1

Lyndon JonesGraduado en Optometría por la University of Wales (Cardiff) y doc-torado por la Biomaterials Research Unit de la Aston University, Bir-mingham (Reino Unido). Ha recibido

tres de los mayores reconocimientos clínicos del British College of Optometrists y numerosos premios, entre ellos, el Michael Harris Award for Excellence in Optometric Education de la American Optometric Foundation. Actualmente trabaja como profesor de la School of Optometry, y ocupa el cargo de director asociado del Centre for Contact Lens Research en la University of Waterloo, Ontario (Canadá). Además, es Fellow de la American Academy of Optometry, en la que es diplomado en Cornea and Contact Lenses, y de la International Asso ciation of Contact Lens Educators (IACLE); además de editor de Optometry & Vision Science y miembro del Research Committee de la American Academy of Optometry.

MONOGRÁFICOSCURSOS

Viernes, 12 de marzo de 2010 | De 14:00 a 15:00 horas | N-101

Sábado, 13 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-101

Ojo rojo y lentes de contacto: ¿emergencia o no?

La mayoría de los ojos rosados/rojos son manejables en niveles de atención prima-ria y aquellas condiciones que precisan ser referidas deberían ser diagnosticadas a partir de los síntomas y la historia, biomicroscópia con lámpara de hendidura y otros procedimientos rutinarios en consulta. Hay muchas causas potenciales de ojo rojo, de las cuales la mayoría están relacionadas con lentes de contacto (Tabla 1). Este artí-culo cubrirá la mayoría de los casos que probablemente se encontrará un adaptador de lentes de contacto.

Tabla 1: Causas de ojo rojo

Relacionadas con LC (5) No relacionadas con LC (17)

Queratitis (úlcera corneal) Blefaritis

Infiltrados estériles (UPLC; CLARE; queratitis infiltrativa)

Conjuntivitis

Soluciones para LC (e.g. quemadura con peróxido)

Alergia

Ojo seco (tinción a las 3 y a las 9) Uveítis

Abrasión corneal (LC fisurada/rota) Glaucoma agudo

Queratitis (úlcera corneal)

Infiltrados estériles

Ojo seco

Abrasión corneal

Trauma ocular

Cuerpo extraño atrapado

Lesión química

Celulitis orbitaria

Escleritis

Episcleritis

Pterigium

Hemorragia subconjuntival

Los pacientes que acuden a un profesional con ojo rojo deben ser examinados a fondo, y la presencia o ausencia de dolor ocular debe ser determinada rápidamente. La presencia de dolor claro es un excelente indicador de la urgencia de la condición y necesitará, con frecuencia, una vía diferente de manejo a aquellas en las que el dolor está ausente. Además, los pacientes que se presentan con ojo rojo deberían ser explorados muy exhaustivamente del grado de inyección conjuntival. La apariencia

2

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

de la inyección (junto con otros signos sutiles) es frecuentemente un buen indicador de la causa subyacente, como se observa en las Tablas 2 y 3:

Tabla 2: Ojo Rojo Indoloro

Inyección Localizada Inyección Difusa

Pinguécula Queratitis Neurotrófica

Pterigium Folículos + = Causa Vírica / alérgica

Episcleritis nodularPapilas + = Causa bacteriana / ojo seco /

causa tóxica

Hemorragia subconjuntival Sin anomalía – vitritis

Episcleritis Blefaritis anterior/posterior

Tabla 3: Ojo Rojo Doloroso

Inyección Ciliar Inyección Difusa

Células y flare en CA – uveitis anterior Tinción corneal - QCS / QM / queratitis por VHS

Tinción corneal – QCS / QM /queratitis por VHS

Córnea transparente – glaucoma agudo / escleritis / vitritis

PIO elevada – glaucoma agudo

Hifema – trauma / tumores

Hipopión – endoftalmitis / QM

Las más serias de éstas incluyen uveítis anterior recurrente o crónica, glaucoma agudo, escleritis e inflamación corneal severa, las cuales son mejor manejadas en atención secundaria. Es de interés observar que de las causas de ojo rojo, un factor principal a considerar es si el ojo rojo es unilateral y doloroso, pues éstas son con mayor frecuencia causas serias (Tabla 4).

Tabla 4: Causas de Ojo Rojo Unilateral

Bilateral (5) - Todas leves Unilateral (12)

Ojo seco Graves - Dolorosas (9)

Blefaritis Queratitis (úlcera corneal)

Conjuntivitis Abrasión corneal

Pterigium Trauma ocular

Alergia Lesión química

Uveítis

Celulitis orbitaria

Escleritis

Glaucoma agudo

CE atrapado

Leves - Indoloras (3)

Infiltrados estériles

Episcleritis

Hemorragia subconjuntival

1. ConjuntivitisLa conjuntivitis es una condición común que se puede presentar como una varie-dad de formas y grados de severidad. Las características fundamentales son una

3

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

hiperemia inflamatoria de la conjuntiva y secreción. Afortunadamente, la mayoría de los casos se autolimitan, provocan molestia y preocupan en exceso por la seriedad potencial. Las características clínicas diagnósticas diferenciales importantes a ser consideradas son el tipo de secreción (si hay alguna), tipo de reacción conjuntival, localización de la reacción y la presencia o ausencia de adenopatía.

a) Secreción conjuntival Una evaluación de la naturaleza de cualquier secreción (Tabla 5) puede dar indicado-res de la causa subyacente de la conjuntivitis.

Tabla 5.Tipo de la secreción de la conjuntivitis

Secreción Naturaleza Etiología Posible

Mucoide Blanca, filamentosaAlérgica, ojo seco, infección por Chlamydia en

estadío incipiente

PurulentaAmarilla, cremosa, ojos pegados, con

posible olorBacteriana aguda

Mucopurulenta Amarillenta, pegajosaBacteriana leve, infección por Chlamydia en

estadío avanzado

Serosa Acuosa Vírica, tóxica

FibropurulentaMembranosa,

pseudomembranosa

Vírica severa (QCE o VHS,; estreptococcus, gonococcus,

C. diphtheriae, autoimmune

b) Respuesta conjuntival Los folículos representan hiperplasia focal del tejido linfoide conjuntival y aparecen como elevaciones suaves redondas blancas, grises u opalescentes en los fórnices de la conjuntiva tarsal. Varían en tamaño desde 0.5 mm. hasta varios milímetros y pueden coalescer para formar crestas. El examen biomicroscópico revela vasos pe-queños en la superficie de cada folículo, que más tarde rodean la base. Normalmente se producen con la conjuntivitis vírica (Tabla 6).

La hiperplasia de la papila representa hiperplasia del epitelio del limbo, conjuntiva bulbar o tarsal. Cada papila tiene un centro vascular que fuga para provocar edema local, su tamaño es limitado a alrededor de 1 mm. de diámetro por conexiones fibro-sas. Característicamente las papilas se observan como un mosaico de protuberancias redondas ligeramente elevadas e hiperémicas que están separadas por bordes más pálidos. Una respuesta papilar puede producirse por una variedad de causas y se considera un signo diagnóstico poco específico. Una respuesta papilar gigante se produce cuando hay una rotura del septum fibroso, permitiendo la coalescencia de las papilas más pequeñas. Las papilas gigantes pueden aparecer pálidas debido a la cicatrización. La presencia de papilas grandes es de mayor valor diagnóstico, y con frecuencia indican una respuesta alérgica de CPG.

Tabla 6. Folículos, papilas y papilas gigantes

Folículos Papilas Papilas Gigantes

Infección víricaInfección por Chlamydia

Síndrome oculoglandular de Parinaud

Iatrogénica/tóxica

Blefaritis crónicaInfección bacteriana

Infección por ChlamydiaIrritación crónica

Enfermedad vernalQLS asociada a LC

QLS

4

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

c) Localización de la reacciónLa localización biomicroscópica de la hiperemia (Tabla 7) y/o tinción de la conjuntiva (Tabla 8) puede proporcionar información diagnóstica valiosa. Los vasos sanguíneos de la conjuntiva, limbo, episclera, esclera y úvea anterior tienen considerables in-terconexiones y la inyección conjuntival puede ser secundaria a la inflamación en cualquier lugar.

Tabla 7. Respuesta Inflamatoria del Ojo Rojo

Localización Posible causa

Bulbar General Conjuntivitis no-específica, episcleritis

Tarsal Superior Tracoma, QCV, CPG, blefaritis posterior

Tarsal Inferior Conjuntivitis de inclusión

Perilimbar profunda Uveítis anterior, glaucoma agudo

Perilimbar SuperficialQueratitis, trauma corneal o úlcera, hipoxia corneal, conjuntivitis

alérgica

EpiscleralEpiscleritis, glaucoma, flujo venoso de salida restringido, neoplasia

uveal, viscosidad sanguínea elevada

Focal Hemorragia, escleritis, neoplasia, telangiectasias

Margen palpebral Blefaroconjuntivitis, blefaritis, acné rosacea, meibomitis

Superior QLS, tracoma

InferiorBlefaroconjuntivitis, tóxica, trauma auto-infligido, conjuntivitis de

inclusion

Tabla 8. Importancia de la tinción Conjuntival y Corneal

Localización o tipo de tinción(fluoresceína y/o verde de lisamina)

Posibles causas

General, difusa, punteada superficial Vírica, bacteriana, tóxica, alergia, iatrogénica

InterpalpebralExposición, ultravioleta, ojo seco, lagoftalmos,

parálisis de Bell

Superior Algunas Chlamydias, QLS

Inferior Triquiasis, blefaritis, ectropión,

A las 3 y a las 9 y/o córnea central Lentes de Contacto

Líneas verticales sobre la córnea CE bajo el párpado o LC, abrasión, herpes simplex

Filamentos mucosos QCS

Dendrítica o geográfica Herpes simplex

d) Presencia de linfadenopatía preauricular Es importante palpar el nódulo linfático preauricular en todos los casos de conjunti-vitis. El nódulo preauricular se localiza sobre el cóndilo de la mandíbula en una de-presión justo postero-inferior al zigoma. Otros nódulos linfáticos de la cabeza y cuello se pueden palpar también pero son menos definitivos en una infección conjuntival. Un nódulo palpable y duro normalmente indica una infección vírica, por Chlamydia o gonocócica severa, pero algunas veces puede estar presente en niños con infección meibomiana.

5

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

Tabla 9. Linfadenopatía Pre-auricular

Nódulo palpable no dolorosoNódulo palpable

dolorosoNódulo visible

ChlamydiaHemorrágica aguda

N. gonorrhϾFFC

Adenovirus (pero no serotipos 3,4,7)Herpes simplex

Síndrome oculoglandular de Parinaud

Adenovirus (raro)

e) Aparición

La aparición y el tiempo del curso de la conjuntivitis es frecuentemente una indica-ción de la etiología subyacente en una respuesta inflamatoria, como se muestra en la Tabla 10.

Tabla 10. Tiempos de aparición de la Conjuntivitis

Hiperaguda Aguda Estacional Crónica

Especies de Neisseria e.g. gonococo

VíricaBacteriana

VernalAtópica

BacterianaChlamydia

TóxicaSecundaria

A. Conjuntivitis bacteriana Una infección bacteriana de la conjuntiva se produce cuando una bacteria es capaz de vencer una variedad de mecanismos de defensa de la superficie ocular. La enfer-medad, el trauma, y un sistema inmune comprometido pueden facilitar esta invasión. Bajo condiciones adecuadas la mayoría de los patógenos bacterianos pueden causar conjuntivitis. La aparición es con frecuencia aguda con el signo clave de secreción purulenta o mucopurulenta. Podría haber afectación de los párpados, piel u oído inter-no. La conjuntivitis bacteriana está clasificada como hiperaguda, aguda o crónica.

i) Conjuntivitis bacteriana agudaEtiología – normalmente estafilocócica (también Streptococcus, Haemophilus), común, aparición aguda, y auto-limitada.

Signos y síntomas:• Secreción mucopurulenta con costras palpebrales – los párpados pegados por

la mañana• Sensación de cuerpo extraño• Menos de 4 semanas de duración• QPS y/o infiltrados periféricos• Hiperemia máxima en los fórnices• Leve respuesta papilar• Sin nódulo preauricular

Manejo:• Normalmente se resuelve en menos de 2 semanas sin tratamiento.• Gotas antibióticas de amplio espectro 4 veces al día (e.g. cloranfenicol 0.5% - Chlo-

romycetin; gentamicina 0.3% - Garamicina).• Pomada de amplio espectro por las noches (e.g. cloranfenicol 0.5% - pomada of-

tálmica Chloromycetin).• Tratamiento durante 7-10 días, continuar 2-3 días tras la resolución – si empeora,

cultivo. En casos severos se puede considerar una fluoroquinolona como Ciloxan (ciprofloxacino 0.3%) o un aminoglucósido fortificado (e.g. gentamicina).

6

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

B. Conjuntivitis vírica

Muchas de las infecciones agudas provocadas por una amplia variedad de virus son leves o autolimitadas. Otras producen síntomas de dolor, normalmente con respuesta folicular, quemosis y nódulo(s) preauricular doloroso. Las dos familias de virus más comúnmente asociadas con conjuntivitis son los adenovirus y los herpes.

i) Conjuntivitis adenovírica

Diez o más de los 47 serotipos de adenovirus provocan infecciones oculares. Estos varían desde una condición leve hasta dos síndromes verdaderos, fiebre faringocon-juntival (FFC) y queratoconjuntivitis epidémica (QCE). Hay generalmente historia de infección de las vías respiratorias altas. Normalmente comienzan en un ojo y se con-vierten en bilaterales en una fecha posterior. Las conjuntivitis víricas son altamente contagiosas hasta dos semanas desde la aparición, especialmente cuando los ojos están rojos y lagrimean. Se debe tener un cuidado extra con el lavado de las manos, la esterilización de la sonda del tonómetro y el empleo de los envases de las gotas. Los pacientes deben ser advertidos de que no deben tocar sus ojos, dar la mano o compartir toallas. Estos virus pueden sobrevivir en las soluciones oftálmicas, en los dedos, en los instrumentos, o en piscinas inadecuadamente cloradas. • Fiebre faringoconjuntival (FFC)

Etiología – Adenovirus humanos tipos 3,4 o 7

Signos y síntomas:• Más común en niños• Fiebre (38-40° C)• Infección de vías respiratorias altas (IRA) con folículos en la mucosa de la fa-ringe • Inyección y lagrimeo• Nódulo preauricular no doloroso• Folículos en conjuntiva tarsal• Ocasionalmente queratitis (QPS transitoria y pocos infiltrados subepiteliales)

Manejo:• Sin tratamiento específico• Lágrimas artificiales paliativas, compresas frías• Vasoconstrictor para empleo ocasional si fuese necesario• Queratoconjuntivitis epidémica (QCE)

Etiología – Adenovirus humanos tipos 8, 19, 29 y 37

Signos y síntomas:• Se produce normalmente en adultos• Inicialmente unilateral, más del 60% se convierte en bilateral• Historia de infección de vías respiratorias altas o contacto con alguien con in-

fección de vías respiratorias altas. Sin problemas sistémicos excepto en niños (dolor de garganta, diarrea, otitis media)

• 80% desarrolla queratitis • Aparición aguda• Secreción acuosa• Molestia y fotofobia• Folículos tarsales• Nódulo preauricular palpable y doloroso

7

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

• Hemorragias subconjuntivales pequeñas• Progresa durante 4-7 días, después resolución espontánea de la conjuntivitis

en 2 semanas• Membrana/pseudomembrana puede conducir a cicatrización o simbléfaron • Queratitis y complicaciones más severas• Altamente contagiosa durante dos semanas

Manejo:• Sin terapia inicial específica• Para evitar la propagación a otra consulta no referir a menos que sea absolu-

tamente crucial • Tomar precauciones para evitar la propagación de la enfermedad (lavar manos,

evitar el compartir toallas, maquillaje, etc.)• Medidas paliativas (lágrimas artificiales y compresas frías)• Esteroides tópicos:

• No hasta que se haya excluído la posibilidad de VHS • Indicados si los infiltrados reducen la visión o después de que la membrana/

pseudomembrana hay sido pelada para facilitar la acción de la medicación (durante una semana después pauta descendente)

C. Conjuntivitis por ChlamydiaDe las tres especies de Chlamydia, la C. trachomatis es la responsable de la afec-tación conjuntival. Los serotipos A, B, Ba y C son los responsables del tracoma, que comienza como una inflamación folicular de la conjuntiva tarsal superior. Los seroti-pos D a K son los responsables de la conjuntivitis de inclusión, la cual se produce en adultos o de manera más común de oftalmía del neonato. La última no es probable que se encuentre en la práctica optométrica. En ambas situaciones la conjuntivitis de inclusión está relacionada con una infección por chlamydia.

i) Conjuntivitis de inclusión del adulto

Etiología – normalmente se produce en adultos jóvenes sexualmente activos. La Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) causa uretritis en varones y cervicitis y vagi-nitis en mujeres; menos del 0.5% desarrollan una infección conjuntival. Aunque se ha sugerido que esta enfermedad puede ser transmitida en piscinas, las formas usuales de transmisión son oral-genital o mano-ojo.

Signos y síntomas:• Secreción mucopurulenta unilateral o bilateral crónica filamentosa• Folículos grandes opalescentes en los fórnices• Nódulo preauricular no doloroso• Folículos limbares• QPS de la córnea superior• Infiltrados periféricos sub-epiteliales• Micropannus superior (<2mm)• Edema de la carúncula y quemosis

Manejo:• Como el paciente y la pareja(s) requieren pruebas para ésta y otras enfermeda-

des de transmisión sexual el manejo no es en atención visual primaria• Para confirmar el diagnóstico diferencial están indicadas pruebas de laboratorio

sofisticadas• Tratamiento antibiótico tópico:

- Pomada de tetraciclina o eritromicina 4 veces al día durante 6 semanas• Tratamiento antibiótico sistémico:

8

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

- Tetraciclina oral 250mg 4 veces al día durante 6 semanas - Eritromicina oral 250mg 4 veces al día durante 6 semanas para niños o mu-jeres embarazadas- Doxiciclina oral 100mg 2 veces al día durante 2-3 semanas- Una única dosis de 1g de azitromicina puede ser efectiva para la uretritis o cervicitis pero no para las complicaciones oculares

D. Conjuntivitis alérgicaUn amplio rango de sustancias pueden inducir una reacción de hipersensibilidad conjuntival aguda, la severidad de la misma está determinada por la duración y concentración de un alergeno (antígeno), el grado de sensibilización y el estado inmunológico del paciente. La reacción es una respuesta inmune tipo I, en la que los anticuerpos IgE causan que los mediadores inflamatorios y vasoactivos sean liberados de los mastocitos produciendo una respuesta local inmediata. Existe una fuerte tendencia hereditaria a desarrollar anticuerpos IgE a muchos alergenos am-bientales orgánicos comunes. La inoculación tópica de la conjuntiva produce una quemosis severa (edema de la conjuntiva bulbar) e inyección leve. Esto se resuelve espontáneamente en horas con la retirada del antígeno. El alivio sintomático in-mediato y la aceleración de la resolución pueden alcanzarse con irrigación ocular, compresas frías y antihistamínicos tópicos. La inoculación sistémica con comi-da, fármaco o alergenos de venenos de insectos pueden producir una liberación generalizada de mediadores de los mastocitos provocando una aparición rápida de edema palpebral y periorbitario, urticaria y quemosis. Éstas son generalmente benignas y mejoran en horas. Sin embargo, pueden estar asociadas con anafilaxis sistémica más extensa, que puede producir hipotensión potencialmente fatal y obs-trucción respiratoria.

Típicamente un agente antihistamínico tópico se prefiere a un agente sistémico por-que el agente tópico es con frecuencia más eficaz, focaliza el tratamiento en la lo-calización deseada, proporciona una mayor concentración local del agente activo, tiene menos efectos adversos y no presenta tanta tendencia a producir ojo seco tan comúnmente como se encuentra con agentes sistémicos.

i) Conjuntivitis Alérgica Estacional (Perenne) (CAE/CAP)

Etiología – respuesta alérgica tipo 1 común asociada con fiebre del heno que se produce de la exposición a antígenos orgánicos transportados por aire tales como pólenes, hierba, tejidos animales, y esporas. La CAE se produce al unísono con la presencia estacional del antígeno, mientras que la CAP se produce durante todo el año. El paciente frecuentemente presenta historia familiar de atopia. Mientras que el paciente envejece la frecuencia y severidad de los síntomas disminuye, así como en muchas otras condiciones alérgicas.

Signos y síntomas:• Episodios agudos, transitorios de picor ocular bilateral y lagrimeo• Quemosis de leve a severa • Sin nódulo preauricular• Ligera inyección con reacción papilar difusa si el alergeno persiste

Manejo:• Evitar el alergeno(s) implicado • Compresas frías• Irrigación para retirar los alergenos residuales• Lágrimas artificiales• Vasoconstrictor y/o antihistamínicos 4 veces al día

9

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

- Nafazolina 0.012% (Murine). En conjunción con hamamelis (Eye-Dew)- Xilometazolina 0.05% + sulfato de antazolina 0.5% (Otrivine-Antistin) - Levocabastina 0.1% (Livostin)- Olopatadina 0.1% (Patanol)- Emedastina 0.05% (Emadine)

• Esteroides tópicos (fluorometolona 0.1% - FML) 4 veces al día durante 1-2 sema-nas pueden estar indicado para casos severos. Estos casos deben ser seguidos semanalmente

• Estabilizadores de los mastocitos de 4-6 veces al día- Cromoglicato sódico 2% (Opticrom; Hay Crom; Optrex hayfever)- Nedocromil sódico 2% (Rapitil)- Lodoxamida 0.1% (Alomide)

• (AINES) antiinflamatorio no esteroideo - ketorolac 0.5% (Acular), diclofenaco 0.1% (Voltarol)

• Antihistamínicos orales tales como difenilhidramina 25mg (Benadryl) o loratidina 10mg (Claritin) 2-3 veces al día para casos severos

ii) Queratoconjuntivitis Vernal (QCV)

Etiología – una inflamación relativamente rara, crónica, recurrente, bilateral que se produce en varones jóvenes adolescentes atópicos entre 5 y 20 años de edad. Es más prevalente en climas cálidos. Puede ser tarsal, límbica o mixta. Etiologías mixtas tipo I y tipo IV. Con frecuencia el agente causal es imposible de determinar.

Signos y síntomas:• Picor ocular intenso, lagrimeo, sensación de CE• Secreción mucosa filamentosa gruesa• Papilas grandes “empedradas” de la conjuntiva tarsal superior• Infiltrados de la conjuntiva tarsal inferior• Papilas limbares (limbitis)• Puntos de Trantas (eosinófilos degenerados)• Cambios corneales:

- Epiteliopatía punteada que se convierte en confluente- Placas corneales (erosiones epiteliales recubiertas con moco)- Cicatrización subepitelial - Pseudo-arco corneal superior

Manejo:• Esteroides tópicos (dosis alta en pauta descendente rápidamente)• Estabilizadores del mastocito (cromoglicato sódico, lodoxamida)• Acetilcisteína 5% 4 veces al día (mucolítico para reducir la formación de placas)• Compresas frías• Mantener el ambiente fresco (e.g. aire acondicionado)• Pomada antibiótica profiláctica

iii) Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG)

Etiología – más frecuentemente asociada con el porte de lentes de contacto blandas pero también puede ser el resultado del empleo de prótesis oculares o suturas ocula-res. Se cree que es una reacción retardada de hipersensibilidad, con un componente de IgE, a depósitos proteináceos.

Signos y síntomas:• Sensación ocular de picor y arenilla• Sensación de cuerpo extraño

10

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

• Visión borrosa• Horas de uso reducidas• Lentes con tendencia a desplazarse hacia arriba y/o excesivo movimiento de la

lente • Secreción mucosa• Papilas grandes en la conjuntiva tarsal superior• Leve inyección conjuntival bulbar • Podrían estar presentes limbitis y puntos de Trantas similares a los de la QCV• Puede presentar ptosis

Manejo:• Optimizar el régimen de higiene de las lentes de contacto• Incrementar el empleo de enzimas• Reemplazar las lentes con lentes blandas de reemplazo frecuente o lentes RPG• Optimizar la adaptación y/o el diseño de las lentes RPG • Suspender el uso de las lentes o reducir las horas de porte dependiendo de la

severidad de la respuesta papilar• Si el uso de las lentes es esencial (e.g. en queratocono) entonces emplear esta-

bilizadores del mastocito en conjunción con el uso de las lentes• Los esteroides no deben ser empleados, valorar los AINESs • Si se debe a suturas salientes - retirarlas• Si se debe a una prótesis – limpiar, pulir y valorar un recubrimiento antialérgico

2. Glaucoma agudoEtiología – elevación aguda de la presión intraocular (PIO). Se produce en el 5% de los glaucomas en EEUU. Más común en pacientes con ángulos estrechos. Los pacientes son con frecuencia hipermétropes.

Signos y síntomas:• Ojo muy rojo• Dolor, visión borrosa, halos, cefalea, náusea• Elevación aguda de la PIO• Pupilas fijas en dilatación media• Córnea “brumosa”

Manejo:• Se debe bajar la presión muy rápidamente

- Acetazolamida sistémica 500 mg intravenosa u oral- Hiperosmóticos - isosorbide- Beta bloqueante tópico - Timolol 0.5% cada 15 minutos 2 veces y después

2 veces al día• Esteroide tópico – Acetato de Prednisolona 1% cada 15 minutos 4 veces des-pués cada hora • Después la cirugía para abrir el ángulo y prevenir episodios futuros

- Iridotomía con láser YAG una vez que la PIO se encuentra controlada- Con frecuencia se realiza profilácticamente en el otro ojo

3. Uveítis anteriorEtiología - inflamación de la úvea. Muchas causas:

Aguda - idiopática, trauma, espondilitis anquilosante, enfermedad intestinal, síndro-me de Reiter

Crónica – artritis reumatoide juvenil, iridociclitis heterocrómica de Fuchs, sarcoidosis, sífilis, tuberculosis

11

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

Signos y síntomas:• Inicialmente PIO disminuida debido a la inflamación ciliar• Pupila miótica• Sinequias (adhesiones entre la superficie posterior del iris y la superficie ante-

rior del cristalino)• Células, flare y PQ (precipitados queráticos) en la cámara anterior

Manejo: • Dilatar la pupila - ciclopentolato 1% (3 veces al día) u homatropina 5% (2 veces

al día)- Incrementa el confort reduciendo el espasmo ciliar- Rompe las sinequias posteriores

• Esteroides – reducen la inflamación- Acetato de prednisolona 1% (p.ej. Pred Forte)

4. Complicaciones inflamatorias

a) Queratitis infiltrativa estéril (infiltrados)

Etiología - inflamación, trauma, empleo durante la noche, lentes cerradas, bacterias atrapadas, régimen de mantenimiento y/o toxinas. Los infiltrados también se produ-cen en no usuarios de lentes, por tanto pueden no estar relacionados con el empleo de las lentes en algunos casos.

Síntomas y signos:• Irritación de leve a moderada (sensación de cuerpo extraño)• Hiperemia leve, lagrimeo, fotofobia y ocasionalmente leve secreción • Infiltrados difusos de leve a moderados y/o infiltrados focales pequeños, nor-

malmente localizados periféricamente en el área limbar, con o sin afectación epitelial y tinción con fluoresceína.

• Puede estar presente hiperemia bulbar y limbar.

Manejo:• Suspensión temporal del uso de las lentes• Lubricantes oculares • No se requiere medicación en la mayoría de los casos • Valorar un cambio en la modalidad de porte• Fomentar medidas de higiene palpebral (en casos de blefaritis y Disfunción de las • Glándulas de Meibomio)

b) Úlcera Periférica por Lentes de Contacto (UPLC)

Etiología – etiología precisa desconocida, pero presunta respuesta inflamatoria debi-do a la exposición corneal a un elevado número de bacterias gram positivas patóge-nas, e.g. Staphylococcal spp., cuyas toxinas colonizan la superficie de la lente.

Síntomas y signos:• Dolor de leve a moderado (sensación de cuerpo extraño), leve lagrimeo y leve

fotofobia. • Lesiones únicas periféricas/en periferia media blancas / grisáceas en estroma an-

terior, 0.1 - 0.7 mm de diámetro • El infiltrado tiñe debido a la pérdida de epitelio de espesor completo• Hiperemia conjuntival lozalizada de leve a moderada• Después de la “fase” aguda, el epitelio se regenera en 1-2 días sobre la lesión. Se

puede desarrollar una infiltración difusa alrededor de la lesión.

12

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

• Diagnóstico diferencial de Queratitis Microbiana (QM) es extremadamente impor-tante.

Manejo:• Cesar el uso de las lentes hasta que el epitelio esté intacto sobre la lesión ori-

ginal (3-14 días)• Se recomienda antibiótico profiláctico• Se resuelve como una cicatriz única, aislada, esférica que gradualmente se des-

vanece, pero que se encuentra aún presente después de 6 meses del episodio.

5. Complicaciones infecciosas (Queratitis Microbiana - QM)Etiología - infección de la córnea por microbios que se replican (bacterianos, víricos, fúngicos o amebas).

Síntomas y signos • Dolor creciente, que puede ser severo• Lagrimeo intenso y fotofobia• Lesión única paracentral / central que puede ser mayor de > 1mm, de apariencia

irregular • Infiltración focal y significativa• Defecto epitelial – extendiéndose hacia el estroma anterior / medio• Hiperemia de moderada a severa • Reacción en cámara anterior e hipopión ocasional• Edema palpebral frecuente• Puede tener una pupila ligeramente miótica en estadíos iniciales debido a la

reacción en la cámara anterior

Manejo:• Tratar como bacteriano a menos que haya otros signos pronósticos• Alta sospecha de Pseudomonas en portadores de LC• Tratamiento inicial – monoterapia de fluoroquinolona (ciprofloxacino 0.3%,

moxifloxacino 0.5%, gatifloxacino 0.3% etc.)• Se precisan ciclopléjico y analgésico (atropina 1% 3 veces diariamente y Tilenol

3)• Referencia recomendada a un especialista de córnea para lesiones severas y

localizadas centralmente• La pérdida de visión es rara pero depende del organismo infeccioso.

E. Cuando el tratamiento no funcionaA nivel de atención primaria el tratamiento de la conjuntivitis está basado en presun-tas causas y esto es suficiente para manejar más del 95% de los pacientes que se presentan. Si la terapia no es efectiva entonces debería sospecharse de una de las siguientes opciones:

• Diagnóstico incorrecto • Tratamiento erróneo• Falta de cumplimiento con el tratamiento del paciente• Efectos adversos del tratamiento (toxicidad)

Los clínicos de atención primaria deberían estar alerta de la aparición de los nuevos signos y síntomas y mantener la sospecha de una causa subyacente ocular o sisté-mica más seria. La falta de respuesta de las conjuntivitis al tratamiento dentro de un tiempo razonable y el agotamiento de las principales fuentes diagnósticas y terapéu-ticas son indicaciones para la referencia a un oftalmólogo.

13

MONOGRÁFICOSCURSOS Ojo rojo y lentes de contacto:

¿emergencia o no?

GlosarioCAE: Conjuntivitis alérgica estacionalCAP: Conjuntivitis alérgica perenneCLARE: Ojo rojo agudo asociado a lente de contactoFFC: Fiebre faringoconjuntivalIRA: Infección de vías respiratorias altas agudasPQ: Precipitados queráticos QCE: Queratoconjuntivitis epidémicaQCS: Queratoconjuntivitis secaQCV: Queratoconjuntivitis vernalQLS: Queratoconjuntivitis límbica superiorQM: Queratitis microbianaQPS: Queratitis punteada superficialUPLC: Úlcera periférica por lente de contactoVHS: Virus del herpes simple