Curso Ud. 3 I Temporal Ud. 3

SUMARIO

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. DESARROLLO DEL TEMA

1. Valoración clínico-laboral de la IT en las enfermedades neoplásicas

1.1. ASPECTOS GENERALES.

1.2. VALORACIÓN DE IT E IP.

1.3. DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA.

2. Valoración clínico-laboral de la IT en las enfermedades endocrinas

2.1. ALTERACIONES DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO, TIROIDEAS, HIPOE HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL.

2.2. DIABETES.

2.3. OBESIDAD.

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Curso on-line de... Incapacidad Temporal Ud. 3Ud. 3

VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CAPÍTULOS DIAGNÓSTICOS (I)

3. Valoración clínico-laboral de la IT en las enfermedades del sistema cardio-circulatorio

3.1. PATOLOGÍA CARDÍACA.

3.2. PATOLOGÍA ARTERIAL: ARTERIOPATÍAS PERIFÉRICAS.

3.3. PATOLOGÍA VENOSA.

3.4. PATOLOGÍA LINFÁTICA.

4. Valoracion clínico-laboral de la IT en las enfermedades del aparato digestivo

4.1. PATOLOGÍA DEL TUBO DIGESTIVO, PARED ABDOMINAL, PÁNCREAS YVÍA BILIAR.

4.2. PATOLOGÍA HEPÁTICA.

5. Valoracion clínico-laboral de la IT en las enfermedades aparato genito-urinario patología obstétrica

5.1. PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA.

5.2. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA-OBSTÉTRICA.

4. RESUMEN

5. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN

Las patologías que vamos a repasar constituyen una parte variable de la actividad del Médico deAtención Primaria, pero su gestión supone una proporción importante del trabajo diario en suConsulta. Los diversos factores socioeconómicos, familiares y personales de cada paciente queacude a consulta influyen de forma significativa en la percepción de la enfermedad y en el senti-miento subjetivo de incapacidad para su actividad laboral.

De este modo, no es infrecuente que, con un mismo diagnóstico, resolvamos la situación de formasdiversas, en función del resto de factores implicados en cada asegurado en concreto: Emitiendo o noun parte de incapacidad temporal, manteniendo ésta durante el plazo legal máximo, (actualmente, 12meses), derivando precozmente al INSS para valoración de una posible IP, etc.

Por otra parte, la elevada presión asistencial que soporta el Médico de Atención Primaria, haceque no siempre pueda dedicar a dicha situaciones el tiempo que sería deseable. En numerosasocasiones, tampoco dispone de información completa y/o actualizada de los Facultativos deAtención Especializada que pueden haber diagnosticado y tratado al asegurado con anterioridad...Por todo lo cual, se hace necesario disponer de unos criterios generales orientativos para la valo-ración clínico-laboral de la incapacidad.

Nos referiremos a estas patologías de forma somera y esquemática, sin profundizar en aspectoscomo etiología, fisiopatología, tratamiento, etc... aspectos ya sobradamente conocidos por losMédicos de Atención Primaria.

Analizaremos los criterios de permanencia en IT y su duración habitual, así como los criterios quepueden orientarnos hacia una posible incapacidad permanente, por suponer una herramienta degran utilidad en la Gestión de la prestación de IT.

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2. OBJETIVOS DEL TEMASe trata de identificar y repasar las patologías más prevalentes de cada uno de estos sistemasorgánicos, indicando criterios que pueden orientar hace la prescripción de la IT y hacia su adecua-da gestión. Desde la perspectiva de Atención Primaria, hay, al menos, cuatro cuestiones funda-mentales:

• Decidir si se procede a iniciar un proceso de IT (en función de los síntomas, funcio-nalidad y tipo de actividad laboral): emisión del parte de baja laboral.

• Criterios de control de la Incapacidad Temporal (duración, fundamentalmente), y definalización por alta/por curación o mejoría.

• En su caso, cuándo y cómo procede hacer propuesta de Incapacidad Permanente,que, en general, debe hacerse

>.. Una vez agotadas las posibilidades terapéuticas.

>.. Una vez estabilizada la funcionalidad.

• Determinar cuándo deben realizarse estudios/gestiones encaminados a determinarun posible origen profesional (EP) de la patología que causa la IT.

En cada una de las patologías revisadas intentaremos establecer unos Grupos Funcionales, del 0al 5 (con severidad creciente desde el punto de vista clínico-laboral), asimilables a los estableci-dos por la OMS en su Clasificación Internacional de la Discapacidad (1).

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3. DESARROLLO DEL TEMA

1. VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PATOLOGÍA ONCOLÓGICA

1.1. Aspectos generales en la VALORACIÓN DEL ENFERMO ONCOLÓGICO

El Médico de Atención Primaria es un elemento fundamental, primer paso en el diagnósticoy tratamiento del enfermo oncológico (diagnóstico precoz y derivación a Especialista ade-cuado). Además es una pieza clave en la reinserción social del mismo, reincorporación al tra-bajo o valoración de incapacidad laboral; para ello debe estar en relación con los especialis-tas y conocer, mediante la petición de informes, el estado y momento en el que se encuen-tra el paciente.

En la valoración del paciente oncológico no suele estar presente la simulación. La entidaddiagnóstica y terapéutica que implica un proceso tumoral hace que el paciente, en general,posea un amplio y contrastado historial clínico.

En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u otro tipo de tratamien-to antineoplásico activo está, en principio, incapacitado temporalmente para la actividadlaboral, debido a los efectos secundarios derivados del mismo. Esto no suele ocurrir conotros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia, indicado en los cánceres depróstata y de mama, ya que a pesar de ser tratamientos de larga duración, los resultadossuelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo compatibles, en la mayo-ría de los casos, con una vida laboral activa. Para saber el tiempo que un paciente oncoló-gico debe permanecer en incapacidad temporal nos podemos ayudar de los estándares deduración de estos procesos, aunque no siempre se puede generalizar. Habrá que tener encuenta, además, la evolución del paciente en concreto.

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Las enfermedades neoplásicas afectan de forma muy prevalente a las personas en edadlaboral; los cánceres y sus tratamientos asociados (que suelen ser de larga duración), con-dicionan que este grupo de enfermos requieran habitualmente una mayor duración media enincapacidad temporal respecto a otros procesos, por ello en muchas ocasiones deberemosagotar los plazos legales.

Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncológico será sometido a una serie de reco-nocimientos periódicos para valorar la respuesta al tratamiento y posibles efectos secunda-rios de los mismos. El primer reconocimiento suele hacerse a los tres meses de finalizado elmismo. En este momento y, una vez valorado dicho resultado (libre de enfermedad) y elestado general del paciente, es cuando el médico de atención primaria debe plantearse lareincorporación de éste a su actividad laboral.

En general, en el caso de los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pro-nóstico, que puedan requerir sólo cirugía y/o quimio-radioterapia, no será necesario agotarla incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan, en principio, una largaduración. Por el contrario, los tumores en estadio más avanzado, suelen precisar tratamien-tos oncológicos de larga duración, no planteándose la reincorporación laboral en estos casoshasta finalizar el tratamiento y haber realizado el primer estudio de extensión.

Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a contemplarse al pacien-te oncológico como un enfermo crónico, en el que el tratamiento contiene y atenúa la pro-gresión sintomática, si bien los efectos secundarios del mismo, pueden comprometer lacapacidad laboral. Siempre deberán valorarse, por tanto, dichos efectos secundarios: Lacuración de un cáncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puede originaruna incapacidad permanente, no por el tumor en sí, sino por la gravedad de las secuelas quese han originado.

A la hora de plantearse el inicio de una incapacidad permanente, hay que tener en cuentaque deben haberse agotado todas las posibilidades terapéuticas, valorando la respuesta altratamiento, recidivas o secuelas derivadas del mismo. No obstante, existen situacionesespeciales (pacientes de edad avanzada, profesiones con determinados requerimientos) enque no es preciso agotar dicho plazo máximo ni esperar a finalizar el tto, sobre todo cuan-do se prevé que éste se prolongará más allá del plazo máximo de IT.

En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades debuena evolución por la edad u otras características del propio paciente o tumor, la califica-ción de dicha incapacidad deberá ser revisable.

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1.2. CRITERIOS DE IT/IP: PATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICAN:

Los criterios de valoración que vamos a analizar pueden ser aplicados a las patologías com-prendidas en el Códigos 140 al 239 de la CIE-9-MC (TABLA 1)

VALORACIÓN: HISTORIA CLÍNICA

Para la valoración de cualquier paciente oncológico, realizaremos, como en cualquier otrapatología, una historia clínica completa:

• ANAMNESIS

>.. Antecedentes:

».. FAMILIARES: Factores hereditarios preneoplásicos y cáncer familiar, asícomo factores genéticos mediados por oncogenes.

».. PERSONALES: Hábito tabáquico, alcohol, alimentación, régimen devida, antecedentes neoplásicos, antecedentes de enfermedadesinfecciosas (papilomavirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepati-tis B y C, retrovirus,...), traumatismos e inflamaciones, así como lainmunidad de cada sujeto.

».. LABORALES: Historia laboral completa, recogida en forma de listacronológica, que incluya la exposición a sustancias o agentes cance-rígenos en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan unperiodo de latencia largo, y que dichas neoplasias no se diferencian,exceptuando casos muy concretos, de las no asociadas a una etiolo-gía laboral.

>.. Sintomatología alegada:

Se debe tener en cuenta que, en general, no hay manifestaciones clínicastípicas del cáncer, los signos clínicos son consecuencia de la localización yvolumen del tumor primario, o bien de sus efectos a distancia por la presen-cia de metástasis o las acciones de sustancias que libera la propia masa(síndrome paraneoplásico).

La sintomatología dependerá muchas veces del tipo de tumor; sin embargo,existen síntomas inespecíficos propios de las enfermedades neoplásicas: sín-tomas de carácter general. Entre los síntomas alegados por el paciente quedificultan o impiden la actividad laboral tenemos:

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».. Dolor: Combina todos los tipos posibles con un componente ansioso-depresivo añadido, siendo superable en el 90% de los casos con losesquemas analgésicos adecuados.

».. Fiebre.

».. Síndrome constitucional o tóxico (astenia, anorexia, pérdida de peso).

».. Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, disfagia, alteración del ritmointestinal,...

».. Síntomas cardiopulmonares: Tos, disnea, derrame pleural, dolor toráci-co, hemoptisis,...

».. Síntomas neurológicos: Cefaleas, náuseas, vómitos en escopetazo,papiledema, convulsiones, trastornos de personalidad y de memoria,alteraciones de la coordinación motora, disartria,...

».. Síntomas psicológicos: Se dan en un 50% de los pacientes y predomi-nan los síntomas depresivos-ansiosos que con frecuencia precisan detratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico.

».. Síntomas hematológicos: Pueden afectar de modo deficitario a todos loselementos sanguíneos.

».. Síntomas renales y genitourinarios: Síntomas miccionales, metrorragias,...

».. Otros: Nódulos dolorosos, linfedemas en extremidades bien por com-presión o efectos secundarios del tratamiento, problemas en relacióncon estomas...

• COMPROBACIONES DEL MÉDICO: Exploración clínica y estudios complemen-tarios (2).

Valoración de los órganos y sistemas afectados por el tumor.

>.. Aparato respiratorio: disnea, taquipnea, cianosis; espirometría, Rx...

>.. Aparato cardiovascular: disnea, edemas; ecocardiograma, ergometría...

>.. Aparato digestivo: estado nutricional, presencia de ostomías; analíticas, prue-bas de imagen...

>.. Sistema endocrino: disfunciones hormonales, uso de tratamientos sustitutivos...

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>.. Aparato genitourinario: existencia de derivaciones urinarias, analíticas, UIV...

>.. Sistema nervioso: déficits motores o sensitivos, atrofias musculares; Estudiosneurofisiológicos, EEG, técnicas de imagen...

>.. Sistema musculoesquelético: limitación de arcos de movimiento, amputacio-nes, prótesis, ortesis... Pruebas de imagen...

>.. Piel y anejos: cicatrices, defectos estéticos...

>.. Aparato visual: Agudeza visual, campimetría, potenciales evocados...

>.. Laringe, faringe y oídos: presencia de laringuectomía, calidad vocal, alteracio-nes de la deglución... Audiometría, potenciales evocados...

>.. Alteraciones psiquiátricas atendiendo a su diagnóstico según el DSM IV o CIE-10, necesidades terapéuticas...

>.. Sistema hematopoyético: palidez, hematomas... Infecciones, hemostasia, coa-gulación,... Datos analíticos, necesidad de transfusiones...

Valoración de los factores relacionados con el propio paciente (3).

Performance status: Estado general del paciente o capacidad de valerse por símismo. Podemos aplicar las escalas universalmente aceptadas, como son las deKarnofsky y ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (TABLA 2).

Valoración de las secuelas derivadas de los principales tratamientos oncológicos

>.. CIRUGÍA: Amputaciones, linfedemas, estomas (ORL, digestivos, urinarios),resecciones quirúrgicas de todo o parte de un órgano, hipotiroidismo, hipogo-nadismo,...

>.. QUIMIOTERAPIA: Puede originar toxicidad inmediata, precoz (aparece días osemanas tras el tratamiento), retardada (aparece en semanas o meses des-pués del tratamiento) y tardía (meses o años). Es frecuente la toxicidad a niveldigestivo (náuseas, vómitos, diarreas, mucositis), a nivel hepático, renal,hematológico, dermatológico, ocular y neurológico. Toxicidad toda ella, gene-ralmente, precoz o inmediata y que suele revertir.

A nivel pulmonar puede aparecer fibrosis. A nivel cardiológico, insuficiencia car-diaca tipo congestivo. Y a nivel neurológico, neuropatías sensitivas. Estas secue-las son generalmente no reversibles, definitivas, y pueden originar una incapaci-dad permanente.

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>.. RADIOTERAPIA: Puede originar secuelas:

Precoces, inmediatamente tras el tratamiento: son autolimitadas (anorexia,náuseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema, depilación, supresión de lahematopoyesis...).

Y tardías, se manifiestan meses o años después del tratamiento: son locales,potencialmente graves y, normalmente, irreversibles, pudiendo ser causa deincapacidad permanente (entre ellas destacamos las mielopatías, necrosisóseas, estenosis intestinales, fibrosis pulmonar, fistulizaciones, lesiones mio-cárdicas y pericárdicas, linfedemas, opacificación del cristalino,...).

>.. HORMONAL: Astenia, dolor osteomuscular, vasodilatación, náuseas,vómitos, anorexia, estreñimiento, diarrea, edemas periféricos, erupcionescutáneas,...

>.. BIOLÓGICOS: Astenia, anorexia, molestias digestivas, osteomusculares,erupciones cutáneas,...

Valoración de las complicaciones tumorales

>.. Complicaciones metabólicas: Hiper e hipocalcemias, fosfatemias, natremias,potasemias, uricemias, glucemias, síndrome de lisis tumoral,...

>.. Complicaciones cutáneas: Metástasis cutáneas, enfermedades cutáneasparaneoplasias (Enf. de Bowen, de Paget, acantosis nigricans,...).

>.. Complicaciones torácicas: Síndrome de vena cava superior, metástasis pulmo-nares, derrames pleurales malignos,...

>.. Complicaciones abdominales: Hemorragia digestiva, obstrucción intestinal,metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal, afectación pancreática, sín-dromes paraneoplásicos,...

>.. Complicaciones renales: Fracaso renal prerrenal, uropatía obstructiva,...

>.. Complicaciones neurológicas: Metástasis cerebrales, meníngeas, espinales,...

>.. Complicaciones óseas y articulares: Metástasis óseas, síndromes parane-oplásicos,...

>.. Complicaciones hematológicas: Síndrome mieloproliferativo, pancitopeniapor fallo.

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>.. Complicaciones infecciosas: Neutropenia con fiebre y sepsis, infecciones víri-cas, bacterianas, hongos,...

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En el historial clínico del paciente deben constar los informes médicos y el resultadode las pruebas complementarias realizadas. Estas son útiles para valorar la respues-ta al tratamiento, las secuelas derivadas del mismo y el seguimiento. Las pruebascomplementarias a realizar varían según el órgano que se encuentre afecto por eltumor, y conviene indicar en cada una de ellas su antigüedad (fecha de realización dela prueba).

Hemograma (HB, Hcto, leucocitos, linfocitos, plaquetas...).Bioquímica (GOT, GPT, GGT, Bilirrubina, FA, PCR, LDH...).Marcadores Tumorales (CEA, alfa-fetoproteína, Ca 15.3, Ca 19.9, Ca 125. PSA...)Rx tórax, serie ósea.Espirometría.Ecografía abdominal, TAC, RNM.Gammagrafía ósea.EMG, ENG.PET, SPECT...

• FACTORES PRONÓSTICOS (4):

Son aquellos datos capaces de aportar información sobre la posible evolución de unenfermo en particular. Sirven para predecir la supervivencia global. Desde la décadade los 90, gracias a los avances terapéuticos disponibles, se considera que el cánceres curable en aproximadamente el 50% de los pacientes. Nos pueden dar una ideaacerca de la evolución previsible de dicho proceso, supervivencia global del paciente,posibilidad de recaída (intervalo libre de enfermedad) y de respuesta terapéutica, asícomo la posibilidad de que aparezca una complicación determinada. Permiten haceruna previsión de la enfermedad a medio o largo plazo. Existen numerosos factorespronósticos conocidos, muchos en estudio y otros aún sin identificar. Desde el puntode vista práctico, podemos distinguir cuatro grupos de factores pronósticos:

>.. Factores pronósticos de interés relacionados con el paciente:

».. Edad: La agresividad y el subtipo histológico de ciertas neoplasias varí-an con la edad del enfermo, por otra parte, ciertos grupos de edad,especialmente las edades extremas, obligan a modificar el tratamientoy, con ello, el pronóstico. La supervivencia para la mayoría de los tumo-res es mejor en pacientes jóvenes y, en general, disminuye progresiva-mente con la edad.

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».. El estado general o performance status, evaluado según la escala deKarnofsky o ECOG, con valores de 0 a 4. La afectación del estado gene-ral ensombrece el pronóstico.

».. Síntomas: En general los pacientes asintomáticos suelen tener mejorpronóstico. Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfer-medad, mejor también va a ser el pronóstico.

».. Enfermedades asociadas: Pueden, como en el caso anterior, obligar areducir tratamientos y dosis, disminuyendo obviamente los resultadosterapéuticos.

».. El sexo, en general, no influye mucho en el pronóstico, aunque en algu-nos estudios recientes, se ha demostrado mayor supervivencia en elsexo femenino. Esto parece relacionarse, en general, con que las muje-res viven más que los hombres y las neoplasias del sexo femenino(mama, útero) son potencialmente más curables que las del sexo mas-culino (pulmón, estómago).

».. Ciertos hábitos tóxicos durante el tratamiento pueden reducir la efica-cia del mismo y la supervivencia (ej. Pacientes con cáncer pulmonar quecontinúan como fumadores activos tras el tratamiento).

>.. Factores pronósticos relacionados con la neoplasia:

La mayoría de los métodos utilizados para clasificar las neoplasias malignas sebasan en aspectos propios del tumor, particularmente su extensión anatómicay tipo histológico.

».. La localización del tumor, puede modificar el pronóstico, ya que existenlocalizaciones de difícil acceso para los distintos tipos de tratamiento,que impiden realizar un tratamiento radical, tal es el caso de los tumo-res del sistema nervioso central, los sarcomas...

».. Estadio o grado de extensión: el indicador de más peso, se correlaciona deforma inversa con la supervivencia. La mayoría de los sistemas de estadia-je incluyen tamaño tumoral e invasión tumoral, ganglios linfáticos regiona-les afectados y la existencia o no de metástasis a distancia. El sistema másconocido es el TNM (T=tumor, N=invasión ganglionar, M=metástasis adistancia), codificado por la American Joint Committee on Cancer (AJCC)y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC).

».. Histología del tumor: Es un factor decisivo; El grado de diferenciación deltumor se asocia inversamente a la agresividad del mismo, así pues a

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mayor diferenciación menos agresivo es el comportamiento del cáncer yviceversa. El sistema más utilizado es el de Broders, con cuatro grados dediferenciación celular: G1: Bien diferenciado. G2: Moderadamente dife-renciado. G3: Poco diferenciado. G4: Indiferenciado.

».. La capacidad de invasión: Se asocia a una peor evolución clínica, pre-sencia de invasión vascular microscópica y capacidad de producirmetástasis. Entre el 30 y el 60% de los pacientes recientemente diag-nosticados de cáncer presentan metástasis, para ello puede ser útil, endeterminados casos, la información que pueda aportar la PET(Tomografía por Emisión de Positrones).

».. Los marcadores de membrana: Reflejan la presencia de receptoresde hormonas estimulantes del crecimiento celular y han adquirido unarelevancia muy importante en los últimos tiempos. Tenemos, porejemplo, la terapia antihormonal aplicada en el cáncer de mama.Estudios posteriores, han permitido la reciente introducción de fárma-cos inhibidores de otros receptores de crecimiento tumorales: anti-cuerpos monoclonales frente a receptores de membrana (cetuximab),moléculas que bloquean proteínas muy concretas dentro del creci-miento neoplásico incontrolado, (imatinib).

».. Los Marcadores tumorales: Son sustancias producidas o inducidas porel tumor y/o sus metástasis y detectables en sangre periférica. Su pre-sencia refleja la actividad de la neoplasia y tiene su principal utilidad enel seguimiento de la evolución de la misma. Los empleados de formahabitual en clínica son: CEA (colon, estómago), Ca 19.9 (páncreas,estómago), Ca 125 (ovario), Ca 15.3 (mama), Enolasa neuronespecífi-ca (pulmón), alfa-fetoproteína (hepatocarcinoma), beta-HCG (semino-ma), PSA (próstata).

».. Oncogenes: Genes de susceptibilidad genética a cánceres.

>.. Factores pronósticos relacionados con el tratamiento.

La respuesta al tratamiento representa uno de los principales factores quedetermina la supervivencia del enfermo. En función de la sensibilidad, pode-mos distinguir 3 tipos de tumores:

Tumores “potencialmente curables”: En éstos, la obtención de una respuestacompleta tiene una clara influencia sobre la supervivencia. Son ejemplos deello, las leucemias agudas, los linfomas de alto grado, la enfermedad deHodgkin y el cáncer testicular.

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Tumores “no curables pero sensibles al tratamiento”: La terapia antineoplási-ca reduce el volumen de la misma y, aunque tarde o temprano recaen, la obten-ción de una respuesta permite muchas veces mejorar la calidad de vida e inclu-so aumentar la supervivencia. Esto ocurre en el cáncer de mama, mieloma omicrocítico de pulmón.

Tumores “poco sensibles al tratamiento”: La tasa de respuesta es menor al40% y la obtención de respuesta rara vez se relaciona con una mejoría de lasupervivencia.

• TRATAMIENTO:

El tratamiento oncológico persigue unos objetivos: curación o modificación favorabledel curso de la enfermedad (reducir masa tumoral, prolongar la supervivencia y con-trol de síntomas). Debe ser individualizado y abordarse desde una perspectiva multi-disciplinar precisando de la cooperación necesaria de distintos profesionales (ciruja-nos, oncólogos médicos y radioterápicos, radiólogos...). Todo ello exige de una cuida-dosa planificación sin olvidar el respeto al principio de autonomía del paciente y elconsentimiento informado del mismo.

La terapia antitumoral se basa en tres pilares fundamentales: cirugía, quimioterapiay radioterapia. La terapia biológica sería el cuarto pilar y comprende tratamientos dehormonoterapia, inmunoterapia y otras terapias no citotóxicas.

La terapia biológica puede ser específica o inespecífica. Entre las inespecíficas tene-mos la BCG (Banco de Calmette-Guerin) y la terapia con citocinas como el Interferónalfa, beta y gamma e interleucinas como el factor estimulante de colonias y factor denecrosis tumoral (TNF). Entre las específicas tenemos la terapia con anticuerposmonoclonales, inhibidores de las proteínas cinasas de tirosina y la terapia génica.Entre sus ventajas se encuentra su alta especificidad y reducida toxicidad en compa-ración con la quimioterapia y radioterapia.

• SEGUIMIENTO:

El seguimiento del enfermo oncológico en la práctica clínica consiste en una serie dereconocimientos periódicos, por parte de los oncólogos u otros especialistas, para versi está libre de enfermedad tras el tratamiento. Dichos reconocimientos constarán dediferentes pruebas diagnósticas en función de cada tipo de tumor. Por regla general,el tiempo estimado por los especialistas para realizar los mismos es: cada 3 mesesdurante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año y, a partir del tercero,un reconocimiento anual hasta el quinto año, en el que, en principio, el pacientepodría considerarse como “curado”, si no ha habido evidencias en todo este tiempode recidiva tumoral.

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Por tanto, el acceso a la historia clínica, debe de bastar para poder hacernos una ideamuy concreta sobre el diagnóstico, tratamientos recibidos, así como la situación clí-nica del enfermo y de las secuelas de la enfermedad en sí o de las distintas terapiasempleadas.

Los tipos de respuesta, según criterios de la OMS, son:

>.. Respuesta completa: desaparición de evidencia tumoral registrada en 2mediciones consecutivas en el plazo mínimo de 1 mes. Las remisiones comple-tas se consideran el primer paso para la curación de las neoplasias.

>.. Respuesta parcial: reducción de 50% o más del área del tumor.

>.. Respuesta mínima o estabilización: reducción de menos del 50% del áreatumoral.

>.. Progresión: Incremento mayor al 25% en el tamaño o aparición de nuevaslesiones.

TIEMPO ESTÁNDAR ORIENTATIVO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOSPROCESOS ONCOLÓGICOS:

Se entiende por estándar de duración de la incapacidad temporal, el tiempo mínimo óptimoque se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidadtemporal para el trabajo habitual, utilizando las técnicas de diagnóstico y tratamiento nor-malizadas y aceptadas por la comunidad médica y asumiendo el mínimo de demora en laasistencia sanitaria al trabajador.

En procesos clínicos graves, el tiempo estándar correspondería al tiempo necesario de estu-dio, confirmación diagnóstica y valoración de respuesta al tratamiento, antes de plantearuna posible incapacidad permanente.

En la tabla siguiente se reflejan los estándares de duración de la incapacidad temporal enlos distintos procesos neoplásicos (5):

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Grados funcionales (6)

La valoración definitiva de los pacientes oncológicos se debe realizar una vez se hayan ago-tado todas las posibilidades terapéuticas.

• GRADO 0: Se trata de tumores curados o en remisión completa y sin secuelas.

>.. Clínica: No hay síntomas ni signos o estos son esporádicos.

>.. Exploración y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad.

>.. Tratamiento: No sigue tratamiento.

>.. CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgoscasuales asintomáticos que no condicionan ningún tipo de incapacidad laboral.

• GRADO 1: Se trata de tumores curados o en remisión completa, con secuelas levessecundarias al tratamiento. Se incluye el cáncer de origen profesional que no cumplacriterios para incluirse en los grados siguientes.

>.. Clínica: Presentan síntomas leves esporádicos o compensados con tratamiento.

>.. Exploración y pruebas complementarias: Levemente alteradas.

>.. CONCLUSIONES: Limitación ligera, solo para actividades de muy altosrequerimientos físicos o energéticos o circunstancias específicas de condicio-nes de trabajo, que deben individualizarse en relación al proceso concreto, tipode secuelas y análisis de tareas realizadas por el trabajador.

DENOMINACIÓN PATOLOGÍANeoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe

Neoplasias malignas de los órganos digestivos y peritoneo

Neoplasias malignas de los órganos respiratorios eintratorácicos

Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel ymama

Neoplasias malignas de órganos genitourinarios

Neoplasias malignas de otras localizaciones y de loc. no

especificadas

Neoplasias malignas de tejidos linfáticos y

hematopoyéticos

Neoplasias benignas

Neoplasias de evolución incierta

Neoplasias de naturaleza no especificada

TIEMPO ESTÁNDAR EN DÍASHasta 120

90-180

90-120

90-240

60-210

90-180

180-240

7-60

90-240

90

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• GRADO 2: Se trata de tumores curados o en remisión completa con secuelas secun-darias al tratamiento de carácter moderado.

>.. Clínica: Presentan síntomas frecuentes que se compensan con tratamiento.

>.. Exploración y pruebas complementarias: Alteradas.

>.. CONCLUSIONES: En términos generales existiría limitación para actividadescon requerimientos físicos de mediana y gran intensidad. No obstante, paracada paciente deberán individualizarse las deficiencias orgánicas y funcionalesespecíficas derivadas del tumor o secuelas del tratamiento y, en función de lasmismas, existiría limitación para actividades de requerimientos sensoriales,biomecánicos o mentales de mediana y gran intensidad.

• GRADO 3: Se trata de tumores en remisión incompleta o ya curados con recidivas yafectación del estado general. O bien, tumores curados o en remisión pero que pre-sentan secuelas graves derivadas del tratamiento.

>.. Clínica: Los síntomas son constantes, el paciente está sometido a controlsanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clínica.

>.. Exploración y pruebas complementarias: Claramente patológicas.

>.. CONCLUSIONES: Limitación para realizar una actividad laboral rentable, engeneral, o que implique algún esfuerzo físico.

• GRADO 4: Se trata de tumores en remisión incompleta, no curados o metastásicos,con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o en remisiónpero que presentan secuelas muy severas derivadas del tratamiento.

>.. CONCLUSIONES: Este tipo de pacientes estarán limitados para realizar cual-quier tipo de actividad laboral, pudiendo, en determinados casos, requerir ayudade terceras personas para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

1.3 CRITERIOS ESPECÍFICOS: DETERMINACIÓN DE LA CONTINGENCIA (7):

El Médico de Atención Primaria debe realizar un análisis de los problemas de salud queafronta y su relación con la actividad laboral; en caso de duda o sospecha sobre un posibleorigen profesional de la enfermedad, debe derivar al paciente a la Mutua correspondientede Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional de la Seguridad Social o realizar el trá-mite oportuno para remitirlo al Instituto Nacional de la Seguridad Social para determinardicha contingencia (8).

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El origen profesional de algunos cánceres hace que haya que sospechar ocasionalmenteesta contingencia. Hoy en día, cabe afirmar que el 5% de los procesos tumorales presentanalguna incidencia de tipo profesional en su etiología, elevándose hasta un 40% en los tumo-res registrados en los trabajadores de la industria. Entre los agentes responsables de indu-cir cáncer en la industria se encuentran: aminas aromáticas, el benceno, cromo hexavalen-te, cloruro de vinilo y las radiaciones ionizantes. De hecho, está claramente establecida larelación entre ciertos agentes y determinados cánceres, tales como (9):

>.. Cáncer de pulmón, relacionado con la exposición al cromo hexavalente, radiacionesionizantes, asbesto, arsénico, refinado de níquel, bisclorometiléter, hollín, plomo y suscompuestos orgánicos.

>.. Cáncer de vejiga urinaria en relación a la exposición a aminas aromáticas.

>.. Cáncer de nasofaringe relacionado con la exposición a cromo hexavalente, níquel ypolvo de madera.

>.. Cáncer de hígado, en relación con cloruro de vinilo y tetracloruro de carbono.

>.. Cánceres de piel relacionados con aceites minerales y arsénico.

>.. Leucemia, en relación con benceno y estireno.

La Legislación Española contempla la existencia de diversos tipos de cánceres como enfer-medad profesional: En el grupo 6 del Cuadro de EP se incluyen las enfermedades profesio-nales causadas por agentes cancerígenos (TABLA 3); Existe un Anexo II a modo de listacomplementaria que recoge enfermedades sospechosas de origen profesional y cuya inclu-sión en el cuadro de enfermedades profesionales podría ser contemplada en un futuro. Enel grupo 6 aparecen las provocadas por agentes cancerígenos y, entre ellas, tenemos el“cáncer de laringe producido por inhalación de polvo de amianto” y “enfermedades por car-cinógenos no incorporadas en otros apartados”.

Tampoco hay que olvidar que si se demuestra la relación causa-efecto entre una noxa pató-gena presente en el trabajo y el desarrollo de un tumor maligno, aunque esta relación noesté específicamente consignada en el aludido RD, tal patología tendría consideración deaccidente laboral, tal y como se refleja en el artículo 115 E del RDL 1/1994 (8).

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2. VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA

Las alteraciones endocrino-metabólicas (tal vez exceptuando la diabetes y las complicaciones aso-ciadas a la obesidad), no suelen suponer grandes dificultades para el Médico de AP en cuanto ala valoración de la IP/IT. Los asegurados, además, suelen disponer de estudios complementariosy de informes de Especializada que facilitan la valoración. En general, nos apoyaremos en:

>.. La historia clínica (anamnesis y exploración física).

>.. Las determinaciones hormonales y bioquímicas.

>.. Los estudios de imagen.

2.1. Las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario

Las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisariouna vez diagnosticadas, suelen tener un ade-cuado tratamiento. La mayoría, por otra parte, se manifiestan en la infancia.

De entre las que se manifiestan en la edad adulta, la más frecuente sería la acromegalia(debida a hipersecreción crónica de hormona de crecimiento –GH- en la edad adulta), conmanifestaciones a diversos niveles y, en la mayor parte de los casos, secundaria a un ade-noma hipofisario. Una vez diagnosticado éste, el tratamiento, ya sea con cirugía o con radio-terapia, suele ser curativo. Cuando éste no es posible, puede aplicarse tto médico. Una veztratado el adenoma y estabilizada la situación hormonal del asegurado, valoraremos lassecuelas:

>.. Hormonales (hipopituitarismo, susceptible de tto con las hormonas deficitarias).

>.. Neurológicas (cefaleas y déficits campimétricos a nivel visual, principalmente): parasu evaluación aplicaremos los criterios específicos de Oftalmología y Neurología)

Alteraciones tiroideas:

Pueden encontrarse patologías por hipo o hiperfunción, (en cuyo caso habrá que establecerlas secuelas una vez aplicado el tto indicado), o bien neoplasias, (en este caso, habremosde tener en cuenta, además, el tto oncológico y el pronóstico).

Sin olvidar la posibilidad de anomalías en el desarrollo embrionario que ocasionalmente sepueden manifestar en edad adulta/laboral, condicionando procesos recortados de IT: quis-te tirogloso, quistes y/o fístulas branquiales.

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En cuanto al carcinoma tiroideo, es poco frecuente, pero es la neoplasia más común del sis-tema endocrino, afectando al sexo femenino con mayor frecuencia y presentándose sobretodo en personas de 25 a 65 años de edad, período, por tanto, de actividad laboral. Se dis-tinguen dos grandes grupos: los tumores diferenciados (papilar o folicular), con mejor pro-nóstico, y los poco diferenciados (medular o anaplásico), menos comunes, pero con rápidatendencia a metastatizar y por tanto, de peor pronóstico.

Como factores de riesgo, se consideran clásicamente la radiación cervical previa, los antece-dentes de bocio. la historia familiar de enfermedad tiroidea, el sexo femenino y la raza asiática.

Y como factores pronósticos, el más importante la edad (mejor pronóstico en los pacientemenores de 40 años), seguido por el sexo (mejor pronóstico en el sexo femenino). Influyetambién el tamaño tumoral (mejor pronóstico si es de menos de 4 cms de diámetro), y comoya se señaló antes, el tipo histológico: Mejor pronóstico en los diferenciados y, dentro deestos, en el papilar.

Se establecen, combinando todos estos factores, dos grandes grupos:

Pacientes de bajo riesgo: (AMES: age, metastasis, extension, size). Supervivencia del98% a los 20 años.

>.. Mujeres menores de 50 años de edad.

>.. Hombres menores de 40 años de edad sin metástasis a distancia.

>.. Pacientes mayores con tumores primarios de menos de 5 cm.

>.. Cáncer papilar sin invasión masiva extratiroidea.

>.. Cancer folicular sin invasión capsular o de vasos sanguineos.

Pacientes de alto riesgo: El resto. Supervivencia del 50% a los 20 años.

El estadiaje, se realiza según el TNM (TABLAS 4 y 5).

En cuanto al tratamiento, es distinto según el estadio/tipo histológico:

Ca bien diferenciado (papilar y folicular):

>.. en estadios I y II: Tiroidectomía total/Lobectomía, seguidas de ablación conradioyodo en determinados casos.

>.. en estadio III: Tiroidectomía total más extirpación de linfáticos afectos.Posteriormente, ablación con I-131 o RT.

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>.. en estadio IV (las metástasis más frecuentes se localizan en ganglios linfáti-cos, pulmones y huesos): Ablación con I-131, seguida de RT externa sobrelesiones localizadas que no hayan respondido al radioyodo.

Ca medular tiroideo: Tiroidectomía total (salvo que haya evidencia de metástasis) yvaciamiento ganglionar.

>.. RT externa: paliativa en tumores con recidiva local.

>.. QT paliativa: respuestas ocasionales.

Cáncer anaplásico: Tiroidectomía si está localizado, (poco frecuente). En numerosasocasiones es preciso realizar una traqueotomía.

>.. RT y/o QT: paliativas: Aprox el 30% de los pacientes logran remisión parcialcon doxorrubicina. Se han comunicado algunas remisiones completas condoxorrubicina + cisplatino.

Cancer tiroideo recurrente: Tras el tto eficaz de un cancer tiroideo diferenciado, el pacientedebe someterse a un seguimiento cuidadoso, ya que entre el 10 y el 30% de los “curados”tras el tto inicial recurrirán o tendrán metástasis. De estos, el 80% desarrollarán enferme-dad limitada al cuello y el 20% metástasis a distancia. Las metástasis más frecuentes sepresentan en el pulmón.

El pronóstico de los pacientes con recidiva suele ser malo, independientemente del tipo his-tológico, aunque tienen mejor pronóstico los diagnosticados mediante gammagrafia y sen-sibles al radioyodo. Aproximadamente el 50% de los que se someten a una segunda IQ que-dan libres de enfermedad, y las recurrencias locorregionales clínicamente silentes y diagnos-ticadas mediante gammagrafía pueden tratarse con radioyodo con resultados excelentes.

Cuando la enfermedad recurrente no puede controlarse con radioyodo, se han ensayado laRT y la QT, obteniendo respuestas parciales y/o de corta duración.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA TIROIDEA (10)

La mayor especialización de los cirujanos ha determinado un descenso significativo de la mor-talidad de este tipo de cirugía (en torno al 1%, siendo nula en numerosas series publicadas). Lamorbilidad, no obstante, no es desdeñable, y habitualmente supone un alargamiento del proce-so de IT. De entre ellas, las de mayor interés en cuanto a mantenimiento de la IT, son:

• Lesión del nervio recurrente: del 0 al 14%.

Es imprescindible identificar y proteger el nervio durante la intervención quirúrgica.

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>.. Lesión bilateral (excepcional): parálisis bilateral de cuerdas vocales en aduc-ción, requerirá traqueostoma.

>.. Lesión unilateral: Provoca disfonía, se manifiesta por voz débil y susurran-te, con posición paramedial de la cuerda afecta. La parálisis puede ser tem-poral (se resuelve en 6-8 semanas) o permanente (la calidad el voz mejo-rará por compensación laríngea). La parálisis unilateral definitiva exigirá unperiodo de aclimatación, para que la cuerda sana pueda acoger una partede las funciones de la lesionada. El paciente presentará disfonía permanen-te y será imprescindible la reeducación de la voz y de la respiración porparte de foniatras

• La mayor parte de las alteraciones recurrenciales son leves y temporales, secunda-rias a la manipulación del nervio durante su disección. Si se secciona el nervio y seadvierte peroperatoriamente, puede intentarse le reanastomosis.

Lesión del nervio laríngeo superior: tradicionalmente poco valorada, en ocasiones lassecuelas de ésta se han achacado a lesión del recurrente. La lesión de su rama inter-na provoca problemas de aspiración y la de la rama externa laxitud de cuerdas voca-les; La consecuencia es seria, sobre todo para cantantes y profesionales de la voz(enseñantes, locutores, etc): la rama externa inerva al cricotiroideo, cuya función esla aducción de las cuerdas, y su lesión se manifiesta por cambio de la voz, debilidady fatiga vocal, igualmente, el paciente no podrá alcanzar notas altas.

• Hipocalcemia postoperatoria: Es la complicación más frecuente tras tiroidectomíatotal, siendo poco frecuente tras subtotal o lobectomía. Puede ser temporal, si deri-va del trauma qco, o permanente (si se ha extirpado y/o devascularizado todo el teji-do paratiroideo). En este último caso, requerirán medicación crónica con calcio y vita-mina D. Si durante la IQ se lesionan las paratiroides o su vascularización, puederesolverse mediante autotrasplante (habitualmente en el esternocleidomastoideo oen el supinador corto del antebrazo no dominante).

• Dislocación del cartílago aritenoides: suele deberse a intubación traumática. Seacompaña de odinofagia y voz débil y susurrante. Suele resolverse en una semana,volviendo el cartílago a su posición normal. Clínicamente puede confundirse con unalesión del laríngeo superior.

• Lesión del Simpático cervical: Dará lugar al sd de Claude Bernard-Horner (miosis,enoftalmos y ptosis palpebral).

• Complicaciones de la herida: Infecciones, serosas, hematomas, necrosis cutánea…

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Alteraciones de las suprarrenales:

Hipofunción

>.. Primaria (enf.de Addison): idiopática/autoinmune, TBC, hemorragia, tumor,hemocromatosis…

>.. Secundaria: (hipofisaria): Yatrógena (frecuente en ttos prolongados con corticoi-des), neoplasias, infartos, granulomas, extirpación de adenoma hipofisario…

Una vez diagnosticada, con terapia sustitutiva correcta, la expectativa y calidad devida suelen ser normales, si bien puede existir cierta limitación para tareas quesupongan estrés intenso, esfuerzos violentos, exposición a ambientes calurosos…habrá que prevenir, además situaciones en que un síncope o una lipotimia puedanrepresentar riesgo para el paciente o terceros.

Hiperfunción:

>.. Mineralcorticoidea (Hiperaldosteronismo).

>.. Glucocorticoide: Cushing.

>.. Hiperfunción androgénica (sd. adrenogenital) y estrogénica.

Una vez corregidos el déficit o la hiperfunción, suelen regresar los síntomas, salvoque la alteración se haya mantenido durante un tiempo prolongado. En ese caso,valoraremos las posibles alteraciones en cada sistema orgánico (atrofia dérmica,HTA, policitemia, cuadros psiquiátricos, diabetes, osteoporosis)…

CRITERIOS DE VALORACIÓN

En la patología endocrinológica, en la mayoría de los casos, existe la posibilidad de un ade-cuado control terapéutico, siendo subsidiaria, por tanto, de procesos de incapacidad tempo-ral en los periodos sintomáticos.

El momento ideal para valorar las secuelas permanentes es cuando el episodio estácompensado.

Debemos tener en cuenta las complicaciones multisistémicas causadas por la hipersecre-ción hormonal, expansión tumoral y secuelas derivadas de los tratamientos, tanto quirúrgi-cos como farmacológicos.

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• GRADO 0:

>.. Clínica: Existen alteraciones estructurales de las glándulas endocrinas pero sinsíntomas ni signos clínicos, o procesos que han curado sin secuelas funcionales.

>.. Analítica: Perfil hormonal en rango de la normalidad.

>.. Tratamiento: No requiere tratamiento farmacológico.

CONCLUSIONES: No existen limitaciones laborales.

• GRADO 1:

>.. Clínica: Síntomas leves o compensados con el tratamiento hormonal, recaídasesporádicas de corta duración.

>.. Analítica: Niveles de hormonas controlados con terapia o perfiles hormonalesfuncionalmente compensados o ligeramente alterados.

Y además presenta al menos alguna complicación leve a nivel cardiovascular, pulmo-nar, osteomuscular, neurológico, oftalmológico y/o psiquiátrico.

CONCLUSIONES: No existen limitaciones ocupacionales, salvo en fases de descom-pensación que requieran periodos de incapacidad temporal o si en su trabajo existenfactores precipitantes de relevancia excepcional (temperaturas extremas, esfuerzosfísicos extenuantes...)

• GRADO 2:

>.. Clínica: Síntomas frecuentes que se compensan parcialmente con el trata-miento y/o menos de 3 episodios de descompensación al año.

>.. Analítica: Niveles alterados de los perfiles hormonales, o funcionalmente nocompensados.

Y además presenta al menos una de las siguientes complicaciones en grado moderado anivel cardiovascular, pulmonar, osteomuscular, neurológico, oftalmológico y/o psiquiátrico.

CONCLUSIONES: Habrá una limitación en trabajos de grandes y moderadosesfuerzos continuados, estrés elevado, exposición prolongada al frío (hipotiroidis-mo, enfermedad de Addison), exposición prolongada al calor (hipertiroidismo,insuficiencia suprarrenal, diabetes insípida sin fácil acceso al agua), trabajos conalto requerimiento de concentración intelectual (hipotiroidismo), altas exigenciasestéticas (acromegalia).....

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• GRADO 3:

>.. Clínica: Síntomas continuos o mas de tres episodios al año que no se compen-san con el tratamiento.

>.. Analítica: Perfil hormonal mal controlado.

Y además cumple alguna complicación importante a nivel cardiovascular, pulmonar,osteomuscular, neurológico, oftalmológico y/o psiquiátrico.

CONCLUSIONES: Limitación para desarrollar una actividad laboral rentable engeneral o que implique algún esfuerzo físico.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Presenta clínica constante sin control terapéutico.

>.. Analítica: Perfil hormonal muy alterado.

Y además presenta algunas complicaciones severas a nivel cardiovascular, pulmonar,osteomuscular, neurológico, oftalmológico y /o psiquiátrico

CONCLUSIONES: Estos pacientes están limitados para realizar cualquier tipo deactividad laboral, debiendo en determinados casos valorarse la necesidad de ayudade otra persona para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

2.2. Diabetes (11)

No se trata de una afección única, sino de un SÍNDROME, caracterizado por una hiperglu-cemia crónica, asociado a riesgo de complicaciones, tanto AGUDAS (complicaciones meta-bólicas), como CRÓNICAS (afectación multisistémica). En sí no es una enfermedad intrín-secamente invalidante, siendo, en la mayoría de los casos, compatible con una vida laboralnormal, no requiriendo otros cuidados que un régimen higiénico-dietético adecuado o trata-mientos menores. Sin embargo, en otros casos, la diabetes puede ser agresiva, generado-ra de síntomas y complicaciones, pudiendo ser causa de incapacidad temporal. Por otraparte, tanto las complicaciones como los problemas que puedan surgir de la terapéuticaempleada, pueden originar una incapacidad permanente con el paso del tiempo. Debido aello, antes de una valoración definitiva, hay que tener presente que la misma debe realizar-se una vez estén agotadas las posibilidades terapéuticas.

Habremos de tener en cuenta :

1. El grado de compensación de la enfermedad (controles glucémicos, valores HbA1c,IMC, perfil lipídico, TA).

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2. Educación diabetológica.

3. Tipo, dosis y respuesta al tratamiento recibido (insulina subcutánea, inhalada, en per-fusión continua, antidiabéticos orales...).

4. Complicaciones agudas: en especial, tendremos en cuenta la frecuencia de crisishipoglucémicas y, si es el caso, la dificultad de control glucémico. También los episo-dios de coma hiperosmolar y la cetoacidosis diabética. Suelen ser causa de IT:

5. Complicaciones crónicas: en determinados estadios evolutivos, suelen dar lugar a IP

Las complicaciones MICRO (retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatíadiabética y microangiopatía pulmonar) y MACROangiopáticas (aterosclerosis precozy generalizada, cardiopatía isquémica, disfunción eréctil) son IRREVERSIBLES y con-secuencia de un mal control metabólico.

En el caso del “Pie diabético” pueden coexistir varios síndromes clínicos:

>.. Lesiones neuropáticas: úlcera neuropática, necrosis o gangrena digital, pieagudo infeccioso, pie artropático.

>.. Lesiones neuroisquémicas: úlcera y gangrena neuroisquémicas, necrosis digital.

>.. Formas infecciosas: celulitis, infección necrotizante de tejidos blandos, necro-sis o gangrena digital, osteomielitis

6. La diabetes mellitus gestacional es reclasificable en el postparto, si bien incrementael riesgo de DM tardía para la madre. (Aumenta la morbimortalidad en el feto y elriesgo de fetomegalia).

GRADOS FUNCIONALES:

• GRADO 0:

>.. Clínica: No hay síntomas ni signos, o éstos son esporádicos. Buen control glu-cémico.

>.. Analítica: Hiperglucemia aislada

>.. Tratamiento: No requiere ningún tratamiento farmacológico y, en todo caso,sería susceptible de medidas higiénico-dietéticas (dieta, ejercicio...).

CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgoscasuales asintomáticos que no condicionan ningún tipo de incapacidad laboral.

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• GRADO 1:

>.. Clínica: Síntomas leves, esporádicos o compensados con tratamiento. Buencontrol glucémico.

>.. Analítica: Glucemias en ayunas entre 110-126 mg/dl. Hemoglobina glicosila-da < 6,5 %.

Y además: puede presentar alguna de las siguientes complicaciones:

».. Cardiopatía isquémica: Ergometría >10-12 Mets. ECO-CG con frac.deeyección > 50%.

».. Vasculopatía periférica: Clínica de claudicación intermitente a grandesdistancias. Índice Yao 1-0.7.

».. Enfermedad cerebrovascular: ACV esporádicos sin secuelas.

».. Oftalmopatía diabética: Retinopatía diabética no proliferativa leve(microaneurismas y microhemorragias), catarata o glaucoma diabéticocontrolado.

».. Nefropatía Diabética: Proteinuria < 2 gr/ dia, aclaramiento de creatini-na de 69 a 40 ml/min.

».. Neuropatía Periférica Autonómica: Neuropatía gastrointestinal (gastro-paresia diabética).

CONCLUSIONES: En general se considera que no existen limitaciones, en todocaso, limitaciones para requerimientos muy específicos, cargas físicas extenuantes,actividades de ejercicio muy intenso de MMII.

• GRADO 2

>.. Clínica: Síntomas frecuentes que se compensan con tratamiento. Regularcontrol glucémico con requerimientos de insulina superiores a 50 IU al día.

>.. Analítica: Glucemias en ayunas > 126 mg/dl. Hemoglobina glicosilada > 6,5 %

Y además: presenta alguna de las siguientes complicaciones:

».. Cardiopatía isquémica: Ergometría de 7-9 Mets. ECO-CG con frac.deeyección 50-45 %.

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».. Vasculopatía periférica: Claudicación intermitente a cortas distancias.Indice Yao 0,7-0,5.

».. Enfermedad cerebrovascular: ACV sin secuelas significativas.

».. Oftalmopatía diabética: Retinopatía diabética no proliferativa moderaday severa (exudados algodonosos y afectación macular) o retinopatía dia-bética proliferativa no complicada.

».. Nefropatía diabética: Proteinuria > 2 gr/día, aclaramiento de creatinina39 - 20 ml/min.

».. Neuropatía periférica autonómica: Afectación de la sensibilidad, muscu-latura y reflejos. Atrofias musculares distales.

CONCLUSIONES: Limitación para actividades con requerimientos físicos de mediana ygran intensidad, esfuerzos repetidos con extremidades inferiores, recorrer en varias oca-siones y con cierta premura cortas distancias, riesgo de microtraumatismos repetidos yexposición a temperaturas extremas en miembros inferiores y aquellos que conllevenriesgo para sí o para terceros (por las posibles crisis hipoglucémicas: uso de maquinariaspeligrosas, conducción de vehículos, manejo de armas, trabajos en alturas).

• GRADO 3

>.. Clínica: Síntomas frecuentes que no se compensan con tratamiento. Mal con-trol glucémico.


».. Cardiopatía isquémica: Ergometría de 4-6 Mets. ECO-CG con fracciónde eyección entre 45-35%.

».. Vasculopatía periférica: Clínica de dolor de reposo. Índice Yao 0,5 - 0,3.

».. Enfermedad cerebrovascular: ACV con secuelas neurológicas.

».. Oftalmopatía diabética: Retinopatía diabética proliferativa complicada(maculopatía isquémica y desprendimiento de retina).

».. Nefropatía Diabética: proteinuria > 3 gr/ dia, aclaramiento de creatini-na de 19 - 10 ml/min.

».. Neuropatía Periférica Autonómica: Afectación severa de la sensibilidad,musculatura y reflejos. Pie diabético con cicatrices de ulceraciones.

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CONCLUSIONES: Limitación para desarrollar una actividad laboral rentable, engeneral, o que implique algún esfuerzo físico.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Síntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo. Mal control glucémico.


».. Vasculopatía periférica: Clínica de trastornos tróficos y úlceras. ÍndiceYao < 0,3.

».. Enfermedad cerebrovascular: Demencias.

».. Oftalmopatía diabética: Retinopatía diabética proliferativa con pérdidasevera de la visión central o amaurosis.

».. Nefropatía Diabética: Fase de insuficiencia renal evolucionada con malatolerancia a la diálisis.

».. Neuropatía Periférica Autonómica: Hipotensión ortostática objetivada.Amiotrofia generalizada.

CONCLUSIONES: Estos pacientes están limitados para realizar cualquier tipo deactividad laboral, pudiendo en determinados casos requerir ayuda de otra personapara realizar las actividades básicas de la vida diaria

2.3. Obesidad

Cada vez con más frecuencia nos encontraremos ante la valoración de un trabajador obeso.En la mayoría de los casos tendremos que valorar las complicaciones y enfermedades aso-ciadas (que previsiblemente serán las que puedan condicionar algún tipo de incapacidad), ysolo excepcionalmente nos encontraremos ante un trabajador que presente obesidad comoúnica causa de una posible incapacidad laboral.

Ante un caso de obesidad mórbida de comienzo posterior al de la actividad laboral, sin respues-ta al tratamiento conservador y sin indicación de cirugía bariátrica, habría que considerar las tare-as que definen la actividad laboral concreta y valorar la disminución en el rendimiento del traba-jador achacable a su obesidad: Podrían estar dificultadas profesiones que en sí mismas exijancondiciones físicas óptimas (bomberos, policías, atletas…), las que requieran posturas forzadasy/o acceso al lugar de trabajo complicado (fontaneros, mecánicos, trabajo en andamio, mine-ría…), trabajos de alta carga física que pueden estar limitados por las dificultades mecánicas enlos movimientos y las alteraciones funcionales respiratorias que acompañan a la obesidad.

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Tras realizar una anamnesis completa que incluya antecedentes personales y familiares y lahistoria de la obesidad (edad de comienzo, hábitos dietéticos y de actividad física, trata-mientos dietéticos, farmacológicos y/o quirúrgicos seguidos hasta la fecha y su eficacia…),se debe obtener el IMC (peso en kgs/(talla en m)2) y clasificar el grado de obesidad anteel que nos encontramos utilizando las clasificaciones de la OMS ó SEEDO (TABLA 6).

Respecto a los tratamientos, debemos tener en cuenta que los tratamientos dietéticos quecombinan una dieta hipocalórica y ejercicio físico intentan conseguir una pérdida de peso de0,5-1 Kg/semana, que se suele estancar al cabo de 6 meses y salvo que se lleve a cabo uncuidadoso programa de mantenimiento, el aumento de peso progresivo es la norma.

Los fármacos como el orlistat tienen efectos secundarios que pueden condicionar lacapacidad laboral durante el tratamiento, tales como dolor abdominal ó diarrea, a teneren cuenta en situaciones de Incapacidad Temporal dado lo prolongado de estos trata-mientos (2 años).

En los casos en que se indicó cirugía, tendremos en cuenta las posibles complicaciones pos-tquirúrgicas según la técnica empleada para, una vez superada esta fase, valorar el ritmo depérdida de peso que, según la literatura, no se estabiliza hasta pasados 18 meses ó incluso2 años en obesidades muy importantes. Se deben valorar también las posibles alteracionesnutricionales postquirúrgicas, que abarcan desde la disminución de niveles de algunosmicronutrientes hasta malnutrición calórico-protéica grave comprobando el nivel de proteí-nas, hierro, vitamina B12, ácido fólico, tiamina, calcio y vitamina D.

La presencia de un trastorno psiquiátrico condiciona claramente cualquier perspectiva deéxito del tratamiento y debe tenerse en cuenta a la hora de la valoración.

GRADOS FUNCIONALES:

• GRADO 0:

>.. Clínica: No hay complicaciones asociadas.

>.. IMC de 25 a 29,9.

>.. Analítica: Puede haber factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hiperglu-cemia…).

>.. Tratamiento: No sigue tratamiento médico ó bien dieta y ejercicio.

CONCLUSIONES: Capacidad laboral plena.

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• GRADO 1:

>.. Clínica: Complicaciones asociadas en grado leve ó compensadas con tratamiento.

>.. IMC de 30 a 35.

>.. Analítica: Síndrome metabólico con hiperglucemia, dislipemia, hipertensiónarterial…

Además tiene alguna complicación en grado leve, episodios agudos de flebitis, artro-patía de rodillas, cardiopatía, SAOS bien compensado con tratamiento...

CONCLUSIONES: la capacidad laboral estará limitada de forma excepcional (atle-tas, ejercicio físico extenuante…) por la obesidad. Se debe considerar la posibilidadde mejoría con pérdida de peso eficaz.

• GRADO 2:

>.. Clínica: Complicaciones frecuentes en grado moderado con escasa respuestaa la dieta ó tratamiento farmacológico.

>.. IMC de 35 a 40, ó < 35 con más de 1 complicación asociada.

>.. Analítica: Síndrome metabólico tratado con medicación con periodos de des-compensación (glucemia, lípidos, hipertensión) prolongados.

Además cumple 1 ó más de las siguientes complicaciones: cardiopatía isquémica,vasculopatía periférica, artropatías, SAOS con regular tolerancia a CPAP, con crisisde descompensación de duración superior a 3 meses al año.

Complicaciones derivadas de la cirugía bariátrica: trastornos del metabolismo del cal-cio, déficit de hierro ó vitamina B12, trastornos del ritmo intestinal…

CONCLUSIONES: Limitación para actividades con requerimientos físicos modera-dos continuados y gran intensidad. La afectación más frecuente es en miembros infe-riores dando lugar a limitaciones para trabajos en bipedestación, deambulación enterreno irregular, recorridos de largas distancias (artropatías en MMII, insuficienciavascular), exposición a temperaturas extremas en MMII (varices complicadas).

Se valorarán las circunstancias especiales de los puestos de trabajo como dificulta-des en el acceso, requerimientos biomecánicos…(auxiliares de vuelo, mecánicos, tra-bajos en andamios…).

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• GRADO 3:

>.. Clínica: Presencia de complicaciones asociadas en grado importante, cardio-patía, artropatía de MMII, insuficiencia venosa con episodios de ulceracionesde evolución tórpida…

>.. IMC de 40, ó menor, pero con enfermedades asociadas en grado severo sinrespuesta a la dieta y tratamiento farmacológico y/o quirúrgico.

Pacientes en los que está contraindicada la cirugía bariátrica.

CONCLUSIONES: Limitación para desarrollar una actividad laboral rentable, engeneral, ó que implique algún esfuerzo físico.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Dificultad para desplazarse, limitaciones articulares severas en MMII.Síntomas respiratorios a esfuerzos muy ligeros ó en reposo.

>.. IMC > 50 ó de 40-50, con varias enfermedades asociadas en grado severo.

>.. Analítica: Mal control metabólico, situación de riesgo vascular.

Pacientes intervenidos con mala respuesta terapéutica ó cirugía contraindicada.

CONCLUSIONES: Estos pacientes están limitados para realizar cualquier tipo deactividad laboral, pudiendo en determinados casos requerir la ayuda de otra personapara realizar las actividades básicas de la vida diaria.

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3. VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL ENPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

3.1. Patología cardíaca más habitual, a efectos de valoración, en consultas de AP:(TABLA 7).

Valoración:

• ANAMNESIS

>.. Antecedentes Médicos: Recoger los factores de riesgo, especialmente si elpaciente está en tratamiento o diagnosticado de hipertensión arterial, dislipe-mias, diabetes mellitus u obesidad, y si existen antecedentes coronarios aedad temprana o de cardiopatía no coronaria de incidencia familiar, como lamiocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO ó HOCM), fibrilación auricular(FA), síndrome de Brugada, anomalías torácicas congénitas o adquiridas, etc.,o de muerte súbita en miembros familiares.

Igualmente debe reseñarse la existencia de afecciones asociadas no cardioló-gicas, relacionadas o no con la patología cardiovascular, especialmente fiebrereumática, accidente cerebrovascular (ACV), claudicación intermitente, insufi-ciencia renal, alteraciones de la coagulación, hepatopatías, disfunción tiroideao menopausia precoz.

>.. Antecedentes Personales:

».. Hábitos: alcohol, tabaco, etc.

».. Estilo de vida: actividades deportivas, vida normal o totalmente seden-taria.

».. Personalidad: nerviosa o tranquila.

».. Características del trabajo: si es de actividad física, estresante, noctur-no, o se desarrolla en medio ambiente frío, etc.

Reseñar también los hechos más importantes de su patología cardíaca actualhasta el momento de la valoración: tratamientos, cirugía, transfusiones...

• SITUACIÓN ALEGADA: Descripción de los síntomas cardiológicos que presenta yalega el interesado en el momento de la evaluación, como:

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Dolor anginoso (principal síntoma a recoger): En general, nos encontraremos con unpaciente con un dolor característico de angina crónica o estable, que ha aprendido areconocer los factores desencadenantes del mismo (esfuerzo, frío, comida, estrés,etc.) y las características del dolor (que describe como de carácter constrictivo “engarra”, con irradiación a mandíbula u hombros...), su duración e intensidad, y que des-aparece con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual), en episodios de uno atres meses. Para evaluar la severidad de la angina estable, recurriremos a algunas delas clasificaciones habitualmente utilizadas, como la de la Canadian CardiovascularSociety (CCS), que reconoce cuatro grados clínicos (12):

>.. Grado I: La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produ-ce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o pro-longados.

>.. Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en lassiguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida,subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras, después de las comidas,con frío o viento, bajo estrés emocional o solo durante las primeras horas deldía. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz deandar por llano más de dos manzanas y subir un piso de escaleras.

>.. Grado III: Limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puedeaparecer al andar una o dos manzanas y subir un piso de escaleras.

>.. Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo deactividad física. De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.

No es habitual encontrar en la consulta de Primaria un cuadro de angina inestable oIAM, más bien lo referirá el trabajador como episodios pasados, pues ambos sonpatologías que requieren ingreso hospitalario hasta existir una compensación de lasmismas, ya sea con medicación o mediante angioplastia o técnicas quirúrgicas derevascularización.

El concepto de inestabilidad lleva aparejado un porvenir incierto, pero no necesaria-mente malo.

Disnea: Junto con el dolor torácico, es el síntoma más frecuente en Cardiología, enocasiones el único. Lo normal es que se asocie a esfuerzos desde severos a leves,pero en cardiopatías graves puede darse en reposo. Para establecer los criterios degraduación clínica, se recurre, habitualmente, a la clasificación de la NYHA (New YorkHeart Asociation, 13)

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La disnea de origen cardíaco se asocia a ortopnea, mientras que la pulmonar es mástolerable en decúbito. También debe desconfiarse del origen cardíaco de la disnea quecambia de intensidad de día en día, lo más probable es que sea psicógena.

Fatigabilidad (fatiga muscular, astenia, cansancio): Manifestada por el pacientecomo cansancio a actividades normales, que anteriormente realizaba sin esfuer-zo. Su presencia indica, en general, un grado evolucionado de la cardiopatía(insuficiencia cardiaca), ya que se debe a una situación de bajo gasto cardíacomantenido (disfunción mecánica sistólica o diastólica del corazón), que ocasionapérdida de masa muscular, y, en su estado terminal, da lugar a la situación decaquexia cardiaca.

Síncope: Los episodios sincopales pueden ser de causa circulatoria, metabólica,neurofisiológica o mixta. Si han sido de origen cardíaco, son de breve duración yrecuperación rápida y suelen deberse a un trastorno del ritmo o disminución delgasto cardiaco en reposo (estenosis aórtica) o imposibilidad de aumentarlo conel esfuerzo (miocardiopatía...). A veces se definen como presíncope, pérdida detono muscular, o lipotimia.

En algunas bradicardias el síntoma es más de “mareo” por bajo gasto cardíaco ysecundariamente bajo gasto cerebral. Dada su complejidad, su valoración como sín-toma cardíaco es relativa.

Palpitaciones: Suelen ser debidas a trastornos del ritmo, y debe tenerse en cuentaque no guarda relación la sensación desagradable o ansiedad que pueden provocar,con la gravedad de la cardiopatía arritmógena de base, pues la sensación subjetivade salto extrasístólico es más propia del corazón sano que del corazón desfallecido,donde muchas veces el enfermo severo ni lo aprecia. Y no deben confundirse con lastaquicardias por ansiedad.

Tos y hemoptisis: aparecen en cardiopatías con elevación de la presión venosa y/oarterial pulmonares.

Grado I:Grado II:Grado III:Grado IV:

La disnea aparece al subir una cuesta prolongada o dos pisos.

La disnea aparece al subir un solo piso.

La disnea aparece al andar por terreno llano.

Disnea de reposo.

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• EXPLORACIÓN FÍSICA:

>.. Auscultación cardíaca:

».. Ritmo.

».. Frecuencia.

».. Ruidos o soplos patológicos: confirman insuficiencias, valvulopatías omiocardiopatía hipertrófica obstructiva.

>.. Tensión arterial.

>.. Comprobar si existe clínica de insuficiencia cardiaca:

».. Congestión de las venas del cuello, con o sin ingurgitación yugular.

».. Congestión hepática, manifestada por hepatomegalia (el paciente suelemanifestar malestar abdominal) e ictericia en casos muy evolucionados.

».. Cardiomegalia: desplazamiento del apex más allá del 5º espacio inter-costal izdo.

».. Auscultación pulmonar de estertores subcrepitantes bibasales o húme-dos (edema alveolar).

».. Auscultación cardiaca de galope (tercer ruido) con taquicardia persis-tente (más de 100 latidos/minuto), que sugiere disfunción sistólica.

».. Auscultación de galope auricular (cuarto ruido), sin cardiomegalia, quesugiere disfunción diastólica.

».. Cianosis central.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Constituyen el soporte fundamental para evaluar de forma objetiva las cardiopatías.Con estabilidad del paciente, la validez de las mismas será de un año. Las que mejorreflejan la funcionalidad del corazón son:

>.. Estudio estructural cardiaco (Ecocardiograma modo M, 2D, Eco-Doppler...):

».. Diámetro Telediastólico (DTD) del ventrículo izquierdo (VI):

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Normal <55 mm.

Leve dilatación 55-60 mm.

Moderada dilatación 60-70 mm.

Severa dilatación >70 mm.

».. Grosor o espesor del tabique o septo interventricular (IV):

Normal <11 mm.

Leve hipertrofia 11-13 mm.

Moderada hipertrofia 13-16 mm.

Severa hipertrofia >16 mm.

>.. Estudio Función del Ventrículo Izquierdo (VI) por Eco-doppler pulsado, con-tínuo, en color, estudios isotópicos, cateterismo:

».. Función sistólica (FE):

Normal > 50-55% (según edad).

Leve disfunción 55-45%.

Moderada disfunción 44-35%.

Severa disfunción <35%.

».. Función diastólica (FD): valorar esta función es complejo, por lo generalsolo se recoge en el informe si está conservada o disminuida (insuficien-cia diastólica o menor capacidad cardiaca a demandas más exigentes enesfuerzos, etc.) no pudiendo actualmente precisarse cifras tan orienta-tivas para la valoración como en la FE.

».. Alteración de la contractilidad segmentaria:

Conservada.

Alterada.

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>.. Capacidad Funcional (CF) en METS (Equivalente metabólico = 3.5 ml de O2/ Kg peso / minuto), determinado por ergometría (2):

».. Para tareas o esfuerzos puntuales o esporádicos:

Grupo Funcional 0 = > 8 Mets.Grupo Funcional I = 7-8 Mets.

Grupo Funcional II = 5-6 Mets.

Grupo Funcional III = 2-4 Mets.

Grupo Funcional IV = < 2 Mets.

».. Para trabajos de esfuerzos mantenidos 7-8 horas. Aplicando la fórmula“Gasto energético = CF x (1,1 - 0,3 logaritmo del tiempo en minutos)”

Grupo Funcional 0 = > 12 Mets.

Grupo Funcional I = 10-11 Mets.

Grupo Funcional II = 7-9 Mets.

Grupo Funcional III = 4-6 Mets.

Grupo Funcional IV = < 4 Mets.

>.. Capacidad funcional (VO2) por prueba de esfuerzo con determinacióndirecta del consumo de oxígeno: VO2 máx. = Máxima capacidad aeróbica.

Grupo Funcional 0 = > 28 VO2.

Grupo Funcional I = 20-28 VO2.

Grupo Funcional II = 16-20 VO2.

Grupo Funcional III = 10-15 VO2.

Grupo Funcional IV = <10 VO2.

>.. Presión arterial pulmonar (mm Hg): Eco-doppler, ventriculografía isotópica,cateterismo.

PAPS normal = < 30 mm Hg.

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PAPS levemente elevada = 31-45 mm Hg.

PAPS moderadamente elevada = 46-60 mm Hg.

PAPS marcadamente elevada = 61-80 mm Hg.

PAPS severamente elevada = > 80 mm Hg.

Todo paciente cardiológico debiera tener realizados una radiografía de tórax, un ECGy una analítica básica (glucosa, lípidos, creatinina, urea, Na, K, Cl, etc).

Para que la prueba de esfuerzo convencional con ECG (Protocolo de Bruce) resulteútil para la valoración funcional, hay que tener en cuenta lo siguiente:

>.. Para ser concluyente, el paciente debe alcanzar la Frecuencia CardiacaSubmáxima.

>.. Debe ser valorable el ECG; para ello, no debe padecer bloqueos de rama, HVIu otras alteraciones que impidan su interpretación.

>.. Este protocolo (Bruce) infravalora o sobrevalora la capacidad funcional encasos de insuficiencia cardíaca. En estos casos debe determinarse la CF utili-zando otros protocolos más suaves (Balke o Naughton).

También pueden realizarse pruebas de esfuerzo no convencionales:

>.. Con ECO de estrés: Si no se puede realizar la anterior por incapacidad físicao por presentar el paciente patologías agudas y severas. Compara motilidadregional VI en reposo y ejercicio (delimitando miocardio viable o isquémico).Debe valorarse también la aparición de síntomas.

>.. Con determinación directa del consumo de O2 (Ergoespirometría). Si las PEanteriores son dudosas (mala colaboración o simulación, etc) o insuficientes.Preceptiva en los trasplantados y recomendada en la IC, incapacidad física. Dedifícil realización en pacientes graves.

>.. Estimulación farmacológica (ECO con dobutamina): Si existe incapacidad físi-ca para las anteriores. Compara motilidad del VI en reposo y tras estimulaciónfarmacológica, delimitando miocardio viable e isquémico).

>.. Gammagrafía miocárdica (SPECT) con protocolo de Bruce o estimulación far-macológica. Si no se dispone de las anteriores. Coste elevado. Informa de mio-cardio normal (viable), isquémico o infartado (y su extensión).

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>.. Coronariografía o ventriculografía por cateterismo. Conveniente, si existen cri-terios de riesgo para realizar las pruebas no invasivas, o dudas tras la realiza-ción de las mismas. Es la única prueba que permite descartar coronariopatía,por lo que es preceptiva en pacientes cuya profesión afecta a la seguridad deterceros (pilotos, etc). Es invasiva.

>.. Holter: Opcional. Inespecífico, de utilidad en isquemias silentes (trasplan-tados, etc).

>.. Eco-Doppler y Eco-Doppler color: BÁSICAS para estudiar la morfología y fun-ción de las válvulas. Determina: FE, FD, DTD VI (normal o dilatación VI), DTDAI (normal o Dilatación AI), Grosor Septo IV, PAPS, Area Valvular y gradientesvalvulares. Detecta regurgitación, insuficiencias (en postoperatorio), alteracio-nes morfológicas, presencia de trombos...

>.. Eco transesofágico: Opcional, valora mejor reflujos y FE, FD, alterac.Motilidad, - alterac. Válvulas, - Trombos... se realiza cuando hay mala ventanapara el ECO-transtorácico.

>.. Ventriculografía isotópica: Invasiva, coste elevado; se realiza si el resultado delECO es dudoso.

>.. RNM: Coste elevado, indicaciones similares a ECO, se realiza únicamentecuando ésta no es posible.

>.. Cateterismo cardíaco: Prueba invasiva, adecuada para estudiar el árbol arte-rial en sospecha de cardiopatía isquémica no totalmente filiada con los estu-dios anteriores.

>.. EEF: En arritmias, con indicación diagnótica y terapéutica. Invasiva.

• VALORACIÓN: A tener en cuenta, en general:

>.. El tratamiento médico mejora el pronóstico y la capacidad funcional.

>.. La ACTP y la cirugía coronaria mejoran la supervivencia y la CF, sobre todoen los casos de obstrucción de la DA, del tronco o multivaso, y/o mala fun-ción del VI.

>.. Las miocardiopatías, en general, tiene un pronóstico malo y una evolución pro-gresiva, excepto las secundarias a alcohol o HTA, que pueden revertir con con-trol de estos factores.

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>.. Las valvulopatías suelen progresar lentamente, pero una vez que se hacen sin-tomáticas suelen requerir tto qco, tras el cual suele mejorar el grado funcional.

>.. Las arritmias suelen responder al tto farmacológico y, en caso negativo, debeintentarse la implantación de maracapasos antes de valorar las limitacionescomo permanentes. 0G

• GRADO 0:

>.. Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementa-rias, que en el momento de la evaluación está totalmente asintomático.

Y además:

>.. No requiere tratamiento médico continuado ni haber sido sometido a ningunacirugía para permanecer asintomático.

>.. Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando más de 12 Mets (trabajos conti-nuados de 7-8 horas).

>.. PAPS igual o menor de 30 mm Hg.

CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgoscasuales asintomáticos que no requieren seguimiento asistencial alguno, no condicio-nando ningún tipo de incapacidad laboral.

• GRADO 1:

>.. Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementa-rias, que en el momento de la evaluación está asintomático, o refiere angor odisnea grado I.

Y además: cumple uno o más de los siguientes requisitos:

>.. Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, abla-ción, cirugía, etc, para permanecer asintomático.

>.. Ha sufrido con anterioridad un IAM.

>.. PE negativa, desarrollando de 10 a 12 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).

>.. PAPS: 30-45 mm Hg.

>.. Está diagnosticado de Síndrome de WPW.

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CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy específicos o cargas físi-cas extenuantes, competitivas, etc.

• GRADO 2:

>.. Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementarias,que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar esfuerzos físi-cos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u otro síntoma cardiaco).

Y además cumple con uno o más de los siguientes requisitos:

>.. Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, abla-ción, cirugía, etc, para no tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sinpresentar signos de insuficiencia cardiaca.

>.. P.E. positiva a partir del 5º minuto o desarrolla 7 - 9 Mets (trabajos continua-dos de 7 - 8 horas)

>.. PAPS: 46-60 mm Hg.

>.. Por cateterismo, presenta una obstrucción significativa de una arteria corona-ria no revascularizable.

>.. Por Eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción leve del VI.

>.. Ha requerido Trasplante cardíaco.

>.. Portador de prótesis aórtica

>.. Diagnosticado de Miocardiopatía Hipertrófica

>.. Episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia menor de 2 mensuales.

CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con requerimientos físicos demediana y gran intensidad.

• GRADO 3:

>.. Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementa-rias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas al realizar cualquieresfuerzo físico (angor o disnea grado III o cualquier otro síntoma cardiaco).


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>.. Requiere tratamiento médico continuado o haber sido sometido a ACTP, abla-ción, cirugía, etc, para tener síntomas a esfuerzos ligeros o permanecer sinpresentar síntomas en reposo.

>.. P.E. Positiva precoz y/o desarrolla entre 4-6 Mets (trabajos continuados de 7-8 horas).

>.. PAPS: 60-80 mm Hg.

>.. Por cateterismo presenta una obstrucción significativa de más de una arteriacoronaria no revascularizable.

>.. Por eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción moderada del VI.

>.. Ha requerido trasplante cardíaco, con buena evolución.

>.. Presencia de arritmias malignas por ECG (taquicardia o fibrilación ventricular),u otros episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia mayor oigual de 2 mensuales.

>.. Presenta signos-síntomas de insuficiencia cardíaca.

CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral rentable en general, o queimplique algún esfuerzo. Sólo aptitud para actividades laborales o muy específicas osedentarias.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Paciente diagnosticado de cardiopatía por las pruebas complementa-rias, que en el momento de la evaluación presenta síntomas a esfuerzos muyligeros o en reposo, o signos de insuficiencia cardiaca.


>.. El único tratamiento posible por lo general va a ser el trasplante cardíaco.

>.. P.E. Positiva precoz, y/o desarrolla menos de 4 Mets (trabajos continuados de7-8 horas)

>.. PAPS mayor de 80 mm Hg.

>.. Por eco, pruebas isotópicas, etc, se informa de disfunción severa del VI.

>.. Trasplante cardíaco reciente.

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CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede requerir ayuda para reali-zar las actividades de la vida diaria.

CRITERIOS ESPECÍFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATÍAS

Independientemente de las limitaciones de la capacidad física según el grado funcio-nal en que se encuadre, dependiendo de la cardiopatía se desaconseja la realizaciónde determinadas tareas:

>.. Cardiopatía Isquémica: Desaconsejar, (porque pueden aumentar bruscamentelos requerimientos energéticos), los trabajos de esfuerzos isométricos o vio-lentos, exposición prolongada al frío, estrés, responsabilidad o seguridad sobreterceros, largos horarios o trabajo nocturno.

>.. Cardiopatía valvular: Desaconsejar tareas de riesgo o responsabilidad en val-vulopatías con Fibrilación Auricular asociada con sintomatología sincopal, tare-as con peligro de corte (sangrado) en los que estén en tratamiento con antico-agulantes, trabajos con peligro de golpes ocasionales en intervenidos con anu-loplastia o valvuloplastia.

>.. Miocardiopatías: Desaconsejar trabajos de esfuerzos moderados o ligeros, otareas de riesgo o responsabilidad si hay sintomatología sincopal.

>.. Arritmias: Desaconsejar tareas de riesgo y responsabilidad con sintomatologíasincopal.

Existe también un impedimento legal para la obtención o renovación de Licencias deConducción (R.D. 772/97), que en algunos casos son subsanables con informe favo-rable de estabilización clínica de un cardiólogo, y en otros no se admiten.

3.2. Patología arterial

El síntoma principal es la claudicación intermitente, que se define como el dolor muscularpor isquemia que aparece al caminar, que aumenta con la velocidad de la marcha y la dis-tancia transcurrida, y que desaparece con el reposo. Desde el punto de vista de la evalua-ción médica resulta útil graduar este síntoma clínico con los estadios de La Fontaine (14):

• ESTADIO I: Existen lesiones pero no hay clínica. Puede ser hallazgo casual.

• ESTADIO II: Hay claudicación intermitente.

>.. IIa Claudicación a distancia superior a 150 metros.

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>.. IIb Claudicación a distancias inferiores a 150 metros.

• ESTADIO III: Dolor en reposo de predominio nocturno. Frialdad y palidez de piel.

• ESTADIO IV: Presencia de trastornos tróficos, sequedad de piel, falta de vello, atro-fia. Presencia de úlceras y necrosis (gangrena).

EL DOPPLER VASCULAR es una exploración básica en la valoración de patología isquémi-ca arterial. Aporta información sobre la presencia o ausencia de flujo en cada uno de losvasos estudiados.

El informe incluirá de forma obligada el índice de YAO (índice tobillo/brazo, se obtiene divi-diendo la presión sistólica obtenida en el tobillo entre la obtenida en el brazo):

Grados Funcionales:

• GRADO 0:

>.. Clínica: Se corresponde con el estadio I de La Fontaine. No hay síntomas nisignos.

>.. Exploración clínica/pruebas funcionales dentro de la normalidad. El índice de YAOes > 1

>.. Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, no es necesario el controlasistencial.

CONCLUSIONES: Sin limitaciones.

• GRADO 1:

>.. Clínica: Se corresponde con el estadio IIa de La Fontaine.

>.. Exploración clínica: Índice de YAO entre 1 y 0’7.

>.. Tratamiento: Antiagregantes y deambulación.

GRADO DE OBSTRUCCIÓN INDICE YAO (TOBILLO/BRAZO)Normalidad (no obstructiva) 1-0’7

Obstrucción LEVE 0’5-0’7

Obstrucción MODERADA 0’2-0’5

Obstrucción SEVERA < 0’3

Isquemia crítica (dolor en reposo) < 0’2

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CONCLUSIONES: En general se considera que no existe limitación. El ejercicio esrecomendable al aumentar la circulación colateral. Pudiera haber limitación para acti-vidades que requieran ejercicio aeróbico intenso con miembros inferiores.

• GRADO 2:

>.. Clínica: Se corresponde con el estadio IIb de La Fontaine.

>.. Exploración clínica: Índice de YAO entre 0’7 y 0’5.

CONCLUSIONES: Limitación para tareas y, trabajos que requieran esfuerzos repe-tidos con extremidades inferiores (máquinas a pedales, pesados, etc.) o recorrer envarias ocasiones y con cierta premura durante el horario laboral, distancias superio-res a 150 metros. Esta situación no debería ser encontrada en general en la valora-ción definitiva. Es más probable que se encuentre en baja laboral, pendiente de evo-lución de tratamiento médico o pendiente de cirugía arterial directa.

• GRADO 3:

>.. Clínica: Se corresponde con el estadio III de La Fontaine.

>.. Exploración clínica: Índice de YAO entre 0’5 y 0’3.

CONCLUSIONES: Dado el dolor permanente en reposo, que no ha podido solucio-narse con ningún tipo de terapéutica, sus limitaciones laborales son severas y serádifícil que pueda realizar una actividad laboral rentable.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Se corresponde con el estadio IV de La Fontaine.

>.. Exploración clínica: Índice de YAO < 0’3.

CONCLUSIONES: Estos paciente están, en lineas generales, limitados para cual-quier trabajo. Dependiendo de la amplitud de las amputaciones pueden llegar arequerir la ayuda de otra persona para realizar actividades básicas de la vida.

Habrá que tener en cuenta, además, las limitaciones específicas derivadas de la cirugía:

>.. Las amputaciones de dedos, si se ha logrado buena revascularización, no tienen porque ser invalidantes.

>.. Amputaciones de antepié: no tienen por que ser invalidantes, precisarán calzadoadaptado.

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>.. En cuanto a las amputaciones infra o supracondíleas dependerán del grado de adap-tación a prótesis condicionado por factores orgánicos como la buena vascularizacióndel muñón, psicológicos, edad, etc.

>.. No existen contraindicaciones expresas laborales en pacientes intervenidos de cirugíaarterial directa, es más, si el bypass está permeable la actividad favorece, porque ayudaa desarrollar la circulación colateral. No hay relación con aumento de complicaciones deobstrucción, hemorragia o pseudoaneurisma por realizar esfuerzos como deambular,cargar pesos, etc. Sólo en algunos tipos muy específicos de trabajos como los que uti-lizan martillos hidráulicos, por la vibración que se produce, están contraindicados.

3.3. Patología venosa:

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha adoptado la clasificación inter-nacional C.E.P.A. (Clínica, Etiológica, Anatómica y Patológica) para definir el estadio clínicode la insuficiencia venosa, por lo que nos encontraremos con dicha terminología en los infor-mes especializados (15):

C 0: Ausencia de signos de enfermedad venosa.

C 1: Telangiectasias y venas reticulares.

C 2: Venas varicosas.

C 3: Edemas

C 4: Cambios cutáneos atribuibles a enfermedad venosa.

C 5: Cambios cutáneos más úlcera curada.

C 6: Cambios cutáneos más úlcera abierta.

Cada uno de ellos se complementa, según las manifestaciones clínicas, en:

A (Asintomático).

B (Sintomático).

También es de utilidad la clasificación clínica:

Estadio I: Aumento de relieve y dibujo venoso.

Ia: Discreto.

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Ib: Intenso.

Estadio II: Síntomas ortostáticos.

IIa: Episódicos.

IIb: Permanentes.

Estadio III: Signos de sufrimiento cutáneo.

IIIa: Sin atrofia.

IIIb: Con atrofia.

Estadio IV: Ulceración flebostática.

IVa: Mínima, superficial.

IVb: Profunda.

Grado funcionales:

• GRADO 0:

>.. Clínica: Se corresponde con el grado clínico Ia y Ib. A la exploración, podemosencontrar un aumento del relieve venoso; venas dilatadas y azuladas.Clínicamente puede presentar aumento de pesadez de las piernas.

>.. Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento. Controlable mediantemedidas higiénicas. No es necesario el control asistencial.

CONCLUSIONES: No existen limitaciones laborales.

• GRADO 1:

>.. Clínica: Se corresponde con el grado clínico IIa: sensación de distensión dolo-rosa ocasional. Venas dilatadas y varicosas; edemas ligeros a moderados yreversibles con el uso de medias elásticas o elevando la extremidad; piel y teji-do subcutáneo normal.

>.. Tratamiento: ocasional, recomendaciones higiénicas y en determinadospacientes uso de medias de compresión ligera. En casos determinados puedeser valorable la cirugía.

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CONCLUSIONES: Solo limitaciones temporales (IT) en profesiones que se realizan enbipedestación prolongada. La cirugía tiene buen resultado si es necesaria, suele ser efec-tiva durante un período de, al menos, 10-15 años y en ese caso, la reincorporación labo-ral podría producirse tras 6-8 semanas. Posteriormente vida normal sin limitaciones.

• GRADO 2:

>.. Clínica: Se corresponde con los grados clínicos IIb y IIIa: calambres y altera-ción de la temperatura local, además de múltiples varices y/o sensación dedolor. Se constata la existencia de edema mas voluminoso y permanente.Puede haber signos de sufrimiento cutáneo sin atrofia con picor y quemazón.

>.. Tratamiento: El uso de medias elásticas es casi indispensable. Se valora cirugía.

CONCLUSIONES: Incapacidad Temporal hasta la regresión de la sintomatología contratamiento quirúrgico.

Si la cirugía no es posible, existirán limitaciones definitivas para profesiones que requieran:

>.. Bipedestación prolongada (policías, peluqueras, cirujanos, dependientes, guar-das de seguridad...)

>.. Con fuentes de calor próximas y constantes en EEII (altos hornos, hornos decocción de pan, etc.)

>.. Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en EEII (martillo neu-mático, cadenas vibratorias...).

• GRADO 3:

>.. Clínica: Se corresponde con el grado clínico III b y IV a. El edema es severo, con-tinuo, en ocasiones organizado (fibredema). Signos de sufrimiento cutáneo conatrofia. Puede haber presentado ulceras varicosas, apreciándose las cicatricesde las mismas o incluso puede haber úlcera venosa, pequeña y superficial.

>.. Tratamiento: La valoración quirúrgica, si es factible, es obligada.

CONCLUSIONES: La I.T. está indicada en casos de que la cirugía no se haya valo-rado. Si no es posible, limitaciones para profesiones que requieran:

>.. Bipedestación prolongada (policías, peluqueras, guardas de seguridad, etc.)

>.. Con fuentes de calor próximas y constantes en EEII (altos hornos, coccióndepan, etc.).

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>.. Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en EEII.

>.. En caso de úlceras estarán contraindicadas las profesiones que se desarrollenen ambiente húmedo, pulvígeno, antihigiénico, que perjudique el cierre, opueda infectar la úlcera.

• GRADO 4:

>.. Clínica: Se corresponde con el grado clínico IV b y generalmente con presen-cia de complicaciones. El edema venoso es continuado. Úlcera cutánea perma-nente que puede ser extensa, profunda o complicada con infecciones o altera-ciones osteotendinosas. Dolor mas vivo y permanente, que suele producirincluso claudicación a la marcha.

>.. Tratamiento: La valoración quirúrgica, si es factible, es obligada.

CONCLUSIONES: Limitaciones permanentes para trabajos descritos en los gradosanteriores.

También se amplían las limitaciones para cualquier trabajo, que no sea sedentario, yque no permita la posibilidad de cambios posturales con deambulación frecuente. Encasos muy complicados con gran limitación a la marcha o incluso sedestación conti-nuada, y que requieran cuidados frecuentes de las lesiones, las limitaciones son tanamplias que incluso podrían ser incompatibles con toda actividad laboral reglada.

3.4. Patología linfática:

En la práctica clínica, se dan dos situaciones:

>.. Síndrome de linfedema postmastectomía de EE.SS. (CIE 9-MC 457.0).

>.. Linfedema o elefantiasis de EE.II (CIE 9-MC 457.1).

GRADOS FUNCIONALES:

• GRADO 0: Miembros con ligero aumento de volumen, que desaparece adoptandoposición en alto o con el reposo nocturno.

• GRADO 1: Miembros con ligero aumento de volumen persistente, que regresa par-cialmente facilitando el drenaje. Sensación de pesadez

• GRADO 2: Presencia de Linfedema franco, que no regresa espontáneamente conposición de drenaje.

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• GRADO 3: Edema severo o irreversible (Fibrolinfedema, con pierna hinchada, comouna columna)

• GRADO 4: Elefantiasis con deformación severa de miembro. Puede haber paquider-mitis y extensa verrucosis linfoestática.

Las limitaciones aplicables son superponibles a las citadas para la insuficiencia veno-sa crónica.

4. VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

4.1 TUBO DIGESTIVO, PARED ABDOMINAL, PÁNCREAS y VÍA BILIARPATOLOGÍAS A LAS QUE SE APLICA: TABLA 8.

• ANAMNESIS:

>.. ANTECEDENTES:

».. Familiares: Existencia de familiares con alguna enfermedad del AparatoDigestivo.

».. Personales: Cirugías previas, trastornos del tránsito intestinal, altera-ciones inmunológicas, hemorragias digestivas, hábitos tóxicos (enolismoy tabaquismo), ingesta habitual de fármacos (AINES, laxantes, etc),trastornos nutricionales (anorexia, etc), hernias congénitas o en la infan-cia, traumatismos abdominales, etc.

».. Laborales: Exposición a tóxicos o agentes infecciosos. Antecedentes deepisodios de aumento de prensa abdominal.

>.. MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS REALIZADAS:

».. Estudios realizados (endoscopias, biopsia, radiografías con contraste, etc.).

».. Ingresos hospitalarios.

».. Revisiones realizadas.

».. Tratamientos farmacológicos realizados (fármacos, dosis, respuesta).

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».. Tratamientos quirúrgicos (programados y urgentes). En el caso de lashernias, se indicará la localización, técnicas empleadas, recidivas.

».. Complicaciones de los tratamientos realizados (complicaciones postqui-rúrgicas inmediatas, medidas diagnósticas y tratamiento de las compli-caciones).

».. En el caso de las ostomías digestivas será importante tener informacióndel diagnóstico y estado evolutivo de la enfermedad de base, tratamien-to realizado, posibles tratamientos pendientes (reconstrucción del trán-sito intestinal) y carácter temporal o definitivo de la ostomía.

>.. SITUACIÓN ALEGADA POR EL TRABAJADOR:

».. Vómitos (frecuencia, contenido, sintomatología acompañante).

».. Regurgitación de alimentos.

».. Disfagia (progresiva o no, líquidos o sólidos, velocidad de instauración).

».. Odinofagia.

».. Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes).

».. Hábito intestinal.

».. Diarrea (número de deposiciones, aspectos, sangre, moco, pus, tenes-mo rectal, deposiciones nocturnas o diurnas).

».. Dolor abdominal (cólico, localización, relación con la deposición o con laingesta de alimentos…)

».. Pérdida de peso (cuantificación de la pérdida, tiempo en que se ha pro-ducido la pérdida, ingesta alimentaria normal o disminuida).

».. Fiebre (temperatura termometrada, sintomatología acompañante).

».. Alteraciones ano-rectales.

».. Manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones cutáneas,hepatobiliares, orales, oculares, hematológicas).

».. Ictericia.

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».. Diabetes/intolerancia a la glucosa.

».. Complicaciones de la pancreatitis (derrame pleural, ascitis, necrosisgrasa subcutánea u ósea intramedular, artritis).

».. Hernias: deberá interrogarse sobre la localización de la hernia y la formade presentación (coincidiendo con el esfuerzo, hallazgo casual, tumora-ción no dolorosa, dolor sin tumoración).

».. Continencia/incontinencia anal (incontinencia para sólidos, gases olíquidos, urgencia defecatoria), abscesos y supuración perianal.

».. Cuadros sincopales en relación con la ingesta alimenticia.

».. Fístulas digestivas (contenido, débito, localización).

».. Portador de ostomía digestiva: (existencia de sintomatología acompa-ñante, funcionamiento de la ostomía).

• EXPLORACIÓN GENERAL:

>.. Coloración, hidratación de piel y mucosas.

>.. Estado nutricional (Índice de Masa Corporal).

>.. Valoración de manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestacionescutáneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematológicas).

• EXPLORACIÓN ESPECÍFICA:

>.. Inspección: volumen abdominal, presencia de estigmas hepáticos, cicatrices decirugías previas, existencia de hernias o eventraciones. En lesiones proctológi-cas inspección de región perianal: orificios fistulosos, hemorroides, condilo-mas, estenosis o deformidades anales posquirúrgicas. En casos de incontinen-cia comprobar si lleva pañales y estado de la ropa interior.

>.. Palpación abdominal: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas dolo-rosas. En el caso de hernias se realizará exploración de la región afectada endecúbito y bipedestación, con y sin maniobra de Valsalva.

>.. Auscultación abdominal: estado del peristaltismo y posibles soplos vasculares.

>.. Valoración de ostomías digestivas si existen: localización, estado de la piel cir-cundante, existencia de complicaciones como estenosis, prolapso, hernias…

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>.. Valoración de orificios fistulosos y aspecto del material drenado.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Se consideran necesarias o de utilidad para la valoración y pueden extraerse de infor-mes complementarios (considerando siempre que el paciente se encuentra adecua-damente diagnosticado).

>.. Hemograma.

>.. Bioquímica

>.. Estado nutricional, alteraciones hidroelectrolíticas, ictericia.

>.. Albúmina, sodio, potasio, amilasa, glucosa, perfil hepático.

>.. Proteina C reactiva

>.. Coagulación

>.. Ecografía.

>.. Radiografía simple abdomen

>.. Radiografía con contraste (tránsito, enema opaco)

>.. Colonoscopia.

>.. Esofagogastroscopia.

>.. TAC/RM.

>.. Pruebas de función pancreática.

>.. CPRE (colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica).

>.. Anuscopia.

>.. Rectoscopia.

>.. Proctograma

>.. Defecografía dinámica.

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>.. Fistulografía.

>.. Ecografía endoanal.

>.. EMG.

>.. Manometría anorrectal

>.. Manometría esofagica

• CRITERIOS DE VALORACIÓN: NORMAS GENERALES:

>.. No se debería valorar ninguna enfermedad digestiva crónica antes de transcu-rridos seis meses desde su diagnóstico y tratamiento.

>.. Siempre que la enfermedad curse en brotes se deben valorar las limitacionesen periodos intercrisis, teniendo en cuenta la frecuencia, duración e intensidadde los brotes.

>.. Las complicaciones pueden ser graves, pero tras su resolución, las secuelasque queden pueden no ser incapacitantes.

>.. Deberá descartarse toda afectación funcional.

>.. Se deben agotar las posibilidades terapéuticas, incluída la cirugía.

>.. Se tendrán en cuenta las manifestaciones extraintestinales.

En general, antes de la valoración es preciso dejar que se estabilice el cuadro.

• NORMAS ESPECÍFICAS

>.. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Tener en cuenta

».. El curso de la enfermedad.

».. La frecuencia, duración y severidad de los brotes.

».. Las manifestaciones extraintestinales (se valorarán según las normasestablecidas para cada especialidad).

».. Los efectos secundarios y secuelas permanentes del tratamiento (osto-mías, intestino corto).

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».. En la mayoría de los casos en que se considere la existencia de IP, éstaserá revisable.

>.. Enfermedades del páncreas:

».. En las pancreatitis agudas no debe realizarse la valoración hasta esta-bilizado el cuadro, ya que se trata de cuadros que pueden ser de grangravedad o incluso mortales, pero que cuando se resuelven dejaránsecuelas superponibles a la pancreatitis crónica en todo caso.

».. En relación con la malabsorción y malnutrición sólo supondrán IP encasos severos y para profesiones de importantes requerimientos ener-géticos, pero en cualquier caso serán revisables por si mejora con lossuplementos nutricionales y vitamínicos y con preparados enzimáticos.

».. La diabetes se valorará según las pautas establecidas en endocrino.

».. Las manifestaciones extradigestivas serán valoradas según el tipo depatología de que se trate.

».. La ictericia dará lugar a IT (ya que existen distintas posibilidades de tra-tamiento quirúrgico o endoscópico, puesto que se trata generalmentede ictericia obstructiva). Si se comprobara la existencia de alteración dela función hepática se utilizarían las pautas de valoración indicadas parala patología del hígado.

>.. Hernias:

».. En general las hernias darán lugar a una IT de 60 días tras la cirugía.

».. 30 días de IT son suficientes en las hernias tratadas de forma eficaz conprótesis que cursan sin complicaciones postoperatorias y para trabajosde bajo requerimiento de prensa abdominal. También cuando se ha colo-cado malla preperitoneal por vía laparoscópica con buen resultado.

».. 90 días de IT tras la cirugía en hernias recidivadas, en pacientes obesos yen trabajadores que realicen actividades que supongan grandes esfuerzosfísicos o que conlleven importantes aumentos de la presión abdominal.

».. Antes de la cirugía no es necesaria la IT, salvo en el caso de profesionesque requieran importantes aumentos de la presión abdominal.

».. Se valorará la posible existencia de IP en el caso de hernias multiopera-das y recidivadas, para profesiones que requieran la elevación de la pre-sión abdominal y realizar esfuerzos físicos importantes.

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>.. Patología ano-rectal

».. Sólo procederá la IT tras el tratamiento quirúrgico (hasta que se produzcala correcta cicatrización de las heridas y se compruebe que no ha quedadoincontinencia, complicación, por otra parte, poco frecuente), o en las fasesagudas en los abscesos y sinus pilonidales abscesificados (IT hasta que sehayan terminado las curas locales y esté correctamente cicatrizada la heri-da a través de cual drenó el material purulento).

».. No es necesaria la IT, salvo en los abscesos, antes de la cirugía, inclusoaunque el paciente realice gran parte de su actividad laboral habitual ensedestación.

».. IT recomendada:

Fístulas perianales: hasta la cicatrización de la herida quirúrgica (1-4semanas).

Fisura anal: 3-4 días tras cirugía.

Hemorroides: hasta la cicatrización de la herida quirúrgica (3-5 semanastras cirugía).

Abscesos perianales: hasta que está curado tras el drenaje (2-4 semanas).

Sinus pilonidal: hasta la cicatrización de la herida quirúrgica (2-5 sema-nas tras cirugía).

Sinus pilonidal abscesificado: como los abscesos.

>.. Complicaciones postquirúrgicas

».. Las fugas biliares pueden suponer una prolongación de la IT de 4-8semanas (hasta que reciban el tratamiento adecuado).

».. La ictericia obstructiva puede prolongar la IT hasta la resolución endos-cópica/quirúrgica del cuadro.

».. La persistencia de clínica a partir de las cuatro semanas de la cirugíasobre la vesícula y la vía biliar principal, junto con la presencia de unaanalítica patológica, justificarán el mantenimiento de la IT hasta que seaclare la etiología.

».. Abscesos intraabdominales: se mantiene la IT hasta la resolución del cuadro.

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».. Dumping: dará lugar a IT hasta que se trate o el paciente se adapte a lacomplicación. Si no ocurre esto, puede originar IP para actividades deriesgo para el trabajador o para terceros (siempre teniendo en cuentaque deben ser revisables por posible mejoría). Es raro ver esta compli-cación y suele responder satisfactoriamente al tratamiento.

».. Resección intestinal: IT hasta que se produzca la adaptación del pacien-te a su situación clínica. Si no se consigue un estado nutricional adecua-do, habrá que plantearse la IP para actividades de elevado requerimien-to energético.

».. Las fístulas digestivas podrán originar IT hasta que se cierren espontá-nea o quirúrgicamente.

>.. Ostomías

».. Enfermedad de base (si ésta se encuentra resuelta, solamente se valo-rará la ostomía; si la enfermedad permanece activa, se tendrán en cuen-ta los criterios de valoración de la misma).

».. Carácter temporal o definitivo de la ostomía (si es temporal se prolon-gará la IT si la presencia de la ostomía es incompatible con el trabajo; sies compatible volverá a su actividad laboral y comenzará nuevo periodode IT cuando se vaya a cerrar la ostomía).

».. Estado nutricional del sujeto (IMC).

».. La propia ostomía:

Las esofagostomías, gastrostomías y yeyunostomías permanentes, además deser poco frecuentes, se suelen realizar en enfermedades con gran repercusiónsobre el estado general del paciente (ACVA, ELA, tumores irresecables...), porlo que la valoración de estas ostomías es menos importante que la de la enfer-medad de base.

Las colostomías e ileostomías permanentes por sí mismas, con los restantesaspectos de valoración favorables (enfermedad de base controlada o resuelta,buen estado nutricional y ausencia de complicaciones) incapacitan para activi-dades que se desarrollen en ambientes húmedos o expuestos a elevadas tem-peraturas, en lugares en que no se disponga de servicios higiénicos accesibles,actividades que requieran prensa abdominal importante y actividades en quese necesiten determinados dispositivos o accesorios (arneses, p.ej.) o postu-ras que puedan interaccionar con la ostomía. Deberá tenerse en cuenta elmanejo y adaptación del paciente.

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• GRADOS FUNCIONALES

>.. GRADO 0:

Criterios de inclusión: Paciente con diagnóstico de patología digestiva que seencuentra asintomático o presenta sintomatología esporádicamente y no pre-cisa tratamiento continuado ni control asistencial.

No existe alteración del estado nutricional del paciente.

Pueden existir en las pruebas diagnósticas alteraciones o hallazgos sin sig-nificado patológico, generalmente encontrados en el contexto de explora-ciones de rutina.

CONCLUSIONES: En este caso no existiría ningún tipo de limitación para laactividad laboral.

>.. GRADO 1:

Criterios de inclusión: El paciente precisa tratamiento dietético y/o farmaco-lógico continuado para el control de la sintomatología y/o del estado nutricio-nal, consiguiéndose dicho control.

Si la enfermedad cursa en brotes, presenta periodos libres de enfermedad ocon escasa repercusión sintomática al menos 9 meses al año.

Sometido a reparación quirúrgica de hernia de la pared abdominal, no existerecidiva y el resultado ha sido totalmente satisfactorio.

Intervenido de sinus pilonidal sin complicaciones ni recidivas. Intervenido dehemorroides, fisura anal, fístula perianal, que no interesa a los esfínteres o alque se le ha drenado absceso perianal, sin complicaciones ni recidivas.

Si existe pérdida de peso por debajo del peso ideal, ésta no supera el 10%.

Incontinencia anal con un escape al mes o menos, incontinencia que sólo espara gases y líquidos.

CONCLUSIONES: Limitación ligera, solo para actividades de muy altosrequerimientos energéticos o circunstancias específicas de condiciones de tra-bajo que deben individualizarse en relación proceso concreto y análisis de tare-as del grupo profesional.

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>.. GRADO 2:

Criterios de inclusión: A pesar del tratamiento dietético y/o farmacológico nose logra el completo control del cuadro clínico o del estado nutricional.

Si la enfermedad cursa en brotes presenta periodos libres de enfermedad ocon escasa repercusión sintomática al menos 6 meses al año.

Existe una pérdida de peso por debajo del peso ideal que oscila entre el 10%y el 20%.

La cifra de albúmina oscila entre 2’8 y 3’5 g/dl.

Existe colostomía o ileostomía digestiva con buen funcionamiento y sin ningúntipo de complicación.

Hernia de pared abdominal recidivante con resultados insatisfactorios del tra-tamiento quirúrgico en repetidas ocasiones.

Existe incontinencia fecal para gases y líquidos con escape al menos semanaly precisa pañales sólo durante el sueño.

CONCLUSIONES: Existiría limitación para realizar esfuerzos físicosimportantes/moderados mantenidos, para actividades que interfieran conlos tratamientos dietéticos y/o con los ritmos de alimentación que impon-gan el curso y tratamiento de la enfermedad. También existiría limitaciónpara actividades que supongan repetidos aumentos de la presión abdomi-nal durante la jornada laboral. En el caso de la incontinencia y las colosto-mías e ileostomías, será precisa la existencia de adecuados servicios higié-nicos en el lugar de trabajo. Además en el caso de ostomías digestivashabrá limitación para actividades que se lleven a cabo en ambientes húme-dos y calurosos, las que requieran flexiones repetidas del tronco y las querequieran la utilización de dispositivos (arneses p.e.) o indumentaria quepuedan interferir con la ostomía.

>.. GRADO 3:

Criterios de inclusión: A pesar del tratamiento dietético y/o farmacológico nose logra el completo control del cuadro clínico o del estado nutricional.

Si la enfermedad cursa en brotes, los periodos libres de enfermedad o conescasa repercusión sintomática son inferiores a 6 meses.

Existe una pérdida de peso por debajo del peso ideal superior al 20 %.

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La cifra de albúmina oscila entre 2,1 y 2,7 g/dl.

Grandes hernias de la pared abdominal incoercibles con fracaso repetido deltratamiento quirúrgico.

Incontinencia fecal importante (incontinencia con difícil control para sólidos conescapes prácticamente cotidianos y necesidad de pañales de día y de noche).

CONCLUSIONES: A las limitaciones anteriores se añadiría la imposibilidad derealizar cualquier tipo de esfuerzo físico. En el caso de la incontinencia analtambién habría limitación para actividades que aún siendo sedentarias supu-sieran contactos y comunicación directa con otras personas.

>.. GRADO 4

Criterios de inclusión: La enfermedad tiene un curso continuo sin remisiones,con graves signos y síntomas acompañantes y gran repercusión funcional apesar de realizar un adecuado seguimiento del tratamiento (el tratamiento far-macológico y/o nutricional es escasamente efectivo o ineficaz para el pacien-te). El cuadro clínico interfiere de un modo importante y continuo en el desarro-llo de una vida normal.

La albúmina es inferior a 2’1 g/dl.

Existe un grave deterioro del estado nutricional.

Esofagostoma, gastrostoma.

Nutrición parenteral.

CONCLUSIONES: Existiría limitación para cualquier tipo de actividad laboral

Valoración específica de neoplasias del tubo digestivo:

1. Cáncer de esófago (sist. de estadificación: TNM según la AJCC)

Es un tumor con mala expectativa vital; no obstante, un estadio precoz, una cirugíaradical o una localización supradiafragmática podría mejorar su pronóstico.Generalmente se trata de un paciente mayor, cercano a la edad de la jubilación, conantecedentes de consumo de alcohol y tabaco que pueden suponer de entrada undeterioro físico. Debe valorarse la pérdida de peso y la función de la deglución.Desgraciadamente la mayoría se van a diagnosticar cuando la enfermedad ya estáavanzada y existen escasas posibilidades de supervivencia. En caso de que se hayarealizado cirugía, hay que valorar sus secuelas.

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2. Cáncer gástrico (sist. de estadificación: TNM según la AJCC)

En el supuesto de existir cirugía curativa, por tratarse de un estadio inicial, cabríaconsiderar la existencia de una amplia gastrectomía y la carencia de vitamina B12. Detratarse de un estadio IV, sería subsidiario de una propuesta de incapacidad perma-nente. Globalmente la supervivencia de estos tumores es mala.

3. Cáncer de colon (sist. estadificación: Dukes modificado por Astler-Coller)

El carcinoma colorectal es muy frecuente. Para su valoración es muy útil la clasifica-ción de Dukes: se estima en torno al 100% la supervivencia a los 5 años en el esta-dio A y tan sólo un 30% de supervivencia en el estadio D.

Debemos valorar las secuelas postquirúrgicas, especialmente si porta colostomía ytener en cuenta las limitaciones que este hecho puede conllevar a la hora de la fle-xión abdominal y la fuerza con la musculatura de esa zona. También hay que tener encuenta las secuelas derivadas de la quimioterapia. Se pueden considerar subsidiariosde IP los carcinomas o sarcomas inextirpables, las metástasis que superen los gan-glios regionales y las recidivas o metástasis tras su resección.

4. Cáncer de páncreas (sist. de estadificación: TNM según la AJCC)

Es un tumor muy agresivo y con una mediana de supervivencia muy pequeña, entorno a los 4 meses, con una proporción de vivos a los 5 años por debajo del 4%. Aello hay que sumar la existencia de diabetes en los pancreatectomizados.

4.2. HIGADO

La clasificación de Child modificada es el sistema más usado para clasificar el grado de dis-función hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas. La escala original (Child-Turcotte) (17) fue modificada más tarde para dar origen a la escala de Child modificada oChild-Pugh (18).

PARÁMETROS 1 punto 2 puntos 3 puntosEncefalopatía Hepática

A

5-6 puntos

A

10-15 puntos

A

7-9 puntos

Ausente I y II III y IV

Ascitis Ausente Ligera A tensión

Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3

Albúmina (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8

Tasa de Protrombina (%) >50 30-50 <30

ESTADIOS SEGÚN PUNTUACIÓN

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El índice MELD (Model for End Stage Liver Disease) es un modelo matemático de pre-dicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática basado en valores delaboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Va de 6 a 40: a menor puntuación,mejor pronóstico. Actualmente se utiliza para establecer prioridades en la lista de tras-plante hepático.

Se calcula con la siguiente fórmula:

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Por tanto, resulta difícil de calcular en consulta (existen “calculadoras” disponibles en diver-sas páginas de internet).

La patología hepática se valora de acuerdo con los informes clínicos, fundamentalmente:

>.. Informes hospitalarios de ingresos por descompensaciones o para procedi-mientos terapéuticos.

>.. Estudios endoscópicos.

>.. Biopsias.

>.. Analíticas generales o específicas.

>.. Ecografías y otras pruebas de imagen.

CRITERIOS DE VALORACIÓN:

En base a la información obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los5 grados que a continuación indicamos y de esta forma se determina el grado de defi-ciencia por este tipo de patología.

• GRADO 0:

>.. Diagnóstico: Hepatitis crónica no activa o persistente con mínima actividad,grado A de Child-Pugh (5 puntos), compensada.

>.. Clínica: No hay síntomas ni signos (no ictericia, no encefalopatía, no signos deHTP en, al menos, el último año).

>.. Analítica: Transaminasas, bilirrubina total y directa, GGT y parámetros de coa-gulación dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas diagnósticas,alteraciones o hallazgos sin significado patológico y generalmente encontradosen el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo casual).

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>.. Tratamiento: No sigue ningún tipo de tratamiento, puede ser necesario el con-trol asistencial.

CONCLUSIONES: No existen limitaciones para esfuerzo (salvo los especialmenteintensos).

Se debe desaconsejar la exposición a tóxicos hepáticos.

• GRADO 1

>.. Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con bajo índice de actividad, grado A deChild-Pugh (6 puntos).

>.. Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, sin ictericia niencefalopatía. Puede haber signos incipientes de HTP (varices esofágicasgrado I).

>.. Analítica: Transaminasas normales o aumentadas menos de tres veces susvalores de referencia. Bilirrubina total y directa, GGT ligeramente elevadas.Proteinograma y parámetros de coagulación normales.

>.. Tratamiento: No precisa. En caso de Hepatitis viral, el tratamiento conInterferón es bien tolerado. El tratamiento, si lo tiene, con beta-bloqueantespara prevención de HDA es bien tolerado.

CONCLUSIONES: Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo físicointenso. Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos. En caso de varices esofá-gicas no tratadas o de ascitis no controlada, están desaconsejados los trabajos otareas que impliquen sobrecarga biomecánica abdominal.

• GRADO 2:

>.. Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con alto índice de actividad, y/o fase evoluti-va (fibrosis) grado B de Child-Pugh (7 puntos) estable, o grado A (6 puntos) conepisodios recientes de descompensación hidrópica. Trasplantados de hígado conbuena evolución y sin rechazo. No respondedores/recaedores tras tratamiento conInterferón y Ribavirina. Derivaciones portosistémicas percutáneas (TIPPS).

>.. Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, con ictericia y/oencefalopatía. Signos definitivos de HTP (varices esofágicas grado II o superior).

>.. Analítica: Transaminasas aumentadas más de tres veces sus valores de refe-rencia. Bilirrubina total y directa, GGT elevadas. Proteinograma y parámetrosde coagulación ligeramente alterados.

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>.. Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con Interferón, beta-bloqueanteso inmunosupresores con efecto adverso.

CONCLUSIONES: Limitaciones para trabajo o tareas que requieran esfuerzo físicomoderado. Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos. La sobrecarga biomecá-nica abdominal se desaconseja en ascitis no controlada y está contraindicada encasos de HDA en los dos años previos o en presencia de varices grado II o superioro varices gástricas (riesgo de sangrado).

• GRADO 3:

>.. Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con alto índice de actividad, cirrosis evo-lucionada, grado B de Child-Pugh (7 a 9 puntos). Trasplantado hepático conepisodios de rechazo y/o reinfección de injerto. Hepatocarcinoma.Derivaciones portosistémicas quirúrgicas.

>.. Clínica: Episodios recientes de descompensación hidrópica, ictericia y/o ence-falopatía y/o signos de HTP avanzada (varices esofágicas grado III o IV).

>.. Analítica: Transaminasas muy aumentadas (más de diez veces sus valores dereferencia). Bilirrubina total y directa, GGT elevadas. Proteinograma y paráme-tros de coagulación alterados.

>.. Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos adversos. No respon-de o recae tras tratamiento con Interferón y Ribavirina. Se incluyen las deriva-ciones portosistémicas quirúrgicas.

CONCLUSIONES: Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo físicoligero. Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos. Contraindicados los traba-jos o tareas que impliquen sobrecarga biomecánica abdominal. El Hepatocarcinomarequiere valoración individualizada según criterios oncológicos.

• GRADO 4:

>.. Diagnóstico: Hepatitis crónica activa con severa actividad y/o fibrosis, cirrosismuy evolucionada, grado C de Child-Pugh. Trasplantado hepático con episo-dios de rechazo y/o reinfección de injerto. Hepatocarcinoma (valoración indi-vidualizada con criterios oncológicos).

>.. Clínica: Signos de HTP avanzada (varices esofágicas grado III o IV).

>.. Analítica: Transaminasas elevadas o muy elevadas. Bilirrubina, GGT elevadas.Proteinograma y parámetros de coagulación alterados.

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>.. Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos adversos severos.

CONCLUSIONES: Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzofísico ligero. Incluso las AVD. Contraindicada la exposición a tóxicos hepáticos.Contraindicados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga biomecánicaabdominal.

En cualquiera de los grados funcionales, tendremos en cuenta lo siguiente:

• Los portadores contagiosos de hepatitis B, C y/o D, deben ser apartados detareas sobre seres humanos susceptibles de transmisión parenteral de sangrey/o fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.

• Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realización de activida-des con riesgo para si mismo y/o terceros, sin perjuicio de la valoración de ladependencia tóxica.

• El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposición a riesgos biológicos.

(Riesgo Biológico: La exposición laboral a cualquier agente biológico entendidocomo microorganismos (entidades microbiológicas, celulares o no, capaces dereproducirse o de transferir material genético), incluyendo los genéticamentemodificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de origi-nar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad (Real Decreto 664/1997, de12 de mayo. BOE núm. 124, de 24 de mayo de 1997).

• El Hepatocarcinoma requiere valoración individualizada según criterios oncológicos.

• La valoración del trasplantado debe ser individualizada según evolución y tareas.

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5. VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA Y OBSTÉTRICA

IDENTIFICACION DE PATOLOGIAS: TABLA 9.

5.1. Patología nefrourológica

• ANAMNESIS

>.. Antecedentes laborales: En determinadas industrias se dan situaciones quepueden ocasionar nefropatía, (ver apartado de valoración de contingencias).

>.. Ant. familiares: Enfermedades renales quísticas: Enfermedad renal poliquísticahereditaria.

>.. Antecedentes personales:

1. Valoraciones médicas previas; diagnósticos, ingresos hospitalarios, tra-tamientos médicos, procesos febriles no filiados, síntomas aislados querefiere en relación con hematurias, artralgias, artritis.

2. La hipertensión arterial en la infancia o juventud suele ser secundaria apatología vasculorrenal, y la hipertensión en el adulto puede complicar-se con patología renal.

3. Infecciones crónicas, como tuberculosis o colitis ulcerosa, pueden evo-lucionar a amiloidosis secundaria.

4. Enfermedades sistémicas: Diabetes Mellitus, vasculitis como el síndro-me de Wegener, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedadesinflamatorias.

5. Toma de medicamentos nefrotóxicos, (dosis, fecha de inicio y dosis total).

6. Factores dietéticos: alimentación rica en sal, exceso de purinas, á. oxá-lico o calcio.

7. Factores tóxicos: alcohol, tabaco, drogas como la cocaína (Hipertensiónarterial), o la heroína (glomerulonefritis).

8. Factores étnicos y geográficos: la amiloidosis por Fiebre MediterráneaFamiliar, frecuente en árabes. La Nefropatía de los Balcanes, frecuenteen Europa del Este.

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9. En las mujeres: Los embarazos pueden empeorar determinadas enfer-medades renales, glomerulonefritis, LES, la hipertensión arterial, latoxemia gravídica, entre otras.

• SITUACIÓN ALEGADA

Existen una serie de síntomas que pueden ser alegados por el paciente y que menos-caban en distinta intensidad su funcionalidad, existiendo síntomas locales y generales.

1. Síntomas relacionados con trastornos de la micción:

».. Disuria, en relación con procesos inflamatorios crónicos o infiltrativos.

».. Poliuria por inflamación, infiltración, litiasis, tumor.

».. Polaquiuria, aumento de la frecuencia miccional.

».. Dolor renal o de vías, en procesos crónicos relacionados con infiltracióntumoral, o riñones aumentados de tamaño (suelen producir pesadezlumbar o abdomen muy prominente).

2. Síntomas generales:

».. Edemas.

».. Anemia y otras alteraciones hematológicas.

».. Osteodistrofia renal: Alteración del metabolismo fósforo-calcio, conaumento de PTH, acompañada de hipocalcemia e hiperfosforemia consíntomas de dolores óseos, miopatía proximal o fracturas

».. Alteraciones de esfera sexual.

».. Alteraciones en la piel: Prurito.

».. Manifestaciones neurológicas: Piernas inquietas, Síndrome de túnelcarpiano.

».. Síntomas relacionados con estado nutricional.

».. Síntomas relacionados con el acceso vascular.

».. Síntomas relacionados con el catéter de diálisis peritoneal.

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».. Síntomas cardiovasculares: Arritmias, angor.

».. Síntomas relacionados con la inmunodepresión.

• EXPLORACIÓN FÍSICA

>.. Tensión arterial y frecuencia cardiaca.

>.. Aspecto general: verificar lesiones dérmicas.

>.. Parámetros nutricionales: medida de contornos y pliegues.

>.. Exploración abdominal: riñones aumentados de tamaño en la poliquistosisrenal del adulto.

>.. Añadir exploraciones específicas que pueden realizarse si el paciente padeceDiabetes Mellitus evolucionada y/o enfermedad arteriosclerótica, o cualquierenfermedad autoinmune con afectación sistémica.

>.. Atención especial merece el acceso vascular para hemodiálisis y el catéter dediálisis peritoneal, que deberán ser descritos con respecto a localización, yposible complicaciones.

• PRUEBAS BÁSICAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL

Como norma general, las pruebas complementarias coinciden con las necesarias parael plan diagnóstico y/o terapéutico. Tienen, a la hora de la valoración, dos objetivosfundamentales:

1. Comprobación diagnóstica.

2. Graduación de la severidad y/o de la afectación funcional.

Las más útiles en Nefrourología son:

».. Bioquímica de orina.

».. Hemograma.

».. Bioquímica sanguínea.

».. Aclaramiento de creatinina.

».. PTH sanguínea.

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».. ECO renal.

».. Biopsia renal.

».. Parámetros de diálisis adecuada: Kt/v, PCRn (en infs de Nefrología).

El filtrado glomerular (FG) es el mejor método de medida de la función renal. El valornormal del mismo en adultos jóvenes está entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y declinacon la edad. Hay ecuaciones que nos permiten calcular el filtrado glomerular a partirde la creatinina plasmática, como la MDRD (ecuación derivada del estudio “modifi-cation of diet in renal disease”) simplificada (16):

FG (ml/min/1.73m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]-x (edad) x (0,742 simujer) x (1,212 si raza negra)

Nota: (En pacientes inestables clínicamente, con fracaso renal agudo, con altera-ción en la masa muscular o con pesos extremos hay que realizar el aclaramiento decreatinina convencional, con recogida de orina de 24 horas).

Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guíasK/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), de 2002 de la NationalKidney Foundation.

(*) Daño renal: alteraciones patológicas o marcadores de daño, fundamentalmente una pro-teinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/creatinina > 30 mg/g, aunque se han pro-puesto cortes sexo-específicos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros mar-cadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfológicas enlas pruebas de imagen.

• TERAPEUTICA:

Se debe mencionar el tipo de medidas indicadas con el fin de corroborar, en sumomento, que se han agotado.

Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2)

1 Daño renal (*)con FG normal > 90

2 Daño renal (*) con FG ligeramente disminuido 60-89

3 FG moderadamente disminuido 30-59

4 FG gravemente disminuido 15-29

5 Fallo renal < 15 ó diálisis

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Farmacológicas: Antibióticos, diuréticos, anti-HTA, calcio, vit. D, eritropoyetina,inmunosupresores…

Quirúrgicas: Nefrectomías parciales/totales, nefrolitotomías para extracción de cál-culos, derivaciones urinarias, drenaje de abscesos… TRASPLANTE RENAL.

Rehabilitadoras

Dietéticas: Restricción de sodio, proteínas, etc.

Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

Otras: Quimioterapia; Radioterapia; Técnicas Endoscópicas, Litotricia por ondas dechoque…

Posibles efectos colaterales/secundarios:

Secuelas de los tratamientos: pérdida de función renal, ureterostomías, hernias inci-sionales…

Complicaciones (efectos nocivos de los fármacos, mala praxis, etc.)

Vinculación: “para siempre” del tratamiento y/o dependencia del mismo: (hemodiáli-sis; medicación crónica, hábitos higiénico-dietéticos etc.).

Se debe tener en cuenta la posible negativa del trabajador a recibir un determinadotratamiento, valorando su razonabilidad.

• CRITERIOS PRONOSTICOS:

>.. Vital: Interesa sobre todo en las neoplasias (riñón, neoplasias uroteliales,vejiga, testículo, próstata), existiendo diversos estudios en la literatura alrespecto, en función del estadio tumoral. En general, en estadios localmenteavanzados o con progresión a distancia, será malo, y mejor en los iniciales.La valoración, en cualquier caso, deberá ser individualizada.

>.. Funcional: A partir de la evolución del proceso. Fundamental determinar laposibilidad de mejoría vinculada a las posibilidades terapéuticas. Tiene impor-tancia a la hora de:

».. Cuantificar el tiempo de I.T.

».. Indicar el momento en que se deben declarar agotadas las medidasterapéuticas.

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En el caso de la ERC y respecto al pronóstico laboral, es determinante el conocimien-to de la inclusión del paciente en lista de espera para la realización de trasplante renalo trasplante combinado riñón-páncreas, en el caso de diabéticos.

La valoración de la repercusión y/o limitación laboral de la ERC deberá tener encuenta, además del menoscabo de la propia enfermedad, las limitaciones producidaspor la manifestación de lesiones a otro nivel del organismo, como parte de la enfer-medad sistémica que daña el riñón.

Otros procesos que pueden coexistir con la ERC, como la enfermedad arterioscleró-tica, la diabetes y la propia edad del individuo, que incrementa la fragilidad ósea, ladebilidad muscular y propensión a las caídas, pueden influir en el pronóstico y portanto en la valoración funcional de los efectos de la ERC sobre sus órganos diana.

Siempre valoraremos las exigencias físicas, psíquicas y mentales de la actividad pro-fesional que realiza el trabajador.

Además, habrá que conocer la morbilidad asociada:

».. Presencia de Diabetes con grado de afectación.

».. Patología cardiovascular.

».. Patología reumatológica sistémica.

Otro criterio de interés, es el antecedente de trasplantes renales fallidos y patologíaderivada de la insuficiencia renal en estos casos tras varios años con inmunosupre-sión, que ocasiona un incremento de patología vascular secundaria.

• VALORACION DE LA CONTINGENCIA:

Como norma general, una determinada situación incapacitante se deberá a un proce-so patológico (enfermedad, común o profesional) o a un proceso traumático (acciden-te laboral o no laboral).

>.. En el caso de procesos traumáticos, el discernir si dicho suceso ocurrió o noen el trabajo, debería venir informado previamente y, en cualquier caso, noserá función del Facultativo de Atención Primaria.

>.. Existen cuadros clínicos que nos pueden llevar a sospechar etiología laboral: Paraestudiar la posibilidad del origen laboral del daño renal, en general hay que consi-derar la etiología en relación con tóxicos, sobre todo contacto con metales pesa-dos y agentes biológicos, particularmente en los casos de trasplantados renalesque trabajen y puedan estar expuestos a determinados riesgos biológicos.

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>.. Puede diferenciarse, atendiendo a la causa del daño renal, lo siguiente (8):

>.. En situación de Insuficiencia renal aguda, por daño intrarrenal: Estudiar el con-tacto con metales pesados (mercurio, cromo, arsénico).

>.. En situación de insuficiencia renal crónica: Plomo, Cadmio y Litio, así comodisolventes orgánicos. Igualmente considerar en caso de Glomerulonefritis,también el contacto con metales pesados y síndrome nefrótico por contactocon agentes biológicos (plasmodium).

>.. Empeoramiento de función renal en pacientes trasplantados, especialmentesensibles, con infecciones por gérmenes que pueden estar presentes en elambiente laboral y en los que una infección sistémica de entidad puede conlle-var el uso de antibióticos que deterioren la función renal.

En cualquier caso, la declaración de Enfermedad Profesional requiere que la patolo-gía considerada se encuentre recogida en el listado de Enfermedades Profesionales(RD 1299/2006): En el caso de las de la esfera nefrourológica se recogen en losapartados 6B y 6O (TABLA 10).

Una de las principales aportaciones de este nuevo Real Decreto es la especificaciónde las sustancias implicadas en esta patología, así como en los puestos de trabajo enlos que se utilizan, que nos sirven como guía en la determinación del posible origenlaboral del Cáncer de vejiga.

Si no se recogiese en el mismo y, sin embargo, se demostrara la relación causal entreuna noxa patógena presente en el trabajo y el desarrollo de un cáncer, tal procesotendría la consideración de Accidente de Trabajo, tal como se refleja en el Artículo115 de la Ley General de la Seguridad Social.

Y, en cuanto a las Lesiones Permanentes No Invalidantes, (secuelas derivadas de AT),son las recogidas en el RD 1/1994, (modificadas sus cuantías por la OrdenTAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades a tanto alza-do de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter defi-nitivo y no invalidantes). (TABLA 11).

Este tipo de valoraciones se suelen iniciar a instancias de los Servicios Médicosde las MATEPSS (Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionalesde la Seguridad Social), pero en el caso de los trabajadores a los que correspon-de la asistencia por contingencia profesional por el INSS, puede iniciarse el pro-cedimiento desde AP.

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GRADOS FUNCIONALES:

>.. GRADO 0:

Criterios de inclusión:

».. Presencia de Enfermedad Renal, sin síntomas aparentes ni requerimien-tos terapéuticos que menoscaben la actividad laboral.

».. Normalidad bioquímica en parámetros de funcionalidad renal.

».. Filtrado Glomerular > 90 ml/min (ESTADIO 1 KDOQI))

Limitaciones: Ninguna

>.. GRADO 1:


».. Presencia de Enfermedad Renal, con sintomatología leve o intercurren-te. Puede precisar tratamiento, pero éste no menoscaba la actividadlaboral.

».. Normalidad bioquímica en la mayoría de las ocasiones.

».. Filtrado Glomerular entre 60-89 ml/min (ESTADIO 2).

En trasplantados: Sin alteraciones en el sedimento urinario, sin infeccionesvíricas y sin rechazo crónico.

Limitaciones: Para grandes requerimientos físicos en intensidad y tiempo.

>.. GRADO 2:


».. Presencia de Enfermedad Renal, con sintomatología moderada (Poliuria,Nicturia). Precisa tratamiento la mayor parte del tiempo, pero éste nomenoscaba la actividad laboral.

».. Bioquímica alterada en la mayoría de las ocasiones, tales como aumen-to de residuos nitrogenados, alteración Ca/P.

».. Filtrado Glomerular entre 30-59 ml/min (ESTADIO 3).

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En trasplantados: Paciente trasplantado renal, sin rechazo o enfermedad cró-nica del injerto, sin proteinuria.

Limitaciones: Para requerimientos físicos moderados en intensidad y tiempo,así como también en algún caso para requerimientos mentales elevados.

>.. GRADO 3:


».. Presencia de Enfermedad Renal, con sintomatología moderada-severa.

».. Precisa tratamiento médico continuamente y puede estar en tratamien-tos sustitutivos de la función renal, tales como la Hemodiálisis o Diálisisperitoneal. Los parámetros hematológicos y bioquímicos estarán anor-males, aunque podrían estar controlados a expensas de un tratamientomédico amplio, incluyendo el tratamiento sustitutivo renal.

Filtrado Glomerular entre 15-29 ml/min. (ESTADIO 4)

Trasplantado renal con injerto funcionante, pero con enfermedad crónica delinjerto (proteinuria, función renal anormal), o con recidiva de enfermedad debase o novo.

Limitaciones: Para requerimientos físicos y psíquicos moderados o ligeros enintensidad y tiempo, en la mayoría de las ocasiones, no podrá realizar esfuer-zos continuados.

>.. GRADO 4:


».. Presencia de Enfermedad Renal, con sintomatología moderada-severa,a veces con complicaciones muy severas que requieren ingresos hospi-talarios frecuentes.

».. Precisa tratamiento médico y sustitutivo renal continuamente, apesar de lo cual no llegan a controlarse todos los síntomas renales osistémicos que padezca el enfermo. La mayoría de los parámetroshematológicos y bioquímicos están alterados en gran parte de lasocasiones, a pesar del tratamiento.

».. Filtrado Glomerular < 15 ml/min, lo que implica el inminente comienzocon un tratamiento sustitutivo de la función renal. (ESTADIO 5)

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Si existe injerto renal, éste es prácticamente afuncional.

Limitaciones: Capacidad laboral abolida y en algún caso pueden precisar deayuda para realizar actividades de la vida diaria.

El grado de la incapacidad permanente reconocida, en el caso de la enfeme-dad renal crónica, es revisable gracias a las técnicas de sustitución de la fun-ción renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y el trasplante.

• Valoración en situaciones específicas:

TERAPIAS SUSTITUTIVAS DE LA FUNCIÓN RENAL

>.. En situación de Hemodiálisis (HD): Una vez el paciente está plenamente inclui-do en programa de hemodiálisis, con un turno determinado que se le ha pau-tado, con un número de horas y con un acceso vascular permanente, entoncespuede decirse que su situación respecto al tratamiento es estable. Habrá queconsiderar la compatibilidad de horarios de las de horas de trabajo y las horasdedicadas al tratamiento.

>.. En el caso de Diálisis Peritoneal (DP) existen dos situaciones claramentediferenciadas:

1. Habitualmente, al inicio el paciente tendrá implantado un catéter perito-neal que estará utilizando para la técnica de Diálisis Peritoneal ContinuaAmbulatoria (DPCA); Mientras está iniciándose en la terapia precisacontinuos ajustes (dosis, tiempo, composición de líquidos de diálisis) ycontinuamente porta líquido peritoneal en su abdomen.

2. Una vez ha transcurrido un tiempo prudencial, (aproximadamente un mesdesde el inicio), el paciente puede iniciarse en el programa de DiálisisPeritoneal con cicladora nocturna, (DPCN); en este caso, se le programaun número de horas de tratamiento nocturno, de 8 a 10 horas, en las queel paciente se dializa, desconectándose al finalizar la sesión. Puede ocu-rrir que, según las necesidades terapéuticas, requiera de algún intercam-bio por el día, situación individualizada, pero que habrá que considerar enfunción de la disponibilidad en su trabajo. Es ahora cuando la situaciónrespecto a la modalidad terapéutica es estable, siempre pueden hacermodificaciones pero ya serán menos determinantes laboralmente, (tipode sustancia osmótica del liquido de dializado, cambios de la concentra-ción del liquido de dializado, nº de intercambios en la noche).

>.. Trasplante: El trasplante renal es la terapéutica de elección para la mayoría delos enfermos con insuficiencia renal terminal en diálisis. En general, todo

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paciente con insuficiencia renal terminal que no presente complicaciones oenfermedades graves asociadas que condicionen su supervivencia a cortoplazo, y tenga juicio suficiente para entender y asumir la terapéutica, sería sub-sidiario de recibir un trasplante renal.

Resultados:

».. La mortalidad en el primer año postrasplante es aproximadamente del5%, las dos terceras partes ocurren en los tres primeros meses.

».. El 40 % de la mortalidad ocurre por enfermedad cardiovascular y el 30% por infecciones.

Se ha logrado una supervivencia del injerto al año del 90 % y a los 3 años del 75 %.

Supervivencia del paciente superior al 90 % a los 3 años.

En general, el paciente trasplantado proviene de una situación de ERC en tra-tamiento sustitutivo, bien HD o DP, por lo que muchos de ellos no están enactivo laboralmente, ya que se les puede haber reconocido previamente una IP.

IT: En caso de que el paciente estuviese en activo en el momento de recibir uninjerto, la intervención quirúrgica, el postoperatorio, la situación clínica inesta-ble y las revisiones frecuentes en los primeros meses post-trasplante justificanla baja laboral.

Establecer el momento de la valoración laboral tras el trasplante es arbitrario,en general se estima que tras los 12 primeros meses se considera estabiliza-da la función renal y han disminuido las posibilidades de rechazo y de compli-caciones infecciosas.

En general:

».. Estos pacientes evitaran esfuerzos violentos con riesgo de traumatismoabdominal.

».. Evitarán exposición a agentes externos desfavorables: cambios bruscosde Tª, exposición solar, humedad.

».. Evitarán exposición a agentes tóxicos y de riesgo de infección, ya quepor muy leve que pueda resultar una infección, (incluso aunque se dis-ponga del tratamiento antibiótico apropiado), en muchas ocasionespuede conllevar una disminución del tratamiento inmunosupresor tem-poralmente, implicando aumento del riesgo de rechazo.

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».. Estas valoraciones deben ser lo mas individualizadas posible, teniendoen cuenta la necesidad de establecer periodos de revisión de entre 1 y2 años, hasta la estabilización.

VALORACIÓN DE ALGUNAS NEOPLASIAS UROLÓGICAS

Cáncer de vejiga (sist. de estadificación: TNM según la AJCC): Este tipo detumores, en algunos casos, guardan relación manifiesta con tóxicos industriales(tabla 10). En su valoración es fundamental el estadiaje y el tratamiento seguido (queva de la resección transuretral a la quimioterapia, pasando por la cistectomía radical),así la supervivencia y el curso del enfermo tratado varían en función de lo anterior.

Los tumores que infiltran más allá de la pared vesical y originan metástasis en gan-glios regionales, los inextirpables o recidivantes tras cistectomía total, serían causan-tes de un menoscabo permanente, y, por tanto, debiera valorarse una posible incapa-cidad permanente.

Cáncer de próstata (sist. de estadificación: TNM según la AJCC): Es la segundacausa de muerte en el varón por cáncer, después del de pulmón. Suele aparecer enedad avanzada, por lo que, pese a su frecuencia, no es usual encontrarlo en las consul-tas de valoración; sin embargo, la mejora de técnicas diagnósticas y las campañas dedetección precoz, hacen que cada vez tengamos más enfermos para valorar.

La diseminación del tumor se relaciona con el grado histológico del mismo, permane-ciendo los de bajo grado confinados a la próstata por largos periodos y apareciendometástasis en los de grado más elevado. El hueso es la localización metastásica másfrecuente, con lesiones preferentemente blásticas.

Entre los factores pronósticos, destacar el grado tumoral, (si es alto existe más pro-babilidad de enfermedad metastásica ganglionar y a distancia). El sistema más utili-zado es el de Gleason, basado en el aspecto glandular y su arquitectura y que pun-túa de 1 a 5 para cada uno de dichos aspectos. Puntuaciones superiores a 7 indicanpeor pronóstico. También la afectación de glándulas seminales está asociada a peorpronóstico. El tratamiento es controvertido al ser una enfermedad de larga evolución que ocurreen pacientes mayores, a menudo con patología asociada.

En el caso de enfermedad precoz (estadios T1 y T2, que no superan la cápsula pros-tática), se realiza con intención curativa, habitualmente con radioterapia o cirugía.

La prostatectomía radical suele asociarse a linfadenectomía pélvica y puede ocasio-nar incontinencia leve. La radioterapia en conjunción con tratamiento hormonal ofre-ce resultados similares con menor morbilidad.

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Cuando la enfermedad es avanzada, puede indicarse cirugía (la resección transuretral,RTU, puede ser útil en presencia de obstrucción), radioterapia (si metástasis óseas dolo-rosas, síndromes pélvicos dolorosos, obstrucción del tracto urinario y hematuria macros-cópica, compresión medular…), tratamiento hormonal (orquiectomía, agonistas de laLHRH, antiandrógenos combinados con agonistas LHRH…) y/o quimioterapia.

5.2. PATOLOGÍAS GINECOLÓGICAS-OBSTÉTRICAS de interés en valoración laboral:

Nos referiremos, en primer lugar a dos de las neoplasias más frecuentes en el sexo femenino:

>.. Cáncer de ovario (sist. de estadificación: FIGO, International Federation ofGynecology and Obstetrics): Se trata de un tumor de mal pronóstico, excepto enestadio A tratado con cirugía radical. La principal dificultad que presenta este tumores su diagnóstico tardío (dada la situación del ovario como órgano abdominal profun-do), pues puede crecer de forma silente.

En general, bien por existir estadio avanzado en el momento de la valoración, o por lassecuelas de los ttos aplicados, suele dar lugar a situaciones de incapacidad permanente.

>.. Cáncer de mama (sist. de estadificación: TNM según la AJCC): Es la principalcausa de muerte por cáncer en el sexo femenino. Entre los factores pronósticos másimportantes, tenemos el tamaño tumoral, el número de ganglios linfáticos axilaresafectados y el estadio de la enfermedad. Otros factores pronósticos son el índice deproliferación, expresión del p53 y c-erb-B2, receptores hormonales, invasión vascu-lar... De todos ellos, en la actualidad, el factor pronóstico más importante sigue sien-do la afectación ganglionar axilar.

Su evolución será favorable si el tumor es menor de 1 cm., no existe invasión ganglionar, losreceptores hormonales son positivos, el grado de diferenciación celular es bueno y el índice pro-liferativo de las células tumorales es bajo. La supervivencia a los 5 años, si no hay afectaciónganglionar, es del 72% y, si hay 4 ó más ganglios, es menor al 50%. El tratamiento de la enfer-medad localizada (estadios I y II) consiste en cirugía, cada vez más conservadora, y radioterapiacomplementaria, además de hormonoterapia y quimioterapia como tratamiento sistémico adyu-vante, debido a la posible existencia de micrometástasis que no pueden detectarse al diagnósti-co. En el cáncer de mama localmente avanzado (estadios IIIa, IIIb), los tratamientos locorregio-nales (cirugía y radioterapia) no controlan adecuadamente la enfermedad, por ello precisa de qui-mioterapia preoperatoria seguida de cirugía y posterior radio, quimio y hormonoterapia.

El cáncer de mama diseminado, se considera una enfermedad incurable, con una mediade supervivencia de 17 a 24 meses y una supervivencia global a los 5 años del 10%, porello la mejoría de la calidad de vida y, si es posible, el incremento de la supervivencia,será el objetivo principal.

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Por otro lado, la amputación de la mama es vivida por la mujer de forma traumática, por tanto,es frecuente que la enfermedad se acompañe de un proceso depresivo reactivo que debe tener-se muy presente en la valoración. También debe valorarse la incapacidad que conlleva la linfa-denectomía axilar, sobre todo si se ha administrado posteriormente RT, que puede suponer unalimitación debida a la dificultad del drenaje linfático, así como la limitación en los arcos de movi-lidad del brazo afectado, y en la realización de fuerza con este miembro, más aún si es el domi-nante y si el trabajo de la paciente requiere sobrecarga del mismo.

En general, serían subsidiarios de una propuesta de incapacidad permanente el cáncer demama inoperable, el carcinoma inflamatorio, el carcinoma recidivante no controlado con tra-tamiento y la existencia de metástasis a distancia.

En cuanto a la patología relacionada con la gestación, debemos distinguir dos situaciones:

1. Patología relacionada con complicaciones/alteraciones de la gestación: Aborto,(espontáneo o no), amenaza de aborto, amenaza de parto prematuro, HTA-diabetesasociadas al emabarazo, e incluso patologías médicas previas o intercurrentes(depresión, cólico renal, lumbalgia, asma...) cuyo seguimiento y tratamiento se vendificultados por el estado de gestación (restricción en admón de fármacos, imposibi-lidad de realizar determinadas pruebas diagnósticas- fundamentalmente radiológicas,etc): En estos casos, procede IT hasta mejoría del cuadro clínico (en muchos casos,será necesario mantener la IT hasta que la gestación llegue a término).

2. Gestaciones que transcurren con normalidad y sin complicaciones significativas, pero enlas que la actividad laboral puede influir de forma desfavorable sobre el feto o la madre(riesgos físicos, químicos, biológicos...). Estas situaciones no debieran ser subsidiariasde la prestación de IT, sino de la prestación de “riesgo durante el embarazo”.

Dicha prestación ha sufrido modificaciones recientemente (19), considerándose en laactualidad derivada de contingencia profesional y correspondiendo su trámite y ges-tión, por tanto, a la Entidad con quien la trabajadora tenga concertada las contingen-ciasprofesionales (las MATEPSS en la mayoría de casos).

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2. Gestaciones que transcurren con normalidad y sin complicaciones significativas,pero en las que la actividad laboral puede influir de forma desfavorable sobre el feto ola madre (riesgos físicos, químicos, biológicos...). Estas situaciones no debieran sersubsidiarias de la prestación de IT, sino de la prestación de riesgo durante el embarazo.

Dicha prestación ha sufrido modificaciones recientemente (19), considerándose en laactualidad derivada de contingencia profesional y correspondiendo su trámite y ges-tión, por tanto, a la Entidad con quien la trabajadora tenga concertada las contingen-cias profesionales (las MATEPSS en la mayoría de casos).

4. RESUMEN

Se trata de repasar las patologías oncológicas, endocrinológicas, cardiovasculares, de aparatodigestivo, hígado, y nefrourología desde el punto de vista de la valoración médico-laboral, indican-do los criterios que pueden orientar hace la prescripción de la IT y hacia su adecuada gestión, a finde tratar de resolver las cuestiones siguientes:

>.. Si procede iniciar un proceso de IT (en función de los síntomas, funcionalidad y tipode actividad laboral): emisión del parte de baja laboral. Se identifican las patologíasmás hebituales, con su código CIE-9-MC.

>.. Cuánto tiempo debe mantenerse esta situación, y cuándo debe finalizarse el proce-so por alta/por curación o mejoría: Tiempos standard.

>.. Cuándo procede hacer propuesta de Incapacidad Permanente:

1. Una vez agotadas las posibilidades terapéuticas.

2. Una vez estabilizada la funcionalidad.

>.. Cuándo deben realizarse estudios/gestiones encaminados a determinar un posibleorigen profesional (EP) de la patología que causa la IT.

En cada uno de los grupos patológicos se establecen cinco Grupos Funcionales, del 0 al 4, conseveridad creciente, asimilables a los establecidos por la OMS en su Clasificación Internacional dela Discapacidad:

>.. Grado 0: NO hay dificultad; (Asintomáticos sin tratamiento).

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>.. Grado 1: Dificultad LIGERA; (Asintomáticos con tratamiento).

>.. Grado 2: Dificultad MODERADA-media-regular; (Síntomas con esfuerzos físicosmoderados o severos.

>.. Grado 3: Dificultad GRAVE-mucha-extrema; (Síntomas con esfuerzos físicos ligeros).

>.. Grado 4: Dificultad COMPLETA-total; (Síntomas en reposo).

La valoración del trabajador se realizará de forma individualizada, y apoyándose en la historia clí-nica, la exploración física y los resultados de los estudios complementarios. Con todo ello, una vezdiagnosticado y tratado, debería de poderse incluir en uno de los 5 grados funcionales.

A grandes rasgos, podemos establecer lo siguiente:

>.. los pacientes ya estabilizados en un grado 0 podrían realizar la mayoría de las activi-dades laborales, (y por tanto debieran ser alta laboral por “mejoría” o “curación”),

>.. en el grado 1, solo habría restricciones para profesiones con requerimientos muyespecíficos (principalmente por no cumplir requerimientos específicos para determi-nados Permisos -armas, conducción, vuelo- o actividades laborales muy específicas -manipulación de alimentos, por ejemplo), pero sin limitaciones para el resto de acti-vidades laborales

>.. a partir del grado 3, y salvo actividades laborales de muy escasos requerimientos físi-cos y/o psíquicos, ya debiéramos derivarlos al Equipo de Valoración e Incapacaidades(EVI) para valoración de una posible incapacidad permanente (IP); por tanto, seríanalta “por propuesta de IP”... En este caso, conviene adjuntar a la propuesta la docu-mentación clínica (sobre todo, informes de Atención Especializada) que apoye dichapropuesta. Lo mismo puede decirse del grado IV.

>.. de este modo, quedaría únicamente la valoración individualizada de los aseguradosencuadrados por su situación clínica en el grado 2. En este caso, además de valorarel cuadro clínico, deberemos determinar con la mayor exactitud posible cuáles son lastareas fundamentales de su profesión habitual, antes de decidir acerca de la continui-dad o no del proceso de IT. En caso de duda acerca de la actividad laboral, convienesolicitar al asegurado un Certificado de Empresa o, al menos, algún recibo de nómi-na, o bien el contrato laboral.

Conviene recordar que no es necesario agotar el plazo máximo de IT (y, por tanto, los trabajado-res pueden remitirse a EVI en cualquier momento de la IT) en determinadas circunstancias:

>.. Trabajadores enfermos cuyas limitaciones les sitúen en grados funcionales 3-4.

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>.. Trabajadores enfermos que, por las especiales características de su actividad laboral,hayan perdido la aptitud para su puesto a consecuencia de su enfermedad, si no esprevisible mejoría suficiente para lograr el “apto” en el plazo máximo de IT.

>.. Pacientes incluidos en Lista de Espera de trasplante (hepático, cardíaco, renal), oincluidos ya en programa de tratamiento sustitutivo de la función renal.

Si existe la posibilidad de mejoría suficiente a medio plazo (1-2 años), caso que puede plantearse,por ejemplo, tras el tratamiento eficaz de los procesos neoplásicos, o tras un trasplante, convieneexplicar al paciente que las incapacidades permanentes son susceptibles de revisión por mejoríahasta cumplir la edad de jubilación. Así mismo, hay que recordar que el Estatuto de losTrabajadores recoge la posibilidad de reserva de puesto de trabajo hasta 2 años.

En cualquier caso, conviene indagar acerca de la opinión del paciente en lo relativo a una posibleIP y, en la medida de lo posible, respetar su decisión, siempre y cuando sea médicamente posible(no es infrecuente que pacientes con neoplasias avanzadas y pronóstico vital infausto, por desco-nocimiento del alcance de su enfermedad, o por especiales circunstancias laborales, insistan encontinuar desempeñando actividad laboral, lo cual no siempre es aconsejable).

No hay que olvidar que, en función del entorno de trabajo y la profesión del asegurado, exis-ten patologías que pueden tener su origen o agravarse por la actividad laboral, debiendo rea-lizar las gestiones pertinentes en caso de sospecha de enfermedad profesional (EP) o acciden-te de trabajo AT).

En caso de dudas con respecto a cualquiera de los apartados anteriores por parte del Médico deAtención Primaria, se recomienda consultar a los Médicos Inspectores del Servicio Público deSalud, que podrán orientarle. En caso de que el asegurado demande información específica acer-ca de cuantía o requisitos de las prestaciones de IT/IP, se sugiere remitirles a los Centros deAtención Información de la Seguridad Social (CAISS).

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6. TABLAS

• TABLA 1: Patologías neoplásicas y código CIE-9-MC

• TABLA 2: Valoración del estado físico en el paciente tumoral

• TABLA 3: GRUPO 6 (enfermedades profesionales causadas por agentes cancerígenos), delCuadro de Enfermedades Profesionales, recientemente actualizado por RD 1299/2006 de10 de noviembre.

A, Neoplasias en relación con el amianto:

A 01, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

A 02, mesotelioma

VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO EN EL PACIENTE TUMORAL

ESTADO FÍSICOECOG

EscalaActividad Normal 0 90-100

Sintomático; ambulatorio; se cuida a si mismo 1 80-90

Ambulatoriomás del 50% del tiempo; ocasionalmente necesita

asistencia2 60-70

Sintomático; en cama más del 50% del día; necesita cuidados

de enfermería3 40-50

Encamado; puede necesitar hospitalización 4 10-30

KARNOFSKYEscala (%)

DENOMINACIÓN PATOLOGÍA CODIGO CIE-9-MC140-149

150-159

160-165

170-176

179-189

190-199

200-208

210-229

230-234

235-238

239

Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe

Neoplasias malignas de los órganos digestivos y peritoneo

Neoplasias malignas de los órganos respiratorios e intratorácicos

Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama

Neoplasias malignas de órganos genitourinarios

Neoplasias malignas de otras localizaciones y de localizaciones

no especificadas

Neoplasias malignas de tejidos linfáticos y hematopoyéticos

Neoplasias benignas

Carcinomas in situ

Neoplasias de evolución incierta

Neoplasias de naturaleza no especificada

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A 03, mesotelioma de pleura

A 04, mesotelioma de peritoneo

A 05, mesotelioma de otras localizaciones

B, Neoplasias en relación con las aminas aromáticas:

B 01, neoplasia maligna de vejiga

C, Neoplasias en relación con el arsénico y sus compuestos:

C 01, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

C 02, carcinoma epidermoide de piel

C 03, disqueratosis lenticular en disco (enfermedad de Bowen)

C 04, angiosarcoma hepático

D, Neoplasias en relación con el benceno:

D 01, síndromes linfo y mieloproliferativos

E, Neoplasias en relación con el berilio:

E 01, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

F, Neoplasias relacionadas con el bis-(cloro-metil) éter:

F 01, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

G, Neoplasias en relación con el cadmio:

G 01, neoplasia maligna de bronquio, pulmón y próstata

H, Neoplasias en relación con el cloruro de vinilo monómero:

H 01, neoplasia maligna de hígado y conductos biliares intrahepáticos

H 02, angiosarcoma de hígado

I, Neoplasias en relación con el cromo y compuestos:

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I 01, neoplasia de la cavidad nasal

I 02, neoplasia de bronquio y pulmón

J, Neoplasias en relación con los hidrocarburos aromáticos policíclicos, productos dedestilación del carbón: hollín, alquitrán, betún, brea, antraceno, aceites minerales,parafina bruta. Destilación de la hulla:

J 01, lesiones premalignas de piel

J 02, carcinoma de células escamosas

K, Neoplasias en relación con el níquel y compuestos:

K 01, neoplasia maligna de cavidad nasal

K 02, cáncer primitivo del etmoides y de los senos de la cara

K 03, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

L, Neoplasias en relación con el polvo de madera dura:

L 01, neoplasia maligna de cavidad nasal

M, Neoplasias en relación con el radón:

M 01, neoplasia maligna de bronquio y pulmón

N, Neoplasias en relación con las radiaciones ionizantes:

N 01, síndromes linfo y mieloproliferativos

N 02, carcinoma epidermoide de piel

O, Neoplasias en relación con aminas e hidracidas aromáticas y sus derivados:

O 01, cáncer vesical

P, Neoplasias en relación con nitrobenceno:

P 01, linfoma

Q, Neoplasias en relación con el ácido cianhídrico, cianuros, compuestos de cianógenoy acrilonitrilos

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• TABLA 4: TNM en el Ca de tiroides.

>.. TUMOR PRIMARIO (T)

».. Tx: el tumor primario no puede ser evaluado.

».. T0: no hay pruebas de tumor primario.

».. T1: Tumor menor o igual a 2 cms en su dimensión mayor,y limitado a la glandu-la tiroidea.

».. T2: Tumor > 2cm, pero menor o igual a 4 cms en su dimensión mayor, y limita-do a la glándula tiroidea.

».. T3 tumor >4 cm en su dimensión mayor, limitado a la tiroides, o tumor de cual-quier tamaño con extensión extratiroidea mínima (P.ej, extensión al músculoesternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos).

».. T4a: tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea, einvade los tejidos blandos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago o nerviolaringeo recurrente.

».. T4b: el tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria Carótida o losvasos mediastínicos.

Todos los carcinomas anaplásicos se consideran T4:

».. T4a anaplásico intratiroideo (resecable quirúrgicamente).

».. T4b: anaplásico extratiroideo (irresecable quirúrgicamente).

>.. GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)

Incluyen: el compartimento central, los ganglios cervicales laterales y los mediastíni-cos superiores.

».. Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

».. N0. NO hay metástasis ganglionar linfática regional.

».. N1: Metástasis en los linfáticos regionales:

».. N1a: Metástasis en linfáticos pretraqueales, paratraqueales, prelaringeos

... 87...



».. N1b: Metástasis en los linfáticos mediastínicos superiores o cervicales uni obilaterales.

>.. METASTASIS A DISTANCIA (M):

».. Mx: no pueden evaluarse metástasis a distancia.

».. M0: No hay metástasis a distancia.

».. M1: Metástasis a distancia.

• TABLA 5: Estadios del Ca de tiroides según el AJCC (American Joint Cancer Comité,Comité estadounidense conjunto sobre el cancer).

Ca papilar o folicular tiroideo:

• Menor de 45 años:

>.. Estadio I: Cualquier T, cualquier N, M0.

>.. Estadio II: Cualquier T, cualquier N, M1.

• 45 años o mayor:

>.. Estadio I: T1N0M0

>.. Estadio II: T2N0M0

>.. Estadio III:

».. T3N0M0

».. T1N1aM0

».. T2N1aM0

».. T3N1aM0

>.. Estadio IV-A:

».. T4aN0M0

».. T4aN1aM0

... 88...



».. T1N1bM0

».. T2N1bM0

».. T3N1bM0

».. T4aN1bM0

>.. Estadio IV-B: T4b, cualquier N, M0.

>.. Estadio IV-C: Cualquier T, cualquier N, M1.

Ca medular de tiroides:

>.. Estadio I: T1N0M0

>.. Estadio II: T2N0M0.

>.. Estadio III:

».. T3N0M0

».. T1N1a M0

».. T2N1aM0

».. T3N1aM0

>.. Estadio IV-A:

».. T4aN0M0

».. T4aN1aM0

».. T1N1bM0

».. T2N1bM0

».. T3N1bM0

».. T4aN1bM0

>.. Estadio IV-B: T4b, cualquier N, M0.

... 89...




Cancer anaplásico tiroideo:

Todos los carcinomas anapláicos se consideran estadio IV:

>.. Estadio IV-A: T4a, cualquier N, M0

>.. Estadio IV-B: T4b, cualquier N, M0


• TABLA 6:

IMC (kg/m2)

Peso insuficiente < 18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sobrepeso grado I 25-26,9

Sobrepeso grado II (“preobesidad”) 27-29,9

Obesidad tipo I 30-34,9

Obesidad tipo II 35-39,9

Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9

Obesidad tipo IV(extrema) > 50

Clasificación SEEDO (Sociedad Española para el estudio de la obesidad) de 2007

IMC (kg/m2)

Clasificación de la OMS

Infrapeso < 18,5

Normal 18,5-24,9

Sobrepeso 25-29,9

Obesidad I 30-34,9

Obesidad II 35-39,9

Obesidad III (extrema) > 40

... 90...



• TABLA 7: PATOLOGÍAS CARDIOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA CONSULTA DE AP, con sucódigo CIE-9-MC:

• Cardiopatía isquémica o enfermedad Coronaria-IAM (410).

>.. Infarto antiguo (412).

>.. Angor de esfuerzo estable (413.9) o inestable (411.1).

>.. Isquemia silente (414.9).

• Miocardiopatías:

>.. M. hipertensiva (402).

>.. M. dilatada alcohólica (425.4) e idiopática (425.5).

>.. M. dilatada 2º a isquemia (425.9).

>.. M. hipertrófica (425.1).

• Valvulopatías o Lesiones Valvulares:

>.. Estenosis mitral (394.0).

>.. Insuficiencia mitral (424.0).

>.. Estenosis aórtica (424.11).

>.. Enfermedad mitroaórtica (396).

>.. Lesión tricúspide (397).

>.. Disfunción protésica (996.02).

>.. Disfunción músculo papilar (429.81).

• Arritmias:

>.. Fibrilación auricular (427.2), FA paroxística (427.31), FA crónica (427.32).

>.. Flutter auricular (427.32).

... 91...



>.. Síndrome de Wolff-Parkinson-White (426.7).

>.. Taquicardia supravent. intranodal (427.11).

>.. Taquicardia ventricular no sostenida (427.12) y sostenida (427.41).

>.. Fibrilación ventricular (426.3).

>.. BRIHH bi-trifascicular (426.0).

>.. Bloqueo AV de 2º-3º grado (427.89).

>.. Otras bradicardias (780.2).

>.. Síncope (996.01).

>.. Disfunción de marcapasos 996.01

• Insuficiencia cardíaca (428), insuficiencia cardiaca postcirugía (429.4).

• TABLA 8: PATOLOGÍAS de TUBO DIGESTIVO, PARED ABDOMINAL, PÁNCREAS y VÍA BILIAR

>.. Enfermedades del esófago (530).

>.. Gastritis y Duodenitis (535).

>.. Úlcera gástrica (531). Úlcera duodenal (532)

>.. Enteritis regional: enfermedad de Crohn (555); Colitis ulcerosa (556).

>.. Insuficiencia vascular del intestino (557).

>.. Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas (558).

>.. Obstrucción intestinal (560).

>.. Divertículos intestinales (562).

>.. Otras alteraciones intestinales (fístula intestinal…) 569

>.. Hemorragia gastrointestinal 578

... 92...



>.. Peritonitis (567).

>.. Fisura anal (565.0); Fístula anal (565.1).

>.. Sinus pilonidal sin absceso (685.1); Sinus pilonidal con absceso (685.0).

>.. Absceso de las regiones anal y rectal (566).

>.. Hemorroides (455).

>.. Colelitiasis (574); Otros trastornos de la vesícula biliar (575).

>.. Otras alteraciones del tracto biliar (fístula biliar…) (576).

>.. Pancreatitis aguda (577.0); Pancreatitis crónica (577.1).

>.. Quiste y seudoquiste pancreático (577.2).

>.. Otras enfermedades pancreáticas especificadas (atrofia, fibrosis, litiasis…), ( 577.8).

>.. Enfermedad pancreática no especificada (577.9).

>.. Hernia inguinal (550); Hernia femoral (crural) (553.0); Hernia umbilical (553.1);Hernia por incisión (eventración) (553.21); Otras hernias ventrales (553.29); Herniade otros sitios especificados (553.8)

>.. Alteraciones funcionales digestivas no clasificadas en otros conceptos (564).

>.. Ostomías digestivas (V44).

... 93...



• TABLA 9: PATOLOGÍAS NEFROUROLÓGICAS

DENOMINACIÓNCÓDIGO

(CIE 9 MC)Glomerulonefritis aguda

Síndrome nefrótico

Glomerulonefritis crónica

Nefritis y nefropatías no especificadas como agudas ni crónicas

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crónica

Hemodiálisis (Hd)

Diális pe Diálisis peritoneal (Dp)

Infecciones renales

Pielonefritis Crónica

Pielonifritis Aguda

Absceso Renal y perinéfrico

Hidronefrosis. Ureterohidronefrosis

Cálculo de riñón y uréter

Cálculo del tracto urinario inferior (vejiga, uretra)

Cistitis

Otros trastornos de la vejiga

Uretritis (no transmit.sexualmente) y sd uretral

Estenosis uretral

Otros trastornos de uretra y tracto urinario

Hiperplasia benigna de próstata

Inflamaciones de la próstata

Hidrocele

Orquitis y epididimitis

Trastornos del pene

Otros trastornos de los órganos genitales masculinos

Neoplasias malignas de próstata, testículo, pene, vejiga,

riñón, pelvis renal y uréter

Traumatismos de riñón

T. de vejiga y uretra

T. de uréter

Heridas abiertas de órganos genitales externos

Otros trastornos de órganos genitales femeninos

Embarazo ectópico

Aborto espontáneo

580

581

582

583

584

585

39.95

54.98

590

590.0

590.1

590.2

591

592

594

595

596

597

598

599

600

601

603

604

607

608

185 a 189

866

867.0

867.2

878

629

633

634

... 94...



• TABLA 10: Enfermedades Profesionales de la esfera nefrourológica recogidas en la vigente Lista (RD1299/2006)

6 Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos

B Aminas aromáticas:

01 -Neoplasia maligna de vejiga.

>.. Fabricación y empleo de aminas aromáticas, y especialmente:

>.. 01 6B0101 - Trabajadores del caucho.

>.. 02 6B0102 Trabajos en los que se empleen tintes, alfa-naftilamina y beta-naf-tilamina, bencidina, colorantes con base de bencidina, aminodifenilo, nitrodife-nilo, auramina, magenta y sus sales.

O Aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocíclicas) e hidracinas aromáticas y susderivados halógenos, fenólicos, nitrosados, nitrados y sulfonados:

01 -Cáncer vesical.

>.. 01 6O0101 Fabricación de estas sustancias y su utilización como productosintermediarios en la industria de colorantes sintéticos y en numerosas síntesisorgánicas, en la industria química, en la industria de insecticidas, en la indus-tria farmacéutica, etc.

>.. 02 6O0102 Fabricación y utilización de derivados utilizados como aceleradoresy como antioxidantes en la industria del caucho.

>.. 03 6O0103 Fabricación de ciertos explosivos.

>.. 04 6O0104 Utilización como colorantes en la industria del cuero, de pieles delcalzado, de productos capilares, etc., así como en papelería y en productos depeluquería.

>.. 05 6O0105 Utilización de reveladores (para-aminofenoles) en la industria foto-gráfica.

... 95...



• TABLA 11:

Lesiones Permanentes No Invalidantes, recogidas en el RD 1/1994, (modificadas sus cuan-tías por la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades atanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácterdefinitivo y no invalidantes), relativas a patología nefrourológica.

• Aparato genital

17. Pérdida anatómica o funcional de testículos

>.. Uno. 2.370 euros.

>.. Dos. 5.330 euros.

18. Pérdida parcial del pene, teniendo en cuenta la medida en que afecte a la capa-cidad «coeundi» y a la micción: 2.020 a 4.030 euros.

19. Pérdida total del pene: 5.690 euros.

20. Pérdida anatómica o funcional de los ovarios:

>.. Uno: 2.370 euros.

>.. Dos: 5.330 euros.

21. Deformaciones de los órganos genitales externos de la mujer: 1.310 a 5.330euros.

• Glándulas y vísceras

25. Pérdida de un riñón: 3.560 euros.

... 96...



5. BIBLIOGRAFÍA(1) 54ªAsamblea Mundial de la Salud; (WHA 54.21) Mayo de 2001. Clasificación Internacional

del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (ICF)

(2) Guía de Valoración del Menoscabo Permanente. Instituto Nacional de Medicina y Seguridaddel Trabajo. Madrid. 1998.

(3) Manual de Valoración de la Incapacidad Laboral en las Enfermedades Oncológicas. InstitutoNacional de Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 2000.

(4) González Barón M. y cols. Factores pronósticos en oncología. 2ª Edición. Mc Graw HillInteramericana de España, S.A.U. Aravaca (Madrid). 2005.

(5) Tiempos Estándar de Incapacidad Temporal. Instituto Nacional de la Seguridad Social.

(6) Manual de Actuación para médicos del INSS. Instituto Nacional de la Seguridad Social.Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre sobre causas de enfermedades profesionalesdel Sistema de Seguridad Social.

(8) Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio

(9) Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo.

(10) Revisiones de conjunto de Cirugía Española (Organo oficial de la Asociación Española deCirujanos): Complicaciones de la cirugía tiroidea. Cir Esp 2001; 69: 198-203.

(11) Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. JM CabezasAgrícola, R.Touriño Peralba,J.Cabezas Cerrato. Medicine 2004; 09: 990-9.

... 97...



(12) Campeau, L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54: 522-523.

(13) Hurst JW, Morris DC, Alexander RW. The use of the New York Heart Association’s classi-fication of cardiovascular disease as part of the patient’s complete Problem List. ClinCardiol. 1999 Jun;22(6):385-90.

(14) Pousti TJ, Wilson SE, Williams RA. Clinical examination of the vascular system. En: VeithFJ, Hobson RW, Williams RA. Vascular surgery. Principles and practice. McGraw Hill.1994:77.

(15) Kitsner RL, Eklof B, Masuda EM, Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremi-ties: the “CEAP” classification. Mayo Clin Proc, 1996 Apr; 71(4):338-345.

(16) Soriano Cabrera S: Definición y clasificación de los estadíos de la enfermedad renal cróni-ca. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renalcrónica. Guías SEN. Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología 24 (S6): 27-34, 2004.

(17) Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In: The Liver and PortalHypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia 1964. p.50.

(18) Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleedingoesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.

(19) Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de hombres y mujeres.

Bibliografía recomendada en gestión de IT:

>.. Manual de Gestión de la Incapacidad temporal, 2ªedición. INSALUD. Madrid, 1998.

>.. Las contingencias comunes protegidas por la Seguridad Social. Estado de su régimenjurídico. José Luis Monereo Pérez. Granada 2008. Biblioteca Comares de CienciaJurídica.

PRUEBAS DE EVALUACION

>.. 25 preguntas

>.. 2 casos prácticos

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