Curso Medicina InternaModulo Gastroenterologia

AMA- Jun 2015

Cancer Recto ColonicoPrevencion 1ria y 2aria

Dr Cecilio CerisoliBuenos Aires

Argentina

Cancer Recto Colonico - CRC

Incidencia en USA es 150000 casos anuales y cerca de 50000 muertes anuales relacionadas con la enfermedad

Es la 2da causa de muerte por cancer en USA

Es el 3er cancer mas frecuente

En la Argentina se estiman 10000 casos nuevos anuales (2do despues del Ca de mama) y 5500 muertes anuales (2do despues del ca de pulmon)

La Argentina y Uruguay se encuentran entre los pais con mayor incidencia de CRC en el mundo

Es el unico Ca que afecta por igual ambos sexos

Tiene una lesion preneoplasica definida, el adenoma que puede detectarse y tratarse

El diagnostico precoz permite alto indice de curacion

El 70 % de los ca de colon son esporadicos, se presentan en personas sin antecedentes personales o familiares

Mas del 90 de los casos se presenta en mayores de 50 años con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años de edad

Cancer Recto Colonico - CRC

Leve disminucion en la incidencia desde 1985

Pese a los avances en el tratamiento la sobrevida global a 5 años se ubica alrededor del 60%

La incidencia ajustada por edad es de 61/100000 en los hombres y 45 /100000 en las mujeres

El riesgo acumulativo durante toda la vida de padecer CRC es 5/6 %

Cancer Recto Colonico - CRC

Casos de CRC

(x 100.000)

Edad

Curva de incidencia de CCR en población de riesgo estándar

0

200

400

600

800

1000

30 40 50 60 70 80

Hombres: TOTAL: 28.945 Mujeres: TOTAL: 23.900

Ca de Pulmón 23.2 % Ca de Mama 20.8%

Ca de Próstata 12.1% CA COLORRECTAL 10.6%

CA. COLORRECTAL 9.6% Ca de Útero 9.9%

Leucemias y linfomas 7.2% Ca de Pulmón 7.3%

Ca de Estómago 6.6%

Leucemias y linfomas 7.0%

Ca de Páncreas 5.1%

Ca de Páncreas 6.1%

Mortalidad x Ca en Argentina

Mortalidad por CCR en USAEn baja desde 1975– Mejoria en el tratamiento– Cambio en los patrones de factores de riesgo– Screening

Mayor baja en la incidencia en el grupo de pacientes entre 50 y 75 años (3,9%)– Adherencia a los programas de screening

19% en 2000; 55% en 2010

– Tasa de utilizacion por edad55 % en pac 50-64 a y 64 % en > de 65 a

Edwards BK. Cancer 2010. Sauber A. Cancer J Clin 2014

Prevencion 1ria en CRC

La prevención primaria se lleva a cabo eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma

Para su realizacion es capital la identificacion de factores de riesgo para el desarrollo de la patologia

Edad + del 90 % de los CRC se diagnostican despues de los 50 años

Factores geneticos hereditarios – Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)– Sindrome de Linch (HCRCNP)– Antecedentes de familiares de polipos o CRC

Factores asociados a antec personales– Antec personales de polipos. Adenomas– Enfermedad inflamatoria intestinal (CU-Crohn)– Antec personal de CRC

Factores de riesgo- CRC

Factores de riesgo- CRC Podemos disminuir la incidencia ?

Factores de riesgo para Adenomas y CRC– Fumar (RR 1,25)– Alto consumo de alcohol (RR 1,41)– Obesidad (RR 1,47)– Actividad Fisica/Sedentarismo (40/50% RR)– Dieta con alto contenido de grasas animales y

bajo contenido de fruta, veg y fibra

http://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention

QuemoprevenciónDatos Contradictorios

NSAID– 2 trabajos con Celecoxib 35 a 45 % disminucion

adenomas metacrónicos, pero prohibitivo por aumento1,4 a 3,2 RR de padecer eventos CV *-**

AAS– 35 % a 13 meses con 325 mg ***– 20 a 40 % de reduccion a 3 años con 80 mg y no

con 325 ****– Rx ulceras y sangrado

*Bertagnolli MM et al. N Engl J Med 2006**Arber N et alN Engl J Med 2006

*Sandler RS,et al.N Engl J Med 2003**Baron JA et al.N Engl J Med 2003.

QuemoprevenciónDatos Contradictorios

Suplementos de Calcio– 20 % reducción de riesgo con la utilizacion de

1200 mg de Carbonato de Calcio *– Sin utilidad en la utilización de calcio y Vit D

en 36 000 mujeres estudiadas en la Women Health Iniciative **

*Baron JA, et al. N Engl J Med1999;340:101-7.**Wactawski-Wende J. N Engl J Med 2006;354:684-96.

Factores de riesgo de CRC en la dieta y estilo de vida

Fuerza de la Evidencia Disminucion del Riesgo Incremento del riesgo

Convincente Actividad física. Obesidad

Probable Vegetales Alcohol. TabacoCarnes rojas

Posible Fibra. Folato. Selenio. Calcio. Vit D

Grasas

Insuficiente Vitaminas C y EAAS. Estatinas. FolatosReemplazo hormonal

Beta Carotenos

QuemoprevenciónEnfoque practico

No indicada de rutina, no existe aun evidencia suficiente que justifique los riesgos

Si en pacientes que tienen alguna otra indicacion de profilaxis 1ria o 2 aria con AAS (por ejemplo de eventos CV)

La prevención secundaria destinada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión.

Prevencion 2ria en CRC

Cáncer Colorrectal (CCR)

• En el momento del diagnóstico sólo en el 10 % de los casos la enfermedad está localizada (estadío I ).

• La sobrevida a 5 años depende del estadío al momento del diagnóstico:

- 90% : enfermedad localizada en la pared.- 68% : enfermedad regionalmente avanzada (mtts

ganglionares)

- 10%: metástasis a distancia.

Screening=Rastreo=Pesquisa= Pruebas de Tamizaje

Por qué aplica el CRC para programas de rastreo ?

• Enfermedad muy frecuente y letal en estadíos avanzados

• Historia natural bien establecida

• Características biológicas distintivas

- Etapa preclínica larga

- Distribución familiar

Criterios OMS para programas de rastreo:

• Patología de alta prevalencia:

polipos 15-30%; CCR 6%.

• Disponibilidad de métodos sensibles y específicos para lesiones tempranas, aceptados por los pacientes, factibles de realizar

• El tratamiento luego de la pesquisa mejora la sobrevida

• Beneficios y riesgos justifican los costos

Oportunista o

Sistemática

Carcinogénesis CCR

Comienzo Adenoma Ca Invasor

1 0 a 2 0 años

Polipectomía Endoscópica

Quimoprevención y modificación estilo de vida

Test Genéticos Screening

5 a 10 años

Winawer SJ. Am J Med 1999

Vias moleculares de desarrollo de CRC

Via Inestabilidad cromosomal. 60/70% CRC– Secuencia adenoma carcinoma (APC, K-ras, p53)

Via Mutacional. 5 % CRC – Reparacion inadecuada de DNA (hMLH1, hMSH2)– Inestabilidad de Microsatelites (MSI)– Sindrome de Lynch

Via Serrata. 25/30 %– Mutacion de oncogen BRAF– MSI > 50 %

Estratificación por niveles de riesgo

• Aproximadamente 70-75 % de la poblacion presenta riesgo estándar o promedio de padecer CCR.

• Su único factor de riesgo es la edad ≥ a 50 años

• American College of Gastroenterology sugiere comenzar el rastreo a las 45 años en la raza negra

Rex D. et al. AJG 2009

• Aproximadamente 25/30 % de los pacientes tienen riesgo aumentado de padecer CCR

• El único método que permite su identificación es:

Adecuado interrogatorio

Estratificación por niveles de riesgo

Qué debemos preguntar ?

• Antecedentes personales:• CCR o de adenomas • Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Antecedentes familiares:• Familiares I-II grado con CCR• Síndromes hereditarios

• Poliposis Adenomatosa Familiar ( PAF y PAFA) y variantes.

• Cáncer Hereditario No asociado a Poliposis (HNPCC – Síndrome de Lynch)

Historia personalo familiar de CCR15 - 20%

(Riesgo Moderado)

CCR Etiología

Cáncer hereditario familiarno asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)

2-5%

Cáncer hereditario familiarasociado a Poliposis

- Adenomas:PAF y PAFA 1%- Hamartomas y Poliposis Juvenil- P Hiperplasica Familiar

EII1 %

75% Casos esporádicos(Riesgo promedio)

Riesgo Alto

Estratificación por riesgoRiesgo promedio :A partir de 50 años: Hombres y mujeres sin AF o Personas con

antecedentes familiares de CCR en un familiar de 2º o 3º grado.

 

Riesgo moderado: Antecedentes personales de adenomas o CCR o

familiares de 1° diagnosticado <60 años o en dos familiares de 1° grado a cualquier edad.

Riesgo alto:Sdes. Hereditarios (PAF, Sde Lynch) y EII.

Rastreo – ScreeningTópicos a considerar

Métodos de rastreo disponiblesMomento de inicio y finalización del

rastreo. Intervalos para repetir los estudios.

Adherencia 40 -60 %

Métodos de Screening• Test en Mat Fecal

• SOMF• g-SOMF• FIT

• DNA fecal

• Test Estructurales• Colonoscopía• Sigmoideoscopía• Rx Colon x Enema• Colonoscopía virtual• Capsula colónica

Buena S y E en la detección de CCR

Baja S y E en detección

adenomas

Buena S y E

para detección de CCR y adenomas

Tests en Mat. Fecal Determinación de Sangre Oculta (SOMF)

Guayaco-SOMF Test inmunoquimico FIT.

DNA fecal: detectan marcadores moleculares ( alt. ADN cel. de adenomas y ca ).

Todos presentan Incomodidad en recolección de muestras. Repetición a intervalos regulares – 1 a 2 años (baja S,

alta E y costo). Necesitan un test invasivo adicional ( VCC) si el

resultado es anormal.

Métodos de detección

Test Mat. FecalSOMF

PRO PRO

• Mejor aceptabilidad ?

• Menor costo• Mayor accesibilidad

• Único procedimiento diagnóstico y terapéutico a la vez

• Mejor modalidadCON CON

• Altos n de falsos +• Necesidad 2do test

(VCC) si +

• Costo elevado• Riesgos del

procedimiento

• Accesibilidad

Colonoscopía Garantia de calidad

Otros test estructurales

2) Rx Colon por Enema• Requiere preparación.• Discomfort. Radiación.• Sólo diagnostica• Requiere un 2do procedimiento si es +

3) Colonoscopia virtual• Baja sensibilidad en pólipos menores a 1 cm y planos.• < radiación que CXE

4) Sigmoidoscopía• Pérdida de significativo n de lesiones• Estudio incompleto de colon ( detección de pólipo obliga

a estudio de todo el colon por riesgo de adenoma en colon proximal)

5) Capsula colonica

Evidencia de lautilidad del screening en RCTs

Test Evidencia en RCTs

Colonoscopia No

SOMF FIT No

DNA fecal No

Colografia x CT No

Colon por Enema No

Sigmoideoscopia SI

SOMF Guayac SI

Guías sobre rastreo de CCR y vigilancia post polipectomía

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2012.A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology, 2008.Guías de vigilancia post polipectomía según Ministerio de Salud de la Nación 2012Post- polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastroeintestinal Endoscopy (ESGE) Guideline 2013.ACR Appropriateness Criteria colorectal cancer screening, 2014.Cancer screening in the US, 2014: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening

Estrategias de Screening en población con riesgo promedio

Procedimiento Frecuencia

SOMF (FIT o Guayaco) Anual o Bianual durante 5 años

Flex Sig Cada 5 años

SOMF + Flex Sig SoMF anual y Flex cada 5 años

C x E con DC Cada 5 años

Colografia Por TAC Cada 5 años

Capsula de colon Cada 5 años

Colonoscopia Cada 10 años

ACG- ACS–MSTF–ACR 2008-2012

Cualquier método de prevención es mejor que no realizar ninguno

Hombres y Mujeres > 50 años

Estrategias de Screening en población con riesgo promedio

Grupo de riesgo promedio

RECOMENDACIÓN

Inicio Opciones(1) Intervalo

CCR en familiares de II ó III º 50 años

SOMF/FRSC/ VCC

SOMF anual y TR + FRSC cada 5

años. VCC cada 10 años

CCR o adenomas en familiares de

Iº>60 años ó en 2 de IIº

40 años SOMF/FRSC/VCC

SOMF anual y TR + FRSC cada 5

años. VCC cada 10 años

Abreviaturas: SOMF (sangre oculta en materia fecal); TR (tacto rectal); FRSC (fibrorrectosigmoideoscopía),, CT ( Colonoscopia Virtual)

(1) La elección se basará en el contexto clínico, en la disponibilidad y en el consenso con el paciente individual

(2) La colonoscopía hasta el ciego es el método de elección; de no hallarse disponible o no puede evaluarse la totalidad del colon, se recurrirá al colon por enema con doble contraste. En todos los casos debe efectuarse TR.

Inicio Recomendación Intervalo

Bajo riesgo: Antecedente personal de

adenoma ( 1 ‘o 2)Tubular (DBG), < de 1 cm.

Desde laresección

endoscópicaVCC

Repetir a los 10 anos. (dependiendo de H flia,

prep, etc)

Alto riesgo:Antecedente personal de

adenoma avanzado( ≥1cm, DAG,

componente velloso) o ≥ 3 adenomas

Desde laresección

endoscópicaVCC

Entre 1 y 3años.(*) dependiendo del

n (>10 y 3<10).

Si es positivareiterar entre 1y 3 años.

Si es normalcada 5 años.

C: Antecedente Personal de

Pólipo plano resecado en piece meal

2 a 6 meses de la

resección VCC

El control debe realizarse cada 3 a 6 meses hasta

verificar curación endoscópica e histológica

Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)

Determinado por lesión, edad, comorbilidad y

calidad de VCC

Inicio Recomendación Intervalo

Antecedente Personal deCCR operado

y resecado con intentocurativo(Vigilancia)

Luego de laCirugía

VCC Repetir al año de la resección.

Si esnormal a los 3 años.Si se reitera normal

C/ 5 años.

Antecedente Personal deCa recto

y resecado con intentocurativo(Vigilancia)

Luego de laCirugía

VCC Repetir cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 a 3 años luego de resección

anterior de recto.

Antecedente de CCR o adenomas en un pariente de 1º< 60 años o en 2 ó más a cualquier edad.

A partir delos 40 años o10 años antes

del caso familiar

más joven.

VCC Cada 5 – 10años.*

* Con antecedenes fliares de II grado

Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)

Recomendación Inicio Intervalo

Antecedentes dePoliposis Adenomatosa

Familiar (PAF)

RSC Considerar Test y

Asesoramiento genéticoen Centro Especializado.

Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.

12 años

Cada 1-2 añosSi es + debe

indicarse colectomía (&)

Antecedentes de CáncerColónico Hereditario no

asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)

ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro

Especializado.Pesquisa de

manifestaciones extracolonicas.

Desde los 21 años Cada 2 años

A partir de los 40 años

Anual

Enfermedad InflamatoriaIntestinal(Rectocolitis

Ulcerosa)

Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia)

A: Colitis Izquierdasa partir de los 12-

15años de evolución.

B: Pancolitis a partir

de los 8 años deevolución.

C. CEP asociada

Cada 1-2 años

Cada 1-2 años

Anual desde el dx de EII

Grupo De Riesgo Elevado ó Alto (5 – 10%)

Recomendación Inicio Intervalo

Antecedentes dePoliposis Adenomatosa

Familiar (PAF)

RSC Considerar Test y

Asesoramiento genéticoen Centro Especializado.

Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.

12 años Cada 1-2 añosSi es + debe

indicarse colectomía (&)

Antecedentes de CáncerColónico Hereditario no

asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)

ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro

Especializado.Pesquisa de

manifestaciones extracolonicas.

Desde los 21 años Cada 2 años

A partir de los 40 años

Anual

Enfermedad InflamatoriaIntestinal(Rectocolitis

Ulcerosa)

Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia)

A: Col Izq a partir de los 10 aaños de evolución.B: Pancolitis a 8 a C. CEP

Cada 1-2 años

Anual desde el dx de EII

Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)

Recomendación Inicio Intervalo

Antecedentes dePoliposis Peutz Jeghers

Clx Fenotipo y testículosVEDA y transito ID /VC

VEDA+TID/VC+VCC y ex. Ginec

VEDA+TID+VCC y ex. Ginec

+ Eco mamaria y páncreas

Desde nac hasta 8 a8 años

18 años

25 años

Cada 2 _3 años

Antecedentes de Poliposis Juvenil

ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro

Especializado.

VEDA y TID

Desde los 15 años Cada 2 años

A partir de los 25años Cada 2 años

Sde de poliposis Hiperplásica Familiar

Colonoscopía A partir de 40 años, o 10 años antes del

caso índice

Cada 1-2 años

Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)

Por eso en CCRPrevención = Screening

Método de detección FIT/Colonoscopía

Método de prevención Polipectomía

Quimioprevención Aún investigacional

Definir niveles de riesgo Interrogatorio !!!

Gracias por su atención

ceciliocerisoli@gedyt.com.ar