Curso hrs 2010 light

Víctor Soria Aledo

Seguridad en el bloque quirúrgico. Utilización del check list.

Curso para formación de formadores

I. Seguridad del pacientea. Estudio de la seguridad en la asistencia

b. Efectos adversos en cirugía

c. Errores médicos en cirugía

II. Proyecto cirugía segura, salva vidasa. Antecedentes al listado de verificación

b. Propuesta de la OMS

c. Implantación del listado de verificación en la Región de Murcia

“ Los servicios de salud son más complejos que ninguna otra industria en

términos de relaciones, tipos de especialistas, subespecialistas, tipos de personal…. Cuánto más complejo es un sistema, más probabilidades hay de que

tenga fallos.”.J. Reason

CONCEPTOSuceso o efecto

adversoDaño causado a un paciente por un

tratamiento médico o quirúrgico, no directamente condicionado por la enfermedad que padece, y que conlleva una prolongación de la estancia hospitalaria, una incapacidad, ambas, y excepcionalmente la muerte.

CONCEPTOIncidente de seguridad

Evento o circunstancia que pudo haber producido o produjo daño involucrando a un paciente.

(Grupo de trabajo sobre la clasificación internacional para la seguridad del paciente)

Modelos explicativos

Queso suizo de J Reason: resultado de la alineación de defectos o agujeros en las diversas barreras de la estructura que

hubiesen podido evitarlo.

Efecto

adverso

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Modelos explicativosFactores contribuyentes a los incidentes de seguridad:

Fallos estructurales, diseño de procesos inadecuados o, finalmente, aún con estructura adecuada y procesos perfectamente definidos, fallos en la ejecución debido a la conducta humana

CONDUCTA HUMANA

PROCESO DE ATENCIÓN

ESTRUCTURA

Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33.

Modelos explicativos

□ Fallo activo (error humano)□ Acción correcta mal ejecutada.□ Acción incorrecta o inadecuada.□ Trasgresión consciente de la norma (intencional).

□ Fallo latente (fallo del sistema)□ Diseño del proceso

□Defectuoso□Inexistente

□ Estructura□Equipamiento□Organización□Personal (cantidad, cualidad, organización)

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Importancia de los problemas de seguridad

□ Las muertes por errores de la atención médica en los hospitales de USA eran superiores a las producidas por ac. Tráfico, cáncer de mama o SIDA (1)

□ HMPS I y II (1991) (2):

□ 3.8% efectos adversos por 100 pacientes

□ 1/3 evitables

□ Otros estudios en otros países

□ Metodologías dispares

□ 1 evento adverso por cada 10 pacientes atendidos

□ > 1/3 evitables

1. Kohn LT, Lorrigan JM. To Err is Human. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, 2001

2. T A Brennan, L L Leape, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients: results of the Harvard Medical Practice Study I* N Engl J M. 1991

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS EN HOSPITALES

Autor y año Nº

hospitales

Nº pacientesIncidencia

EA%

evitables

EE.UUEstudio

HarvardBrennan, TA. et al, 1981 51 30.1995 3,8 27,6

EE.UU Estudio

UTCOSThomas, EJ. et al, 2000 28 14.565 2,9 27,4-32,6

AUSTRALIAEstudio

QAHCSWilson, RM. et al, 1995 28 14.179 16,6 51,2

REINO UNIDO Vincent, C. et al, 2001 2 1.014 11,7 48,0

DINAMARCA Schioler, T et al 2001 17 1.097 9 40,4

NUEVA ZELANDA Davis, P. et al, 2001 13 6.579 11,3 37

CANADA Baker, RG et al, 2004 20 3.720 7,5 36,9

ESPAÑA Aranaz, JM. Et al, 2006 24 5.624 9,3 42,6


10 hechos de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS)

7. La cirugía es una de las actuaciones más complejas de los servicios de salud.

Más de 100 millones de personas requieren tratamiento quirúrgico cada año.

Los problemas asociados con la seguridad en cirugía en países en desarrollo

suponen la mitad de los efectos adversos evitables que conducen a muerte o

discapacidad.

8. Las industrias con una percepción más alta de riesgo, tales como la aviación y

las plantas nucleares, tienen unos estándares de seguridad mucho mejores que

los servicios de salud. Hay una probabilidad de 1 por 1.000.000 de sufrir daño

por volar en aviones, mientras que ésta es de 1 por 10 al recibir atención

sanitaria.

9. Los beneficios económicos de mejorar la seguridad de los pacientes son muy

convincentes. Los estudios realizados muestran que los costes adicionales

asociados a hospitalización, infecciones, pérdidas de salarios, discapacidad y

gastos médicos, suponen 29 billones de dólares al año.

Puntos de partida de las estrategias de seguridad

□ Notificación de incidentes

□ Monitorización de indicadores

□ Eventos centinela

□ Triggers

□ Resultados

□ Estructura y proceso


Puntos de partida :Notificación de incidentes

□ Estrategia clave para identificar problemas y aprender de los errores.

□ Consenso en:

□ Importancia

□ Objetivo de mejora de seguridad aprendiendo de los errores

□ Carácter no punitivo

□ No puede considerarse un método para estimar la frecuencia de incidentes de seguridad

□ No hay unanimidad en la forma de recogida


Puntos de partida. Monitorización de indicadores

□ Elemento central de todo sistema de monitorización de indicadores, son los indicadores en sí.

□ Los buenos indicadores, han de ser válidos, fiables y útiles (apropiados) para detectar problemas de seguridad del paciente, y controlar su resolución y el mantenimiento de la mejora.

□ La gama posible de tipos de indicadores para la seguridad del paciente es amplia, pero los principales enfoques actuales son:

□ indicadores o eventos centinela;

□ indicadores de resultado; y

□ indicadores de buenas prácticas organizacionales y asistenciales (estructura y proceso).


Puntos de partida. Monitorización de indicadores (I)

Indicadores centinela: □ un solo caso ya es indicativo de problema y debe

conducir a un análisis de causas para rediseñar el proceso, de forma que no vuelva a producirse el evento detectado.

□ incidentes graves, generalmente de baja frecuencia, y muy ilustrativos en cuanto a representar sin lugar a dudas problemas de seguridad.

□ Su mayor inconveniente es la infra-notificación.


Puntos de partida. Monitorización de indicadores (II)

Indicadores de resultado: □ Se refieren a la presencia de complicaciones

y efectos adversos.


□ Complicaciones de la anestesia.□ Ulcera de decúbito□ Parada no rescatada (“Faiture to rescue”)□ Neumotorax iatrogénico□ Fractura de cadera postoperatoria□ Hemorragia o hematoma postoperatoria□ Fracaso respiratorio postoperatorio□ Trastorno metabólico y fisiológico postoperatorio□ Embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda□ Sepsis postoperatoria□ Dehiscencia de herida quirúrgica en pacientes de cirugía abdominopélvica

Puntos de partida. Monitorización de indicadores (III)

Indicadores de buenas prácticas: estructura y proceso

□ Un enfoque alternativo o complementario a los anteriores, es medir indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya influencia en la seguridad del paciente hay suficiente evidencia científica

□ Estos indicadores serían mucho más fáciles de interpretar y comparar, y sus problemas de validez tanto menores cuanto mayor sea la evidencia sobre la que se sustentan.


Puntos de partida. Monitorización de indicadores

Tipos de indicadores de buenas prácticas

(estructura y proceso): □ Indicadores a medir mediante encuesta: cultura de seguridad.

□ Indicadores a medir mediante auditoria (existencia y contenido de

determinados documentos)

□ Indicadores a medir mediante inspección o valoración de determinados

aspectos estructurales.

□ Indicadores a medir mediante observación.

□ Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas.

□ Indicadores a medir mediante revisión de otros documentos.


PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA (National Quality Forum)

□ Define 30 buenas prácticas en todos los ámbitos de la hospitalización

□ Prácticas en procesos definidos cuya actuación ha demostrado su utilidad en la prevención de efectos adversos.

□ Si estas prácticas se extendieran, se evitarían muertes y disminuirían un número importante de secuelas en pacientes ingresados.

PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA (National Quality Forum)

1. Prevención de la cirugía en sitio equivocado

2. Evaluación del riesgo de TVP y TEP.

3. Evaluación del riesgo de infección del sitio

quirúrgico.

4. Evaluación del riesgo de isquemia o complicación

trombótica cuando se usa el manguito de

isquemia.

1. Cirugía en el lugar erróneo (Wrong side)

(alerta sanitaria nº 2 F. Avedis Donabedian)

• Importancia:• Consecuencias graves• Gran impacto mediático, legal y ..

• Definición: cirugía realizada en el lugar anatómico incorrecto

• Más frecuentes: COT, Cirugía general, urología, c. vascular)

• 25% de realizar al menos una cirugía en un sitio erróneo en 35 años de profesión

Cirugía en el lugar erróneo (Wrong side)

□ Factores de riesgo:□ Casos de urgencia□ Múltiples cirujanos para un caso□ Restricciones de tiempo inusuales□ Características inusuales del paciente (Rx tórax anómalas)

□ Recomendación: □ Marcar sitio y nivel con marcador indeleble, paciente

despierto y mismo cirujano.□ Verificar en quirófano con el paciente despierto.□ “Si usted va a ser sometido a una cirugía asegúrese de que usted, su

médico y su cirujano están de acuerdo y tienen claro exactamente lo que se va a hacer. Hacer una cirugía en el lugar equivocado, por ejemplo en la rodilla izquierda en vez de la rodilla derecha es raro. Pero que esto ocurra aun cuando sea una vez es demasiado. Las buenas nuevas son que la cirugía en el lugar inadecuado se puede prevenir 100%. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda que los cirujanos firmen sus iniciales en el lugar a ser operado antes de la cirugía.”

2. Evaluación del riesgo de TVP y TEP.

□ Se ha demostrado que con estas sencillas

medidas disminuye significativamente el riesgo:

□ Debe constar la estimación del riesgo del paciente para

presentar enfermedad trombo-embólica

□ Debe existir un plan o protocolo para la prevención de

esta complicación.

□ Evaluación del peso del paciente ante de iniciar la

terapia anticoagulante con Heparina No Fraccionada o

Heparina de bajo peso molecular.

3. Evaluación del riesgo de infección quirúrgica

Las siguientes medidas han demostrado su utilidad:

La ausencia de un protocolo de profilaxis antibiótica indica un fallo

en la estructura del sistema. Debe existir un protocolo de

profilaxis antibiótica aprobado por la comisión de infecciones del

hospital.

Adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica.

Existencia de un protocolo de actuación de enfermería especifico

para curas de herida quirúrgica.

Actuaciones para mantenimiento de normotermia durante

intervenciones quirúrgicas mayores. (Más de 2 horas).

Suplemento intraoperatorio de oxigeno en intervenciones mayores

de 2 horas con anestesia general.

Existencia de un protocolo de preparación quirúrgica de piel y

mucosas.

3. Evaluación del riesgo de infección quirúrgica


trombótica cuando se usa el manguito de isquemia.

Debe registrarse la presión de insuflación del manguito de

isquemia.

La presión de insuflación debe ser la mínima que permita

trabajar con isquemia durante la intervención, que es la

presión arterial sistólica del paciente.

Se recomienda desinflar el manguito de presión al menos

cada 2 horas si la intervención se prolonga más de este

tiempo.


trombótica cuando se usa el manguito de isquemia.

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b. EFECTOS ADVERSOS

QUIRÚRGICOS

b. EFECTOS ADVERSOS

QUIRÚRGICOS□ Resultado desfavorable atribuible a un

procedimiento quirúrgico por muy tardío que se

presente (Bruce, 2001)

□ Están relacionados con accidentes intraoperatorios

quirúrgicos o anestésicos, con complicaciones

postoperatorias inmediatas o tardías y con el

fracaso de la intervención quirúrgica.

□ Los pacientes quirúrgicos también sufren efectos

adversos de tipo médico.

ANTECEDENTES

□ Alderson (1732, Lancet): importancia de conocer los

resultados de la cirugía, especialmente de las

complicaciones postoperatorias.

□ Codman (1910): papel relevante de los efectos adversos

en la calidad de los servicios quirúrgicos.

□ Concepto de iatrogenia (1970)

□ Efecto adverso (HMPS I y II, 1991): revisa 30.000

registros, en 51 hospitales de New York en 1984.

RELEVANCIA

□ Elevada incidencia: 3.7-21.9%

□50% derivados de intervenciones qx.

□ 25-50% se deben a deficiencias en la

atención sanitaria prevenibles

□ Impacto sobre la salud del paciente

□Incremento estancia hospitalaria

□Incapacidad para vida normal (temporal)

□Fallecimiento (4-14%)

Clasificación I

Clasificación II

Clasificación III

Clasificación IV

c. ERRORES MÉDICOS

□ Los errores médicos pueden causar enfermedad,

lesiones, discapacidad y hasta la muerte, y ocurren en

uno de cada 10 pacientes internados. Son daños

prevenibles.

□ La verdadera incidencia de los errores médicos es muy

difícil de conocer por varias razones:

□ En primer lugar, hay una tendencia natural por parte del

personal sanitario al ocultamiento, principalmente debido

al temor de sanciones o demandas.

□ No existen sistemas de información que permitan

detectar la ocurrencia de estos.

Importancia de los errores médicos

□ Los errores médicos son una de las razones principales de

muerte y lesión en los Estados Unidos. Una publicación

reciente del Institute of Medicine estima que 44,000 a 98,000

personas mueren en los hospitales del país anualmente como

resultado de errores médicos.

□ Esto quiere decir que mueren más personas a causa de los

errores médicos que de accidentes en vehículos, cáncer de

mama, o el SIDA.

□ La mayoría de los errores resultan de problemas creados por

la complejidad del sistema de cuidado médico de hoy en día.

To Err is Human (IOM)

ERRORES MÉDICOS. CLASIFICACIÓN

1. Errores en la ejecución de un procedimiento o intervención quirúrgica

2. Errores en la prevención

3. Errores en el diagnóstico

4. Errores en el tratamiento farmacológico

5. Errores del sistema

1. Errores en la ejecución de un procedimiento o de una

intervención quirúrgica

□ Error en la técnica□ Indicación: exceso, defecto o técnica inadecuada. □ Ejecución: técnicamente mal realizada.□ Profesional no experto

□ Lesión visceral□ Más justificables□ Menos justificables

□ “Cuerpos extraños olvidados”□ Wrong side□ Monitorización posterior inadecuada□ Retraso evitable

1. Errores en la ejecución de un procedimiento o de una intervención quirúrgica

□ Error en la técnica□ Lesión visceral

□ Más justificables□ Menos justificables

□ “Cuerpos extraños olvidados”□ Wrong side□ Monitorización posterior inadecuada□ Retraso evitable


□ Ausencia de medidas profilácticas ante posibles accidentes (profilaxis atb, TE, etc)


• Test o pruebas no realizadas• Retraso evitable en el diagnóstico


□ Dosis inadecuada□ Potasio intravenoso (alerta de seguridad nº 3)

□ Antagonistas o interacciones□ Indicación inapropiada□ Retraso en el tratamiento□ “la caligrafía ha matado más gente que las guerras”

4.1. Errores en el tratamiento farmacológico

en quirófano

□ 11.000 errores en 500 hospitales entre 1998 y 2005.□ 3 veces más propensos a causar daños que los

cometidos en otra atención hospitalaria.□ 5% de errores resultaron en daños y 13% en niños.□ Errores más frecuentes:

□ Medicamento incorrecto□ Cantidad incorrecta□ Momento incorrecto□ No recibir el medicamento

4.2. Errores en el tratamiento farmacológico en quirófano

□ Farmacia sin farmacéutico□ Órdenes verbales□ Órdenes verbales bajo mascarilla quirúrgica.□ Transferencia de medicamentos a oscuras (c.

laparoscópica)□ No es de los sitios con más frecuencia de

errores pero sí de los más graves (tipo de fármacos).



2. Errores en la prevención3. Errores en el diagnóstico4. Errores en el tratamiento

farmacológico5. Errores del sistema


□ Equipamiento deficiente (quemaduras de bisturí eléctrico, caídas, etc.)

□ Sistema de monitorización e información inadecuados

□ Plantilla insuficiente e inadecuada□ Deficiente funcionamiento de los servicios del

hospital (retraso en pruebas o tratamientos..)

II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas

□ La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha creado la

iniciativa La cirugía segura salva vidas como parte de los esfuerzos

de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por reducir en todo el

mundo el número de muertes de origen quirúrgico.

□ La iniciativa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad

clínica para abordar cuestiones de seguridad importantes, como

□ las prácticas inadecuadas de seguridad de la anestesia,

□ las infecciones quirúrgicas evitables o

□ la comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico.

□ Se ha comprobado que estos problemas son habituales,

potencialmente mortales y prevenibles en todos los países y entornos.


□ Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de sucesos de este tipo, la Alianza, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, expertos en seguridad del paciente ha identificado una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano.

□ El resultado ha sido la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía, 1ª edición, que tiene como objetivo

□ reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y

□ fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas clínicas


□LA LISTA DE VERIFICACIÓN NO

PRETENDE SER EXHAUSTIVA.

□SE RECOMIENDA COMPLETARLA O

MODIFICARLA PARA ADAPTARLA A LA

PRÁCTICA LOCAL.


□ “Así como el piloto de un avión debe contar

con el personal de tierra, la tripulación de

vuelo y los controladores del tráfico aéreo para

lograr un vuelo seguro y exitoso, el cirujano es

un miembro esencial, pero no el único, de un

equipo responsable de la atención al

paciente.”


□ El objetivo final de la Lista OMS de

verificación de la seguridad de la cirugía es

contribuir a garantizar que los equipos

quirúrgicos adopten de forma sistemática unas

cuantas medidas de seguridad esenciales, y

minimicen así los riesgos evitables más

comunes que ponen en peligro el bienestar y

la vida de los pacientes quirúrgicos.


Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

Incidencia deHIV

Prevalencia deHIV

Nacimientos Intervencionesquirúrgicas

□ 234 millones de intervenciones realizadas cada año en todo el mundo□ Una operación por cada 25 personas/año.

Fuente: Weiser, Lancet 2008.

Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública

□ Tasa de complicacines quirúrgicas conocida de

3-16%

□ Tasa de mortalidad o discapacidad grave de 0.4-0.8%

□ 1/2 son evitables

□ Al menos 7 millones de

complicaciones

incapacitantes –

□ 1 millón de muertes- cada

año en todo el mundo

El cálculo es sencillo

□ 234 millones de personas se operan cada año, y >1 millon muere a causa de las complicaciones

□ Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación

□ 500,000 vidas salvadas cada año

Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública II

□ Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados

sufren complicaciones postoperatorias.

□ La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es

del 0.5-5%.

□ En los países industrializados, casi la mitad de los eventos

adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la

atención quirúrgica.

□ Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican

de forma irregular incluso en los entornos más avanzados.

España 2006

□ En España, según (ENEAS) el 9,3% de los pacientes ingresados sufre algún efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria.

□ Las tres causas inmediatamente relacionadas con los efectos adversos (EAs) son, □ los efectos adversos relacionados con la medicación

(37,4%),

□ las infecciones nosocomiales (25,3%) y

□ los efectos adversos relacionados con la realización de un procedimiento (25,0%). De éstos, el 55,6% fue consecuencia de una intervención quirúrgica.

□ El 42,8% de los EAs se consideró evitable.

Incidencia de los pacientes con Eas relacionados con la hospitalización que ocasionaron reingreso

Grupos de trabajo:

• Prevención de las infecciones quirúrgicas

• Seguridad en la anestesia

• Equipos quirúrgicos seguros

• Medición de los servicios quirúrgicos

Estrategia de “Cirugía segura salva vidas”

(Safe surgery save lives)

Objetivos:

□ Promoción de la seguridad quirúrgica como

un tema de salud pública.

□ Creación de un listado de verificación que

mejoren los estándares de seguridad

quirúrgica.

□ Disponer de “Estadísticas vitales

quirúrgicas”

Estrategia de “Cirugía segura salva vidas”

(Safe surgery save lives)

Antecedentes: clima de seguridad

□ En industrias con mayor percepción de riesgo, como la aviación y la nuclear, tienen unos estándares de seguridad mucho mayores que en el sector salud. Merece la pena aprender de ellos:

□ sobre cultura de seguridad y

□ en la disciplina, y frecuencia de implementación de los controles de seguridad.

□ La industria de la aviación comercial detectó una relación entre la falta de comunicación como responsable de un número de fallos algunos con consecuencias. (1)

□ Se creó CAST (1996): consiguió disminuir los accidentes mortales de aviación del 0.05 al 0.022 por 100.000 viajeros. (2)

1. (Helmereich R. Aviat Space Environ Med 1990)

2. (CAST 1996-2006)


□ El check list de la aviación asegura un intercambio de

información estructurado de la información crítica (1).

□ El check list del equipo anestésico es obligado por las

sociedades de anestesistas americana y canadiense (2).

1 Stout RJ, Enhancing teamwork in complex environments through team training. Group Dyn 1997.

2. US Food and Drug Administration. Anesthesia apparatus checkout recommendations, Available at: http://www.fda.gov/cdrh/humfac/ anesckot.pdf (accessed 13 January 2004).

□ JCAHO (1998): fallos en la comunicación son responsables de

la cirugía en sitio equivocado y otros eventos adversos intra

y postoperatorios.

□ IOM (1999): se debe promover el trabajo en equipo para

mejorar la seguridad en los hospitales

□ Adecuada cultura de seguridad, primera recomendación para

mejorar la SP por el NQF (2003):

□ Medición de la cultura de seguridad

□ Feedback de los resultados

□ Intervenciones


□ Se midió el clima de seguridad en el personal de 60

quirófanos en USA.

□ Tasa de respuesta del 77.1%

□ Las respuestas entre estamentos se repitieron en los distintos

hospitales.

□ Cirujanos y anestesistas están más satisfechos con la

colaboración de los enfermeros que al revés

□ Las enfermeras son más pesimistas en cuanto a expresarse

libremente, o sentirse apoyadas por el resto del personal o la

resolución de conflictos.

J. Bryan Sexton, Teamwork in the Operating Room Frontline Perspectives among Hospitals and Operating Room Personnel. Anesthesiology 2006; 105:877–84


Escala clima trabajo en quirófano

Cirujanos Anestesistas enfermeria

Apoyo del resto del personal

82.7 78.1 72.9

Es bien recibida la aportación de enfermería

83.9 71.8 71.2

Es difícil hablar si se percibe un problema

67.3 61.3 53.7

Se resuelven adecuadamente los desacuerdos

69.1 54.5 46.7

Trabajamos como equipo bien coordinado

79.8 73.6 65.1

□ J. Bryan Sexton, Teamwork in the Operating Room Frontline Perspectives among Hospitals and Operating Room Personnel. Anesthesiology 2006; 105:877–84

Mazzocco K. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg 2009

□ Estudio observacional que medía comportamiento del

equipo quirúrgico y retrospectivamente las

complicaciones

□ 2 quirófanos, 3 meses, 149 staff

□ Resultados: mayor tasa de complicaciones y mortalidad

asociada con:

□ Menor intercambio de información en el intraoperatorio.

□ Menos pausas entre las fases de la intervención.

□ Menor intercambio de información en las interfases de la

intervención.

Antecedentes: fallos de comunicación

Los errores de comunicación son causa-raíz de muchos errores médicos.

• Estudio observacional en 48 intervenciones

• 421 eventos de comunicación, de los cuales 129 se consideraron fallos.

• Momento (45.7%)

• Contenido (35.7%)

• Objetivo (24.0%)

• Idoneidad personal (20%)

• Estos errores provocaron ineficiencia, retrasos y aumento en la tensión de los equipos quirúrgicos

Causas de los errores en el quirófano: fallos de comunicación

Lingard L. Comunication falilures in the OR: an observacional classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004

Estudio prospectivo por observación de la naturaleza de comunicación entre enfermeras y cirujanos.

Identifica patrones y momentos de tensión

128 horas en 4 especialidades en 35 intervenciones. Ontario.

Entre 1 – 4 aumentos de tensión en cada intervención

La mayoría relacionados con el tiempo

Causas de los errores en el quirófano:Comunicación cirujano-enfermera

La mayoría de las cuestiones planteadas por los cirujanos son retóricas e intencionadas.

La mayoría de los comentarios de enfermería intentan diluir la tensión generada.

Declaración, exposición enfermera /cirujano : 47 / 23%

Preguntas: enfermera /cirujano: 7 / 34%

Órdenes enfermera/cirujano (14% vs 9%)

Reprobaciones (10% vs 12%)

Espin S. Time as a Catalyst for tension in nurse-surgeon comunication. AORN 2001

Estudio observacional y de encuesta.

1º check list de todo el equipo quirúrgico (18 intervenciones) de CCV

Debía estar al menos un representante de cada grupo

Resultados:

Todos estuvieron de acuerdo en participar

Tiempo medio 3.5 (1-6)min.

Principal problema detectado: pérdida de tiempo.

Antecedentes: check list para mejorar la comunicación en quirófano

Lingard L. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care 2005

Conclusiones:

La comunicación del equipo puede fomentar o comprometer la seguridad del paciente.

Son necesarias herramientas basadas en la evidencia para promover y estandarizar la comunicación.

Las herramientas de comunicación requieren un pilotaje para asegurar y optimizar su utilización en determinados contextos

Un check list preoperatorio parece una herramienta factible y eficiente para mejorar el intercambio de información y la cohesión del equipo.

El cambio en los flujos de trabajo es la primera barrera para implementar el check list.

Antecedentes: check list para mejorar la comunicación en quirófano

Lingard L. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care 2005

Antecedentes

□ Estudio pre y post intervención

en anestesia y cirugía en 15.826

pacientes.

□ Disminución errores mayores de

1.04, 0.59 y 0.49% en tres años

□ Cambios educacionales y una

mayor concienciación pueden

disminuir los errores en la

cirugía.

Zohar E. Perioperative patient safety: correct patient, correct surgery, correct side-A multifaceted, cross-organizational, interventional study. Anesthesia & analgesia 2007

Qué es el Check list y cómo fue desarrollado

□ Grupo de expertos: cirujanos, enfermeras, anestesiólogos y técnicos de seguridad de distintos países.

□ Identifica puntos clave de seguridad durante el tiempo perioperatorio que deberían llevarse a cabo en todas y cada una de las operaciones.

□ Principios guía:

□ Reducir la posibilidad de daño quirúrgico grave y evitable.

□ Que no añada riesgos adicionales a la seguridad del paciente

□ Bajo coste de implantación

□ Simplicidad

□ Amplia aplicabilidad

□ Mensurabilidad

¿Qué implica el Check list?¿Cómo impactará en la práctica quirúrgica?

□ Implica la coordinación del equipo quirúrgico – el cirujano,

el anestesista y las enfermeras- en los controles de

seguridad en las fases específicas de la atención

perioperatoria:

□ Entrada (“Sign In”)

□ Pausa quirúrgica (“Time out”)

□ Salida (“Sign Out”)

□ Muchos de estos controles son

rutinarios en muchas instituciones…

¿No usan ya Check list los hospitales?

□ Muchos hospitales tienen checks en marcha.

□ En muchos ambientes avanzados se realiza un “Time

Out” donde el equipo confirma la identidad del paciente,

procedimiento y sitio de la operación.

□ Pero hasta ahora no ha habido una iniciativa global y

que implique todos los aspectos básicos perioperatorios.

□ El Checklist ayuda a hacer TODAS las cosas

correctas, a TODOS los pacientes, TODO el

tiempo.

Cuál es el instrumento para alcanzar estos objetivos?

□ Debe haber una única persona encargada de

aplicar y rellenar la Lista de verificación

durante una operación.

□ Por lo general, ese “Coordinador de la lista”

será un enfermero circulante, pero también

podría ser cualquier clínico o profesional

sanitario que participe en la operación.

Cómo aplicar el check list

□ Casi todos los pasos serán confirmados verbalmente por el personal que corresponda, con el fin de garantizar la realización de las acciones clave.

□ Durante la “Entrada”, es decir, antes de la inducción de anestesia, el Coordinador de la lista confirmará verbalmente con el paciente (si es posible) su identidad, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su consentimiento para ser operado.

□ Confirmará visualmente que se ha delimitado el sitio quirúrgico (si procede) y que el paciente tiene colocado un pulsioxímetro que funciona correctamente.


□ Revisará verbalmente con el anestesista

□ el riesgo de hemorragia, de dificultades en el acceso a la

vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el

paciente, y

□ si se ha llevado a cabo una comprobación de la seguridad

del equipo de anestesia.

□ Sería ideal que el cirujano estuviera presente durante

esta fase, pero no imprescindible.

□ “La Entrada ha de completarse antes de la inducción de la anestesia, con el fin de confirmar la seguridad del procedimiento.”


□ Si el paciente no pudiera confirmar identidad, tipo de intervención y localización quirúrgica, como por ejemplo en el caso de niños o pacientes incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor.

□ En caso de que no esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente.


□ El Coordinador de la lista debe confirmar que

el cirujano que va a realizar la operación ha

marcado el sitio quirúrgico (por lo general con

un rotulador) en los casos que impliquen

lateralidad (distinción entre izquierda y

derecha) o múltiples estructuras o niveles (p.

ej. un dedo, una lesión cutánea o una vértebra

en concreto).


□ El Coordinador pedirá al anestesista que confirme que

se ha realizado un control de la seguridad de la

anestesia, entendido como:

□ una inspección formal del instrumental anestésico,

□ de la medicación y

□ del riesgo anestésico del paciente antes de cada

intervención.

□ El Coordinador de la lista confirmará que al paciente se

le haya colocado antes de la inducción de la anestesia

un pulsioxímetro que funcione correctamente.

Cómo aplicar el check list: control de anestesia

□ En la “Pausa quirúrgica”, cada miembro del equipo se

presentará por su nombre y función. Si ya han operado

juntos una parte del día, pueden confirmar simplemente

que todos los presentes en la sala se conocen.

□ Esta fase es importante hacerla de la forma más natural

posible para evitar la hilaridad y que no se siga el resto

del listado de forma rigurosa.

Cómo aplicar el check list (pausa)

□ El equipo se detendrá justo antes de la incisión cutánea para confirmar en voz alta que se va a realizar la operación correcta en el paciente y el sitio correctos.

□ Por ejemplo, el enfermero circulante anunciaría “Hagamos la pausa quirúrgica” y añadiría “¿Estamos todos de acuerdo en que este es el paciente fulanito, al que vamos a operar de una hernia inguinal derecha?”.

□ La casilla no deberá marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y el enfermero circulante hayan confirmado de forma explícita e individual que están de acuerdo.

□ Si el paciente no está sedado, es conveniente obtener también su confirmación.


□ A continuación los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los puntos fundamentales de su plan de intervención, utilizando como guía las preguntas de la Lista de verificación.□ El cirujano, además debe prever la duración de la

intervención.

□ En caso de una anestesia y paciente sin complicaciones es suficiente que el anestesista confirme que no presenta problemas especiales.


□ El instrumentista, debe confirmar verbalmente

□ que se han esterilizado y que, en el caso del instrumental esterilizado por calor, se han

verificado los indicadores de esterilidad.

□ Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los

indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse

antes de la incisión.

□ Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema

relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la

intervención.

□ También de aclarar cualquier duda sobre la seguridad que puedan tener el

instrumentista o el enfermero circulante, en particular aquellas que no hayan

sido tratadas por el cirujano y el equipo de anestesia.

□ Si no hay cuestiones especiales, el instrumentista puede decir sencillamente:

“Esterilidad comprobada. Ninguna duda al respecto.”


□ Confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos

en los 60 minutos anteriores.

□ Si no se hubieran administrado antibióticos profilácticos,

deben administrarse en ese momento, antes de la incisión.

□ Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el

equipo debe considerar la posibilidad de administrar una

nueva dosis; si no se administra, la casilla se dejará en blanco.

□ Cuando la profilaxis antibiótica no esté indicada (si no hay

incisión cutánea o en casos de contaminación ya tratados con

antibióticos), se marcará la casilla “no procede”


□ Coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso requiere algún estudio de imagen.

□ De ser así, el Coordinador confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación.

□ Sólo entonces se marcará la casilla.

□ Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla se dejará sin marcar.

□ Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”.


□ La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero circulante, el cirujano o el anestesista, y debe llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el quirófano.

□ Puede coincidir, por ejemplo, con el cierre de la herida.

□ Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el Coordinador haya confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista.

Cómo aplicar el check list (salida)

□ En la “Salida”, todos los miembros del equipo revisarán la

operación llevada a cabo, y el enfermero confirma verbalmente

con el equipo el nombre del procedimiento realizado

□ Dado que el procedimiento puede haberse modificado o

ampliado en el curso de la operación, el Coordinador de la

lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el

procedimiento exacto que se haya realizado.

□ Puede hacerse a modo de pregunta: “¿Qué procedimiento se

ha realizado?” o a modo de confirmación: “Hemos llevado a

cabo la intervención X, ¿no es así?”


Recuento de gasas e instrumental:

□ El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que sigue ocurriendo y puede resultar catastrófico.

□ El enfermero circulante o el instrumentista deberán por tanto confirmar verbalmente la exactitud del recuento final de gasas y agujas.

□ En caso de que se haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del instrumental.

□ Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas (como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas).


□Por último, antes de que el paciente salga del quirófano, repasarán los planes y aspectos principales del tratamiento posoperatorio y la recuperación.


El Checklist se pilotó en 8 ciudades

A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.

Alex B Haynes et al. N Engl J Med January 2009

□ Oct 2007- Sept 2008

□ 8 hospitales en 8 ciudades

□ Prospectivo sobre 3733 pacientes (>16 años, exc. Cirugía cardiaca)

□ Posteriormente se introdujo el checklist

□ Se recogieron datos sobre 3955 pacientes consecutivos con mismas características

□ End point primario: tasa de complicaciones y muerte durante hospitalización y < 30 días después de la operación.

□ Incremento de la adherencia a los estándares básicos del 36%

al 68% (en algunos hospitales casi hasta el 100%).

□ Reducción sustancial de la morbilidad y mortalidad:

□ Tasa de mortalidad 1.5% antes del checklist y descendió a

0.8% después (p=0.003)

□ Tasa morbilidad: 11% antes y 7.0% después (p<0.001)

□ Infección qx: antes: 6.2 después: 3.4 (p<0.001)

□ reintervenciones: antes: 2.4% después: 1.8 (p = 0.047)

A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.

Alex B Haynes et al. N Engl J Med January 2009

Estudio Piloto en UK

□ Es necesario un plan riguroso y cuidadoso

para que el ChL se use de forma rutinaria

y correcta.

□ El NPSA ha hecho obligatorio para todos

los hospitales de UK implementar una

versión adaptada del Check List en Feb-

2008.

□ El pilotaje pone de relieve desafíos y

barreras.

□ Metodología:

□ Se pilotó en los quirófanos de

cirugía digestiva, COT y ginecología.

□ Equipo investigador se reunió en

pequeños grupos y una reunión de

todo el hospital.

□ El proceso fue dirigido por las

enfermeras para evitar problemas

jerárquicos y fomentar el trabajo en

equipo.

□ En las primeras 2 semanas un

miembro del equipo investigador

estaba presente para resolver dudas

en el quirófano.

□ Resultados:

□ En general, enfermeras y

anestesistas apoyaron el listado.

□ Algunos cirujanos senior no fueron

muy estusiastas.

□ El apoyo de los líderes en cirugía

hizo que se utilizara ampliamente.

Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010


Resultados: □ Completar el check list fue al principio lento pero, con el tiempo, los equipos lo hacían más

rápido y utilizando palabras sueltas.

□ Un equipo lo hizo tan familiar que lo recitaba de memoria. Sin embargo en ocasiones

olvidaban items.

□ Gran variabilidad en la forma de implementación, algunos penosos:

□ Cirujanos y algunos anestesistas les da la impresión de que el check list retrasa el

flujo de trabajo y presionan a la enfermera para acelerar la cumplimentación.

□ Algunas respuestas poco colaboradoras provocan que no se cumplimente

adecuadamente.

□ Hecho a destiempo: completar el time-out cuando se están lavando para la operación.

□ Mientras unos equipos ven el check list como una herramienta para mejorar la

seguridad, otros lo ven como un ejercicio de marcado de casillas.



□ El momento de la entrada y la pausa se cumplimenta mejor que el de la salida (sign out).

Algunos anestesistas toman el control de esta fase.

□ Pilotaje de marzo 2008 , 6 meses

□ La tasa de cumplimentación cayó cuando el equipo de investigación se fue.

□ Antes de finalizar el estudio el hospital desarrolló una versión modificada y mejoró la

implementación.



□ No encontraron diferencias en

mortalidad ni morbilidad.

□ Mejoró el momento de la administración

del antibiótico (55 – 77%)

□ Las enfermeras son el apoyo

fundamental del checklist y lo ven como

una plataforma para comunicarse mejor

y clarificar aspectos de la intervención.

□ La diferencia jerárquica prevalente en

los quirófanos de UK supone una barrera

para la enfermera líder.

□ Se cumplimenta mejor cuando

anestesista y cirujano se involucran y

cuando la enfermera tiene mayor

confianza (confident) con el equipo.


□ Algunos anestesistas piensan que

muchos de los items de la fase time-out

deberían hacerse a la entrada y que el

cirujano debería estar presente.

□ Esto no ha sido posible ya que el

cirujano suele estar rellenando la hoja

operatoria del anterior paciente u otras

labores.

□ Algunos staff piensan que se duplica

información con los checks que se

hacían previamente.

□ Modificaciones del check:

□ Piensan que el pulsioxímetro es

una obviedad pues se usa en todas

las intervenciones.

□ Los COT que se debería incluir las

medidas prevención de TVP.


□ Experiencia en la industria nuclear: el

listado de items siempre crece y

también la probabilidad de pasar alguno

por alto.

□ Aviación: cuando se deja de utilizar un

chek rutinario da una falsa sensación de

seguridad:

□ Un cirujano que responde malamente

que el material necesario está correcto

puede tranquilizar falsamente a la

enfermera.

□ La mala utilización del check lit puede

ahondar las diferencias existentes entre

cirujanos y anestesistas.


RECOMENDACIONES:

1. Conseguir una masa crítica de

profesionales convencidos de sus

ventajas antes de su implantación.

2. Conseguir que los jefes de servicio

apoyen su utilización.

3. Conseguir un entrenamiento previo a

la implantación definitiva.

PLANIFICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MURCIA

□ Reunión con responsables de todos los hospitales públicos

y privados de toda la Región (11Febrero 2009)

□ 29 representantes de hospitales

□ Check list de mínimos

□ Propuesta normativa desde:

□ Consejería de Sanidad: pacto de gestión 2009

□ Comisiones quirúrgicas de los respectivos hospitales

□ Discusión en los Servicios Médicos y Enfermería de

quirófano.

□ Adaptación del documento a cada hospital o incluso a cada

especialidad quirúrgica.

PLANIFICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MURCIA

□ Documento aprobado por comisión de documentación de

respectivos hospitales. Versión electrónica cuando sea

posible.

□ Comienzo en todos los quirófanos a la vez. Variable.

□ Evaluación interna.

□ Implantación definitiva en todos los quirófanos de la Región

□ Opcional en junio 2009

□ Antes de finalizar el 2009.

NOTAS ADICIONALES

□ Llevará tiempo y práctica aprender a usar el listado de forma efectiva.

□ Algunas personas lo van a percibir como una imposición o una pérdida de tiempo.

□ El objetivo no es recitar de memoria o interrumpir los flujos de trabajo, sino

□ Proporcionar una herramienta simple y eficiente para promover activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervención que se realice.

Notas adicionales II

□ La implantación exitosa requiere:□ Adaptación a las expectativas y rutinas locales.

□ Sincero compromiso de los líderes del hospital.

□ Cambiar los roles aprendidos en quirófano

□ Mejorar los intercambios de información

□ Mejorar el clima de trabajo.

□ La Lista de verificación puede modificarse teniendo en cuenta □ las diferencias entre los centros sanitarios con respecto a

sus procesos,

□ la cultura de quirófano y

□ el grado de familiaridad de los miembros del equipo entre sí.

□ Sin embargo, se desaconseja vivamente eliminar medidas de seguridad porque se considere que no se puedan realizar en el entorno o las circunstancias existentes.

□ Las medidas de seguridad deberían impulsar un cambio real que lleve a los equipos quirúrgicos a cumplir todos y cada uno de los puntos de la Lista.

Se puede modificar el check list

□ Es posible que los diferentes hospitales quieran añadir otras medidas a esa Lista.

□ Los equipos deberían considerar la posibilidad de añadir controles de seguridad para procedimientos específicos, como□ la confirmación de la prevención de las tromboembolias

venosas con medios mecánicos (como medias y botas de compresión secuencial) y/o farmacológicos (heparina o warfarina) cuando esté indicada, o

□ La disponibilidad de mallas o prótesis

□ No obstante, los profesionales deben ser conscientes del riesgo de convertir la Lista de verificación en un instrumento complejo y difícil de utilizar.

Se puede modificar el check list

Situación a 1 de Junio

Implantación parcial

Implant Total

ProyectoGerencia

ProyectoServic. Qx

Proyecto enferm

Plan/Cronograma

HUVA Si Si Si Si Si Si

HMM Si No Si Si Si Si

HRS No No Si Si Si Si

H. Yecla No No Si Si Si Si

H. Carav Si Si Si Si Si Si

H. Cieza No No Si Si No Si

H. S. Carlos

Si Si Si Si Si Si

H. Lorca Si Si Si Si Si Si

3 privados1 público

NS/NC

Situación a 1 de Dic .09ProyectoGerencia

ProyectoServic. Qx

Proyecto enferm

Plan/Cronograma

Implantación parcial

Implant Total

HUVA Si ? Si ? Si ? Si ? No ? Si ?

HMM Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si

HRS Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si

HLA Si Si Si Si Si Si Si Si No No Si Si

H. Yecla Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si

H. Carav Si Si Si Si Si Si Si Si No No Si No?

H. Cieza Si Si Si Si No Si Si Si No No No Si

H. S. Carlos Si ? Si ? Si ? Si ? Si ? Si ?

H. Lorca Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

H. Rosell ? ? ? ? ? ?

Situación a 1 de Dic .09Documento en HC

Comisión documentación

Aplicativo informático

Evaluación

HUVA Si Si Si

HMM Si Si No

HRS Si Si Si SI

HLA Si Si Si SI

H. Yecla Si Si Si

H. Carav Si Si No SI

H. Cieza Si Si No

H. S. Carlos Si Si No

H. Lorca Si Si Si

H. Rosell NS/NC NS/NC NS/NC

Nombre del IndicadorExistencia de la hoja de verificación quirúrgica

Forma de Medición

Revisión de historias clínicas o del duplicado de la hoja de verificación por paciente. Se considera la existencia o no del documento de verificación quirúrgica propuesto por la OMS / SMS

Descripción Tasa

NumeradorNúmero total de historias clínicas con el documento presente

DenominadorNúmero total de historias clínicas examinadas.

Fuente de DatosEn la historia clínica o en otro archivo del hospital referido a la intervención quirúrgica que se examina.

Observaciones

EVALUACIÓN CHECK LIST

Nombre del Indicador Cumplimentación del listado de verificación quirúrgica

Forma de Medición

Revisión de historias clínicas o del duplicado de la hoja de verificación por paciente. Se considera cumplimentación si está marcada la casilla correspondiente del listado de verificación quirúrgica propuesto por la OMS / SMS

DescripciónSe valorará la cumplimentación de los ítems propuestos por la OMS / SMS

NumeradorCumplimentación de cada uno de los ítems

Denominador Número total de historias revisadas.

Fuente de DatosEn la historia clínica o en otro archivo del hospital referido a la intervención quirúrgica que se examina.

Observaciones


Nombre del Indicador Pausa quirúrgica

Forma de MediciónObservación directa

Descripción

Porcentaje de intervenciones en las que están presentes y contestan a las preguntas del coordinador de la pausa quirúrgica cada uno de los responsables de la intervención: cirujano, anestesista y enfermero instrumentista.

Numerador

Denominador

Fuente de Datos Observación directa

Observaciones

Se realiza la pausa quirúrgica en la que están presentes antes de realizar la incisión de piel el anestesista, el cirujano responsable y el enfermero instrumentista. Los tres responsables contestan a las preguntas del coordinador del listado. Indicador compuesto ya que incluye a los tres responsables de la intervención.


Nombre del Indicador Marcado del sitio quirúrgico

Forma de MediciónObservación directa

Descripción

Porcentaje de pacientes con marcado con rotulador o bolígrafo de la localización de la intervención en los casos indicados antes de la intervención quirúrgica

Numerador Pacientes con macado del sitio quirúrgico

DenominadorTotal de pacientes intervenidos con indicación de marcado del sitio quirúrgico.

Fuente de Datos Observación directa

Observaciones

Tienen indicación del marcado de sitio quirúrgico aquellas intervenciones en la que exista bilateralidad (derecha/izquierda) y en aquellas en las que la intervención puede realizarse a distintos niveles: (columna vertebral). Se considerará marcado quirúrgico si existe una cruz o una flecha indicando el sitio de la intervención.


¡ANIMO! YMuchas gracias

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