Curso de Electrocardiografía Básica para...
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Curso ECG en Emergencias Dr. Pablo Pescetti Curso de Electrocardiografía Básica para Emergencias Módulo 5 Dr. Pablo Pescetti 2018
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Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Curso de Electrocardiografiacutea
Baacutesica para Emergencias
Moacutedulo 5
Dr Pablo Pescetti
2018
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
BRADIARRITMIAS
En este moacutedulo veremos un capiacutetulo muy importante de las arritmias que son las bradicardias hablaremos de las principales conceptos generales y coacutemo identificarlas y su manejo en la emergencia especialmente prehospitalaria Recordemos coacutemo venimos diciendo lo primero a valorar es el cuadro cliacutenico del paciente y en base a eso tomaremos las decisiones pertinentes si debemos medicar yo
trasladarlo DEFINICIOacuteN
Se define de forma arbitraria como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto aunque se puede encontrar bradicardia no patoloacutegica en muacuteltiples situaciones como las que se recogen en la Tabla 181 La bradicardia puede originarse por afectacioacuten extriacutenseca (faacutermacos tono autonoacutemico) o intriacutenseca del nodo sinusal (disfuncioacuten sinusal) o del nodo auriacuteculo-ventricular (bloqueo auriacuteculo-ventricular o BAV)
Bradicardia no patoloacutegica ndash Bradicardia sinusal asintomaacutetica ndash Pausas sinusales asintomaacuteticas ndash Bloqueo AV de primer grado ndash Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I asintomaacutetico ndash Pausas asintomaacuteticas durante fibrilacioacuten auricular
ndash Pacientes con antecedente de siacutencope en los que se documenta pausas asintomaacuteticas lt 6 segundos
Especialmente durante el suentildeo pacientes joacutevenes entrenamiento cardiovascular previo consumo de faacutermacos bradicardizantes
ETIOLOGIacuteA
Intriacutenseca
ndash Degenerativa-idiopaacutetica causa intriacutenseca maacutes frecuente ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica 12-25 de infarto agudo de miocardio (IAM) presentan alguacuten grado de BAV (maacutes frecuentemente asociado a infarto inferior tanto por isquemia
como por influencia autonoacutemica) espasmo coronario fase croacutenica etc ndash Enfermedades infiltrativas amiloidosis sarcoidosis hemocromatosis tumores ndash Colagenopatiacuteas artritis reumatoide lupus espondilitis anquilosante ndash Infeccioacuten BAV en abscesos paravalvulares de endocarditis Chagas borreliosis miocarditis Bradicardia sinusal en fiebre tifoidea ndash Iatrogeacutenico cirugiacutea cardiaca intervencionismo cardiaco ndash Miscelaacutenea cardiopatiacuteas congeacutenitas ataxia de Friedrich distrofia miotoacutenica distrofias musculares BAV congeacutenito (hijos de madres portadoras de anti-Ro o anti-La)
Extriacutenseca
ndash Hipertoniacutea vagal joacutevenes deportistas entrenados siacutencope vasovagal hipersensibilidad del seno carotiacutedeo dolor voacutemitos etc ndash Metaboacutelica hiperpotasemia hipermagnesemia hipoxemia hiperbilirrubinemia
ndash Faacutermacos digoxina betabloqueantes calcioantagonistas otros antiarriacutetmicos
CLASIFICACIOacuteN
1048576Disfuncioacuten sinusal su espectro de manifestaciones electrocardiograacuteficas es muy amplio desde un electrocardiograma (ECG) normal bradicardia sinusal hasta pausas sinusales con periodos de asistolia de duracioacuten variable En algunos casos los siacutentomas se manifiestan uacutenicamente con el ejercicio por una insuficiencia cronotropa (incapacidad para taquicardizar gt 80-85 de la frecuencia cardiaca maacutexima teoacuterica) Es relativamente frecuente la coexistencia en el mismo paciente de taquiarritmias auriculares (fibrilacioacuten o flutter auricular) En este uacuteltimo supuesto la entidad suele denominarse siacutendrome de bradicardia-taquicardia siendo la bradicardia maacutes manifiesta inmediatamente posterior a los paroxismos de taquicardia
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El pronoacutestico de la disfuncioacuten sinusal per se es bueno superponible al de la poblacioacuten
general por lo que el objetivo del tratamiento es uacutenicamente sintomaacutetico
1048576Bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV) es la consecuencia de un bloqueo en la conduccioacuten
del impulso eleacutectrico en el nodo auriacuteculo ventricular (suprahisiano) o a un nivel maacutes distal en el sistema de conduccioacuten (intra e infrahisiano) El pronoacutestico del BAV depende tanto de la presencia de cardiopatiacutea subyacente como del nivel del bloqueo siendo peor cuanto maacutes distal sea la afectacioacuten en el sistema de conduccioacuten Los bloqueos infrahisianos tienen una mayor tasa de evolucioacuten a BAV completo con unos ritmos de escape maacutes lentos e inestables Aunque el diagnoacutestico definitivo de la localizacioacuten anatoacutemica del bloqueo requiere un estudio electrofisioloacutegico puede realizarse una aproximacioacuten no invasiva ndash Sugiere origen suprahisiano PR prolongado (especialmente si gt 300 ms) QRS estrecho bloqueo de segundo grado Mobitz I (especialmente si el QRS es estrecho) mejoriacutea con atropina o ejercicio ritmos de escape con QRS estrecho entre 40-60 lpm
ndash Sugiere origen infrahisiano PR corto bloqueo de segundo grado Mobitz II ritmos de escape con QRS ancho entre 20-40 lpm presencia de conduccioacuten retroacutegrada tras extrasiacutestoles ventriculares Los BAV se clasifican seguacuten su presentacioacuten electrocardiograacutefica ndash BAV de primer grado intervalo PR gt 200 ms Cursa asintomaacutetico salvo en el caso de PR muy prolongados en los que la siacutestole auricular puede coincidir con la ventricular del latido previo cursando con un aumento en las presiones auriculares o sensacioacuten de pulsacioacuten en el cuello ndash BAV de segundo grado aparece una onda P no conducida Se puede reconocer a su vez 2 subgrupos de BAV de segundo grado bull Mobitz I (o Wenckebach) la onda P bloqueada se precede de un alargamiento (no necesariamente progresivo) del intervalo PR en los latidos previos Es uacutetil para su reconocimiento electrocardiograacutefico comparar el PR del latido inmediatamente anterior a la P bloqueada (teoacutericamente el maacutes largo) con el inmediatamente posterior (teoacutericamente el maacutes corto) Suelen ser suprahisianos
bull Mobitz II vemos una onda P bloqueada con unos intervalos PR de los impulsos conducidos constantes Suelen ser infrahisianos
bull BAV 21 conduce una de cada 2 ondas P al ventriacuteculo (no permite por tanto su subclasificacioacuten en Mobitz I o II) ndash BAV avanzado o de alto grado si presenta 2 o maacutes ondas P consecutivas no conducidas ndash BAV de tercer grado o completo ninguna onda P conduce existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y maacutes raacutepido) que el ritmo de escape ventricular CLIacuteNICA La consecuencia maacutes inmediata de una bradiarritmia es la reduccioacuten del gasto cardiaco con un correlato cliacutenico en forma de astenia intolerancia al esfuerzo mareo o siacutencope (si se produce hipoperfusioacuten cerebral de suficiente duracioacuten) La activacioacuten secundaria de mecanismos adaptativos puede desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca Otra consecuencia de la bradicardia es su potencial arritmogeacutenico siendo un factor de riesgo para el desarrollo de taquiarritmias tanto auriculares como
ventriculares DIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico de bradicardia requiere su documentacioacuten electrocardiograacutefica Esto es faacutecil en casos con bradicardia persistente pero es un reto diagnoacutestico en pacientes con bradicardia intermitente Por ello es muy uacutetil en el aacutembito de Urgencias la monitorizacioacuten
ECG continua en los pacientes con sospecha de bradicardia patoloacutegica
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Bloqueos auriacuteculo ndash ventriculares
Contenido del Capiacutetulo
Clasificacioacuten Bloqueo AV Ideg Bloqueo AV IIdeg Bloqueo AV IIIdeg Bloqueo AV paroxiacutestico
Normalmente el impulso eleacutectrico iniciado en el NSA pasa por las auriacuteculas unioacuten AV y el sistema His-Purkinje para activar los ventriacuteculos es normal que la conduccioacuten se enlentezca notablemente en la UAV (Capiacutetulo 1) Bajo ciertas condiciones fisioloacutegicas o patoloacutegicas el estiacutemulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje el nombre geneacuterico que se da estas alteraciones es bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV)
CLASIFICACIOacuteN
Los bloqueos AV se los divide en tres grados dependiendo de cuaacuten deteriorado esteacute el pasaje del estiacutemulo supraventricular a los ventriacuteculos (Cuadro 91)
Grados de BAV y su relacioacuten con la conduccioacuten AV
Tipo de bloqueo Conduccioacuten AV
A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente
- Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 21 - De alto grado
C- De tercer grado o completo Ausente
En el BAV Ideg la conduccioacuten AV estaacute enlentecida pero toda onda P va seguida de su complejo QRS en todos los casos de BAV IIdeg al menos una onda P no va seguida de su QRS en tanto que en el BAV completo no hay conduccioacuten AV anteroacutegrada
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV Ideg)
En este tipo de bloqueo la conduccioacuten del impulso entre auriacuteculas y ventriacuteculos estaacute enlentecida y generalmente este defecto radica en la unioacuten AV y menos frecuentemente en el haz de His El intervalo normal es 018 seg en los nintildeos 020 seg en los adultos y 022 seg en los ancianos Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca si esto no sucede es un equivalente de BAV Ideg
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 91)
1- Intervalo P-R prolongado mayor a 020 seg 2- Toda onda P va seguida de un complejo QRS 3- La duracioacuten del complejo QRS puede ser normal o prolongada
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Figura 91 Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS El intervalo P-R es de 026 seg
Entidades asociadas Uso de β-bloqueantes diltiazem verapamilo o amiodarona
Enfermedad del noacutedulo sinusal Intoxicacioacuten digitaacutelica IAM cara inferior Enfermedad coronaria croacutenica Miocardiopatiacutea chagaacutesica Carditis reumaacutetica
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV IIdeg)
En el grupo de bloqueos AV la conduccioacuten AV estaacute interrumpida en forma intermitente por lo que algunas de las ondas P no estaacuten seguidas del complejo QRS El defecto en la conduccioacuten radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales
BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I
Este tipo de BAV ocurre en ciclos es decir que de forma perioacutedica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventriacuteculos la severidad del bloqueo es maacutes grave mientras maacutes ondas P no sean seguidas de complejos QRS
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 92)
1- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado 2- La primera prolongacioacuten del intervalo P-R suele ser la maacutes larga 3- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS
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Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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BiBibliografiacutea
Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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BRADIARRITMIAS
En este moacutedulo veremos un capiacutetulo muy importante de las arritmias que son las bradicardias hablaremos de las principales conceptos generales y coacutemo identificarlas y su manejo en la emergencia especialmente prehospitalaria Recordemos coacutemo venimos diciendo lo primero a valorar es el cuadro cliacutenico del paciente y en base a eso tomaremos las decisiones pertinentes si debemos medicar yo
trasladarlo DEFINICIOacuteN
Se define de forma arbitraria como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto aunque se puede encontrar bradicardia no patoloacutegica en muacuteltiples situaciones como las que se recogen en la Tabla 181 La bradicardia puede originarse por afectacioacuten extriacutenseca (faacutermacos tono autonoacutemico) o intriacutenseca del nodo sinusal (disfuncioacuten sinusal) o del nodo auriacuteculo-ventricular (bloqueo auriacuteculo-ventricular o BAV)
Bradicardia no patoloacutegica ndash Bradicardia sinusal asintomaacutetica ndash Pausas sinusales asintomaacuteticas ndash Bloqueo AV de primer grado ndash Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I asintomaacutetico ndash Pausas asintomaacuteticas durante fibrilacioacuten auricular
ndash Pacientes con antecedente de siacutencope en los que se documenta pausas asintomaacuteticas lt 6 segundos
Especialmente durante el suentildeo pacientes joacutevenes entrenamiento cardiovascular previo consumo de faacutermacos bradicardizantes
ETIOLOGIacuteA
Intriacutenseca
ndash Degenerativa-idiopaacutetica causa intriacutenseca maacutes frecuente ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica 12-25 de infarto agudo de miocardio (IAM) presentan alguacuten grado de BAV (maacutes frecuentemente asociado a infarto inferior tanto por isquemia
como por influencia autonoacutemica) espasmo coronario fase croacutenica etc ndash Enfermedades infiltrativas amiloidosis sarcoidosis hemocromatosis tumores ndash Colagenopatiacuteas artritis reumatoide lupus espondilitis anquilosante ndash Infeccioacuten BAV en abscesos paravalvulares de endocarditis Chagas borreliosis miocarditis Bradicardia sinusal en fiebre tifoidea ndash Iatrogeacutenico cirugiacutea cardiaca intervencionismo cardiaco ndash Miscelaacutenea cardiopatiacuteas congeacutenitas ataxia de Friedrich distrofia miotoacutenica distrofias musculares BAV congeacutenito (hijos de madres portadoras de anti-Ro o anti-La)
Extriacutenseca
ndash Hipertoniacutea vagal joacutevenes deportistas entrenados siacutencope vasovagal hipersensibilidad del seno carotiacutedeo dolor voacutemitos etc ndash Metaboacutelica hiperpotasemia hipermagnesemia hipoxemia hiperbilirrubinemia
ndash Faacutermacos digoxina betabloqueantes calcioantagonistas otros antiarriacutetmicos
CLASIFICACIOacuteN
1048576Disfuncioacuten sinusal su espectro de manifestaciones electrocardiograacuteficas es muy amplio desde un electrocardiograma (ECG) normal bradicardia sinusal hasta pausas sinusales con periodos de asistolia de duracioacuten variable En algunos casos los siacutentomas se manifiestan uacutenicamente con el ejercicio por una insuficiencia cronotropa (incapacidad para taquicardizar gt 80-85 de la frecuencia cardiaca maacutexima teoacuterica) Es relativamente frecuente la coexistencia en el mismo paciente de taquiarritmias auriculares (fibrilacioacuten o flutter auricular) En este uacuteltimo supuesto la entidad suele denominarse siacutendrome de bradicardia-taquicardia siendo la bradicardia maacutes manifiesta inmediatamente posterior a los paroxismos de taquicardia
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El pronoacutestico de la disfuncioacuten sinusal per se es bueno superponible al de la poblacioacuten
general por lo que el objetivo del tratamiento es uacutenicamente sintomaacutetico
1048576Bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV) es la consecuencia de un bloqueo en la conduccioacuten
del impulso eleacutectrico en el nodo auriacuteculo ventricular (suprahisiano) o a un nivel maacutes distal en el sistema de conduccioacuten (intra e infrahisiano) El pronoacutestico del BAV depende tanto de la presencia de cardiopatiacutea subyacente como del nivel del bloqueo siendo peor cuanto maacutes distal sea la afectacioacuten en el sistema de conduccioacuten Los bloqueos infrahisianos tienen una mayor tasa de evolucioacuten a BAV completo con unos ritmos de escape maacutes lentos e inestables Aunque el diagnoacutestico definitivo de la localizacioacuten anatoacutemica del bloqueo requiere un estudio electrofisioloacutegico puede realizarse una aproximacioacuten no invasiva ndash Sugiere origen suprahisiano PR prolongado (especialmente si gt 300 ms) QRS estrecho bloqueo de segundo grado Mobitz I (especialmente si el QRS es estrecho) mejoriacutea con atropina o ejercicio ritmos de escape con QRS estrecho entre 40-60 lpm
ndash Sugiere origen infrahisiano PR corto bloqueo de segundo grado Mobitz II ritmos de escape con QRS ancho entre 20-40 lpm presencia de conduccioacuten retroacutegrada tras extrasiacutestoles ventriculares Los BAV se clasifican seguacuten su presentacioacuten electrocardiograacutefica ndash BAV de primer grado intervalo PR gt 200 ms Cursa asintomaacutetico salvo en el caso de PR muy prolongados en los que la siacutestole auricular puede coincidir con la ventricular del latido previo cursando con un aumento en las presiones auriculares o sensacioacuten de pulsacioacuten en el cuello ndash BAV de segundo grado aparece una onda P no conducida Se puede reconocer a su vez 2 subgrupos de BAV de segundo grado bull Mobitz I (o Wenckebach) la onda P bloqueada se precede de un alargamiento (no necesariamente progresivo) del intervalo PR en los latidos previos Es uacutetil para su reconocimiento electrocardiograacutefico comparar el PR del latido inmediatamente anterior a la P bloqueada (teoacutericamente el maacutes largo) con el inmediatamente posterior (teoacutericamente el maacutes corto) Suelen ser suprahisianos
bull Mobitz II vemos una onda P bloqueada con unos intervalos PR de los impulsos conducidos constantes Suelen ser infrahisianos
bull BAV 21 conduce una de cada 2 ondas P al ventriacuteculo (no permite por tanto su subclasificacioacuten en Mobitz I o II) ndash BAV avanzado o de alto grado si presenta 2 o maacutes ondas P consecutivas no conducidas ndash BAV de tercer grado o completo ninguna onda P conduce existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y maacutes raacutepido) que el ritmo de escape ventricular CLIacuteNICA La consecuencia maacutes inmediata de una bradiarritmia es la reduccioacuten del gasto cardiaco con un correlato cliacutenico en forma de astenia intolerancia al esfuerzo mareo o siacutencope (si se produce hipoperfusioacuten cerebral de suficiente duracioacuten) La activacioacuten secundaria de mecanismos adaptativos puede desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca Otra consecuencia de la bradicardia es su potencial arritmogeacutenico siendo un factor de riesgo para el desarrollo de taquiarritmias tanto auriculares como
ventriculares DIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico de bradicardia requiere su documentacioacuten electrocardiograacutefica Esto es faacutecil en casos con bradicardia persistente pero es un reto diagnoacutestico en pacientes con bradicardia intermitente Por ello es muy uacutetil en el aacutembito de Urgencias la monitorizacioacuten
ECG continua en los pacientes con sospecha de bradicardia patoloacutegica
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Bloqueos auriacuteculo ndash ventriculares
Contenido del Capiacutetulo
Clasificacioacuten Bloqueo AV Ideg Bloqueo AV IIdeg Bloqueo AV IIIdeg Bloqueo AV paroxiacutestico
Normalmente el impulso eleacutectrico iniciado en el NSA pasa por las auriacuteculas unioacuten AV y el sistema His-Purkinje para activar los ventriacuteculos es normal que la conduccioacuten se enlentezca notablemente en la UAV (Capiacutetulo 1) Bajo ciertas condiciones fisioloacutegicas o patoloacutegicas el estiacutemulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje el nombre geneacuterico que se da estas alteraciones es bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV)
CLASIFICACIOacuteN
Los bloqueos AV se los divide en tres grados dependiendo de cuaacuten deteriorado esteacute el pasaje del estiacutemulo supraventricular a los ventriacuteculos (Cuadro 91)
Grados de BAV y su relacioacuten con la conduccioacuten AV
Tipo de bloqueo Conduccioacuten AV
A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente
- Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 21 - De alto grado
C- De tercer grado o completo Ausente
En el BAV Ideg la conduccioacuten AV estaacute enlentecida pero toda onda P va seguida de su complejo QRS en todos los casos de BAV IIdeg al menos una onda P no va seguida de su QRS en tanto que en el BAV completo no hay conduccioacuten AV anteroacutegrada
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV Ideg)
En este tipo de bloqueo la conduccioacuten del impulso entre auriacuteculas y ventriacuteculos estaacute enlentecida y generalmente este defecto radica en la unioacuten AV y menos frecuentemente en el haz de His El intervalo normal es 018 seg en los nintildeos 020 seg en los adultos y 022 seg en los ancianos Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca si esto no sucede es un equivalente de BAV Ideg
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 91)
1- Intervalo P-R prolongado mayor a 020 seg 2- Toda onda P va seguida de un complejo QRS 3- La duracioacuten del complejo QRS puede ser normal o prolongada
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Figura 91 Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS El intervalo P-R es de 026 seg
Entidades asociadas Uso de β-bloqueantes diltiazem verapamilo o amiodarona
Enfermedad del noacutedulo sinusal Intoxicacioacuten digitaacutelica IAM cara inferior Enfermedad coronaria croacutenica Miocardiopatiacutea chagaacutesica Carditis reumaacutetica
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV IIdeg)
En el grupo de bloqueos AV la conduccioacuten AV estaacute interrumpida en forma intermitente por lo que algunas de las ondas P no estaacuten seguidas del complejo QRS El defecto en la conduccioacuten radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales
BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I
Este tipo de BAV ocurre en ciclos es decir que de forma perioacutedica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventriacuteculos la severidad del bloqueo es maacutes grave mientras maacutes ondas P no sean seguidas de complejos QRS
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 92)
1- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado 2- La primera prolongacioacuten del intervalo P-R suele ser la maacutes larga 3- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS
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Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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BiBibliografiacutea
Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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El pronoacutestico de la disfuncioacuten sinusal per se es bueno superponible al de la poblacioacuten
general por lo que el objetivo del tratamiento es uacutenicamente sintomaacutetico
1048576Bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV) es la consecuencia de un bloqueo en la conduccioacuten
del impulso eleacutectrico en el nodo auriacuteculo ventricular (suprahisiano) o a un nivel maacutes distal en el sistema de conduccioacuten (intra e infrahisiano) El pronoacutestico del BAV depende tanto de la presencia de cardiopatiacutea subyacente como del nivel del bloqueo siendo peor cuanto maacutes distal sea la afectacioacuten en el sistema de conduccioacuten Los bloqueos infrahisianos tienen una mayor tasa de evolucioacuten a BAV completo con unos ritmos de escape maacutes lentos e inestables Aunque el diagnoacutestico definitivo de la localizacioacuten anatoacutemica del bloqueo requiere un estudio electrofisioloacutegico puede realizarse una aproximacioacuten no invasiva ndash Sugiere origen suprahisiano PR prolongado (especialmente si gt 300 ms) QRS estrecho bloqueo de segundo grado Mobitz I (especialmente si el QRS es estrecho) mejoriacutea con atropina o ejercicio ritmos de escape con QRS estrecho entre 40-60 lpm
ndash Sugiere origen infrahisiano PR corto bloqueo de segundo grado Mobitz II ritmos de escape con QRS ancho entre 20-40 lpm presencia de conduccioacuten retroacutegrada tras extrasiacutestoles ventriculares Los BAV se clasifican seguacuten su presentacioacuten electrocardiograacutefica ndash BAV de primer grado intervalo PR gt 200 ms Cursa asintomaacutetico salvo en el caso de PR muy prolongados en los que la siacutestole auricular puede coincidir con la ventricular del latido previo cursando con un aumento en las presiones auriculares o sensacioacuten de pulsacioacuten en el cuello ndash BAV de segundo grado aparece una onda P no conducida Se puede reconocer a su vez 2 subgrupos de BAV de segundo grado bull Mobitz I (o Wenckebach) la onda P bloqueada se precede de un alargamiento (no necesariamente progresivo) del intervalo PR en los latidos previos Es uacutetil para su reconocimiento electrocardiograacutefico comparar el PR del latido inmediatamente anterior a la P bloqueada (teoacutericamente el maacutes largo) con el inmediatamente posterior (teoacutericamente el maacutes corto) Suelen ser suprahisianos
bull Mobitz II vemos una onda P bloqueada con unos intervalos PR de los impulsos conducidos constantes Suelen ser infrahisianos
bull BAV 21 conduce una de cada 2 ondas P al ventriacuteculo (no permite por tanto su subclasificacioacuten en Mobitz I o II) ndash BAV avanzado o de alto grado si presenta 2 o maacutes ondas P consecutivas no conducidas ndash BAV de tercer grado o completo ninguna onda P conduce existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y maacutes raacutepido) que el ritmo de escape ventricular CLIacuteNICA La consecuencia maacutes inmediata de una bradiarritmia es la reduccioacuten del gasto cardiaco con un correlato cliacutenico en forma de astenia intolerancia al esfuerzo mareo o siacutencope (si se produce hipoperfusioacuten cerebral de suficiente duracioacuten) La activacioacuten secundaria de mecanismos adaptativos puede desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca Otra consecuencia de la bradicardia es su potencial arritmogeacutenico siendo un factor de riesgo para el desarrollo de taquiarritmias tanto auriculares como
ventriculares DIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico de bradicardia requiere su documentacioacuten electrocardiograacutefica Esto es faacutecil en casos con bradicardia persistente pero es un reto diagnoacutestico en pacientes con bradicardia intermitente Por ello es muy uacutetil en el aacutembito de Urgencias la monitorizacioacuten
ECG continua en los pacientes con sospecha de bradicardia patoloacutegica
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Bloqueos auriacuteculo ndash ventriculares
Contenido del Capiacutetulo
Clasificacioacuten Bloqueo AV Ideg Bloqueo AV IIdeg Bloqueo AV IIIdeg Bloqueo AV paroxiacutestico
Normalmente el impulso eleacutectrico iniciado en el NSA pasa por las auriacuteculas unioacuten AV y el sistema His-Purkinje para activar los ventriacuteculos es normal que la conduccioacuten se enlentezca notablemente en la UAV (Capiacutetulo 1) Bajo ciertas condiciones fisioloacutegicas o patoloacutegicas el estiacutemulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje el nombre geneacuterico que se da estas alteraciones es bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV)
CLASIFICACIOacuteN
Los bloqueos AV se los divide en tres grados dependiendo de cuaacuten deteriorado esteacute el pasaje del estiacutemulo supraventricular a los ventriacuteculos (Cuadro 91)
Grados de BAV y su relacioacuten con la conduccioacuten AV
Tipo de bloqueo Conduccioacuten AV
A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente
- Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 21 - De alto grado
C- De tercer grado o completo Ausente
En el BAV Ideg la conduccioacuten AV estaacute enlentecida pero toda onda P va seguida de su complejo QRS en todos los casos de BAV IIdeg al menos una onda P no va seguida de su QRS en tanto que en el BAV completo no hay conduccioacuten AV anteroacutegrada
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV Ideg)
En este tipo de bloqueo la conduccioacuten del impulso entre auriacuteculas y ventriacuteculos estaacute enlentecida y generalmente este defecto radica en la unioacuten AV y menos frecuentemente en el haz de His El intervalo normal es 018 seg en los nintildeos 020 seg en los adultos y 022 seg en los ancianos Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca si esto no sucede es un equivalente de BAV Ideg
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 91)
1- Intervalo P-R prolongado mayor a 020 seg 2- Toda onda P va seguida de un complejo QRS 3- La duracioacuten del complejo QRS puede ser normal o prolongada
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Figura 91 Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS El intervalo P-R es de 026 seg
Entidades asociadas Uso de β-bloqueantes diltiazem verapamilo o amiodarona
Enfermedad del noacutedulo sinusal Intoxicacioacuten digitaacutelica IAM cara inferior Enfermedad coronaria croacutenica Miocardiopatiacutea chagaacutesica Carditis reumaacutetica
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV IIdeg)
En el grupo de bloqueos AV la conduccioacuten AV estaacute interrumpida en forma intermitente por lo que algunas de las ondas P no estaacuten seguidas del complejo QRS El defecto en la conduccioacuten radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales
BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I
Este tipo de BAV ocurre en ciclos es decir que de forma perioacutedica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventriacuteculos la severidad del bloqueo es maacutes grave mientras maacutes ondas P no sean seguidas de complejos QRS
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 92)
1- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado 2- La primera prolongacioacuten del intervalo P-R suele ser la maacutes larga 3- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS
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Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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BiBibliografiacutea
Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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Bloqueos auriacuteculo ndash ventriculares
Contenido del Capiacutetulo
Clasificacioacuten Bloqueo AV Ideg Bloqueo AV IIdeg Bloqueo AV IIIdeg Bloqueo AV paroxiacutestico
Normalmente el impulso eleacutectrico iniciado en el NSA pasa por las auriacuteculas unioacuten AV y el sistema His-Purkinje para activar los ventriacuteculos es normal que la conduccioacuten se enlentezca notablemente en la UAV (Capiacutetulo 1) Bajo ciertas condiciones fisioloacutegicas o patoloacutegicas el estiacutemulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje el nombre geneacuterico que se da estas alteraciones es bloqueo auriacuteculo-ventricular (BAV)
CLASIFICACIOacuteN
Los bloqueos AV se los divide en tres grados dependiendo de cuaacuten deteriorado esteacute el pasaje del estiacutemulo supraventricular a los ventriacuteculos (Cuadro 91)
Grados de BAV y su relacioacuten con la conduccioacuten AV
Tipo de bloqueo Conduccioacuten AV
A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente
- Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 21 - De alto grado
C- De tercer grado o completo Ausente
En el BAV Ideg la conduccioacuten AV estaacute enlentecida pero toda onda P va seguida de su complejo QRS en todos los casos de BAV IIdeg al menos una onda P no va seguida de su QRS en tanto que en el BAV completo no hay conduccioacuten AV anteroacutegrada
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV Ideg)
En este tipo de bloqueo la conduccioacuten del impulso entre auriacuteculas y ventriacuteculos estaacute enlentecida y generalmente este defecto radica en la unioacuten AV y menos frecuentemente en el haz de His El intervalo normal es 018 seg en los nintildeos 020 seg en los adultos y 022 seg en los ancianos Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca si esto no sucede es un equivalente de BAV Ideg
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 91)
1- Intervalo P-R prolongado mayor a 020 seg 2- Toda onda P va seguida de un complejo QRS 3- La duracioacuten del complejo QRS puede ser normal o prolongada
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Figura 91 Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS El intervalo P-R es de 026 seg
Entidades asociadas Uso de β-bloqueantes diltiazem verapamilo o amiodarona
Enfermedad del noacutedulo sinusal Intoxicacioacuten digitaacutelica IAM cara inferior Enfermedad coronaria croacutenica Miocardiopatiacutea chagaacutesica Carditis reumaacutetica
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV IIdeg)
En el grupo de bloqueos AV la conduccioacuten AV estaacute interrumpida en forma intermitente por lo que algunas de las ondas P no estaacuten seguidas del complejo QRS El defecto en la conduccioacuten radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales
BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I
Este tipo de BAV ocurre en ciclos es decir que de forma perioacutedica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventriacuteculos la severidad del bloqueo es maacutes grave mientras maacutes ondas P no sean seguidas de complejos QRS
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 92)
1- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado 2- La primera prolongacioacuten del intervalo P-R suele ser la maacutes larga 3- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS
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Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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Figura 91 Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS El intervalo P-R es de 026 seg
Entidades asociadas Uso de β-bloqueantes diltiazem verapamilo o amiodarona
Enfermedad del noacutedulo sinusal Intoxicacioacuten digitaacutelica IAM cara inferior Enfermedad coronaria croacutenica Miocardiopatiacutea chagaacutesica Carditis reumaacutetica
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV IIdeg)
En el grupo de bloqueos AV la conduccioacuten AV estaacute interrumpida en forma intermitente por lo que algunas de las ondas P no estaacuten seguidas del complejo QRS El defecto en la conduccioacuten radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales
BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I
Este tipo de BAV ocurre en ciclos es decir que de forma perioacutedica hay un impulso
auricular que no se conduce a los ventriacuteculos la severidad del bloqueo es maacutes grave mientras maacutes ondas P no sean seguidas de complejos QRS
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 92)
1- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado 2- La primera prolongacioacuten del intervalo P-R suele ser la maacutes larga 3- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS
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Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
Curso ECG en Emergencias
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Hay una paulatina prolongacioacuten del intervalo P-R (020 seg a 036 seg) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS
BLOQUEO AV IIordm TIPO MOBITZ II
La gravedad de la lesioacuten que condiciona esta alteracioacuten en la conduccioacuten AV es mayor
que en el bloqueo tipo Wenckebach muchas veces estaacute asociada a bloqueo en alguna rama o fasciacuteculo del haz de His
Hallazgos electrocardiograacuteficos
1 La falta de conduccioacuten entre auriacuteculas y ventriacuteculos sucede de modo inesperado y
habitualmente sucede en grupos de latidos 2 La onda que tiene su QRS pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado 3 La conduccioacuten AV falla en forma suacutebita e inesperada sin prolongacioacuten previa del
segmento P-R la onda P no va seguida de un complejo QRS
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II 32 La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho sin aumento progresivo del intervalo P-R la tercera onda P no es seguida de un QRS
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
Curso ECG en Emergencias
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BiBibliografiacutea
Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
Curso ECG en Emergencias
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Para indicar la gravedad del trastorno de conduccioacuten en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nuacutemero de ondas P con los latidos conducidos por ejemplo cuando se dice que un bloqueo es 32 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular En un bloqueo 31 de 3 ondas P consecutivas soacutelo una tiene respuesta ventricular
Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV
y es de mejor pronoacutestico que el Mobitz II que se produciriacutea en el sistema His-Purkinje
Patologiacuteas asociadas Intoxicacioacuten digitaacutelica Vagotonismo
BLOQUEO AV IIordm TIPO 21
La conduccioacuten AV es intermitente de modo regular de cada 2 veces que se activa la
auriacutecula soacutelo la segunda es seguida de una contraccioacuten ventricular
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 94) 1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada dos ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS 3- Los intervalos P-R son iguales
El bloqueo 21 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y
no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II) por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresioacuten del seno carotiacutedeo o aumentarla con atropina- para conocer su mecanismo
Figura 94 Bloqueo AV 21 La primera tercera quinta y seacuteptima ondas P preceden a complejos QRS La segunda cuarta sexta y octava ondas P no estaacuten seguidas de complejos QRS
Patologiacuteas asociadas Enfermedad degenerativa del sistema de conduccioacuten
Cardiopatiacutea isqueacutemica
BLOQUEO AV IIordm DE ALTO GRADO
Es el maacutes severo de los BAV IIdeg la frecuencia auricular es alta y la ventricular ndashaunque
submuacuteltiplo de la auricular- es baja Suelen ser la transicioacuten de una BAV IIdeg tipo 21 a un BAV completo refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccioacuten
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 95)
1- Los intervalos P-P son regulares 2- De cada tres ondas P soacutelo una va seguida de un complejo QRS
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
Curso ECG en Emergencias
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Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
Curso ECG en Emergencias
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3- Los intervalos P-R son iguales 4- Los complejos QRS generalmente son anchos
Bloqueo AV IIdeg tipo 31 Se observan que soacutelo una de las tres ondas P van seguidas de QRS Los complejos QRS son anchos y corresponden a bloqueo en la rama izquierda
Patologiacuteas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria
Alternan periodos de BAV de IIdeg y IIIdeg Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR DE III GRADO
En este bloqueo ninguacuten estiacutemulo auricular es conducido a los ventriacuteculos por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente
Hallazgos electrocardiograacuteficos (Figura 97)
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
Curso ECG en Emergencias
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Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
Curso ECG en Emergencias
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
Curso ECG en Emergencias
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Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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1- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS 2- Todos los intervalos P-R son diferentes entre siacute 2- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular 3- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo Ritmo de la
unioacuten AV 40-60 lpm ritmo ventricular o hispano 30-40 lpm 4- la duracioacuten del complejo QRS depende del origen del estiacutemulo ventricular y del
estado de conduccioacuten de las ramas del Haz de His 5- El BAV IIIdeg anteroacutegrado no necesariamente se asocia a BAV retroacutegrado pudiendo
alternar con periodos de conduccioacuten VA
Bloqueo AV completo La frecuencia auricular es de 90 por minuto la ventricular es de 35 por minuto los complejos QRS son anchos No hay relacioacuten entre la onda P y los complejos QRS
Debido a que tanto auriacuteculas como ventriacuteculos tienen una frecuencia diferente porque responden a marcapasos diferentes durante un BAV IIIdeg hay disociacioacuten auriacuteculo-ventricular este teacutermino no es sinoacutenimo de BAV IIIdeg Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal taquicardia fibrilacioacuten o aleteo) Generalmente los complejos QRS son anchos y en siacute mismos implican un pronoacutestico adverso en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto
Patologiacuteas asociadas Enfermedades degenerativas del sistema de conduccioacuten
Enfermedad de Chagas Enfermedad coronaria aguda o croacutenica
Miocarditis Secundaria a b-bloqueantes bloqueantes caacutelcicos amiodarona
BLOQUEO AURIacuteCULO-VENTRICULAR PAROXIacuteSTICO
Son episodios de BAV que aparecen en forma suacutebita no estaacuten precedidos de prolongacioacuten del intervalo PR muchas veces no hay bloqueos de rama suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccioacuten Su diagnoacutestico habitualmente se lo hace por un registro Holter
Curso ECG en Emergencias
Dr Pablo Pescetti
Bloqueo AV paroxiacutestico De modo inesperado se produce un BAV completo dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm Se presentoacute durante el suentildeo
Diagnoacutestico diferencial de los BAV de IIdeg y IIIdeg
Tipo de Conduccioacuten Intervalo Intervalo P-R Intervalo R-R
Relacioacuten
BAV AV P-P PQRS
Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
Tipo 21 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 21
De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 31 a 41
grado
Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
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Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular
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Comparacioacuten de todos los tipos de bloqueo AV A Bloqueo AV Ideg B Bloqueo AV tipo
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Wenkebach C Bloqueo AV tipo Mobitz II D Bloqueo AV tipo 21 E Bloqueo AV tipo 31 F Bloqueo AV IIIdeg TRATAMIENTO Fase aguda En la valoracioacuten cliacutenica inicial ademaacutes de determinar la tolerancia hemodinaacutemica debe investigarse la presencia de desencadenantes como faacutermacos alteraciones ioacutenicas o IAM La bradicardia es una emergencia en presencia de signos de hipoperfusioacuten orgaacutenica (hipotensioacuten obnubilacioacuten angina) requiriendo tratamiento inmediato en un aacuterea con posibilidad de monitorizacioacuten continua y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar avanzada ndash Atropina faacutermaco de primera eleccioacuten (salvo alta probabilidad de localizacioacuten infrahisiana del BAV donde podriacutea tener un efecto paradoacutejico) Se administra en bolos de 05 mg iv hasta una dosis maacutexima de 3 mg en 24 h Estaacute contraindicada en presencia de glaucoma de aacutengulo estrecho o de hiperplasia prostaacutetica ndash Adrenalina 2-10 mcgmin ndash Dopamina 2-10 mcgkgmin ndash Marcapasos transcutaacuteneo es una medida provisional de emergencia para el uso en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinaacutemico cuando han fracasado las medidas farmacoloacutegicas hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma maacutes definitiva la captura ventricular Debe incrementarse progresivamente la energiacutea hasta que el artefacto de estimulacioacuten vaya seguido de un complejo QRS y de una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS) asiacute como de la palpacioacuten de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccioacuten muscular secundaria a la activacioacuten del marcapaso) La contraccioacuten muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa por lo que se debe asegurar una adecuada sedacioacuten y analgesia ndash Marcapasos transvenoso estaacute indicado cuando el resto de medidas han fracasado ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado Debe reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias con riesgo vital Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacioacuten de implante de marcapasos definitivo y este puede realizarse en un breve periodo de tiempo ndash Golpe precordial estimulacioacuten cardiaca por percusioacuten existe insuficiente evidencia para su empleo en el paciente bradicaacuterdico o en asistolia Largo plazo el uacutenico tratamiento especiacutefico para las bradiarritmias es el implante de marcapasos definitivo La indicacioacuten puede en algunos casos establecerse desde Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles BAV completo BAV Mobitz II BAV Mobitz I sintomaacutetico bradicardia sinusal sintomaacutetica DERIVACIOacuteN AL ALTA Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II BAV completo bloqueo de rama alternante trastornos de la conduccioacuten AV en el seno de un IAM o tras cirugiacutea cardiaca deben permanecer ingresados en un aacuterea con monitorizacioacuten electrocardiograacutefica y acceso a material de reanimacioacuten cardiopulmonar Debe consultarse con el cardioacutelogo para determinar la indicacioacuten de un marcapasos definitivo Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo como la disfuncioacuten sinusal el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomaacuteticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia pueden ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento por su meacutedico de Atencioacuten Primaria o cardioacutelogo
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BiBibliografiacutea
Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
Wellens HJJ Conover M La electrocardiografiacutea en la toma de decisiones en urgencias 2da Ed Elsevier Saunders Barcelona 2007
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Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 11
grado
Prolongacioacuten El 1ro de la
Wenckbach Intermitente Variables serie es el maacutes 32 a 54 gradual
corto
Mobitz II Intermitente Regular Iguales Regularidad
32 a 54 irregular
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Conover MB (Ed) Atrioventricular block In Understanding Electrocardiography 8th Ed Mosby Missouri 2006 p 216-230
Narula OS Schlerlag BJ Famet P et al Atrioventricular block localization and classification by His bundle recordings Am J Med 197150146
Surawicz B Knilans TK (Eds) Atrioventricular Block Concealed Conduction Gap Phenomenon In Choursquos Electrocardiograhpy in Clinical Practice 6th Ed Elsevier Saunders Philadelphia 2008 456-480
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