Dra. Leire Cortón Corral

Servicio de Urgencias Hospital Universitario de Cruces

CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE PIE DIABÉTICO 12-13 Diciembre 2014

“ACTITUD EN URGENCIAS”

! Qué pacientes deben acudir

a Urgencias

! Cuál es el Protocolo del

Servicio de Urgencias

! Actitud al alta

El 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en el pie

Más del 25% de los ingresos hospitalarios son debidos a infecciones que interesan a la piel y tejidos blandos

Antecedentes Personales: - 64 años. - DM tipo 2. - Ex fumador. Ex bebedor. - Vive con su hermano. Parcialmente dependiente para las ABVD.

* Ulcera en primer dedo de pie izquierdo. Isquemia Grado IV. Arteriografía: cierre completo de la a. tibial posterior, tibial anterior y peronea.

Protocolo del Servicio de Urgencias

★  El pie comienza a nivel de los maleolos.

★  Toda úlcera por encima de éstos no se considera subsidiaria de tratamiento en la UPD

Exploración Vascular en Urgencias

•  Medida de la Presión arterial.

•  Palpar pulsos: TSA, MMSS, abdomen y MMII

•  Valorar si existen soplos.

•  Observar temperatura y color de la piel.

•  Comparar las extremidades.

•  Si no logramos palpar pulsos distales o la clínica sugiere

isquemia , avisar a Cirugía Vascular . (Doppler,

arteriografía….)

No todas las úlceras están infectadas.

La infección no es la causa de la úlcera, sino su

complicación.

Condicionado por:

•  La isquemia •  Deterioro de la función leucocitaria •  Insuficiencia renal •  Empeoramientos rápidos Usar AB bactericidas a dosis máximas •  En principio tto I.V empírico •  No nefrotóxicos

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Toma de Cultivos

PIE DIABETICO: TRATAMIENTO

•  El desbridamiento precoz de la herida + 4-6 semanas de tto. antibiótico evita la amputación. •  11 estudios (1987-2003) con 546 pacientes con desbridamiento + AB (40 d-6 meses) ✓  Remite la infección hasta 88%. ✓  Media en 6 estudios = 65%

Los antibióticos NO estimulan la cicatrización de las úlceras no infectadas

La infección NO es la causa de la úlcera

El fracaso de un tratamiento antibiótico correcto puede deberse

al desarrollo de resistencias, sobreinfección o extensión al

hueso.

SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN ( IDSA)

1ª ELECCIÓN RIESGO DE SARM

ALERGIA A BETALACTÁMICOS

LEVE

Amoxicilina-

Clavulánico875 mg c/8h VO

Clindamicina 300 mg c/8h VO

O

Cotrimoxazol800 mg c/12h VO

Clindamicina300 mg c/8h VO

O Cotrimoxazol800 mg c/12h VO

OLevofloxacino *500 mg c/24h VO

MODERADA

Ertapenem 1 gr c/24h IV

+

Linezolid & 600 mg c/12h VO/IV

O Vancomicina 1grc /12h IV

Levofloxacino** 500 mg c/24h IV/VO+ Metronidazol500 mg c/8h IV/VO

+ Linezolid ^

600 mg c/12h VO/IV O

Vancomicina 1 gr c/12h IV

SEVERA

Meropenem 1-2 gr c/8h IV

+ Linezolid ^ 600 mg c/12 IV

O Daptomicina

6 mg/kg/d IV

Tigeciclina100 mg/1ª dosis, después

50mg/12h

+Amikacina 30 mg/kg/d

IV

Levofloxacino 500 mg c/12h IV

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

AL HOSPITAL

A. Cuándo derivar al Servicio de Urgencias: 1. Úlcera que requiere desbridamiento quirúrgico (pie

infectado).

2. Signos de isquemia crítica, grados III-IV (Fontaine). (Pacientes con enfermedad vascular periférica o dolor en reposo, lesiones tróficas o pérdida de tejidos)

3. Aparición súbita de un pie o dedo rojo, caliente, edematoso o deformado

4. Pie diabético infectado que no responde al tratamiento ambulatorio en 7-10 dias

•  B. Cuándo derivar a la consulta de Vascular ( UPD) 1. Toda úlcera en pie diabético que no responde al tratamiento

médico de AP en 7-10 días (dependiendo de la situación, derivar a urgencias)

2. Toda úlcera en pie diabético que, aunque no complicada, se cronifica más de 4 semanas y no cicatriza (incluido “probing to bone” +)

3. Paciente diabético con úlcera activa o recurrente

C. Cuándo derivar a la consulta de RHB 1. Todo pie diabético sin ulceración, con neuropatía confirmada

y/o deformidad importante ( pie de Charcot), mal apoyo plantar o amputación previa

2. Todo pie ulcerado que precisa descarga D. Cuándo derivar a Hospidom

1. Si se precisa curas de cierta complejidad ( bien por frecuencia o por necesidad de terapia VAC)

2. Si se precisa antibioterapia IV (en infección moderada o tras cultivos positivos sin posibilidad de alternativa oral)

!!!!!!ALTA!AL!DOMICILIO!!!!!!!1.!Pie!diabé3co!no!infectado!!!!!!!2.!Infección!leve!

A. Primaria

Servicio de Urgencias

H.A Domicilio

C. Externas - U. enfermedades Infecciosas

Cirugía Vascular

Consultas Externas Pie Diabético(Martes)

Ingreso en Planta

Hospital de Día - S. Endocrino

- S. Rehabilitación