Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
-
Upload
alexandru-pindaru -
Category
Documents
-
view
117 -
download
0
Transcript of Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
1/72
PNEUMONIA COMUNITARA
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
2/72
Zonele funct ionale ale
plamanulu i
Zona condu ct ivaTrahee +16 generatii succesive de bronhii(pana la
br.terminala)
Rol exclusiv de trecere a aerului in cele doua sirectii
Suport cartilaginos-permeabilitate permanenta
Zona de tranzit ie( interm ediara)
Cuprinde generatiile 17-23(br. respiratorie la sacii alv.)Rol simultan de conducere si schimb gazos
Zona resp iratorie ( de hemato za)Constituie parenchimul respirator propriu-zis unde se
realizeaza schimburile gazoase
Este reprezentata de membr. alveolo- capilara
Membrana alveolo - capi lara- endoteliul capilar(70m;filtru metabolic pt sange)
-interstitiul
-epiteliul alveolar
-pelicula extracelulara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
3/72
Strat conjunctiv care include membr.bazale aleend. cap si epit. alveolar si o cantitate de lichid
Cuprinde:
-cel.intestitiale de orig. mezenchimala
- fibroblaste-cel.libere:limfocite,plasmicite,mastocite,
PMN,macrofage
Roluri:
-fibroblastele:sinteza tes conj de sustinere
-maturarea macrofagelor
-rezervorul de limfocite,PMN
Interst i t iu l pu lmonar
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
4/72
Pneumonia
Definitie
Pneumonia: infectia parechimului pulmonar
(bronhiolele respiratorii, structurile acinuluipulmonar si interstitiul pulmonar);
Pneumopatie: inflamatia parechimului pulmonarde cauza neinfectioasa (chimica, alergica,
idiopatica)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
5/72
Etiopatogenie
Mecanismele de patrundere a agentului patogen in
plaman:
Aspiratia microorganismelor din orofaringemecanismul cel mai frecvent;
Inhalare;
Diseminare hematogena;
Inoculare directa;
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
6/72
Aspiratia microorganismelor din orofaringe
mecanismul patogenic cel mai frecvent intalnit
Germenii aerobi de colonizare a orofaringelui: Str pneumonie,
Str. pyogenes, H. influenzae, M. pneumonie, MoraxellaCatharalis si germeni anaerobi (santul gingival, placa dentara)
Bacili gramnegativi - intalniti la cei spitalizati prelungit, DZ,varstnici, alcoolism, alte boli severe;
Aspiratia este frecventa in tulburarile de constienta, de deglutitie,somn profund, anestezie si/sau intubari orotraheale, nazogastrice
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
7/72
Inhalarea de aerosoli infectanti
Particulele inhalate cu diametru sub 5mm se depun inarborele br. si alveole;
O singura particula din alveola poate declansa inf;
Germenii inhalati frecvent sunt: Mycobaterium tuberculosis,Legionella, Chlamydia, Histoplasma, virusi;
Diseminarea hematogena
Staphylococcus aureuscel mai frecvent implicat;
Originea diseminarii
-focare extrapulmonare (endocardita bacteriana);
-infectii intravasculare pe cateter;Inoculare directa
Injunghiere;
Focare adiacente(perete toracic,hemidiafragm,mediastin);
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
8/72
Factorii de risc:
Alcoolismul cronic;
Imunosupresia (indiferent de cauza);
Persoanele institutionalizate;
Astmul bronsic;
Extremele de varsta;
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
9/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
10/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
11/72
Morfopatologie Procesul pneumoniceste un raspuns inflamator al gazdei impotriva microorganismului
infectant care afecteaza interstitiul (pneumonie interstitiala) sau spatiile aerieneperiferice -pneumonia acinara(lobara)
Procesul se caracterizeaza printr-un exudat inflamator care umple spatiile aeriene si seextinde prin comunicarile interalveolare (porii Kohn) oprindu-se la scizuri sau pleura
Exudatul contine germeni, neutrofile si hematii extravazate Condensarea este omogena Bronhiile nu sunt afectate (bronhograma aerica)
Afectarea completa a unui lob constituie tabloul clasic de pneumonie lobara
Bronhopneumonia (pneumonia lobulara) Afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor alveolare dependente Exudat inflamator ce se extinde prin bronhiile afectatezonele afectate alterneaza
cu cele indemne
Confluenta focarelor bronhopneumonice creeaza un aspect morfologic si imagisticidentic pneumoniei acinare
Absenta bronhogramei aerice (afectarea bronhiilor)
Necroza parenchimului pulmonar Rar intalnita Pneumonia necrotizanta: eliminarea continutului purulent si a fragmenelor necrotice
in bronhii cavitati multiple cu diam2cm
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
12/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
13/72
Diagnostic pozitiv
Manifestari le cl in ice:
Debutul
rapid, brutal - pmneumonia tipica
Uneori lent, de ordinul zilelor
Febracvasipermanenta; rar subfebrilitati sau temp. norm.
Frisoane violente la debutul febrei Stare generala alterata variabil Anorexia insotia de scadere ponderala Mialgii, artralgii frecvente in starile febrile si in fct de ag.pat. Tusea - cel mai frecvent simptom respirator (80%)
Neproductiva sau cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta,uneori usor hemoptoica (ruginie)
Dispneea - relativ frecventa in formele severeInsotita de polipnee.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
14/72
Durerea toracica - relativ rar intalnita-Data de atingerea pleurala
-Sub forma de junghi toracic: durereintensa, pe supr. restransa, in pct fix,amplificata de misc resp, tuse sau stranut
-Limiteaza misc respagraveaza dispneeasi polipneeaUneori difuza jena toracica, mai putin intensa
Durere abdominala +/- greata si varsasaturiformele severe sau la anumiti germeni patogeni
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
15/72
Forme part iculare de manifestar i cl in ice:
Pneumonia la varstnici:
Tablou clinic putin zgomotos, nespecific
Febra deseori absenta
Manifestari resp. putin intense Uneori tulburari de constienta, alterarea starii generale,
anorexie severa,scadere ponderala, astenie marcata
Agraveaza bolile preexistente ICC
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
16/72
Examen fizic respirator
Examen fizic cu sindrom tipic de condensare:
Limitarea unilaterala a AMR
Zona de matitate sau submatitate
Amplificarea transmiterii VVegofonie, resp suflanta
Raluri crepitante fine, mezo si teleinspiratorii, la periferia procesuluide condensare
Examen fizic nespecific:
Raluri bronsice (secretii prezente in caile resp, agravarea uneiobstructii preexistente
Sindrom lichidian ce poate masca sindromul de condensare(pleurezia parapneumonica)
Examen fizic complet normal
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
17/72
Simptome si semne extrapulmonare Complicatii infectioase metastatice:
-artrita septica, meningita, endocardita, pericardita,
peritonita bacteriana la pac cu ascita
-etiologie: bacterii piogene (Str. Pneumonie,Staphylococcus aures, bacili gramnegativi aerobi)
Insuficienta respiratorie
Socului septic si semne ale insuf. viscerale multiple
consecutive
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
18/72
Manifestarile radiologice
Radiografia toracica aport: Confirma prezenta si localizarea infiltratului pneumonic
Detecteaza afectarea pleurala, excavarile si adenopatiile hilareasociate
Urmareste evolutia anomaliilor radiologicElementul central al diagnosticului pozitiv de pneumonie
examinare obligatorie
Manifestarile radiologice ale pneumonieiAspecte multiple, polimorfe, grupate in cateva tipuri radiologice:
Condensare pulmonara cu distributie non-segmentara, unica tipuldepneumonie acinara (saulobara)
opacitate omogena
distributie non-segmentara margine imprecisa (devine neta la scizuri) bronhograma aerica
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
19/72
Condensare pulmonara cu distributie
segmentara,multiplatipul debronhopneumonie (pneumonie lobulara)
Opacitate cu distributie neomogena(focare de condensare alternante cuzone normale)
situata in unul sau > segm pulm Fara bronhograma aerica vizibila Evolutie prin extindere si confluarea
focarelor imagine ca in penumoniaacinara
Infiltratul interstitial tipul depneumonie
interstitiala:
Opacitati nodulare sau reticulo-nodulare Localizare intr-un lob sau difuz bilateral Aspect mai omogen de la sticla mata
pana la condensare acinara in formele
severe, cu aspect reticular la periferie
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
20/72
Alte modificari radiologice
Abcesul pulmonar
Opacitate unica sau multipla, initial omogena (aspect tumoral),ulterior excavata Izolata sau in interiorul unei zone de condensare Nivel hidroaeric (3/4 din cazuri) Peretele cavitar gros, neregulatdgn dif.cu carcinomul pulm
excavat
Gangrena pulmonara -rar intalnita Zone multiple de hipertransparenta in interiorul uneicondensari ce pot conflua intr-o cavitate mare
Produsa frecvent de Klebsiella pneumonie, mai rar de H.influenzae, Staphylococcus auresu, Str. Pneumonie, anaerobi
Pneumatocelele
Cavitati aerice multiple cu perete subtire Apar in evolutia pneumoniei cu Staphylococcus aureus
Opacitate lichidiana -in afectarea pleurala
Mascheaza condensarea pulmonara subiacentaAdenopatia hilara satelita -rar intalnita
Diagn. dif. cu opacitatea pulmonara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
21/72
Manifestarile clinice si radiologice ale pneumoniei comunitare
au fost grupate in 2 tablouri clinico-radiologice: Pneumonia tipica
Pneumonia atipica
In practica intalnim cazuri cu manifestari din ambele tablouri
clinico-radiologice
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
22/72
Manifestari clinice
Clasice/Tipice
70%
Debut brusc
Febra inalta, frisoane
Junghi toracic
Tuse productiva
Sputa mucopurulenta sau cu stiatii sanghinolente
Stare generala alterata
Mortalitate crescuta pana la 20% - in randulpacientilor cu septicemie
Frecvent agentul etiologic este S.pneumoniae
Debut gradual, insidios
Febra nu foarte inalta/ subfebrilitati
Tuse seaca Stare generala buna
Mortalitate scazuta 1-2%; exceptanad cazurile deLegionelloza
Agenti etiologici frecventi : Mycoplasma, Chlamydia,Legionella, Ricketesi, Virusi, H. Inflenzae, Adenovirus
Atipice30%-40%
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
23/72
Diagnosticul diferential
Traheobronsita acuta la adult:
Nu necesita tratam atb (cel mai frecvent) Prognostic f. bun Stare generala buna, dispnea absenta, frison f. rar Examenul fizic normal, cel mult raluri ronflante diseminate
Exacerbare acuta a BPOC:
Tuse cu expect purulenta +/- febra Aparitia sau agravarea dispneei Pacienti diagn sau nu anterior cu BPOC Radiografia toracica evidentiaza infiltratul pneumonic -> certifica diagn
Pleurezia acuta izolata Debut acut Tablou clinic: durere pleuretica, tuse seaca, dispnee,
+/- febra
Examen clinic: sindrom lichidian pleural Evacuarea lichidului evidentiaza absenta infiltratului pneumonic
Tromboembolismul pulmonar
Tuse, expectoratie hemoptoica, febra la 24-48h de la debut, tahicardie,polipnee
Semne clinice de tromboza venoasa profunda (50% din cazuri) Infarct pulmonar: dispnee, tuse, durere pleuretica, febra + sindrom radiologic
de condensare
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
24/72
Diagnostic diferentialNeoplasmul pulmonar endobronsic
Favorizeaza o pneumonie comunitara prin obstructie bronsica localizata Rx: existenta opacitatii de tip tumoral Rezolutie lenta/absenta a infiltratului pneumonic Recurenta pneumoniei in acelasi teritoriu anatomic FBS cu biopsie diagn de certitudine
Neoplasmul pulmonar obstructiv
Determina condensare retrostenotica prin acumulare de secretii, celinflam, detritus celular
Aspect radiologic similar cu condesarea pneumonica Examenul clinic- sindr de condensare Simptomatologie caracteristica unui neoplasm FBS evidentiaza obstructia bronsica prin tumora
Carcinomul bronhiolo-alveolaraspect clinico-radiologic sugestiv de pneumonie Diagn cert: FBS cu LBA +/- biopsia pulmonara
Boli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasa
Tablou clinic: febra, tuse, dispnee + sindrom de condensare pulmonara
Rx infiltrat pneumonic Tratament antibiotic ineficient Diagn cert FBS + LBA +/- biopsie pulmonara Ex: pneumonita acuta de hipersensibilitate
Pn. Eozinofilica
Pn. medicamentoasa
Vasculite pulm
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
25/72
Diagnostic etiologic
Identificarea ag etiologic
Diagn dificil (40-60% etiologie neprecizata)
Importanta practica
Administratea unei terapii antiinfectioasetintite scade riscul rezistenteibacteriene in comunitate
Ajustarea tratam empiric initial, ineficient
Evaluarea frecventei diversilor patogeniimplicati, a rezistentei bacteriene la atbaplicarea unei politici atb rationale,
eficiente
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
26/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
27/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
28/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
29/72
Tratament
Atitudinea terapeutica in pneumonia comunitara depindede locul de ingrijire.
Tratamentul in ambulator
-debuteaza de obicei fara un diagnostic etiologic
-tratament cu antibiotice orale care trebuie sa acoperegermenii frecvent implicati
( Pneumococul, Mycoplasma pn, Chlamydia pn)-antibioticul oral de electie este amoxicilina 1g la 8 ore.
-alternative pentru bolnavi varstnici, boli asociate, fumatori.
-aminopenicilina/inhibitor de betalactamaza (Amoxicilina+ Clavulanat, Ampicilina + Sulbactam);
-cefalosporine orale gen a II-a (Cefuroxim)
-macrolide (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina)active pe micobacterii atipice.
-fluorochinolone antipneumococice (Moxifloxacina)
Durata medie a tratamentului 7-10 zile.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
30/72
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
31/72
Tratamentul in spital
Initial- parenteral, de obicei empiric
Aminopenicilina/inhibitori debetalactamaza sau cefalosporine gen II/ III
+ o macrolida
Fluorochinolone.
Durata medie a tratamentului 7-10 zile(trat. prelungit in diagnostic etiologic cu
atipici)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
32/72
Tratamentul adjuvant
Hidratare corecta. Asigura fluidifiereasecretiilor si favorizeaza eliminarea lor.
Antitusive centrale (codeina). In paroxismesevere de tuse cu oboseala ms resp.,
durere toracica
Oxigenoterapie in hipoxemie
In pleurezii asociate-punctie pleurala cuexamenul lichidului pleural.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
33/72
Evolutie
Favorabila :-ameliorarea pana la disparitie a simptomelor
-normalizarea constantelor vitale (T, T.A., A.V.,F.R.,SaO2)
-rezolutia semnelor fizice
-rezolutia modificarilor radiologice. Nefavorabila-absenta ameliorarii parametrilor descrisi anterior
si/sau extensia radiologica
-se impune reevaluarea cazului.
-cauze : terapie ineficienta,
diagnostic eronat,
boala subiacenta ce modifica evolutia
complicatia pneumoniei (pleurezie,empiem)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
34/72
Evolutie
Pneumonia recurenta-reaparitia unui episod pneumonic dupa vindecarea unuia
anterior
-cauze : locale (leziune intrabronsica, compresie
exobronsica, bronsiectazii localizate, sechestratie
bronhopulmonara)boli respiratorii ce mimeaza pneumonia recurenta
(aspergiloza bronhopulmonara, pneumonie cr
eozinofilica, proteinoza alveolara)
aspiratie de corp strain
boala sistemica (ICC, IRC, DZ)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
35/72
Forme etiologice de pneumonie comunitara
Pneumonia pneumococ ica
Etiologie-streptococus pneumonie :coloratie Gram : coci Gram pozitivi incapsulati in
lanturi sau in perechi.
culturi pe agar-sange la 37:colonii cu aspect mucoidsi arie de hemoliza verde in jur.
virulenta conferita de capsula polizaharidica ( inhibafagocitoza )
Pneumolizinatoxina secretata de pneumococi cuactiune toxica pentru celulele endoteliale ceea ce explicaprezenta eritrocitelor in exudatul alveolar si aspectulruginiu al sputei.
In mod clasic sensibil la penicilina si alte
betalactamine; multiple tulpini rezistente la penicilina prinmodificarea proteinei ce leaga penicilina (PBP) dereceptorul peretelui bacterian- legarea penicilinei redusasau absenta cu actiune ineficienta.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
36/72
BOALA PNEUMOCOCIC | 36
Steptococcus Pneumoniae: BACTERIA
Denumit i pneumococ
Capsula polizaharidic protejeazbacteria mpotriva atacului sistemuluiimun
Exist cel puin90 de serotipuridiferite de S. pneumoniae [1]
Se estimeaz c cele mai frecvente10 serotipuri sunt responsabile la nivelmondial de 62% din cazurile de boalinvaziv
[1] Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004; [2] PINK BOOK. 10th edition February 2007
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
37/72
Activitate antibacteriana indirecta
Inhiba adezivitatea bacteriana
Braga PC et al, 2000
Fimbrie cu structuralterat
(nu permite aderarea bacterianla
celulele mucoasei respiratorii)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
38/72
Epidemiologie
Frecventa crescuta in sezonul rece si epidemiile de gripa Infectare prin aspiratia secretiilor orofaringiene colonizate de
pneumococ
Morfopatologie
Aspect de pneumonie acinara, rar de bronhopneumonie
Exudat alveolar cu numeroase nutrofile si hematii pluspneumococi Necroza parenchimului foarte rara Complicata cu empiem in 5%-10% din cazuri Bacteriemia in 15%-25% din cazuri, uneori cu metastaze septice
extrapulmonare : endocardita, meningita, artrita septica,
pericardita purulenta sau peritonita. Determinari concomitente: otita medie, sinuzita.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
39/72
Manifestari clinice
Debutul clasicbrutal .
-frison solemn
-febra inalta( 40C)
-tuse productiva, initial mucopurulenta apoi intenspurulenta si usor hemoptoica (ruginie)
-dispnee cu tahipnee
-durere toracia de tip pleuretic
-stare generala alterata;astenie, anorexie, mialgii,transpiratii profuze
-uneori greata si varsaturi.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
40/72
Examenul fizic
Febra
Tahicardie
Hipotensiune arteriala
Polipnee+/- cianoza Respiratie laborioasa cu folosirea ms accesori
Durere toracica (in atingerea pleurala)
Sindrom de condensare pulmonara+/-frecatura
pleurala in pleurezia asociata. Tablou clinic atipic: tratament antibiotic anterior, boli
preexistente (ICC, BPOC), varstnici.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
41/72
Date paraclinice
Leucocitoza severa (> 20 000/mm) cu neutrofilie si deviere lastanga a formulei leucocitare
Hiperbilirubinemie,transaminazele crescute si hemoconcentratieprin deshidratare
Hipoxemie de repaus cu hipocapnie si alcaloza respiratori (prinhiperventilatie)
Hipercapnie cu acidoza respiratorie in formele severe sau cuBPOC asociatventilatie artificiala
Radiografia pulmonara :
-condensare pneumonica de tip acinar cu bronhograma aerica-localizare unilobara, rar multilobara (forme severe)
-revarsat lichidian (30 %) ce poate masca condensarea
pulmonara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
42/72
Diagnosticul etiologic
Obligatoriu inainte de inceperea tratamentuluiantibiotic
Consta in recoltarea supravegheata a unei spute +/- 2hemoculturi (pentru pacientii internati )
Examenul microscopic al frotiului de sputa: diplococigram pozitivi
-izolarea in culturi confirma diagnosticul
Identificarea ag polizaharidic in sputa cu acmonoclonali sau a AND pneumococic prin PCR
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
43/72
Tratamentul
In lipsa diagnosticului etiologic-tratament empiric ce acopera pneumococul:
-amoxicilina oral 1g la 8 ore-tratament de electie ambulatoriu
-macrolide in alergii la peniciline
-la pacientii internati:
-amino-penicilina/inhibitori de betalactamaza
-cefalosporina de gen II/ III
-macrolidele alternativa in alergii la penicilina
-fluorochinolonele antipneumococice (Moxifloxacina)
Durata medie a tratamentului 7-10 zile.
Evolutia favorabila
-scaderea semnificativa a temperaturii (24-72 ore)
-ameliorare si normalizarea constantelor vitale
-rezolutia radiologica;rareori vindecare cu fibroza pulmonara cicatricialarestransa
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
44/72
Pneumonia cu bacili aerobi gram negativi
Apare rareori la indivizii anterior sanatosi, maifrecevent la cei cu boli cronice preexistente, cei din
institutiile de ingrijire sau la pacientii internati (sectie de
ATI).
Este favorizata de tratamente antibiotice anterioare Patogenie
-Aspiratia de cantitati mici de secretii orofaringiene ce
contin BGN.
-BGN frecvent implicati sunt : Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter, E. Coli, Serratia, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
45/72
Manifestari clinice
Bolnavi cu boli cronice preexistente: BPOC, neoplazii, alcoolism
Debutacut cu
manifestari extrarespiratorii
-tulburari de constienta
-greata-varsaturi
-hipotensiune sistemica
manifestari comune pneumoniei bacteriene comunitare
-febra
-tuse cu expectoratie mucopurulenta
-durere toracica
-dispnee
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
46/72
Examenul fizic
Sindrom de condensare anormal:
-Raluri crepitante si romflante
-Submatitate
-Sindrom lichidian pleural (20%)
Examenul radiologic-Aspect de bronhopneumonie
-Condensare lobara sau multilobara prin confluenta focarelor
bronhopneumonice.
-Abcedare ( Klebsiella pneumoniae)
Examen hematologic
-Leucocitoza cu neutrofilie importanta
-Leucopeniaprognostic rezervat
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
47/72
Complicatii:
Empiemul pleural (30 %)
-Agravarea starii generale
-Persistenta simptomelor
-Uneori soc septic-Toracenteza: l.p. neutrofile>30 000/cm
pH acid
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
48/72
Diagnostic
Sugerat de contextul clinic, patologia asociata si imaginearadiologica
Confirmat prin identificarea BGN in sputa, hemoculturi sau dinlichidul pleural.
Tratament
Pneumonii severe cu factori de risc pentru Ps. aeruginoza,imunodepresie-Fluorochinolona (Ciprofloxacina)+lactamina/inhibitori de lactamaza
-Aminoglicozid (Gentamicina, Tobramicina)+lactaminaantipioceanica)
-Aminoglicozid +Fluorochinolona Drenaj pleural+ lavaj pleural repetat in empiemul pleural Pahipleurita sechelara-decorticare pleurala, pleurectomie.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
49/72
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasmele :
- microorganisme de aprox 0.2nm fara perete
(invizibile in coloratia gram)
- se dezvolta pe medii de cultura fara celule
- rezistente la lactamine
- M. pneumoniae agentul etiologic frecvent al
pneumoniei
Epidemiologie-10-20% din totalul pneumoniilor
-mai frecvente la tineri si adolescenti
:
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
50/72
Macrolide
ITR- Spectru etiologic
Pseudomonas
Gram )enterici AnaerobiSSAroupAStrepAtipici
B-Lactami
FluoroqinoloneS.pneumoniaeH. influenzaeM. catarrharis
Doxiciclina
clasa de antibiotice cuspectru adecvat ITRI
?
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
51/72
Debutul
Insidios cu febra, cefalee, mialgii, stare de curbatura Semne de afectare a CRS
-durere faringiana (faringita)
-difonie (laringita)
-otalgie (otita medie seroasa)
-rinoree (rinita)
-tuse neproductiva (traheobronsita)
-mai rar bronsiolita ( dispnee, wheezing, sibilante)
Perioada de stare
-febra
-mici frisonete
-tuse putin productiva, persistenta, chinuitoare
-dureri retrosternale, toracice difuze
-durere de tip pleuretic (complicatii pleurale) Examenul fizic
-febra
-eritem faringian
-aparat respirator: raluri crepitante difuze
sindrom de condensare absent (caracteristic)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
52/72
Manifestari extrapulmonare
Eruptii cutanate (10-20%)-maculopapuloasa
-localizata pe torace si membre
-apare in perioada de stare respiratorii
-mai rar :ptiriazis rosea, vasculita leucocitoclastica, necrolizaepidermica toxica, eritem polimorf.
Manifestari neurologice- frecvente ( la copii)
-de obicei neinsotite de simptome respiratorii
-sindroame neurologice: encefalita, meningita, neuropatii periferice,surditate acuta neurosenzoriala
-sechelele neurologice sunt rare : retard mental, epilepsie, tulburari de
coordonare. Pericardita, miocardita, bloc AV complet Artrita migratorie Eridociclita, conjunctivita, nevrita optica
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
53/72
Paraclinic
Rx pulmonara-opacitati lineare (sindrom interstitial) lobi inferiori predominent
drept
-adenopatie hilara frecventa la copii
-edem pulmonar localizat (SDRA)
Leucocitoza (
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
54/72
Diagnostic
Presumptiv :
-pneumonia cu severitate moderata, (debut insidios, ex fizic
sarac si sindrom interstitial localizat radiologic)
-asocierea cu faringita, eruptii cutanate si alte manifestari
extrapulmonare
De certitudine
-cresterea titrului Ig G anti-Mycoplasma de 4 ori in minim 2-3
saptamani
-titrul Ig M anti-Mycoplasma>1
-titrul de aglutinine la rece (Ig M)>1:64-alte metode : PCR pentru identificare Mycoplasmei
pneumoniae in secretiile respiratorii.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
55/72
Tratamentul
Etiologic
-Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
-Fluorochinolone
Durata tratamentului 10-14 zile, uneori prelungita la 3saptamani.
Corticoterapie asociata in anemia hemolitica clinicmanifesta.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
56/72
Pneumonia cu Clamydia
Pneumoniae
Etiologie: - Clamydia Pneumoniae, specie de Clamydia-cazuri sporadice, rar epidemii in comunitati inchise : camine
studentesti, institutii pentru varstnici, cazarmi militare.
-trasmitere :-calea aeriana
-perioada de incubatie aprox 30 zile
-frecventa la adulti si varstniciManifestari clinice
-tuse neproductiva
-afebrilitate, cel mult subfebrilitate
-determinari faringo-laringiene (disfonie-disfagie)
-dispnee foarte rara
Ex. Fizic: focar cu raluri crepitante
Rx pulmonar: condensare limitata, subsegmentara
Hemoleucogramacu nr.leucocite normal
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
57/72
Diagnostic
-Teste serologice (microimunofluorescenta indirecta)
-titrul Ig M 1/20,
-titrul Ig G anti-Clamydia 1/128 sau Ig G >x4
-Identificarea ADN prin PCR-Izolarea C.Pneumoniae pe medii cu celule H.L.-costisitoare si
laborioasa.
Tratament
-Macrolide
-Tetracicline
Durata minima a tratamentului 2 saptamani.
Evolutia sub tratament lenta.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
58/72
Pneumonia cu Legionella pneumophila
Legionella sunt bacili gram negativi strict aerobi ce sedezvolta doar pe medii ce contin L-cisteina
Traiesc in apele naturale si tratate (inclusiv apa derobinet)
Legionella pneumophila este principala cauza apneumoniei
Etiopatogenie: -inhalare de vapori de apa contaminati
-aerosolii contaminati proveniti din
sistemele de apa curenta si din turnurile de racire ale
sistemelor de aer conditionat
-aspiratia apei contaminate
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
59/72
Patogenie-Legionella se multiplica in fagozomii macrofagelor alveolare dupaendocitare
-Eliberand citotoxine distrug macrofagul infectat, eliberandu-seinfecteaza alte macrofage.
-Multiplicarea intracelulara si leziunile pulmonare consecutive
determina boala (2-10zile de la infectare)-Pot disemina limfohematogen prin macrofagele infectate
-Raspunsul gazdei: -celulele NK distrug macrofagele inf.
-interferonul reduce multiplicare bacililor-limfocitele T coordoneaza apararea
-Efectele sistemice sunt secundare:-diseminarii bacililor
-toxinelor
-mediatorilor proinflamatori secretati de gazda (TNF-)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
60/72
Manifestari cliniceDebutul cu prodrom de subfebrilitate, anorexie, curbatura
Perioada de stare:
-febra inalta, astenie severa, mialgii intense
-simptomele gastro intestinale :dureri abdominale, greata, varsaturi,diaree apoasa
-simptomele respiratorii mascate de cele generale. tusea cel mai frecvent simptom
-neproductiva sau slab productiva, mucoasa/hemoptoica
. dispneeea ce se agraveaza progresiv
-tulburari de constienta mergand pana la coma
Ex. Fizicinitial cateva raluri crepitante +/- sindr lichidian pleural
apoi sindrom clasic de condesare pulmonaraalte elemente : semne de peritonita, splenomegalie, rar
pericardita, miocardita
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
61/72
Paraclinic
-Rx pulmonar:
initial afectare interstitiala
condensari uni sau bilat. confluente ce se extind rapid
revarsat lichidian frecvent asociat
extensie radiologica si in primele zile de tratament.
-Hemoleucograma :leucocitoza/ leucopenie
trombocitopenie
-Proteinurie, hematurie, piurie asociate cu IRA
-Transaminaze serice, bilirubina, fosfataza alcalina-Hiponatremie
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
62/72
-Examenul bacteriologic
Izolarea Legionella pe mediu selectiv (secretii resp, l.p, sg)
-durata de crestere de 3-5 zile (diagnostic tardiv)
Identificarea prin microscopie in imunofluorescenta cuac. monoclonali.
- test rapid (2-3 ore) putin specific si putin sensibil
Detectarea ag L. pneumophila serogrup 1 in urina
-test rapid (2-3 ore) sensibil, specific
-test rapid pozitiv si dupa inceperea trat. Antibiotic Evidentierea titrului Ig G anti-Legionella 1:256 sau
cresterea acestuia de 4 ori (test tardiv)
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
63/72
Tratament
-Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
-Fluorochinolone (Levofloxacina)
Evolutia
Favorabila a simptomelor si constantelor biologice in cateva zile.
Imaginea Rx. si sdr. clinic se pot agrava initial fara semnificatie de
evolutie nefavorabila
Rezolutia radiologica lenta (imagini restante si la 2 luni)
IR asociataprognostic grav (risc de insuf. viscerala multipla)
Fatalitatea pneumoniei cu Legionella netratata : 3-30%
Fatalitatea la imunodeprimati 80%.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
64/72
Pneumonia stafilococica
Etiologie-Stafilococul auriu: coc grampozitiv dispus in grupuri, uneori in lanturi
prezent in mod normal la nivel nazal
-Pneumonia stailococica este o auto infectie a puratatorilor de
stafilococ, favorizata de afectiuni cronice (DZ, ciroza, IRC) sau
tulburari imunologice (limfoame, leucemii, etc)
Patogenie
-Infectarea pulmonara se face pe doua cai:
calea bronhogna: aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate
depasirea mec. de aparare bronhopulmonaracalea hematogena prin eliberare de stafilococi in torentul sanguin
de la un focar septic si insamantare pulmonara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
65/72
Morfopatologie-bronhopneumonie tipica cu focare multiple si centru necrotic ce
comunica cu lumenul bronsic
-pneumonie masivacu evolutie necrotizanta
-mucoasa bronsica este intens inflamata, alveolele sunt pline cuexudat cu multe neutrofile
-evolutia cu formare de cavitati prin necroza tisulara si distrugerea
peretilor alveolari cavitati suflate destinse, cu pereti subtiri,(pneumatocele)
-extensia si ruperea abceselor situate subpleural produc empiem saupiopneumotorax
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
66/72
Tabloul clinic
Debutinsidios, in cateva zile, cu febra moderata, tuse. Perioada de stare
febra remitenta sau continua cu frisoane
stare generala alterata
dispnee progresiva
durere toracica de tip pleural
tuse cu expectoratie mucopurulenta +striuri sanghinolente, uneorifranc hemoptoica
Ex. Obiectiv-stare generala sever alterata, tahipnee, tahicardie, cianoza buzelor si
extremitatilor (fara herpes labial)
-examenul toracelui-semne discrete, discordante cu manif.gen.
-submatitate bilateral + raluri umedesau
-MV diminuat +raluri crepitante si subcrepitante bilateral.
-uneori, in evolutie, semne de condensare franca lobara
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
67/72
Diagnostic
Diagnosticul de prezumptie: date epidemiologice si clinice Diagnosticul de certitudine:
prin examenul bacteriologic si radiologic
Ex.bacteriologic al sputei
-frotiul colorat gram : multe neutrofile, numerosi coci grampozitivi,intra si extra celulari
-culturi pe agar sange: colonii pigmentate galben cu caractere
hemolitice (coagulazo poz) crescute in 24-48 ore
Hemoculturi pozitive-mai ales la copii
Ex. bacteriologic al lichidului pleural
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
68/72
Ex radiologic-aspect tipic- focare bronhopneumonice: macro-opacitati infiltrative,
unele cu hipertransparenta incluse, in mai multe regiunipulmonare.
-stadii diferite de evolutie-caracter polimorf
-opacitate pleurala frecvent asociata (empiem sau piopneumotorax)-rar aspect cu opacitate segmentara (lobara) ce devine neomogena
prin formare de abcese.
Evolutie. Complicatii.-Boala grava cu mortalitate de 15 % (pneumonia postgripala)
-Complicatiile: empiemul pleural (15-40%), piopneumotoraxulmeningita stafilococica, endocardita acuta in
diseminari hematogene
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
69/72
Tratament
Precoce, intens, complex si prelungit Tratament general:
-corectarea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie)
-corectarea starii de deshidratare (perfuzare de solutii saline si/sau glucozate)
-corectarea hipotensiunii si socului toxicoseptic (dopamina sau izoproterenol),eventual corticosteorizi I.v.
Tratamentul etiologic(antimicrobian)
-in absenta ex. bacteriologic si ABGse presupune un stafilococ auriu rezistent lapenicilina prin producere de betalactamaza ce inactiveaza medicamentul
Peniciline rezistente la beta lactamaza +/- aminoglicozid
ex: Oxacilina 4-10g/zi, Nafcilina 6-9g/zi sau Cloxacilina 4-6g/zi +/- Gentamicina 3-4 mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi, Tobramicina 5-7mg/kg/zi.
Alternative : Cefalosporine sau Vancomicina iv 1g la 12 ore +/-aminoglicozid
Clindamicina iv sau Lincomicina iv sau im
Empiemul pleural : pleurotomie cu aspiratie pleurala si antibioterapieDurata medie a tratamentului - 3 saptamani; in septicemii 4-6 saptamani
Evolutia sub tratament: lenta cu subfebrilitati 1-2 saptamani.
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
70/72
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
Pneumonia care apare la peste 72 de orede la internarea in spital.
Frecventa mare in serviciile de terapieintensiva si la cei cu vantilatie mecanica.
Mortalitate chiar 50% in fct. de etiologie sifactori de risc.
Patogenie:Aspirarea continutului orofaringian sau gastric
Inhalarea de aerosoli contaminati
Diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonar
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
71/72
FACTORI DE RISC
Situatii care favorizeaza aspirarea continutului orofaringian si/sauscaderea mec. imune si locale de aparare:
BPOC Malnutritie Coma
Intubatie orotraheala
Traheostomie Sonda nasogastrica Sedare/anestezie Diabet Traumatism cranian Fumat Varsta>65 ani
Tratament imunosupresor Terapie prelungita antibiotica Chirurgie toracoabdominala Pozitie de decubit prelungit
-
5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara
72/72
ETIOLOGIE
Predomina germenii care colonizeaza cavitateaorofaringiana Tipul de germen responsabil coreleaza cu:
gradul de severitate al pneumoniei
prezenta fact.de risc
nr.de zile petrecute in spital
Germenii frecvent implicati:
Bacili gramnegativi(E.Coli, Klebsiella,
H. influenzae,Enterobacter,Serratia marcescens,Proteus,Pseudomonas,Acinetobacter)
Staphilococcus aureus
Germeni rez.la antibioticile uzualePs.aeruginosa,Staph.aureus meticilinorezistent
Etiologie polimicrobiana-40% din cazuri.