Cures d’infermeria Malalts amb lesions cerebrals · PDF fileÉs fonamental...

Chelo Villanueva FuentesUnitat de cures intensives

Barcelona, 14 de maig de 2013

Cures d’infermeria Malalts amb lesions cerebrals greus

Acadèmia de Ciències Mèdiques Sessió de neurotrama de la SOCMIC

Conceptes bàsics

Definició malalt neurocrític

Accident vascular cerebral (AVC)• Isquèmic• Hemorràgic• Traumàtic

Hemorràgia subaracnoidea (HSA)

Traumatisme craneo encefàlic (TCE)

Postoperats de patologia neurològica

Hemorràgia cerebral ( HC)

Tumors intra - extra cel·lulars

V Curs d’infermeria en neurociències 2010

Augment de la isquèmia

Vasoespasme

Hemorràgia intracranial

Complicacions (1)

IntervencionismeUnitats de cures crítiques

Hematoma intraparenquimatós

Multifactorial


Disminució significativa del nivell de consciència

Risc de broncoaspiració

(Protecció de la via aèria a través de la intubació orotraqueal )

Complicacions (2)Problemes

La decisió d’intubar o no al malalt es fonamenta enl'observació del nivell de consciència i en la capacitatdel malalt per el maneig de les secrecions

Glasgow per sota de 8

Signes i símptomes

Necessitats bàsiques del malalt

Prevenció i detecció

Permeabilitat via aèria

Control hemodinàmic

Control neurològic

Tractament

Complicacions potencials

Problemes

Cures d’infermeria (1)Unitats de cures crítiques

A l’arribada del malalt a la UCI la infermera i el metgehan de treballar conjuntament amb l’objectiu de:

Verificar la permeabilitat de la via aèria

Valorar la situació hemodinàmica del malalt

Valoració neurològica / nivell de consciència

Control analítics: Glucèmia, Na+ i K+, ........

Cures d’infermeria (2)



Via aèria Ventilació

Oxigenoteràpia per la correcció de l’hipoxèmia - Monitorització mitjançant oximetria per pols perifèric -

Tub de Guedel per evitar la caiguda de la llengua - Disminució del nivell de consciencia -

Intubació endotraqueal i aplicació de ventilació mecànica en cas de que elmalalt no conservi la respiració espontània

Extracció de gasos arterials - Valoració gasos en sang arterial: hipercapnia, Sat O2 >95%,PcO2 35-40

Aspiració de secrecions c/ 4 h - Prèvia hiperoxigenació FiO2 100% < 10 segons

VentilacióVia aèriaVia aèria

Ventilació

ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I

Xifres de referència les obtingudes en el moment de l'ingrés, qualsevolalteració significativa pot indicar canvis en la situació neurològica delmalalt


Control hemodinàmic (1)

Freqüència respiratòria

Control hemodinàmic constant:

Freqüència cardíaca

Ritmo

Tensió arterial (monitorització invasiva)

PVC

Temperatura

Diüresis



Control hemodinàmic (2)

Tensió arterial mantenir per sota de 185 / 110 mmHg. PAS < 90reposició amb volum o drogues vasoactives

Malalts amb hemorràgia intracranial la tensió arterial no had’augmentar per sobra dels valors de referència per risc deresagnat

Malalts amb isquèmia la TA no ha de disminuir per sota del valorsde referència

L’augment de la tensió arterial (TA) amb la disminució de lafreqüència cardíaca (FC) provoquen un augment de la pressióintracranial (PIC)

L’elevació de la temperatura provoca lesions de l’hipotàlem.Antitèrmics i mesures físiques per sobre de 37,5º

Control neurològic (1)

És fonamental realitzar un correcte examen físic neurològic en elmoment que el malalt ingressa amb la finalitat de determinar :

El nivell de consciència

Les reaccions pupil·lars

L’escala de Glasgow

La vigilància continua del malalt i la detecció precoç de variacions significativesde l’estat neurològic, ajudarà el metge a instaurar el tractament més adient iamb major rapidesa

La infermera en l’UCI desenvolupa un

paper fonamental en la vigilància continua del malalt neurològic



Conscient: Respon immediatament a mínims estímuls externs

Desorientat: El malalt esta poc atent presentant dificultat per mantenir un pensament coherent

Obnubilitat: Indiferència els estímuls externs mantenint la resposta breument

Estuporos: El malalt no més desperta a estímuls externs importants i continus

Coma: L’estimulació enèrgica no produeix cap resposta nerviosa voluntària

Nivell de consciència



En l’actualitat existeix un mètode no invasiu que permet conèixerel nivell de consciència de manera continua i objectiva.

Proporciona informació sobre el grau de sedació del malalt através de l'anàlisi de l’EEG

Es tracta d’un índex adimensional (que no té unitat de mesura)que es valora mitjançant una escala de 0 a 100. 0 equival a EEGpla i 100 a malalt completament despert

Bispectral Index TM (BIS)

Nivell de consciència



L’activitat pupil·lar es valora en funció de:

La grandària pupil·lar

► Miosi o contracció

► Midriasi o dilatació

L’asimetria pupil·lar o anisocoria

La reactivitat pupil·lar



La infermera durant l’estada del malalt mesura mitjançant l’escala deGlasgow la capacitat del malalt per realitzar tres proves de funcióneurològica:

► Obertura d’ulls

► Resposta motora

► Resposta verbal

La utilització de la escala de Glasgow per la valoració neurològica delmalalt permet obtenir una puntuació ( mínim 3 / màxim 15) que ésinversament proporcional a la previsió de mortalitat o incapacitat greu




Monitorització invasiva (1)

La monitorització de la pressió intracranial (PIC) és una eina fonamental pel control neurològic (hemorràgies, hematomes, edema cerebral)

Els valors normals de la PIC oscil·len entre 0 i 10 mmHg

PIC (Pressió intracranial)


Un augment de la PIC dificulta l’arribada d'oxigen al còrtex cerebral, valors per sobre de 20 avisarem al metge responsable

La PIC és el resultat de les pressions dels tres elements intracranials:

Vasos sanguinis

Teixit cerebral / encefàlic

Líquid cefaloraquidi




L’augment de la PIC provoca:

► Cefalees

► Vòmits

► Depressió respiratòria

► Disminució del nivell de consciència

► Deteriorament de la funció motora


Sistemes de monitorització de la PIC:

Catèter de fibra òptica que s’implanta en el parènquima cerebral

► Avantatges:

• Fàcil implantació

• Tècnica no quirúrgica que es realitza en el box del malalt

• Menys risc d’infecció (tècnica menys invasiva)

► Inconvenients:

• No permet el drenatge de LCR

• No es pot recalibrar una vegada inserit

Catèter de fibra òptica que s’implanta en el ventricle i va acompanyat d’un mecanisme de drenatge del liquidi cefaloraquidi (LCR)

PIC (Pressió intracranial)Monitorització invasiva (3)






El lloc d’implantació depèn de la ubicació de la lesió, sempre en el hemisferi més afectat

La monitorització de la PIC permet detectar ràpidament canvis en la situació neurològica del malalt:

► Davant d’un valor negatiu, sempre s’ha d’avisar el metge responsable

► Davant d’un increment brusc de la PIC s’ha de descartar:

• Dolor, febre, sedació incorrecta o insuficient , hipoxèmia

• Hipercàpnia o hipocàpnia, hipertensió, convulsions, hiponatrèmia

• Mobilització del malalt ( higiene, canvis posturals), aspiracions de secrecions, proves

• Edema cerebral

Cures d’infermeria (15)Drenatges (1)

Recomanacions per a una correcta utilització

► Aplicar les mesures d’asèpsia adequades per evitar lacontaminació del LCR, ja que és una de lescomplicacions més comuns associada aquests tipus dedrenatges

► Valorar el punt d'inserció per identificar: alteracions en lapell circumdant, exsudats anòmals i fuites de LCR

► Assegurar la fixació del drenatge amb la finalitat d’evitarla sortida accidental

Sistema extern per la recol·lecció de LCR :

► Hemorràgia intracranial (HIC)

► Hidrocefàlia

► Tractament de la hipertensió intracranial

Cures d’infermeria (16)Drenatges (2)

Recomanacions per a una correcta utilització

► L’alçada de col·locació guarda una especialimportància ja que influeix directament en lapermeabilitat del drenatge i en el volum de LCR drenat

► L'aspecte normal del LCR és transparent com l’aigua,qualsevol canvi es un signe d’anormalitat

► Control horari del dèbit de LCR

► Només es pinçarà el drenatge el temps necessari perla realització d’activitats que impliquen mobilitzacionsde llarga durada o trasllats fora de la unitat

► Abans de recollir mostres de LCR per a cultiu o anàlisibioquímic es pinçarà el drenatge durant 30 minuts(obtenció de líquid recent)



Altres controls

L'alteració considerable de la glicèmia empitjora el pronòstic

• Administrar insulina d’acord a la pauta establerta

Introductor

• Control de l'apòsit

• Coloració de l'extremitat inferior, temperatura i pols pedi

Control analític

• Na i KSensor PIC i drenatge ventricular

• Evitar el “acodamiento” del catèter i control de l'apòsit ( “exudado” )

Signes de sagnat secundaris al tractament (Hematúria i epitaxis)


► Prevenir la formació de “trombos” mitjançant la utilització dedispositius que apliquen compressió intermitent en les EEII(contraindicació de l'ús d’heparina)

Trombosi (Èxtasi venós per immobilitat)

Infecció respiratòria (Intubació perllongada)► Aspiració asèptica de secrecions bronquials c/ 4 h

► Canvi de tubuladures i filtres humidificadors del respirador

Infecció urinària (Cateterisme vesical permanent)► Utilitzar sistemes tancats de recollida d’orina

Complicacions (1)

Estades perllongades


► Alimentació precoç per evitar la desnutrició i la aparició de UPP.

► Evitar les nàusees, vòmits i retencions gàstriques per evitar unaugment de la PIC

Nutrició

Craniectomies descompressives► Evitar recolzar el cap en aquest costat

Aplicació d'ènemes de neteja

Postures fisiològiques amb la ajuda de coixins

Evitar compressió de la jugular

► Fixació del TOT

Complicacions (2)



► Canvi d’equips d’infusió

► Cures asèptiques de punts d'inserció de catèters, drenatges i ferides

Bacterièmies

Broncoaspiració► Situar la capçalera del llit entre 30º i 40º

► Valoració de la disfàgia i possibles pneumònies per aspiració

Ulceres per pressió (Immobilitat) ► Canvis posturals

► Matalàs antiescares

Peu equí►Prevenció

►Col·locació de calçat específic (bambes)

Complicacions (3)


Comentaris (1)

Els signes i símptomes indicadors de l’estat neurològic són sensedubtes la base del seguiment i el control dels malalts amb lesionscerebral greus

La infermera en la unitat de cures intensives per la seva proximitat iinteracció continua amb el malalt és el professional idoni per ladetecció precoç del dèficit neurològic en la fase aguda

La infermeria en l'àmbit de les cures intensives a més delsconeixements sobre les necessitats bàsiques del malalt, ha de sercapaç no tan sol de detectar precoçment el deteriorament neurològicsinó d’aplicar les mesures específiques en relació a la prevenció decomplicacions i seqüeles

Cures d’infermeria Malalts amb lesions cerebrals · PDF fileÉs fonamental...

Documents

Transcript of Cures d’infermeria Malalts amb lesions cerebrals · PDF fileÉs fonamental...