Cultura Andina, Salud Mental e Intervención Psicoterapéutica. Experiencia de un psicoterapeuta argentino trabajando en Bolivia

IntroducciónBolivia es un país poco conocido en sus características demográficas y geográficas, incluso para un argentino que vive pegado a sus fronteras. Es un país que sorprende, mas aun, reta profundamente la forma de mirar, comprender y explicar la vida. El relieve, las dificultades de acceso por esta topografía tan complicada y la falta de carreteras, su mediterraneidad, su historia tan oscilante entre el exceso y la pobreza, la progresista revolución del año 1952 y su reforma agraria, así como la presencia de dos culturas indígenas tan complejas(la aymará y la quechua) han hecho que este país tenga características que no se repiten en ningún otro país de Sudamérica, a pesar de los parecidos que pueda tener con el Perú y Ecuador. Esta sociedad, que merced a su situación histórica, geográfica y económica, se ha sostenido fuertemente afincada a tradiciones culturales, mantiene hoy practicas milenarias que son parte de su capital cultural. La cultura Andina, genera sistemas de valores y practicas sociales que se insertan e integran en las occidentales, las atraviesan de modo tal, que el mundo pre-hispánico sobrevive y se articula a estas, generándose una síntesis particular que reconoce pautas globales y locales. Bolivia tiene en este sentido una población que sigue hábitos y costumbres de tipo occidental global y otras, más representativas demográficamente, que son parte de un estilo de vida que se hereda de la era prehispánica y que se sostiene por una fuerte influencia económica(la pobreza), un fuerte factor sociopolitico(la exclusión social) y otro histórico(la identidad cultural). Si embargo es asombroso percibir que aun las clases occidentales, blancas y adineradas de la Bolivia andina mantienen, mas allá del prejuicio a lo indígena, fuertes sistemas de creencias en común. El campo de la salud, no es una excepción y en él se interponen practicas milenarias y se inserta progresivamente, pero con dificultades la medicina occidental. En el área rural el acceso a la medicina occidental es dificultoso, no-solo por lo económico, sino también por la falta de rituales en la atención que se valoran en estos contextos y se rechazan en la medicina biologista clásica. La consulta a médicos se entrelaza con la visita a chamanes y curanderos, no de forma aislada en el contexto rural e indígena sino también en el occidental blanco enriquecido. En nuestro campo específico, la utilización de servicios de salud mental es en aun muy incipiente por varias barreras, siendo una de las más importantes las culturales justamente, aunque a estas hay que agregarles tanto las económicos como las de usos y costumbres sociales, incluidos los prejuicios contra esta practica, entendida aun como una situación de estigma social.

La Cultura AndinaLa Cultura Andina se expresa en sus principales logros culturales, como son la Comunidad Andina, definida por su concepción de reciprocidad y de respeto entre los seres, y la integración de conocimiento y espiritualidad como principios de vida. La

Cultura Andina, en cuanto sistema de pensamiento, se diferencia del occidental y constituye un cuerpo con lógica propia: la lógica trivalente o también conocida como lógica incluyente. Sustenta su pensamiento holístico expresado en su axioma “lliu ñoqanchispi ñoqanchistaq lliupi”, que significa “el todo en nosotros y nosotros en el todo” (1) En este sentido, el concepto del yo, la subjetividad de la individualidad es por cierto harto distinta de la occidental y se privilegia el nosotros, la comunidad como una base fundante de la existencia psicológica y social. Es un sistema Orgánico/Sistémico, con lo cual la división entre objeto y sujeto no es significativa, se difumina ya que todo aquello que nos rodea es parte de la PACHA. La PACHA como capacidad de participar activamente en el universo y de unirse a él.(2) En este concepto orgánico todo lo que me rodea es parte de la PACHA y mi yo se funde en él, somos parte de un universo donde todos los objetos, tanto inanimados como vivos, son parte de un todo del que formo parte integral y que me contiene como una parte mas del eslabón de la vida. Otro aspecto significativo a remarcar en las diferencias entre la filosofía andina y la occidental radica en el concepto aristotélico del tercero excluido, la idea de que algo puede ser o no ser, pero no ambas cosas al mismo tiempo. En la cultura andina, esta idea no esta contemplada y en ello radica también el concepto de temporalidad y el de la muerte y la supervivencia, base de la religiosidad panteísta de la misma. Comprende también que ese todo está en movimiento permanente y que guarda un orden armónico de ciclicidad, complementariedad, jerarquía e interdependencia entre los seres vivos y los ancestros. Como reconoce al Hombre como parte del todo y al todo como parte del Hombre, ritualiza en su culto los principios de esta unión. Estas transgresiones a las bases de la filosofía occidental sobre la cual establecemos nuestros sistemas de creencias y en los que descansan incluso en nuestros trastornos mentales como aberraciones o exageraciones de ella, tales como el pensamiento dicotómico(3), hacen que la construcción de realidad(4) sea de una discontinuidad relativa, lo cual tiene repercusión también en las hipótesis etiopatogénicas del enfermar y sus practicas complementarias, las terapias.Cultura Andina y Salud MentalEl padecer trastornos mentales, tiene en esta cultura, una concepción muy diferente a la occidental e incluye aspectos animistas y energéticos, inadmisibles en la ciencia de la cultura global. La cosmovisión andina sustenta hipótesis que las culturas mas desarrolladas económicamente supieron tener hace tiempo y de las que han abdicado desde hace siglos merced al avance cientifico-racionalista-materialista de la ciencia medica que como paradigma desechó otras aristas de la realidad que se tornaron “primitivas” y no científicas, perdiéndose mucho de la sabiduría que la medicina folclórica hoy esta rescatando y en la que incluso se están mostrando niveles de eficacia significativos(5) La idea de un padecer, propio del individuo y que el mismo no sea parte de una concepción contextual más amplia no se concibe con facilidad. Como se definió, el concepto de PACHA prevalece y si bien hay cada vez una transmutación donde las creencias mas adelantadas y las más ancestrales empiezan a encontrarse, aun subsisten, dependiendo de la población y del contexto urbano-rural discrepancias importantes. Otro aspecto es lo que se denomina “Qamaña”, que podría definirse, en nuestro lenguaje como “calidad de vida”. En este sentido, la lógica occidental se orienta a la misma en términos de acceso al mercado de consumo y al bienestar personal, donde el placer en la existencia se confunde con el valor de la misma. Para la cosmovisión andina, la calidad de vida se relaciona de forma fundamental, aunque no excluyente de otras aristas, a la función y reconocimiento que el individuo tiene dentro de su comunidad. Al encuentro social y a la participación. En este sentido el concepto de desarrollo individual y hedonico más característico de nuestras sociedades, se orienta en

la visión andina hacia el esfuerzo y la solidaridad comunitaria. De ello se desprende que el mismo concepto de bienestar y salud psicológica son diferentes a los que adoptamos en nuestro medio. Esta perspectiva no se cumple de modo totalizador, pero es un orientador decisivo y de enorme peso. De hecho, esta concepción habilita y legitima prácticas que se desarrollan en diversas clases sociales. Las barreras que protegen a estas poblaciones sumamente empobrecidas económicamente, carentes de servicios básicos y de una alimentación adecuada, que son reconocidos factores de estrés psicosocial, radican justamente en la noción de pertenencia a la comunidad y el entrelazado cooperativo, así como de su identidad étnica y de grupo en las reivindicaciones que sustentan en su lucha por obtener beneficios que hoy se les quita. La identidad, la lucha y la pertenencia comunitaria, son fuertes soportes para no caer en los típicos fenómenos de la aculturación, aun en contextos urbanos migrantes, y sostener su patrimonio cultural como eje de su vida social y religiosa.Del Ayni y del AylluLa importancia que se le brinda, en estas sociedades a las redes comunitarias como matriz de la identidad es una forma de construcción de la subjetividad muy diferente a aquellas donde la tecnología y el desarrollo han permitido que la interdependencia comunal ya no sea un factor de supervivencia básica. Tal es este sentido de pertenencia, en el que se concibe el desarrollo personal en directa relación al servicio que se le presta a los demás. No tendrá sentido su existencia si no busca el beneficio de los demás. Ese es el Ayni, aquello que se relaciona a la reciprocidad, a el toma y daca, la base del sentido social y de la permanencia y supervivencia de las redes sociales. La reciprocidad, en la vida social (aunque en la cosmogónica también) es dar para recibir y recibir como una conducta que implica el dar. Conducta que deviene de forma primordial de la relación con la Pachamama, la que nos da los frutos de la tierra y a la que hay que devolverle. En nuestras sociedades hiperindividualistas, esta forma de pensar la existencia y su sentido se vuelve intelectualmente manejable, pero no es experiencialmente incluida, nosotros no construimos la subjetividad de esta forma no generamos rituales sociales con estos fines de forma tan permanente y significativa. Veamos un ejemplo que puede ser de utilidad para ubicarnos en esta forma de pensar. Los lideres de las comunidades indígenas en Bolivia, se eligen anualmente, ellos tienen la responsabilidad de la toma de decisiones durante ese periodo. Es común que, luego de su ejercicio y debido al abandono de su trabajo personal(relativo ya que la misma comunidad hace su trabajo por él, como reciprocidad de su trabajo ejecutivo), salga económicamente desfavorecido. Aceptar este puesto, que es de alta responsabilidad, arduo, conflictivo y encima pauperizante, es sin embargo para un indígena que se sostiene en su cosmovisión, conseguir el prestigio que le ha dado su buena tarea como líder y ese es su máximo capital. En nuestra sociedad, en cambio ese prestigio se relaciona al dinero acumulado y no a la gestión exitosa. En nuestra sociedad, alguien que pierde su dinero pierde privilegios y si en cambio lo ha acrecentado, y en casos, aun de forma poco transparentes, su acceso a los bienes del colectivo social, aumentan. Cuento con mas redes de apoyo de cualquier tipo si dispongo dinero, mas que si solo tengo prestigio. El Ayni, es un concepto que se relaciona entonces a la reciprocidad y es la base sobre la cual se forma el Ayllu. El Ayllu se define como la comunidad y es aquella unida por vínculos sociales de parentesco y de territorio(concepto que abarca no solo la tierra sino esta en su sentido de lugar de lo ancestral).La Psicoterapia en Bolivia

¿Porqué esta introducción descriptiva de la cosmovisión andina? Pues ¿cómo entender el fenómeno de la salud mental y el acceso a la psicología clínica sin entender esta

complejo entretejido? Partimos de la creencia que la inclusión de servicios de salud mental determinados, así como las características con que lo hace se liga a estos consensos sociales paradigamticos. Ellos pueden ayudar a explicarnos porque acceden las personas a servicios de psicoterapia, bajo que circunstancias lo hacen y porque prefieren ciertos modelos a otros. Nos explican ya no solo el fenómeno de la concepción de la etiopatogenesis de los trastornos mentales sino el acceso a dejarse influir por intervenciones terapéuticas determinadas, excluyendo a otras. En este sentido el acceso a servicios de psicoterapia, es en Bolivia, acotado aunque en crecimiento. Las barreras de acceso están ligadas a varios factores a saber:EconómicosBolivia es un país caracterizado por una fuerte inequidad distributiva de los ingresos, lo cual deja mas del 60% de la población en situación de pobreza. El resto se divide en grupos que acceden a ciertos niveles de acceso a bienes y servicios, pero en los que servicios de salud mental serian prohibitivos y solo un muy bajo porcentaje de la población tiene los medios económicos como para procurarse este tipo de intervención.Sistema de Estatales de Atención de la SaludPara aquellos que no tienen recursos propios para acceder a tratamientos psicoterapéuticos, el sistema de medicina social no es una alternativa en este campo ya que la oferta es muy exigua y solo está presente en ciudades centrales donde mucha de la población, sobretodo mas necesitada, no radica y no tiene un acceso facilitado.CulturalesMas allá de la posibilidad de acceso económico, las características culturales antes descritas, hacen que la psicoterapia sea una practica que no se desarrolla en armonía con la concepción folclórica profunda de Bolivia. En este sentido las practicas de modelos más comunes de psicoterapia chocan contra una barrera ligada a un sistema de creencias profundas sobre el padecer mental y sus métodos curativos que no se coordinan fácilmente con la oferta de nuestros servicios.

SocialesEn las poblaciones que tienen acceso económico y son parte de la cultura occidental en Bolivia, tiene aún serios prejuicios contra la psicoterapia. Todavía funciona una concepción estigmatizante de quien recibe estos servicios y tener que acceder a ellos es aún, una situación que genera vergüenza y temor. Dentro de las capas económicas más altas se van produciendo cambios que apuntan a un mayor crecimiento de la utilización de nuestros servicios en los próximos años, pero todavía impide que el mismo implique un desarrollo significativo de la profesión. En cambio funciona de forma muy dinámica sistemas de redes sociales de apoyo y este es un factor clave, tanto como protector de la salud mental como de la falta de utilización de los servicios de psicoterapia. Comparado a la Argentina, un país mucho más individualista y donde el fenómeno de la soledad es palpado de forma intensa, en Bolivia, las redes sociales tienen una presencia muy fuerte. Es difícil pensar en un asilo para ancianos que tenga éxito, es casi imposible asistir a un funeral sin que haya importante asistencia de personas, la familia tanto nuclear y mas comúnmente la extensa tienen presencia y hay en estas referentes que actúan como consejeros y a los que se acude, así como los hay de forma más oficial en los Ayllus indígenas. Es decir todavía las redes sociales tienen un grado de fuerte influencia y el sujeto concurre a estos para aliviar diversos temas que en nuestras sociedades más accidentalizadas y desarrolladas, son de manejo psicoterapéutico.AcadémicosLa formación de clínicos surgidos de la carrera de psicología no tiene la extensión que tiene en otros países, tales como en la Argentina, donde psicólogo es sinónimo de

psicología clínica y en donde la oferta publica, en consecuencia es masiva. La influencia del psicoanálisis, como consecuencia del sistema de formación universitaria de la Argentina en la mayoría de las unidades académicas, es un fenómeno transcultural que también actúa como barrera ya que hace aun más disonante la oferta con las características sociales del país. En Bolivia el psicoanálisis francés tiene importantes avances, que responden mas a los intereses de una minoría intelectual muy influenciada por Argentina, en la que ésta practica es la que posee un liderazgo indiscutido, y no a la idiosincrasia media del boliviano urbano occidental y ni hablar, por supuesto, del denso grupo indígena.

Orientaciones en PsicoterapiaSi bien breve, la introducción al sistema filosófico andino, permite observar la clara y cercana relación que esta epistemología tiene con la que sostienen los nuevos paradigmas de la ciencia, los modelos complejos. La teoría de los sistemas, por ejemplo, es una de las teorías que, particularmente se adapta perfectamente bien a ella. La filosofía oriental también se le asemeja mucho y con ello vamos dando forma a un marco desde el cual se sustenta la razón por la cual las terapias preferidas en este país son las que se agrupan en las llamadas fenomenólogico existenciales y humanísticas, con particular énfasis, en las terapias transpersonales. Estas terapias no son siempre ofrecidas por psicólogos o psiquiatras, pero sin lugar a dudas son tomadas como psicoterapias por la población consultante, aunque no tengan la acreditación profesional regulada. Estas terapias que en nuestro país tienen adeptos, pero no tienen de demasiada oferta, ni académica ni de servicios, son mas bien sostenidas por grupos ligados a los enfoques New Age, que por su particular mezcla de teorías y abordajes son desdeñadas como terapias “ no serias”, al menos en el ámbito académico y de organizaciones profesionales de la salud mental. Esta elección y atribución social tiene, a nuestro parecer su razonabilidad. En la Argentina, la lógica subyacente a nuestra forma de ser-en-el-mundo, sigue siendo racionalista / materialista, sistema que se fue haciendo natural a través de los encuentros en los bares, las tertulias, los clubes, y el mismo tango, concepciones traídas por la migración europea continental. Nuestra tradición filosófica esta altamente influenciada por la filosofía positiva Es difícil creer, desde esta perspectiva en terapias que apelan a conocimiento milenario no contrastable con metodología tecnológica de avanzada. Terapias que apelan a aspectos espirituales, energéticos y animistas, no se llevan bien con nuestra filosofía encubierta de fuerte raigambre positivista, racionalista y dualista, que desdeña el escorzo espiritual como algo ligado a la religión y no incorporado a la cotidianeidad, como lo hacen en nuestro país vecino. En Argentina estas practicas ancestrales son entendidas, en algunos grupos de la población, como metodología para el crecimiento y el mejoramiento de la calidad de vida, pero no se las supone “curativas”. En Bolivia en cambio se les da un valor resolutivo. Si tomamos, en cuenta la tradición chamanica y el valor ancestral que esta figura tiene en las civilizaciones prehispanicas, veremos con mas claridad el porque estas practicas tienen una naturalidad y credibilidad distinta a la de nuestro país cuya conformación demográfica deviene de los europeos arribados a nuestras tierras durante el siglo XX. Es asombroso que la terapia Sistémica, no tenga un gran desarrollo en Bolivia, tanto por su afinidad filosófica (orgánica), como por su utilización de las fuerzas sociales para el cambio. En este sentido la terapia de redes seria muy fácilmente entendible y asimilable como práctica terapéutica. La concepción interiorizada de comunidad, y la experiencia de transitar tan significativamente por redes familiares extensas, así como comunitarias, haría que la propuesta de trabajar en estos contextos para resolver dificultades fuera aceptada con gran naturalidad. En otros países con

sociedades individualistas, las propuestas de incluir familia es algo dificultosa, incluir la familia extensa es mas resistida y la propuesta que radique en incluir otros miembros de la comunidad de el/los consultantes, se vuelve una tarea bastante dificultosa. La experiencia del Ayllu, la valoración del Ayni, vuelve a estas sociedades muy sensibles la fuerza de lo social. Ellos tienen experiencia cotidiana respecto a que la fuerza de los miembros de la comunidad mancomunada, son significativamente más importantes que la del individuo y que el bienestar del mismo radica en el bienestar de la comunidad, es decir la idea de que el colectivo debe preocuparse por el individuo. Lo cuida, porque él también cuida de la comunidad. Cada miembro no es nadie sin la comunidad y esta no existiría sin sus miembros, el Ayni, la reciprocidad, por lo tanto, se impone. Nuestra sociedad tiene diferencias con lo expuesto en lo que definimos como sustrato filosófico entre ambas culturas. En el plano de la experiencia dentro del plano social, la nuestra, es mas individualista, y si bien no desconoce la fuerza del grupo, la sostiene como una forma de acrecentar las posibilidades del individuo al valerse de esta energía y tiende, por lo tanto, a poner mas énfasis en el individuo como foco del cambio. ¿Qué puedo hacer yo por mí?¿ Que me pasa? ¿Cómo puedo solucionar tal o cual situación para mi propio bien? Estas son algunas de las preguntas, que incluso participantes de grupos de autoayuda se hacen. El “yo” se vuelve central, la identidad personal es tan fuerte, que el nosotros es un medio, pero nunca un fin. La subjetividad esta empapada de yo, y por lo tanto las terapias reflejan dicha experiencia. En lo que hace a la filosofía cartesiana y su impacto en nuestra cultura, el sesgo racionalista es notorio en las terapias internacionalmente mas difundidas. El racionalismo, que nos caracteriza, hace entonces muy exitosos algunos modelos que se ofrecen en un lenguaje asequible a tales, como por ejemplo el modelo cognitivo conductual, o algunas formas de psicoanálisis que terminan generando pacientes con una lectura muy racional de lo irracional. En lo que hace al sustrato materialista de nuestra cultura, en nuestro país, la importancia tan radical a la adhesión al modelo biomédico es arrolladora. El impacto de la alta tecnología y el avance en el último siglo de la ciencia medica es tan espectacular y lo hacemos tan” milagroso”, que esta identidad entre cura y medicina biológica es muy fuerte. Su representante en salud mental, la psiquiatría biológica y toda su fuerza actual, basada en el último hallazgo científico del campo, me refiero a los inhibidores de la recaptacion de la serotonina, han dado un vuelco espectacular a la comprensión etiopatogénica y terapéutica de los desordenes mentales y la población se ha inclinado a estas forma de terapia de manera masiva, mas aun popular(allí donde la economía lo permite).

Reflexión Final

Como se puede observar, estos países, tan cercanos y tan distantes dejan traslucir el modo en que culturas diferentes ejercen fuerte influencia en la receptividad a practicas psicoterapeuticas, algo tan obvio, que como ocurre en Bolivia, se plantea como punto ciego a la hora de diseñar currículas para la formación profesional que contemple dicha obviedad. Bolivia es un país atravesado por la imposición de una cultura que domino por sobre otra que quedo dominada y excluida, sin embargo esta ultima merced a situaciones diversas a logrado no solo subsistir sino ser parte del bagaje de la sociedad en general y esto no se contempla en la formación. En Argentina, país carente de una identidad cultural marcada y que en los últimos años va aceptando su latinidad americana, la ciencia moderna avanzo sin tropiezos siendo aceptada universalmente. Sin embargo esto nos excluye de los aportes de un conocimiento milenario del “arte de la cura”, que vuelve de la mano de una dudosa arenga New Age, que debiera ser integrada

de manera más responsable en sus virtudes y posibilidades, dentro del campo de la medicina tradicional en conexión con la occidental.

La complementación entre ambas culturas en lo que respecta a sus métodos de abordajes, se vuelve entonces una oportunidad y una complejización de la concepción de la salud, que debiera intentarse, lo cual implicaría un mayor cuidado en evitar las reducciones epistemológicas a la hora de la aplicación de la psicoterapia.