Cuidados les Al Trabajador

Cuidados asistencialesal trabajador

(Basado en el libro Enfermería del trabajo de la serie Cuidados Avanzados)

MARÍA DOLORES CALVO SÁNCHEZ

Profesora de Administración y Legislación Sanitaria y Salud Laboral. Universidad de Salamanca

Madrid ◆ Valencia

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© Difusión Avances de Enfermería

Obra: Serie Cuidados Avanzados

Volumen: Enfermería del trabajo

Primera edición: año 2008

Autora: María Dolores Calvo Sánchez

Editor: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S.L.)C/ Arturo Soria, 336 - 2ª planta. 28036 Madrid-España © de la presente edición

Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos

Serie: Cuidados Avanzados

ISBN del volumen: 978-84-95626-76-995626-51-9

Depósito legal: M-19530-2008

Diseño y Maquetación: Grupo Tramec - www.grupo-tramec.com

Ilustración: David Menéndez González

Prohibida la reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medioalguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares delCopyright.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)www.enfermeria21.com

E-mail: [email protected]

Impreso en España

Directora de proyectos editoriales: María Paz Mompart García


UNIDAD I

1. LOS PRIMEROS AUXILIOS EN LA EMPRESA

2. PATOLOGÍA VENOSA EN EL TRABAJO

3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VIGILANCIA, SEGUIMIENTO Y CONTROL

UNIDAD II

4. EL RUIDO Y SU PREVENCIÓN

5. ENFERMEDAD PROFESIONAL

6. DERMATOLOGÍA LABORAL

7. PATOLOGÍAS EMERGENTES: MOBBING Y BURNOUT

UNIDAD III

8. RADIACIONES IONIZANTES: RIESGOS Y PROTECCIÓN

9. RIESGOS ANTE CONTAMINANTES QUÍMICOS

10. RIESGO BIOLÓGICO

ANEXO

índice


◆

UNIDAD I

◆


11◆

◆

Los primeros auxilios en la empresa◆

MARÍA ISABEL ROMO SANZ

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◆

Introducción

La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevenciónde Riesgos Laborales, marca como obligación el aná-lisis de las posibles situaciones de emergencia en laempresa, así como la adopción de las medidas nece-sarias en materia de primeros auxilios. Establece co-mo principio central en toda fase de actividad la pre-vención entendida como el “conjunto de actividadeso medidas adoptadas o previstas en todas las fases dela actividad de la empresa con el fin de evitar o dismi-nuir los riesgos derivados del trabajo” (Gerencia de Aten-ción Primaria de Salamanca, 1996).

Los primeros auxilios se pueden entender como el con-junto de actuaciones y técnicas que permiten la aten-ción inmediata de un lesionado hasta que llega la asis-tencia médica profesional, a fin de que las lesiones queha sufrido no empeoren.

En una empresa es conveniente que todos y cada unode los trabajadores estén informados y formados en pri-meros auxilios,principalmente los responsables de gru-

po (mandos intermedios,encargados...), así como aqué-llos que trabajan en zonas de riesgo, con el objetivo deque al accidentado se le preste una primera asistenciasanitaria y que se active la cadena de socorro.

Premisas de actuación en los primerosauxilios

En la asistencia inicial que se presta en los primerosauxilios es necesario tener en cuenta diez considera-ciones, ya que evitarán los errores más habituales enla atención de accidentados y, con ello, conseguiránno agravar las lesiones de los mismos.

◆ Conservar la calma. No perder los nervios es bá-sico para actuar de forma correcta y evitar erroresirremediables.

◆ Evitar aglomeraciones que puedan entorpecer laactuación del socorrista.

◆ Saber imponerse. Es preciso hacerse cargo de lasituación y dirigir la organización de recursos y laposterior evacuación del herido.

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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

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◆ No mover al accidentado. Como norma básica yelemental no se debe mover a nadie que haya su-frido un accidente hasta estar seguro de que nohay riesgo de empeorar las lesiones ya existentes.No obstante, existen situaciones en las que la mo-vilización tiene que ser inmediata: cuando las con-diciones ambientales así lo exijan y cuando se de-ba realizar la maniobra de reanimación cardiopul-monar.

◆ Examinar al herido. Hay que efectuar una evalua-ción primaria, que consistirá en determinar aque-llas situaciones en que exista la posibilidad de mo-rir de forma inmediata.

◆ Tranquilizar al herido. Los accidentados suelen es-tar asustados, desconocen las lesiones que sufreny necesitan a alguien en quien confiar en esos mo-mentos. Es función del socorrista ofrecer esa con-fianza y mejorar el estado anímico del lesionado.

◆ Mantener al herido caliente. Cuando el organismohumano sufre una lesión se activan los mecanismosde autodefensa, lo que implica, en muchas ocasio-nes, la pérdida de calor corporal. Esta situación seacentúa cuando existe pérdida de sangre, ya que unade las funciones de ésta es mantener la tempera-tura interna del cuerpo.

◆ Avisar al personal sanitario. Es necesario pedir ayu-da con rapidez, a fin de establecer un tratamientomédico lo más precozmente posible.

◆ Traslado adecuado. Es importante acabar con lapráctica habitual de la evacuación en coche parti-cular, puesto que si la lesión es vital se debe atenderin situ y, si no lo es, puede esperar la llegada de unvehículo debidamente acondicionado.

◆ No medicar. Esta facultad es exclusiva del perso-nal sanitario.

La conducta PAS (proteger, alertar ysocorrer)

En cualquier accidente es vital activar el sistema deemergencia. Para ello hay que recordar las siglas PAS,que están formadas por las iniciales de tres actuacio-nes secuenciales para empezar a atender al acciden-tado:

◆ P, de proteger. Antes de actuar, hay que tener la se-guridad de que tanto el accidentado como quienlo socorre están fuera de todo peligro. Por ejem-plo, no se atenderá a un electrocutado sin antesdesconectar la corriente causante del accidente,pues de lo contrario se accidentaría el socorristatambién.

◆ A, de avisar. Siempre que sea posible se dará avi-so a los servicios sanitarios de la empresa o a losexteriores (112-061), y por el método más rápido,de la existencia del accidente, con lo que se activael sistema de emergencia, para inmediatamenteempezar a socorrer en espera de ayuda. Es im-portante:

– Indicar siempre el lugar y tipo de accidente.– Transmitir el número de heridos.– Identificarse, ya que las llamadas anónimas ins-

piran desconfianza.– No abandonar la comunicación hasta que así se

indique.

Si la persona que auxilia está sola, lo primero essocorrer a las víctimas e intentar avisar lo antes po-sible.

◆ S, de socorrer. Una vez que se ha protegido y avi-sado, se procederá a evaluar el estado del lesiona-do (Ver Imagen 1).

Valoración primaria y secundaria

La valoración se realiza en el lugar de los hechos y sehace con el fin de establecer prioridades y adoptarlas medidas necesarias para el caso.

Se pueden distinguir dos tipos de valoraciones:

Valoración primaria

Su objetivo es identificar las situaciones que supo-nen una amenaza para la vida. Para ello, se observa-rá, siempre por este orden, lo siguiente:

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Los primeros auxilios en la empresa

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◆ El estado de consciencia:

– Si la víctima responde a los estímulos, habla, res-ponde preguntas o se queja, está consciente.

– Si no responde a nada, está inconsciente; hay quepedir ayuda inmediatamente.

◆ La respiración:

– Sintiendo o escuchando cómo sale el aire del tó-rax o fijándose en el ascenso y el descenso del tó-rax.

– Si respira, valorar la circulación.– Si no respira, revisar las vías respiratorias y ver

si hay algún objeto que las obstruya.– Si aun así no respira, practicar la respiración bo-

ca a boca o boca a nariz siempre teniendo encuenta que se debe mantener la boca cerrada pa-ra evitar la salida del aire (Ver Imagen 2).

◆ La circulación sanguínea (pulso):

– Palpando el pulso carotídeo, sólo en uno de loslados y nunca con el dedo pulgar.

– Si no tiene pulso, el corazón no está bombean-do y hay que practicar maniobras de resucitacióncon compresiones torácicas externas.

Valoración secundaria

Una vez superada la valoración primaria, el socorris-ta, con el fin de brindar la mayor cantidad posible deinformación a los profesionales sanitarios, debe sercapaz de valorar lesiones en:

Imagen 1. Cadena de socorro

Imagen 2. Valoración de la respiración

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Alertar rápido

RCP rápidaDesfibrilación

rápida

Cuidadospost-reanimación

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◆ Cabeza (heridas y contusiones en la cara, el cuelloy el cuero cabelludo. Piel fría, sudorosa, etc.).

◆ Cuello (aflojar las prendas ajustadas).◆ Tórax (heridas y dificultad al respirar).◆ Abdomen (dolor).◆ Extremidades (deformidad y sensibilidad).

Qué no se debe hacer

◆ Jamás hay que mover al paciente, aunque respire.Esto sólo se llevará a cabo cuando se descarte cual-quier fractura o se encuentre en un lugar de inmi-nente peligro.

◆ Nunca deberá exponer un socorrista su vida porsalvar la del accidentado, ya que esto traerá peoresconsecuencias. Es necesario esperar hasta que lle-gue un equipo especializado de salvamento.

◆ Si ya se ha descartado cualquier fractura, se le co-locará en una posición de seguridad para evitar quese ahogue con el vómito.

◆ No se dará nunca nada de beber.

Posición lateral de seguridad

En el caso de que el paciente respire pero exista unaherida o fractura, no se debe mover. Si el lesionadorespira y no existe traumatismo, se le coloca en unaposición de seguridad para prevenir las posibles con-secuencias de un vómito.

Esta posición es la denominada posición lateral de se-guridad (PLS) (Ver Imagen 3). Los pasos para colo-carlo en esta posición son los siguientes:

Imagen 3. Posición lateral de seguridad

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◆ Flexionar la pierna más próxima al reanimador.◆ Colocar la mano más próxima al reanimador bajo

la nalga.◆ Girarlo suavemente sobre su costado, hacia el rea-

nimador.◆ Extender la cabeza hacia atrás y mantener la cara ha-

cia abajo. La mano del paciente que queda arribase coloca bajo la mejilla para mantener la exten-sión de la cabeza y evitar que ruede sobre la cara.

◆ El brazo inferior, colocado detrás de la espalda, evi-tará que ruede hacia atrás.

◆ El socorrista seguirá a su lado vigilando sus signos vi-tales hasta que llegue la ayuda solicitada. Es una si-tuación en la que la persona no es capaz de respon-der a los estímulos externos,no es posible despertarla.

◆ La actuación general en estos casos es colocar a lapersona en posición de seguridad y comprobar quela respiración y el pulso continúan perceptibles has-ta la llegada de ayuda médica.

Primeros auxilios cardiorrespiratorios

Ahogamiento

La obstrucción de las vías respiratorias impide quela sangre del organismo reciba el oxígeno necesariopara alimentar los tejidos, lo que implicaría la muer-te de los mismos. Esto se puede presentar en personasque están conscientes o inconscientes:

◆ En personas inconscientes, la principal causa deobstrucción de la vía respiratoria es la caída de lalengua hacia la retrofaringe.

◆ En personas conscientes, generalmente el motivode la obstrucción son los alimentos, suceso cono-cido popularmente como atragantamiento y quepuede ocurrir en los comedores de cualquier em-presa. Esta obstrucción por cuerpo sólido se pro-duce por la aspiración brusca (risa, llantos, sustos...)de la comida que está en la boca.

Si el herido intenta respirar, pero le resulta imposi-ble total o parcialmente por presentar un cuerpo ex-

traño en sus vías respiratorias, hay que ayudarle me-diante alguna de las maniobras siguientes.

Obstrucción parcial

El cuerpo extraño no tapa toda la entrada de aire,por lo que se pone en funcionamiento el mecanismode defensa y la persona empieza a toser.

¿Qué hacer?

◆ Dejarlo toser (los mecanismos de defensa funcio-nan).

◆ Observar que sigue tosiendo o que expulsa el cuer-po extraño.

◆ No golpear nunca la espalda, ya que se podría pro-ducir la obstrucción completa o introducirse másel cuerpo extraño.

Obstrucción total

En este caso la persona no tose, no habla y no recibeaire. Generalmente el accidentado se lleva las manosal cuello y no puede explicar lo que le pasa, emite so-nidos afónicos. Presenta gran excitación, pues es cons-ciente de que no respira: tiene la sensación de muer-te inminente. Se procederá entonces a realizar la ma-niobra de Heimlich, cuyo objetivo es empujar el cuerpoextraño hacia la salida mediante la expulsión del aireque llena los pulmones. Esto se consigue efectuandouna presión en la boca del estómago (abdomen) ha-cia dentro y hacia arriba para desplazar el diafragma(músculo que separa el tórax del abdomen y que tie-ne funciones respiratorias), que a su vez comprimirálos pulmones y aumentará la presión del aire conte-nido en las vías respiratorias (tos artificial).

Maniobra de Heimlich (Ver Imagen 4)

◆ Actuar con rapidez.◆ Coger al accidentado por detrás y por debajo de los

brazos. Colocar el puño cerrado cuatro dedos por


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encima de su ombligo, justo en la línea media delabdomen. Colocar la otra mano sobre el puño.

◆ Reclinarlo hacia delante y efectuar una presión ab-dominal centrada hacia dentro y hacia arriba, a finde presionar (de 6 a 8 veces) el diafragma. De estemodo se produce la tos artificial. Es importanteresaltar que la presión no se debe lateralizar, ha deser centrada. De lo contrario se podrían lesionarvísceras abdominales de vital importancia.

◆ Seguir con la maniobra hasta conseguir la tos es-pontánea o hasta la pérdida de conocimiento.

◆ En caso de pérdida de conocimiento, se coloca alaccidentado en posición de decúbito supino conla cabeza ladeada y se sigue con la maniobra deHeimlich en el suelo.

◆ En el caso de personas obesas y mujeres embara-zadas, no se deben realizar presiones abdomina-les, por su ineficacia y por el riesgo de generar le-

siones internas. Por lo tanto se harán compresionestorácicas, pero a un ritmo mucho más lento.

◆ En caso de pérdida de conocimiento se iniciará elpunto anterior de la actuación ante la obstruccióncompleta en el adulto.

◆ En situación de inconsciencia se debe alternar lamaniobra de Heimlich con la ventilación artificial(boca a boca), ya que es posible que la persona ha-ya efectuado un paro respiratorio fisiológico, porlo que tampoco respirará aunque se haya conse-guido desplazar el cuerpo extraño.

Apertura de las vías aéreas

Si al acercar la mejilla o el dorso de la mano a laboca del herido se comprueba que no respira (asfi-xia), se buscará la existencia de un posible cuerpoextraño.

Otra causa de la asfixia puede ser la relajación de losmúsculos de la zona provocada por la inconsciencia olos coágulos por lesiones faciales.

¿Qué hacer?

Sin perder tiempo se colocará al accidentado, sea trau-mático o no, en posición de decúbito supino (estira-do mirando hacia arriba) y se le abrirán las vías aé-reas. Pueden abrirse mediante cualquiera de las si-guientes técnicas:

◆ Técnica 1. Elevación de la mandíbula: sujetando lalengua y la mandíbula, tirar de ellas hacia arriba yadelante.

◆ Técnica 2. Triple maniobra: desplazar la mandíbulahacia delante, extraer hacia atrás y abrir la boca conambos pulgares.

◆ Técnica 3. Hiperextensión del cuello: presionarcon una mano sobre la frente y levantar el cuellopor la nuca, evitando que la lengua obstruya la víade entrada de aire. Esta técnica no se realizará sise sospecha que existe lesión cervical (Ver Imáge-nes 5 y 6).

Si el lesionado continúa sin respirar, se procederá apracticar la respiración artificial.


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Imagen 4. Maniobra de Heimlich

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Los cuerpos extraños

Así se denomina a cualquier cuerpo o sustancia quepenetra en el organismo a través de cualquiera de losorificios naturales del mismo (chicles, piezas denta-rias, alimentos, etc.).

Una rápida actuación ante un accidente puede salvarla vida de una persona o evitar el empeoramiento delas posibles lesiones que padezca.

El cerebro es el órgano más delicado de que disponeel ser humano. La falta de oxígeno ocasionará, en po-co tiempo, lesiones irreversibles y se producirá la muer-te en 8-10 minutos. Por lo tanto, cualquier paro car-diorrespiratorio (fracaso de las funciones cardiaca yrespiratoria, con la consiguiente incapacidad para ha-cer llegar sangre oxigenada a las células) es una si-tuación de máxima urgencia, ya que del tratamientoinmediato dependerá la vida del paciente.

Garganta

◆ Hay que procurar que la víctima tosa fuertementepara expulsar el objeto.

◆ Hacer doblarse a la persona sobre el respaldo de unasilla y golpearle la espalda entre los omóplatos (pa-letillas).

◆ Buscar en la boca de la víctima con los dedos, in-tentando extraer el cuerpo extraño, con el dedoíndice en forma de gancho.

◆ En último caso, se realizará la maniobra de Heimlich.◆ Si es necesario, se iniciará la respiración artificial

boca a boca y se procurará el traslado urgente.

Nariz

◆ No instilar nada por la nariz.◆ No dejar que la víctima se toque.◆ No dejar que intente sonarse, ya que se puede da-

ñar el tímpano.◆ No intentar extraerlo.◆ No introducir ningún objeto.◆ Procurar la atención por un otorrinolaringólogo lo

antes posible.

Oídos

Salvo que sea muy fácil su extracción, no hacer naday acudir al médico.

Ojos

Solamente se deberán procurar extraer aquellas mo-tas o cuerpos extraños que se encuentren en el pár-pado o entre el ojo y el párpado, pero nunca las queestén incrustadas en el ojo.

Imagen 5. Hiperextensión del cuello

Imagen 6. Hiperextensión del cuello y apertura de vías aéreas

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En los casos simples, hay que lavarse las manos pri-mero, después se procurará mantener los párpadosabiertos sujetos por las pestañas y, con una gasa lim-pia y humedecida, se intentará arrastrar la mota muysuavemente.

Si en el primer intento no se consigue, es preferibleno volver a tocarlo, lavar el ojo con agua limpia, ta-par con un apósito limpio y trasladar a un centro sa-nitario.

La reanimación cardiopulmonar(RCP)

Ventilación artificial

Las técnicas de ventilación artificial son las siguientes:

◆ Boca a boca.◆ Boca a nariz.◆ Boca a boca-nariz (en el caso de niños).◆ Boca a estoma (en el caso de personas traqueoto-

mizadas).

Boca a boca

La ventilación boca a boca es una técnica rápida, sen-cilla y efectiva (Ver Imagen 7):

◆ El paciente estará en la posición RCP (boca arri-ba, cabeza y hombros al mismo nivel que el cuer-po, con los brazos estirados a lo largo del cuerpo ysobre una superficie lisa, dura y firme).

◆ El socorrista estará arrodillado a la altura de loshombros del paciente.

◆ Se mantendrá abierta la vía aérea, hiperextendien-do la cabeza con una mano bajo el mentón y conla otra en la frente del paciente.

◆ Se le obstruye la nariz con los dedos índice y pulgarde una mano.

◆ Después de abrir la boca del paciente, se inspiraaire profundamente y, colocando los labios sobre

los del accidentado y procurando sellar totalmen-te su boca, se realizan 2 insuflaciones lentas y su-cesivas, de 2 segundos cada una.

◆ Después se debe retirar la boca y despinzar la na-riz, para facilitar la espiración pasiva.

◆ Comprobar que el pecho del lesionado sube y ba-ja con cada insuflación, lo que indica que el aire en-tra y sale de los pulmones.

◆ Repetir el proceso cada 5 segundos.

Imagen 7. Respiración artificial

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Si no se puede adaptar adecuadamente la boca a lade la víctima, se usará alternativamente la nariz, in-suflando el aire a través de ella.

Una vez que se ha insuflado el aire, se debe compro-bar el funcionamiento cardiaco a través del pulso ca-rotídeo.

Se realiza sólo con el material considerado de barre-ra para la respiración con aire exhalado.

Masaje cardiaco externo

Es necesario acudir a su realización cuando el pacienteestá inconsciente, no respira y no tiene pulso.

¿Qué hacer?

◆ Colocar al paciente sobre una superficie dura (suelo).

◆ Localizar el borde inferior de las costillas, con losdedos índice y medio de una mano.

◆ Desplazarlos hasta el lugar donde las costillas se unenal esternón (apéndice xifoides) (Ver Imagen 8).

◆ Poner el talón de la otra mano junto al dedo índi-ce señalizador, en el tercio inferior del esternón.

◆ Colocar la otra mano encima de la primera, en-trelazando los dedos para no lesionar las costillas.

◆ Adoptar una postura erguida, para que los hom-bros permanezcan perpendicularmente encima del

esternón del accidentado, y con las palmas de lasmanos aplicar presión suave, cargando vertical-mente el peso del cuerpo sobre los brazos de ma-nera que el esternón se deprima de 4 a 5 cm (VerImagen 9).

◆ Es importante no doblar los codos para ejercer unapresión suficiente y reducir el cansancio del reani-mador.

◆ Aflojar rápidamente para que el corazón se llene denuevo, pero no separar las manos del cuerpo parano perder la posición correcta.

◆ Seguir un ritmo fijo de compresiones: unas 80 porminuto.

◆ Para seguir el ritmo correcto, sirve de ayuda con-tar en voz alta: mil y uno, mil y dos, mil y tres, etc.

◆ El masaje cardiaco siempre irá acompañado de larespiración boca a boca.

◆ Dependiendo de si hay uno o dos socorristas, seefectuará al siguiente ritmo:


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Imagen 8. Localización del punto para la compresión Imagen 9. Postura correcta para la compresión cardiaca

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Con un socorrista:

◆ 2 insuflaciones (boca a boca).◆ 30 compresiones (masaje cardiaco).

Con dos socorristas:

◆ 2 insuflaciones (boca a boca).◆ 15 compresiones (masaje cardiaco) (también se

acepta la secuencia 2:30).◆ Se comprobará, cada 4 ciclos completos, el resta-

blecimiento del pulso y del ritmo cardiaco.◆ No suspender más de 5 segundos las maniobras

de RCP, salvo que se vaya a intubar o a aplicar la des-fibrilación.

Pérdida de conocimiento

Es una situación en la que la persona no es capaz de res-ponder a estímulos externos, no es posible despertarla.

Lipotimia

Es un desmayo o mareo con pérdida del conocimientodurante unos segundos. Se debe a una disminuciónmomentánea de la sangre que llega al cerebro.

¿Qué hacer?

◆ Tumbar a la persona con las piernas en alto, parafacilitar que la sangre llegue al cerebro.

◆ Aflojar las prendas de vestir que compriman el cue-llo, el tórax o la cintura y quitar los calcetines.

◆ Aportar suficiente aire abriendo la ventana, con unabanico, etc.

◆ Si no se recupera, comprobar las constantes y co-locar en posición lateral de seguridad.

◆ Si no se detectan las constantes, iniciar RCP.

Epilepsia

Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso,en la que aparecen crisis caracterizadas por la pérdi-

da de conocimiento y convulsiones, acompañadas, enocasiones, por salida de espuma por la boca.

¿Qué hacer?

◆ Apartar los objetos de alrededor de la víctima, pa-ra evitar que se lesione durante las sacudidas, y al-mohadillar la cabeza.

◆ Aflojar las prendas ajustadas.

Primeros auxilios en los traumatismos

Traumatismos cerrados o contusiones

Se denominan traumatismos cerrados aquéllos en losque el daño tisular u orgánico no se acompaña inicial-mente de solución de continuidad de piel y mucosas;no existe comunicación del foco traumático con el ex-terior. La piel permanece íntegra (Romo Sanz, 1999).

◆ Contusión de primer grado: el dolor y el edema sue-len ser moderados. La rotura vascular provoca má-culas hemorrágicas denominadas equimosis o pe-tequias.

◆ Contusiones de segundo grado: se caracterizan porel dolor, edema, impotencia funcional y rotura vas-cular. Dependiendo de si el origen es hemático olinfático, se clasifican en hematomas y derrames se-rosos:

– Los hematomas son colecciones de sangre ex-travasada y almacenada en el tejido celular sub-cutáneo.

– En el caso de derrames linfáticos, aparece un acú-mulo de linfa en el plano subcutáneo, que pre-senta un aspecto seroso con una coloración ama-rillenta.

◆ Contusiones de tercer grado: el traumatismo pro-voca la necrosis directa y afecta no sólo a los planossuperficiales de la piel, sino también a todo el espe-sor cutáneo. Puede lesionar tejidos más profundosy ocasionar una necrosis celular y, como resultado,

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una escara que evoluciona, en la mayoría de los ca-sos, espontáneamente y establece una solución decontinuidad cutánea. En este caso, el dolor es in-existente por la destrucción de las fibras nerviosas.

Tratamiento de la contusión

Una forma muy sencilla de recordar la actuación deurgencia ante estas situaciones consiste en memori-zar las letras de la palabra CHEF:

◆ Compresión del área lesionada, de forma directa(hemorragias) o mediante un vendaje almohadi-llado compresivo para las contusiones.

◆ Hielo: se aplica de forma regular a intervalos de20 minutos con períodos de descanso de 5 minu-tos, para provocar la contracción (disminución delcalibre) de los vasos sanguíneos y disminuir portanto la inflamación.

◆ Elevación de la parte afectada, si es posible por en-cima de la altura del corazón (Ver Imagen 10).

◆ Férula de inmovilización de la extremidad o bienreposo de la zona (Ver Imagen 11).

Si la contusión se produjera en la región abdominal,tumbar al lesionado con las rodillas flexionadas, yaque esta posición ayuda a calmar el dolor. Ante la apa-rición de un hematoma, NUNCA pinchar o intentarvaciarlo. Sólo aplicar hielo.

Heridas

Se definen como la interrupción o falta de continui-dad de la piel como consecuencia de una agresión porla energía mecánica.

Tipos de heridas

Se clasifican según su mecanismo de producción yagente traumático.

◆ Heridas punzantes (Ver Imagen 12). El factor etio-lógico es un agente con punta aguda y afilada que


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Imagen 10. Compresión y elevación del área lesionada

Imagen 11. Férula de inmovilización

Imagen 12. Herida punzante en el pie

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penetra en profundidad. Suelen ser profundas, te-ner un orificio de entrada pequeño y pueden ver-se dañadas las estructuras internas. La importanciade la lesión está en la extensión y en la región u ór-gano afectado.

◆ Heridas incisas. Son causadas por la acción trau-mática de objetos cortantes o filosos, presentan unarotura generalmente lineal, sus bordes son limpios,nítidos y regulares. En este tipo de traumatismoscasi siempre hay diéresis celular y vascular, sin ape-nas lesiones de vecindad (Ver Imagen 13).

◆ Heridas contusas. Son producidas por objetos ro-mos, se caracterizan por tener bordes irregulares yanfractuosos, originan lesiones muy importantesen los tejidos y a veces se generan una zona de te-jido muerto muy amplia (Ver Imagen 14).

◆ Heridas por arrancamiento o desgarro. Son pro-vocadas por mecanismos de tracción, presentan lascaracterísticas de una herida contusa y una am-plia separación de los bordes. Puede existir una pér-dida de sustancia o la piel desprendida quedar sus-pendida por un colgajo.

Sintomatología de las heridas

Todas las heridas presentan una sintomatología va-riable, relacionada con la localización y la compleji-dad de las mismas. Los síntomas característicos y cons-tantes de todas las heridas tienen carácter local y se ex-presan por dolor, hemorragia y separación de losbordes.

Tratamiento de las heridas

Si la herida es grave o presenta hemorragia, lo primeroes intentar cohibir la hemorragia mediante las técni-cas habituales. Si no existe hemorragia, se seguirán lassiguientes normas:

◆ Lavarse las manos con jabón y cepillo de uñas.◆ Limpieza de la herida con agua y jabón (heridas

leves).◆ Limpieza de la herida con agua (heridas graves).◆ No utilizar directamente sobre una herida alco-

hol, algodón o tintura de yodo.◆ Sí se pueden usar antisépticos como el gluconato

de clorhexidina o povidona yodada.

Tratamiento provisional

Si no es posible aplicar un tratamiento inmediato ade-cuado, deben adoptarse una serie de medidas que per-mitan el traslado del herido en las mejores condicio-nes posibles hasta aplicar un tratamiento definitivoidóneo.

◆ Se inmovilizará la zona para paliar el dolor.◆ Se evitarán conductas inoportunas o exploraciones

incorrectas que provoquen iatrogenias no deseadas.◆ Se mantendrá limpia la herida:


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Imagen 13. Herida incisa

Imagen 14. Herida contusa

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– Descubrir ampliamente.– Limpiar por arrastre con solución salina isotó-

nica, arrastrando cuerpos extraños.

◆ Se colocará un apósito: gasas estériles sobre la zo-na afectada y vendaje compresivo sobre ellas.

◆ Ante las avulsiones, se separará total o parcial-mente la piel. Si la avulsión no es completa, serealiza la limpieza de la herida, se coloca el col-gajo sobre ésta y se aplica apósito estéril y ven-daje compresivo.

Si existe un objeto empalado, no tratar de retirarloni cortarlo. Comprimir sobre la herida directamentey tratar de estabilizar el objeto en el lugar donde haquedado empalado.

Si el objeto empalado es metálico y es necesario cor-tarlo para desincrustarlo y transportar al herido, sedebe enfriar con agua el metal mientras es cortado,para evitar que se produzca una quemadura en la zo-na de contacto del metal con el cuerpo. Tras finalizarel corte, se procede al tratamiento de urgencia y se tras-lada al herido, procurando que durante el traslado nose movilice el objeto ensartado:

◆ Aplicar presión directa sobre los bordes de la he-rida para contener la hemorragia.

◆ Cortar un agujero a través de varias capas de gasay colocarlo sobre el objeto empalado.

◆ Con un trozo de tela o apósito formar un círculoalrededor del objeto.

◆ Asegurarlo con un vendaje.

Después de sufrir un traumatismo con o sin heridaabierta en el miembro superior, no olvidar retiraranillos y pulseras como parte importante del trata-miento.

Hemorragias

El sistema circulatorio tiene la función de transportarlos nutrientes y el oxígeno a las células del organis-mo y también es el responsable de mantener la tem-peratura interna del cuerpo humano.

Las hemorragias son causa de emergencia médica, porlo que la actuación del socorrista debe ser rápida y de-cidida; de lo contrario la oxigenación de los tejidosse verá reducida o eliminada y se producirá la muer-te de los mismos. El objetivo del socorrista es evitarla pérdida de sangre del accidentado, siempre que ellosea posible.

Clasificación de las hemorragias

Una hemorragia es cualquier salida de sangre de suscauces habituales (los vasos sanguíneos), como con-secuencia de la rotura de los mismos. Existen dos ti-pos de clasificaciones:

◆ Atendiendo al destino final de la sangre (¿a dón-de va a parar la sangre que se pierde?).

– Hemorragias exteriorizadas: cuando la hemo-rragia es interna pero sale al exterior a través deuno de los orificios naturales del organismo.

– Hemorragias internas: cuando la sangre va a parara una cavidad del organismo, por lo que no se ve.

– Hemorragias externas: cuando van acompaña-das de una herida en la piel, con lo que la san-gre se ve directamente.

◆ Atendiendo al tipo de vaso que se ha roto.

– Hemorragias arteriales: cuando la sangre es de co-lor rojo vivo, ya que es muy rica en O2 y sale a bor-botones o a golpes (por efecto del latido cardiaco).

– Hemorragias venosas: aquí la sangre es de colorrojo oscuro, ya que transporta CO2, y sale de for-ma continua y sin presión.

– Hemorragias capilares: en este tipo la sangre tam-bién es de color rojo vivo y sale de forma abun-dante pero sin presión, es lo que se denominaen sábana.

Hemorragias exteriorizadas

Son aquellas hemorragias internas que salen al exte-rior a través de un orificio natural del cuerpo: oído,nariz, boca, ano o genitales.


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Oído

Las hemorragias que salen por el oído se llaman oto-rragias.

◆ Facilitar la salida de sangre de la cavidad craneal.◆ Colocar al accidentado en posición lateral de se-

guridad con el oído sangrante dirigido hacia el sue-lo.

◆ Controlar los signos vitales y evacuar urgentementehacia un centro sanitario con servicio de neuro-logía.

Nariz

Las hemorragias que salen por la nariz se denomi-nan epistaxis. El origen de estas hemorragias es di-verso, pueden ser producidas por un golpe, por undesgaste de la mucosa nasal o como consecuencia deuna patología de la que la hemorragia sería un signo(hipertensión arterial -HTA-).

◆ Efectuar una presión directa sobre la ventana na-sal sangrante y contra el tabique nasal y mante-nerla durante 5 minutos (de reloj).

◆ Inclinar la cabeza hacia delante, para evitar la po-sible inspiración de coágulos.

◆ Si pasados los 5 minutos la hemorragia no ha ce-sado, se introducirá una gasa mojada en agua oxi-genada por la fosa nasal sangrante (taponamientoanterior).

◆ Si no se detiene, evacuar a un centro sanitario conurgencia.

Boca

Cuando la hemorragia se presenta en forma de vó-mito, puede tener su origen en el pulmón (hemopti-sis) o en el estómago (hematemesis).

Hemorragias internas

Son aquéllas que se producen en el interior del orga-nismo, sin salir al exterior, por lo que la sangre no seve. Se pueden detectar porque el paciente presenta sig-nos y síntomas de shock.

Hemorragias externas

Son aquéllas en las que la sangre sale al exterior a tra-vés de una herida. Se actuará rápidamente para im-pedir o reducir al máximo posible el sangrado.

Compresión directa

◆ Acostar (decúbito supino) a la víctima para evitardesmayos.

◆ Ejercer presión en el punto de sangrado.◆ Efectuar la presión durante un tiempo mínimo de

10 minutos (de reloj), con un apósito (gasas, pa-ñuelo, etc.) lo más limpio posible.

◆ Si con el primer apósito no fuera suficiente, aña-dir más encima, pero nunca quitar el anterior.

◆ Simultáneamente elevar la extremidad afectada a unaaltura superior a la del corazón del accidentado.

◆ Transcurrido ese tiempo, se aliviará la presión, pe-ro NUNCA se quitará el apósito.

◆ En caso de éxito se procederá a vendar la herida, porencima de los apósitos, y se trasladará al hospital.

Este método no se puede utilizar en el caso de que lahemorragia la produzca una fractura abierta de unhueso o existan cuerpos enclavados.

Shock

Se define el shock como el conjunto de signos y sín-tomas que siguen a la falta o disminución del aportesanguíneo a los tejidos, debido a la pérdida de volu-men sanguíneo.

Esto implica que cualquier lesión, si no se trata con-venientemente, puede derivar en un estado de shockpor parte del accidentado, con la posibilidad de lamuerte.

Signos y síntomas

◆ Alteración de la consciencia (no pérdida).◆ Estado ansioso, nervioso.◆ Pulso rápido y débil.


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◆ Respiración rápida y superficial.◆ Palidez de mucosas.◆ Sudoración fría y pegajosa, generalmente en ma-

nos, pies, cara y pecho.◆ Hipotensión arterial.

¿Qué hacer?

◆ Evitar que el herido se mueva.◆ No darle nada de comer ni de beber.◆ Controlar los signos vitales.◆ Aflojar todo aquello que comprima al accidentado,

a fin de facilitar la circulación sanguínea.◆ Tranquilizar al herido.◆ Evitar la pérdida de calor corporal.◆ Colocar al accidentado estirado con la cabeza más

baja que los pies (posición de Trendelenburg).◆ Evacuarlo urgentemente, ya que la tendencia del

shock es siempre empeorar.

Amputaciones

Debe lavarse con una solución salina estéril el miem-bro afectado, que será envuelto en gasas o compresashumedecidas con suero fisiológico. Se introduce en elinterior de una bolsa de plástico que se tiene que man-tener fría durante su transporte, de forma preferenteen un recipiente de agua con hielo. No se usará hieloseco para su conservación.

Es crucial que el transporte de estos pacientes sea tanrápido como sea posible y que se avise al centro hos-pitalario para que prepare el equipo quirúrgico mul-tidisciplinar.

Torniquete y su aplicación

Ligazón o vendaje compresivo muy fuerte que, com-primiendo las arterias por encima de la herida, evitala hemorragia.

◆ Compresión directa, elevación, presión sobre lospuntos de compresión arterial e inmovilización delmiembro sangrante.

◆ Con frecuencia el miembro amputado no sangra,aunque puede que lo haga en cualquier momen-to, por lo que se colocará un torniquete que se de-jará listo para apretarlo en el momento en el quesea necesario.

Normas para su colocación

◆ Situarlo siempre en la parte del miembro lesiona-do que queda entre la herida producida y el cora-zón.

◆ Deben usarse materiales suaves con una anchuramínima de 10 cm.

◆ Colocar almohadillado sobre la piel donde se vayaa situar el torniquete (cuanto más rígido y más es-trecho sea el torniquete, mayor será el daño de lostejidos comprimidos; por tanto, debe ser lo más an-cho posible).

◆ Dar dos vueltas con el torniquete alrededor de laextremidad afectada y hacer medio nudo.

◆ Poner un palo, lápiz u objeto similar en la partesuperior del medio nudo y completar el nudo so-bre sí mismo.

◆ Girar el palo para apretar el torniquete hasta quecese el sangrado.

◆ Nunca cubrir el torniquete con un vendaje o ropaque impida su localización.

◆ Reflejar la hora a la que se colocó el torniquete y co-locar una señal que identifique al herido como por-tador de un torniquete.

◆ Aflojar el torniquete sin retirarlo cada 20 minu-tos.

◆ No mantener puesto un torniquete más de dos ho-ras.

◆ Cubrir al paciente con una manta, puesto que lapérdida de sangre provoca frío.

◆ Cuando la herida arterial se localiza en cuello, axi-la o ingle el torniquete está contraindicado. Por tan-to se hará presión manual.

Un torniquete mantenido demasiado tiempo puedeoriginar la gangrena del miembro donde se coloca y,en consecuencia, provocar una amputación. Por otraparte, el shock hemorrágico es siempre una situacióngrave y requiere una acción inmediata. Estos heridosson de traslado prioritario al hospital.


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Métodos de compresión vascular

La aplicación de la compresión arterial directa tiene,entre otros, los siguientes inconvenientes:

◆ Se necesita un buen conocimiento de la anatomíavascular periférica para poderlo aplicar.

◆ No puede mantenerse durante mucho tiempo.

Tipos de compresión directa

◆ Carótida: se realiza la compresión con el dedo pul-gar en la carótida y el resto de la mano en la parteposterior del cuello.

◆ Subclavia: se hace la compresión con el dedo pul-gar en la subclavia y el resto de la mano en la par-te posterior del hombro.

◆ Axilar: se lleva a cabo la compresión con el dedopulgar en la herida y el resto de la mano en la par-te posterior de la axila, sin levantar el brazo.

◆ Humeral: se realiza la compresión con el dedo pul-gar en la herida y el resto de la mano en la parteposterior del brazo, con una ligera elevación delmismo.

◆ Femoral: se efectúa la compresión con un puño co-locado lateralmente.

Quemaduras

Se denominan quemaduras todas las lesiones pro-ducidas en los tejidos como consecuencia de las alte-raciones térmicas. Según el agente responsable de laquemadura, pueden clasificarse en cuatro grupos: que-

maduras térmicas, quemaduras eléctricas, quema-duras químicas y quemaduras radioactivas. Las que-maduras producidas por líquidos a una temperaturaelevada reciben el nombre de escaldaduras.

Las quemaduras pueden ser clasificadas según su pro-fundidad: lo importante para determinar el grado deprofundidad de una quemadura es determinar quécantidad de elementos epiteliales han quedado sanosy serán capaces de regenerar (Ver Tabla 1 e Imágenes15 y 16). También se pueden clasificar por el agentecausal, del que depende el tipo de lesión. Estos agen-tes pueden ser el calor (de diferentes fuentes), la elec-tricidad, los productos químicos o la radiación solar(Ver Tabla 2).

Extensión

Es el factor clave que determina la gravedad por su es-trecha relación con la pérdida de líquidos y el shock.

TABLA 1 ◆ Clasificación de las quemaduras según su profundidad

Superficie quemada Grado de quemadura Lesión

Primer grado Eritema

Segundo grado

Segundo grado profundo

Totales Tercer grado Escara

Parciales Flictenas oampollas

Imagen 15. Quemadura de 2º grado

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Su valoración es muy importante, ya que el pronós-tico de un quemado es directamente proporcional ala superficie de la quemadura.

Esta valoración se realiza mediante la regla de los nue-ves. Esta regla asigna los siguientes porcentajes: 9% ala cabeza, 9% a cada una de las extremidades supe-riores, 18% a la cara anterior del tórax y del abdomen,18% a la espalda y nalgas, 18% a cada una de las ex-

tremidades inferiores y el 1% al área genital (Ver Ima-gen 17). Aquellas quemaduras que afecten a una su-perficie corporal superior al 30% deben considerar-se como muy graves.

De igual forma, aquellas quemaduras que, aunque ten-gan una extensión menor, afecten a personas mayores,niños o enfermos o se localicen en la cara, las manos oel área genital han de considerarse también muy graves.


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TABLA 2 ◆ Tipos de quemaduras según el agente causal

Agente Tipo de lesión

Llama 2º grado profunda y 3er grado

Sólido caliente 2º grado profunda y 3er grado

Líquido caliente 2º grado superficial o profunda

Eléctricas 2º grado profunda y 3er grado

Químicas 2º grado profunda y 3er grado

Radiación solar 1er grado y 2º grado superficial

Térmicas

Imagen 16. Clasificación de las quemaduras

Quemadura deprimer grado

Quemadura desegundo grado

Quemadura detercer grado©

DA

E

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Tratamiento de urgencia de lasquemaduras

Neutralización

◆ Quemaduras por llama: arrojar al accidentado al sue-lo y apagar las llamas con mantas, ropas o agua si nose dispone de extintor. No quitar la ropa quemada.

◆ Quemaduras por líquidos calientes: enfriar con aguay retirar las ropas de inmediato.

◆ Quemaduras eléctricas: realizar reanimación en to-dos los casos de muerte aparente.

◆ Quemaduras químicas: neutralizar con el agentecorrespondiente y si no se dispone de él, emplearagua a chorro durante más de 20 minutos, a ex-cepción de quemadura por cal viva, en las que an-tes debe eliminarse el polvo.

◆ Quemaduras por alquitrán: no retirar hasta dis-poner de hielo para enfriarlo y endurecerlo, disol-ver con éter o gasolina de bajo octanaje.

◆ Quemaduras oculares: no aplicar pomadas. Insti-lación de anestésico tópico, aplicación de coliriomidriático con el fin de paralizar la reacción iri-dociliar (de tipo hipotensor).

Las quemaduras químicas oculares requieren un lava-do continuo de los fondos de saco oculares con agua has-ta que se pueda efectuar el tratamiento hospitalario.

Ejecución de medidas de reanimación inmediatas

◆ En caso de choque eléctrico con muerte aparente,administrar respiración artificial boca a boca, com-binada con masaje cardiaco externo, durante doshoras antes de considerarlos irrecuperables.


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Imagen 17. Regla de los 9

© D

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4,5% 4,5%

4,5% 4,5%

9% 9%

9% 9%

9% 9%

9% 9%

9% 9%

9% 9%

1%

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◆ Los quemados cuyo accidente sucedió en ambien-te cerrado, con quemaduras en cara o periorales yque produzcan esputos negruzcos o muestren sig-nos de dificultad respiratoria, deben recibir oxíge-no humidificado (con saturación entre el 40% y el100% y flujo de 5 a 6 litros por minuto).

Tratamiento de urgencia y evacuación segúngravedad

Valorar las constantes vitales de la víctima, evaluar laslesiones del sujeto y atender primero a los enfermosque tengan un compromiso vital más grave.

Quemaduras críticas o graves

◆ Si el hospital se encuentra a menos de 1 hora de dis-tancia: envolver al accidentado en una sábana lim-pia y evacuarlo bien abrigado garantizando las me-didas de reanimación, oxigenoterapia, etc.

◆ Si el hospital se encuentra a más de 1 hora: comenzarla reposición de líquidos por vía endovenosa.

◆ No dar líquidos por la boca.◆ No inyectar nada por vía intramuscular.

Quemaduras de moderada gravedad

◆ Serán evacuados siguiendo las normas del aparta-do anterior, pero con menor prioridad.

◆ A los quemados de este grupo, si se encuentran alarga distancia del hospital, es conveniente colo-carles una vía venosa para administrar líquidos ymedicación.

◆ La quemadura puede ser tratada limpiándola consuero fisiológico o agua estéril y ocluyéndola conapósitos húmedos y vendaje.

Quemaduras leves

◆ La pauta general será la limpieza con solución sa-lina isotónica.

◆ Aplicación de cremas antibacterianas (sulfadiazinaargéntica al 1%).

◆ Las ampollas o flictenas se tratarán según el pro-tocolo instaurado para cada caso.

◆ Apósito adecuado y vendaje.◆ Aplicación de prevención antitetánica y tratamiento

del dolor con analgésicos.

Tratamiento urgente en quemadurasproducidas por electricidad

◆ Auxilio inmediato.

– Interrupción de la corriente.– Retirada del accidentado del circuito: emplear

siempre material aislante.– Apagar las llamas: si hubiera ignición de los ves-

tidos, apagarlos inmediatamente tras la desco-nexión eléctrica.

◆ Reanimación cardiopulmonar.◆ Examen general. Tras la reanimación inmediata,

realizar examen general del enfermo ante posibleslesiones asociadas, generalmente traumatológicas,que suelen acompañar en los accidentes eléctricospor alto voltaje.

◆ Trasladar al herido a un centro hospitalario.

Tratamiento en quemaduras que afectan amembranas mucosas

Boca y garganta

Los quemados por ácidos y álcalis deben ser enviadosal hospital por la posibilidad de asfixia. Se procuraráuna adecuada permeabilidad de las vías aéreas, por laextracción de las secreciones mediante drenaje y suc-ción. Si existe disnea, edema o cianosis puede ser ne-cesaria una traqueotomía de urgencia.

Aparato respiratorio superior. Producida por lainhalación de gases calientes

◆ Hospitalización inmediata. Puede presentarse ede-ma pulmonar, generalmente de desarrollo tardío.

◆ Procurar una adecuada permeabilidad de las víasaéreas.

◆ Oxigenoterapia.


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Lesiones por frío

Las lesiones por frío se pueden dividir en exposición ge-neral intensa al frío o hipotermia y lesiones localizadas.

Hipotermia

Es un trastorno en el que la temperatura interna cor-poral es inferior a 35 oC, la mayoría de las veces por ex-posición al frío. La caída de la temperatura corporal es-timula reacciones de defensa del organismo, vasocons-tricción y escalofríos, pero éstos cesan a temperaturainferior a 32 oC y son sustituidos por rigidez, bradicar-dia, hipotensión y depresión del sistema nervioso.

La actuación ante esta situación exige, en primer lu-gar, la valoración del estado del paciente. Salvo en loscasos en que exista certeza de parada cardiaca, se evi-tará el masaje cardiaco externo, puesto que el corazónpuede sufrir una fibrilación ventricular.

El recalentamiento externo de la hipotermia debe ha-cerse de forma progresiva y se trasladará al pacientea un hospital inmediatamente, donde realizarán re-calentamiento interno activo.

Lesiones locales por frío

Son lesiones de las partes acras, nariz, orejas y extre-midades que se producen por alteraciones de los va-sos sanguíneos periféricos, de los nervios y de la piel.Según sea el frío seco o húmedo y según su grado, seoriginarán diversas lesiones.

La mayor parte de las lesiones son por frío seco; estaslesiones son superficiales, el área de la piel afectada espequeña y no es profunda, generalmente se limita ala piel y al tejido celular subcutáneo. El aspecto de lalesión es el de una cubierta dura y negra y puede ha-ber una zona gangrenosa sobre el tejido sano.

◆ Helamientos: lesiones superficiales por frío hú-medo. Producen áreas frías, duras y blancas en la

cara, orejas o extremidades. Puede haber exfolia-ción como en las quemaduras solares.

◆ Congelaciones: el área lesionada está fría, dura, blan-ca e insensible y se torna tumefacta, dolorosa y decolor rojo cuando se recalienta. Según la extensiónlos síntomas pueden remitir con poca cicatriz o pue-den provocar una gangrena.

◆ Otras lesiones por frío húmedo: pie de inmersióno de trinchera, sabañones. Los pies y/o las manosestán pálidos, tumefactos y edematosos. El tejidosuele estar macerado y por lo general quedan se-cuelas como aumento de sudoración, sensibilidadal frío, hiperestesias y edema.

Lo que no se debe hacer

◆ No romper ampollas ni realizar vendajes compre-sivos.

◆ No aplicar pomadas ni ungüentos.◆ No recalentar con calor seco o radiante.◆ Evitar que una vez descongelada la extremidad vuel-

va a congelarse, procurando mantenerlas calientes.◆ Los pies congelados no deben descongelarse o ca-

lentarse si la víctima debe caminar una distanciapara recibir cuidado.

◆ No administrar bebidas alcohólicas.

Tratamiento

El mejor tratamiento es el recalentamiento local rá-pido. Las congelaciones se tratan igual. El método másadecuado es el baño caliente. Las temperaturas parael recalentamiento deben ser de 38 a 43 oC. Si se uti-liza agua, es necesario secar después cuidadosamen-te la piel, para evitar que se lesione. Los pies congela-dos no deben descongelarse o recalentarse. Se reali-zará el traslado al centro sanitario lo antes posible.

Intoxicaciones

Las intoxicaciones son aquellas situaciones de emer-gencia que se producen como consecuencia de la en-


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trada de tóxicos en el organismo. Cualquier produc-to químico producirá una intoxicación dependientede la forma en la que penetre y su importancia va-riará según la naturaleza y la cantidad de tóxico quehaya penetrado.

Vías de entrada y actuación

Existen cuatro vías de entrada fundamentales:

◆ Ingestión: por la comida y la bebida.◆ Inhalación: a través de las vías respiratorias.◆ Absorción: a través de la piel.◆ Inyección: inoculando la sustancia, bien en los te-

jidos corporales, bien en la sangre.

Ingestión

Las manifestaciones clínicas van a ser:

◆ Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, doloresabdominales de tipo cólico, diarrea, etc.).

◆ Alteraciones de la consciencia (disminución o pér-dida).

◆ Alteraciones respiratorias y cardiacas (aumento odisminución de la frecuencia respiratoria, disneao dificultad respiratoria, etc.).

Los signos serán característicos, según el tipo de tó-xico:

◆ Quemaduras en los labios, lengua y alrededor dela boca, si la víctima se ha intoxicado con produc-tos químicos.

◆ Respiración rápida y dificultosa, en el caso de in-gesta masiva de aspirinas, por ejemplo.

◆ Convulsiones, si la intoxicación se debe a excitan-tes del sistema nervioso central.

¿Qué hacer?

◆ Tratar de identificar el tóxico, anotar su nombre co-mercial y el de las sustancias que lo componen, lacantidad ingerida y el tiempo transcurrido.

◆ Llamar al Instituto Nacional de Toxicología y seguirestrictamente las instrucciones que se indiquen.

◆ Neutralizar el tóxico dando de beber agua, leche oagua albuminosa (seis claras de huevo diluidas enun litro de agua) si la víctima está consciente.

◆ En el caso de que se conozca el tóxico y se dispon-ga del antídoto específico, entonces se usará pre-via confirmación facultativa (telefónica, etc.).

◆ Vigilar las constantes vitales de forma frecuente y, sies necesario, iniciar las maniobras de reanimación.

◆ Tranquilizar y mantener abrigada a la víctima.

¿Qué no se debe hacer?

◆ Si el trabajador ingirió ácidos (lejía) o bases fuer-tes (sosa), el vómito causaría más daños al volvera pasar el cáustico por el esófago hacia arriba.

◆ Si ingirió petróleo o alguno de sus derivados, al vo-mitar puede inhalar vapor hacia el interior de suspulmones y sufrir una neumonía.

◆ Si la víctima está inconsciente o semiconsciente, elcontenido del vómito puede introducirse en sus pul-mones.

◆ Si el trabajador intoxicado presenta convulsiones.◆ Si padece problemas cardiacos.

En todo caso, no se debe provocar el vómito.

Inhalación

Los síntomas suelen ser respiración entrecortada, tosy pérdida de consciencia.

¿Qué hacer?

◆ Sacar a la víctima al aire libre.◆ Mantener despejada la vía aérea.◆ Trasladar al trabajador a un centro asistencial pró-

ximo.

Absorción

Muchos productos pueden causar irritación o absor-berse por la piel al entrar en contacto con ella.


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¿Qué hacer?

◆ Lavar la zona de piel contaminada abundantementecon agua y jabón.

◆ Si sufrió una impregnación de polvo del produc-to, cepillar antes de mojar.

◆ Cambiar de ropa para evitar la exposición al tóxi-co.

◆ Hacerle beber abundante agua.◆ Vigilar al accidentado, ante la posible aparición de

shock.◆ Trasladar al intoxicado a un centro asistencial lo an-

tes posible.

Inyección

La intoxicación por esta vía es de efectos inmediatos,por lo que poco se puede hacer en el puesto de tra-bajo, salvo la evacuación urgente.

Fracturas

Se denomina fractura a la rotura en la continuidad delhueso. Pueden producirse en el lugar del impacto o acierta distancia de éste. Pueden ser roturas limpias oastilladas, pero la clasificación que tiene mayor im-portancia en la evaluación inicial de una fractura es laque hace referencia a la integridad de la piel y de lostejidos blandos adyacentes, según la cual se presentan:

◆ Fracturas cerradas: son aquéllas en las que la pielque rodea a la fractura no está dañada.

◆ Fracturas abiertas: son aquéllas en las que, ademásdel hueso, la piel también se rompe.

Signos y síntomas de fractura

◆ Dolor.◆ Edema/deformidad.◆ Impotencia funcional.◆ Acortamiento.

Principios básicos de actuación

Para valorar la deformidad de una extremidad tras su-frir una fractura o luxación, se compara siempre conla extremidad del otro lado.

Se valora siempre el pulso, la fuerza y la sensibilidaden la zona distal de una lesión músculo-esquelética.

◆ Valorar el estado general.◆ Dejar en reposo y elevar el miembro afectado.◆ Aplicar frío, pero nunca directamente sobre la piel.◆ Trasladar al enfermo de la forma más estable po-

sible.

Qué no se debe hacer

◆ Movilizar la región fracturada; hay que intentarmantener la zona fracturada en la posición en quese encontró.

◆ Intentar realinear un miembro fracturado.◆ Inmovilizar sin almohadillar. ◆

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Resumen

◆ Se puede calificar de extrema relevancia el tema de los primeros auxilios para la enfermería del trabajo. Su conocimiento ac-tualizado constituye sin duda una obligación, por cuanto es una de las funciones más acordes a la idiosincracia de la espe-cialidad.

◆ Por primeros auxilios asistenciales se puede entender el conjunto de actuaciones y técnicas necesarias que permiten la aten-ción del cuidado de forma inmediata y precisa, hacia el trabajador accidentado. Proteger, alertar y socorrer (PAS) serán lospasos correctos a seguir aconsejados por la doctrina en el tema.

◆ Pero no sólo el conocimiento de la correcta praxis puntual es esencial, sino que también resulta de suma importancia tenerpresente la necesaria formación de los trabajadores sobre cómo debe comportarse ante la primera atención en el supuestode accidente/incidente propio o ajeno.

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31

◆

Introducción

Una etapa fundamental del desarrollo de la especiehumana fue el paso de caminar sobre los cuatro miem-bros a la posición erecta. Esto, que en sí es una con-quista con innumerables ventajas, ha supuesto la apa-rición de diversas afecciones, entre ellas la insuficien-cia venosa de los miembros inferiores. En la actualidad,la existencia de una mayor longevidad y los modos devida (p. ej.: sedentarismo) de la población occidental,promueven un continuo incremento de las llamadasflebopatías.

Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (in-suficiencia venosa) y otras, aunque con menor inci-dencia, son potencialmente muy graves (trombosisvenosa profunda, a través de una posible embolia pul-monar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del que-hacer de muchos médicos generales y especialistas y,de hecho, la insuficiencia venosa crónica de los miem-bros inferiores, en sus diferentes variedades, consti-tuye la afección más frecuente de las tratadas por elangiólogo y el cirujano vascular.

Clasificación de las flebopatías yterminología

Las venas son los vasos destinados a llevar la sangredesde los capilares al corazón. Su afectación patoló-gica se denomina de forma global como flebopatía.

Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, seclasifican en tres grandes grupos:

◆ Situaciones que originan insuficiencia venosa (porafectación valvular). Según el sistema venoso afec-tado se dividen en:

– Sistema venoso superficial: varices o venas vari-cosas (Ver Imagen 1).

– Sistema venoso profundo: síndrome postrom-bótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2).

Varices y SPT, por separado o conjuntamente, cuan-do se cronifican (lo cual es habitual) forman partedel síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC).Este término es definido por la Unión Internacio-

Patología venosa en el trabajo◆

FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ

IGNACIO ALBERCA SILVA

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nal de Angiología como “los cambios producidos enlas extremidades inferiores como resultado de un es-tasis vénulo-capilar prolongado secundario a hiper-tensión venosa” (Ver Imagen 3).

◆ Situaciones que originan obstrucciones venosas.Inicialmente se dividen en:

– No trombóticas (infrecuentes). Destacan las com-presiones extrínsecas por tumores, hematomas,etc.

– Trombóticas (frecuentes), denominadas trom-boflebitis en su conjunto. Según afecten a uno uotro sistema, se subdividen en:• Sistema superficial: tromboflebitis superficial

(TS), trombosis venosa superficial o flebitis (siafecta a una vena previamente varicosa se de-nomina varicoflebitis, tromboflebitis varico-sa o trombosis varicosa).

• Sistema profundo: trombosis venosa profun-da (TVP), tromboflebitis profunda o enfer-medad tromboembólica venosa (ETEV). Esteúltimo término hace alusión a la asociación deTVP con su más grave complicación, la em-bolia pulmonar (EP).

Términos antiguos, tales como flebotrombosis osimplemente tromboflebitis (sin apellido), se de-ben desechar para evitar errores terminológicos.

◆ Patología venosa diversa: traumatismos venosos,malformaciones venosas, etc.

Por otro lado, es preciso resaltar la posible y más queprobable interrelación entre las diferentes patologíasvenosas.

Características de las enfermedadesvenosas

◆ Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia).◆ Relevante mortalidad, a través de la embolia pul-

monar.◆ Sufrimiento (altera la calidad de vida).


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Imagen 1. Varices o venas varicosas

Imagen 2. Trombosis venosa profunda

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◆ Invalidez e incapacidad (bajas laborales).◆ Alto costo socioeconómico.

Aspectos epidemiológicos

La magnitud y la repercusión de las patologías veno-sas son muy elevadas. De hecho, las flebopatías en suconjunto constituyen, por su frecuencia y sus reper-cusiones, uno de los paradigmas más relevantes enel conjunto de los problemas de salud. En este senti-do, diversos estudios epidemiológicos y su análisisde conjunto (Task Force, 1999) aportan numerosa in-formación al respecto y resaltan las consecuencias clí-nicas y socioeconómicas de estas patologías.

No obstante, los datos disponibles presentan una granvariabilidad. Ello se debe a una diferente selecciónde la muestra a estudiar, la técnica de examen em-pleada y la interpretación de los hallazgos llevada a ca-

bo en las diferentes investigaciones realizadas al res-pecto.

En este capítulo, el tratamiento del tema se centraráen tres aspectos: la frecuencia, los factores de riesgoy la historia natural de las enfermedades venosas queafectan a las extremidades inferiores.

Frecuencia

Según el Departamento de Salud de los EEUU, las fle-bopatías ocupan la séptima posición entre las enfer-medades más frecuentes.

Las varices son una de las enfermedades más comu-nes del ser humano adulto de ambos sexos. Su inci-dencia se desconoce, pero su prevalencia es muy al-ta. Varía según ciertas circunstancias y, así, mien-tras que afectan a entre el 40% y el 50% de lapoblación adulta si se contemplan las varices de to-do tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el20% en el caso de varices significativas, a entre el 5%y el 7% cuando son varices graves, con insuficien-cia venosa crónica, y a entre el 1% y el 2% si se tra-ta de úlceras venosas. En España se estiman en unacifra de 250.000 las personas que portan úlceras ve-nosas y en alrededor de 2.500.000 las que padecenvarices. Afortunadamente, las varices se asocian a unaescasa mortalidad.

El segundo gran capítulo de las flebopatías es la en-fermedad tromboembólica venosa (ETEV o trom-bosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar).La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/100.000habitantes y su prevalencia en la población adulta sesitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés enrelación con las TVP son: entre el 10% y el 15% cur-san con EP (en algunas estadísticas, hasta un terciopueden ser mortales); en el 10% de los casos subyaceun proceso neoplásico (en ocasiones oculto) y, final-mente, otro importante porcentaje presentará un sín-drome postrombótico (SPT). Por otro lado, es obli-gado mencionar que la incidencia de la ETEV en pa-cientes hospitalizados es muy elevada, sobre todo enciertos servicios quirúrgicos (p. ej.: traumatología y

Patología venosa en el trabajo

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Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica

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cirugía ortopédica), en los que, sin profilaxis, se pue-den alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados).

El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5%de la población adulta y un 25% de estos casos sufri-rá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el1% de la población presenta ulceración en la regiónde los tobillos.

Factores de riesgo

El conocimiento de los distintos factores de riesgode padecer una determinada enfermedad permite to-mar medidas preventivas para evitarla.

La etiología de las varices esenciales es desconocida.Los estudios epidemiológicos han involucrado nu-merosos factores en su génesis; algunos están acep-tados (edad, herencia, embarazo, etc.) y otros, por elcontrario, no están plenamente constatados (profe-sión, obesidad, anovulatorios, etc.). Dicho esto, mien-tras que en la población activa la prevalencia de va-rices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en laspersonas con vida sedentaria y alcanza cifras de has-ta el 64,5% en las que trabajan de pie.

Existe una larga lista de factores congénitos (altera-ciones de la coagulación -trombofilias congénitas-)y adquiridos (p. ej.: cirugía y su postoperatorio, neo-plasias, etc.), favorecedores de la ETEV. Todos ellos es-tán implicados en algún criterio de la conocida tria-da de Virchow: alteración de la pared, estasis sanguí-nea e hipercoagulabilidad.

Historia natural

Aunque las enfermedades venosas pueden poner enpeligro la vida de forma aguda (EP, varicorragia nocontrolada), generalmente son problemas crónicos.El médico y el paciente deben ser conscientes de estacircunstancia, pues conocer la historia natural de laenfermedad permite en ocasiones alterarla de formasatisfactoria (con el tratamiento y la prevención se-cundaria).

La insuficiencia venosa es una enfermedad evoluti-va. Un paciente de cada dos que presente sensación depesadez en las piernas y que no reciba un adecuadotratamiento, a los diez años siguientes consultará asu médico por varices desarrolladas. Las varices si-guen, por lo general, un curso crónico y benigno. Sue-len empeorar con ciertas circunstancias (p. ej.: em-barazo) y pueden presentar diversas complicaciones:varicoflebitis, varicorragia y alteraciones tróficas (has-ta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC(Ver Imágenes 4, 5A y 5B).


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Imagen 4. Varicorragia

Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis

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La complicación más temida de las trombosis veno-sas profundas es la embolia pulmonar, en ocasionesmortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave com-plicación, pero menos frecuente, es la gangrena ve-nosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamentepresentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%.Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35%(mortalidad) en los casos que no reciben un adecua-do tratamiento. Por otro lado, la historia natural delos pacientes con EP no tratada incluye un 60% de re-currencia, con un 35% de mortalidad. Cuando los pa-cientes con embolia pulmonar reciben un adecuadotratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) co-mo la mortalidad (5%). Por último, de los pacientesque superan esta complicación, un pequeño grupodesarrollará EP de repetición y más tarde hiperten-sión pulmonar con cor pulmonale.

Después de una TVP, incluso correctamente tratada,muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un sín-drome postrombótico. Su historia natural (de entre5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insufi-ciencia venosa crónica, con aparición de trastornos


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Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar

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tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea(20% de los casos). Dicho porcentaje continuará au-mentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C).

Como ya se expuso, la evolución natural de una en-fermedad venosa puede alterarse con el adecuado tra-tamiento y la profilaxis secundaria.

Repercusiones clínicas, humanas ysocioeconómicas

La patología venosa, unas veces por su gravedad y otraspor su cronicidad, ocasiona problemas de diversa ín-dole:

◆ Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mor-tal más frecuente. En España, alrededor de 30.000personas fallecen anualmente por EP, con una in-cidencia estimada de esta afección como causa demuerte de entre 1 y 1,5 por cada 10.000 casos. El10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de unaembolia pulmonar.

◆ Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mor-tales) o crónicas (IVC, cor pulmonale).

◆ Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuente-mente de forma ambulatoria, pero también a tra-vés de ingresos hospitalarios. Estas intervencionesocupan gran parte del quehacer de los cirujanosvasculares y de otros especialistas, incluidos los mé-dicos de asistencia primaria. Según Nicolaides etal (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas ci-catrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abier-tas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cincoaños y, sobre todo, existe una recurrencia anual deentre el 6% y el 15%.

◆ Ingresos hospitalarios.◆ Alta demanda asistencial, con creación de largas lis-

tas de espera para la cirugía de varices. En Fran-cia, cada año se realizan más de 70.000 stripping porvarices.

◆ Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios másavanzados, disminuye la calidad de vida (Loza-no et al, 2001). Este hecho se cuantifica a travésde cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí-


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Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa

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sica, el rol social y la situación psicológica delpaciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto,2001) el 48,3% de los pacientes con insuficien-cia venosa presentan un deterioro de la calidad devida.

◆ Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones dela piel, etc.).

◆ Problemas sociales y laborales: muertes prema-turas, pérdida de productividad por absentismolaboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilacionesprecoces, etc., a consecuencia de la enfermedad.Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), lapatología venosa supone el 2,5% del total de bajaslaborales en Alemania, con una media de 45 díascada una de ellas, cifra superior a la que presentanotras patologías con una media de 31 días de ba-ja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pa-cientes con úlceras venosas solicitan en Alemaniala incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994)la patología venosa ocasiona seis millones de jor-nadas laborales perdidas. Aunque los datos apor-tados son antiguos, al no existir otros disponibles,son presentados porque las cifras, ya entonces,eran muy significativas.

El Brazilian Security System (1991) informa de có-mo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14entre las patologías que inducen absentismo labo-ral y el 32 entre las que provocan una solicitud deinvalidez laboral y una pensión. En Alemania, dostercios de los pacientes con SPT presenta una res-tricción laboral, un 30% recibe una pensión y un24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo.

Coste económico de las flebopatías

El coste económico de las enfermedades venosas es fá-cilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Se-gún Laing et al (1992), la factura global de las pato-logías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del pre-supuesto sanitario nacional de países como Inglaterra,Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente,para España se daba una cifra de 175 millones de dó-lares.

Pero para valorar el consumo de recursos de unaenfermedad se han de tener en cuenta tres tipos decostes:

◆ Directos o relacionados con los gastos sanitarios,tanto ambulatorios como hospitalarios.

◆ Indirectos o sociales, relacionados con una menorproductividad laboral, el pago de seguros, las ju-bilaciones precoces, etc.

◆ Intangibles o familiares (p. ej.: los desplaza-mientos). Estos últimos son los más difíciles deprecisar.

Según la Task Force (1999), el coste directo fundamentalde la IVC es la medicación, por encima incluso de lahospitalización (con la excepción de Inglaterra). El cos-te farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entrelos 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obs-tante, el coste hospitalario también es elevado, comodemuestran unos datos de Suiza, ya que en este país desólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millonesde francos suizos por este concepto. Conjuntamente,esta serie suiza informa también de que por cada pa-ciente ingresado por patología venosa existen cuatroen tratamiento exclusivo ambulatorio.

Respecto a los costes indirectos, disponemos de al-gunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosassupusieron un coste de 15 millones de florines, a con-secuencia de un millón de jornadas perdidas por20.000 pacientes. Cifras más recientes las aportan Ni-colaides et al (2000).

En este amplio abanico, las cifras tienen en común quea mayor gravedad, mayor coste económico, como lodemuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1).

Prevención y rehabilitación de lasflebopatías

La epidemiología es la ciencia que estudia los fenó-menos de masa de una determinada enfermedad; eneste caso, de las flebopatías y, más concretamente, dela insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu-


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ción de la enfermedad, sus causas y su problemática,todo ello con una finalidad: la prevención o, al menos,el diagnóstico precoz.

La prevención puede ser primaria o secundaria. Laprevención primaria va dirigida a toda la población(centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayorriesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de laenfermedad y sus consecuencias.

Cuando se ha padecido una enfermedad venosa, tam-bién existe una prevención secundaria cuyo objeti-vo es evitar el agravamiento de las manifestacionesclínicas (prevención de la ulceración) o la recurren-cia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones,retrombosis).

Insuficiencia venosa crónica

Existe un largo listado de sencillos consejos que sonde gran utilidad en la profilaxis primaria de las vari-ces. La profilaxis primaria del síndrome postflebíticorecaería en la prevención de la TVP o en su tratamientoprecoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulascon fibrinolíticos) (Ver Imagen 8).

En las varices, pero de forma mucho más importan-te en los síndromes postflebíticos, un soporte elásti-co apropiado (medias de compresión elástica), al dis-minuir las presiones venosas, previene o al menosretrasa la aparición de ulceración.

La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia sonmétodos apropiados para tratar y prevenir la progre-sión de la enfermedad varicosa.

Trombosis venosa profunda

La prevención primaria es posible y muy efectivaen algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.).Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y laulterior elección del método profiláctico más ade-cuado.

Existen diversos métodos de predicción (tablas de pun-tuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen(o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, me-dio, alto y muy alto. En los tres últimos grados es obli-gado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicarun método profiláctico activo.

Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos:físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas,compresión neumática intermitente, etc.) y químicos(fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivoy utilizado.

◆ Compresión neumática intermitente. Es un apa-rato compresor que distribuye aire bajo presión con-trolada y a un ritmo variable a varios comparti-mentos, que juntos forman un manguito o bota.Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado delos diferentes compartimentos facilita el retorno ve-


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TABLA 1 ◆ Coste de la insuficiencia venosa crónica

Tipo de paciente Dólares estadounidenses/año

Con molestias 120

Con telangiectasias 200

Con varices 100-1.500

Con úlceras 600-2.000

Coste medio 300

Fuente: Task Force, 1999 Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica

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noso. Son útiles en pacientes encamados (y duran-te el acto operatorio).

◆ Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fár-maco antitrombótico ha desplazado el método deheparinización profiláctica (heparina cálcica sub-cutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido des-echados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.:pentasacárido).

En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuan-do está contraindicada la administración de HBPM,es posible la interrupción temporal o definitiva de lacava, como prevención de embolismos pulmonaresmortales.

La prevención secundaria (de retrombosis y nuevasEP), en general, se logra mediante la administraciónde anticoagulantes orales durante el tiempo que seprevea necesario, que depende de varias circunstan-cias (existencia de EP, TVP previas, existencia de fac-tores de riesgo permanentes, etc.).

Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica

En procesos invalidantes y crónicos se pueden empleartratamientos físicos, que también se emplean en la pro-filaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero condiferente finalidad.

Técnicas pasivas

◆ Tratamiento postural. Disminuye el edema al fa-vorecer el retorno venoso de forma pasiva (grave-dad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y seconsigue elevando los pies de la cama entre 10 y15 cm. También se aconseja durante el día en si-tuaciones severas.

◆ Vendajes compresivos. Medio de contención pa-ra reforzar la acción muscular y como soporte dela pared venosa. Muy útiles cuando se empleande forma correcta y, de no ser así, pueden volver-se contraproducentes o, cuando menos, inefica-ces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo devenda (elasticidad y dimensiones) y conocer la téc-nica correcta de vendaje. Deberá cambiarse cuan-

tas veces sea necesario si está sucio (cura de las úl-ceras) o aflojado.

◆ Medias elásticas de compresión decreciente. Conigual finalidad que las vendas, pero obvian sus in-convenientes (aplicación por expertos, cambios re-petidos, etc.). Según la indicación clínica, es impor-tante seleccionar las más adecuadas en longitud, ta-lla y, sobre todo, grado de compresión. Estas mediastambién tienen contraindicaciones en su empleo.

◆ Masajes. Realizados en el sentido de la corriente ve-nosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso ysus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad enciertos edemas crónicos. Contraindicados en los ca-sos agudos de TVP (expresión del trombo). La pre-soterapia (aparataje de drenaje) está más indicadaen los casos de edema con importante componen-te linfático.

Cinesiterapia activa

Son beneficiosas las contracciones isométricas de laspiernas, los ejercicios respiratorios (la inspiraciónfavorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos,los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejerciciosgimnásticos antiestasis.

Hidroterapia

Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejo-ra el trofismo, el tono vascular y, en general, la diná-mica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuen-tran los baños en piscina, los baños de contraste (ca-liente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico delchorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia),los baños marinos y los paseos por el borde del aguaen la playa son así mismo recomendables. Por el con-trario, el sol (y el calor) están contraindicados.

Perspectivas de futuro

En el año 2004, la Sociedad Española de Angiologíay Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español deFlebología, realizaron una macroencuesta (medianteestudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios


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de la IVC en España en el horizonte del año 2010.Los resultados fueron concluyentes:

◆ Escenario epidemiológico: aumentará la prevalen-cia de la enfermedad y la población no diagnosti-cada y afectada de IVC permanecerá estable.

◆ Escenario político-sanitario: seguirán creciendotanto los costes directos como los indirectos y se po-tenciarán tanto las políticas preventivas como lascampañas contra los factores de riesgo y el fomen-to del cambio de estilo de vida del personal traba-jador. ◆


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Resumen

◆ Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio dela insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afecciónmuy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente.

◆ Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), asícomo las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando loscostes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad.

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◆

Introducción

Como es de suponer, la hipertensión arterial (en ade-lante HTA) es tan antigua como la presencia del hom-bre en el mundo. Pero, si el hombre conoció las con-secuencias de la hipertensión desde la antigüedad -lapalabra “apoplejía”, por poner un ejemplo, se encuentraya en los grandes escritores de la Grecia Clásica-, latensión arterial, es decir, la resistencia que ofrecenlas paredes arteriales de un organismo vivo, sólo se co-noció modernamente.

El conocimiento del mecanismo de la circulación dela sangre data de los siglos XVI y XVII, del español Mi-guel Servet y del inglés William Harvey, y que la ten-sión arterial se modifica de acuerdo con la presión san-guínea es un descubrimiento más reciente todavía.La presión hemodinámica la demostró el sacerdote Ste-phen Hales, que estudió en 1732 por primera vez lapresión sanguínea en caballos, perros y ovejas utili-zando un manómetro de su invención. Pero el pri-mer hombre que observó el funcionamiento de la cir-culación de la sangre en vivo fue el físico y fisiólogo ita-

liano Lázaro Spallanzani, que en 1773 examinó un hue-vo incubado a la luz directa del sol. Este investigadorsubrayó la importancia de la ley de la gravedad en losmovimientos de la sangre, la velocidad de la mismaen las arterias y la elasticidad de sus paredes, y cono-ció las leyes físicas de la circulación sanguínea.

Hasta mediados del siglo XIX no se establecieron lasleyes físicas del caudal circulante. Quien lo hizo fueJean Louis Poiseuille, un médico anatomista y fisió-logo francés, nacido en 1799, que ingresó en la Aca-demia de Medicina en 1840, precisamente por su obrasobre la circulación de la sangre en las venas. Así pues,los conocimientos precisos sobre la hipertensión sonhasta cierto punto modernos. No obstante, las con-secuencias de la hipertensión son conocidas desde mu-cho antes. Por ejemplo, “apoplejía”, que procede dela palabra griega apoplexia y significa dejar estupe-facto, derribar, golpear, aparece en castellano en la ve-tusta Crónica General, datada hacia 1280. En cuantoal adjetivo “apopléjico”, que viene del latín apopleti-cus, la usa ya el doctor Luis Lobera de Ávila, médicodel emperador Carlos V, en su obra Régimen de Sa-nidad, datada en 1542.

Hipertensión arterial: vigilancia,seguimiento y control

◆

ANICETO MARTÍN CASTRO

MARÍA DOLORES CALVO SÁNCHEZ

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Aunque no es fácil hacer diagnósticos retrospectivos,pues en su mayor parte se apoyan en datos no preci-samente aportados por los sanitarios sino por testi-gos profanos o escritos posteriores, es posible presu-mir que de hipertensión arterial murieron el poeta Ho-racio y el emperador Carlomagno, muy desmesuradoen los placeres de la mesa y en algunos otros -aunquela leyenda lo presentara como un santo majestuoso ybatallador, casto y patriarcal, por lo menos tuvo 14hijos que le sobrevivieron de concubinas o favoritasprincipales-. Asimismo murieron de hipertensión ar-tistas como Rubens y Velázquez y reyes como Felipe IIIy Enrique VIII; la lista de famosos sería interminable.

Por todo ello, esta enfermedad cuenta con una causapública y notoria: el apetito desmesurado en la me-sa. Sin embargo, no sólo los antiguos fueron unos glo-tones desenfrenados, la historia de la glotonería, tanligada a la hipertensión, casi es la historia de la hu-manidad.

Concepto de presión e hipertensiónarterial

Después del bosquejo histórico es momento de cen-trarse en el motivo de este capítulo, la hipertensión ar-terial, problema académico, científico, sanitario, asis-tencial, social y económico no resuelto, que actual-mente centra un considerable esfuerzo de investigacióny divulgación médica.

Antes de conceptuar la hipertensión arterial comotal enfermedad, resulta necesario plantear unas lige-ras nociones de lo que es la presión arterial (PA). Esla tensión ejercida por la sangre sobre las paredes delos vasos arteriales (Ver Imagen 1). Los valores de lapresión arterial se expresan en milímetros de mercu-rio. En el hombre joven adulto, estos valores suelen serde un máximo de 120 mmHg (presión máxima o sis-tólica) y de un mínimo de 80 mmHg (presión míni-ma o diastólica).

Igualmente hay que recordar que la presión diferen-cial, es decir, la diferencia que existe entre la presión

sistólica y la diastólica, es por lo tanto de 40 mmHg,y que la presión media sería la mitad de la suma deambas presiones (100 mmHg).

La presión máxima o sistólica, es decir, la existenteen los vasos en el momento de la sístole cardiaca, de-pende fundamentalmente de la energía de la con-tracción del corazón y del volumen sistólico.

La presión mínima o diastólica, o sea, la existente enlos vasos en el momento de la relajación del cora-zón, depende de la consiguiente resistencia periféri-ca, es decir, de la elasticidad de los vasos y del gradode viscosidad de la sangre. Los factores que concu-rren para el mantenimiento de la constancia de la pre-sión son:

◆ La energía de la contracción cardiaca.◆ La cantidad de sangre existente en el sistema vas-

cular.◆ La viscosidad de la sangre.◆ La elasticidad de las arterias.

Cuando se produce una variación en cualquiera de es-tos factores, entran rápidamente en acción diversosmecanismos reguladores que establecen los valoresnormales de la presión. Estos mecanismos son de na-turaleza neuro-hormonal, lo que se explica por la in-tervención del sistema nervioso vegetativo y de sus-tancias vasopresoras, algunas de las cuales son ver-daderas hormonas.


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Imagen 1. Aparato de medición de la tensión arterial

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La hipertensión arterial se puede definir como un es-tado patológico caracterizado por un aumento per-manente (condición esencial) de la presión arterialpor encima de los valores medios que se encuentranen los sujetos normales. En el sujeto adulto, los valo-res medios de presión son de 120-130 mmHg para lapresión sistólica o máxima y de 70-80 mmHg para ladiastólica o mínima. Se considera que un sujeto es hi-pertenso cuando su presión arterial sistólica superalos 150 mmHg y su presión diastólica los 90 mmHg.Por debajo de los 30 años una tensión arterial (TA)superior a 140/90 debe considerarse elevada. Es im-portante sobre todo el aumento de la presión diastó-lica o mínima, ya que expresa un aumento de las re-sistencias de la circulación periférica y, sobre todo,porque de ese aumento dependen las lesiones que es-ta hipertensión provoca en los diversos órganos o apa-ratos.

Sintomatología de la hipertensiónarterial

Los síntomas de la hipertensión arterial son muy va-riados. En no pocos casos es totalmente asintomáticay se descubre casualmente con ocasión de una visitamédica efectuada por otros motivos. Cuando se ma-nifiestan, los síntomas son en un principio vagos: ce-faleas, localizadas preferentemente en la nuca y adver-tidas sobre todo por la mañana al despertar, vértigos,zumbidos, trastornos visuales,hemorragias nasales, etc.

Cuando la hipertensión no es estable sino que se ma-nifiesta con crisis (como, por ejemplo, en el caso dela existencia de un tumor en la médula suprarrenal,llamado feocromocitoma), en el curso de estas crisispueden aparecer oleadas de calor con enrojecimien-to de la piel del rostro y del cuello, cefalea y taquicar-dia. Con el paso del tiempo esta hipertensión man-tenida provoca lesiones en las arterias menores, quesufren un proceso de arteriosclerosis, responsable dedaños que progresivamente se determinan en los di-versos órganos. Así, en el hipertenso se presentan al-teraciones en la retina (retinopatía hipertensiva), enel corazón, en el cerebro y en los riñones.

Con respecto al corazón, existe en primer lugar unahipertrofia (agrandamiento) del ventrículo izquier-do, expresión del mayor trabajo que debe realizar elmúsculo cardiaco para vencer las resistencias perifé-ricas. Con el tiempo se pueden manifestar signos deinsuficiencia del ventrículo izquierdo, con disnea deesfuerzo, crisis de asma cardiaca o edema agudo depulmón. En cambio, otras veces se presentan síndro-mes anginosos o infarto de miocardio debido a tras-tornos de la irrigación coronaria.

Las lesiones cerebrales más características suelen serlas hemorragias y las trombosis. En el riñón, las le-siones debidas a la arteriosclerosis determinan una es-clerosis del órgano que puede evolucionar hacia la in-suficiencia renal.

Medida de la tensión arterial

Para que la medida de la TA adquiera toda su fiabilidad,deben tenerse en cuenta una serie de precauciones quese explican a continuación:

◆ En primer lugar se necesita un utillaje adecuado:el esfigmomanómetro precisa un calibrado perió-dico (Ver Imagen 2).

◆ Por otro lado, el manguito (su parte hinchable) de-be rodear toda la extremidad. Se acepta como ade-cuado para individuos adultos un manguito deaproximadamente 30 cm de longitud por 13 cmde ancho. Para niños se utilizarán manguitos máspequeños y para las personas obesas el manguitotendrá una anchura de por lo menos 2/3 de la lon-gitud del brazo (Ver Imagen 3).

◆ El paciente debe estar relajado, ya que la contrac-tura muscular aumenta la TA, y el borde inferior delmanguito debe estar situado 2 cm por encima delpliegue del codo (Ver Imagen 4). Se hincha el man-guito por lo menos hasta 30 mm por encima de laTA sistólica presumible y se deshincha lentamente.

Es necesario tener presente la existencia de variabili-dad en la TA, ya que aparte de los problemas técni-cos en la medición que pueden inducir a error, existe

Hipertensión arterial: vigilancia, seguimiento y control

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una gran variabilidad en las cifras, debida a múlti-ples influencias.

Se sabe que diversos estímulos, tales como el dolor,la ira, la angustia, el temor, el enfrentamiento a si-tuaciones nuevas, comprometidas o inesperadas o elejercicio físico, así como otros de ámbito fisiológico(coito, comida, tos o defecación) elevan la TA, mien-tras que otros como el sueño, el aburrimiento o larelajación la disminuyen.

Por todo esto se recomienda, para diagnosticar unaHTA, efectuar tres tomas en tres visitas diferentes se-paradas como mínimo por una semana cada una; sien las tres ocasiones se encuentran cifras tensionalespor encima de los valores normales se puede hablarde hipertensión.

También existe variación de la TA según la posicióndel paciente: decúbito u ortostática. En el individuonormal la TA sistólica permanece casi invariable enposición ortostática, mientras que la TA diastólica tien-de a elevarse discretamente (unos 5 mmHg).

Los individuos hipertensos pueden responder de di-versas formas: a veces lo hacen como los normoten-sos, otras, elevan en mayor proporción la TA diastó-lica -a veces hasta 30 mmHg-, lo que sugerirá un to-no simpático elevado. En otras ocasiones se produceun descenso de la TA que, en ausencia de fármacos queproduzcan hipotensión ostática (como la alfa-metil-dopa o la guanetidina), sugerirá hipertensión arte-rial con grave alteración de la función miocárdica.

Clasificación de la HTA

Desde el punto de vista etiológico, hay dos tipos funda-mentales de hipertensión arterial: la esencial o primaria,en la que no existe una causa conocida (aproximada-mente al 85% de los pacientes se los etiqueta con estediagnóstico), y la secundaria a otras enfermedades.

◆ Hipertensión arterial esencial.◆ Hipertensión arterial secundaria.


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Imagen 3. Diferentes tamaños de manguitos

Imagen 4. Modo correcto de tomar la tensión arterial

Imagen 2. Esfigmomanómetro

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– Hipertensión de origen renal.

• Parenquimatosa (glomerulonefritis, pielone-fritis, poliquistosis, etc.).

• Renovascular (principalmente arteria renal).• Traumática.

– Hipertensión arterial de origen endocrino.

• Problemas de tiroides.• Adrenal (feocromocitoma, hiperaldostero-

nismo primario, cushing, etc.).• Paratiroides (hiperparatiroidismo).• Hipófisis (acromegalia).

– Hipertensión arterial de origen neurogénico (aci-dosis respiratoria, tumor cerebral...).

– Hipertensión arterial de origen hemodinámico(insuficiencia aórtica, coartación aórtica, fístu-las arteriovenosas, hipertensión sistólica por ar-teriosclerosis).

– Hipertensión arterial de origen exógeno (enve-nenamiento por talio y plomo).

Respecto al diagnóstico de la HTA, parece oportunohacer unas consideraciones o recomendaciones:

◆ Todos los adultos con una TA diastólica de 120mmHg o superior deben ser remitidos inmediata-mente a un centro de especialidades donde se lespueda prestar atención médica especial.

◆ Todos los individuos con una TA de 160/90 mmHgo superior han de confirmar el aumento de la TAen el plazo de un mes.

◆ Todos los individuos de menos de 50 años con unaTA comprendida entre 140/90 y 160/95 deben con-trolar su TA cada tres meses.

◆ Todos los individuos de más de 50 años con una TAarterial comprendida entre 140/90 y 160/95 tendránque ser examinados cada 6-9 meses.

◆ A todos los adultos con una TA diastólica inferior alos 90 mmHg se les debe determinar la TA cada año.

El objeto de estas determinaciones es clasificar a losindividuos con un aumento inicial de la TA en dosgrupos:

◆ Pacientes en los que la TA diastólica ha vuelto a lanormalidad, caso en el que basta con una revisiónanual de la TA.

◆ Pacientes en los que la elevación de la TA persiste,por lo que se hace necesario tratarlos y/o practi-carles exploraciones complementarias, para lo queserán remitidos a centros de especialización ade-cuados.

Deben tratarse todos los adultos con TA diastólicade 90-104 mmHg y que presenten algún grado de da-ño visceral o antecedentes familiares de HTA grave ode mortalidad cardiovascular.

Aspectos epidemiológicos

La epidemiología de la hipertensión arterial consti-tuye hoy una de las áreas más importantes de la me-dicina por la enorme trascendencia que tienen los co-nocimientos epidemiológicos sobre esta materia en sucontrol y prevención posteriores.

La elevación de la PA se asocia con un aumento de latasa de mortalidad. Se ha observado que incluso au-mentos relativamente pequeños de la TA se acompa-ñan de un incremento significativo de la tasa de mor-talidad (por encima de la correspondiente a la po-blación general).

Respecto a la prevalencia de la hipertensión arterial(número de personas enfermas en una población de-terminada de forma permanente), es un trastorno muyfrecuente en todos los estratos de la población y en to-das las áreas geográficas: se extiende por los cinco con-tinentes.

En términos generales se puede decir que la preva-lencia viene alcanzando entre un 10% y un 20% dela población adulta: un 18% de los hombres y un 16%de las mujeres. La mayoría de las estadísticas coinci-den en que la prevalencia es alta.

Como factores relacionados con la HTA se puedendestacar:


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◆ Edad y sexo: generalmente se encuentra que, mien-tras la presión diastólica se eleva en los varones has-ta los 45-54 años y en las mujeres hasta los 55-64años y tiende a declinar posteriormente, la presiónsistólica siempre suele elevarse en ambos sexos. Pordebajo de los 50 años, tanto las presiones sistóli-cas como las diastólicas son mayores en los varonesque en las mujeres, mientras que por encima de esaedad las mujeres tienen ambas presiones mayoresque los varones.

◆ Raza: es conocido que en Estados Unidos los negrostienen una mayor prevalencia de HTA que los blan-cos. Para otras razas no se han encontrado dife-rencias estables.

◆ Influencia genética y ambiental: la herencia parti-cipa claramente en la existencia de HTA y se haobservado que familiares en primer grado de in-dividuos con HTA esencial tienen presiones ma-yores que otros sin esta relación.

◆ Peso: es un hecho casi por todos compartido quetanto la presión sistólica como la diastólica se aso-cian al sobrepeso y que la relación es más estrechaen mujeres que en hombres.

◆ Diabetes: varios autores han observado que entreun 41% y un 80% de los individuos de diversaspoblaciones diabéticas son hipertensos y han en-contrado una mayor prevalencia entre mujeres dia-béticas en la séptima década de la vida.

◆ Sal: en este punto no coinciden todos los autores;para la gran mayoría existe una relación de la HTAcon la ingesta de sal, para otros es dudosa. Lo quesí es cierto es que la restricción salina disminuyela hipertensión. Asimismo, la hipertensión resultaexcepcional entre los esquimales de Alaska, cuyadieta es pobre en sal y, por el contrario, es muchomás frecuente entre los habitantes del norte del Ja-pón, que consumen una dieta rica en sal.

◆ Riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial cons-tituye por sí sola el factor de riesgo cardiovascularmás importante. La trascendencia de la hiperten-sión se multiplica cuando coexiste con otros fac-tores de riesgo, como la hipercolesterolemia, la dia-betes y la obesidad, y puede que también el hábitode fumar. La importancia de la hipertensión co-mo factor de riesgo no se refiere únicamente a laselevaciones francas, sino que incluye también las

formas moderadas y la hipertensión sistólica. Se sa-be que el control de las cifras tensionales median-te un tratamiento adecuado disminuye significati-vamente el riesgo de complicaciones.

◆ Otros factores: el tabaco, implicado evidentemen-te como factor de riesgo coronario y arterioscle-rótico, no posee una relación evidente con la HTA.Tampoco se ha hallado una relación con el consu-mo de café. Con el alcohol, sin embargo, sí pareceexistir una relación directa. Recientemente se ha re-lacionado la HTA con los contraceptivos orales; pa-rece ser que alrededor del 5% de las mujeres que to-man tales fármacos desarrollan hipertensión fran-ca y es posible que un porcentaje mucho mayorexperimente incrementos menores, especialmentede la sistólica. Se cree que esta tendencia a la hi-pertensión cede al suspender el tratamiento.

Indicadores básicos para la vigilancia(OMS)

◆ Prevalencia de hipertensión arterial:

Nº total de personas en el estudio / Nº de perso-nas que son hipertensas.

◆ Personas que saben que tienen la presión alta (queson hipertensas):

Nº total de personas con TA ≤ 140/90 o que estánllevando tratamiento con medicamentos antihi-pertensivos / Nº de hipertensos que están llevan-do tratamiento con medicamentos.

◆ Hipertensos que están llevando tratamiento conmedicamentos:

Nº de personas que conocen su condición de hi-pertensas / Nº total de personas con TA < 140/90.

◆ Hipertensos que tienen controlada su presión ar-terial:

Nº de hipertensos que están llevando tratamientocon medicamentos / Nº de personas (y personas en-


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tre 21 y 64 años) que se han medido la presión ar-terial en el último año.

◆ Personas que se han medido la presión arterial enel último año y especialmente en el grupo de edadentre 21 y 64 años:

Nº total de personas entre 21 y 64 años en el estu-dio.

◆ Patrón de tratamiento de los pacientes hipertensos:

(a) Farmacológico.(b) No farmacológico.(c) Ambos.(a) o (b) o (a + b) / Nº de hipertensos que están lle-vando algún tipo de tratamiento.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Se va a hacer referencia a la hipertensión esencial, pues-to que en la secundaria basta con corregir la causa pa-ra curar la hipertensión, amén de que es mucho me-nos frecuente. Una vez confirmada la existencia de unahipertensión arterial y descartado que se trate de unaforma secundaria a cualquiera de sus múltiples pro-cesos etiológicos, mediante la clínica y las explora-ciones complementarias pertinentes, debe efectuarseuna valoración de la gravedad de la misma antes dedecidir una conducta terapéutica.

La decisión de establecer un tratamiento farmacoló-gico que casi con toda seguridad será a muy largo pla-zo, si no para toda la vida, se tendrá que hacer muycuidadosamente y previa explicación al paciente de suabsoluta necesidad.

Es un hecho comprobado que la hipertensión arterialno tratada es una de las causas más frecuentes de mor-talidad humana precoz. Sin embargo, no es menoscierto que el tratamiento correcto no es nada fácil. Noexiste ningún fármaco ideal para conseguir el máxi-mo efecto hipotensor con el mínimo riesgo y efectossecundarios. En un gran número de hipertensos ni si-

quiera será suficiente un solo fármaco, sino que seránecesaria la asociación de dos o más productos paraconseguir efectos no siempre satisfactorios, ya que aveces hay que tratar conjuntamente otros procesosasociados.

A ello hay que añadir las restricciones dietéticas, ladependencia de los controles tensionales, las visitasmédicas, etc. Todo ello constituye un cúmulo de de-pendencias e incomodidades para personas que mu-chas veces no presentan síntoma molesto alguno, pe-ro que deben seguir un tratamiento porque la HTAes una de las más importantes causas de morbilidady mortalidad precoz, en especial por accidentes vas-culares cerebrales, insuficiencia cardiaca e insufi-ciencia renal. Está demostrado que la instauración deun tratamiento hipotensor precoz y eficaz disminu-ye considerablemente (hasta más de tres cuartas par-tes) la frecuencia de estos procesos y sus fatales con-secuencias.

Para decidir sobre la necesidad de instaurar un tra-tamiento, sobre todo farmacológico, con anterioridadse debe haber practicado una correcta historia clíni-ca, un examen físico completo (TA en ambas extre-midades superiores, en decúbito y de pie, palpaciónde pulsos periféricos, TA por oscilometría en miem-bros inferiores, auscultación de grandes vasos, etc.),exámenes complementarios y confirmación de lascifras tensionales, y es aquí donde se centra el im-portantísimo papel de la enfermería de empresa res-pecto al seguimiento del trabajador hipertenso: tra-tamiento desde la educación sanitaria y control des-de la toma de la presión (Ver Imagen 5).

Una vez determinada la necesidad de instaurar el tra-tamiento, hay que asegurarse la comprensión del pa-ciente y su aceptación de las molestias y de las de-pendencias que le ocasionará, amén de lo indefinidode este tratamiento.

Respecto al régimen dietético y a las medidas gene-rales del trabajador hipertenso, y omitiendo lo quese refiere al tratamiento farmacológico prescrito porel facultativo médico, se estima que es importante co-nocer los siguientes puntos destacados:


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◆ La restricción del sodio en la dieta.◆ La reducción de peso.◆ Dieta de bajo contenido en colesterol y glúcidos.

La restricción del sodio en la dieta

Con dietas pobres en sal se consigue reducir la tensiónen un porcentaje que algunos autores cifran en tor-no al 30% de los hipertensos esenciales.

Parece posible que una ingesta elevada de sodio en re-cién nacidos o niños, si actúa sobre una predisposi-ción genética, condicione el desarrollo de una HTA enel futuro de ese individuo.

Una dieta pobre en sodio puede consistir en la abs-tención del consumo de alimentos preparados (con-servas, embutidos y salazones), aguas minerales consales sódicas y pan sin sal. Con estas exclusiones y unacomida natural y variada en carnes, pescados, huevos,

frutas y verduras de todas las clases sin restricción decantidad se puede conseguir una dieta con un conte-nido de sodio aceptable para estos enfermos. Sin em-bargo, hay que llamar la atención sobre los riesgosde una eliminación total de sodio en algunas hiper-tensiones asociadas a afecciones renales.

La reducción de peso

Es conveniente que los hipertensos obesos consiganuna reducción de peso, cuanto más intensa mejor, yse acerquen todo lo posible a su peso teórico ideal (VerImagen 6).

Esta pérdida debe conseguirse sólo con un régimendietético hipocalórico, sin utilización de fármacos anorexígenos controlados. Muchos hipertensos leves


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Imagen 5. Esfigmomanómetro fijo de pared

Imagen 6. Al trabajador hipertenso se le controla su TA y elpeso

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dejan de serlo al normalizarse el peso con la dieta hi-pocalórica y pobre en sal.

Dieta de bajo contenido en colesterol yglúcidos

Para ello suele ser suficiente con la disminución de lasgrasas saturadas y del colesterol de la alimentación(carnes grasas, cerdo, embutidos, mariscos, leche com-pleta y huevos) y su sustitución por grasas insatura-das (aceite de girasol o germen de maíz). Igualmentese restringirán los hidratos de carbono y los azúcaresrefinados.

Aparte de las medidas anteriores, son aconsejablesotras como las higiénicas, la restricción o supresiónde tabaco y evitar el sedentarismo con ejercicio físi-co moderado.

En resumen, el objetivo prioritario del tratamiento dela HTA es conseguir el mayor descenso posible de losvalores tensionales con el mínimo número de efec-tos indeseables y de molestias para el trabajador, pues-to que es posible que la pauta que se demuestre efi-caz deba proseguirse indefinidamente.

Como se decía al principio del capítulo, es impres-cindible la comprensión del problema por parte delpaciente y su decisión de asumir los inconvenientesque éste conlleva, pero éstos no deben ser excesivos.Si un régimen dietético (hiposódico o hipocalórico)convierte la comida en una tortura es preferible sua-vizarlo y adecuarlo a las posibilidades del paciente.

En cuanto a la farmacología, dado que se dispone deun amplísimo arsenal terapéutico, hay que buscarsiempre los fármacos mejor tolerados y aquéllos quepuedan utilizarse a intervalos más amplios y que con-tengan la dosis más cercana a la eficaz.

Aunque sea finalizar con una nota un tanto pesimis-ta, en honor a la verdad hay que decir que la mitadde la población hipertensa no sabe que lo es, es de-cir, no se le ha detectado; de la detectada, la mitadno está en tratamiento; de la que lo está, en la mitadéste no es correcto. Es decir, sólo se trata bien a unoctavo o menos de la población hipertensa. Por ello,son estas cifras las que suponen un reto profesionalpara todo el personal sanitario y por ende para la en-fermería del trabajo; tomar conciencia y aplicar los co-nocimientos científicos justificaría la labor de la en-fermería. ◆


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Resumen

◆ La hipertensión arterial es, probablemente, una enfermedad antigua, pero no cabe duda de que se trata de una enfermedadactual. Constituye una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados. Enfermedad, pues, importante, que de-be ser controlada y tratada de forma rigurosa.

◆ El importante papel del profesional enfermero especialista en el campo del trabajo hace que este tema sea merecedor de uncapítulo entero. Tras una breve reseña histórica, se recuerdan conceptos a buen seguro ya estudiados, pero relevantes.

Bibliografía

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UNIDAD II

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Introducción

El ruido es uno de los agentes físicos más contami-nantes que puede existir en los entornos laborales. Encada momento, millones de trabajadores están ex-puestos a él, con los riesgos físicos y psíquicos que elloconlleva. Por supuesto, este elemento supone un gra-ve problema en las empresas relacionadas con la in-dustria manufacturera, la construcción, los aero-puertos, las centralitas de llamadas telefónicas, etc.,pero estudios recientes relacionan la presencia del rui-do, especialmente el de fondo, con un entorno labo-ral incómodo y estresante, como puede ser el de hos-pitales, oficinas y colegios.

Así se refleja en un estudio multicéntrico hospitalarioen el que el 31% de los profesionales enfermeros con-sideran “insoportable” el ruido del entorno y especi-fican que el de la “gente hablando alto” es el más mo-lesto para su trabajo (Marqués et al, 2006). Tambiénen las oficinas el nivel de ruido está directamente re-lacionado con la insatisfacción de sus trabajadores(Hernández, 2005). En Europa, uno de cada cinco em-

pleados eleva la voz más de la mitad de su jornadalaboral para poder ser escuchado y, seguramente, conimportantes consecuencias auditivas (Agencia Euro-pea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 2006).Curiosamente, una investigación sobre ruido comu-nitario en el centro histórico de Málaga pone de ma-nifiesto que sus habitantes han experimentado cam-bios en su personalidad y se muestran con agresivi-dad, irritabilidad y nerviosismo (Martimportugués etal, 2003).

Otro estudio de evaluación de ruidos en la lavande-ría de un hospital determinó la importancia de aislarla fuente generadora para proteger de forma colecti-va a su personal, medida que no conllevó un excesi-vo coste y sí un aumento del bienestar para los pro-fesionales (Uribe et al, 2004).

Por todo lo expuesto, se considera que el confort acús-tico es uno de los campos que la enfermera del trabajoha de estudiar profundamente para que los usuariosdesempeñen sus funciones en las mejores condicio-nes posibles y se evite todo un abanico de desviacio-nes de la salud como consecuencia del ruido.

El ruido y su prevención◆

PILAR MARQUÉS SÁNCHEZ

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En este capítulo se comienza haciendo un breve re-paso de los conceptos fundamentales relacionados conel ruido; se continúa con la presentación de los efec-tos que puede provocar en los ámbitos físico y psí-quico; seguidamente, se muestra cómo se lleva a ca-bo una evaluación y los métodos y procedimientos pa-ra el control acústico. También se hablará de lavigilancia de la salud y el papel fundamental del pro-fesional enfermero y se finaliza con un apartado es-pecial en el que se ofrecen al lector enlaces especiali-zados en salud laboral y con una sensibilización ha-cia los entornos sin ruidos.

Ruido y sonido

El ruido es un sonido no deseado que puede interfe-rir a la hora de realizar una actividad, tanto en el am-biente laboral como en el personal. Este sonido pue-de llegar a ser muy desagradable o perturbador, porlo que se hablaría de una percepción subjetiva.

Por el contrario, hay casos en los que conlleva una pér-dida de audición, taquicardias, cefaleas, etc., lo que su-pondría un criterio objetivo de ruido.

El sonido es un fenómeno vibratorio que se propagaen los sólidos, los líquidos y los gases. Su transmi-sión es de forma periódica respecto a su presión, os-cilando de mayor a menor y repitiéndose el patrón on-dulatorio como se representa en la Imagen 1.

Para materializar cualquier evaluación sobre el rui-do es necesario conocer: la fuente o el foco productor,el medio de transmisión y el receptor, que puede serel propio oído humano.

Intensidad del ruido

La intensidad es la cantidad de energía que en la uni-dad de tiempo atraviesa una unidad de superficie si-tuada perpendicularmente a la dirección de propa-gación de las ondas sonoras. Se mide en vatios (W)por metro cuadrado (Gómez, 2003).

Luego se entiende que la intensidad es lo que se per-cibe como un sonido fuerte o débil. Así, a medidaque una onda sonora se aleje de la fuente, la canti-dad de energía se percibirá cada vez menos hasta equi-valer al valor cero.


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Imagen 1. Transmisión del patrón ondulatorio del sonido

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Frecuencia del ruido

La frecuencia es el número de oscilaciones comple-tas en la unidad de tiempo. Se mide en ciclos por se-gundos y la unidad son los hercios (Hz).

Atendiendo a la frecuencia, el sonido presentará untono grave (baja frecuencia), tono agudo (alta fre-cuencia) o tono medio, como el de la voz hablada. Loshumanos pueden llegar a percibir las frecuencias deentre 20 y 20.000 Hz. Los sonidos por debajo de 20 Hzson los llamados infrasonidos y los que superan los20.000 Hz, los ultrasonidos (Ver Imagen 2).

Longitud de onda

La longitud de onda (λ) es la distancia que separados estados iguales de una onda sonora.

Decibelio

El decibelio (dB) es la unidad de medida de la intensi-dad del sonido. Normalmente se utiliza este submúl-

tiplo del belio, que no responde a una escala lineal si-no logarítmica. Cuando se da una medida en decibe-lios, generalmente supone diez veces la relación loga-rítmica entre una cantidad dada y otra que se tomacomo referencia. O, lo que es lo mismo, pequeñas di-ferencias en el número de decibelios representan un au-mento importante de la energía del ruido (Gómez,2003). El umbral del dolor se encuentra en 140 dB.

La presión acústica

La presión acústica (P) es aquélla que designa la va-riación de presión de una onda sonora sobre la pre-sión atmosférica.

Para las evaluaciones se emplea el nivel de presiónacústica (Lp).

La potencia acústica

Es la cantidad de energía radiada por una fuente emi-sora de sonido en la unidad de tiempo. Se mide en va-tios (W).

El ruido y su prevención

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Imagen 2. Representación gráfica de la frecuencia del ruido

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La duración del ruido

En este apartado hay que resaltar la importancia nosólo del nivel del ruido en dB, sino también del tiem-po de exposición al que el trabajador se encuentra su-jeto.

De esta forma, conlleva más riesgo una exposición deldoble de duración que otra, en igualdad de decibelios.

Los ruidos, en el entorno laboral, pueden ser:

◆ Continuos con una presión acústica que presentapocas variaciones.

◆ Estables con un nivel constante.◆ Variables cuando se registran distintas intensida-

des durante la jornada de trabajo.◆ De impacto cuando el nivel de presión acústica va-

ría de forma muy drástica en un instante.

Se muestran a continuación los parámetros que hayque tener en cuenta en una evaluación del riesgo acús-tico (Ver Tabla 1).


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TABLA 1 ◆ Parámetros de medida del riesgo acústico

Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra losriesgos relacionados con la exposición al ruido

◆ Nivel de presión acústica ponderado A, LpA: valor del nivel de presión acústica, en decibelios, determinado con elfiltro de ponderación frecuencial A, dado por la siguiente expresión:

◆ Nivel de exposición diario equivalente, LAeq,d: el nivel, en decibelios A, dado por la expresión:

◆ Nivel de pico, Lpico: es el nivel, en decibelios, dado por la expresión:

LpA = 10 lg [PA/P0]2

PA = valor eficaz de la presión acústica ponderada A, en pascales

Útil para ruidos estables

LAeq, d = LAeq, T + 10 lg T/8

T es el tiempo de exposición al ruido, en horas/día. Se considerarán todos los ruidos existentes en el trabajo, incluidos los ruidos de impulsos

Se utiliza para evaluar jornadas laborales de 8 horas

Lpico = 10 lg [Ppico/P0]2

Donde Ppico es el valor máximo de la presiónacústica instantánea (en pascales) al que está expuesto el trabajador, determinado conel filtro de ponderación frecuencial C, y P0 esla presión de referencia (2.10-5 pascales)

Útil para conocer la presión máximaen un momento determinado

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Efectos del ruido

Como se ha expresado con anterioridad, el ruido se de-fine como una vibración que se traslada a través del ai-re por medio de ondas. Estas vibraciones toman con-tacto con el cuerpo del receptor a través del conductoauditivo externo. Desde la membrana timpánica lle-ga al oído medio y, posteriormente, al oído interno. Lasondas se convierten en impulsos nerviosos en el ór-gano de Corti y a partir de aquí llegarán a la corteza ce-rebral, en la que se produce la percepción del sonido.

Los efectos del ruido que el profesional puede sufriren su entorno laboral incluyen tanto alteraciones dela función auditiva como efectos no auditivos. Algu-nas de las más frecuentes son:

◆ Hipoacusia de percepción: aparece alterada la re-cepción del sonido o entrecortada su transmisiónnerviosa.

◆ Hipoacusia de transmisión: en este caso, el proble-ma se encuentra en el oído externo, que impide queel sonido pase correctamente al oído interno.

◆ Hipoacusia mixta: es una conjugación de las ante-riores. El sonido tiene dificultades tanto en su re-cepción como en su transmisión.

En cuanto a los efectos no auditivos se pueden en-contrar:

◆ Efectos fisiológicos: alteración de la frecuencia car-diaca y respiratoria, problemas en el sueño, cefaleas,etc.

◆ Efectos psicológicos: cambios en el comportamientocon la aparición de irritabilidad, una sensibilidadcada vez mayor al ruido -llegando a molestar in-cluso pequeños sonidos-, etc.

◆ Otros: interferencias en la comunicación, desco-ordinación en la actividad, etc.

Ferrán Tolosa (2003) presenta un ejemplo muy gráfi-co para situarse en una escala virtual sobre los nivelesde audición: una conversación normal se identifica con30 dB, una calle con mucho tráfico con 80 dB, un mar-tillo neumático con 100 dB (comunicación casi im-

posible) y un motor a reacción con 140 dB (umbral desensación dolorosa y patológica). El ruido en el tra-bajo puede molestar ante situaciones estresantes, cuan-do se necesita concentración o, simplemente, ante unpequeño descanso laboral. Pero este contaminante fí-sico no sólo interfiere en la actividad del profesionalque se supone que tiene un buen estado de salud, si-no que, casi en la misma medida, puede alterar a unpaciente del hospital. Así se demuestra en un estudiorealizado a enfermeras y pacientes de distintos hospi-tales para investigar sobre su percepción del ruido(Marqués et al, 2006) (Ver Tabla 2 e Imagen 3).


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TABLA 2 ◆ Percepción del ruido de enfermeras y pacientes

¿Qué tipo de ruido le molesta más?

Enfermeras Pacientes

Los que se repiten 36,5% 35%

¿Qué ruido le resulta más insoportable?

Enfermeras Pacientes

La gente hablando alto 66,4 % 64,8%

Imagen 3. Percepción en enfermeras (A) y pacientes (B)

¿Le molesta el ruido para dormir?

¿Le molesta el ruido para dormir habitualmente?

A

B

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Evaluación del ruido

La evaluación del ruido conlleva, para empezar, la va-loración en el foco originario del sonido: bien puedeser un equipo, las propias personas o, incluso, una su-ma de varios factores que originan un ruido de fon-do constante y llegan a producir distintas alteracio-nes, como se ha visto. También se valorará el ruido ex-terior: en algunos entornos, como oficinas o localesque se encuentran en los centros urbanos de las gran-des capitales y no tienen los aislamientos oportunos,el ruido exterior puede llegar a convertirse en algo ver-daderamente tormentoso, como es el caso de los lu-gares de ocio (García et al, 2005). Las propias insta-laciones, junto a todos los equipos tecnológicos y susprocesos de utilización, también serán uno de los pun-tos clave de la evaluación del riesgo.

Finalmente, y no menos importante, se estimaría elpropio ruido de las personas; en algunos estudios in-cluso se ha hecho alusión al ruido que se origina du-rante las cotizaciones a bolsa.

En la literatura se encuentran hallazgos muy intere-santes en cuanto a las evaluaciones realizadas en loshospitales, especialmente en las unidades de aneste-sia, en las que se estudió el rediseño de los equipos tec-nológicos para disminuir el ruido (Kam et al, 1994),y en las UCI neonatales y de adultos, en las que seobservaron alteraciones electrocardiográficas en lospacientes durante el periodo de sueño (Aaron et al,1996). Incluso un estudio multicéntrico de hospitalesnigerianos llegó a recoger mediciones de entre 65 y 80dB en habitaciones de pacientes con afecciones levesy en las salas de juegos de los niños, resultados que ver-daderamente pueden acabar aturdiendo (Omokho-dion et al, 2003).

El Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre laprotección de la salud y la seguridad de los trabaja-dores contra los riesgos relacionados con la exposi-ción al ruido, define claramente cuáles son los puntosque el empresario ha de tener presente para llevar acabo una evaluación de riesgos. A continuación se ex-ponen brevemente:

◆ El empresario tendrá que conocer el nivel de rui-do al que está expuesto el trabajador. Sin embar-go, las mediciones no serán necesarias en los casosen que la directa apreciación profesional acredita-da permita llegar a una conclusión sin necesidad decomprobaciones técnicas. Todos los datos obteni-dos se archivarán debidamente para sucesivas con-sultas. Las mediciones siempre serán realizadas porpersonal debidamente cualificado. El empresariotambién prestará especial interés a todos los efec-tos indirectos para la salud y la seguridad de los tra-bajadores derivados de la exposición al ruido, a lainformación facilitada por los fabricantes de equi-pos, al ruido que se genera después de la jornada la-boral y a la disponibilidad de protectores auditivos.

◆ En las mediciones se han de recoger los siguientesdatos: nivel de exposición diario equivalente (LAeq,d),nivel pico (Lpico) y nivel de exposición semanal equi-valente (LAeq,s). De igual forma, se estudiarán las ca-racterísticas del ruido, la duración de la exposi-ción y los factores ambientales. En cada caso se aten-derá a la comparación con las cifras del Real Decreto286/2006 (Ver Tabla 3).

◆ El método de evaluación de ruido se hace medianteun muestreo representativo de la exposición a laque están sujetos los trabajadores y con los ins-trumentos de medición oportunos. Este RD esta-blece que “las mediciones deberán realizarse a ser


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TABLA 3 ◆ Real Decreto 286/2006, art. 5.1

Se recogen los valores límite de exposición y los valoresde exposición que dan lugar a una acción, referidos a losniveles de exposición diaria y a los niveles pico.

◆ Valores límite de exposición: LAeq,d = 87 dB (A) y Lpico = 140 dB (C), respectivamente.

◆ Valores superiores de exposición que dan lugar a unaacción: LAeq,d = 85 dB (A) y Lpico = 137 dB (C),respectivamente.

◆ Valores inferiores de exposición que dan lugar a unaacción: LAeq,d = 80 dB (A) y Lpico = 135 dB (C),respectivamente.

Cuando el nivel de ruido varía durante la jornada laboral,lo más correcto es recoger el nivel de exposición semanal,que en ningún caso ha de superar los 87 dB (A).

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posible sin el trabajador afectado, colocando el mi-crófono a la altura donde se encontraría su oído. Sipor el contrario se cuenta con su presencia, se colo-cará frente al oído a 10 centímetros de distancia.Cuando el micrófono ha de estar muy cerca del cuer-po se deberán realizar los ajustes necesarios para queel resultado de la medición sea el equivalente al quese obtendría si se realizara en un campo sonoro noperturbado”.

Los instrumentos de medición se establecen, igual-mente, como sigue:

◆ Sonómetros (no integradores-promediadores),ajustados a la norma UNE-EN 60651:1996 o cual-quier versión posterior de dicha norma.

◆ Sonómetros integradores-promediadores, ajusta-dos a la norma UNE-EN 60804:1996 o cualquierversión posterior de dicha norma.

◆ Dosímetros, ajustados a la norma UNE-EN61252:1998 o cualquier versión posterior de dichanorma.

Métodos y procedimientos para elcontrol del ruido

En este apartado se abordan las medidas preventivasque se aplicarán en un entorno laboral para disminuirla reducción técnica del ruido. Entre las propuestas pre-sentadas algunas serán muy sencillas y económicas, co-mo establecer un adecuado mantenimiento de las má-quinas, y otras altamente costosas y complejas, como elacondicionamiento acústico de algunos locales.

Actuaciones en el origen

En el origen o foco acústico se puede disminuir elvolumen atendiendo previamente al diseño de las má-quinas. En el momento de realizar la compra tecno-lógica, éste es uno de los puntos clave de atenciónpara el empresario, puesto que hacer los cambios unavez instaladas es mucho más costoso y complejo. Hayque recordar que una máquina puede emitir un so-

nido de 80 dB, pero dos con igual intensidad duplicanel ruido.

Las actuaciones a tener en cuenta respecto al diseñode las máquinas son muchas y muy técnicas (sustituirexpulsores neumáticos por otros mecánicos, ventila-dores helicoidales por centrífugos, engranajes metá-licos por material polimérico, etc.), por lo que no se-rá recogido en este capítulo. Pero sí se incide en la im-portancia de mantener un examen y una puesta apunto tecnológica. Se trata de sustituir piezas des-gastadas, lubricar partes móviles, etc., que producenun ruido de impacto fácilmente evitable.

Actuaciones en la transmisión

El control de la propagación del ruido se puede lle-var a cabo con algunas de las siguientes medidas: acon-dicionamientos acústicos mediante plomo, vidrio, cau-cho y aluminio, la utilización de elementos antivi-bratorios, aislamientos de máquinas, la interposiciónde barreras como cabinas, paredes, pantallas, etc., yuna correcta distribución de los equipos ruidosos enel entorno de trabajo.

Actuaciones organizativas

Algunas de las actuaciones fundamentales son: esta-blecer actividades ruidosas dentro de cabinas inso-norizadas, la rotación de los trabajadores para dis-minuir el tiempo de exposición, obviar las exposi-ciones innecesarias, facilitar momentos de descansoen ambientes silenciosos.

La utilización de equipos de protección individual (VerImagen 4) es uno de los aspectos cruciales para evitarlesiones y reside en el empresario la responsabilidad decumplir y hacer cumplir la legislación vigente. Segúnel Real Decreto 286/2006, de no haber otros mediospara prevenir los riesgos derivados de la exposiciónal ruido, se pondrá a disposición de los trabajadores,para que los usen, protectores auditivos individualesapropiados y correctamente ajustados, con arreglo alas condiciones que se recogen en la Tabla 4.


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La formación y la información son dos de los as-pectos más relevantes y de obligado cumplimientopara el empresario en relación con los trabajadoresexpuestos a un nivel de ruido igual o superior a losvalores inferiores de exposición que dan lugar a unaacción y con sus representantes. El contenido que hade facilitarse debe referirse a la naturaleza de los ries-gos, las medidas tomadas en aplicación del Real De-

creto citado, los resultados de las evaluaciones y lasmediciones del ruido efectuadas, el empleo de susprotectores auditivos, cómo tienen que informar so-bre alteraciones auditivas, todo lo relacionado conlos derechos sobre la vigilancia de la salud y, espe-cialmente, la buena praxis en el trabajo, con el ob-jetivo de minimizar la exposición ante el contami-nante acústico.


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Imagen 4. Diferentes equipos de protección individual

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Vigilancia para la salud

La vigilancia para la salud es un trabajo multidisci-plinar que implica, entre otros, a enfermeras de em-presa (o enfermeras del trabajo, según la presentenomenclatura de la especialidad), médicos especia-listas en medicina del trabajo, higienistas, etc., juntoa empresarios y representantes sindicales. En el actualReal Decreto 286/2006, el profesional enfermero veaumentada su responsabilidad a la hora de realizar lasvaloraciones del trabajador. A continuación se expo-nen esquemáticamente:

◆ Cuando exista un riesgo para la salud de los tra-bajadores, es una obligación del empresario llevara cabo una vigilancia para la salud y un deber pa-ra los trabajadores prestarse a la misma.

◆ Cuando el nivel de ruido supere los valores supe-riores de exposición que dan lugar a una acción (85dB), “un médico u otra persona debidamente cuali-ficada bajo la responsabilidad de un médico” (RD286/2006) efectuará los controles de función au-ditiva.

◆ La realización de audiometrías se llevará a cabo enlos siguientes casos (Ver Imagen 5):

– Los trabajadores que superan el valor inferior deexposición (80 dB), que da lugar a una acción,tendrán derecho a la audiometría, cuando la di-recta apreciación de un profesional acreditado

así lo estime oportuno, con una periodicidadde cinco años.

– Cuando el trabajador sobrepasa los valores su-periores de exposición que dan lugar a una ac-ción (85 dB), la periodicidad es como mínimocada tres años.

– El médico u otro personal sanitario competen-te trasladará al trabajador los resultados del aná-lisis de su función auditiva (Ver Imagen 6).

– El empresario deberá supervisar las evaluacio-nes de riesgos, tener presentes las recomenda-ciones de los especialistas sanitarios expertos enla vigilancia de la salud y planificar de forma sis-temática las evaluaciones de otros trabajadoresque hayan podido sufrir exposiciones con lige-ra alerta.


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TABLA 4 ◆ Protección individual. Real Decreto 286/2006, art. 7

◆ Cuando el nivel de ruido supere los valores inferiores de exposición que dan lugar a una acción, el empresario pondráa disposición de los trabajadores protectores auditivos individuales.

◆ Mientras se ejecuta el programa de medidas al que se refiere el artículo 4.2 (cuando se sobrepasan los valores superioresde exposición que dan lugar a una acción el empresario establecerá y ejecutará un programa de medidas técnicas y deorganización) y en tanto el nivel de ruido sea igual o supere los valores superiores de exposición que dan lugar a unaacción, se utilizarán protectores auditivos individuales.

◆ Los protectores auditivos individuales se seleccionarán para que supriman o reduzcan al mínimo el riesgo.

◆ El empresario deberá hacer cuanto esté en su mano para que se utilicen protectores auditivos, fomentando su uso cuandoéste no sea obligatorio y velando porque se empleen cuando sea obligatorio. Asimismo, incumbirá al empresario laresponsabilidad de comprobar la eficacia de las medidas adoptadas de conformidad con este artículo.

Imagen 5. Audiómetro

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Sensibilización hacia entornoslaborales sin ruidos

En este apartado sólo se pretende facilitar al lectoralgunos enlaces con las entidades que más reconoci-miento tienen en materia de seguridad e higiene enel trabajo y, por supuesto, con interesantes aporta-ciones en la higiene acústica. Si bien es cierto que se

deben seleccionar los manuales para la formación endicha materia, todavía lo es más a la hora de filtrar lainformación por el amplio y útil mundo de Internet.Éstas son las correspondientes páginas web:

◆ Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo: http://www.mtas.es/Insht/

◆ Instituto de Salud Carlos III, con la Escuela Na-cional de Medicina del Trabajo (ENMT):http://www.isciii.es

◆ Agencia Europea para la Seguridad y la Salud enel Trabajo. European Union Cooperation on Work-place Safety and Health, de la Organización Inter-nacional del Trabajo (OIT/ILO). En esta página seaporta una excelente campaña a favor de los en-tornos sin ruidos: http://es.osha.eu.int/

Agradecimientos

Agradecemos a la Mutua de Accidentes de Trabajo yEnfermedades Profesionales (FREMAP) y al GrupoVitro su inestimable colaboración por la autorizaciónde las imágenes publicadas. ◆


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Imagen 6. Cabina de audiometría

Resumen

◆ El ruido es uno de los contaminantes físicos que más alteraciones pueden provocar en los trabajadores, tanto físicas como psí-quicas.

◆ Su legislación actual se fundamenta en el Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, donde se especifican los valores para lasevaluaciones correspondientes: 87 dB para valores límite de exposición, 85 dB para valores superiores que dan lugar a unaacción y 80 dB para valores inferiores que dan lugar a una acción.

◆ Los métodos y procedimientos para el control del ruido deben llevarse a cabo en el origen, en la transmisión y con actuacionesorganizativas como la formación y la información, la utilización de equipos de protección individual, rotaciones en los tra-bajadores, etc.

◆ La enfermera del trabajo tiene un papel sumamente importante en la vigilancia de la salud, realizando los controles auditi-vos, trasladando a los trabajadores los informes correspondientes y colaborando con el rediseño del espacio físico para faci-litar al trabajador un ambiente laboral de calidad.

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◆

Introducción

La relación entre el trabajo y la enfermedad es tanantigua como el mundo, ya en la Biblia se representael trabajo como “ganar el pan con el sudor de tu fren-te”, es decir, como un castigo divino, y grandes sabios de la medicina como Hipócrates, Galeno, Pli-nio y un sinfín de estudiosos más, que harían in-terminable este capítulo, se refirieron en innume-rables ocasiones a este tema. Sin embargo, es nece-sario esperar hasta el inicio del siglo XVIII para queaparezca la figura de Bernardino Ramazzini, médi-co italiano considerado con justicia el padre de lamedicina del trabajo, que publica en 1700 el libroDe morbis artificum diatriba (Tratado de las enfer-medades de los artesanos), en el que describe las en-fermedades que pueden producirse en más de cin-cuenta oficios o profesiones, así como la sintoma-tología de las mismas.

No obstante, hasta el siglo XX no tendrá lugar el desarrollo de la protección social frente a estos ries-gos derivados del trabajo.

Por tanto, se pueden describir a grandes rasgos tresetapas históricas en el abordaje de la enfermedad pro-fesional (Ver Imagen 1).

Una primera etapa sería la de la cultura de la fatali-dad, es decir, aquélla en la que se señalan los daños pe-

Enfermedad profesional◆

EDUARDO MASCÍAS SARACHO

Imagen 1. Etapas en el concepto de enfermedad deltrabajador

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ro no se aplica ningún medio para paliarlos ni pro-teger a los trabajadores, que iría desde la prehistoriahasta el siglo XVIII.

La segunda etapa comenzaría con la aparición de laobra de Ramazzini y se caracterizaría por el diag-nóstico y tratamiento de la enfermedad, es decir, setrata de una cultura de la curación en la que se pre-tende no sólo diagnosticar sino reparar los daños pro-ducidos como consecuencia del trabajo, pero a nivelindividual, sin medidas de protección ni siquiera anivel personal y, mucho menos, colectivo. Por su-puesto, tampoco se plantea la protección social ni laindemnización.

Por último, y como se decía anteriormente, es a par-tir del siglo XX cuando se entra, y no de forma abso-lutamente decisiva, en la que, por fin, se puede defi-nir como cultura de la anticipación, es decir, la pre-vención de la enfermedad. Si la prevención falla, seacude a la protección tanto personal como económi-ca y social de los afectados.

Definición

La enfermedad profesional (EP) debe entenderse co-mo un daño para la salud de los trabajadores que seproduce por la interacción de éstos con el entornolaboral cuando el trabajo se desarrolla en condicionesinadecuadas.

Desde el punto de vista legal, la enfermedad profe-sional se define como “la contraída a consecuencia deltrabajo efectuado por cuenta ajena en las actividadesque se especifican en el Cuadro de EnfermedadesProfesionales” (RD 1299/2006, BOE núm. 302 de19/12/06) y que “esté provocada por la acción de los ele-mentos o sustancias que en dicho cuadro se indican pa-ra cada enfermedad profesional” (RD 1/1994, de 20de junio, por el que se aprueba el texto refundido dela Ley General de la Seguridad Social).

No obstante, con posterioridad a esta normativa se hatenido en cuenta, como era lógico, a los trabajadores

autónomos, ya que pueden contraer una enferme-dad profesional exactamente igual que los trabaja-dores por cuenta ajena.

La condición de autónomo exige, para tener derechoa la cobertura, acogerse voluntariamente a la presta-ción de incapacidad temporal (IT) y, una vez acogi-dos a la IT, acogerse también a la protección por en-fermedad profesional; es decir, es imprescindible laprotección de IT, ya que sin ella y sin la correspon-diente cotización no cabe la protección por enfer-medad profesional. Todo ello está regulado por el RD1273/2003, de 10 de octubre, que desarrolla la Ley53/2002, y por el RDL 2/2003, de 25 de abril, que me-jora las prestaciones del RETA (Régimen Especial deTrabajadores Autónomos).

En virtud de lo anterior, la definición aplicable a la en-fermedad profesional es básicamente la misma quedefine el ya citado RD 1/1994, con el matiz de que eneste caso se contemplaría como “la contraída a con-secuencia del trabajo efectuado por cuenta propia enla actividad, en virtud de la cual el trabajador está in-cluido en el campo de aplicación del Régimen Especial(RETA) y provocada por la acción de los elementos ylas sustancias contempladas en el cuadro de enferme-dades profesionales”.

Las EP se dividen en seis grandes apartados (Ver Ima-gen 2) en los que se especifican los agentes legalmen-te reconocidos como productores de la enfermedadprofesional. Esta lista solamente ha sido modificadaen dos puntos: en 1981 se añadió la posibilidad de con-traer carbunco por carga, descarga y transporte demercancías en general (en vez de sólo productos deorigen animal), y en 1993 se reconoció la neumopa-tía intersticial difusa (síndrome de Ardystil). Ambosextremos se contemplan en la lista actual.

La Unión Europea, como era lógico, creó en 1990 unaLista Europea de Enfermedades Profesionales (Re-comendación 90/326 CEE, que se modifica y actua-liza por la Recomendación 2003/670 CE), en la quese instaba a los estados miembros a que informarany aplicaran la misma antes del 31 de diciembre de 2006como fecha límite.


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En virtud de ello, el Gobierno y los agentes socialeshan acordado la nueva lista de enfermedades profe-sionales, que sustituye a la de 1978 y que se ha publi-cado, como se ha señalado anteriormente, a través delRD 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE núm. 302,de 19/12/2006).

Junto con el nuevo listado, el Gobierno, los sindicatosy los empresarios han renovado el sistema de notifi-cación y registro de las enfermedades profesionales,mediante la Orden TAS/1/2007, que establece un pro-cedimiento informático denominado CEPROSS (Co-municación de Enfermedades Profesionales, Seguri-dad Social).

El nuevo procedimiento faculta también a los médi-cos del Sistema Nacional de Salud y a los médicos deltrabajo de los servicios de prevención para diagnos-ticar y notificar enfermedades profesionales, compe-tencia que hasta ahora sólo tenían el Instituto Na-cional de la Seguridad Social (INSS) y las entidadesgestoras o las mutuas.

Según las fuerzas sociales implicadas, el nuevo lista-do, aunque insuficiente, es dinámico y abierto, por

lo que no habrá que esperar otros veintiocho años(la lista anterior era de 1978) para actualizarlo, ya quepodrán hacerse propuestas de actualización cada añoy, además, el cuadro incorporará anualmente las en-fermedades profesionales que reconozcan las leyes ylas recomendaciones europeas. Aunque la nueva lis-ta no incluye los riesgos psicosociales reconocidos porla OMS, como el estrés, la depresión o la ansiedad, laAdministración, al parecer, se ha comprometido aestudiar cómo incorporar estas dolencias progresi-vamente (Ver Imagen 3).

Como características que definen la enfermedad pro-fesional, se señalarán dos clases de elementos que in-tervienen en su aparición: estáticos y dinámicos (VerTabla 1).

◆ Elementos estáticos: trabajo por cuenta ajena y/opropia. Posibilidad de contraer la enfermedad endiversos trabajos y en diversas empresas. Apariciónposterior al abandono de la actividad. Demostra-ción de la presencia de agentes o circunstancias am-bientales del puesto de trabajo que puedan origi-nar o agravar la enfermedad. Intolerancia del tra-bajador frente a esos elementos agresores.

◆ Elementos dinámicos: demostración de que exis-te un nexo causal entre los elementos patógenos yla enfermedad y que, una vez reconocida ésta, el ele-

Enfermedad profesional

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Imagen 2. Cuadro de enfermedades profesionales

Imagen 3. La nueva lista de enfermedades profesionales aúnno incluye los riesgos psicosociales

1. EP causadas por agentes químicos

2. EP causadas por agentes físicos

3. EP causadas por agentes biológicos

4. EP causadas por la inhalación de sustancias yagentes no comprendidos en otros apartados

5. EP de la piel causadas por sustancias yagentes no comprendidos en alguno de losotros apartados

6. EP causadas por agentes carcinogénicos

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mento patógeno esté identificado según la norma-tiva legal y pueda demostrarse que la enfermedades adquirida como consecuencia del trabajo.

Entre los factores que determinan una enfermedadprofesional se han de tener en cuenta básicamentelos que se detallan en la Tabla 2 y se amplían a conti-nuación.

◆ La concentración del agente contaminante en elambiente de trabajo: generalmente, y a diferenciadel accidente de trabajo, la enfermedad profesionalse produce por el contacto prolongado con el agen-te aunque éste no se encuentre en altas concentra-ciones.

◆ El tiempo de exposición: como consecuencia delo dicho en el punto anterior, es fundamental de-terminar la relación concentración/tiempo de ex-

posición, que en la enfermedad profesional sueleser tiempo largo/concentración baja.

◆ Las características personales de cada individuo:entre la relación clásica de los factores de riesgo seincluyen los procedentes del propio individuo, quedeterminan que un mismo agente no produzcaiguales efectos sobre todas las personas; depende-


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TABLA 1 ◆ Características que definen la enfermedad profesional

Elementos estáticos:

◆ Trabajo por cuenta ajena o propia:

– Posibilidad de enfermar en diferentes trabajos y diferentes empresas

– Puede aparecer después de que cese la actividad

◆ Elementos patógenos:

– Sustancias, agentes o circunstancias ambientales del lugar de trabajo que originan y hacen progresar la

enfermedad

– Intolerancia del trabajador y de su ambiente frente a estos elementos

◆ Enfermedad:

– Lesión interna o externa

– Alteración de la salud

– Anomalía anatómica

Elementos dinámicos:

◆ Nexo causal:

– Conexión entre los elementos patógenos y la enfermedad. Una vez reconocida la enfermedad debe existir

el elemento patógeno identificado según normativa legal

◆ Trabajo y elemento patógeno:

– Aun con existencia del elemento patógeno legalmente reconocido debe demostrarse que la enfermedad es

adquirida como consecuencia del trabajo

TABLA 2 ◆ Factores que determinan una EP

◆ La concentración del agente contaminante en elambiente de trabajo

◆ El tiempo de exposición

◆ Las características personales de cada individuo

◆ La presencia de varios agentes contaminantes

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rá de su estado de salud (diabetes, obesidad, hi-pertensión, broncopatías, etc.).

◆ La presencia de varios agentes contaminantes: eneste caso será necesario investigar cuál o cuáles deellos son capaces de producir, agravar o no influiren la aparición de la enfermedad profesional.

También se muestra la definición que la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT) hace de la enferme-dad profesional:

◆ Existencia de un síndrome, entendido como un con-junto de síntomas que definen una enfermedad.

◆ El síndrome está en relación directa con cierta ac-tividad laboral.

◆ Puede repetirse experimentalmente.◆ Existe un agente ajeno al organismo que se puede

determinar por parámetros biológicos o se puededemostrar que el esfuerzo o las especiales condi-ciones del trabajo son generadoras de determina-dos procesos patológicos.

Por último, la confusa situación legal existente y la apa-rición de patologías emergentes no contempladas (pan-tallas de visualización de datos, burnout, mobbing, etc.)hace que el límite entre lo que se llama enfermedadprofesional y la enfermedad no profesional sea cadavez más impreciso, por lo que un abordaje que pre-tenda la prevención de la enfermedad debe hacer unesfuerzo mayor por analizar su componente laboralque por catalogar un proceso como profesional o no.

Por todo cuanto antecede, se ha abierto paso el con-cepto de enfermedad del trabajo, cuya definición esla siguiente:“aquella enfermedad no incluida en el cua-dro de enfermedades profesionales que contraiga el tra-bajador con motivo de la realización de su trabajo, siem-pre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causaexclusiva la ejecución del mismo”.

Abordaje práctico

A continuación se va a tratar de establecer una guíapráctica para el correcto abordaje de esta entidad que,

como ya se ha visto, y como se detallará más adelan-te, constituye una contingencia relativamente confu-sa y de difícil manejo. En consecuencia, los pasos quese deben dar son los siguientes.

◆ Diagnóstico.◆ Determinación de la contingencia.◆ Cobertura.

Diagnóstico

Parece innecesario decir que, ante una sospecha de en-fermedad de cualquier tipo, el primer y obligatoriopaso es proceder a su diagnóstico. Sin embargo, en elcaso de la enfermedad profesional, no sólo hay quehacer un diagnóstico médico, sino también un diag-nóstico legal, que lleve a determinar si se trata de unaenfermedad profesional en sentido estricto, según lasnormas legales en vigor (Ver Imagen 4).

El diagnóstico de cualquier enfermedad requiere undiagnóstico etiológico, es decir, averiguar cuál o cuá-les han sido los factores desencadenantes del procesopatológico, y esto es especialmente importante en el ca-so de la enfermedad profesional, ya que de la preci-sión de ese diagnóstico depende su clasificación comoenfermedad profesional o como enfermedad común.

Por tanto, ante una sospecha de enfermedad profesio-nal, es necesario obtener inexcusablemente un diag-nóstico de certeza. Puede suceder que, por insuficien-cia de medios, por la propia evolución del proceso,que puede aparecer incluso veinte años después de laexposición al riesgo (como en el caso del amianto, porejemplo), o por los cambios en los procesos producti-vos y en las condiciones de trabajo, sea difícil estable-cer un diagnóstico de certeza. Es por ello por lo que lalegislación establece un periodo de observación con unaduración de seis meses prorrogables por otros seis, tiem-po en el cual se pueden realizar los estudios pertinen-tes para confirmar o rechazar la sospecha diagnóstica.

En resumen, se deberán conocer los requerimientosprevios para sospechar de una enfermedad profesio-nal, que son:


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◆ Las enfermedades profesionales aceptadas.◆ Los puestos de trabajo en los que se pueden pro-

ducir.◆ Los puestos de trabajo de los pacientes.

Como elementos básicos para el diagnóstico de laenfermedad profesional se utilizan dos:

◆ La historia clínico-laboral, que es una forma es-pecializada de historia clínica en la que, ademásde los datos habituales sobre la salud del individuo,se investiga su vida laboral y se incluye la descrip-ción de su trabajo y todos los eventos profesiona-les sucedidos.

◆ El mapa de riesgos, que es una recopilación y estu-dio de los riesgos reales y potenciales a los que el tra-bajador está expuesto en su entorno de trabajo.

Con la conjunción de todos los factores descritos, esposible, y no siempre con certeza absoluta, llegar aldiagnóstico de enfermedad profesional.

Determinación de la contingencia

Como es sabido, tres son las contingencias profe-sionales contempladas legalmente: accidente de tra-bajo, enfermedad profesional y enfermedad de tra-bajo; por lo que, una vez establecida la existenciade una enfermedad profesional, se hará una notifi-cación que siga los pasos expresados en la Tabla 3 yse establecerán las diferentes modalidades que pue-de adoptar:

◆ Requerir periodo de observación.


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Imagen 4. Clasificar una enfermedad profesional requiere un diagnóstico médico y uno legal

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◆ Solicitar cambio de puesto de trabajo o, si no es po-sible, generar la baja en la empresa.

◆ Generar incapacidad temporal (IT).◆ Producir lesiones definitivas no invalidantes.◆ Conducir a incapacidad permanente parcial, total

o absoluta, a gran invalidez o a la muerte.

De estas situaciones merece especial atención, por sucarácter preventivo y su dificultad práctica, el cam-bio de puesto de trabajo. Esta situación se producecuando, en caso de iniciación de una enfermedad pro-fesional, se considera que su evolución sería evitablecon la separación del trabajador del puesto de traba-jo en el que se da el riesgo causante, lo que podrá sertemporal o definitivo. Es el primer paso que se debeconsiderar ante cualquier contingencia y tiene un cla-ro sentido de prevención y no meramente reparador,lo que queda reflejado no sólo en la Ley General dela Seguridad Social sino también en el artículo 26 dela Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

Su tramitación se hace normalmente por propuestadel médico de la empresa, con intervención del Mi-nisterio de Trabajo y de la entidad gestora y/o mu-tua. Si no hay posibilidad de cambio de puesto, se pro-cede a la baja en la empresa, con una serie de condi-ciones favorables:

◆ Inscripción con derecho preferente en el INEM.◆ Percepción a cargo de la empresa de 12 meses de

subsidio equivalentes al sueldo íntegro. Si despuésde éstos continúa reempleado, 6 meses de subsidioa cargo del INSS o de la entidad gestora. Posterior-mente, seguro de desempleo durante 12 meses.

Cobertura

Por sus especiales características, la enfermedad pro-fesional es tributaria de una acción protectora de granamplitud, mayor que la del resto de las contingencias,y abarca acciones de asistencia sanitaria, recuperacióny compensación económica (que se detallan en las Ta-blas 4-9).

Como puede verse, es más amplia la cobertura en to-dos los aspectos, por lo que de alguna manera pueden


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TABLA 3 ◆ Notificación de la EP

◆ En caso de EP, la mutua, entidad colaboradora o serviciode prevención debe confeccionar el parte de enferme-dad profesional mediante el sistema CEPROSS, dentrode los diez días hábiles siguientes a la fecha deldiagnóstico

◆ Parte médico de baja de IT por contingencia profesional:modelo P. 9/11

◆ Parte de confirmación: modelo P. 9/5 cada siete díasnaturales, sólo si el empresario lo pide

◆ La finalización del proceso se comunicará en el plazode cinco días hábiles siguientes al hecho que motivadicha finalización

TABLA 4 ◆ Acción protectora y prestaciones

◆ Diferencias con las contingencias comunes

◆ Asistencia sanitaria

◆ Prestaciones recuperadoras

◆ Prestaciones económicas

◆ Capitalización de las pensiones

TABLA 5 ◆ EP y comunes. Diferencias (1)

Con carácter general tienen mayor amplitud:

◆ Asistencia sanitaria: suministro y renovación de prótesisy aparatos ortopédicos, cirugía reparadora, exenciónde aportación por medicamentos

◆ IT: la prestación se comienza a percibir al día siguiente,existe el periodo de observación y el cambio de puestode trabajo

◆ Incapacidad permanente: indemnizaciones por lesionespermanentes NO invalidantes según baremo

◆ Prestaciones por muerte y supervivencia: indemni-zaciones a tanto alzado por viudedad y orfandad

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compensarse las constantes y evidentes lagunas queexisten en torno a la enfermedad profesional, cuyatrascendencia se intuye de forma empírica al carecerde datos concretos sobre su magnitud real, ya que lasdeclaradas parece que constituyen la punta del icebergde las que se sospecha que existen realmente, cuya pro-blemática se analiza en el punto siguiente.

Consideraciones sanitarias ysocioeconómicas

A pesar de los innegables progresos realizados en laprevención de riesgos laborales, las lesiones derivadasdel trabajo constituyen una considerable e innecesa-ria carga sobre los individuos y la sociedad.

Según datos de la Organización Internacional del Tra-bajo (OIT), se producen en el mundo alrededor de 250millones de accidentes de trabajo de los que aproxi-madamente se derivan 350.000 fallecimientos, de losque un 60% se consideran evitables con la aplicaciónde las adecuadas medidas de prevención y protección.Esta misma fuente señala que la enfermedad profe-sional tiene una incidencia anual de 160 millones decasos en todo el mundo.

En la Unión Europea fallecen cada año 5.500 traba-jadores de entre los 5 millones de contingencias pro-fesionales que se producen. Por otra parte, solamen-te las ausencias de más de tres días al trabajo supo-nen aproximadamente 150 millones de días de trabajoperdidos, lo que representa alrededor del 3,5% del PIB.

No se debe olvidar que, por cada euro de coste direc-to, se producen entre 5 y 50 de costes indirectos, prác-ticamente imposibles de cuantificar.


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TABLA 9 ◆ Prestaciones económicas

◆ Corren a cargo del INSS, Mutuas de Accidentes deTrabajo y Enfermedades Profesionales de la S. Social(MATEPSS) o entidades colaboradoras

◆ Es un subsidio cuya cuantía depende de la basereguladora, que en la EP coincide con el salario real ydel porcentaje a aplicar, que es el 75%

◆ Puede verse aumentada en un 30-50% basándose enel informe de la Inspección de Trabajo sobre la gravedadde la infracción cometida por la empresa

◆ Dicho incremento es a cargo del empresario

◆ El derecho comienza el día del diagnóstico, con unaduración de 12 meses, prorrogables otros 6 meses

TABLA 6 ◆ EP y comunes. Diferencias (2)

Con carácter general tienen mayor nivel económico:

◆ No necesidad de periodo de carencia

◆ Base reguladora mayor: para su cálculo se incluyen lossalarios reales, incluidas horas extraordinarias y otroscomplementos

◆ Recargo por falta de medidas de seguridad e higiene:de un 30% a un 50% de la prestación, que deberá serpagado por el empresario y no puede ser objeto deningún tipo de aseguramiento

TABLA 7 ◆ Asistencia sanitaria

◆ Es la prestación más directa e inmediata

◆ Su fin es restablecer la salud y, en última instancia, lacapacidad laboral

◆ Se presta en cuanto se conoce la enfermedad

◆ La prestación farmacéutica es gratuita

◆ Se presta aunque el aseguramiento sea defectuoso oel empresario no haya pagado las cuotas a la SeguridadSocial sin perjuicio de repercutir contra él el coste dela asistencia sanitaria

TABLA 8 ◆ Prestaciones recuperadoras

◆ Tratamiento sanitario: dirigido a la recuperaciónfuncional. Se presta en régimen de internado oambulatorio

◆ Orientación profesional: consiste en adaptar altrabajador a su puesto de trabajo. Se presta antes determinar el proceso de recuperación, durante eltratamiento y al finalizarlo

◆ Formación profesional: su finalidad es readaptar altrabajador a su puesto de trabajo o reeducarlo para unnuevo puesto

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En España, según el Informe de Siniestralidad Laboral2005-2006 del Instituto Nacional de Seguridad e Hi-giene del Trabajo, del Ministerio de Trabajo y Asun-tos Sociales, han fallecido a causa de accidente de tra-bajo y enfermedad profesional alrededor de mil tra-bajadores, es decir,más de tres al día, con un incrementoglobal del 1,3%, lo que significa que, lamentablemen-te, España está a la cabeza de la incidencia del accidentede trabajo en la Unión Europea.

Como puede verse, a diferencia del accidente de tra-bajo, que está perfectamente tipificado, la enfermedadprofesional constituye una especie de nebulosa den-tro de las contingencias derivadas del trabajo, con unaevidente infradeclaración y una cobertura en muchoscasos inadecuada, debido a la conjunción de una se-rie de factores (Ver Tabla 10).

Situación actual

Las enfermedades profesionales constituyen un pe-queño grupo en comparación con el total de las en-fermedades laborales. Es necesario determinar qué ha-cer con las enfermedades que, a pesar de tener una cla-ra relación con el trabajo, no son consideradasenfermedades profesionales propiamente dichas al nofigurar en la lista y, por el momento, se incluyen enel concepto de accidentes de trabajo, lo que suponeuna sobredeclaración de éstos y limita la actuaciónpreventiva.

Existe una tendencia al tratamiento de enfermeda-des profesionales como enfermedades comunes a pe-sar de que son fácilmente diferenciables, lo que se ex-plica básicamente por dos motivos:

◆ La Seguridad Social ofrece una protección diferen-te a unas y a otras: es más beneficiosa para el traba-jador la declaración de enfermedad profesional. Lacalificación errónea tiene consecuencias sobre el gas-to sanitario, que pasa a ser soportado por el sistema

de Seguridad Social cuando en realidad correspon-dería a las entidades con las que se haya concertadola protección de las contingencias profesionales.

◆ En segundo lugar, la declaración de una enferme-dad profesional obligará a la investigación de suscausas y a la revisión de las condiciones de trabajopor parte de la empresa. Se trata de una obligaciónlegal del empresario ante la producción de dañospara la salud de los trabajadores que indicaría la in-suficiencia de las medidas preventivas adoptadasy la consiguiente responsabilidad.

Una concepción errónea de la prevención puede lle-var a “camuflar” estos supuestos, ya que, al tratar unaenfermedad profesional como enfermedad común, sepierde capacidad de mejorar la acción preventiva tan-to en la empresa como a la hora de diseñar políticasde salud laboral de forma general.

Se explica de este modo la subdeclaración de las en-fermedades profesionales, que pone de manifiesto laescasa fiabilidad de los datos sobre incidencia queactualmente se manejan y la necesidad, ya señalada,de revisar el concepto de enfermedad profesional. ◆


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TABLA 10 ◆ Problemas en la detección de la EP

◆ Políticas inadecuadas, a excepción de las mutuas

◆ Falta de programas específicos en EP

◆ Deficiente formación de especialistas en materiapreventiva

◆ Poca atención de la sociedad a la patología laboral

◆ Legislación anticuada

◆ Desconocimiento de los trabajadores de los riesgos desu trabajo y formas de prevenirlos

◆ Carencia de medios, infraestructura, cursillos, boletines,etc.

◆ Escaso enfoque preventivo de las EP

◆ Sistema de recogida y tratamiento de datos inadecuado

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Resumen

◆ La enfermedad profesional debe entenderse como un daño para la salud de los trabajadores que se produce por la interac-ción de éstos con el entorno laboral cuando el trabajo se desarrolla en condiciones inadecuadas.

◆ La enfermedad profesional constituye una contingencia profesional de primera magnitud. Su incidencia a nivel mundial,según datos de los organismos internacionales (OIT, OMS, etc.), es de aproximadamente 160 millones de casos.

◆ La definición de enfermedad profesional desde el punto de vista legal en España, sería la “contraída a consecuencia del traba-jo efectuado por cuenta ajena y/o propia, en las actividades que se especifican en el cuadro de enfermedades profesionales y queesté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada enfermedad profesional”.

◆ Las características que definen la enfermedad profesional se derivan tanto de elementos estáticos como de elementos diná-micos. Los primeros son: trabajo por cuenta ajena y/o propia, posibilidad de contraer la enfermedad en diversos trabajos ydiversas empresas, aparición posterior al abandono de la actividad, demostración de la presencia de agentes o circunstanciasambientales del puesto de trabajo que puedan originar o agravar la enfermedad e intolerancia del trabajador frente a esoselementos agresores. Los elementos dinámicos son: demostración de un nexo causal entre los elementos patógenos y la en-fermedad y que, una vez reconocida ésta, el elemento patógeno esté identificado según la normativa.

◆ Como factores determinantes destacan:

– La concentración del agente contaminante en el ambiente de trabajo.– El tiempo de exposición.– Las características personales de cada individuo.– La presencia de varios agentes contaminantes.

◆ Todo lo anterior implica que en España sea difícil, en el momento actual, evaluar con precisión la incidencia de la enferme-dad profesional y que exista una evidente subdeclaración de esta contingencia.

◆ En conclusión, las fuerzas políticas, sociales y, sobre todo, sanitarias, deben realizar un esfuerzo para situar la enfermedad pro-fesional, y fundamentalmente a los trabajadores afectados, en el lugar que le corresponde en cuanto a cobertura en todos losámbitos.

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◆ Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normaspara su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales.( Boletín Oficial del Estado núm.4, de 4 de enero de 2007).

◆ Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el Sistemade la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro. (Boletín Oficial del Estado, núm. 302, de 19 dediciembre de 2006).

◆ Recomendación 90/326/CEE de la Comisión, de 22 de mayo de 1990, relativa a la adopción de una lista europea de enfer-medades profesionales. DO L 160 de 26/6/1990.

◆ Recomendación 2003/670/CE de la Comisión, de 19 de septiembre de 2003, relativa a la lista europea de enfermedades pro-fesionales. DOCE L 238, notificada con el número C(2003) 3297.

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◆

Introducción

La definición de las dermatosis profesionales se am-plía en el X Congreso Iberolatinoamericano de 1983a “toda afectación de la piel, mucosa o anejos, directao indirectamente causada, condicionada, mantenida oagravada por todo aquello que sea utilizado en la acti-vidad profesional o exista en el ambiente de trabajo”.

Al tratarse de enfermedades profesionales, a esta de-finición hay que añadirle una limitación legal y con-siderar como dermatosis profesionales únicamente lasque estén reconocidas y listadas como tales en el paísdonde se trabaja.

En España se incluyen en el cuadro de enfermedadesprofesionales en el sistema de la Seguridad Social (Re-al Decreto -RD- 1299/2006, de 10 de noviembre). Portanto, también algunas enfermedades de la piel deorigen laboral podrán ser catalogadas como acci-dentes de trabajo, como puede ser el caso de ciertasinfecciones, irritaciones, quemaduras, etc. (Ver Ta-bla 1).

El grupo 5 del Anexo 1 de este RD es el de “Enferme-dades profesionales de la piel causadas por sustanciasy agentes no comprendidos en alguno de los otros apar-tados”, pero las dermatosis profesionales pueden es-tar causadas por multitud de agentes y, por tanto, hayque tener en cuenta que podrían estar incluidas envarios de los apartados del cuadro de enfermedadesprofesionales. Así, por ejemplo, en el apartado de en-fermedades profesionales (EP) causadas por agentesquímicos, entrarían gran parte de sustancias capacesde actuar como irritantes primarios o alérgenos quecon frecuencia producen dermatosis, como son algu-nos metales incluidos en la batería estándar del Gru-po Español de Investigación de Dermatitis de Contacto(GEIDC), que es la utilizada en España a la hora dediagnosticar la mayoría de estos procesos. Asimismo,podrían incluirse algunas dermatosis en los aparta-dos de EP infecciosas y parasitarias, EP producidas poragentes físicos y EP sistémicas (RD 1299/2006).

Este RD viene a derogar el anterior, en vigor desde1978, que necesitaba una actualización. Antes de lle-gar a la redacción definitiva del ahora vigente, un gru-po técnico constituido por la Administración Gene-

Dermatología laboral◆

LAURA ÁLVAREZ COLLADO

FELIPE HERAS MENDAZA

LUIS CONDE-SALAZAR GÓMEZ

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ral del Estado elaboró un borrador en el año 2003.En este borrador se tenía en cuenta la Recomendación2003/670/CE, de 19 de septiembre, relativa a la ListaEuropea de Enfermedades Profesionales para la me-jora de la gestión, el diagnóstico, la notificación y elregistro de las enfermedades profesionales.

Incidencia y prevalencia

La incidencia y la prevalencia de las dermatosis pro-fesionales son difíciles de establecer en España, debi-

do a la gran variabilidad de datos en función de la fuen-te de información. En el caso de las estadísticas ofi-ciales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, losdatos sólo provienen de los casos declarados y es pre-sumible que serán considerablemente menores quelos provenientes de los servicios de dermatología. Asu vez, en éstos variarán los datos según se dediquena la patología profesional en mayor o menor mediday también por la situación geográfica y el sector in-dustrial que predomine en la zona.

No obstante, en general, destaca la infradeclaraciónde enfermedades profesionales en España, puesto que


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TABLA 1 ◆ Principales profesiones que padecen las dermatitis de contacto y causas más frecuentes

Profesión Irritantes Sensibilizantes

Construcción

Técnicos dentales

Agricultores, ganaderos,floristas y jardineros

Manipuladores dealimentos, cocineros ypanaderos

Peluqueros y esteticistas

Personal sanitario

Trabajadores del metal,maquinistas y mecánicos

Impresores y fotógrafos

Trabajadores textiles

Trementina, diluyentes, fibra devidrio y pegamentos, cemento

Detergentes y desinfectantes

Fertilizantes, desinfectantes,jabones y detergentes

Jabones y detergentes, vinagre,frutas y verduras

Champú, lejía, peróxidos,permanentes y acetona

Desinfectantes, alcohol,jabones y detergentes

Jabones y detergentes, aceitesde corte, destilados del petróleoy abrasivos

Disolventes, ácido acético, tinta,monómero acrílico

Disolventes, lejías, fibrassintéticas y naturales

Cromatos, resinas epoxi, colofonia,trementina, maderas, gomas

Gomas, resinas epoxi, acrilatos,anestésicos locales y metales

Plantas, maderas, fungicidas einsecticidas

Verduras, especias, ajo, gomas

PPDA en tintes, surfactantes, tioglicolatoen permanentes, níquel, perfumes,conservantes de cosméticos

Componentes de las gomas, látex,formaldehído, antibióticos,desinfectantes, anestésicos locales,fenotiacinas y benzodiacepinas

Níquel, cobalto, cromo, biocidas en losaceites de corte, hidracina y colofonia

Níquel, cobalto, cromo, gomas,colofonia, formaldehído, hidroquinonas,resinas epoxi y acrilatos, agentesreveladores de color y de blanco y negro

Resinas de formaldehído, colorantesazoicos y antraquinonas, gomas ybiocidas

Fuente: elaboración propia a partir de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

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ello provoca actuaciones de la Inspección de Traba-jo, con consecuencias negativas para las empresas.

Además de constituir un porcentaje muy importantedentro de las enfermedades profesionales, la impor-tancia de las dermatosis profesionales se establece tam-bién por la posibilidad de repercutir en la calidad devida del trabajador (Hutchings et al, 2001), en su vi-da laboral y en la capacidad de ocasionar pérdidas so-cioeconómicas. Esta afectación socioeconómica pue-de darse a diferentes niveles, tanto para el trabajador(reducción de ingresos, menor rendimiento), comopara el empresario (días de trabajo perdidos y dismi-nución de la productividad) y para el sistema públicode salud y entidades gestoras (aumento de costes far-macéuticos y de asistencia médica e indemnizaciones).

En las estadísticas de los últimos años (1998-2004) delMinisterio de Trabajo y Asuntos Sociales sobre en-fermedades profesionales (MTAS, 2004), el apartadode enfermedades de la piel ocupa el segundo lugaren frecuencia, después de la patología por agentes fí-sicos, con 13.471 casos declarados. Estos datos no pa-recen reflejar la realidad del todo, ya que provienenúnicamente de las enfermedades profesionales que sonnotificadas a través del parte correspondiente.

En estudios realizados en la década de los 80 por el doc-tor Conde-Salazar y sus colaboradores, se deduce quelas dermatosis profesionales supondrían entre el 40%y el 60% de todas las enfermedades profesionales yfigurarían como las más prevalentes, con afectacióndel 1% de la población trabajadora (Conde-Salazar,1987; Conde-Salazar et al, 1984). En un estudio reali-zado en el Reino Unido entre 1996 y 1999 se estimóque los problemas dermatológicos relacionados con eltrabajo supondrían un 20% aproximadamente (Cherryet al, 2000). No obstante, hay que tener en cuenta queen estos estudios se englobarían todas las dermatosisprofesionales y no únicamente las del apartado B delcuadro de enfermedades profesionales.

En cualquier caso, las diferentes estadísticas reflejan lagran prevalencia de las enfermedades de la piel dentrode las enfermedades profesionales. De ahí se deduce suimportancia en el campo de la medicina del trabajo.

Estructura de la piel

Para entender mejor el tema que se va a tratar, se re-cordarán brevemente algunos conceptos que ya seestudiaron durante la carrera de enfermería sobre laestructura y la función de la piel.

La piel es un órgano protector que consta de tres ca-pas. De fuera a adentro estas capas son la epidermis,la dermis y la hipodermis o tejido celular subcutáneo.Su función es la de separar al individuo del medio am-biente, actuando como una barrera flexible y prote-giéndolo, dentro de ciertos límites, de la penetraciónde diversos agentes químicos.

La piel controla la pérdida de agua que se produceen el organismo y lo protege contra los efectos de laluz natural y artificial, del calor y del frío. La piel in-tacta y sus secreciones constituyen una barrera de-fensiva bastante eficaz frente a los microorganismos,siempre que no se altere por lesiones químicas o me-cánicas.

La capa epidérmica externa de células muertas (capacórnea) sirve de escudo contra los elementos del mun-do exterior. Esta capa puede engrosarse o modificarsu estructura ante agentes estresantes, como puedenser la fricción o los rayos ultravioletas.

Los queratinocitos se disponen en la epidermis en for-ma de empedrado, con capas de 15 ó 16 células, y ofre-cen una protección limitada para el agua, los mate-riales hidrosolubles y los ácidos débiles.

El sistema de defensa cutáneo se puede alterar por mu-chas circunstancias y productos. Por ejemplo, la ab-sorción percutánea aumenta cuando la continuidadde la piel ha sido alterada por lesiones químicas o fí-sicas o por la abrasión mecánica de la capa córnea.Ciertos tóxicos pueden absorberse además por los fo-lículos pilosos y los conductos sudoríparos.

Por ejemplo, algunos pesticidas y productos de la in-dustria pueden causar toxicidad sistémica por su ab-sorción a través de la piel.

Dermatología laboral

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Una característica notable de la barrera defensiva cu-tánea es su capacidad para sustituir de forma continualos queratinocitos de la epidermis a partir de las célu-las basales de dicha capa. Los melanocitos, localiza-dos en la capa de células basales de la epidermis, pro-ducen un pigmento (melanina), que actúa como fac-tor defensivo frente a las radiaciones ultravioletas.

Los gránulos de melanina son captados por los que-ratinocitos y sirven de protección frente a los rayos deluz natural o artificial que atraviesan la piel. Una pro-tección adicional, aunque de menor grado, es la con-ferida por la capa de queratina engrosada tras la ex-posición a la luz ultravioleta.

Como se comenta más adelante, es muy importanteque las personas que trabajan al aire libre se apliquenen la piel expuesta una crema solar con un agente pro-tector frente los rayos UV-A y UV-B o, mejor aún, sevistan de forma adecuada para protegerse frente a laexposición a la luz solar.

Clasificación de las dermatosisprofesionales

Las enfermedades profesionales de la piel podrían cla-sificarse de múltiples maneras. Una de las más ex-tendidas es la clasificación etiopatogénica (Ver Tabla2), que tiene en cuenta el elevado número de mate-riales y productos que pueden causarlas.

Por tanto, dentro de las dermatosis profesionales exis-te una gran variedad de enfermedades cutáneas de di-versas etiologías que sólo se relacionan entre sí porsu vinculación con el trabajo (Guimaraens y Conde-Salazar, 1988).

Dermatosis más frecuentes

En las dermatosis profesionales existe una gran va-riación en cuanto a la morfología y la gravedad delas lesiones. Hay que resaltar que no todas las der-


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TABLA 2 ◆ Clasificación etiopatogénica de lasdermatosis profesionales

1. Agentes mecánicos

◆ Vibraciones

◆ Cuerpos extraños

◆ Fricción

◆ Presión

◆ Artefactas: algunos enfermos puedendesencadenar lesiones cutáneas que simulen unadermatosis profesional autolesionándose conobjetos mecánicos, químicos, etc.

◆ Fenómeno isomórfico de Koebner: en algunasenfermedades frecuentes de la piel, como lapsoriasis o el liquen plano, pueden presentarselesiones en zonas de roce o de presión continua

2. Agentes físicos

◆ Calor

◆ Frío

◆ Electricidad

◆ Radiaciones:– Luz ultravioleta– Radiaciones ionizantes

3. Agentes químicos

Son los más importantes, ya que son múltiples losproductos químicos capaces de actuar comoirritantes primarios o de producir sensibilizaciónalérgica. Actualmente existen alrededor de 2.800sustancias conocidas con capacidad alergénica

4. Vegetales

Numerosas plantas provocan irritación ysensibilización. Otras se caracterizan por sucapacidad fotorreactiva

◆ Plantas ornamentales

◆ Plantas comestibles (ajo, cebolla)

◆ Maderas (especialmente las maderas tropicales)

5. Agentes biológicos

◆ Bacterias

◆ Virus

◆ Micosis

◆ Zooparasitarias

◆ Proteínas animales

Fuente: elaboración propia a partir de Conde-Salazar y Ancona-Alayón (2004) y Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

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matosis profesionales son dermatitis de contacto, aun-que éste constituye el grupo más numeroso (Ver Ta-bla 3).

Dermatitis de contacto

Las dermatitis de contacto son reacciones inflama-torias, agudas o crónicas, producidas por sustanciasque entran en contacto con la piel.

Constituyen entre el 80% y el 95% de las dermatosisprofesionales (Lérida et al, 2004; OIT, Enciclopedia deSalud y Seguridad en el Trabajo; Cherry, 2000) y enel 80% de los casos afectará a la herramienta más im-portante de un trabajador: sus manos (Adams, 1988).

La incidencia de la dermatitis de contacto entre lapatología dermatológica causante de incapacidad tem-poral es aproximadamente de un 11%. Además, en ca-

si todos los pacientes hay que considerar una posiblecontingencia profesional (Del Pozo et al, 2004).

Existe de forma muy común una confusión en la uti-lización del término eczema y el de dermatitis, que enmuchas ocasiones tienen una misma significación. Seusan de forma indistinta para designar un tipo de reacción inflamatoria polimorfa que afecta a la epi-dermis y a la dermis, aunque el término dermatitisse suele emplear para las alteraciones exógenas, comola dermatitis irritativa o alérgica de contacto, mien-tras que el de eczema se utiliza más a menudo para de-signar una enfermedad endógena, como el eczema ató-pico (Fitzpatrick et al, 2001).

Las dermatitis de contacto, a su vez, se pueden dividiren una forma irritativa y otra alérgica. En la Tabla 4se pueden ver algunas características diferenciales en-tre estas dos formas de dermatitis de contacto.

Dermatitis de contacto irritativa (DCI)

Está causada por un daño directo de la piel debido auna sustancia irritante, habitualmente un productoquímico, que suele manifestarse con una reacción eczematosa.

La exposición al agente causal puede ser esporádica ocontinua, pero la mayoría de los casos están causadospor exposiciones repetidas a una o varias sustancias irri-tantes.Aparece en todas las personas si la concentracióndel agente irritante y el tiempo de aplicación son los ade-cuados. En la Imagen 1 se puede ver una dermatitis decontacto irritativa en la palma de la mano. Por una irri-tación repetida, la piel se atrofia, aumentan las líneaspalmares y se borran las huellas de los pulpejos.

Los agentes que pueden ocasionar la DCI son múlti-ples. Los más frecuentes son el agua, detergentes, áci-dos y álcalis, aceites, agentes oxidantes, disolventes,agentes físicos, medicamentos, plantas, maderas y pro-ductos animales.

Este tipo de dermatitis supone entre el 75% y el 80%de todas las dermatitis de contacto (Guimaraens y


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TABLA 3 ◆ Dermatosis profesionales más frecuentes

DERMATITIS DE CONTACTO

◆ Dermatitis de contacto irritativa (DCI)

◆ Dermatitis de contacto alérgica (DCA)

◆ Fotodermatitis de contacto

◆ Dermatitis aerotransportadas

URTICARIA DE CONTACTO (UC)

FOLICULITIS Y DERMATOSIS ACENIFORMES

CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN

CÁNCER CUTÁNEO

GRANULOMAS

RETENCIÓN SUDORAL (MILIARIA)

ALTERACIONES DE LA UÑAS

Fuente: elaboración propia a partir de Conde-Salazar y Ancona-Alayón (2004) y Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

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Conde-Salazar, 1988; OIT, Enciclopedia de Salud y Se-guridad en el Trabajo; Conde-Salazar y Ancona-Ala-yón, 2004; Rietschel, 1997).

Dermatitis de contacto alérgica (DCA)

La DCA es una reacción eczematosa causada por elcontacto con una sustancia a la que el paciente estápreviamente sensibilizado. Es una reacción de hiper-sensibilidad retardada (hipersensibilidad de tipo IVsegún la clasificación de Gell y Coombs). Solamentela desarrollan algunos individuos expuestos (los queestán sensibilizados) y puede presentarse desde los po-cos días siguientes del primer contacto con la sus-tancia hasta muchos años después.

En el desarrollo de una DCA se distinguen dos fases,una aferente o de sensibilización y una eferente o deprovocación. La fase aferente incluye los procesos quesiguen al primer contacto con el antígeno y se com-pletan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de pro-ducir una reacción eferente de provocación. La faseaferente requiere de bastantes días (de 1 a 4 semanas),mientras que la fase eferente se desencadena en ho-ras (de 12 a 48 horas) una vez que el antígeno se pre-

senta de nuevo. En la dermatitis de contacto alérgi-ca, el riesgo de sensibilización depende de la suscep-tibilidad individual, las propiedades sensibilizantes dela sustancia y la cantidad y concentración que se apli-ca en la piel.

De todos los pacientes con dermatitis de contacto,aproximadamente entre el 20% y el 25% la padecenpor un mecanismo alérgico (Guimaraens y Conde-Salazar, 1988; Enciclopedia de Salud y Seguridad en el


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TABLA 4 ◆ Principales características diferenciadoras entre las dermatitis de contacto (DC) irritativas y las DC alérgicas

DC irritativas DC alérgicas

Mecanismo de producción Efecto citotóxico directo Hipersensibilidad retardada (tipo IV)

Individuos susceptibles Cualquiera Pequeño porcentaje de individuos

Aparición En general, progresiva (tras exposiciones Rápida, en entre 12 y 48 h, repetidas o prolongadas) si el individuo está sensibilizado

Signos Eczema subagudo o crónico Eczema agudo o subagudocon eritema, descamación y fisuras con eritema, edema, vesículas y

ampollas

Síntomas Dolor y quemazón (poco prurito) Prurito intenso

Concentración del agente causal Alta Baja

Pruebas del parche Negativas Positivas

Fuente: elaboración propia a partir de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

Imagen 1. Dermatitis crónica acumulativa palmar

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Trabajo -OIT-; Conde-Salazar y Ancona-Alayón, 2004;Rietschel, 1997).

Fotodermatitis de contacto

Se produce al interaccionar una sustancia química exó-gena con la piel en presencia de la luz. Al igual quecualquier dermatitis de contacto, se requiere una sus-tancia química para que se desarrolle, pero ésta va aestar modificada por la acción de la luz, lo que pro-vocará que dicha sustancia se convierta en un irritanteo un alérgeno.

Las lesiones se darán, pues, en las zonas donde, ade-más de contactar esta sustancia, incide la luz, comoes la cara y el dorso de las manos, pero respetandolas zonas sombreadas (la región nasolabial, bajo elmentón, los párpados superiores...) (Heras et al, 2005)(Ver Imagen 2).

Dermatitis aerotransportadas

Son lesiones cutáneas localizadas en zonas descu-biertas, causadas por sustancias químicas que se en-cuentran en el aire. Estas sustancias se depositan enlas zonas expuestas, como son la cara, las manos, laszonas retroauriculares y el cuello (Heras et al, 2005)(Ver Imagen 3).

Urticaria de contacto (UC)

La UC es un fenómeno inflamatorio de la dermis su-perficial que se caracteriza por la aparición de habo-nes. Éstos son lesiones que duran un corto periodo detiempo (horas) y no dejan ninguna señal al desapa-recer.

Desde el punto de vista ocupacional la UC más im-portante es la urticaria alérgica de contacto al látex,ya que es una de las causas más frecuentes de inca-pacitación entre el personal sanitario y todas las pro-fesiones en las que se utilizan protecciones de látex. Ellátex se obtiene de la Hevea brasilensis, un árbol de laregión del Amazonas, y en él se han identificado másde 11 proteínas capaces de actuar como alérgenos.La prevalencia de sensibilización a estas proteínas esmayor en el personal sanitario y en pacientes mul-tioperados.

Aunque la expresión clínica de la alergia al látex pue-de ser muy variada, lo más frecuente es que se pre-sente como un cuadro de urticaria alérgica de con-tacto producido por un mecanismo de hipersensibi-lidad inmediata o de tipo I, con la aparición rápidade habones en la zona de contacto. En ocasiones pue-den aparecer también en otras regiones del cuerpo yacompañarse de síntomas como rinoconjuntivitis, as-ma, angioedema e, incluso, reacciones anafilácticas ymuerte.


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Imagen 2. Fotodermatitis de contacto Imagen 3. Dermatitis de contacto aerotransportada

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Está descrito un síndrome látex-frutas, al reproducirselos síntomas de la alergia al látex tras ingerir deter-minadas frutas (aguacate, plátano, kiwi...), ya que exis-te un mecanismo de alergia cruzada en el que se com-parten determinados antígenos.

Foliculitis y dermatosis aceniformes

Se producen por la exposición excesiva a líquidos decorte insolubles, productos del alquitrán, parafina yciertos hidrocarburos (Ver Imagen 4). El problemase agrava si los hábitos de higiene son inapropiados.

Cambios de pigmentación

El contacto con ciertos productos (hidrocarburos clo-rados,compuestos del alquitrán,metales pesados y acei-tes derivados del petróleo) puede producir hiperpig-mentación. Quemaduras, dermatitis de contacto, com-puestos de hidroquinona y agentes oxidantes puedenproducir hipopigmentaciones o despigmentaciones.

Cáncer de piel

Entre los agentes etiológicos del cáncer cutáneo pro-fesional se encuentran, sobre todo, las radiacionesionizantes y ultravioletas, además de ciertos produc-tos químicos (hidrocarburos aromáticos, arsénico ynitrosaminas).

Es muy difícil asegurar que la causa es de origen pro-fesional, ya que muchos productos pueden encon-trarse también en otros ámbitos no laborales.

Además, hay que tener en cuenta que el periodo en-tre la exposición y la aparición del cáncer es largo ydifícil de precisar.

Infecciones

Las dermatosis profesionales producidas por agentesbiológicos son múltiples y pueden afectar a gran can-tidad de profesiones con condiciones favorables pa-ra su transmisión. Los agentes etiológicos más fre-cuentes pueden ser (Harries y Lear, 2004):

◆ Bacterias:

– Estafilococos.– Estreptococos.– Ántrax (Bacillus anthracis).– Brucelosis o fiebre de Malta.– Erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae).– Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi).– Tularemia (Francisella tularensis).

◆ Micobacterias:

– Tuberculosis cutánea (Mycobacterium tubercu-losis hominis o bovis).

– Micobacterias atípicas (Mycobacterium mari-num).

◆ Virus:

– Herpes simple.– Orf o estima contagioso.– Nódulo de los ordeñadores.– Verrugas virales (virus del papiloma huma-

no).

◆ Hongos:

– Dermatofitos.– Candida.


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Imagen 4. Foliculitis por aceites de corte metalúrgico

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◆ Parásitos:

– Escabiosis (Sarcoptes scabiei).– Leishmaniasis cutánea.– Helmintos (Larva migrans).

Diagnóstico

Para poder diagnosticar correctamente una derma-tosis como profesional, se debería seguir un proto-colo de actuación ante todo paciente que acude al ser-vicio de prevención con patología cutánea sospecho-sa de estar causada por el medio ambiente laboral. Paraello, habría que realizar un estudio detallado de la pro-fesión del enfermo, valorando su puesto de trabajo,las sustancias presentes en el ambiente y los produc-tos manipulados.

En primer lugar, se elaborará una completa historiaclínico-laboral que incluya los siguientes apartados:

◆ Datos de identificación del trabajador: estos da-tos serán similares a los de cualquier otra historiaclínica, incluyendo nombre, edad, sexo, domicilio,teléfono, etc.

◆ Datos de identificación de la empresa: además delnombre, la dirección y el teléfono de la empresa, de-bería constar el tipo de actividad realizada en ella,los datos del médico del trabajo, si existiese, y la em-presa o mutua aseguradora. En el caso de que fue-se un servicio de prevención propio el que atendieseal trabajador, se entiende que estos datos relativosa la empresa ya no son necesarios.

◆ Profesión:

– Profesión actual: es muy importante describirel puesto de trabajo, la antigüedad en él, el ho-rario, la forma de trabajo, los productos mane-jados y los equipos de protección usados.

En cuanto a los productos manipulados, es difí-cil que el trabajador conozca exactamente cuálesson. Se tratará de que aporte los datos y, si es po-

sible, la ficha de seguridad.Además, si existiese al-guna sustancia sospechosa de producir la sinto-matología, se pedirá una pequeña muestra paraposteriormente realizar las pruebas oportunas.

Es necesario también conocer los equipos de pro-tección usados por el trabajador. Hay que teneren cuenta que estas mismas medidas de protec-ción pueden ser a su vez causa de la patología,bien por irritación o por haberse producido unasensibilización. Ejemplos de esto podrían ser uneczema de contacto alérgico a algunos compo-nentes de los guantes de goma (Ver Imagen 5),al cuero u otros materiales empleados en las bo-tas de seguridad (Ver Imagen 6), etc.


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Imagen 5. Eczema de contacto alérgico por guantes de goma

Imagen 6. Dermatitis de contacto alérgico por el cromo de lasbotas

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– Profesiones anteriores: además de la profesión ac-tual, conviene conocer las profesiones anterioresdel trabajador, con el detalle también del tiempode permanencia en éstas y los productos que ma-nipulaba. No hay que olvidar que determinadaspatologías pueden aparecer años después de la ex-posición, como es el caso del cáncer cutáneo.

◆ Hábitos y aficiones: hay que tener en cuenta quela patología que presente el enfermo puede estarcausada o agravada por factores ajenos al trabajo.Por tanto, habrá que enumerar los hobbies del tra-bajador, los trabajos realizados en el hogar, otrostrabajos no remunerados, productos cosméticosusados, etc.

◆ Anamnesis: se preguntará sobre la enfermedad ac-tual y sobre los antecedentes personales y familiares.

– Antecedentes personales: es importante conocerlas enfermedades que ha padecido el enfermo,tanto si son cutáneas como si no. Hay que pres-tar especial atención a los antecedentes de ecze-ma, atopia, psoriasis, asma, alergias, etc.

– Antecedentes familiares: a su vez, es importantesaber si estas enfermedades antes citadas se hanproducido en algún miembro de la familia.

– Enfermedad actual: es imprescindible hacer unabuena descripción de las lesiones, de sus sínto-mas y de la repercusión estética y funcional queocasionan. Hay que reseñar cómo fue la apari-ción de las lesiones y si se sospecha de algún fac-tor desencadenante. También es importante pre-guntar si mejoran durante el fin de semana o enperiodo vacacional y si existen lesiones similaresen compañeros de trabajo.

Tras la realización de la historia clínico-laboral se pro-cederá a la exploración. Además de explorar las zonasque presenten lesiones, que habitualmente son las ma-nos, hay que estudiar el resto de la piel y valorar elaspecto general del enfermo.

Se describirán las lesiones, su cantidad, localizacióny tamaño, características de su superficie, la movili-dad y la sensibilidad (si presentan dolor, picor, etc.).

En ocasiones, el enfermo deberá ser explorado porotro tipo de especialistas (medicina interna, alergó-logo, neumólogo, etc.) si el cuadro que presenta afec-ta a otros órganos, además de la piel.

Pruebas diagnósticas complementarias

Para llegar al diagnóstico certero de dermatosis pro-fesional se cuenta con una serie de pruebas comple-mentarias que se realizarán según el tipo de derma-tosis que se sospeche.

Las más importantes son las pruebas epicutáneas opruebas de parche. Éste es un método sencillo paraconfirmar o descartar la causa de un eczema alérgi-co. Consisten en reproducir la sintomatología me-diante la colocación de un parche, generalmente enla espalda, en el que se ha colocado el posible alér-geno a una concentración adecuada. A todos los pa-cientes se les realizan las pruebas con la batería es-tándar del Grupo Español de Investigación de Der-matitis de Contacto y, en casos concretos, tambiénse puede testar alguna otra sustancia de la que se sos-peche, según la profesión y los productos manejados(Ver Imágenes 7 y 8).

Una de las baterías estándar comercializadas (TrueTest®) se compone de 24 alérgenos que están fre-cuentemente implicados en el medio actual en la pro-ducción de dermatitis de contacto (Ver Tabla 5).

El levantamiento de los parches se lleva a cabo a las 48horas y tras ello se realiza la primera lectura; la se-gunda, a las 96 horas. La valoración de los resultadosde estas pruebas no es sencilla y requiere una con-cordancia clínica, además de un conocimiento pro-fundo sobre múltiples variables que pueden modifi-car los resultados. Hay que tener en cuenta la posibi-lidad de que se haya producido un fenómeno deirritación, un falso negativo o un falso positivo (VerImagen 9).

Existen además otro tipo de pruebas complementa-rias que se llevan a cabo en casos concretos:


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Imagen 7. Preparación de los parches

Imagen 8. Colocación de los parches sobre la piel de laespalda

TABLA 5 ◆ Alérgenos del True Test®

1. Sulfato de níquel2. Alcoholes de la lana3. Sulfato de neomicina4. Dicromato potásico5. Mezcla de caínas6. Mezcla de perfumes7. Colofonia8. Resina epoxi9. Mezcla quinoleínas10. Bálsamo del Perú11. Diclorhidrato de etilendiamina12. Cloruro de cobalto13. Resina p-ter-butilfenol formaldehído14. Mezcla parabenos15. Mezcla de carbamatos16. Mezcla de gomas negras17. Cl+Me- Isotiazolinona (Kathon)18. Quaternium-1519. Mercaptobenzotiazol20. Parafenilendiamina21. Formaldehído22. Mezcla de mercaptos23. Tiomersal24. Mezcla de tiuranes

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◆ Fotoparche: prueba del parche realizada con sus-tancias sensibles a la luz. Al retirar los parches seirradia la zona con luz ultravioleta, para diagnos-ticar de esta forma las dermatitis de contacto fo-toinducidas.

◆ Prueba abierta: aplicación descubierta del alérge-no. Se lleva a cabo con productos que tienen unacomposición desconocida o bien con sustanciasde las que se desconoce su capacidad alergénica oirritante. La sustancia se aplica en la piel (p. ej.: laespalda) y se observa si existe una reacción inme-diata durante una o dos horas después.

◆ Prick test: es un método para detectar una alergiade contacto de naturaleza inmediata (hipersensi-bilidad de tipo I). Se pincha con una lanceta la di-solución del alérgeno comercializado en la epider-mis y se valora a los pocos minutos su positividad(Ver Imagen 10).

◆ Prick-Prick o Prick by Prick: el método es similaral Prick test, pero se lleva a cabo con un producto talcual, sin haber extraído el alérgeno. Se realiza conextractos naturales (generalmente frutas, verdurasfrescas, pescados, mariscos...) en los que se pinchala lanceta antes de la punción sobre la epidermis.

◆ Valoración de la IgE específica sérica: mediante unanálisis se mide la inmunoglobulina E específica pa-ra los alérgenos sospechosos. Los anticuerpos IgEpara un antígeno concreto se encuentran elevadosen los casos en los que existe una hipersensibili-

dad inmediata, que es la responsable de las urtica-rias de contacto de causa inmunológica.

◆ Biopsia cutánea: cuando existen dudas sobre el cua-dro que presenta el paciente (eczema, psoriasis, etc.)se puede efectuar una biopsia, con la idea de queel patólogo estudie la muestra con el microscopioy pueda orientar el diagnóstico.

Después de la elaboración de la historia clínico-labo-ral, junto con los resultados de las pruebas comple-mentarias, se debería llegar a un diagnóstico. Catalo-gar la enfermedad como dermatosis profesional es confrecuencia complicado y hay que ser muy cauteloso,por las implicaciones médico-legales que tiene.

Al obtener los resultados de las pruebas alérgicas hayque establecer la responsabilidad de cada alérgenoen el proceso dermatológico del trabajador. A esta co-rrelación entre el alérgeno y la patología del pacientese la denomina relevancia. Cuando existe relación en-tre las positividad de las pruebas alérgicas y la enfer-medad que padece el enfermo en ese momento, se ha-bla de relevancia presente o actual. En cambio, cuan-do la positividad corresponde a una sensibilizaciónantigua que no tiene relación con el proceso cutáneoactual, se habla de relevancia pasada. Se utiliza el tér-mino de relevancia desconocida cuando no hay con-cordancia entre la positividad de las pruebas y la der-matosis pasada o actual.


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Imagen 9. Pruebas positivas Imagen 10. Realización del Prick test al látex

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Los resultados de los tests que han sido negativos, trasasegurarse de que no sean falsos negativos, son tam-bién importantes, porque demuestran que los alér-genos testados no son los responsables de las lesio-nes que presenta el paciente, o al menos no median-te un mecanismo alérgico.

Simulación

En el ámbito de la dermatología laboral es posible en-contrarse ante una patología fingida por el trabajadorcon el fin de obtener algún beneficio.

La simulación es definida por Minkowski como: “unproceso psíquico caracterizado por el hecho de repro-ducir síntomas con la intención de engañar a alguien,manteniéndolo en el tiempo” (Álvarez, 1997; Caste-llano y Molina, 2004). Por el contrario, el términodisimulación significa “arte con que se oculta lo quese siente o se sabe” (Álvarez, 1997).

Es posible encontrarse con un simulador o un disi-mulador, según les interese fingir una enfermedad oesconder unas secuelas. Todo dependerá del tipo debeneficio que el individuo pretenda conseguir.

Las dermatosis simuladas se pueden definir como “to-do tipo de alteraciones patológicas de la piel y las mu-cosas cuya aparición está provocada artificial y volun-tariamente por el mismo sujeto, con el fin de obtener unaserie de compensaciones sociales, laborales o económi-cas dependientes de las circunstancias y situación so-cial en la que se encuentra” (Conde-Salazar y Anco-na-Alayón, 2004).

Se puede distinguir entre simulación verdadera y sub-simulación (Conde-Salazar y Ancona-Alayón, 2004):

◆ La simulación verdadera son lesiones producidasde forma consciente por el propio individuo conel fin de obtener una compensación de cualquiertipo.

◆ La subsimulación son lesiones de una enfermedadcutánea preexistente que son mantenidas o em-

peoradas por el propio paciente con el fin de ob-tener una mayor indemnización, alargar un pe-riodo de baja o conseguir un cambio de puestode trabajo. Para ello, el trabajador puede seguirusando los productos que le causan alergia o uti-lizar algún producto irritante que agrave el cua-dro primario.

El diagnóstico de estos cuadros puede ser muy com-plicado y requiere una sospecha alta por el tipo delesiones, la evolución temporal de las mismas, la exa-geración o la indiferencia del paciente ante el cuadroque presenta, etc. (Ver Imagen 11).

Es importante conocer su historia laboral previa ycomprobar si han existido bajas repetidas o prolon-gadas previamente, despidos o algún conflicto labo-ral. Respecto a los antecedentes médicos, son muy im-portantes los de orden psiquiátrico.

Al realizar la anamnesis y la exploración se debe evi-tar hacer ver al enfermo que se sospecha una simula-ción. Incluso cuando se llega al diagnóstico certero, esconveniente evitar, al menos en un primer momen-to, confrontar directamente al paciente con la evi-dencia, ya que esto puede ser contraproducente.

El manejo de estos casos es complejo y requiere de lacolaboración del médico de la mutua y el psiquiatra,entre otros.


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Imagen 11. Lesión autoprovocada

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Manejo de una dermatosis profesional

El tratamiento será el correspondiente a la dermatosisque presente el enfermo. En el caso del eczema de con-tacto,es necesario identificar la causa y sustituir esos pro-ductos o evitar su manipulación,no sólo en el trabajo si-no en todos los ámbitos en los que estén presentes.Ade-más del agente etiológico primario,con frecuencia debenevitarse otros agentes agravantes, como productos quepresentan reacción cruzada con el alérgeno y produc-tos irritantes. Tras el diagnóstico, al paciente se le entre-gan hojas informativas sobre los cuidados que debe se-guir y los productos que tiene que evitar.

Una causa de persistencia de las lesiones puede serun motivo económico o médico-legal. Esto habrá quetenerlo en cuenta ante un paciente con lesiones queno mejoren al haber desaparecido el contacto con losalérgenos. La ansiedad o las enfermedades de la pielpreexistentes, como la dermatitis atópica, tendrían queser consideradas como causa de esta persistencia.

Prevención

La prevención de estas enfermedades se basa en me-didas generales y medidas adoptadas por el propio tra-bajador. En general se resumen en:

◆ Identificación de alérgenos y productos irritantes.Sustitución de estos productos, en la medida de loposible, o evitar su manipulación.

◆ Protección de los trabajadores mediante cremas ba-rrera y ropa adecuada.

◆ Utilización de guantes cuando sea necesario y elec-ción de los más adecuados para la tarea que debarealizar el trabajador.

◆ Protección frente a las radiaciones ultravioletas.◆ Información al personal para que se adopten las

medidas preventivas correctas.◆ Uso de cremas hidratantes.◆ Higiene adecuada de la piel, la ropa y los utensilios.◆ Mantenimiento de condiciones de temperatura y

humedad adecuadas.◆ Reconocimientos médicos iniciales y periódicos.

Consecuencias médico-legales

Cuando se ha establecido el diagnóstico de una der-matosis profesional es posible que haya que conce-der al trabajador algún tipo de incapacidad, según seaprevisible o no una recuperación y la posibilidad deseguir realizando su trabajo habitual con adaptaciónde las medidas preventivas adecuadas.

En ocasiones, es necesario un cambio de puesto detrabajo dentro de la misma empresa, por ejemplo,cuando no se pueden sustituir los alérgenos que afec-tan al trabajador, pero muchas veces tal cambio no esposible.

Es importante identificar a los pacientes con riesgo depadecer una dermatosis profesional o hacer un diag-nóstico precoz de éstas, porque el pronóstico, tanto ensu vida cotidiana como laboral, variará mucho se-gún la duración del cuadro.

En igualdad de condiciones de exposición laboral, só-lo una minoría desarrolla una dermatosis profesional,por lo que se deduce la importancia de otros facto-res personales y ambientales.

Factores predisponentes

Como factores predisponentes para el desarrollo deuna dermatosis profesional se pueden considerar:

◆ Edad: más frecuentes en trabajadores jóvenes, porsu inexperiencia o también porque con la edad seva autoseleccionando un grupo de trabajadores conmenor riesgo.

◆ Tipo de piel: la raza blanca, en general, tiene másriesgo que la negra o la oriental.

◆ Enfermedades previas: los trabajadores con atopíatienen más riesgo. Otras enfermedades como la pso-riasis pueden agravarse por microtraumatismos re-petidos.

◆ Condiciones ambientales: trabajar con humedady condiciones extremas de calor y frío.

◆ Condiciones de trabajo: falta de higiene o de me-didas de protección adecuadas. ◆


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Resumen

◆ Las dermatosis profesionales son las enfermedades de la piel que tienen su origen en el trabajo. En España no hay unos datosde incidencia y prevalencia que reflejen la realidad, pero las diferentes estadísticas sugieren una gran prevalencia de éstas en-tre las enfermedades profesionales, lo que explicaría su importancia en el ámbito de la medicina y la enfermería del trabajo.

◆ Las dermatosis profesionales pueden clasificarse de muchas maneras, pero una de las más comunes es en función de losagentes etiológicos: agentes mecánicos, físicos, químicos, vegetales y biológicos. Existen múltiples diagnósticos, pero la der-matitis de contacto es lo más frecuente (entre el 80% y el 95% de las dermatosis profesionales), aunque hay que tener muypresente que no es la única.

◆ El diagnóstico se basa en una exhaustiva historia clínico-laboral y en la realización de pruebas complementarias, entre las cua-les las más importantes son las pruebas de parche o epicutáneas.

◆ El tratamiento corresponderá al tipo de dermatosis que presente el trabajador, se tratará de identificar la causa y evitar laexposición a ella o la manipulación de los productos causantes.

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Bibliografía (continuación)

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Introducción

El documento publicado en Bruselas, con fecha 21de febrero de 2007, por la Comisión de las Comuni-dades Europeas bajo el título: “Mejorar la calidad yproductividad en el trabajo: estrategia comunitaria deseguridad y salud en el trabajo (2007-2012)”, consta-ta el aumento de algunos tipos de enfermedades pro-fesionales, con singular referencia a las alteracionesderivadas de depresiones psicológicas. Se señala, igual-mente, que la naturaleza de los riesgos profesionalesse ha visto alterada por el incremento de las innova-ciones tecnológicas, por el desarrollo de nuevos fac-tores de riesgo (violencia en el trabajo, moral y sexual,como también el abuso de sustancias adictivas) y porla transformación del trabajo y, en consecuencia, dela vida profesional.

Los problemas derivados de estos riesgos profesio-nales de carácter psicosocial pueden generar un pa-decimiento mental que cristalizaría en situacionesde ansiedad e insatisfacción, configurándose final-mente como cuadros neuróticos, depresivos o psico-

somáticos. Se trataría de manifestaciones del estrés(distrés), de carácter crónico, acompañadas de un cor-tejo sintomático somato-psíquico, que podrían en-globarse en las denominaciones de “enfermadades de-bidas al estrés” o de “enfermedades psicosomáticas”.En torno a la organización del trabajo y a las condi-ciones individuales de los trabajadores se establece unentramado de circunstancias que, en las hipótesis dis-funcionales, dan lugar a las patologías antes referidas,a las que suelen atribuirse la condición de “emergen-tes”, tanto por su novedad, como por la dificultad diag-nóstica que impide su aislamiento nítido y su deter-minación definitiva. Si a esto se le une el problemacrónico que existe en España en cuanto a deficienciaen la detección y declaración de las enfermedades pro-fesionales, se asiste a la configuración de un estadode cosas que, por el momento, presenta un difícil abor-daje.

A este respecto, refiriéndose a la situación de la decla-ración de enfermedades profesionales, puede leerse enel “Informe de Salud Laboral en España, 2006”, ela-borado por Unión de Mutuas, el Instituto Sindicalde Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS) y la Universi-

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JUAN JOSÉ DÍAZ FRANCO

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dad Pompeu Fabra, que “el diferencial entre la esti-mación oficiosa de enfermedades profesionales en nues-tro país, respecto de las estadísticas oficiales de las mis-mas, es de un 64%”.

No parece que vaya a contribuir a solucionar el pro-blema el nuevo RD 1299/2006, que determina la iden-tificación, notificación, interpretación, calificación,declaración y registro de las enfermedades profesio-nales en España y que, sin embargo, no recoge la hi-pótesis de que, entre éstas, figuren las posibles enfer-medades profesionales atribuibles a riesgos psicoso-ciales.

Por ello, la reflexión sobre algunas alteraciones psí-quicas relacionadas con el trabajo y sus circunstanciasse hace más pertinente en este momento.

Condicionantes, indicadores y riesgospsicosociales

Condicionantes

Se entiende por condicionante todo aquello que ha-ce depender la realización de una cosa de ciertas con-diciones o circunstancias. Si se hace referencia al me-dio laboral y se piensa en los riesgos que causan pro-blemas psicopatológicos, es posible señalar unconjunto de condicionantes psicosociales:

◆ Condicionantes de carácter psicológico podrían serlos que ponen a prueba el trabajo inteligente y crea-tivo o la tríada temperamento-carácter-personali-dad; también los sistemas estrés-ansiedad presen-tes en muchas actividades profesionales y las con-diciones de ergonomía ambiental (climas laborales)que propician la aparición de fatiga psíquica.

◆ Como condicionantes sociales pueden señalarsemuchos de índole económica, tales como el paro,las dificultades en la contratación laboral y en elmantenimiento del puesto de trabajo, lo penosasque resultan determinadas profesiones, los sistemasde formación e información en el trabajo, el sala-

rio y, más específicamente para las mujeres, la du-ra doble jornada que soportan muchas trabajado-ras madres de familia. También deben tenerse encuenta los aspectos culturales de los condicionan-tes sociales, entre los que las implicaciones fami-liares, la religión y el lenguaje podrían ser desen-cadenantes potenciales de muchas situaciones deconflicto mental.

Junto con estos condicionantes psicosociales cabríaseñalar un cúmulo importante de vivencias negati-vas de los trabajadores: las jefaturas incompetentes oinadecuadas, las promesas laborales incumplidas, eldesarrollo de actividades notoriamente inferiores ala cualificación de la persona trabajadora, las ame-nazas de pérdida del empleo (que generan más an-siedad, a veces, que el propio paro), las jornadas la-borales excesivas y una larga relación posible de vi-vencias negativas y agravios comparativos cuyodenominador común es la frustración laboral y vital(Díaz Franco et al, 1999 a).

Estos condicionantes vienen a veces a desembocaren situaciones, conductas e incidencias que puedenleerse o entenderse como indicadores.

Indicadores

Un indicador es un instrumento que sirve para darindicaciones.Las indicaciones son observaciones,enun-ciados, que permiten conocer o reconocer una cosa, ointervenir o tratar sobre una cosa. Esta “cosa”, en estecaso, es la salud laboral, el aviso de que existe riesgolatente, más o menos inminente, de que se desencade-nen situaciones infaustas e indeseables allí donde losindicadores alertan de un peligro (Carmona, 1977).

En el medio laboral podrían señalarse algunos indi-cadores de salud mental deficiente (o, lo que es igual,de no salud) o de existencia de patología; por ejem-plo, los niveles de absentismo crecientes, las tasas me-dias y altas de accidentes laborales, los incidentes condaños en los materiales, los problemas para transmi-tir la información y los conflictos interpersonales cre-cientes.


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Riesgos psicosociales

Los riesgos psicosociales pueden definirse como con-diciones presentes en determinadas situaciones, di-rectamente relacionadas con la organización, el con-tenido del trabajo y la realización de la tarea, capa-ces de afectar tanto al desarrollo laboral como a lasalud (física, psíquica o social) de los trabajadores.Las variables más significativas en la identificación desituaciones de riesgo psicosocial suelen referirse a laparticipación, implicación y responsabilidad de laspersonas en el trabajo, a su formación e informa-ción y a la comunicación en la empresa, a la gestióndel tiempo y a la cohesión del grupo. Todos ellos, as-pectos referidos a la organización y a sus amplios con-tenidos.

Los aspectos organizativos

Los psicólogos y sociólogos laborales han venido ocu-pándose fundamentalmente de la selección de per-sonal, de la cualificación y la evaluación de tareas, dela formación y de los métodos de asignación de sala-rios. Éstas y otras tareas que entran bajo dominio desu competencia, se refieren a la organización del tra-bajo y a la gestión de los recursos humanos.

Organizar el trabajo humano ha constituido una as-piración y una necesidad de todas las sociedades ci-vilizadas, desde los imperios agrarios de organizaciónesclavista hasta la precaria e injusta organización pro-letaria surgida de la revolución industrial.

Hay que llegar a los años finales del siglo XIX para en-contrar corrientes científicas organizadas con base enla psicosociología y la economía. La más señalada deellas es la llamada organización científica del traba-jo, cuyo principal animador, Frederick Winslow Tay-lor (1856-1915), introdujo los métodos de las cienciasnaturales en la estructura de la empresa y revolucio-nó las fórmulas del trabajo basándose en el estudio delos tiempos y movimientos para economizar esfuer-zos, eliminando movimientos superfluos y especiali-zando funciones.

Taylor y sus seguidores consideraban a los trabaja-dores como unidades aisladas, mejorables “científica-mente” en cuanto al rendimiento y fácilmente reclu-tables con el señuelo de una estimable remuneracióneconómica según el sistema del trabajo “a prima”. Des-de un exigente criterio selectivo de los trabajadores yun control férreo y minucioso de sus tareas, suponíaTaylor que su sistema de dirección científica del tra-bajo haría coincidentes los intereses de patronos yobreros. Se sabe que esa pretensión no tardó en sercontestada por los trabajadores, que establecieronun defensivo “frenado sistemático”, fruto del temor aque el aumento de productividad generado por el tra-bajo de los más capacitados físicamente generara pa-ro, del rechazo de una forma de dirección que “ro-botiza”al productor (despotismo en las órdenes y nu-la capacidad de decisión) y del enorme derroche físiconecesario para cumplir el programa taylorista.

Aunque distante en el tiempo y superado por otrasconcepciones organizacionales, el taylorismo per-siste en muchos planteamientos empresariales ac-tuales, y no sólo en su pretensión de obtener la me-jor de las respuestas en la prestación laboral, sino tam-bién en su filosofía de la acción: procedimientosselectivos de personal exigentes en exceso, organi-gramas con gran prolijidad de puestos directivos ycon un severo componente de aislamiento del tra-bajador no cualificado y plantillas con muchos co-metidos homologables y, por lo mismo, con un im-portante componente de prescindibilidad. Además,repasando algunos aspectos de la IV Encuesta Na-cional de Condiciones de Trabajo (IV Encuesta Na-cional de Condiciones de Trabajo, 2001), se encuen-tra que más del 40% de los trabajadores encuesta-dos reconocieron no haber necesitado ningúnconocimiento al ser requeridos para desempeñar supuesto de trabajo, más del 30% tienen impedimen-tos o dificultades para hablar con sus compañeros du-rante el trabajo y un 25% no puede nunca elegir omodificar distintos aspectos del trabajo (por ejem-plo, el orden de las tareas, los método de trabajo, elritmo del trabajo o las pausas). Naturalmente, todosestos riesgos se traducen en expresiones (a veces ex-plosiones) psicopatológicas, con el resultado de unossíntomas clínicos o subclínicos que pueden cristali-

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zar en verdaderos síndromes psiquiátricos, sobre to-do si se tiene en cuenta que el trabajador puede so-portar también otras tensiones añadidas proceden-tes de su entorno familiar o social extralaboral.

A la organización taylorista fue necesario no sólo plan-tearle las críticas anteriores, sino sustituirla por unmodelo organizativo más flexible, menos agresivo, másarmonioso y asumible. Diversos intentos sobre el par-ticular cristalizaron en una tendencia denominada“corriente de las relaciones humanas” desde los tra-bajos de Elton Mayo y otros psicólogos. Partiendode la idea de que el individuo en el trabajo no se mue-ve por mecanismos principal y únicamente econó-micos y del valor de la participación, generadora deautoestima, se impuso el criterio de que no era sufi-ciente con organizar las diferentes tareas. La eficien-cia y los beneficios únicamente mejorarían si se tra-taba a los trabajadores como personas con senti-mientos y vínculos emocionales con el trabajo. Resultódeterminante al respecto la investigación de Elton Ma-yo en la factoría Hawthorne de la Western Electric Com-pany, realizada durante los años veinte del pasado si-glo. Sus posteriores obras, Problemas humanos de lacivilización industrial (1933) y Problemas sociales de lacivilización industrial (1945), le acreditan como el prin-cipal animador de la escuela de las relaciones huma-nas, que propicia el concepto de recompensa social yplantea la necesidad humana de pertenecer y parti-cipar, además de fomentar una filosofía del trato so-cial en la empresa basado en la colaboración espon-tánea.

Sin embargo, un análisis de los resultados del llama-do “efecto Hawthorne” y del resto de las iniciativasen torno a las relaciones humanas pone en entredichomuchos de los aparentes avances renovadores de es-ta sistemática. Según recoge Leahey (2005), se ha lle-gado a negar toda contundencia a los resultados delexperimento de Hawthorne diciendo que fue la casualsustitución de una de las trabajadoras del experimentolo que motivó la productividad elevada del grupo; tam-bién se ha dicho que los psicólogos del experimentono eran para las trabajadoras sino espías de la empresa;y, para terminar, se ha negado a la psicología indus-trial la capacidad de ayudar a descubrir a los trabaja-

dores cómo ser más felices en su trabajo, lo que coin-cidiría con el interés de los empresarios en desviarlas preocupaciones de los trabajadores por las con-diciones objetivas del trabajo (incluido el sueldo) y di-rigirlas hacia lo sentimental, hacia su adaptación a lasituación laboral. Los trabajadores seguirían desarro-llando las rutinas robóticas tayloristas, pero lo harí-an con mejor ánimo, dispuestos a interpretar su des-contento como el síntoma de una mala adaptaciónpsicológica a su puesto, no como un síntoma de quealgo en el trabajo no funciona. En resumen, esta nue-va tendencia organizada bajo el modelo de las “rela-ciones humanas”ha debido soportar el estigma de sertildada de instrumento al servicio de la empresa pa-ra manejar al personal, con la acusación añadida deque no considera las necesidades humanas como ob-jetivo en sí, sino como una serie de condiciones quehay que cumplir para aumentar la productividad.

De las modalidades surgidas del campo de las rela-ciones humanas, una de las que ha despertado ma-yor interés es la centrada en el liderazgo. Precisamen-te de esos estilos de liderazgo (autoritario, paterna-lista, laissez-faire o democrático) se impregnan losdiferentes climas laborales, tan determinantes en lacreación de condiciones laborales propiciadoras de al-gunos grandes problemas vinculados a la psicopato-logía; un ejercicio del poder inadecuado o perverso esel fundamento de muchas frustraciones, de muchassituaciones de ansiedad flotante en las que el “sálvesequien pueda” no llega a ser posible para todos.

De la modalidad organizacional dirigida al fomento delas relaciones humanas surgen iniciativas oficiosas quecontrapesan la cultura oficial. Frente a las normas for-males de la empresa, surgen las normas informales delos asalariados que aquélla contrata. Sin olvidar que laactividad sindical es cultura informal, debería tenersemuy en cuenta la presencia de grupos de presión, de“individuos estrella” y de “capillas y clanes” que, lla-mados a un ejercicio de influencia alternativa o de con-ciencia crítica constructiva, pueden convertirse o ejer-cer esporádicamente como bloques de opinión útilesa cualquier influjo desaprensivo de mentes perversaso “salvadoras del grupo”. Éstos se valen, además de suactitud destructiva, de la hipotética connivencia con-


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sentidora de un bloque de opinión condicionado osecuestrado. Así se han instaurado muchas situacio-nes de acoso moral en el trabajo (mobbing).

Como variante del movimiento de las relaciones hu-manas o como un movimiento organizativo basadoen alguno de los conceptos anteriores, se ha ido con-figurando una tendencia que se podría denominar“modelo de gestión de recursos humanos”, con teó-ricos del campo de la psicología entre sus represen-tantes más señalados: Frederik Herzberg, Chris Argy-ris, Douglas Mcgregor y Abraham Maslow.

Este movimiento o tendencia desarrolla su aproxi-mación al comportamiento humano en el trabajo apartir de una teoría sobre la naturaleza humana. Seopone a la dirección científica de Taylor pero, en cier-to modo, es un reflejo de la misma. Precisamente, Dou-glas McGregor vincula la situación anterior a un ti-po de aproximación a la dirección científica adopta-da por algunos directivos adscritos a la que éldenomina Teoría X, que considera que los seres hu-manos abominan el trabajo y lo evitan hasta dondepueden; rechazan todo tipo de responsabilidades y lesgusta ser dirigidos. De esta forma el ejecutivo-direc-tor controla y coacciona a los individuos para que cum-plan con los objetivos de la organización. A esta teo-ría, McGregor contrapone la llamada Teoría Y, segúnla cual los individuos serían distintos al perfil anteriory preferirían ejercer el autocontrol y la autodiscipli-na en el trabajo. McGregor suponía que esto ocurri-ría si los empleados estuvieran autorizados a contri-buir de forma creativa a la resolución de problemasorganizacionales para satisfacer su necesidad de au-torrealización.

La noción de una necesidad de autorrealización en to-dos lo seres humanos procede de Abraham Maslow(1908-1970), el más destacado de los teóricos ani-madores de la psicología humanista, cuyo punto departida era la creencia de que la investigación cientí-fica del comportamiento humano creativo debería te-ner por objeto la liberación de los potenciales que lagente posee, que algunos ejecutan (autorrealizadores)y que en otros quedan latentes e insatisfechos a cau-sa de inhibiciones que la sociedad impone. El esque-

ma básico de Maslow es el de la “jerarquía de necesi-dades”, ejemplificado en una pirámide en cuya base sesitúan las necesidades fisiológicas (comida, bebida, se-xo y satisfacciones sensoriales), a las que, una vez sa-tisfechas éstas, siguen, en escalones ascendentes, lasnecesidades de seguridad (evitar el peligro), las ne-cesidades de pertenecer (amar y asociarse a otros pa-ra dar y recibir), las necesidades de estima (prestigiosocial, estatus y estimación externa para reforzar la au-toestima y la independencia) y, finalmente, coronan-do el vértice de la pirámide, las necesidades de con-secución o autorrealización, con cuya cobertura la per-sona debería ser capaz de obtener todo lo que suscapacidades latentes le permitan llegar a ser en la di-rección deseada, sin dejar de efectuar nada para lo queesté capacitado y agotando hasta el fondo los pro-pios recursos (Ver Imagen 1).

El modelo de las “relaciones humanas” se centrabaen aspectos de las relaciones sociales. El modelo dela “gestión de recursos humanos” se centra en el con-tenido mismo del trabajo, reconsidera las especifici-dades y las características de la tarea y relaciona crí-ticamente toda la estructura formal vigente, es decir,las jerarquías, el organigrama, la tecnología, etc.

La problemática psicopatológica

Conviene recordar cómo lo biológico, lo psicológicoy lo sociológico interactúan con lo individual, lo gru-pal y lo organizacional y se producen situaciones queconducen a la facilitación del bienestar físico, psico-lógico y social o, en caso contrario, a la incomodidady al deterioro en esos ámbitos. En la consideraciónde la hipótesis negativa inmediatamente anterior, sedesembocaría en el amplio mar de la patología labo-ral inespecífica que se nutre de procesos morbososcrónicos influidos por el trabajo y que se desencade-na por influencias de orden psicológico y social en eldesempeño profesional, tales como la insatisfacciónlaboral, la monotonía, la desmotivación, los conflic-tos o la “anomia” (desconocimiento de la norma, tér-mino acuñado por Durkheim en 1898) de estirpe la-boral (Díaz Franco, 1999 b).


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Utilizando la clave organizacional y los desajustes quepueden producirse en la misma, puede resultar di-dáctico recordar algunas de las principales situacio-nes, con abundante producción de síntomas psicopa-tológicos, vinculadas a efectos perversos originadospor una mala o deficiente gestión organizativa.

Si los desajustes en la organización tienen que ver conuna demanda externa mal canalizada, poco contro-lada, temerariamente minusvalorada en su potencialagresivo o magnificada egoístamente por quien de-bería ejercer la defensa solidaria de los subordinadosaludidos, se trata de un escenario de burnout.

Si los desajustes en la organización aquejan un défi-cit o carencia en el buen tono de las relaciones hu-manas en el lugar de trabajo, donde la dignidad y elrespeto mutuo de las personas sean la ley y la prácti-ca inexcusables, podría hablarse de un caldo de cul-tivo propicio para situaciones de acoso moral o psi-cológico (mobbing).

Si los desajustes en la organización se refieren al tiem-po de trabajo, entendiendo por tal el tipo de jornadalaboral (turno de noche, turno de tarde, correturnos,turnos alternantes, jornada partida, etc.), en el do-minio pueden imperar las enfermedades psicosomá-ticas y los trastornos fisiológicos más diversos, ade-más de las alteraciones más que significativas del rit-mo de vida social, el deterioro de la convivenciafamiliar, etc. (Ver Imagen 2).

Si los desajustes en la organización tienen que ver conel espacio laboral que se supone alterado o descon-figurado, se entraría en un capítulo inquietante de lasnuevas formas de trabajo. Muchos profesionales pa-ra los que no se requiere presencia física de inme-diatez en el trabajo, o con el objeto del mismo o conel cliente, podrían desarrollar su jornada laboral sinsalir de su domicilio, por medio de instrumental idó-neo y de una dotación telemática oportuna que lepermitiera contactar en tiempo y modo debidos consus referentes o superiores laborales. Sin duda apa-


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Imagen 1. Pirámide de necesidades de Maslow

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rece inicialmente como una gran ventaja: organiza-ción (planificación y ejecución) del trabajo de ma-nera personal, clima de confort en cuanto al hábitatlaboral (que sería el de su propio domicilio), evita-ción de los riesgos in itinere, ausencia de roces en eltrato con compañeros, etc.

Sin embargo, existen desventajas de corte psicosocialque podrían convertirse en cuadros psicopatológi-cos: soledad, incitación a la descoordinación horariay de resultados e indefensión por aislamiento (p. ej.:no contar con defensa sindical de inmediatez anteuna orden notoriamente injusta que, además, se re-cibiría fríamente, desde la distancia).

Si los desajustes en la organización provienen del ám-bito de los hábitos sociales inadecuados, nocivos o au-todestructivos, como son los que configuran las con-ductas adictivas (alcohol, tabaco, psicofármacos, can-nabis, heroína, cocaína, pegamentos, ácidos, etc.), seestará abocado a la doble incógnita del abordaje te-

rapéutico de la patología individual y del desencade-nante social, familiar o laboral de esa adicción.

Si los desajustes en la organización tienen como cau-sa la demanda interna, es posible barajar la hipótesisde situaciones (más frecuentes en culturas orienta-les, singularmente en el medio laboral nipón) en lasque la fijación emocional con el trabajo y con la em-presa que lo representa (generalmente la primera yúnica en la vida laboral del trabajador) establece ac-titudes de adhesión enfermiza que impiden al indi-viduo desligarse de sus obligaciones y compromisosde trabajo, artificialmente vinculados en un todo úni-co a la vida individual. El descanso vacacional y aunel propio de cada jornada se ven comprometidos ycontaminados por un fuerte impulso interior de se-guir y seguir sin tregua en esa actividad laboral que,con todas las distancias y matices, viene a convertir-se en un equivalente tóxico (sin sustancia material ysin circuito biológico pero con idéntico poder adic-tivo). Estas situaciones, que comienzan a menudear


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Imagen 2. Los turnos de noche pueden generar patologías en el trabajador

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fuera de su exótico ámbito originario, se denominanen japonés karosi y karo-jisatsu, y pueden acarrear gra-ves problemas psicosomáticos y, no pocas veces, con-ductas autolíticas (Rescalvo, 2000).

Si, finalmente, los desajustes en la organización com-binan aspectos de demanda externa con otros de de-manda interna, se podría llegar a un estado de fatigamental compatible con el amplio capítulo que en-globa toda la casuística del estrés crónico.

En el conjunto de estas situaciones sociolaboralesdesajustadas se insistirá a continuación, especialmenteen las dos primeras (burnout y mobbing), por su es-pecial actualidad mediática y, fundamentalmente, porsu inequívoca condición psicopatológica y por la di-ficultad que entraña su adecuada prevención y trata-miento.

La importancia que se ha dado a los aspectos orga-nizacionales en patologías como el mobbing o el burn-out queda reflejada en una reciente sentencia dicta-da en 2006 por el Juzgado de lo Social número 2 deAlmería, que condenaba a un centro hospitalario aindemnizar a una anestesista por el acoso laboral(mobbing) que sufrió. El fallo señalaba que de la in-demnización tenía que responder sólo el hospital, yaque el jefe de servicio que acosaba a la médica, y quetambién estaba demandado, era “simplemente un su-perior jerárquico” de la facultativa y no formaba par-te (como empresario) de la relación laboral (Siles,2006).

Burnout

Cuando se habla de burnout hay que referirse a un cua-dro clínico complejo que engloba una serie de sínto-mas que, en su conjunto, configuran un síndrome deagotamiento o de pérdida de energía que algunos pro-fesionales, frecuentemente del sector terciario, expe-rimentan al verse superados no tanto por sus pro-pios problemas como por las dificultades en el tratocon los usuarios a los que atienden. Se sienten des-bordados o tienen la evidencia creciente de que sus es-

fuerzos por comprenderlos y asistirlos en sus necesi-dades resultan vanos.

En principio, el burnout representa una alteraciónemocional producto de un conjunto de sentimien-tos y conductas al que se llega por un largo someti-miento a situaciones de estrés laboral. Se podría ha-blar de un estrés (distrés) de carácter crónico que da-ría lugar a un proceso en el que irían sucediéndoseetapas o fases diversas, con sintomatología diferen-ciada, y que parte de un estado disfórico en el que sehan instalado la desesperanza, la impotencia y el can-sancio.

Primeras observaciones

Aunque se ha descrito posteriormente con muchosnombres, hay que señalar a Herbert Freudenbergercomo el primero que habló, en 1974, de una situaciónlaboral límite (burnout) en el trato con pacientes ousuarios de ciertos servicios (en concreto, centrosde asistencia a personas marginadas, en los EstadosUnidos), como resultado de haber puesto las expec-tativas en objetivos poco realistas, producto de laspropias aspiraciones o de exigencias éticas y socialesen cuyo logro se estrellan los mejores esfuerzos y es-peranzas.

Aproximadamente por esos mismos años (1974-1976),la psicosocióloga Christina Maslach estudia situa-ciones similares y las identifica de manera aproxima-da a la de Freudenberger. Ambos señalan caracterís-ticas que se superponen: situaciones de voluntaris-mo laboral y emocional forzadas hasta el límite;búsqueda de explicación para este estado que se aca-ba encontrando en la mala condición de los pacienteso usuarios, que no colaboran en la resolución de susproblemas; y sentimientos de culpabilidad por no sa-ber adoptar un conveniente distanciamiento tera-péutico o no saber llegar a un pacto de convenienciamutua en el trato con el usuario.

El resultado inevitable de esa concatenación de cir-cunstancias es la apatía, la desgana y el agotamientofísico y emocional, la hostilidad con los usuarios, en


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los que se encuentra un verdadero chivo expiatorio dela desmotivación, el fracaso laboral y personal que seexperimenta y, además, el previsible cortejo de sín-tomas físicos de estrés, junto con síntomas ansiososy depresivos. El resultado final es que la persona es in-capaz de salir de ese estado sin ayuda externa tera-péutica, reestructuración del entorno laboral o ambassimultáneamente.

Este verdadero y frecuente problema laboral afectapreferente y tópicamente a personal joven, con un cier-to grado de inexperiencia, que viene trabajando enel medio de referencia durante el último o los dos úl-timos años con aceptables resultados e integración,que no padecía una previa afección psicopatológicamayor y que, paulatinamente, ve como decaen su en-tusiasmo, el rendimiento de trabajo y la aceptaciónexterna hasta sentirse acabado (“quemado”).

Este síndrome ha recibido numerosas denominacio-nes, desde burnout syndrome, como lo nombró ori-ginariamente Freudenberger, hasta las múltiples va-riantes con que hoy se conoce, basadas en matizacio-nes semánticas o en aportaciones un tanto exóticas(por ejemplo,“síndrome de Tomás”, en alusión al per-sonaje de La insoportable levedad del ser, de Milan Kun-dera).

De todas formas, parece razonable utilizar la expre-sión “síndrome de quemarse por el trabajo”(Gil-Mon-te et al, 2005) porque, entre otras ventajas, permiti-ría obviar la estigmatización del trabajador al cen-trar el problema en el trabajo y porque permitediferenciarlo de otros cuadros psicopatológicos ge-nerados a causa del trabajo.

Como se puede observar, el llamado burnout res-ponde a un patrón típico de estrés laboral crónicocuya fuente (o, lo que es lo mismo, la etiología delburnout) fluye desde la insatisfacción laboral sobre-venida por una impropia identificación con las si-tuaciones de las personas atendidas. Ésta, en la ma-yor parte de los casos, se traduce en frustración porla imprevisible marcha de las vicisitudes de los tra-tamientos, las resoluciones administrativas, los ren-dimientos académicos, etc.

Concepto

Lo dicho hasta ahora permitiría conceptualizar el burn-out, como ya se está haciendo, por medio de una tríada de síndromes generalmente admitida:

◆ Primero, el agotamiento emocional, que traduceel límite de las respuestas normales y constructi-vas a los retos de cada situación laboral, que, altratar directamente con personas, se conviertenen problemáticas muy condicionadas por la in-dividualidad del demandante de ayuda.

◆ Segundo, pérdida de autoestima laboral, con unadescendente tolerancia a la frustración y una cons-tatación de la incapacidad de resolver una seriede demandas que, aunque antes no conseguíandesbordar la respuesta del profesional, ahora sícomienzan a hacerlo.

◆ Tercero, instalación de una actitud despersona-lizadora en el trato a quienes demandan ayuda.Al margen de la inefable actitud de algunos usua-rios y pacientes que, fuera de problemas menta-les, reclaman con malos modos una atención másparticular y a su arbitrio que la que fuera posible,el trabajador se siente, en cualquier caso, agre-dido, invadido y menospreciado; por ello, aun-que sea una reacción inadecuada, el trabajador sedefiende culpando a los usuarios en su conjuntoy tratando de distanciarlos en tanto que poten-ciales agresores. La mezcla de inseguridad y des-motivación laborales con la percepción negativadel usuario desequilibra la actitud de servicio quesuele primar en la atención profesional a las per-sonas.

Clasificación

Pese a todo lo dicho, si se repasan las clasificaciones(más técnicamente, nosognomias y nosofaxias) psi-quiátricas más comunes, el Manual Diagnóstico y Es-tadístico de Enfermedades Mentales de última edición(DSM-IV-R) o la versión más reciente del CódigoInternacional de Enfermedades (CIE-10), no se en-contrará una referencia directa al burnout, y habrá queconformarse con asimilarlo a las condiciones pato-


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lógicas de otras categorías diagnósticas que sí se en-cuentran en ambos. Así, respectivamente, los tras-tornos adaptativos y la reacción aguda de estrés a lostrastornos de adaptación del DSM-IV-R y de la CIE-10 cumplirían, un tanto inespecíficamente, este pro-pósito.

Medición del burnout

Aunque existen diversos instrumentos (cuestionarios)para medir el burnout, el más utilizado es el MaslachBurnout Inventory (MBI), que aparece en 1981. Estecuestionario ha abierto un camino claro en la deter-minación y estudio de las características del burn-out y ha superado objeciones a su carácter poco re-presentativo en lo cognitivo y lo conductual.

El trabajo de Christina Maslach y Susan E. Jackson en-tre 1981 y 1986, al que se unió posteriormente MichelLeiter (1996), dio por resultado una serie muy ela-borada de cuestionarios para detectar el burnout queha conseguido reconocimiento e implantación ge-nerales.

Prevención y tratamiento

El burnout no refleja sólo un desvalimiento y ruptu-ra individual de la persona que trabaja en un mediohostil, sino que inevitablemente denuncia y hace aflo-rar un déficit estructural.

Si la organización que acoge la panorámica laboralque aboca a alguno de sus trabajadores a situacionesde burnout no reconoce alguna implicación en el pro-blema, convierte en irremediables las condiciones deriesgo laboral desencadenantes del síndrome.

Por eso, el abordaje del burnout nunca debe ser indi-vidual, so pena de injusto tratamiento a quien lo pa-dezca, y tampoco exclusivamente organizacional.

Este síndrome funciona como indicador de saludmental deficiente laboral y organizativa: algo ha fa-llado. Existe en verdad un conflicto, pero no entre

personas que trabajan y tampoco, obviando la pro-pia definición de burnout, entre trabajadores y usua-rios; el conflicto será más fácil o difícilmente vi-sualizable, pero afectará a algún aspecto del climalaboral: liderazgo, atención suficiente al paciente,insatisfacción laboral por la distribución de tur-nos, cometidos o salario, edad, sexo, estado civil, an-tigüedad, etc.

Es misión de la gerencia o jefatura equivalente y delequipo de recursos humanos proceder a la pertinen-te investigación donde y cuando salten a primer pla-no situaciones de burnout.

Al mismo tiempo, tendrá que prestarse atención te-rapéutica a los pacientes que aquejen síntomas com-patibles con un síndrome de burnout; se harán cargode ellos, conjuntamente, médicos del trabajo y psi-quiatras. La enfermera del trabajo debería jugar un pa-pel determinante en la atención de estos problemas,que ocasionalmente puede aquejar ella misma (VerImagen 3). Ciertas manifestaciones físicas, psíquicasy conductuales se reflejarán, antes que en una anam-nesis formal, en peticiones de ayuda concreta y de cui-dados puntuales sin determinación diagnóstica quepodrían estar, antes que en otro, en el campo de ac-tuación de la enfermería del trabajo.

Mobbing

El término mobbing toma su naturaleza del verbo in-glés to mob que se traduce por regañar, atacar, mal-tratar o asediar. Mob significa turba, populacho, pan-dilla, mafia…

Básicamente, el mobbing representa una modalidadde acoso laboral que se ejerce sobre una o más per-sonas con ánimo intimidatorio. Su efecto es una agre-sión sistemática y sostenida en el tiempo, orientadaa desestabilizar emocional y laboralmente a la vícti-ma elegida. Ésta, en caso de confirmarse la intencióndel asedio, resulta severamente condicionada en su sa-lud mental y en el desarrollo y expectativas de sus ac-tividades profesionales.


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El término mobbing y la actividad perversa que evo-ca han tenido un gran eco en los medios de comuni-cación y, aunque es una conducta que puede versereflejada en numerosísimas referencias a lo largo de lahistoria humana, parece ahora haber sido tomada másen cuenta por la sociedad y sancionada judicialmen-te por los poderes públicos.

Primeras observaciones

El mobbing se describió inicialmente, con tal deno-minación y con una serie de características que se ve-rán, en el último cuarto del pasado siglo XX (HeinzLeymann, años ochenta). Se le adjudicó una inten-cionalidad extraída, por transposición antropomór-fica, de conductas observadas en distintas poblacio-nes de aves (Konrad Lorenz y Nikolas Tinbergen, en-tre 1960 y 1970).

Podría decirse que en el mobbing subyacen conduc-tas animales recogidas por los etólogos como expre-sión de agresividad y gregarismo y extrapolables a laespecie humana. Lo que parece indiscutible, sea o noimitación de conductas básicas de los animales, es laestirpe agresiva del mobbing, donde las pasiones tie-nen un cometido primordial (Ver Imagen 4). En efec-to, pasiones como la envidia, los celos, la rivalidad, elmiedo y el odio, entran en juego en las conductas queconfiguran las situaciones de mobbing.

Sin embargo, hay que considerar las grandes dosisde intolerancia y el fuerte acento discriminatorio quese deducen de las actitudes de quienes desencade-nan el acoso contra compañeros de condición psi-cológica más débil o cuya posición laboral propiciala sensación de vulnerabilidad, lo que aprovechan losverdugos para ejecutar sus delictivas operaciones demobbing.


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Imagen 3. La enfermera juega un importante papel con pacientes que sufren burnout

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Concepto

Para Leymann el mobbing consiste en actitudes hos-tiles, frecuentes y repetidas, en el lugar de trabajo, di-rigidas siempre a la misma persona (Leyman, 1986).Este autor establece una lista de cuarenta y cinco ac-tuaciones hostiles, de las que es preciso que una o másde ellas se repitan no menos de una vez por semanay a lo largo de un plazo mínimo de seis meses para po-der hablar de mobbing. Por otra parte, se observa queel mobbing es siempre resultado de un conflicto la-boral mal resuelto.

Para otros, de forma más pormenorizada, el acoso mo-ral se define como “toda conducta abusiva (gesto, pa-labra, comportamiento, actitud…) que atenta, por surepetición o sistematización, contra la dignidad o laintegridad psíquica o física de una persona, poniendoen peligro su empleo o degradando el ambiente de tra-bajo” (Hirigoyen, 2001).

La profesora María Castellano, presidenta de la Co-misión Nacional de la Especialidad de Medicina delTrabajo y autora de algunos de los capítulos sobreeste tema en el reciente y complejo Tratado de Medi-

cina del Trabajo coordinado por el profesor Gil Her-nández (2005), señala de manera muy didáctica lafinalidad intimidatoria, desmoralizadora y excluyen-te del mobbing. Diversifica formas de conducta típicasen esta modalidad de acoso laboral, algunas de las cua-les consisten en tomar decisiones contrarias a lo de-seado y manifestado por el trabajador, que le afectany le convierten en la víctima del acoso en múltiples as-pectos de su trabajo (horarios, realización de la ta-rea, medios, etc.).

De la misma manera pueden interpretarse las medi-das de control amenazantes, con vigilancia desme-surada, crítica inapropiada de su trabajo o valora-ción injusta del mismo y, también, por no recoger másque algunas de las incidencias y circunstancias del aco-so, la decisión arbitraria (en caso de que el mobbing loejerza alguien de rango superior) de destinos intem-pestivos, ceses, despidos y cuantas acciones prepo-tentes e innecesarias lleven al ánimo de la víctima lavulnerabilidad de su situación laboral, familiar, socialy, sobre todo, personal. Es en lo íntimo de cada aco-sado donde el conflicto puede estallar con más gra-vedad y trascendencia por la posible desestabilizaciónemocional desencadenada, cuyas consecuencias abar-can el amplio arco de los padecimientos distímicos,sin excluir las conductas autolíticas (Gil Hernández,2005).

Clasificación y medida

Como se dijo al hablar de burnout, tampoco el mobbing aparece recogido en las clasificaciones psi-quiátricas al uso como procedimiento generador depatologías mentales, aunque de hecho lo sea.

Lo que sí se encuentra, tanto en los ya citados DSM-IV-R y CIE-10 como en otras fuentes, son patologíascompatibles con el mobbing y sus consecuencias, co-mo son los ya mencionados trastornos adaptativos ylos trastornos de personalidad.

La evaluación del acoso laboral es más imprecisa quela del burnout, aunque en ambos casos la objetivacióndel síndrome tiene caracteres arduos.


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Imagen 4. Conductas agresivas del mobbing

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Leymann utilizó un cuestionario conocido como LIPT(Leymann Inventory of Psicological Terrorization), pues-to en circulación en los primeros años de la década delos noventa del siglo pasado, del que se ha hecho unaadaptación a este entorno cultural en el que se añadeno se precisan algunas conductas típicas de acoso la-boral.

Consecuencias psicosomáticas

Una vez consolidados los procedimientos de acoso enla víctima propiciatoria de este perverso procedi-miento, el cortejo de trastornos psicosomáticos se ha-ce presente muy pronto en número y gravedad sufi-cientes como para instalar en la persona afectada unestigma de precariedad orgánica.

Un porcentaje significativo de los casos de mobbing(que algunos sitúan en el 50%) presentan trastornospsicosomáticos, que se tratan precoz pero indebida-mente con automedicación o con prescripción sin-tomática a cargo de médicos generalistas.

Los trastornos psicosomáticos más frecuentes comoconsecuencia de un procedimiento de mobbing que haarraigado en la víctima son:

◆ Transformación del esquema corporal (adelgaza-miento o aumento de peso desmesurados) (VerImagen 5).

◆ Problemas digestivos (hiperacidez, gastralgias, re-activación de patologías previas silentes).

◆ Problemas endocrinos (trastornos tiroideos, des-arreglos menstruales).

◆ Problemas neurológicos (cefaleas, vértigos).◆ Problemas cardiovasculares y circulatorios (hiper-

tensión arterial incoercible, arritmias, taquicardia).◆ Trastornos dermatológicos (reactivación o agra-

vamiento de patologías latentes, como psoriasis ohipopigmentación).

En cuanto al mecanismo psicológico que permite queel mobbing asiente en la víctima habría que señalar,como en todo procedimiento, una serie de fases (VerImagen 6): la primera sería conseguir un cierto gra-

do de aislamiento de la víctima; la segunda, el asaltoa la autoestima de quien, sintiéndose aislado, no cuen-ta con referentes sociales que le permitan afirmarse ensí mismo; la tercera, la autoculpabilización, nada in-frecuente en quien, aislado en su propia opinión y de-bilitada su percepción de los valores personales, tie-ne como casi única salida reconocer que es torpe, ma-lo, deficiente y merecedor de las críticas y el castigoal que se le somete; la cuarta, finalmente, como con-sumación exitosa de la felonía en la que consiste elmobbing, sería la desestabilización emocional, cuyasconsecuencias imprevisibles abarcan un catálogo deproblemas psicopatológicos demasiado complejo pa-ra esquematizarlo en unos cuantos cuadros psiquiá-tricos de referencia.

Actitudes preventivas

Aunque no haya evidencia de ello, puede suponerseque la conducta tipificada como mobbing fracasa enmuchos de los intentos que se realizan; pero tambiénes verosímil que, cuando ese procedimiento triunfa,pase generalmente desapercibido.


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Imagen 5. Las víctimas de mobbing pueden sufrir bruscoscambios corporales

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Por esta consideración nada especulativa de la realidaddel mobbing es más complejo detectarlo precozmentey combatirlo con eficacia. Ayuda muy poco a este pro-pósito la actitud, como mínimo desahogada, de algu-nas personas y de quienes las asesoran que fingen, conescaso fundamento en la realidad y la verdad, estarsufriendo acoso laboral, con el fin de obtener ganan-cias económicas o de vengar un orgullo ofendido, sinque haya ninguna relación con situaciones de mobbing.Esas conductas, desmontadas por las instancias jurí-dicas en numerosos casos, no benefician en nada a lasverdaderas víctimas del mobbing, que, por el contra-rio, en no pocas ocasiones pasarán a engrosar, sin el re-conocimiento debido de su patología, la lista de vícti-mas de situaciones sin determinar, de dependenciasgenéticas o de patologías reactivas a situaciones que noson las verdaderamente desencadenantes.

La primera recomendación preventiva ante cualquiersospecha de verse sometido a un acoso laboral es ladenuncia del mismo.

Como al mar se va por los ríos, esa denuncia debeseguir pasos proporcionados y escalonados que evi-ten toda desmesura. Por eso, la denuncia será, en pri-mera instancia, la manifestación de desacuerdo consu conducta hecha ante quien, presuntamente, está in-tentando agredir.

Si no da resultado habrá que denunciar el acoso a otros:en el mundo laboral, a los delegados de prevención, elComité de Seguridad y Salud y la Inspección de Tra-bajo (Velázquez, 2005); si no fuera suficiente, o aunsiéndolo, procedería la denuncia ante la autoridad ju-dicial competente.

Nada difiere lo dicho de lo que se establece en cualquiercódigo ético o en los recientes manuales de buenas prác-ticas administrativas.Y, a más a más, según hallazgo lin-güístico del catalán, también desde la necesaria cultu-ra religiosa o desde la fe practicante se encuentra unametodología absolutamente tautológica de la anterioren el capítulo 18, 15-17, del Evangelio de San Mateo,donde se esquematiza la metodología de la correcciónfraterna. Todo antes que callar. Callarse, nunca; porquecallarse es la incoación de la derrota.

Se trata de proclamar el conflicto, no el conflicto gra-tuito e injusto sino el de pareceres, para no permitirel atropello del aislamiento de la víctima. A partir deahí los expertos en recursos humanos o en resolu-ción de conflictos deberán poner en juego su profe-sionalidad y su sentido de la ética y de la independenciade criterio.◆


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Imagen 6. Fases de consecución del mobbing

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Resumen

◆ Aunque podrían señalarse problemas compatibles con los que hoy se denomina mobbing y burnout a lo largo de la historiadel trabajo, es ahora, a causa de la influencia mediática, cuando han cobrado más actualidad.

◆ Se consideran problemas emergentes tanto por la mejor disposición social para su detección como por la capacidad de serproducidos por el choque de los diseños de organización del trabajo con los avances progresivos en la consecución de bien-estar individual, donde el respeto de la libertad y dignidad de las personas es condición ineludible e irrenunciable.

◆ La prevención del mobbing y del burnout tiene que ver con un conocimiento preciso de su modo de producción e instala-ción y con los mecanismos de contención que, en virtud de ese buen conocimiento, puedan arbitrarse para erradicarlos,desnaturalizarlos o minimizarlos.

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UNIDAD III

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Introducción

Los agentes físicos se utilizan en el campo sanitariopara el diagnóstico, la terapéutica y la investigación.

Su introducción en el terreno sanitario ha sido cons-tante desde finales del siglo XIX, cuando Röentgendescubriera los rayos X en 1895 y posteriormente, en1896, Becquerel descubriera que un compuesto de ura-nio emitía espontáneamente radiaciones ionizantesy en 1898 el matrimonio Pierre y Marie Curie des-cubrieran que el torio también emitía el mismo tipode radiación, base para el descubrimiento posteriordel radio y la radiactividad artificial.

En los últimos años, el avance de las tecnologías mé-dicas viene propiciando un imparable aumento de lastécnicas que utilizan radiaciones, lo que hace muy ne-cesario el conocimiento por todos los profesionalesdel tipo de agentes físicos que se utilizan en todos loscampos del trabajo sanitario y, especialmente, los ries-gos a que se pueden someter las personas (profesio-nales o no) que puedan estar en contacto con este ti-

po de agentes en su medio de trabajo, ya que las ra-diaciones ionizantes pueden provocar importantesefectos biológicos si penetran en los tejidos vivos.

Por todo ello, es preciso saber cuáles son esas conse-cuencias y conocer los riesgos, las dosis y las medi-das de protección, junto con la legislación vigente alrespecto, por aquellas personas que trabajan en con-tacto con radiaciones ionizantes o en los lugares en losque se emplean, ya que en el medio sanitario prolife-ran dichas fuentes.

Es por eso que a lo largo de este capítulo se expondráncuáles son los agentes físicos, cuáles de ellos son ra-diaciones y cuáles radiaciones ionizantes, para quése emplean en el terreno sanitario y qué riesgos o efec-tos indeseables pueden producir sobre el organismohumano y a qué dosis.

Se finaliza con los conceptos y las normas de protec-ción radiológica que deben guardar y hacer guardarlos sanitarios que estén en contacto en su medio detrabajo con estos agentes físicos, así como la legisla-ción existente a este respecto.

Radiaciones ionizantes: riesgosy protección

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LUIS CALAMA RODRÍGUEZ

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Agente físico, radiación y radiacionesionizantes

Se entiende por agente físico aquel vehículo o sopor-te de una energía que cuando es absorbido por losseres vivos puede provocar en ellos un efecto bioló-gico. Así, pueden ser ejemplos de agentes físicos los ra-yos X, los rayos gamma, los ultrasonidos, el calor, laluz e incluso el movimiento y el masaje, porque to-dos ellos tienen en común que son vehículos de ener-gía que puede provocar efectos biológicos en los or-ganismos vivos. Algunos de los agentes físicos sonradiaciones.

La radiación es un agente físico que se transmite a tra-vés del espacio, sin contacto, entre la fuente de pro-ducción y el objeto de aplicación. Son ejemplos de ra-diaciones los rayos X, los rayos gamma, el calor (ra-diación infrarroja) o la luz. Éstas citadas, además,pueden considerarse radiaciones electromagnéticas,porque llevan asociada una onda eléctrica y un cam-po magnético y una energía diferente de unas radia-ciones a otras, y todas tienen la velocidad de la luz.

También se pueden dividir las radiaciones y, en ge-neral, todos los agentes físicos, en ionizantes y no io-nizantes.

Las radiaciones directamente ionizantes son las quepueden provocar por sí mismas ionizaciones, es de-cir arrancar electrones de los átomos que forman elcampo de aplicación o el tejido sobre el que interac-túan y convertir dichos átomos, que eran neutros, eniones cargados. La ionización constituye un meca-nismo de alteración biológica provocada por la ra-diación, que posteriormente puede llevar a altera-ciones químicas y éstas dar lugar a alteraciones bio-lógicas más o menos importantes. Son radiacionesdirectamente ionizantes los haces de electrones o pro-tones o, en general, las partículas cargadas.

La radiación indirectamente ionizante es la que no esportadora de carga, pero es capaz de arrancar elec-trones del medio sobre el que interactúa.Así, por ejem-plo, la radiación gamma emitida por los isótopos ra-

diactivos, la radiación X (ambas son radiaciones elec-tromagnéticas o fotones) o los haces de neutrones.

La radiación no ionizante es una radiación electro-magnética de menor energía, que no es capaz de pro-vocar ionizaciones en el medio. Son ejemplos la luzvisible, las microondas, las ondas de radiofrecuen-cia, de televisión o de teléfonos móviles, etc.

Está demostrado que la radiación ionizante, ya sea di-recta o indirectamente ionizante, es nociva para la sa-lud. De ahí que sea conveniente reducir al mínimo po-sible la exposición a dichas radiaciones, algo de lo quese encarga la protección radiológica.

En definitiva, son agentes físicos ionizantes aquéllosque pueden producir ionizaciones, es decir, la for-mación de pares de iones (positivos y negativos) porarrancamiento de electrones de la corteza de los áto-mos, y agentes físicos no ionizantes son aquéllos queno tienen esa capacidad.A los agentes físicos ionizantesse les llama radiaciones ionizantes.

Desde el punto de vista de la exposición a las radia-ciones, son más peligrosas las radiaciones ionizan-tes, porque pueden producir mayores efectos bioló-gicos, y también habrá que tener más cuidado en laprotección frente a ellas.

Son ejemplos de radiaciones ionizantes las utilizadasen el campo sanitario, los rayos X y los rayos gam-ma, que se emplean tanto en el diagnóstico como enel tratamiento y la investigación (Ver Tabla 1).

Los agentes físicos en el camposanitario

Algunos agentes físicos ionizantes pueden utilizarsetanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Losrayos X y gamma, junto con otros agentes físicos co-mo los electrones u otras partículas subatómicas, cons-tituyen la herramienta con la que se llevan a cabo lostratamientos en la radioterapia. Además, los rayos Xse emplean para el diagnóstico médico en lo que cons-


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tituye el área del radiodiagnóstico (diagnóstico me-diante los rayos X), que abarca tanto las radiografíasconvencionales como las de contraste o la tomogra-fía computarizada (TC). El radiodiagnóstico es unaparte del diagnóstico por imagen fundamental parala atención sanitaria, con importantes aplicacionesque crecen de día en día y sin cuyo apoyo sería im-posible concebir la atención sanitaria moderna (VerImagen 1A y 1B).

Los rayos gamma se utilizan también en el tratamientode enfermedades, sobre todo neoplasias, en lo queconstituye la gammaterapia (utilización de los isó-topos radiactivos en la terapéutica) y una parte de laradioterapia, además de que las radiaciones gammade los isótopos radiactivos pueden utilizarse en el cam-po del diagnóstico médico, en lo que constituye unaespecialidad médica denominada medicina nuclear(un porcentaje muy elevado de esta especialidad sededica a la realización de gammagrafías) (Ver Ima-gen 2).

A su vez, los agentes físicos no ionizantes pueden uti-lizarse en el terreno de la terapéutica (fisioterapia),que, como se sabe, constituye una importante carre-ra sanitaria por sí misma, y algunos de ellos tambiénpueden utilizarse en el diagnóstico médico.

Así, por ejemplo, los ultrasonidos (ultrasonodiagnós-tico) constituyen la ciencia base para realizar las eco-grafías; los campos magnéticos, las imágenes de reso-nancia magnética (IRM), y el calor (termodiagnósti-co), las imágenes termográficas (Ver Imágenes 3 y 4).

Hay que tener en cuenta que los agentes físicos noionizantes, tanto los utilizados en el campo del diag-

Radiaciones ionizantes: riesgos y protección

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TABLA 1 ◆ Agentes ionizantes y no ionizantes

◆ Agentes físicos ionizantes

– Rayos X– Rayos gamma – Electrones y otras partículas

◆ Agentes físicos no ionizantes

– Ultrasonidos– Calor– Campos magnéticos– Luz– Masaje– Movimiento

Imagen 1A. Ejemplo de TC cerebral Imagen 1B. Ejemplo de radiografía

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nóstico como en la terapéutica o la investigación, noproducen ionizaciones, por lo que son a todas lucesmenos peligrosos desde el punto de vista de los ries-gos y la protección radiológica, aunque nunca podránser considerados inocuos.

Sin embargo, debido a su mayor importancia cuali-tativa, a partir de ahora se hará referencia exclusiva-mente a los riesgos y a la protección frente a las ra-diaciones ionizantes.

Riesgos en el uso de las radiacionesionizantes

Desde el descubrimiento de los rayos X y la radiactivi-dad a finales del siglo XIX hasta la actualidad, ha au-mentado considerablemente el campo de las aplica-ciones de las radiaciones ionizantes no solamente en elterreno sanitario, sino también en otras actividades so-ciales como la industria y la agricultura, por poner só-lo algunos ejemplos. Ni que decir tiene que hoy día lasradiaciones ionizantes son imprescindibles en el diag-nóstico, la terapéutica y la investigación sanitarias.

Este hecho obliga a contrastar los beneficios obteni-dos con estas aplicaciones con los efectos biológicosnocivos que su utilización puede acarrear, en ordena una consecución cada vez más eficaz de los fines quese pretenden, con el menor riesgo posible en cada mo-mento.

El análisis de los riesgos y el cumplimiento de unosmedios de protección frente a las radiaciones ioni-zantes es fundamental para el personal sanitario quetrabaja con radiaciones ionizantes, de cara a preser-var la salud de dichos trabajadores y de las personasexpuestas a las mismas.


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Imagen 2. Ejemplo de gammagrafía

Imagen 3. Ecografía Imagen 4. Ejemplo de IRM

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El principal efecto físico químico de la interacciónde las radiaciones ionizantes con los seres vivos es laformación de radicales libres y la probabilidad de al-teraciones del ADN. Esto llevará posteriormente a laposibilidad de aparición de efectos biológicos cuya se-veridad dependerá de las dosis empleadas, el tiempode exposición, el volumen irradiado y los tejidos or-gánicos que se vean comprometidos por la irradia-ción.

La relación dosis-respuesta puede ser probabilística(ocasionada o no según el azar –efecto estocástico–),sin que exista una dosis umbral, es decir, una dosis pordebajo de la cual no se produzcan estos efectos, o bienpuede ser una relación directa causa-efecto (efecto noprobabilístico –no estocástico– o gradual), lo que ocu-rre a partir de una determinada dosis umbral (0,25Sievert, Sv). En ambos casos, la probabilidad de efec-to, o el efecto propiamente dicho, aumenta directa-mente con la dosis.

Considerando el tipo de radiación y su forma de inter-acción con el organismo, se puede hablar de irradia-ción externa y de contaminación radiactiva.

En la irradiación externa, el individuo está expuestoa una fuente de radiación de su exterior, sin contacto

directo con la fuente. La irradiación externa puede sertotal o parcial.

En la contaminación radiactiva, el organismo entraen contacto directo con la fuente radiactiva, la cualpuede estar dispersa en el ambiente (gases, vapores oaerosoles) o bien depositada en una superficie. Pue-de ser interna o externa.

Por tanto, entre los efectos biológicos ocasionadospor las radiaciones ionizantes se encuentran los de-nominados probabilísticos (estocásticos), porque laprobabilidad de que ocurran aumenta con las do-sis recibidas de dichas radiaciones, sin que se pre-sente un umbral de dosis a partir de la cual se pue-den producir. Entre ellos, se encuentran la leucemiay el cáncer y los efectos genéticos sobre poblacio-nes futuras.

Además, existen los efectos denominados no proba-bilísticos (no estocásticos), cuya manifestación o nodepende de la dosis recibida, su severidad aumentacon ésta, y existe una dosis umbral, por debajo de lacual no se producen estos efectos. Entre ellos, se pue-den citar la caída del cabello, la esterilidad, la anemiaaplásica, la opacidad del cristalino, la muerte, etc. (VerImagen 5).


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Imagen 5. Relación entre las dosis y su respuesta, según que el efecto sea estocástico o no estocástico

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Otra clasificación de los riesgos o efectos indeseablesde las radiaciones ionizantes sería el considerar el ti-po de células sobre las que actúan. Si éstas fueran cé-lulas germinales (implicadas en la reproducción), losriesgos serían genéticos y se podrían heredar las alte-raciones producidas.

Si las células afectadas por las radiaciones ionizantesfueran somáticas (células no germinales) entonces losefectos indeseables se podrían considerar de tipo so-mático, como, por ejemplo, la ceguera, la anemia aplá-sica, diarreas, etc.

Riesgos de tipo somático

Acciones sobre órganos específicos

La acción de las radiaciones ionizantes sobre órga-nos específicos puede provocar alteraciones en ellos,algunos de los cuales pueden verse afectados en ma-yor cuantía por su mayor sensibilidad o porque en unmomento dado se ven especialmente afectados (ór-ganos críticos).

Entre los que pueden considerarse más afectados porlas radiaciones ionizantes debido a su mayor radio-sensibilidad o mayor afectación en determinados mo-mentos se encuentra, por ejemplo, la piel, cuya afec-tación produce radiodermitis aguda o crónica.

La piel se afecta bastante por las radiaciones ionizan-tes, porque es el órgano de entrada de las mismas enla irradiación externa y, además, tiene una renovaciónconstante, lo que la hace especialmente sensible a lasradiaciones por su elevado número de mitosis celu-lares.

Otro órgano que se solía afectar bastante en los anti-guos radiólogos era el cristalino, en el que se produ-cía opacificación (catarata), debido a estar mirandodurante muchas horas a la pantalla radioscópica.

Las gónadas (testículos y ovarios) y, en general, los te-jidos glandulares, la médula ósea o la mucosa del apa-

rato digestivo, son también órganos que pueden afec-tarse específicamente por las radiaciones ionizantes,debido al mayor índice de reproductibilidad de sus te-jidos, ya que hace muchas décadas que se sabe quelas células que más se reproducen se afectan más porlas radiaciones ionizantes, según las leyes clásicas dela radiobiología, aunque cualquier órgano puede con-siderarse crítico en un momento determinado, debi-do a su posibilidad de afectarse en un momento con-creto por motivos diferentes (aplicación de isótoposespecíficos de ese órgano o acción directa de las ra-diaciones sobre órganos próximos en un tratamien-to radioterápico, por ejemplo).

Carcinogénesis

Las radiaciones ionizantes tienen también una accióncarcinogenética y, aunque existen varias teorías quetratan de explicar el desarrollo del cáncer por acciónde las mismas, la más aceptada es la hipótesis muta-génica, que explica la producción de cáncer por ra-diaciones debido a las mutaciones celulares que se pro-ducen en el material genético de las células y que ori-ginan alteraciones en los mecanismos reguladores dela división y diferenciación celular.

Cualquier tipo de cáncer puede producirse por ra-diaciones desde el momento en que cualquier céluladel cuerpo humano puede mutar por efecto de lasradiaciones ionizantes, pero el cáncer más estudiadopor su relación causa-efecto con las radiaciones es laleucemia.

Efectos generales de tipo crónico

Alteraciones como la aceleración del envejecimientocelular, el aumento de la morbilidad o alteracionesen el desarrollo orgánico debido a la irradiación sonalgunas de las consecuencias que pueden provocar lasradiaciones ionizantes en los organismos vivos. Todosellos han sido comprobados en animales de experi-mentación, y el aumento de las enfermedades en ge-neral también se ha comprobado en las poblacionesque han sufrido explosiones nucleares.


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Alteraciones en el embrión o el feto

Los efectos de la irradiación del tejido embrionario yfetal dependen de las dosis recibidas y del tiempogestacional, ya que se presentan efectos diferentes ydistintos valores de dosis umbral a lo largo del desa-rrollo embrionario.

Malformaciones congénitas, abortos o muerte neo-natal son algunas de las consecuencias que puede con-llevar la irradiación excesiva de una mujer embara-zada.

En la primera fase del desarrollo embrionario (fase depreimplantación, fecundación y anidación del hue-vo fecundado –de 0 a 7 días tras la fecundación–), condosis mayores de 0,1 Sv se pueden producir abortos.

En la fase más importante del desarrollo embrionarioen relación con la cuantía de los órganos que se for-man, que va desde el día 8 hasta el 40 tras la fecun-dación, se pueden producir malformaciones en el em-brión con dosis mayores de 0,005 Sv (5 mSv).

Entre las 8 y las 25 semanas, período en que se desa-rrolla el sistema nervioso central (SNC), se puedenproducir malformaciones cerebrales con dosis supe-riores a 0,01 Sv (10 mSv).

Riesgos de tipo genético

Los riesgos de tipo somático se deben a la posible afec-tación de células somáticas por las radiaciones ioni-zantes. Del mismo modo, en el caso de que las célu-las afectadas sean células germinales, los efectos in-deseables serán de tipo genético.

Si las células germinales se ven afectadas por las ra-diaciones ionizantes con una dosis suficiente, se pue-den producir alteraciones en el material genético quese va a transmitir a la descendencia, y cabe la posibi-lidad de que se aumente el número de caracteres he-reditarios desfavorables, con el consiguiente aumen-to de enfermedades hereditarias transmisibles por al-teración de uno o varios genes (mutaciones).

De esta forma, pueden verse aumentadas en su inci-dencia enfermedades como las talasemias, los her-mafroditismos, las mucopolisacaridosis, las fenilce-tonurias, las hemofilias, las distrofias musculares, etc.,enfermedades todas ellas hereditarias transmisiblespor afectación de uno o varios genes.

Dosimetría de las radiacionesionizantes

Dado que el ser humano no dispone de sentidos ca-paces de detectar la radiación ionizante, se hace ne-cesario disponer de aparatos que puedan determinarel nivel de radiación existente. Los detectores pue-den considerarse de diversas maneras.

Por su respuesta

◆ Activímetros y contadores. Cuentan partículas in-dividualmente. En particular, con los activímetrosse obtienen valores de actividad de las muestras ra-diactivas; con los contadores con sondas especial-mente diseñadas se puede saber cuál es el valor deuna posible contaminación radiactiva de una su-perficie.

Cuando se tiene riesgo de contaminación por sus-tancias radiactivas (caso de instalaciones como lasde la medicina nuclear) se hace imprescindible dis-poner de contadores de contaminación superficial.Así mismo, el activímetro es un elemento esencialen el trabajo cotidiano en medicina nuclear: la ac-tividad inyectada a cada paciente tendrá que ha-berse medido con anterioridad en el activímetro.

◆ Espectrómetros. Miden la energía de cada partículapara suministrar finalmente el espectro completodel haz de radiación.

◆ Dosímetros. Miden las dosis que producen las ra-diaciones ionizantes. Desde el punto de vista de laprotección radiológica, interesan los valores de do-sis que reciben las personas. Es por ello por lo quelos dosímetros son detectores esenciales.


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Por su ubicación

◆ Fijos. Son los que miden de forma continuada el ni-vel de tasa de dosis, o la dosis, en un determinadolugar. Suelen estar ubicados de manera permanen-te en el servicio en el que miden. En el caso del ac-tivímetro, puede considerarse detector fijo de la ins-talación de medicina nuclear (Ver Imagen 6).

◆ Portátiles. Pueden trasladarse de un lugar a otrocon el objeto de ir indicando niveles de dosis en va-rias instalaciones. Por ejemplo, un detector de Gei-ger-Muller que se lleva de un sitio para otro.

Por su funcionamiento

◆ Detectores de ionización gaseosa. Son los más uti-lizados para determinar dosis cuando se quiere unalectura inmediata. En esencia, están constituidospor un volumen de aire (en algún caso se trata deotro gas) dentro del que se encuentran dos elec-trodos (uno haciendo de polo positivo; el otro, de

polo negativo). La diferencia de potencial entre ellosse mantiene mediante un circuito externo.

Cuando la radiación atraviesa el volumen, arran-ca electrones de los átomos allí presentes. Al di-rigirse éstos hacia el electrodo positivo se generauna corriente eléctrica en el circuito externo. Lacorriente será mayor cuando mayor sea la des-carga energética en el volumen, esto es, cuantomayor sea la dosis a que se haya expuesto el de-tector.

Conociendo la corriente creada se podrá conocerla dosis. Dependiendo del valor de diferencia de po-tencial establecido originalmente entre electrodos,los detectores de ionización gaseosa se clasifican en:cámaras de ionización, contadores proporciona-les y contadores Geiger-Müller (por orden crecientede esa diferencia de potencial).

◆ Detectores (dosímetros) de película fotográfica. Laradiación impresiona una pequeña película foto-gráfica penetrando a través de una envoltura queprotege a ésta de la radiación ambiente. Posterior-mente, se revela la película, de forma que midien-do el grado de ennegrecimiento se puede deducirla dosis recibida por el detector.

◆ Detectores (dosímetros) de termoluminiscencia.Están constituidos por un cristal termoluminis-cente con la propiedad de que, al ser irradiados,los electrones de la estructura cristalina quedan conenergía superior a la de su situación estable. Cuan-do se calienta el cristal, posteriormente, se generaluz de forma proporcional al número de electronesque sufrieron el cambio anterior. Por ello, midien-do esa cantidad de luz se puede conocer la dosisrecibida por el detector.

En el mundo hospitalario se utilizan habitualmente:

◆ Para la dosimetría ambiental (la realizada, por ejem-plo, cuando se pretende conocer el buen estado deblindajes de una sala de rayos X):

– Detectores de ionización gaseosa si se quiere lec-tura inmediata.


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Imagen 6. Detector fijo de pared

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– Detectores de termoluminiscencia (similares a losdosímetros personales, pero utilizados como do-símetros de área) si se pretende conocer la dosisacumulada a lo largo de un mes en esa zona.

◆ Para la dosimetría personal, antiguamente se uti-lizaba la dosimetría por película fotográfica; en laactualidad, se usa dosimetría por termoluminis-cencia (Ver Imagen 7).

◆ Para la dosimetría del paciente se pueden usar biencámaras de ionización, así como pequeños crista-les de termoluminiscencia.

Magnitudes y unidades radiológicas

Las magnitudes y unidades radiológicas han sido ob-jeto de diferentes modificaciones a lo largo del tiem-po. Entre 1953 y 1962, la International Commission onRadiological Units and Measurements (ICRU) presen-

tó sus definiciones de actividad, exposición, dosis ab-sorbida y dosis equivalente y sus correspondientes uni-dades: el curio, el roentgen, el rad y el rem. En 1975,la Conferencia General de Pesas y Medidas (CGPM)adoptó como unidades del Sistema Internacional (SI),en dosimetría biomédica, el becquerel y el gray. El sie-vert fue propuesto en 1977 por la ICRU y la Interna-tional Commission on Radiological Protection (ICRP),y aprobado por la CGPM en 1979.

Se llama actividad de un radionúclido al número deátomos que se desintegran por segundo. La unidad deactividad, el curio (Ci), fue modificada al adoptar elSI el becquerel (Bq), que corresponde a la actividadde un elemento que presente una desintegración porsegundo:

1 Ci = 3,7 x 1010 Bq

Se llama exposición a la cantidad de radiación que in-cide sobre el absorbente, y la unidad de exposición


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Imagen 7. Dosímetro personal de solapa

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en el SI es el culombio/Kg (C/Kg), que tiene su equi-valencia con la antigua unidad, el roentgen (R), deacuerdo con la fórmula siguiente:

1 C/Kg = 3,88 x 103 R

Pero, desde el punto de vista biológico, es mucho másinteresante manejar la dosis absorbida, que es la can-tidad de radiación que cede su energía al absorben-te. En el SI, la unidad de dosis absorbida es el gray (Gy),que es la cantidad de radiación que provoca la ener-gía de un julio por cada Kg de masa del absorbente ycuya equivalencia con la unidad antigua, el rad (ra-diation absorbed dose) es:

1 Gy = 100 rad

Independientemente de la dosis absorbida, hay ra-diaciones que son más eficaces que otras para conse-guir un determinado objetivo biológico. Es decir, queel efecto biológico de una irradiación no dependesólo de la dosis absorbida, sino también de la “calidad”de la radiación empleada. De esta forma, se introdu-jo el concepto de dosis equivalente. La unidad del SIde la dosis equivalente es el Sievert (Sv), cuya equi-valencia con la antigua unidad de dosis equivalente,el rem (roentgen equivalent man) es:

1 Sv = 100 rem

La tasa de dosis equivalente tiene en cuenta el efectobiológico de las distintas radiaciones en cada unidadde tiempo (Sv/s). Y la expresión que permite pasar dela dosis absorbida (D) a equivalente de dosis (H) es:

H = D x Q x N

Donde Q es un factor de calidad relacionado con el ti-po de radiación de que se trate (gamma, X, alfa, be-ta, etc.), que viene a representar la eficacia de una ra-diación para producir efectos biológicos (compara-da con una radiación de referencia para la que Q = 1),y donde N es el producto de todos los demás facto-res que especifique la ICRP (tasa de dosis, fracciona-miento de la dosis, etc.). En la actualidad, la ICRP leha asignado un valor arbitrario de 1.

La ICRP introdujo en 1990, a partir de la magnitudanterior, el concepto de dosis equivalente pondera-da en los distintos órganos, teniendo en cuenta la di-ferente radiosensibilidad de los tejidos.

Finalmente, la suma de las contribuciones de todoslos órganos recibe el nombre de dosis efectiva (He),que es la que resulta de la suma de las dosis equiva-lentes ponderadas de todos los tejidos y órganos delcuerpo a causa de las irradiaciones recibidas.

La unidad de dosis equivalente ponderada y de dosisefectiva es también el Sievert (Sv).

Normas de protección radiológica

Con el fin de evitar los riesgos de tipo somático ogenético existen una serie de normas de radiopro-tección que deben ser contempladas por el personalque está expuesto de una manera profesional a lasradiaciones ionizantes. Normas que debe observarpara sí mismo y para aquellas personas a las que seaplican las radiaciones ionizantes en el campo sa-nitario.

Como norma general, las dosis recibidas, el númerode personas expuestas y la probabilidad de que se pro-duzcan exposiciones a las radiaciones deberán man-tenerse en el valor más bajo que sea razonablementeposible, teniendo en cuenta su justificación, su opti-mización y los límites establecidos de dosis que seindican más abajo.

Justificación

La realización de cualquier actividad que implique unriesgo de irradiación o contaminación deberá estarjustificada según el resultado del análisis del coste yel beneficio. Si éste implica que el beneficio es mayorque el coste, entendiendo por éste, además del costeeconómico, el daño producido como consecuencia dela exposición y la gravedad del mismo, estará justifi-cada la aplicación de la radiación.


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Optimización

Si se considera que cualquier dosis, por pequeña quesea, conlleva un riesgo, las dosis deben reducirse avalores tan bajos como razonablemente sea posible.Este principio se conoce como ALARA, acrónimo dela expresión inglesa as low as reasonably achievable.

Límites de dosis

El límite de dosis efectiva para trabajadores expuestosserá de 100 mSv durante todo período de cinco añosoficiales consecutivos, sujeto a una dosis efectiva má-xima de 50 mSv en cualquier año oficial (de enero adiciembre). Además, sin perjuicio de lo anteriormen-te expuesto, el límite de dosis para el cristalino será de150 mSv por año oficial y el de dosis equivalente pa-ra la piel, de 500 mSv por año oficial. Dicho límite seaplicará a la dosis promediada sobre cualquier su-perficie cutánea de un centímetro cuadrado, con in-dependencia de la zona expuesta. El límite de dosisequivalente para las manos, antebrazos, pies y tobillosserá de 500 mSv por año oficial.

Protección oficial durante el embarazo y lalactancia

Las condiciones de trabajo de la mujer embarazadaserán comparables a las de los miembros del públi-co. Por ello, las condiciones de trabajo de la mujer em-barazada serán tales que la dosis equivalente para elfeto sea tan baja como razonablemente sea posible, deforma que sea improbable que dicha dosis exceda de1 mSv desde la comunicación de su estado hasta elfinal del embarazo. En el período de lactancia no se leasignarán trabajos que supongan un riesgo de conta-minación radiactiva.

Límites de dosis para personas en formación yestudiantes

Los límites de dosis para personas en formación yestudiantes mayores de dieciocho años que durante

sus estudios tengan que utilizar fuentes de radiaciónserán los mismos que para los trabajadores expues-tos más arriba.

El límite de dosis efectiva para personas en formacióny estudiantes con edades comprendidas entre dieci-séis y dieciocho años que durante sus estudios ten-gan que utilizar fuentes de radiación será de 6 mSv poraño oficial.

Además, sin perjuicio de lo anterior, el límite de do-sis equivalente para el cristalino será de 50 mSv poraño oficial y el de dosis equivalente para la piel, de 150mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la do-sis promediada sobre cualquier superficie cutánea deun centímetro cuadrado, con independencia de la zo-na expuesta.

El límite de dosis equivalente para las manos, los an-tebrazos, los pies y los tobillos será de 150 mSv por añooficial.

Límites de dosis para el público en general

El límite de dosis efectiva para el público en generalserá de 1 mSv por año oficial.

Sin perjuicio de lo anterior, el límite de dosis equiva-lente para el cristalino será de 15 mSv por año oficialy el de dosis equivalente para la piel, de 50 mSv en elmismo periodo. Dicho límite se aplicará a la dosis pro-mediada sobre cualquier superficie cutánea de un cen-tímetro cuadrado, con independencia de la superficieexpuesta.

Clasificación de los trabajadores expuestos

Existen dos categorías de trabajadores expuestos alas radiaciones. A saber:

◆ Categoría A: trabajadores que, por su puesto de tra-bajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a6 mSv por año oficial o una dosis equivalente su-perior a 3/10 de los límites de dosis equivalente


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para el cristalino, la piel y las extremidades, segúnse establece en los límites de dosis para los traba-jadores expuestos.

◆ Categoría B: trabajadores que, por las condicio-nes de su puesto de trabajo, es muy improbable quereciban dosis superiores a 6 mSv por año oficial ode más de 3/10 de los límites de dosis equivalentepara el cristalino, la piel y las extremidades, segúnse establece en los límites de dosis para los traba-jadores expuestos.

Normas en relación con la fuenteproductora de radiaciones ionizantes

Hay que realizar un blindaje de la fuente, desde la pro-ducción hasta su utilización, pasando por el transportey el almacenamiento de la misma, con materiales ade-cuados a cada tipo de radiación, para evitar la inter-acción de las emisiones con las personas.

En muchas ocasiones, la interacción con las radia-ciones ionizantes se evita mediante una pantalla es-pecial; en otras ocasiones, con contenedores de plo-mo y, en otros casos, alejándose de la fuente de ra-diaciones cuando ésta esté en funcionamiento.

Del mismo modo, es necesario un especial cuidado enel manejo de radioisótopos líquidos mediante la uti-lización de contenedores de plomo para jeringuillasy de gammatecas (lugares para almacenar isótopos ra-diactivos) y pozos de desecho del material contami-nado y dosímetros de ambiente con alarmas acústicasy luminosas.

Normas en relación con la exposición a lasradiaciones ionizantes

La exposición a estas radiaciones debe ser lo más cor-ta posible para causar el efecto deseado y,además,cuan-do sea necesario, es conveniente fraccionar la exposi-ción a las mismas,para dejar actuar los mecanismos en-zimáticos reparadores de los posibles efectos nocivos.También se debe limitar la zona corporal expuesta alas radiaciones ionizantes al mínimo posible y debe

haber una protección selectiva de los órganos que sepueden afectar en las exposiciones, mediante man-diles, gafas o guantes especiales (Ver Imagen 8).

Es obligatoria la utilización de una dosimetría per-sonal e intransferible para los profesionales que tra-bajan con radiaciones ionizantes.

Señalización de zonas de exposición

Los lugares de trabajo en los que se manejen radia-ciones ionizantes se clasificarán en función del ries-go de exposición y teniendo en cuenta la probabilidady la magnitud de las exposiciones potenciales en di-chas zonas.Así, se entiende por zona controlada aque-lla en la que exista posibilidad de recibir dosis efecti-vas superiores a 6 mSv por año oficial o una dosis equi-


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Imagen 8. Protección mediante mandiles especiales

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valente superior a 3/10 de los límites de dosis equi-valentes para el cristalino, la piel y las extremidades.

Zona vigilada será aquella área en la que, sin ser con-trolada, exista la posibilidad de recibir dosis efecti-vas superiores a 1 mSv por año oficial, o una dosisequivalente superior a 1/10 de los límites de dosis equi-valentes para el cristalino, la piel y las extremidades.

Además, las zonas controladas se podrán subdividiren las siguientes:

◆ Zonas de permanencia limitada: son aquéllas en lasque existe el riesgo de recibir una dosis superior alos límites de dosis para los trabajadores expuestos.

◆ Zonas de permanencia reglamentada: son aqué-llas en las que existe el riesgo de recibir en cortosperíodos de tiempo una dosis superior a los límitesde dosis para los trabajadores expuestos y que re-quieren prescripciones especiales desde el punto devista de la optimización.

◆ Zonas de acceso prohibido: son aquéllas en las queexiste el riesgo de recibir, en una exposición úni-ca, dosis superiores a los límites de dosis fijados pa-ra los trabajadores expuestos.

En las zonas controladas en las que exista riesgo de ex-posición o irradiación externa será obligatorio el usode dosímetros individuales. Y en las que exista riesgode contaminación será obligatorio el uso de equiposde protección adecuados al riesgo existente.

La señalización de las zonas se lleva a cabo medianteun símbolo internacional, que está formado por untrébol enmarcado por una orla rectangular del mismocolor que el símbolo y de la misma anchura que el diá-metro interior de dicho signo, con diferente color se-gún el riesgo de irradiación sea mayor o menor. Paratodo tipo de zonas, las anteriores señalizaciones se com-pletarán con una leyenda indicativa del tipo de zonaen la parte superior y en la parte inferior una indica-ción del tipo de riesgo (Ver Imagen 9). En los lugaresde acceso entre zonas contiguas de diversas caracte-rísticas podrán señalizarse en el suelo los límites co-rrespondientes, mediante líneas claramente visibles,con los colores correspondientes a las zonas de quese trate (Ver Imagen 10).


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Imagen 9. Cartel de señalización de zona controlada

Imagen 10. Diferentes señalizaciones de zonas con riesgo de irradiación

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En las zonas controladas, dicho trébol será de colorverde sobre fondo blanco; en las de permanencia li-mitada, de color amarillo sobre fondo blanco; en lasde permanencia reglamentada, de color naranja sobrefondo blanco, y en las de acceso prohibido, de colorrojo sobre fondo blanco.

En las zonas vigiladas, el trébol será de color gris azu-lado sobre fondo blanco (Ver Imagen 11).

Si en cualquiera de las zonas existiera solamente ries-go de exposición externa a las radiaciones, se utiliza-rá el trébol general de la zona bordeado de puntas ra-diales. Si existiera riesgo de contaminación y el riesgode exposición externa fuera despreciable, se utilizaráel trébol general de la zona en un campo punteado, ysi existiera conjuntamente riesgo de contaminación yde exposición se empleará el trébol general de la zonabordeado de puntas radiales en campo punteado. ◆


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Imagen 11. Señales de aviso de zona vigilada

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Resumen

◆ De los agentes físicos utilizados en el campo sanitario, los más peligrosos son las radiaciones ionizantes que se emplean en eldiagnóstico y el tratamiento médico.

◆ Sus efectos sobre las personas pueden tener consecuencias para su salud o para la de las de futuras generaciones (riesgos so-máticos y genéticos, respectivamente), por lo que es imprescindible para el personal sanitario conocer las medidas de pro-tección radiológica en el centro de trabajo en el que se usan estas radiaciones.

◆ Además, hay que conocer las dosis máximas permitidas para los profesionales expuestos y para el público en general, se de-be poseer un sistema de dosimetría personal para aquellos profesionales que están en contacto con radiaciones ionizantes ymantener la observancia de las señales de aviso o peligro de radiaciones.

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◆

Introducción

Las actividades desarrolladas en cualquier ámbito la-boral provocan alteraciones en el ambiente de traba-jo, que originan una serie de factores o estímulos agre-sivos para la salud de las personas implicadas. Éstos,que reciben el nombre de contaminantes, pueden pre-sentarse como porciones de materia (inerte o viva),así como manifestaciones energéticas de naturalezavariada, y su comparecencia en el entorno de trabajoorigina lo que se admite como riesgo higiénico. Esteconcepto puede establecerse como “la probabilidad desufrir alteraciones en la salud por la acción de los con-taminantes, también llamados factores de riesgo, du-rante la realización de un trabajo”.

Conviene recordar y definir por separado los conceptosde peligro y riesgo en los contaminantes químicos: elprimero es la capacidad intrínseca de un agente quí-mico para causar daño, mientras que el segundo es laposibilidad de que un trabajador sufra un determi-nado daño derivado de la exposición a agentes quí-micos. Para calificar un riesgo desde un punto de vis-

ta de su gravedad, se valorarán conjuntamente la pro-babilidad de que produzca el daño y la severidad delmismo.

Genéricamente hablando un contaminante es, desdeun punto de vista extenso, un producto químico, unaenergía o un ser vivo presente en un medio laboral, queen la cantidad o la concentración suficientes puedenalterar la salud de las personas que entran en relacióno en contacto con ellos.Así, por ejemplo, se llama con-taminante químico a todo producto natural o sinté-tico, denominado genéricamente sustancia, que du-rante su manipulación puede incorporarse al ambientey penetrar en el organismo humano con efectos no-civos y capacidad para lesionar la salud de las perso-nas que entran en contacto con él, en función de su in-herente toxicidad y de su tiempo de permanencia.

Clasificación de los contaminantes

Pese a existir diversas clasificaciones derivadas de múl-tiples aspectos, se pueden clasificar los factores de ries-

Riesgos ante contaminantes químicos◆

MANUEL JESÚS FALAGAN ROJO

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go o contaminantes, atendiendo a su naturaleza, co-mo (Ver Tabla 1):

◆ Contaminantes químicos. Se admiten como tal losconstituidos por materia inerte (orgánica, inorgá-nica, natural o sintética), es decir, no viva, en cual-quiera de sus estados de agregación (sólido, líqui-do o gas), cuya presencia en la atmósfera de traba-jo puede originar alteraciones en la salud de laspersonas expuestas. Por ser materia inerte, su ab-sorción por el organismo no genera un incremen-to de la porción absorbida. Dentro de este grupose pueden indicar, a modo de ejemplo, polvos finos,fibras, humos, nieblas, gases, vapores, etc.

◆ Agentes físicos nocivos. Los constituyen los dis-tintos estados o formas energéticas (calorífica, me-cánica, electromagnética, etc.), cuya presencia en elambiente de trabajo y, debido a sus esenciales di-ferencias, origina riesgos higiénicos diferentes en-tre sí. Algunos ejemplos de estas manifestacionesde energía capaces de actuar como factores de ries-

go son: ruido, vibraciones, variaciones de la pre-sión, calor/frío, radiaciones (ionizantes y no ioni-zantes), etc.

◆ Contaminantes biológicos. Se establecen como ta-les toda la porción de materia viva (microorganis-mos vivos: bacterias, virus, protozoos, hongos, etc.),que, al estar presentes en el ámbito laboral, puedenprovocar efectos adversos en la salud de las personascon las que entran en contacto, como enfermeda-des infecciosas o parasitarias. En este caso, y no co-mo ocurre con los contaminantes químicos, la ab-sorción de un contaminante biológico genera en elorganismo un incremento de la porción absorbida.

Por otro lado, en cuanto a la forma de presentarselos contaminantes químicos, se observa que puedenhacerlo en el aire en forma de moléculas individua-les (gas o vapor) o de agregados moleculares (molé-culas unidas en grupo), dando lugar a los aerosoles(sólidos y líquidos). Es importante la diferencia en-tre ambas formas porque los aerosoles, debido a sumayor tamaño, tienen un comportamiento, en el airey al ser inhalados, distinto del de los gases y vapores,que es idéntico al del aire por tratarse de moléculasindividuales.

Aerosol

Es toda dispersión de partículas sólidas o líquidas enla atmósfera de trabajo, de tamaño inferior a 100 mi-cras en un medio gaseoso. Dentro del campo de losaerosoles se presentan una serie de estados físicos (a25 ºC y 760 mm de presión de Hg):

Como estado sólido

◆ Polvos. Suspensión en el aire de partículas sólidasesferoidales de pequeño tamaño, procedentes deprocesos de disgregación mecánica de materialessólidos orgánicos o inorgánicos, tales como la mo-lienda, el lijado, el pulido, etc.; el tamaño de las par-tículas es muy variable y va desde la décima partede una micra hasta unas 25 micras (φ ∈ 0,1-25 µm)y, además, su forma es irregular. Un ejemplo ca-


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TABLA 1 ◆ Clasificación de los contaminantes

◆ Químicos (materia inerte)

– Forma molecular (gas, vapor)– Formas de agregados moleculares (aerosol)

◆ Físicos (energía)

– Energía mecánica:

● Ruido● Ultrasonidos e infrasonidos● Vibraciones● Variaciones de presión

– Energía térmica:

● Calor● Frío● Calor/frío

– Energía electromagnética:

● Radiaciones ionizantes● Radiaciones no ionizantes● Campos eléctricos/magnéticos

◆ Biológicos (seres vivos y derivados): virus,bacterias, hongos, protozoos, micotoxinas

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racterístico de esta forma de contaminación son lasnubes de partículas que se producen en las cante-ras y las pizarreras o en las plantas de áridos. En labibliografía anglosajona aparece como dust.

◆ Humos. Conjunto de partículas sólidas esferoi-dales, suspendidas en el aire y cuyo origen pro-viene de procesos incompletos de una combustiónde materiales carbonosos como el carbón o el pe-tróleo. Su tamaño es generalmente inferior a 0,1 µm (< 0,1 µm). Un ejemplo característico loconstituyen los humos desprendidos a partir de car-bón y hollín, denominados humos carbonosos. Enlas publicaciones anglosajonas se denomina smoke.

◆ Humos metálicos. Suspensión en el aire de partí-culas sólidas esferoidales metálicas generadas en unproceso de condensación del estado gaseoso, a par-tir de la fusión, sublimación o volatilización del me-tal. Su tamaño es similar al del humo. En la biblio-grafía técnica anglosajona esta forma de contami-nación aparece bajo la denominación de fume, unode cuyos ejemplos más corrientes lo constituyen losllamados humos de soldadura.

Como estado líquido

◆ Nieblas. Dispersión en el aire de pequeñas gotasde líquido que se originan por condensación deun estado gaseoso o también por la desintegraciónde un líquido sometido a borboteo o ebullición,atomización, etc. El margen de tamaño oscila des-de la centésima de micra hasta unas diez micras(0,01 y 10 µm), estas últimas apreciables a simplevista. Un ejemplo son las nubes de fumigación delos plaguicidas, así como las nieblas de cromo mi-neral desprendidas en algunas operaciones de in-mersión en baños (galvanoplastia). Denominadomist en el idioma anglosajón.

◆ Brumas. Suspensiones en el aire de pequeñas go-tas de líquido, distinguibles a simple vista y proce-dentes de una condensación del estado gaseoso.Su tamaño va desde unas micras hasta sesenta mi-cras (2-60 µm). Conocido en habla inglesa comofog.

◆ Smog. Por último, está este término anglosajón, de-rivado de smoke y fog, un factor que tiene su géne-

sis en la acción conjunta de procesos industrialesy naturales, debidos a aerosoles, que se aplica ge-neralmente a la contaminación ambiental. Su ta-maño oscila entre 0,01 y 2 µm.

Como estado gaseoso

◆ Gases. Fluidos amorfos que, al expandirse, ocu-pan todo el espacio del recinto que los contiene ypermanecen a esas condiciones establecidas de 760 mm de Hg de presión y 25 ºC. Sus partículasson de tamaño molecular y, por tanto, se puedenmover por transferencia de masa, por difusión, porla variación de la densidad e incluso por la influenciade la fuerza gravitacional entre moléculas (haciaabajo o hacia arriba si son más ligeras que el aire).Pasan a otro estado si se les aplica una temperatu-ra y una presión adecuadas, pero siempre en com-binación. Como ejemplos, cabe indicar el ozono(O3), el monóxido de carbono (CO), los óxidos denitrógeno (NOx), el dióxido de carbono (CO2), lafosfina (PH3), etc.

◆ Vapores. Son la fase gaseosa de una sustancia ge-neralmente líquida, aunque también sólida, a 25 ºC y 760 mm de Hg de presión. El vapor, igual-mente, puede pasar a sólido o líquido si se actúa,bien sobre su presión o bien sobre su temperatu-ra. El tamaño de las partículas también es mole-cular y es aplicable todo lo comentado para los ga-ses. Un ejemplo de esta forma de contaminaciónlo constituyen los vapores orgánicos manejadosen la industria de la destilación del alquitrán (HAPo hidrocarburos policíclicos aromáticos), así comoen la fabricación y la aplicación de pinturas y bar-nices.

Vías de entrada de los contaminantesen el organismo

Así como para los contaminantes físicos no existen vías de entrada específicas en el organismo, dado quesus efectos son consecuencia de cambios energéticosque afectan a órganos muy concretos, en el caso de los

Riesgos ante contaminantes químicos

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contaminantes químicos o biológicos existen variasvías de entrada localizadas.

La absorción de un contaminante químico o bioló-gico por el organismo supone su incorporación a lasangre, tras rebasar los escollos naturales formadospor las diferentes barreras biológicas (paredes de losalvéolos pulmonares, la propia piel, el epitelio gas-trointestinal, las capas celulares, el tejido vascular, etc.)y así ser distribuido por todo el cuerpo. Llega por di-ferentes vías que son, principalmente, la respiratoria oinhalatoria, la dérmica o cutánea, la digestiva y la pa-renteral, estando esta última como primera en el or-den de mayor efectividad. Igualmente, se estima co-mo una vía de entrada las mucosas (ocular, vaginal,etc.), si bien pueden tener menor importancia en elplano laboral general.

La efectividad de las vías de penetración se mide porla intensidad y la rapidez de la aparición del efecto;por ejemplo, la sustancia que pasa por la vía diges-tiva, antes de ser distribuida por todo el organismo,debe llegar al estómago (medio de pH muy ácido)y pasar por el hígado, donde puede ser desactivada,cuestión contraria a la respiratoria, a través de la quese distribuye por el torrente sanguíneo a todo el cuer-po sin ser detoxificada. En el medio laboral, la vía in-halatoria es, sin lugar a dudas, la fundamental, puescualquier sustancia (química o biológica) presenteen la atmósfera de trabajo es susceptible de ser in-halada.

Vía respiratoria

Está constituida por todo el sistema respiratorio (na-riz, boca, laringe, faringe, bronquios, bronquiolos yalvéolos pulmonares) y se puede dividir en:

◆ Vías respiratorias superiores: nariz, boca, laringey faringe.

◆ Vías respiratorias inferiores: bronquios, bronquio-los y alvéolos pulmonares.

Constituye la vía de entrada más importante para lamayoría de los contaminantes y la más estudiada, has-

ta el punto de que los valores estándar están referidos,salvo determinados casos, exclusivamente a esta vía.

Se trata de un sistema rápido, dado que hay una con-siderable superficie de absorción del tóxico, de apro-ximadamente 80 m2 (de 30 m2 en la espiración a 100 m2 de superficie alveolar en una inspiración pro-funda), y una barrera frágil sumamente pequeña (doscapas de células delgadas), de 0,00001 mm de espesor,así como un sistema franco, debido a su contacto di-recto con el sistema circulatorio (oxígeno celular),en el que entre el aire alveolar y la circulación san-guínea sistemática la distancia es de micras. De estaforma, los pulmones son un órgano muy eficiente pa-ra el intercambio no sólo de oxígeno y dióxido de car-bono, sino también de otros gases y vapores. Se po-dría añadir, incluso, la ausencia de paso por el filtrohepático, obligado en otras vías.

En primer término, hay que aclarar que el hombreprecisa de oxígeno para conseguir la energía que lepermita desarrollar sus funciones vitales. Para lo-grar este oxígeno inspira el aire que le envuelve, me-diante la nariz o la boca, y lo canaliza hasta los pul-mones.

La posibilidad de que se manifiesten riesgos higiéni-cos para sustancias que no estén dispersas en el aire esmuy reducida, siempre y cuando éstas sean maneja-das de forma apropiada.

Cualquier sustancia suspendida en el ambiente puedeser inhalada, pero sólo las partículas que cuenten conun tamaño apropiado alcanzarán los alvéolos pulmo-nares, en lo que influye igualmente su solubilidad enlos fluidos del sistema respiratorio, en los que se fija.

Así pues, todas las sustancias químicas que se en-cuentran en forma de gases, vapores, humos, fibras,etc., pueden ser arrastradas por una corriente respi-ratoria de inhalación y, dependiendo del tamaño y laforma de sus partículas, llegarán más o menos lejos enel itinerario de las ramificaciones que forman el apa-rato respiratorio (Ver Imagen 1). Así, los gases y laspartículas más pequeñas de polvo o humos podránllegar a la sangre tal como lo hace el oxígeno.


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Vía dérmica

La piel es una barrera muy eficaz y, aparte de su la-bor termorreguladora, protege al organismo no sólode agentes químicos nocivos, sino también de los mi-croorganismos, la radiación ultravioleta y de la pér-dida de agua excesiva. Dicha barrera está estructura-da de la siguiente forma:

◆ Epidermis: capa más exterior, en cuya área internase halla la membrana basal. Compuesta de variosestratos, en su parte más externa está integrada porcélulas muertas que componen una capa córneaformada por entre 10 y 12 estratos celulares.

◆ Dermis: parte activa de la piel integrada por fibrascolágenas y elásticas, fibrocitos, sales minerales, aguay un gel de compuestos complejos de azúcar y pro-teínas, en donde se encuentran los capilares san-guíneos y linfáticos, las terminaciones nerviosas, lospelos y las glándulas sebáceas y sudoríparas. Su dis-tancia de difusión es del orden de décimas de mi-límetro.

◆ Hipodermis o tejido graso subcutáneo: formadapor el tejido adiposo, al tratarse de un tejido con-juntivo suelto con numerosas células adiposas olipocitos. Actúa de aislante térmico, como amorti-guador mecánico y para acumular agua y sustan-cias nutritivas.

La absorción de las sustancias a través de la piel, de-nominada también absorción percutánea, puede con-tribuir significativamente a la dosis global absorbidaen la exposición laboral. En muchos casos, esta vía su-pone una contribución primaria a dicha dosis, comoocurre con los clorofenoles, los bifenilos policlorados,los hidrocarburos aromáticos policíclicos y, sobre to-do, con los pesticidas. Tanto éstos como los tintes de-rivados de la bencidina tienen la vía inhalatoria comosecundaria y se absorben por medio de la piel comovía principal.

La importancia relativa de la exposición por vía dér-mica se acrecienta cuando los límites de exposiciónambientales, establecidos teniendo en cuenta única-mente la vía respiratoria, se reducen y no son adop-tadas medidas de prevención para proteger la piel.

A pesar del reconocimiento de esta importancia, lamedida directa de la exposición dérmica está muy po-co desarrollada y generalmente se emplea el controlbiológico para estimar su contribución. Solamente enel campo de los pesticidas se han desarrollado méto-dos directos para evaluar la exposición dérmica.

Los contaminantes pueden penetrar en el organismo,en primer término, a través de toda la superficie epi-dérmica, que es una cubierta de espesor variable querodea al organismo. Su función no es exclusivamen-te protectora, sino también metabólica, y es capaz desegregar sustancias que protegen biológicamente deagentes químicos y microbianos. La simplicidad conque una sustancia se absorbe a través de la piel de-pende fundamentalmente de sus propiedades quí-micas (la capacidad de disolverse en agua o en grasas)y del estado físico de la misma piel. Éste es el caso deun tejido cuya epidermis no esté intacta, al ofrecer unamenor resistencia al paso del tóxico. Igualmente, el de-terioro de la piel de la persona expuesta, ya sea por


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Imagen 1. Tráquea, pulmones y bronquios

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erosión mecánica o por contacto frecuente con de-tergentes, facilita la penetración a través de la epi-dermis. Un elemento a tener en cuenta en la vida la-boral, es que la ropa de trabajo impregnada con al-guna sustancia química puede dar lugar a unaintoxicación por vía dérmica. La circulación perifé-rica de la sangre, que puede ser más intensa como con-secuencia de la temperatura ambiental y de la cargafísica del trabajo, es favorable para una mejor distri-bución del tóxico por todo el organismo.

Vía digestiva

Se entiende como tal el sistema formado por la boca,el esófago, el estómago y los intestinos. Generalmen-te se considera de poca importancia, salvo en casos deintoxicación accidental o cuando se come, bebe o fu-ma en el puesto de trabajo. No obstante, es precisotener en cuenta los contaminantes que se pueden in-gerir disueltos en las mucosas del sistema respiratorioy que pasan al digestivo y son luego absorbidos enéste.

La ingestión de sustancias químicas durante el tra-bajo suele tratarse de un hecho involuntario, que, co-mo ya se ha mencionado, casi siempre va unido a prác-ticas poco higiénicas, como fumar, comer o beber enel puesto de trabajo (Ver Imagen 2), eludiendo portanto la acción del hígado. En general, esta vía no tie-ne mucha importancia en higiene industrial, si bienen determinados casos debe tenerse en consideración,sobre todo, por ejemplo, cuando el contacto entre elindividuo y la sustancia es continuado y ésta se pre-senta en forma de polvo. La dosis absorbida por el or-ganismo puede verse incrementada en estas circuns-tancias a causa de la deglución del tóxico.

En general, si el contaminante ingerido no es solubleen los jugos digestivos, es directamente eliminado porel tracto intestinal, mientras que si es fácilmente so-luble en dichos jugos, puede ser absorbido y llegar ala sangre a través del tracto digestivo.

El itinerario de las sustancias desde la cavidad oral,pasando por el estómago y los intestinos, presenta

diversos grados de absorción, dependiendo de las pe-culiaridades del producto. Esto se debe a las diferen-tes sustancias químicas que habitan en el tubo diges-tivo como ayuda a la digestión y que generan un me-dio químicamente distinto a lo largo del mismo. Elaseo personal, procedimientos normalizados de tra-bajo (como por ejemplo, el pipeteo automático), asícomo la prohibición de comer, beber o fumar en lospuestos de trabajo, minimizan la entrada del conta-minante por esta vía.

Vía parenteral

Es la penetración directa del tóxico en la sangre, a tra-vés de una discontinuidad de la piel, por ejemplo,de una herida o de una llaga, que agrupa diferentesvías intraorgánicas, como la endovenosa, la subcu-tánea, la intradérmica y la intramuscular. Constitu-ye la vía de entrada más grave e importante para loscontaminantes biológicos y para ciertas sustanciasquímicas.

Debe tenerse en cuenta cuando existen heridas en lapiel o en aquellos casos en los que es posible la ino-culación directa del tóxico (inyección o punción).


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Imagen 2. En algunos puestos de trabajo son frecuentesalgunas prácticas poco higiénicas

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Se caracteriza por ser predominantemente accidentaly tiene trascendencia en aquellos casos en los que seutilizan objetos punzantes con regularidad (por ejem-plo, agujas hipodérmicas en centros sanitarios o la-boratorios). Ha de ser tomada muy en cuenta en es-tas ocasiones, ya que el tóxico puede pasar directa-mente al torrente circulatorio sin que apenas existanbarreras que se lo impidan.

Por último, se podría hablar también como posiblevía de la absorción mucosa, que es una vía de entra-da menos importante en la higiene industrial. Laconstituyen la mucosa conjuntiva del ojo, las mu-cosas vaginales, etc., por la utilización de ropas su-cias o la proyección de cultivos microbianos, entreotros, si bien se puede evidenciar de forma clara enel campo de actividades laborales como laboratorios,hospitales, la agricultura, la ganadería, la industriaalimentaria, etc.

Efectos de los contaminantes y susformas de acción

El estudio de los efectos fisiológicos que los conta-minantes producen sobre el organismo humano noes competencia de la medicina del trabajo, pero, de to-dos modos, conviene indicar de forma general cuá-les son estos efectos para completar la formación téc-nica en esta materia. Los diversos factores de origenfísico, químico o biológico, ya sean de una forma in-dividualizada o abarcando varios de ellos, pueden ge-nerar diversos efectos fisiopatológicos. Entre éstos seencuentran:

Factores de origen físico

Los factores de origen físico ambientales pueden darlugar a distintos tipos de enfermedades profesiona-les o accidentes como consecuencia de:

◆ La estancia del trabajador durante amplios pe-riodos de tiempo bajo niveles de presión sonoraexcesivos (sordera profesional). Ello puede dar lu-

gar a otras repercusiones fisiológicas, denomina-das efectos extraauditivos (aumento del ritmo car-diaco, aceleración del ritmo respiratorio, mayorpresión arterial, reducción de la actividad cerebral,etc.).

◆ La exposición a vibraciones de muy baja frecuen-cia (trastornos del sistema nervioso central -SNC-,mareos, vómitos, etc.), de baja frecuencia (lumbal-gias, hernias, etc.) o de alta frecuencia (artrosis decodo, lesiones de muñeca, etc.).

◆ Permanencia del trabajador durante dilatados pe-riodos de tiempo a elevadas temperaturas (deshi-dratación, calambres por calor, erupción, golpe decalor, etc.).

◆ Exposición al frío (dolor en las extremidades, hi-potermia, etc.).

◆ Exposición a radiaciones ionizantes (quemaduras,hemorragias, cánceres, etc.) o radiaciones no io-nizantes (cataratas, conjuntivitis, inflamación de lacórnea, etc.).

Factores de origen químico

El contaminante puede ser absorbido, distribuido, acu-mulado, metabolizado y eliminado por el organismo.Hay que tener en cuenta que muchos compuestos pue-den generar más de un efecto. Los contaminantes quí-micos pueden ser clasificados según los principalesefectos sobre el organismo (Ver Tabla 2).

Tóxicos sistémicos

Son compuestos que actúan sobre órganos o sistemasespecíficos (denominados diana), que se encuentrana cierta distancia de las vías de entrada (la mayoríade los disolventes orgánicos pertenecen a este grupo).Los principales son los que afectan al hígado (su hi-perfunción se manifiesta por un aumento del órga-no y cirrosis o deterioro) y a los riñones (fosfatos in-solubles o polímeros sintéticos pueden evitar que losriñones se mantengan en condiciones para desarro-llar su actividad eliminatoria de sustancias). Sus efec-tos son aditivos. Ejemplos: insecticidas, metanol, plo-mo, hidrocarburos aromáticos, etc.


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TABLA 2 ◆ Contaminantes químicos y sus efectos

Tipo de efecto Ejemplos de contaminante

Neumoconiótico Fibrógeno Sílice, fibra de asbesto, polvo de madera tropical

No fibrógeno Carbonato cálcico, celulosa, yeso, mármol

Irritantes Del tracto respiratorio superior Ácido clorhídrico

Ácido sulfúrico

Ácido nítrico

Hidróxido potásico

Hidróxido sódico

Formaldehído

Acroleína

Del tracto respiratorio superior y Haluros de azufre y fósforo

tejido pulmonar Ozono

Cloro

Cromo y antimonio

Sulfato de etilo y metilo

Ácido sulfhídrico y anhídrido sulfuroso

Del tejido pulmonar Fosgeno

Dióxido de nitrógeno

Monóxido de nitrógeno

Oxicloruro de fósforo

Piel Aceites

Disolventes

Ácidos

Álcalis

Asfixiantes Simples Butano

Helio

Bióxido de carbono

Metano

Nitrógeno

Propileno

Químicos Sulfuro de hidrógeno

Monóxido de carbono

Ácido cianhídrico

Arsenamina

Anestésicos y narcóticos Tolueno

o-m-p xilenos

Alcohol etílico

Acetona

Éter etílico

Metiletilcetona


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TABLA 2 ◆ Contaminantes químicos y sus efectos (continuación)

Tipo de efecto Ejemplos de contaminante

Sensibilizantes Respiratorios Isocianatos

Formaldehído

Aminas aromáticas

Polvo de madera

Acrilatos

Piel Trementina

Cromo

Níquel

Endurecedores epoxídicos, colofonia (resina)

Cancerígenos Benceno (leucemia)

Cloruro de vinilo (angiosarcoma de hígado)

Amianto (pulmón, mesotelioma)

Bencidina (vejiga)

Cadmio

Cromo

HAP

Berilio

Níquel

Teratógenos Dioxinas

Gas mostaza

Mutágenos Tolidomida

α-benzopireno

Tóxicos sistémicos SNC Metanol

Mercurio

Sulfuro de carbono

Hígado Cloroformo

Nitrosaminas

Tetracloroetano

Cerebro Plomo

Mercurio

Manganeso

Riñón Fosfatos

Plomo

Uranio

Cadmio

Manganeso y sus compuestos

Pulmón Sílice

Amianto

Polvo de carbón

Corrosivos Ácidos y álcalis (ácido clorhídrico y sosa cáustica)

Bromo

Fenol


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Anestésicos o narcóticos

Compuestos que actúan como depresores del SNC ylimitan la actividad cerebral. El cerebro es una dianafácil para estas sustancias, dado que posee una fuerteirrigación por la gran actividad que desarrolla y porsu carácter lipídico. Su acción, generalmente reversi-ble, depende de la cantidad de tóxico que llega al ce-rebro. En general, son sustancias liposolubles que tie-nen, pues, facilidad para intervenir dado el carácter li-pídico de parte del cerebro. Los más conocidos son losdisolventes, de gran uso industrial.

Especialmente importante resulta la exposición a es-tos contaminantes cuando va acompañada de hábitospersonales como el consumo de alcohol, ya que pue-de producir aditividad de efectos. No sólo generanconsecuencias narcóticas o depresivas, sino tambiéndaños graves e irreversibles.

Irritantes

Se caracterizan porque atacan el tejido con el que en-tran en contacto y pueden afectar a la piel, las vías res-piratorias y los ojos (producen una inflamación de-bida a una acción química o física).Aunque puede tra-tarse de irritantes dérmicos, en general se refiere aaquellos que, al ser inhalados, producen irritaciónde las vías respiratorias. Suelen ser sustancias muyreactivas y la gravedad del efecto viene dada por suconcentración y no por el tiempo de exposición; portanto, sus valores límite umbral (TLV), suelen ser va-lores techo. Ejemplos: ácidos, bases, halógenos, dió-xido de nitrógeno, fosgeno, etc.

Los compuestos muy solubles en agua dañan los te-jidos que conforman el interior de las vías respirato-rias superiores (por ejemplo, el ácido clorhídrico -ClH-), mientras que los poco o muy poco solubles,además de este efecto, pueden dañar el tejido pul-monar (por ejemplo, los óxidos de nitrógeno). La gra-vedad de los efectos depende del tipo de irritante yde su concentración y su forma más severa es la des-trucción de tejidos, efecto que producen los corrosi-vos (ácidos y álcalis).

Sensibilizantes

Producen reacciones alérgicas en aquellos individuosexpuestos a ellos, que pueden traducirse en afeccio-nes dérmicas (dermatitis, urticaria), en las mucosas(conjuntivitis, rinitis) o respiratorias (asma). El sis-tema inmunológico de estas personas pone en mar-cha el mecanismo de defensa frente a la incursión desustancias sensibilizantes. Las erupciones en la piel olas crisis asmáticas son ejemplos de estos efectos.

Los más peligrosos son los sensibilizantes respirato-rios, como los componentes de la familia de los iso-cianatos, ampliamente utilizados en la fabricaciónde espumas, pinturas, etc.

No afectan a la totalidad de los individuos, ya que serequiere una predisposición fisiológica y sólo se pre-senta en los previamente sensibilizados.

El problema que presentan se agrava si se tiene en cuen-ta que prácticamente no existe una concentración se-gura para trabajar con ellos, pudiendo producirse lasensibilización a muy bajas concentraciones. La úni-ca medida preventiva para las personas afectadas esevitar el contacto con estos productos. A menudo, esosignifica el cambio del puesto de trabajo.

Neumoconióticos

Engloban todos los compuestos en forma de polvo ohumos que se adhieren al pulmón y, mediante un es-tímulo irritativo, hacen que el parénquima pulmonarse endurezca, se reduzca la capacidad respiratoria y seimpida la difusión del oxígeno.

Existen varias enfermedades de tipo neumoconióti-co, las denominadas benignas (como la siderosis, de-bida al hierro, o la aluminosis, originada por el alu-minio) y las nocivas, de mayor gravedad, como la si-licosis, producida por partículas de sílice libre cristalinafinamente dividida, la asbestosis, generada por fibrasde asbesto, o la berilosis, por polvo o humos de beri-lio. La acumulación de estos compuestos en los pul-mones da lugar, cuando los mecanismos de elimina-

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ción del organismo no son suficientes, a problemasrespiratorios debidos a la merma de la flexibilidad deltejido pulmonar. Si la respuesta del tejido pulmonarante la acumulación de partículas en los alvéolos esnula o muy liviana se denomina polvo inerte, térmi-no que sólo hace referencia a la ausencia de respues-ta del tejido pulmonar, si bien existe, por la acumu-lación de partículas, un efecto de sobrecarga que li-mita la capacidad respiratoria y es perjudicial para lasalud.

Corrosivos

Son los productos que, por su carácter ácido o cáus-tico, producen un ataque químico sobre un tejidovivo con el que contactan y originan su destrucción,quemaduras o irritación. También son inhalados, encuyo caso su efecto puede ser fuertemente irritan-te. La piel, los ojos y el sistema digestivo son las par-tes del cuerpo afectadas con mayor frecuencia. Losmás conocidos son los ácidos. Desde un punto devista preventivo, la acción de un compuesto corro-sivo suele ser accidental, al entrar en contacto con lapiel, pero actúan como potentes irritantes si son in-halados. Algunos son volátiles y otros reaccionanviolentamente con la humedad. Los síntomas ge-nerados por irritaciones graves en el sistema respi-ratorio son la disnea, los edemas y las respuestasinflamatorias.

Asfixiantes

Son sustancias que impiden o dificultan la llegadade oxígeno a los tejidos (células) y se clasifican en sim-ples y químicos.

◆ Asfixiantes simples u oxiprivos. Son gases inertesque, sin presentar ningún efecto específico, si se en-cuentran en altas concentraciones desplazan al oxí-geno del local de trabajo (actúan fuera del orga-nismo), con la posibilidad de provocar asfixia si laconcentración de éste último desciende por deba-jo del 17%, como por ejemplo puede ocurrir condióxido de carbono, propano, nitrógeno, etc., que

no proporcionan signos de alarma adecuados y ensu mayoría son inodoros.

◆ Asfixiantes químicos. Actúan mediante reaccionesquímicas que varían la constitución de las molécu-las que transportan el oxígeno a las células a travésde la sangre . Por tanto, actúan entrando en la san-gre, combinándose con ella a través de los pulmo-nes, no dejando que se realice correctamente el su-ministro normal de oxígeno a los tejidos, impidiendoel transporte y la llegada de oxígeno a las células obloqueando alguno de los mecanismos oxidantesbiológicos (sulfuro de hidrógeno, monóxido de car-bono, ácido cianhídrico). Estas sustancias puedenactuar en la sangre, en las células o en el cerebro, co-mo es el caso del sulfuro de hidrógeno, que parali-za los músculos de respiración y el nervio olfativo.En el caso del monóxido de carbono se forma la car-boxihemoglobina (molécula que transporta el oxí-geno de la sangre), que provoca también un déficitde oxígeno en las células, y en el caso del ácido cian-hídrico, se inhibe la citocromo oxidasa, imprescin-dible en todas las células aeróbicas para utilizar eloxígeno molecular. En los tres casos se puede pro-ducir un colapso y la inconsciencia instantánea conniveles de concentración altos.

Productores de dermatitis

Sustancias que, independientemente de que puedenejercer otros efectos tóxicos sobre el organismo, encontacto con la piel originan cambios en la misma,principalmente irritación primaria o sensibilizaciónalérgica.

Además, se pueden considerar efectos de tipo alérgi-co, cancerígeno, infeccioso y parasitario, lesivo y atro-fiante, teratógeno, mutágeno, etc.

Alérgenos

Son aquellas sustancias capaces de desencadenar en elorganismo una reacción antígeno-anticuerpo des-controlada. No afectan a la totalidad de los individuosy sólo se presentan en los previamente sensibiliza-


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dos. Ejemplos: isocianatos, polvo de ciertas maderastropicales, etc.

Carcinógenos

Son sustancias capaces de inducir una proliferacióncelular desordenada. Ejemplos: amianto, benceno,compuestos hexavalentes de cromo, etc. Bajo el nom-bre de cáncer se conoce un amplio grupo de enfer-medades caracterizadas por un crecimiento y difusiónincontrolado de células.

Las actividades cotidianas de las células del organis-mo son reguladas por el ADN (ácido desoxirribonu-cleico). La modificación de este ácido, que se encuentraen el núcleo de la célula, puede originar las altera-ciones que dan lugar al cáncer. Esta modificación delADN puede producirse, entre otras muchas causas,por la acción de algún compuesto químico.

Teratógenos

Sustancias que provocan malformaciones congénitas,resultado de la interferencia en el desarrollo embrio-nario normal. Ejemplos: dioxinas, iperita o gas mos-taza, etc.

Mutágenos

Son aquellas sustancias que, actuando sobre el mate-rial genético, provocan alteraciones hereditarias. Lasmutaciones aparecerán como muy pronto en los pri-meros descendientes y pueden no manifestarse hastadespués de varias generaciones, lo que dificulta el es-tablecimiento de una relación causa-efecto. Muchosmutágenos son cancerígenos, como por ejemplo el �-benzopireno.

Factores de origen biológico

Los factores ambientales de origen biológico puedendar lugar a diferentes tipos de enfermedades profe-

sionales como consecuencia de la exposición a con-taminantes biológicos:

◆ Bacterias (tétanos, tularemia, brucelosis, tubercu-losis, etc.).

◆ Parásitos (paludismo, toxoplasmosis, erupción ser-piginosa, etc.).

◆ Virus (hepatitis, rabia, infección por VIH, etc.).◆ Hongos (micetoma, candidiasis, pie de atleta, etc.).◆ Micotoxinas, endotoxinas, ergosterol y 1,3-glucanos

(no son seres vivos sino productos o sustancias quí-micas elaborados y derivados de dichos agentes).

Efectos combinados

Otro aspecto importante es que, cuando en un mediolaboral existen varios contaminantes, se pueden pre-sentar efectos simples (los producidos por cada con-taminante aislado), efectos aditivos (los producidospor varios contaminantes sobre un mismo órgano osistema) y efectos sinérgicos o potenciadores (cuan-do varios contaminantes multiplican su interacciónmutua) (Ver Imagen 3).

Criterios de valoración del riesgohigiénico químico

El objetivo de un criterio de valoración para una sus-tancia contaminante es establecer unas condicionesde exposición tales que los trabajadores no padez-can, ni durante su vida laboral ni una vez finalizadaésta, disminuciones relevantes de su estado de saludque sean atribuibles a su exposición laboral al conta-minante considerado.

Si se acepta este objetivo queda claro que la meraausencia de enfermedad o de signos preclínicos dela misma no constituye una prueba de que el gradode protección es apropiado. Así pues, la exposicióna contaminantes industriales debe restringirse de mo-do que los efectos que provoque sobre los trabaja-dores se mantengan tan separados de las manifesta-ciones claras de daño, que conceda un margen de


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seguridad suficiente para avalar la ausencia de en-fermedad en el transcurso de la vida laboral y una vezfinalizada ésta.

Todo ello exige que los criterios de valoración sean de-finidos de tal forma que, en caso de sobrepasar la ex-posición admisible, no se llegue de forma rápida aun estado de enfermedad, sino que concurra un ran-go más o menos extenso dentro del cual puedan prac-ticarse las oportunas medidas correctoras.

Tal vez, uno de los criterios de valoración que, en teoría, mejor se adapta al objetivo indicado son losTLV (threshold limit values) o valores límite umbral,que anualmente revisa y publica la ACGIH (AmericanConference of Governmental Industrial Hygienists). LosTLV se refieren a las concentraciones en aire de las

diversas sustancias utilizadas o generadas en los pro-cesos industriales y corresponden a las condicionesbajo las cuales la mayoría de los trabajadores puedenexponerse día tras día, a lo largo de toda su vida la-boral, sin que se manifiesten efectos adversos parasu salud.

Los TLV están basados en la mejor información dis-ponible a partir de la experiencia industrial, com-pletada con experimentos en seres humanos y es-tudios toxicológicos con animales. Hoy en día, des-pués de 50 años de una periódica revisión anual queha permitido subsanar cualquier imprecisión ante-rior, los TLV forman uno de los mejores criteriosde valoración para la práctica de la higiene indus-trial. Una prueba evidente es que la mayoría de lospaíses occidentales basan sus criterios higiénicos le-gales en ellos.

Tipos de niveles admisibles

Existen varios tipos de niveles admisibles que, a su vez,reciben denominaciones diferentes. Con el fin de uni-ficar criterios y el objetivo de lograr resoluciones rá-pidas de los conflictos que se plantean, se exponen acontinuación las definiciones y las características másimportantes de cada tipo, simplificando los mismosde la siguiente forma:

Concentraciones medias ponderadas en eltiempo

Expresar los niveles admisibles legales, como tales, ha-ce referencia a la concentración media que existe a lolargo de un período de tiempo determinado, el cualdebe estar claramente fijado. Este tipo de nivel ad-misible tolera desviaciones por encima del valor nu-mérico de la concentración indicada, siempre quesean compensadas por otras desviaciones por deba-jo de dicho valor.

Entre los niveles admisibles de este tipo se puedencitar como más representativos los siguientes:

Imagen 3. En un medio laboral puede haber diversos tipos decontaminantes

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TLV-TWA (threshold limit value-time weighted ave-rage -la denominación de TLV-TWA de la ACGIHestá registrada-). Concentración media ponderada enel tiempo a la que puede estar sometida una personanormal durante 8 horas al día o 40 horas semanales.A esa concentración la mayoría de los trabajadorespueden estar expuestos repetidamente día tras día sinsufrir efectos adversos. Se utiliza para todo tipo de con-taminante. Los valores TLV-TWA permiten desvia-ciones por encima, siempre que sean compensadasdurante la jornada de trabajo por otras equivalentespor debajo y siempre que no se sobrepasen los valo-res TLV-STEL.

Concentraciones permisibles para cortostiempos de exposición

Constituyen una definición de los niveles legales. Nor-malmente se fijan para periodos de 15 a 30 minutosy su objetivo es limitar el valor máximo de desviaciónque se tolera para las concentraciones medias pon-deradas en el tiempo, ya que, de lo contrario, si no exis-tieran estos límites, podrían considerarse como váli-das las exposiciones cortas a concentraciones muyaltas, las cuales podrían ocasionar riesgos inmedia-tos para la salud.

TLV-STEL (threshold limit value-short term exposurelimit). Concentración máxima a la que pueden estarexpuestos los trabajadores durante un periodo conti-nuo de hasta 15 minutos sin sufrir trastornos irrever-sibles o intolerables. No se trata de un límite de expo-sición independiente o separado, sino un complementode la media ponderada en el tiempo (TLV-TWA).

La exposición a esta concentración está limitada:

◆ No puede repetirse más de cuatro veces por día.◆ Espaciadas al menos en una hora, entre sucesivas

exposiciones al TLV-STEL.◆ Sin rebasar en ningún caso el TLV-STEL, pese a

rebasar el TLV-TWA diario. Es la concentración má-xima a la cual los trabajadores pueden estar ex-puestos por un corto espacio de tiempo sin sufriralgún síntoma, tal como:

– Irritación.– Cambios crónicos o irreversibles en tejidos or-

gánicos.– Narcosis en grado suficiente para incrementar la

propensión al accidente, impedir el propio res-cate o reducir materialmente la eficiencia en eltrabajo.

Factores de desviación y límites de excursión

La forma de actuar los contaminantes químicos enel organismo y los efectos que generan implican queel tratamiento de las exposiciones de corta duraciónno sea generalizable, desde el punto de vista toxico-lógico.

Para la mayoría de sustancias que tienen TLV-TWAno se dispone de suficientes datos toxicológicos quepermitan fijar con garantías el valor STEL. Por lo tan-to, se deben controlar las excursiones o variacionespor encima del TLV-TWA, aunque las concentracio-nes de 8 horas se encuentren por debajo del TLV-TWA.

Se estima que un proceso que presenta una variabili-dad más allá de tres veces la media geométrica no es-tá bajo un buen control y, en consecuencia, se esta-blece que:

◆ 3 TLV-TWA, durante 30 minutos (tiempo total má-ximo) en la jornada de trabajo.

◆ 5 TLV-TWA, bajo ningún concepto (techo abso-luto).

Concentraciones techo

Corresponden a los valores límite de las concentra-ciones ambientales que no pueden ser superadas enningún instante.

Normalmente, este tipo de niveles admisibles se es-tablecen para aquellas sustancias cuya acción es muyintensa y cuyos efectos inmediatos sobre la salud pue-den ser graves, como, por ejemplo, algunos gases irri-tantes.


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Por otra parte, en algunos países, los niveles admisi-bles legales se han definido como concentracionestecho para todas las sustancias.

TLV-C (threshold limit value-ceiling). Corresponde ala concentración que no debe ser rebasada en nin-gún momento. En la práctica convencional de la hi-giene industrial, si no es factible el control instantá-neo, puede evaluarse efectuando muestras cada 15 mi-nutos, excepto para aquellas sustancias que puedancausar irritación inmediata en exposiciones más bre-ves. Coincide con el concepto MAC anteriormentealudido.

Para algunas sustancias como, por ejemplo, gases irri-tantes, solamente puede ser relevante una categoría:el TLV-C.

Valores límites biológicos

Son los valores umbrales, para los indicadores bioló-gicos, fijados para la evaluación del riesgo potencialpara la salud de las personas en la práctica de la hi-giene industrial. Estos valores pueden hacer referenciaa la propia sustancia, sus metabolitos o los cambiosbioquímicos reversibles inducidos por la exposición.

Hoy en día, existen dos instituciones que publican yactualizan anualmente una lista de valores límites bio-lógicos: la ACGIH (American Conference of Govern-mental Industrial Hygienists) que sugiere el BEI (Bio-logical Exposure Indice) y la DFG (Deutsche Forschungs-gemeinschaft) que expone los BAT (Biologische Ar-beitsstoff-Toleranzwerte). Los valores de dichas listasestán obtenidos, en su mayoría, sobre la base de loscorrespondientes valores límites ambientales, apli-cando modelos farmacológicos fisiológicos compa-tibles.

En el caso del índice biológico de exposición (BEI),estos valores representan los niveles más probables quealcanzarían los indicadores biológicos en trabajado-res sanos, sometidos a una exposición tan sólo por víarespiratoria del orden del valor límite ambiental fija-

dos para exposiciones de 8 horas diarias o 5 días a lasemana.

Se utiliza para valorar la exposición a los compues-tos químicos presentes en el puesto de trabajo por me-dio de medidas óptimas en las muestras biológicas ex-traídas del trabajador, pudiendo ejecutarse la medi-da en el aire exhalado, la orina, la sangre y otrasmuestras biológicas tomadas al trabajador expuesto.

Los BAT son, no obstante, cantidades máximas per-misibles de una sustancia química o de sus metabo-litos o la máxima desviación permisible del valor nor-mal de un parámetro, provocados por dicha sustan-cia en humanos expuestos.

Los valores fijados para los TLV y BEI son objeto demodificación a medida que existen nuevos conoci-mientos sobre los efectos que los contaminantes pro-ducen para la salud.

Límites de exposición profesional paraagentes químicos en España

De acuerdo con el Real Decreto 374/2001 y en au-sencia de valores límite ambientales de los estableci-dos en el anexo I, los valores límites ambientales pu-blicados por el Instituto Nacional de Seguridad e Hi-giene en el Trabajo como valores de referencia parala evaluación y el control de los riesgos originados porla exposición de los trabajadores a dichos agentes, apa-recen en el «Documento sobre límites de exposiciónprofesional para agentes químicos en España», cuyaaplicación es recomendada por la Comisión Nacionalde Seguridad y Salud en el Trabajo. En este documentose considerarán como Límites de Exposición Profe-sional los valores límite ambientales (VLA), contem-plándose además, como complemento indicador dela exposición, los valores límite biológicos (VLB).

Valores límite ambientales

Se consideran las siguientes categorías de VLA:

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◆ Valor límite ambiental-exposición diaria (VLA -ED).La exposición diaria (ED) es la concentración me-dia del agente químico en la zona de respiración deltrabajador, medida o calculada de forma ponderadacon respecto al tiempo para la jornada laboral real yreferida a una jornada estándar de 8 horas diarias.

La ED puede calcularse matemáticamente por la si-guiente fórmula:

Ci es la concentración i-ésima y ti el tiempo de ex-posición, en horas, asociado a cada valor Ci.

◆ Valor límite ambiental-exposición de corta dura-ción (VLA-EC). La exposición de corta duración(EC) es la concentración media del agente quími-co en la zona de respiración del trabajador, medi-da o calculada para cualquier período de 15 mi-nutos a lo largo de la jornada laboral, excepto pa-ra aquellos agentes químicos para los que seespecifique un periodo de referencia inferior, enla lista de valores límite.

Lo habitual es determinar las EC de interés, es de-cir, las del periodo o periodos de máxima exposi-ción, tomando muestras de 15 minutos de dura-ción en cada uno de ellos. De esta forma, las con-centraciones muestrales obtenidas coincidirán conlas EC buscadas.

La EC correspondiente se calculará aplicando lasiguiente fórmula:

Ci es la concentración i-ésima dentro de cada pe-ríodo de 15 minutos y ti, el tiempo de exposición,en minutos, asociado a cada valor Ci.

El VLA-EC no debe ser superado por ninguna ECa lo largo de la jornada laboral. Para aquellos agen-tes químicos que tienen efectos agudos reconoci-

dos, pero cuyos principales efectos tóxicos son denaturaleza crónica, el VLA-EC constituye un com-plemento del VLA-ED y, por tanto, la exposición aestos agentes habrá de valorarse en relación con am-bos límites. En cambio, a los agentes químicos deefectos principalmente agudos como, por ejemplo,los gases irritantes, sólo se les asigna para su valo-ración un VLA-EC.

◆ Límites de desviación (LD). Pueden utilizarse pa-ra controlar las exposiciones por encima del VLA-ED, dentro de una misma jornada de trabajo, deaquellos agentes químicos que lo tienen asignado.No son nunca límites independientes, sino com-plementarios de los VLA que se hayan establecidopara el agente en cuestión, y tienen un fundamen-to estadístico.

Para los agentes químicos que tienen asignado VLA-ED pero no VLA-EC se establece el produc-to de “3 x VLA-ED”como valor que no habrá de su-perarse durante más de 30 minutos en total a lo lar-go de la jornada de trabajo, no debiéndose sobre-pasar en ningún momento el valor “5 x VLA-ED”.

Valores límite biológicos (VLB)

Son los valores de referencia para los indicadores bio-lógicos asociados a la exposición global a los agentesquímicos. Los VLB son aplicables para exposicionesprofesionales de 8 horas diarias durante 5 días a lasemana. La extensión de los VLB a periodos distin-tos al de referencia ha de hacerse considerando los da-tos farmacocinéticos y farmacodinámicos del agenteen particular.

En general, los VLB representan los niveles más pro-bables de los indicadores biológicos en trabajadoressanos sometidos a una exposición global a agentes quí-micos equivalentes, en términos de dosis absorbida,a una exposición exclusivamente por inhalación delorden del VLA-ED. La excepción a esta regla la cons-tituyen algunos agentes para los que los VLA asigna-dos protegen contra efectos no sistémicos. En estos ca-sos, los VLB pueden representar dosis absorbidas su-


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ED =Ci x t i∑

8

EC =C i x t i∑15

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periores a las que se derivarían de una exposiciónpor inhalación al VLA.

Las bases científicas para establecer los VLB puedenderivarse de dos tipos de estudios:

◆ Los que relacionan la intensidad de la exposicióncon el nivel de un parámetro biológico.

◆ Los que relacionan el nivel de un parámetro bio-lógico con efectos sobre la salud.

Los VLB no están concebidos para usarse como me-dida de los efectos adversos ni para el diagnóstico delas enfermedades profesionales.

El control biológico debe considerarse complemen-tario del control ambiental y, por tanto, ha de llevar-se a cabo cuando ofrezca ventajas sobre el uso inde-pendiente de este último.

El control biológico puede usarse para completar lavaloración ambiental, para comprobar la eficacia delos equipos de protección individual o para detectaruna posible absorción dérmica o gastrointestinal.

Mezclas de agentes químicos

Los VLA se establecen para agentes químicos especí-ficos y no para las mezclas de éstos. Sin embargo, cuan-do están presentes en el ambiente varios agentes queejercen la misma acción sobre los mismos órganos osistemas, es su efecto combinado el que requiere unaconsideración preferente. Dicho efecto combinado de-be ser considerado como aditivo, salvo que se dispongade información que indique que los efectos son si-nérgicos o bien independientes.

De acuerdo con lo anterior, la comparación con losvalores límite ha de hacerse calculando:

Ei representa las exposiciones a los distintos agentespresentes y VLAi los valores límite respectivos. Si el re-sultado obtenido es mayor que la unidad, ha de en-

tenderse que se ha superado el VLA para la mezclaen cuestión. Este cálculo es aplicable tanto a la com-paración de ED con VLA-ED, como a la de EC conVLA-EC.

Consideraciones sobre la valoración delos resultados ambientales

En general, el VLA-ED de cualquier agente químicono tiene que ser superado por la ED a dicho agente enninguna jornada laboral. No obstante, en casos jus-tificados cabe una valoración de base semanal en lu-gar de diaria. Para que resulte aceptable el empleo deesta base semanal de valoración, es preciso que se cum-plan las dos condiciones siguientes:

◆ Que se trate de un agente químico de largo perio-do de inducción, es decir, capaz de producir efec-tos adversos para la salud sólo tras exposiciones re-petidas a lo largo de meses o años.

◆ Que existan variaciones sistemáticas, esto es, deri-vadas de distintas situaciones de exposición, entrelas ED de diferentes jornadas.

En tales casos, el parámetro de exposición que se com-para con el VLA-ED es la exposición semanal (ES),que se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula:

EDi representa las exposiciones diarias correspon-dientes a los sucesivos días de la semana de trabajo.Naturalmente, en todos los casos habrá de valorarsela situación, además, de acuerdo con las restantes ca-tegorías de los límites de exposición profesional queresulten aplicables.

Higiene analítica y de campo

La actuación de la higiene industrial referida a con-taminantes químicos se congrega en dos niveles: nivel

Ei

VLAi

∑

ES =EDi∑5

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de campo y nivel de laboratorio (Ver Imagen 4). Laactuación en el laboratorio establece su campo pre-ponderante centrado en los análisis químicos des-arrollados en los laboratorios de higiene analítica, enlos que se forjan, fundamentalmente, los siguientes es-tudios.

Análisis preparatorio

El objetivo del análisis preparatorio es el acondicio-namiento de las muestras, que generalmente son lasambientales, orientadas a incrementar la sensibili-dad de las diferentes técnicas que vayan a emplearse,pues se manejan cantidades muy pequeñas de pro-ducto. El desarrollo del análisis se plasma por méto-dos químicos clásicos, bien sea por vía húmeda (vo-lumetrías, gravimetrías, potenciometrías, etc.) o porvía seca (ensayos a la llama, pérdidas de calor, etc.) yla determinación de constantes físicas (puntos de in-flamación, fusión, etc.). En todo caso, el procedimientode preparación de las muestras depende del sistemade captación utilizado.

Análisis instrumental

El objetivo es la implantación y el desarrollo de las téc-nicas fisicoquímicas en el análisis de muestras, esen-cialmente técnicas cromatográficas, espectrométricasy microscópicas (óptica y electrónica), procedimien-tos todos ellos cuantitativos, que precisan de una pe-ricia del técnico analista (Ver Imagen 4).

En general, las muestras que hay que analizar son:

◆ Sustancias químicas que intervienen o se generanen procesos industriales.

◆ Muestras ambientales.◆ Muestras en fluidos biológicos.

En cuanto a la higiene de campo, ésta tiene por mi-sión el estudio de situación y la investigación de loscontaminantes y condiciones de trabajo, identifican-do los peligros para la salud y evaluando el grado delos riesgos higiénicos y sus posibles causas, para pos-

teriormente adoptar las medidas necesarias de con-trol. Para la realización de esta función, el experto enhigiene de campo se acoge, como herramienta de tra-bajo, a la encuesta higiénica. En ella, maneja la infor-mación suministrada por la propia empresa y los tra-bajadores afectados, la documentación apropiada, elinstrumental de campo previamente calibrado y unagran experiencia que le permita, a partir de sus co-nocimientos técnicos, poder aplicar con la debida pre-caución, a los valores que se obtengan, los criterios hi-giénicos.

A su vez, el procedimiento manejado para medir loscontaminantes viene indicado en el correspondientemétodo analítico. Se tiene que optar por diversos sis-temas: captación activa directa, captación activa porconcentración, captación por difusión y lectura directa.A su vez, la representatividad geográfica es esencial pa-ra aseverar que el resultado es legítimo y pocos pues-tos son estables bajo el aspecto de una exposición hi-

Imagen 4. Los análisis de muestras son decisivos en lahigiene industrial

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giénica. El operario suele efectuar breves movimien-tos que permutan su posición relativa respecto al agen-te contaminante o desplazamientos notables requeri-dos por el trabajo o a causa de las habituales pausas ocontactos con terceros. La ubicación del punto don-de se realiza la toma de muestra o la medición, es a suvez un condicionante de trascendental importancia.

Si se trata de sustancias químicas, la exposición a eva-luar es la atribuible a la vía de entrada respiratoria, porlo que la zona de captura del contaminante deberá co-locarse en las proximidades de la nariz y la boca. Pues-to que no es factible colocarlo exactamente en esta zo-na, se estima adecuado el ubicar el punto de muestreoen la zona superior del pecho (sujeto al cuello de la ca-misa).

En conclusión, la medición se deberá ejecutar acom-pañando al operario en todos sus movimientos, lo cuales una tarea complicada. Para resolver este problemase manejan equipos portátiles de pequeño peso y ta-maño, que funcionan de forma autónoma y que el tra-bajador puede trasladar consigo.

Evaluación del riesgo

Dispuestos todos los datos recopilados en la primerafase de la encuesta higiénica, que han consistido en laidentificación del riesgo y cuantificar la magnitud delproblema higiénico, una vez conocidas las concen-traciones ambientales en el caso de contaminantes quí-micos y los niveles de intensidad, en el caso de agen-tes físicos, el número de operarios expuestos y el tiem-po y periodicidad de las exposiciones, se actúa con laevaluación de los riesgos identificados que deberá eje-cutarse para cada puesto de trabajo analizado.

En cuanto a la evaluación de los contaminantes quí-micos, se debe contar para cada uno de ellos con lasiguiente información:

◆ Concentración promedio permisible (CPP), VLAo TLV-TWA de las sustancias que se manejen, dedifundidos efectos, irritantes, tóxicos, etc., para la

salud del trabajador, en el lugar de trabajo y quepueden pasar a éste. De no existir la CPP y si exis-te la desconfianza de que la sustancia pueda pro-ducir daño en la salud del operario, tendrán queadoptarse idénticas medidas preventivas que paraaquellas otras que pudiera asemejarse su efecto.

◆ TLV-STEL en los lugares donde, además, haya altasconcentraciones de los contaminantes en el trans-curso de cortos períodos de tiempo.

◆ CMP (concentración máxima permitida) o TLV-Cen aquellos casos en que sea necesario, por tener esevalor, o determinando las desviaciones del TLV-TWA.

◆ Ci (concentración del contaminante en el ambiente).◆ t (tiempo de exposición al riesgo en h/día).

Una vez recopilados estos datos se actuará según setrate de un sólo contaminante o de varios contami-nantes.

Caso de un contaminante

La actuación se circunscribe a calcular el porcentajede la dosis máxima permisible (% DMP), a partir dela expresión:

De tal forma que:

◆ Si K > 100, existe riesgo higiénico alto.◆ Si K < 50, existe riesgo higiénico bajo.◆ Si 50 < K < 100, existen dudas sobre el riesgo higié-

nico (incertidumbre). Debe completarse el estudio.

Expresado de otra forma, como la exposición máximapermisible (% EMP), que se obtendrá según la fórmula:

Donde C es la concentración media del contaminan-te, VL el valor límite para 8 horas de trabajo y t el tiem-po de exposición al contaminante.


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%DMP =C i

TLV − TWAx

t

8x 100 = K

%EMP =C

VLx

t

8 (h/ día)x 100

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Rigurosamente hablando, valores que rebasen el 100%corresponderían a situaciones que superarán los va-lores límite ambientales; por el contrario, por debajodel 100%, estará sujeta a la existencia de normativaslegales al respecto o a la exigencia preventiva que exi-ja realizar un tipo de actuación definido. Cabría re-saltar que el % DMP y el % EMP son sólo unos da-tos numéricos, sujetos a errores en ocasiones relevantes(mediciones incorrectas, revisión de VL, etc.) y queindican, en la mejor de las situaciones, el nivel de tras-cendencia del riesgo higiénico a causa exclusivamen-te de la exposición por vía respiratoria. Esto obliga acontrastar este dato con posibles absorciones dérmi-cas o digestivas y con las características propias delpersonal expuesto (posibles sensibilizaciones, exposi-ciones adicionales, carga física excesiva, etc.).

Así pues, desde un punto de vista preventivo se suelesugerir una cota a partir de la cual se exijan algunasmedidas dirigidas a controlar el riesgo, por debajo del100%. Este porcentaje, que se podría denominar ni-vel de acción, se suele fijar entorno al 50%.

No obstante, se deben igualmente tener en cuenta lasactividades entre contaminantes. Se puede observaren el siguiente epígrafe la actuación sugerida frente ala presencia de un contaminante químico y las me-didas de control que han de implantarse a razón del% EMP que se resuelva al final.

Caso de varios contaminantes

Bajo esta premisa, pueden presentarse dos situacionesdiferentes:

◆ Los efectos son independientes para cada uno delos contaminantes. En esta circunstancia deberácumplirse en todos los casos que:

– C1 < TLV-TWAl y C máxl < TLVl-C– C2 < TLV-TWA2 y C máx2 < TLV2-C– C3 < TLV-TWA3 y C máx3 < TLV3-C

◆ Los efectos son aditivos (o tóxicos sistémicos), puesno se tiene la certeza de que sus efectos sean ex-

clusivamente independientes. En este caso, se cal-culará el valor de Q, de lo que resulta:

De tal forma que:

◆ Si Q > 1, existe riesgo higiénico alto.◆ Si Q < 0,5, existe riesgo higiénico bajo.◆ Si 0,5 < Q < 1, existen dudas sobre el riesgo higié-

nico (incertidumbre). Se deben hacer evaluacionesperiódicas.

O, expresado en: % EMPTOTAL = � % EMPi. En tér-minos del índice de exposición I: I= S Ii .

Higiene operativa

Por último, y una vez determinada la existencia de unasituación de riesgo higiénico para el operario, es ne-cesario poder lograr la eliminación del mismo o, si noes posible, reducirlo hasta límites aceptables (no per-judiciales para la salud). Las acciones para aminorarel riesgo deben ir dirigidas, primordialmente, hacia lareducción de la concentración o hacia la disminucióndel tiempo de exposición.

Dentro de las medidas preventivas correctoras, se tie-nen que indicar, en primer lugar, las que poseen ca-rácter técnico y, en segundo término, las de carácteradministrativo, con la prevalencia de lo colectivo so-bre lo individual. La higiene operativa, por tanto, de-be actuar técnicamente sobre los distintos factores quemedian en el proceso, en el orden jerárquico que si-gue (Ver Tabla 3):

◆ Foco emisor del contaminante.◆ Medio de difusión del contaminante.◆ Trabajadores expuestos.

De todos los sistemas de control expuestos en la Tabla 3, los más eficaces, desde el punto de vista de lahigiene del trabajo, son los que intervienen sobre el fo-


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C1

TLV1

+C2

TLV2

+C 3

TLV3

+ ... +C i

TLVi

= Q

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co emisor del contaminante; se actuará sobre el mediodifusor en los casos en los que no ha sido posible la eli-minación del foco y, por último, sólo sobre los traba-

jadores expuestos, siempre que no haya sido posibleintervenir sobre las precedentes etapas, o como me-dida complementaria de otras medidas practicadas. ◆


149

TABLA 3 ◆ Sistema de control de riesgo higiénico

Riesgo higiénico Sistema de control

◆ Sustitución de productos

◆ Modificación de procesos

◆ Encerramiento o aislamiento del proceso

Foco emisor contaminante ◆ Métodos húmedos

◆ Extracción localizada

◆ Mantenimiento

◆ Selección de equipos y diseños adecuados, etc.

◆ Limpieza

Medio de difusión ◆ Ventilación por dilución

◆ Aumento de la distancia foco-receptor

◆ Sistema de alarma

◆ Mantenimiento, etc.

◆ Formación, información y adiestramiento

◆ Rotación del personal

Trabajadores expuestos ◆ Encerramiento del trabajador

◆ Control y reconocimiento médico inicial y periódico de los trabajadores

◆ Protección personal, etc.

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Resumen

◆ Como es sabido, en los requisitos de una evaluación higiénica, el control del riesgo higiénico en general y en particular,emana de la evaluación de dicho riesgo, dado que, por un lado, facilita cuantificar la gravedad y magnitud del problema y,por otro, refleja la evolución en el tiempo y en qué medida se corrige o agrava.

◆ Así mismo, y una vez que se han determinado los factores de riesgo presentes en el medio laboral, se puede expresar que laevaluación de un contaminante químico en el mismo no es otra cosa que la acción de comparar el resultado de una medi-ción de dicho ambiente observado con el valor límite de referencia o patrón previamente definido, al objeto de concluir so-bre la necesidad o la conveniencia de intervenir para evitar un daño a la salud.

◆ Por último, y a partir preferentemente de la aplicación de técnicas de ingeniería, hay que intervenir y corregir situacionesadversas al objeto de lograr un ambiente saludable, orientado hacia la prevención de enfermedades y considerando en elresto sistemas regulares y periódicos de control de las condiciones ambientales capaces de prevenir el riesgo y de manteneresta situación a lo largo del tiempo y en cualquier circunstancia.

◆ Por tanto, como colofón, hay que indicar que la finalidad de una investigación de higiene industrial puede ser identificar losriesgos potenciales, evaluarlos en el lugar de trabajo, contrastar el cumplimiento legislativo, verificar la eficacia de las medi-das de control o evaluar con respecto a un estudio epidemiológico.

Bibliografía

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2005.

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◆

Introducción

Las condiciones ambientales en el trabajo, desde elpunto de vista higiénico, determinan factores de ries-go físicos, químicos y biológicos. En el ámbito sani-tario, y en concreto en enfermería, por sus caracte-rísticas, adquiere destacada importancia el riesgo bio-lógico.

En este capítulo se dan a conocer los conceptos bási-cos sobre los agentes biológicos, su clasificación, lasfuentes de exposición, las vías de entrada, los dañosderivados del trabajo, las medidas de prevención y lanormativa aplicable.

Conceptos básicos

Se define como riesgo biológico la probabilidad deque un trabajador sufra un determinado daño deri-vado de su actividad laboral como consecuencia dela exposición a agentes biológicos. Por ésta se entien-

de la presencia de dichos agentes en el entorno o el lu-gar de trabajo y se distinguen, según la Guía técnicapara la evaluación y la prevención de los riesgos rela-cionados con la exposición a agentes biológicos, tres gran-des categorías de exposición a los mismos, que pos-teriormente se verán.

El Real Decreto (RD) 664/1997, de 12 de mayo, so-bre la Protección de los Trabajadores contra los Ries-gos Relacionados con la Exposición a Agentes Bioló-gicos durante el Trabajo, en su artículo 2, define agen-te biológico, microorganismo y cultivo celular:

◆ Agente biológico: microorganismos, con inclusiónde los genéticamente modificados, cultivos celula-res y endoparásitos humanos, susceptibles de ori-ginar cualquier tipo de infección, alergia o toxici-dad.

◆ Microorganismo: toda entidad microbiológica, ce-lular o no, capaz de reproducirse o de transferir ma-terial genético.

◆ Cultivo celular: el resultado del crecimiento in vi-tro de células obtenidas de organismos multicelu-lares.

Riesgo biológico◆

JOSE MANUEL DE LA FUENTE MARTÍN

FERNANDO RESCALVO SANTIAGO

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Clasificación de los agentes biológicos

A efectos de lo dispuesto en el artículo 3 del RD664/1997, los agentes biológicos se clasifican, en fun-ción del riesgo de infección, en cuatro grupos:

◆ Agente biológico del grupo 1: aquél que presentapocas probabilidades de causar una enfermedad enel hombre.

◆ Agente biológico del grupo 2: aquél que puede cau-sar una enfermedad en el hombre y suponer un pe-ligro para los trabajadores, sin que sea probable quese propague a la colectividad y con la existenciageneralmente de una profilaxis o un tratamientoeficaz.

◆ Agente biológico del grupo 3: aquél que puede cau-sar una enfermedad grave en el hombre y presentaun serio peligro para los trabajadores, con riesgode que se propague a la colectividad y con la exis-tencia generalmente de una profilaxis o un trata-miento eficaz.

◆ Agente biológico del grupo 4: aquél que, como cau-sa de una enfermedad grave en el hombre, suponeun serio peligro para los trabajadores, con muchas

probabilidades de que se propague a la colectividady sin que exista generalmente una profilaxis o untratamiento eficaz.

En la Tabla 1 se esquematizan las características de losdistintos agentes biológicos para su clasificación den-tro de un grupo de riesgo determinado.

De esta forma, los agentes biológicos del grupo de ries-go (GR) 1 serían aquellos que, habitualmente, no es-tán asociados con enfermedades en el hombre. El GR2 lo constituyen agentes asociados con enfermeda-des en el hombre que raramente son serias y para lascuales existen habitualmente medidas preventivas oterapéuticas.

Por su parte, el GR 3 lo componen agentes que estánasociados con enfermedades graves o mortales, paralas cuales son posibles intervenciones de tipo pre-ventivo o terapéutico (alto riesgo individual, pero ba-jo para la colectividad). El GR 4 lo forman agentes que,probablemente, causan una enfermedad grave o le-tal en el hombre, con las que las intervenciones pre-ventivas o terapéuticas no son eficaces (alto riesgo in-dividual y para la colectividad).


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TABLA 1 ◆ Clasificación de los agentes biológicos

Agentes biológicos del Riesgo infeccioso Riesgo de propagación Profilaxis ogrupo de riesgo a la colectividad tratamiento eficaz

1 Es poco probable que No Innecesariocausen una enfermedad

2 Pueden causar una enfermedad Poco probable Posible generalmentey constituir un peligro para

los trabajadores

3 Pueden provocar una enfermedad Probable Posible generalmentegrave y constituir un serio peligro

para los trabajadores

4 Provocan una enfermedad grave y Elevado No conocido en la actualidadconstituyen un serio peligro para

los trabajadores

Fuente: INSHT, 2001

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Fuente de exposición

Desde el punto de vista de la epidemiología de lasenfermedades transmisibles, la fuente de exposiciónse corresponde con el primer eslabón de la cadena epi-demiológica (Ver Imagen 1). Consecuentemente, es-ta situación se encontrará en las condiciones de tra-bajo en las que exista riesgo biológico.

El RD 664/1997 establece, como ámbito de aplicacióndel mismo, aquellas actividades en las que los traba-jadores estén o puedan estar expuestos a agentes bio-lógicos debido a la naturaleza de su trabajo. Dicha ex-posición podría clasificarse en:

◆ Exposición derivada de la manipulación intencio-nada de los agentes biológicos, que son el propósitoprincipal del trabajo o constituyen parte del elementoproductivo (cultivo,almacenamiento o concentradode agentes biológicos).La fuente de exposición la cons-tituirían los propios agentes en su medio. Se habla-ría,por ejemplo,de trabajadores de la enfermería quesaben que están expuestos al riesgo biológico por desa-rrollar determinadas actividades (Ver Tabla 2).

En este punto se tiene que aclarar, y tener presente ala hora de la evaluación y la prevención, que se pue-den presentar dos situaciones: primera, que se tengaconocimiento del agente biológico contaminante o,segunda, que no se tenga dicho conocimiento.

Riesgo biológico

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Imagen 1. Epidemiología de las enfermedades transmisibles

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◆ Exposición que surge de la actividad laboral, peroésta no implica la manipulación o el uso delibe-rado del agente biológico, que puede llegar al tra-bajador a través del contacto con humanos o ani-males infectados o sus productos, así como con ele-mentos o medios en los que dicho agente vive opuede sobrevivir (materiales, agua, suelo, alimen-tos, residuos...), que servirían como fuente de ex-

posición. El Anexo I del citado RD recoge una lis-ta indicativa de actividades en la que los trabaja-dores pueden estar expuestos a un riesgo biológi-co (Ver Tabla 3).

Como se ve en la Tabla 3, la actividad de la enferme-ría del trabajo se encuadra perfectamente en los apar-tados 4 y 5, como trabajadores potencialmente ex-puestos a riesgos biológicos.

No recogidas en el RD 664/1997, desde el punto devista de las enfermedades transmisibles, se debe hacerreferencia a exposiciones que no se derivan de la pro-pia actividad laboral, como es el caso de un trabaja-dor de enfermería que es contagiado por otro.

Vías de entrada

El contagio directo o indirecto, segundo eslabón dela cadena epidemiológica, se puede producir por di-ferentes vías de entrada: respiratoria, digestiva, dér-mica, parenteral y por vectores específicos.

A través de la vía respiratoria destaca el contacto confluidos biológicos de personas contaminadas, la ro-tura de muestras biológicas y la climatización, teniendopresente el polvo (del proceso productivo, de la lim-pieza, etc.) y los aerosoles originados en los centrifu-gados.

La falta de higiene corporal y de hábitos saludables ha-ce que la vía digestiva sea una vía de entrada princi-pal de determinados microorganismos, como el virusde la hepatitis A, que se transmite por la vía fecal-oral.

En la vía dérmica, incluidas las mucosas, es necesa-ria la integridad de la piel para que no sea atravesadapor los microorganismos, aunque algunos la puedenrebasar de forma activa. Las mucosas, como la con-juntiva ocular, se contaminan por salpicaduras o poraparatos de exploración contaminados. Hay circuns-tancias como la humedad, la falta de higiene corpo-ral o malos hábitos (p. ej.: el uso de ropa sucia), quefavorecen esta vía de contagio.


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TABLA 2 ◆ Actividades con manipulaciónintencionada

◆ Actividades relacionadas con las industriasbiotecnológicas

◆ Industria farmacéutica: obtención de antibióticos,vacunas, enzimas, etc.

◆ Industria alimentaria (cerveza, quesos, yogur...),producción de materias primas y fabricación deproductos químicos

◆ Actividades en laboratorios de microbiología

◆ Trabajos con animales inoculados con agentesinfecciosos

TABLA 3 ◆ Lista indicativa de actividades

◆ Trabajos en centros de producción de alimentos

◆ Trabajos agrarios

◆ Actividades en las que existe contacto con animaleso con productos de origen animal

◆ Trabajos de asistencia sanitaria, comprendidos losdesarrollados en servicios de aislamiento y deanatomía patológica

◆ Trabajos en laboratorios clínicos, veterinarios, dediagnóstico y de investigación, con exclusión de loslaboratorios de diagnóstico microbiológico

◆ Trabajos en unidades de eliminación de residuos

◆ Trabajos en instalaciones depuradoras de aguasresiduales

Fuente: RD 664/1997

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La principal vía de entrada en el accidente biológicoes la parenteral, en la que se inocula el contaminantedirectamente en los fluidos biológicos mediante pin-chazos, cortes o mordeduras de animales contami-nados.

Los considerados vectores específicos, como roedo-res (ratas y ratones), parásitos (pulgas y garrapatas)o insectos (moscas y mosquitos), son portadores deagentes biológicos y constituyen un importante me-dio de difusión de los mismos, sin ser una vía de en-trada propiamente dicha.

Daños derivados del trabajo

Las condiciones de trabajo pueden repercutir sobre lasalud del trabajador y producir lo que se denominan“daños derivados del trabajo”, entendiendo por tales“el conjunto de enfermedades, patologías o lesiones su-fridas con motivo u ocasión del trabajo”.

En el marco legal, el Real Decreto Legislativo 1/1994,de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refun-dido de la Ley General de la Seguridad Social, en suartículo 115, define los accidentes de trabajo como “to-da lesión corporal que el trabajador sufra con ocasióno por consecuencia del trabajo que ejecute por cuentaajena” y, en su artículo 116, se señala que se entende-rá por enfermedad profesional “la contraída a conse-cuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las ac-tividades que se especifiquen en el cuadro que se aprue-be por las disposiciones de aplicación y desarrollo de estaLey, y que esté provocada por la acción de los elemen-tos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen paracada enfermedad profesional”.

Referente a las enfermedades profesionales, hay queremitirse al RD 1299/2006, de 10 de noviembre, porel que se aprueba el cuadro de enfermedades profe-sionales en el sistema de la Seguridad Social y se es-tablecen criterios para su notificación y registro, y encuyo Anexo I contempla, en el grupo 3, las enferme-dades profesionales causadas por agentes biológicos(Ver Tabla 4), vigente en la actualidad.

Se entiende por accidente con riesgo biológico todainoculación o contacto accidental de la piel o las mu-cosas con sangre, tejidos u otros fluidos corporales po-tencialmente contaminados por agentes biológicosque un trabajador expuesto sufra con ocasión o comoconsecuencia del trabajo.

La exposición accidental a agentes biológicos en eltrabajo es, sin duda, el riesgo biológico más frecuenteentre los trabajadores sanitarios y, dentro de estegrupo, son las inoculaciones accidentales las que ge-neran una mayor angustia y percepción de riesgo eneste colectivo de trabajadores. En los últimos añosse ha producido un aumento de la preocupación porla exposición parenteral a la sangre y los líquidoscorporales. McCormick et al (1991) hallaron que lasnotificaciones de heridas producidas por instru-mentos afilados se triplicaron en un periodo de ca-torce años y que las heridas sufridas por el perso-nal de los centros sanitarios se habían multiplica-do por nueve.

El principal riesgo asociado a este tipo de accidenteses la probabilidad de transmisión sérica del virus dela hepatitis C (VHC), el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) y, sobre todo, el virus de la hepa-titis B (VHB), que constituye una amenaza práctica-mente universal para los trabajadores sanitarios.

La hepatitis B ha sido, clásicamente, la enfermedad de-rivada del trabajo por excelencia entre el personal sa-nitario, con una prevalencia de sanitarios anti-HBcpositivos del 26%, cifra significativamente superiora la observada en la población general (10-15%).Afor-tunadamente, la disponibilidad de una vacuna alta-mente eficaz para prevenir esta infección ha hechoque, gracias a las elevadas coberturas vacunales al-canzadas en las últimas décadas en la población tra-bajadora, el riesgo de transmisión de la hepatitis B ha-ya disminuido considerablemente.

En los últimos años, la atención se ha centrado so-bretodo en la hepatitis C y en la infección por el VIH,debido a su peor pronóstico y al impacto social queconllevan, a pesar de ser mucho menos transmisi-bles que la hepatitis B.

Riesgo biológico

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TABLA 4 ◆ Codificación de las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos

GRUPO 3: ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLÓGICOS

AGENTE A, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la pre-

vención y la asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microor-

ganismos contemplados en el Grupo 1 del RD 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Trabajadores contra los

Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos durante el Trabajo):

Actividad Código Principales actividades capaces de producirlas

01 3A0101 Personal sanitario

02 3A0102 Personal sanitario y auxiliar de instituciones cerradas

03 3A0103 Personal de laboratorio

04 3A0104 Personal no sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de cuidados de

enfermos, tanto en ambulatorios como en instituciones cerradas o a domicilio

05 3A0105 Trabajadores de laboratorios de investigación o análisis clínicos

06 3A0106 Trabajadores de toma, manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados

07 3A0107 Odontólogos

08 3A0108 Personal de auxilio

09 3A0109 Trabajadores de centros penitenciarios

10 3A0110 Personal de orden público

AGENTE B, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus

productos o cadáveres:


01 3B0101 Agricultores

02 3B0102 Ganaderos

03 3B0103 Matarifes

04 3B0104 Peleteros

05 3B0105 Curtidores

06 3B0106 Veterinarios

07 3B0107 Diseñadores de prendas de piel

08 3B0108 Trabajos de manipulación, carga, descarga, transporte y empleo de los despojos

de animales

09 3B0109 Pastores

10 3B0110 Personal sanitario

11 3B0111 Personal de laboratorios

12 3B0112 Personal de mataderos

13 3B0113 Personal de cuidado, recogida, cría y transporte de animales

14 3B0114 Obreros rurales

15 3B0115 Carniceros

16 3B0116 Veterinarios

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Riesgo biológico

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TABLA 4 ◆ Codificación de las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos (continuación)


17 3B0117 Avicultores

18 3B0118 Trabajadores de las tiendas de animales

19 3B0119 Trabajos con riesgos de herida en ambiente potencialmente peligroso

20 3B0120 Trabajos de manipulación de excretas humanas o de animales

21 3B0121 Granjeros

22 3B0122 Guardas de caza

23 3B0123 Trabajos forestales

24 3B0124 Trabajadores del campo

25 3B0125 Segadores de arrozales

26 3B0126 Porquerizos

27 3B0127 Trabajos de alcantarillado

28 3B0128 Vaqueros

29 3B0129 Profesiones en contacto con ganado equino

30 3B0130 Personal de conservación de la naturaleza

31 3B0131 Personal de orden público

32 3B0132 Trabajos que impliquen la manipulación o la exposición a excretas de animales:

ganaderos, veterinarios, trabajadores de animalarios

AGENTE C, SUBAGENTE 01: paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, fiebre amarilla, fiebre papataci, fiebre recurrente,peste, leishmaniosis, pian, tifus exantemático, borrelias y otras rickettsiosis:


01 3C0101 Trabajos desarrollados en zonas endémicas

AGENTE D, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas en otros apartados: micosis,Legionella y helmintiasis:


01 3D0101 Trabajos en cuevas de fermentación

02 3D0102 Plantas de procesamiento de patatas

03 3D0103 Museos y bibliotecas

04 3D0104 Trabajos en contacto con humedad

05 3D0105 Trabajadores dedicados a la limpieza y el mantenimiento de instalaciones que

sean susceptibles de transmitir la Legionella

06 3D0106 Trabajos subterráneos: minas, túneles, galerías, cuevas, etc.

07 3D0107 Trabajos en zonas húmedas o pantanosas: pantanos, arrozales, salinas, huertas

08 3D0108 Agricultores (centeno)

09 3D0109 Trabajos de fermentación de vinagre

Fuente: RD 1299/2006

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La ausencia de vacunas frente al VHC y el VIH y de untratamiento post-exposición eficaz frente al VHC ha-cen que la prevención se centre, sobre todo, en el cum-plimiento estricto de las precauciones universales y enel uso de material de bioseguridad, como los dispo-sitivos sin aguja para las inyecciones intravenosas yla toma de muestras de sangre y el aumento del nú-mero de depósitos de seguridad en los puntos de másfácil acceso de las unidades o servicios.

Generalmente, los profesionales enfermeros sufren dostercios de las heridas producidas por pinchazos conagujas. Yasi et al (1995) observan igualmente que losdiplomados en enfermería y, más concretamente, losestudiantes de dicha diplomatura, constituyen el gru-po de mayor riesgo, aunque comentan igualmente quealrededor del 7,5% de los médicos manifiestan ha-berse expuesto al contacto con la sangre y los líqui-dos corporales, si bien el porcentaje real puede ser su-perior debido a que no todos los casos se informan.

En este sentido, según el estudio presentado por la Co-munidad de Madrid en 2003, en los últimos dieci-siete años se habían producido 2.714 accidentes conmaterial potencialmente contaminado con VIH, delos que alrededor de un 60% habían afectado al ám-bito de la enfermería. En total, el referido informecifraba en 1.580 trabajadores enfermeros los afecta-dos por este tipo de accidentes, normalmente pro-ducidos por pinchazos.

El Servicio Gallego de Salud presenta otro estudio conel objetivo de dar a conocer las características epide-miológicas de los accidentes con riesgo biológico enlos trabajadores. El total de accidentes registradosfue de 391, de los cuales 351 (89,8%) fueron pincha-zos y 40 (10,2%), contaminaciones por salpicadura.La media de demora de notificación del accidente des-de que se produce fue de un día. Los accidentes de pri-maria supusieron el 18,2% del total (71 de 391). El13,3% de los percances suceden el primer año de tra-bajo. Por ocupaciones, destaca la enfermería, con el53,2% de los accidentes (208), que es además el co-lectivo profesional con una mayor incidencia de esteproblema, con 14,3 accidentes por cada 100 personas.Los accidentes son menos frecuentes en atención pri-

maria, probablemente por una menor instrumenta-ción y por la infradeclaración. El 43% de los trabaja-dores no utilizaba ninguna protección.

En España, el proyecto EPINETAC 1996-2000 (Ramoset al, 2004) proporciona datos sobre la exposiciónaccidental con riesgo biológico en el personal sanita-rio. En él se han declarado un total de 11.660 exposi-ciones accidentales: 4.274 en 1998, 3.857 en 1999 y3.529 en 2000. Las exposiciones percutáneas son lasmás frecuentes (92,4%), con una distribución uni-forme a lo largo de estos tres años. Los pinchazos sonel tipo de exposición percutánea más frecuente(85,3%), seguidos de los cortes (8,3%) y de los ras-guños (4,6%); en el 1,8% de los casos declarados nose especificaba el tipo de lesión percutánea. Se han re-gistrado un total de 884 exposiciones cutaneomuco-sas, lo que representa un 7,6% del total de las expo-siciones accidentales declaradas.

La mayoría de las exposiciones accidentales declara-das afectan a los diplomados de enfermería (45,7% delas exposiciones percutáneas y 42,6% de las cutaneo-mucosas), seguidos de los auxiliares de enfermería(15,2% y 13,9%, respectivamente) y de los médicos(11,2% y 13,1%, respectivamente). En cuanto al nú-mero de exposiciones ocurridas en el personal en pe-riodo de formación, el proyecto EPINETAC destacaque el 9% de las exposiciones percutáneas y el 6% delas cutaneomucosas declaradas se dan en estudiantesde enfermería, el 7% en médicos internos residentesy el 0,4% en estudiantes de medicina.

Sin embargo, la sangre y los líquidos corporales noconstituyen la única fuente de infección de los tra-bajadores sanitarios. En la actualidad, la frecuencia dela tuberculosis ha vuelto a incrementarse en algunaspartes del mundo en las que su expansión se habíacontenido y constituye un riesgo creciente. En ésta yotras infecciones nosocomiales, el problema se com-plica por la circunstancia de que muchos de los mi-croorganismos activos se han hecho resistentes a losfármacos. El mismo problema ocurre con los nuevosbrotes de agentes infecciosos, como el virus del sín-drome respiratorio agudo severo (SRAS), el virus dela gripe aviar y el virus hemorrágico del ébola.


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Medidas preventivas

Las medidas preventivas comienzan atendiendo a lodispuesto en el artículo 15 de la Ley 31/1995, de Pre-vención de Riesgos Laborales, y el artículo 2 del RD39/1997, Reglamento de los Servicios de Prevención:“Una vez identificados los riesgos se procederá, paraaquellos que no hayan podido evitarse, a evaluar los mis-mos determinando la naturaleza, el grado y la duraciónde la exposición de los trabajadores”. En este sentido, sepuede hablar de información y formación, medidasgenerales y medidas específicas.

Información y formación

Es de relevante importancia, no sólo por el cumpli-miento del artículo 18 y 19 de la Ley de Prevención deRiesgos Laborales, sino por ser una medida preven-tiva eficaz, que los trabajadores sean informados so-bre cualquier medida relativa a la seguridad y la sa-lud que se adopte y reciban una formación suficien-te y adecuada e información precisa basada en todoslos datos disponibles, en particular en forma de ins-trucciones en relación con:

◆ Los riesgos potenciales para la salud.◆ Las precauciones que deberán tomar para preve-

nir la exposición.◆ Las disposiciones en materia de higiene.◆ La utilización y el empleo de ropa y equipos de pro-

tección individual.◆ Las medidas que tendrán que adoptar los trabaja-

dores en el caso de incidentes y para la prevenciónde éstos.

Se darán instrucciones escritas en el lugar de traba-jo y, si procede, se colocarán avisos que contengan,como mínimo, el procedimiento que habrá de se-guirse:

◆ En caso de accidentes o incidentes graves que im-pliquen la manipulación de un agente biológico.

◆ En caso de manipulación de un agente biológico delgrupo 4.

Los trabajadores comunicarán inmediatamente al res-ponsable de prevención cualquier accidente o inci-dente que implique la manipulación de un agente bio-lógico.

Los trabajadores recibirán información de los acci-dentes o los incidentes que hubiese provocado la li-beración de un agente biológico capaz de producir enel hombre una grave infección o enfermedad, así co-mo de aquellos accidentes o incidentes graves, de sucausa y de las medidas adoptadas.

Medidas generales

En el artículo 6 del RD 664/1997 se describen las si-guientes medidas, con el fin de reducir el riesgo deexposición: “Si los resultados de la evaluación pusie-ran de manifiesto un riesgo para la seguridad o la sa-lud de los trabajadores por exposición a agentes bioló-gicos, deberá evitarse dicha exposición. Cuando ellono resulte factible por motivos técnicos, habida cuentade la actividad desarrollada, se reducirá el riesgo de ex-posición al nivel más bajo posible para garantizar ade-cuadamente la seguridad y la salud de los trabajado-res afectados, en particular por medio de las siguientesmedidas:

1. Establecimiento de procedimientos de trabajo ade-cuados y utilización de medidas técnicas apropiadas pa-ra evitar o minimizar la liberación de agentes biológi-cos en el lugar de trabajo.

2. Reducción al mínimo posible del número de traba-jadores que estén o puedan estar expuestos.

3. Adopción de medidas seguras para la recepción, ma-nipulación y transporte de los agentes biológicos den-tro del lugar de trabajo.

4. Adopción de medidas de protección colectiva o, ensu defecto, de protección individual, cuando la exposi-ción no pueda evitarse por otros medios.

5. Utilización de métodos seguros para la recogida, al-macenamiento y evacuación de residuos por los traba-

Riesgo biológico

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jadores, incluido el uso de recipientes seguros e identi-ficables, previo tratamiento adecuado si fuese necesario.

6. Utilización de medidas de higiene que eviten o difi-culten la dispersión del agente biológico fuera del lugarde trabajo.

7. Utilización de una señal de peligro biológico, así co-mo de otras señales de advertencia pertinentes (Ver Ima-gen 2).

8. Establecimiento de planes para hacer frente a acci-dentes de los que puedan derivarse exposiciones a agen-tes biológicos.”

Medidas específicas

En la selección de las diferentes medidas preventi-vas y de protección, se deberán considerar los ele-mentos que constituyen cualquier procedimiento detrabajo, actuando sobre el foco de emisión del con-taminante, el medio de propagación y/o el receptor,que se van a abordar de una manera genérica y es-quemática:

Medidas de actuación sobre el foco de emisión delcontaminante (interviniendo sobre este punto se lo-gra el mayor grado de prevención):

◆ Selección de equipos y diseños adecuados.◆ Sustitución del agente biológico de trabajo por otro

menos peligroso.◆ Modificación del proceso.◆ Encerramiento del proceso:

– Utilizando cabinas de seguridad biológica.– Transportando las muestras en recipientes rígi-

dos, impermeables y herméticos.

Medidas de actuación sobre el medio de propagación:

◆ Orden y limpieza, para reducir los niveles de con-taminación.

◆ Desinfecciones frecuentes, por agentes físicos (ca-lor, radiaciones) o químicos (formaldehído, alco-holes).

◆ Ventilación por dilución del aire contaminado me-diante aire limpio. Sólo utilizable con contaminantespoco peligrosos.

◆ Control de vectores, como roedores e insectos queson portadores sintomáticos de agentes biológi-cos patógenos.

◆ Señalización.

Medidas de actuación sobre el receptor:

◆ Formación e información sobre los riesgos, las me-didas preventivas, la utilización de ropa y equiposde protección individual (EPI).

◆ Reducción del número de trabajadores expues-tos al foco.


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Imagen 2. Señal de material con riesgo biológico

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◆ Medidas higiénicas:

– Prohibir comer, beber o fumar en lugares de tra-bajo.

– Proveer a los trabajadores de prendas de pro-tección adecuadas.

– Disponer de aseos con productos de limpiezaocular y antisépticos cutáneos.

◆ Vigilancia médica:

– Detectar trabajadores especialmente sensibles alos agentes biológicos.

– Controlar la evolución de todos los trabajado-res expuestos.

◆ Medidas de protección de la salud: EPI.◆ Medidas de prevención de la enfermedad: inmuni-

zación activa y pasiva, quimioprofilaxis.

Precauciones universales

Se trata de un conjunto de medidas, tanto de protec-ción de la salud como de prevención frente a los ries-gos biológicos, especialmente frente a todos los mi-croorganismos vehiculizados por la sangre.

Su principio básico es que la sangre y otros fluidos cor-porales siempre deben considerarse potencialmenteinfecciosos. Constituyen la estrategia fundamental, enprevención de riesgos laborales, de los profesionalessanitarios.

Debe aceptarse que no existen pacientes de riesgo,sino maniobras o procedimientos de riesgo, por lo quese han de adoptar precauciones mediante la utiliza-ción de las barreras protectoras adecuadas.

Es necesario considerar a todos los trabajadores co-mo potencialmente infecciosos y no sólo se adopta-rán medidas en aquéllos que se conoce con certeza queson portadores de alguna infección.

Se tendrá precaución en el manejo de la sangre y otrosfluidos corporales implicados en la transmisión.

Las infecciones transmitidas por la sangre y los flui-dos corporales están producidas, fundamentalmente,por los virus de las hepatitis B y C y el VIH, aunquepueden estar causadas por otros microorganismos detransmisión sanguínea. A estas infecciones están es-pecialmente predispuestos los trabajadores de enfer-mería por su actividad.

Es de especial importancia que todo el personal estéinformado de dichas precauciones y conozca las ra-zones por las que debe proceder de la manera indi-cada y que se promueva el conocimiento y la utiliza-ción adecuada.

Las precauciones universales son:

◆ La vacunación (inmunización activa).◆ Las normas de higiene personal.◆ Los elementos de protección de barrera.◆ El cuidado con los objetos cortantes.◆ La esterilización y la desinfección correctas de ins-

trumentales y superficies.

Vacunación (inmunización activa)

Todo el personal que desarrolle sus tareas en el mediosanitario, con contacto directo o indirecto con san-gre u otros fluidos de pacientes, debe vacunarse fren-te a la hepatitis B.

Cuando exista riesgo por exposición a agentes bioló-gicos para los que haya vacunas eficaces, éstas se pon-drán a disposición de los trabajadores, informándo-les de las ventajas y los inconvenientes tanto de la va-cunación como de la no vacunación. De la mismaforma se actuará en caso de que existan medidas depreexposición eficaz que permitan realizar una ade-cuada prevención primaria.

Debe disponerse de un protocolo de vacunación pa-ra inmunizar a todos aquellos trabajadores no pro-tegidos y que no presentan ninguna contraindicaciónpara recibir la vacuna. Los trabajadores que la recha-cen han de dejar constancia escrita de la negativa ensu ficha personal.

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Normas de higiene personal

◆ Lavado de manos: es una de las medidas más im-portantes (Ver Imagen 3). Se efectuará antes y des-pués de atender a cada paciente, aunque se hayanutilizado guantes, y cuando las manos se hayan man-chado con materiales potencialmente contagio-sos. Se realizará con agua y jabón líquido y las ma-nos se secarán con toallas de papel desechable. Pa-ra que sea efectivo, se aconseja que se realice friccióndurante veinte segundos bajo el chorro de agua. Ensituaciones especiales, se emplearán sustancias an-timicrobianas.

◆ Cortes y heridas: deben cubrirse con apósitos im-permeables, tipo tiritas, antes de iniciar la actividadlaboral. Las lesiones cutáneas de las manos se cu-brirán con guantes (Ver Imagen 4).

◆ Se retirarán los anillos y las joyas.◆ No se debe comer, beber ni fumar en el área de tra-

bajo (Ver Imagen 5).◆ No se ha de realizar pipeteo con la boca.

Elementos de protección de barrera

El tipo de elemento de protección debe adecuarse alprocedimiento que se vaya a realizar. Se utilizarán pa-ra prevenir la exposición a la sangre y otros fluidos(semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquí-deo, pleural, amniótico, peritoneal, sinovial y peri-cárdico).◆ Guantes: es la protección de barrera más importante.

Tienen un efecto protector a pesar de que no evi-tan los pinchazos (no obstante, cuando ocurren através de los guantes de látex, se reduce el volumende sangre transferido en al menos un 50%). Son obli-gatorios si el trabajador tiene cortes, heridas o le-siones cutáneas y no son precisos cuando el contactosea con piel intacta del paciente. Se utilizarán al ma-nejar sangre, tejidos o fluidos corporales potencial-mente contaminados u objetos, materiales o su-perficies contaminados por ellos y al realizar pro-cedimientos invasivos. Se cambiarán tras el contactocon cada paciente. Si durante el empleo se perforan,hay que quitarlos, lavarse inmediatamente las ma-nos y ponerse un nuevo par.


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Imagen 3. Lavado de manos

Imagen 4. Cubrir cortes y heridas con apósitos impermeablesy guantes

Imagen 5. Nunca se debe fumar en el área de trabajo

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◆ Mascarillas: se usarán cuando sea posible la pro-ducción de salpicaduras de sangre o fluidos cor-porales a las mucosas orales o nasales, o cuandoexistan otras razones médicas como el contacto conpacientes tuberculosos, etc. Se aconseja su empleoal realizar endoscopias y aspiraciones de secrecio-nes, con equipos de fisioterapia respiratoria, al lle-var a cabo procedimientos invasivos asociados ala producción de aerosoles (intubaciones, autop-sias, etc.), en la asistencia en hemorragias, en odon-toestomatología, etc.

◆ Protección ocular: se utilizará cuando sea posiblela producción de salpicaduras de sangre o fluidoscorporales a la mucosa ocular.

◆ Batas complementarias: en general, no se aconse-ja sobre la bata o el uniforme habitual. Debe em-plearse cuando puedan ocurrir grandes salpica-duras de sangre o fluidos orgánicos (partos, poli-traumatizados en urgencias, curas de granextensión).

◆ Ambú: en la reanimación cardiorrespiratoria, hayque evitar hacer el boca a boca mediante la utili-zación de un ambú; en todo caso, nunca se debe te-ner un contacto directo.

Manejo de objetos punzantes o cortantes

◆ Habrá que manejar con extremo cuidado las agu-jas y los instrumentos cortantes, durante y tras suutilización, al limpiarlos y al eliminarlos. Las agu-jas, una vez usadas, no deben ser reencapuchadasni sometidas a ninguna manipulación, doblarse oromperse. Se colocarán en envases resistentes a lapunción que tienen que existir en las zonas dondelos instrumentos se utilizan. Nunca se llenarán losenvases totalmente, para que no sobresalgan los ob-jetos de los contenedores (Ver Imagen 6).

◆ Hay que usar dispositivos seguros y material dese-chable siempre que sea posible (Ver Imagen 7).

◆ Es conveniente que el mismo trabajador que utili-ce el instrumento sea quien se deshaga de él.

◆ No se deben abandonar los objetos de riesgo so-bre superficies, en la ropa que ha de ir a la lavan-dería, ni en las bolsas de plástico que vayan a ir enlos cubos de basura.

◆ La eliminación y destrucción del material desechabletiene que realizarse según la normativa de residuosbiológicos y las normas de gestión de residuos delcentro de trabajo.

Esterilización y desinfección correcta deinstrumentales y superficies

Se procurará que todos los objetos o instrumentos quepenetren en los tejidos, que entren en contacto conla sangre, mucosas o con piel no intacta, sean de unsólo uso.

Cuando no sea posible, se esterilizarán entre pacien-te y paciente, con la realización de una limpieza pre-via a la esterilización y desinfección, ya que incluso los

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Imagen 6. Hay que colocar siempre las agujas utilizadas enenvases resistentes

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desinfectantes más potentes pueden no ser eficacessi la sangre u otras sustancias les impiden alcanzar lasuperficie en la que deben actuar. Después de lim-piarlos, y antes de desinfectarlos o esterilizarlos, losinstrumentos tienen que aclararse. Todos estos pro-cedimientos se realizarán con guantes resistentes (VerImagen 8 y Tablas 5 y 6).

En función del riesgo de contaminación, se puede cla-sificar el equipo de trabajo como: de alto riesgo, equi-po que contacta con soluciones de continuidad de lapiel y las mucosas (material crítico: instrumental qui-rúrgico, artroscopios, laparoscopios…) y precisa es-terilización; de riesgo intermedio, equipo que con-tacta con mucosas intactas (material semicrítico: en-doscopios, tubos endotraqueales, tubos de aspiración,equipos de terapia respiratoria…), que precisa, si esposible, esterilización, aunque es aceptable realizar unalto nivel de desinfección; y de bajo riesgo, equiposque entran en contacto con la piel intacta (materialno crítico: termómetros, muletas, cuñas, lámparas…),aunque la limpieza, si se hace correctamente, y el se-cado pueden ser suficientes, hay que efectuar una des-infección si es posible, pero no de alto nivel.

Actuación frente a un accidente biológico

Cuando exista contacto con sangre u otros materialesbiológicos de riesgo a través de una inoculación per-cutánea (pinchazo o cortadura), un contacto con unaherida abierta, piel no intacta o mucosas, se realiza-rán inmediatamente las siguientes acciones:

◆ Retirar el objeto.◆ Limpiar la herida sin restregar, permitiendo que

la sangre corra durante 2 ó 3 minutos aproxima-damente bajo el agua corriente, induciendo el san-grado si es necesario.

◆ Desinfectar la herida con povidona yodada, glu-conato de clorhexidina u otro desinfectante.

◆ Cubrir la herida con un apósito impermeable.◆ Si las salpicaduras de sangre o fluidos ocurren so-

bre la piel, se realizará un lavado con jabón y aguay, si es sobre las mucosas, se lavarán únicamente conagua abundante.


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Imagen 7. Se debe utilizar material desechable siempre quesea posible

Imagen 8. Esterilizador

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Todos los accidentes deberán comunicarse rápida-mente al servicio de prevención para que sean regis-trados y se aplique el protocolo previamente estable-cido. Cuando exista profilaxis postexposición, éstase ofrecerá al trabajador.

Normativa aplicable

La Constitución Española en el artículo 40.2 enco-mienda a los poderes públicos desarrollar una polí-tica de protección de la salud de los trabajadores me-diante la prevención de los riesgos derivados del tra-bajo.

En cumplimiento de este mandato se desarrolla el mar-co legal para la prevención de la exposición a agentesbiológicos:

◆ Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención deRiesgos Laborales (BOE núm. 269, de 10 de no-viembre de 1995).

◆ Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el quese aprueba el Reglamento de los Servicios de Pre-vención (BOE núm. 27, de 31 de enero de 1997).

◆ Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el quese establecen las Disposiciones Mínimas de Segu-

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TABLA 5 ◆ Esterilización

◆ Autoclave

– Método de elección: 121 oC / 20 m

◆ Ebullición del agua

◆ Calor seco

– 170 oC / 2 horas

◆ Radiaciones ionizantes

◆ Vapores químicos

– Formaldehído

– ¿Óxido de etileno?

● Personal cualificado

TABLA 6 ◆ Desinfección: biocidas

Tipo Conc. Acción Mecanismo Ventajas Inconvenientes Efectosutilizadas sobre humanos

Alcoholes 60-90% B,F,V Desnaturalización No mancha Inactivado por materia ---(etanol, proteínas ni irrita orgánica, inflamable

isopropanol)

Compuestos 0,4-1,6% B*,F,V* Incrementos Barato No bacterias gram (-), Irritante,de amonio permeabilidad puede actuar como fuente tóxicocuaternario celular de N, inactivación materia orgánica

Compuestos 0,4-0,5% B,F,V,(T) Desnaturalización Barato Tóxico, corrosivo, Irritante, tóxico,fenólicos proteínas permiso residuos corrosivo

Iodóforos 75 ppm B,F,V,T Iodación y oxidación Estable, acción Caro, inactivados por Irritante de pielde proteínas residual materia orgánica y mucosas

Glutaraldehído 2,0% B,F,V,T,E Entrecruzamiento No corrosivo, Vapores irritantes, Tóxico,de proteínas infectado por tóxico irritante

otros compuestos

Hipoclorito 500 ppm B,F,V,T Inactivación Barato Tóxico, corrosivo, Tóxico,(Cloro libre) enzimática inactivado por materia orgánica corrosivo

Peróxido de 3,0% B,F,V,T,E Radicales libres Estable Corrosivo, caro ---hidrógeno

Notas: F: Fungicida; B: Bactericida; V: Virucida; T: Tuberculocida; E: Esporicida; *: Efectividad limitada; (): No todas las formulaciones

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ridad y Salud en los Lugares de Trabajo (BOE núm.97, de 23 de abril de 1997).

◆ Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Pro-tección de los Trabajadores contra los Riesgos Re-lacionados con la Exposición a Agentes Biológicosdurante el Trabajo (BOE núm. 124, de 24 de mayode 1997).

◆ Orden de 25 de marzo de 1998, por la que se adap-ta en Función del Progreso Técnico el Real Decre-to 664/1997 (BOE núm. 76, de 30 de marzo de1998).

◆ Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de Reforma delMarco Normativo de la Prevención de Riesgos La-borales (BOE núm. 298, de 13 de diciembre de2003).

◆ Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, porel que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Pro-fesionales en el Sistema de la Seguridad Social y seestablecen Criterios para su Notificación y Re-gistro (BOE núm. 302, de 19 de diciembre de2006).

◆ Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, porel que se aprueba el Texto Refundido de la Ley Ge-neral de Seguridad Social (BOE núm. 154, de 29de junio de 1994).

◆ Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad(BOE núm. 102, de 29 de abril de 1986).

◆ Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidaddel Sistema Nacional de la Salud (BOE núm. 128,de 29 de mayo de 2003).◆


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Resumen

◆ Sin duda, las condiciones de trabajo en el sector sanitario hacen que los contaminantes biológicos sean el principal factor deriesgo, bien por exposición intencionada, bien por exposición potencial. Además, todos los estudios y el proyecto EPITE-NAC ponen de manifiesto que los trabajadores de enfermería, en concreto, son los que tienen más posibilidades de acciden-te biológico. Fundamentalmente, el pinchazo o corte es el mecanismo por el que entran en contacto con la sangre o los flui-dos corporales.

◆ El mayor grado de prevención se logra actuando sobre el foco de emisión del contaminante y es importante la formación yla información de los trabajadores sobre los riesgos potenciales para su salud y las medidas que deben tomar para prevenirla exposición.

◆ Basándose en que la sangre y otros fluidos corporales han de considerarse siempre potencialmente infecciosos, es un crite-rio unánime que la estrategia fundamental para la prevención de la exposición a contaminantes biológicos son las precau-ciones universales.

◆ Por último, siempre se tendrá presente que cualquier accidente biológico con inoculación percutánea, por pinchazo o corta-dura, contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas, deberá ser comunicado al Servicio de Prevención para quese registre y se aplique el protocolo establecido.

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Radiación no ionizante es un término de extensosignificado que se maneja para denominar a todaslas radiaciones que, al interaccionar con la materiabiológica, no poseen suficiente energía como paraprovocar una ionización, englobando a las radia-ciones ultravioletas, visible, infrarroja, láser, cam-pos electromagnéticos, microondas y radiofrecuen-cias.

Siguiendo los estudios efectuados por el Instituto Na-cional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, en laactualidad prácticamente es imposible evitar la ex-posición a este tipo de radiaciones. El gran desarro-llo experimentado en los últimos años por la tecno-logía de los sistemas de comunicación ha provoca-do el aumento de aplicaciones en radio, televisión,satélites, líneas telefónicas, radares, antenas, teléfonosmóviles, etc.

A pesar de que los estudios epidemiológicos que in-tentan encontrar asociaciones significativas entrepersonas expuestas y ciertas enfermedades no ofre-cen conclusiones definitivas y, a pesar de que los ex-perimentos con animales para determinar la posible

toxicidad para la reproducción de los campos elec-tromagnéticos tampoco han dado, por el momen-to, resultados concluyentes, existe cierta inquietudentre la población acerca de los posibles riesgos quese pueden derivar de su exposición, por la prolife-ración de estas radiaciones y porque, al ser inaudi-bles e invisibles, se hace muy difícil su detección.

Efectos sobre la salud

La interacción de las radiaciones sobre el organismohumano ocasiona un efecto distinto según sea la fre-cuencia de la radiación. Las radiaciones de frecuen-cia extremadamente baja inducen corrientes eléctri-cas en el interior del organismo que pueden alterar lacirculación de iones o provocar una estimulación di-recta de las células musculares y nerviosas. Las ra-diaciones por radiofrecuencias y microondas puedenocasionar un calentamiento de la materia, debido aque la energía de la radiación aumenta la tempera-tura. Las radiaciones visibles y ultravioletas pueden in-ducir reacciones fotoquímicas.

Anexo I◆

Anexo IRadiaciones no ionizantes

◆

anexos.qxd 16/10/08 11:45 Página 169

◆ Las radiaciones ultravioletas son las de más ener-gía y no son visibles ni detectables por los sentidoshumanos. Su aplicación industrial está en el uso delámparas de vapor de mercurio, arcos eléctricos uti-lizados en desinfección de productos o salas, in-ducción de reacciones fotoquímicas, insolación deplanchas en artes gráficas, soldadura de metales alarco, etc. Los efectos de estas radiaciones se produ-cen sobre todo en la piel (eritema, cáncer de piel) yel ojo (conjuntivitis).

◆ Las radiaciones visibles e infrarrojas pueden cau-sar lesiones de origen térmico en la córnea, en el cris-talino y en la retina. Por su moderada peligrosidadno es común encontrar puestos de trabajo en los quelas exposiciones constituyan un riesgo salvo, porejemplo, en la visión directa de fuentes de luz ha-lógena.

◆ Las radiaciones láser pueden concentrar la energíaen una superficie muy pequeña. Los riesgos para lasalud dependen de la longitud de onda de la radia-ción óptica, de la zona del cuerpo donde incida (pielu ojos), de la potencia del láser y del tiempo que du-re la exposición. La potencia de los instrumentos deláser puede ser baja, como la de los lectores de ca-jeros de supermercados, o más alta, como la utili-zada en equipos quirúrgicos y terapéuticos, indus-trias metalúrgicas y armamento militar.

◆ Las radiaciones de microondas y radiofrecuenciasse suelen utilizar en el campo de las telecomuni-caciones (radio, TV, radar, etc.) y en soldadura, en-durecimiento de resinas, operaciones de recocido ytemple, secado de materiales, diatermia, etc. Losefectos son de tipo térmico, aumentando la tem-peratura de órganos internos y no sólo superfi-cialmente. Los tejidos menos vascularizados son, enprincipio, los que mayor riesgo presentan (ojos, tes-tículos, etc.).

◆ En cuanto a los campos magnéticos y eléctricos es-táticos y radiaciones ELF, el origen mayoritario deexposición son las líneas eléctricas de transporte deenergía y las instalaciones asociadas. Los efectos so-bre la salud más conocidos son los magnetofosfe-nos, que consisten en la sensación de fogonazos odestellos luminosos en el interior del ojo y tambiénpueden afectar al sistema nervioso y cardiovascu-lar.

Protecciones y cuidados

Para evitar que la exposición a las radiaciones elec-tromagnéticas influyan de manera nociva en las per-sonas y en el medio ambiente, los países desarrolladoshan puesto límites a las radiaciones electromagnéti-cas, basados, principalmente, en las recomendacionesde la Comisión Internacional de Protección contrala Radiación No Ionizante (ICNIRP), organizaciónoficialmente reconocida por la Organización Mundialde la Salud (OMS).

Con carácter general el Instituto Nacional de Seguri-dad e Higiene en el Trabajo recomienda:

◆ En cuanto a radiaciones visibles e infrarrojos, el usode apantallamientos de las fuentes de luz para evi-tar la visión directa y de oculares de protección sonlos procedimientos más eficaces para reducir las ex-posiciones hasta límites seguros.

◆ Los equipos generadores de rayos láser de gran po-tencia han de tener sistemas de enclavamiento queimpidan el uso o apertura no autorizados; el localtiene que estar muy iluminado para reducir la aber-tura de la pupila y se deben señalizar las instalacio-nes. Las protecciones individuales oculares debentener pantalla lateral.

◆ Las medidas de protección individuales, aunqueexisten, no suelen ser aplicables a las radiacionesde microondas y radiofrecuencias, por lo que de-ben adoptarse medidas de protección colectivas.Éstas son: cerramiento de las fuentes, aumento dela distancia entre el emisor y el receptor, cons-trucción de mallas metálicas o paneles perforados,disminución de los tiempos de exposición, reo-rientación de las antenas para que su zona de ra-diación no pase por zonas ocupadas, señalizaciónde zonas para evitar el acceso y el empleo de sis-temas de enclavamiento de las máquinas que im-pidan el uso no autorizado y formación y entre-namiento del personal.

◆ En relación con los campos magnéticos y eléctri-cos estáticos y radiación ELF (< 30kHz), los siste-mas de apantallamiento basados en el principiode la jaula de Faraday (consiste en encerrar la zo-


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na que se quiera aislar en un recinto de paredes me-tálicas puesto a tierra) son eficaces para reducir laintensidad del campo eléctrico, pero poco eficien-tes para el magnético. Otras medidas son el aumentode la distancia entre las fuentes y las personas, lalimitación de los tiempos de permanencia en zonas

de riesgo y la utilización de guantes y trajes pro-tectores. Los campos eléctricos y magnéticos de ba-ja frecuencia pueden interferir en el funcionamientode marcapasos y dispositivos médicos electrónicos,por lo que se recomienda limitar la exposición delas personas que los usen. ◆

Anexo I ◆ Radiaciones no ionizantes

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El estrés en el trabajo aparece cuando las exigencias delentorno laboral superan la capacidad de las personas pa-ra hacerles frente o mantenerlas bajo control. No es unaenfermedad pero,si se sufre de una forma intensa y con-tinuada,puede provocar problemas de salud física y men-tal: ansiedad, depresión, enfermedades cardiacas, gas-trointestinales y músculo-esqueléticas. Actualmente elestrés se identifica como uno de los riesgos laboralesemergentes más importantes. Si se presenta en formacrónica puede aparecer como mobbing o burnout.

La Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Tra-bajo señala que, en la Unión Europea, el estrés rela-cionado con el trabajo (ERT) es el segundo problemade salud más común,después del dolor de espalda,afec-tando al 28% de los trabajadores. El ERT puede estarcausado por riesgos psicosociales como el diseño, la or-ganización y gestión del trabajo (p. ej.: unas altas de-mandas de trabajo con un escaso control del mismo,y problemas como el hostigamiento y la violencia enel trabajo). Los riesgos físicos, tales como el ruido y latemperatura, pueden también causar ERT. La preven-ción del ERT es uno de los objetivos de la comunica-ción de la Comisión Europea sobre la nueva estrate-gia en materia de salud y seguridad en el trabajo.

El estrés relacionado con el trabajo se experimenta cuan-do las demandas del medio ambiente de trabajo excedenla capacidad de los empleados para hacerles frente (ocontrolarlas). El estrés no es una enfermedad, pero si esintenso y continúa un cierto tiempo, puede conducir auna mala salud mental y física.El estar bajo presión pue-de mejorar el rendimiento y ofrecer satisfacción cuan-do se logran objetivos que suponen un reto. Sin embar-go cuando la demanda y las presiones se vuelven exce-sivas, llevan al estrés. El ERT representa más de la cuartaparte de las bajas laborales de dos o más semanas de to-dos los problemas de salud relacionados con el trabajo.El ERT puede afectar a cualquier persona en cualquiersector y en una organización de cualquier tamaño.

Prevención y cuidados asistencialesal trabajador

El ERT se puede evitar y las acciones para reducir elERT pueden ser muy rentables En lo referente a laorganización del trabajo y las tareas, las medidas queel Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo plantea son cambios sencillos que afectan a la or-

Anexo IIAnexo IIEl estrés laboral

◆

◆


ganización del trabajo y que el éxito de su implanta-ción depende, en gran medida, de la iniciativa, la par-ticipación y el compromiso de todos los integrantesde la empresa. Su decálogo es el siguiente:

1. Facilitar una descripción clara del trabajo que hayque realizar (información), de los medios materia-les de que se dispone y de las responsabilidades. Lafalta de definición de lo que se espera de un indivi-duo, que su papel sea confuso, es un factor impor-tante en la generación de estrés. El desconocimien-to (desinformación) se traduce en una sensación deincertidumbre y amenaza.

2. Asegurarse de que las tareas sean compatibles conlas capacidades y los recursos de los individuos yproporcionar la formación necesaria para reali-zarlas de forma competente, tanto al inicio del tra-bajo como cuando se produzcan cambios. Igual-mente, hay que facilitar una información detalla-da sobre el significado y las repercusiones delcambio para evitar la aparición de falsas ideas queinduzcan a preocupación, solicitando, además, laopinión de las personas afectadas.

3. Controlar la carga de trabajo. Tanto un exceso detrabajo como la poca actividad pueden convertirseen fuentes de estrés. Ocurre lo mismo cuando elindividuo no se siente capaz de realizar una tarea ocuando ésta no ofrece la posibilidad de aplicar lascapacidades de la persona. En estos casos hay queredistribuir las tareas o plantear un nuevo diseño desu contenido de manera que sean más motivadoras.

4. Establecer rotación de tareas y funciones en acti-vidades monótonas y también en las que entrañanuna exigencia de producción muy elevada: cade-nas de montaje, ciertos trabajos administrativos einformáticos repetitivos, etc.

5. Proporcionar el tiempo que sea necesario para rea-lizar la tarea de forma satisfactoria, evitando prisasy plazos de entrega ajustados. Prever pausas y des-cansos en las tareas especialmente arduas, físicas omentales. Igualmente hay que planificar el trabajoteniendo en cuenta los imprevistos y las tareas ex-tras, no prolongando en exceso el horario laboral.

6. Favorecer iniciativas de los individuos en cuanto alcontrol y el modo de ejercer su actividad: forma dehacerla, calidad de los resultados, cómo solucionarproblemas, tiempos de descanso, elección de turnos,etc. Las posibilidades de intervención personal sobrela tarea favorecen la satisfacción en el trabajo.

7. Explicar la función que tiene el trabajo de cada in-dividuo en relación con toda la organización, de mo-do que se valore su importancia dentro del con-junto de la actividad de la empresa. Saber el senti-do que tiene la tarea asignada repercute de manerapositiva en la realización del trabajo.

8. Diseñar horarios laborales que no entren en con-flicto con las responsabilidades no relacionadas conel trabajo (vida social). Los horarios de los turnosrotatorios deberían ser estables y predecibles, conuna alternancia que vaya en el sentido mañana-tar-de-noche.

9. Evitar ambigüedades en cuestiones como la dura-ción del contrato de trabajo y el desarrollo de la pro-moción profesional. Potenciar el aprendizaje per-manente y la estabilidad de empleo.

10. Fomentar la participación y la comunicación en laempresa a través de los canales que sean más idó-neos para cada organización: charlas de trabajo, ins-trucciones de trabajo escritas, tablón de anuncios,buzón de sugerencias, periódico de la empresa, reu-niones del Comité de Empresa, Comité de Seguri-dad y Salud, etc. ◆

Anexo II ◆ El estrés laboral

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Cuidados les Al Trabajador

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