CUIDADOS DEL PIE CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICODIABÉTICO

Fundación Asilo, TorrelavegaFundación Asilo, Torrelavega

Nadia Pérez GallardoNadia Pérez Gallardo

3 de Febrero de 20063 de Febrero de 2006

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO

Alteración clínica de base Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por etiopatogénica neuropática e inducida por una hiperglucemia mantenida en la que con una hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración de pie .y/o ulceración de pie .

((Consenso publicado por la Sociedad Española de Consenso publicado por la Sociedad Española de

Angiología y C. VascularAngiología y C. Vascular).).

Definición:Definición:

Factores predisponentes:: Neuropatía.Neuropatía. Macroangiopatía.Macroangiopatía. Microangiopatía.Microangiopatía.

Factores desencadenantes::• Deformidades.Deformidades.• Traumatismos.Traumatismos.

Factores agravantes:- Infección.Infección.- Isquemia.Isquemia.

NEUROPATÍA

Complicación más frecuente de la DM tanto Complicación más frecuente de la DM tanto en tipo 1 como en tipo 2.en tipo 1 como en tipo 2.

Aumenta de forma paralela a la duración y Aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglucemia.severidad de la hiperglucemia.

Prácticamente todos los diabéticos de 10-15 Prácticamente todos los diabéticos de 10-15 años de evolución presentan evidencia de años de evolución presentan evidencia de neuropatía.neuropatía.

TIPOS DE NEUROPATÍATIPOS DE NEUROPATÍA

SENSORIAL.SENSORIAL. MOTORA.MOTORA. AUTÓNOMA.AUTÓNOMA.

NEUROPATÍA SENSORIALNEUROPATÍA SENSORIAL

Hace que el pie se vuelva insensible ante Hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos.estímulos normalmente dolorosos.

NEUROPATÍA MOTORA

Produce atrofia de los músculos intrínsecos Produce atrofia de los músculos intrínsecos del pie y un adelgazamiento de la almohadilla del pie y un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos dando lugar a deformidades que los metatarsianos dando lugar a deformidades que predisponen al traumatismo y a la ulceración..predisponen al traumatismo y a la ulceración..

* Dedos en garra / martill* Dedos en garra / martill

* Hallux valgus.* Hallux valgus.

* Neuropatía de Charcot* Neuropatía de Charcot

NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMA

Abre la puertas para la infección.Abre la puertas para la infección.» Disminución de la sudoración.Disminución de la sudoración.

» Piel secaPiel seca

» Intensa hiperqueratosis (callosidades) y grietas.Intensa hiperqueratosis (callosidades) y grietas.

MACROANGIOPATÍAMACROANGIOPATÍA

La enfermedad arterial oclusiva La enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en tiene una prevalencia 4 veces mayor en diabéticos. Aunque la enfermedad vascular diabéticos. Aunque la enfermedad vascular periférica en diabéticos es resultado de una periférica en diabéticos es resultado de una arterosclerosis acelerada en cuya patogenia arterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores es similar a la que intervienen distintos factores es similar a la que presentan los no diabéticos.presentan los no diabéticos.

((Estudio Estudio

FraminghanFraminghan))

Factores de riesgo a controlar en Factores de riesgo a controlar en la enfermedad vascular periféricala enfermedad vascular periférica HTA.HTA. Dislipemias.Dislipemias. Hiperglucemias.Hiperglucemias. Hiperinsulinismo.Hiperinsulinismo. Obesidad.Obesidad. Microalbuminuria.Microalbuminuria. Tabaquismo.Tabaquismo.

MICROANGIOPATÍAMICROANGIOPATÍA

Afecta a los capilares, arteriolas y vénulas Afecta a los capilares, arteriolas y vénulas produciendo la proliferación e hipertrofia de produciendo la proliferación e hipertrofia de la íntima sin estrechamiento de la luz la íntima sin estrechamiento de la luz vascular.vascular.

MICROANGIOPATÍAMICROANGIOPATÍA

El engrosamiento de la membrana basal capilar El engrosamiento de la membrana basal capilar provoca el paso de albúmina al intersticio y la provoca el paso de albúmina al intersticio y la alteración en el intercambio de nutrientes lo que alteración en el intercambio de nutrientes lo que infiere en el proceso de cicatrización.infiere en el proceso de cicatrización.

Todos estos cambios pueden dificultar la Todos estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras la lesión hiperémica que se produce tras la lesión facilitando la infección y la progresión de la facilitando la infección y la progresión de la misma.misma.

DEFORMIDADES:

Deformidades crónicas en el pie de Charcot

Hundimiento de la bóbeda plantar.Hundimiento de la bóbeda plantar. Convexidad medial del pie.Convexidad medial del pie. Acortamiento de eje antero-posterior de pie.Acortamiento de eje antero-posterior de pie. Estrechamiento transversal del pie.Estrechamiento transversal del pie. Pie en mecedora con prominencia en la Pie en mecedora con prominencia en la

parte media del pie.parte media del pie. Prominencias en zonas de consolidación Prominencias en zonas de consolidación

osea.osea.

A pesar de no estar claras la causas por las A pesar de no estar claras la causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, la experiencia clínica sugiere que los infección, la experiencia clínica sugiere que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía presentan más alto vascular y a la neuropatía presentan más alto riesgo de padecer lesiones en los pies que los riesgo de padecer lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y una vez que se ha individuos no diabéticos y una vez que se ha instaurado la infección presenta una mayor instaurado la infección presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. gravedad y refractariedad al tratamiento. Principalmente los antibióticos no llegan al sitio Principalmente los antibióticos no llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada de la infección en una concentración adecuada debido a la mala perfusión tisular.debido a la mala perfusión tisular.

INFECCIÓN

Un diagnóstico y tratamiento precoz de la Un diagnóstico y tratamiento precoz de la infección son las mejores armas a la hora de infección son las mejores armas a la hora de impedir un problema séptico o la impedir un problema séptico o la amputación del miembro en cuestión.amputación del miembro en cuestión.

INFECCIÓN

Signos y síntomas de la infección

• GENERALES:- Mal control metabólico.- Mal control metabólico.

- Fiebre.- Fiebre.- Taquicardia.- Taquicardia.- Leucocitosis persistente.- Leucocitosis persistente.- Aumento de la velocidad de sedimentación globular.- Aumento de la velocidad de sedimentación globular.

• LOCALES: - Mal olor. - Mal olor.

- Cambios en la coloración.- Cambios en la coloración. - Eritema.- Eritema.

- Edema.- Edema. - Linfangitis.- Linfangitis. - Crepitación de los tejidos próximos a la herida.- Crepitación de los tejidos próximos a la herida. - Supuración de los bordes a la presión.- Supuración de los bordes a la presión.

Tratamiento de la infección

Cuando la infección está instaurada es Cuando la infección está instaurada es necesario el uso de antibióticos.necesario el uso de antibióticos.

Debemos tener presente que la flora en esta Debemos tener presente que la flora en esta lesiones es de tipo mixto (aerobios y lesiones es de tipo mixto (aerobios y anaerobios).anaerobios).

Pueden tomarse muestras para cultivo pero Pueden tomarse muestras para cultivo pero los frotis superficiales no son del todo los frotis superficiales no son del todo adecuados y el tratamiento debe instaurarse adecuados y el tratamiento debe instaurarse de forma empírica. de forma empírica.

ÚLCERA INFECTADA

En ocasiones el tratamiento es más En ocasiones el tratamiento es más complejo y para el control de una infección complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos , instaurar grandes desbridamientos , instaurar antibióticos por vía parenteral, control antibióticos por vía parenteral, control metabólico, control hidroelectrolítico y metabólico, control hidroelectrolítico y control de la patología asociada por lo que control de la patología asociada por lo que es recomendable la asistencia especializada.es recomendable la asistencia especializada.

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERASÚLCERAS

Es importante conocer el tipo de úlcera que Es importante conocer el tipo de úlcera que es para saber qué tratamiento hay que es para saber qué tratamiento hay que instaurar.instaurar.

Una vez reconocida la úlcera, es necesario Una vez reconocida la úlcera, es necesario clasificarla. Escala de Wagner.clasificarla. Escala de Wagner.

Úlcera neuroisquémicaÚlcera neuroisquémica

Deben de tratarse como úlceras puramente Deben de tratarse como úlceras puramente isquémicas debido a que la pérdida de isquémicas debido a que la pérdida de vascularización es el mayor impedimento vascularización es el mayor impedimento para la cicatrización.para la cicatrización.

Úlcera neuropática no isquémicaÚlcera neuropática no isquémica(Mal Plantar Perforante)(Mal Plantar Perforante)

Son las mas frecuentes, 45-60%.Son las mas frecuentes, 45-60%. La neuropatía está implicada en un 85-90% de las úlceras .La neuropatía está implicada en un 85-90% de las úlceras . Son plantares en su mayoría.Son plantares en su mayoría. Las úlceras en las caras laterales son producidas generalmente por el Las úlceras en las caras laterales son producidas generalmente por el

roce de un calzado muy estrecho.roce de un calzado muy estrecho. Son de profundidad y extensión variable y en ocasiones se puede Son de profundidad y extensión variable y en ocasiones se puede

visualizar el hueso.visualizar el hueso. Indoloras.Indoloras. Se suelen rodear de un grueso callo.Se suelen rodear de un grueso callo. El lecho de la úlcera suele ser sucio y con ausencia de granulación.El lecho de la úlcera suele ser sucio y con ausencia de granulación. Puede existir fetidez o supuración activa.Puede existir fetidez o supuración activa. Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera

dimensión de la úlcera.dimensión de la úlcera.

MAL PLANTAR MAL PLANTAR PERFORANTEPERFORANTE..

Causas del Mal PlantarCausas del Mal Plantar

» Aumento de la presión.Aumento de la presión.

» Disminución de la almohadilla grasa.Disminución de la almohadilla grasa.

» Prominencia ósea debido al desequilibrio entre Prominencia ósea debido al desequilibrio entre flexores y extensores del dedo.flexores y extensores del dedo.

Características del Mal PlantarCaracterísticas del Mal Plantar

Úlceras localizadas debajo de las cabezas Úlceras localizadas debajo de las cabezas de los metatarsianos y rodeadas por un de los metatarsianos y rodeadas por un grueso halo de hiperqueratosis.grueso halo de hiperqueratosis.

DESBRIDAMIENTODESBRIDAMIENTO

La lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión.La lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión. Mantener normas estrictas de asepsia.Mantener normas estrictas de asepsia. El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la

lesión pueda epitelizar de forma correcta.lesión pueda epitelizar de forma correcta. No es necesario anestesia debido a la etiología de la úlcera.No es necesario anestesia debido a la etiología de la úlcera. Extirpación de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis Extirpación de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis

hasta que sangren los tejidos periulcerosos.hasta que sangren los tejidos periulcerosos. Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y

muy adherido con pomadas desbridantes. muy adherido con pomadas desbridantes. Si durante la técnica observamos signos de infección recogeremos Si durante la técnica observamos signos de infección recogeremos

muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado. posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado.

Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis es prácticamente segura.es prácticamente segura.

DesbridamientoDesbridamiento

Tratamiento local de la úlceraTratamiento local de la úlcera

Premisas fundamentales: Premisas fundamentales:

a) a) Evaluación generalEvaluación general: tratamiento de : tratamiento de las causas, diagnóstico de la herida y comprender las causas, diagnóstico de la herida y comprender las preocupaciones del paciente.las preocupaciones del paciente.

b)Preparación del lecho de la heridab)Preparación del lecho de la herida: : equilibrio bacteriano, eliminación del tejido equilibrio bacteriano, eliminación del tejido necrótico, control del exudado y control del edema necrótico, control del exudado y control del edema y dolor.y dolor.

c) c) Cicatrización.Cicatrización.

Existen multitud de sustancias en el mercado y Existen multitud de sustancias en el mercado y las podríamos clasificar en tres grandes grupos:las podríamos clasificar en tres grandes grupos:

1) Desbridantes.1) Desbridantes.

2) Antisépticas y bactericidas.2) Antisépticas y bactericidas.

3) Cicatrizantes.3) Cicatrizantes.

DesbridantesDesbridantes

Colagenasa (Iruxol* mono)Colagenasa (Iruxol* mono) La acción sinérgica de La acción sinérgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas, la colagenasa y otras proteasas asociadas, permiten la digestión de los componentes permiten la digestión de los componentes necróticos de la herida.necróticos de la herida.

Necesita agua para activarse, por tanto su Necesita agua para activarse, por tanto su aplicación debe ser siempre en ambiente húmedo.aplicación debe ser siempre en ambiente húmedo.

Aplicar sobre el lecho de la úlcera evitando que Aplicar sobre el lecho de la úlcera evitando que sobresalga y macere los bordes.sobresalga y macere los bordes.

No resulta traumático para el paciente y no No resulta traumático para el paciente y no destruye el tejido sano.destruye el tejido sano.

DesbridantesDesbridantes HidrogelesHidrogeles: Materiales poliméricos y su función varia : Materiales poliméricos y su función varia

dependiendo del medio en el que se encuentren.dependiendo del medio en el que se encuentren. Pueden absorber gran cantidad de agua en ambientes Pueden absorber gran cantidad de agua en ambientes

húmedos y ceder gran parte en ambientes secos.húmedos y ceder gran parte en ambientes secos. Son capaces de absorber fluidos de la úlcera o Son capaces de absorber fluidos de la úlcera o

proporcionar ambiente húmedo que favorezca la proporcionar ambiente húmedo que favorezca la hidratación de costras secas y autolisis del tejido necrótico.hidratación de costras secas y autolisis del tejido necrótico.

Podemos asociarlos con Iruxol* mono. Podemos asociarlos con Iruxol* mono. El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene

además funciones bacteriostáticas. Es ideal en todas las además funciones bacteriostáticas. Es ideal en todas las fases de curación.fases de curación.

Intrasite Conformable* Apósito de hidrogel adaptable para Intrasite Conformable* Apósito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necróticas, esfaceladas y en fase de granulación.heridas necróticas, esfaceladas y en fase de granulación.

DesbridantesDesbridantes

Alginatos:Alginatos: Sales de ácido Algínico, Sales de ácido Algínico, polímeros extraídos de las algas pardas. polímeros extraídos de las algas pardas. Tienen gran poder de absorción (20 veces Tienen gran poder de absorción (20 veces su peso). Mantienen el ambiente húmedo su peso). Mantienen el ambiente húmedo adecuado para reblandecer el tejido adecuado para reblandecer el tejido necrótico.necrótico.

Antisépticos y BactericidasAntisépticos y Bactericidas Povidona Yodada:Povidona Yodada: Totalmente contraindicada su Totalmente contraindicada su

utilización, retrasa el proceso de cicatrización y utilización, retrasa el proceso de cicatrización y provoca la aparición de costras.provoca la aparición de costras.

Clorohexidina al 0.05%:Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura.infecciones cruzadas entre cura y cura.

Nitrofurazona:Nitrofurazona: Bactericida. Polvos, pomadas y Bactericida. Polvos, pomadas y líquidos.líquidos.

Apósitos con plata nanocristalina (98%).Apósitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibióticos. Gran ayuda para el gran resistencia a Antibióticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabético. Necesitan control de infecciones en el pie diabético. Necesitan ambiente húmedo. (Acticoat* y Acticoat* 7)ambiente húmedo. (Acticoat* y Acticoat* 7)

CicatrizantesCicatrizantes Colágeno:Colágeno: Principalmente extraído del ganado bovino favorece Principalmente extraído del ganado bovino favorece

procesos como la migración, crecimiento y proliferación de procesos como la migración, crecimiento y proliferación de fibroblastos. Forman puentes de colágeno que ayudan a la formación de fibroblastos. Forman puentes de colágeno que ayudan a la formación de tejido de granulación. Polvos, geles, apósitos y cintas.tejido de granulación. Polvos, geles, apósitos y cintas.

Factores de crecimientoFactores de crecimiento: Existen multitud de ellos. Los mas utilizados : Existen multitud de ellos. Los mas utilizados en curas son: en curas son:

* PDGF: derivado de las plaquetas.* PDGF: derivado de las plaquetas.* EGF: epidérmico.* EGF: epidérmico.* FGF: derivado de fibroblastos* FGF: derivado de fibroblastos

Injertos.Injertos.Curas en ambiente húmedoCuras en ambiente húmedo: (Aquacel*) apósito hidrocoloide de tejido : (Aquacel*) apósito hidrocoloide de tejido no tejido que proporciona un ambiente húmedo adecuado en heridas no tejido que proporciona un ambiente húmedo adecuado en heridas limpias y en proceso de cicatrización. Puede asociarse con Hidrogel* en limpias y en proceso de cicatrización. Puede asociarse con Hidrogel* en heridas exudativas y con tejido esfacelario.heridas exudativas y con tejido esfacelario.

Tipo de curaTipo de cura La cura y el vendaje deben proteger a la úlcera de los factores La cura y el vendaje deben proteger a la úlcera de los factores

externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la misma.cicatrización de la misma.

El simple hecho de cubrir una herida activa las funciones El simple hecho de cubrir una herida activa las funciones barrera del epitelio, eleva la hemostasia y la disipación de barrera del epitelio, eleva la hemostasia y la disipación de microorganismos y toxinas.microorganismos y toxinas.

Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos).y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos).

Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presión parcial de O2, evoluciona de humedad, temperatura y presión parcial de O2, evoluciona de forma más favorable que si se deja expuesta.forma más favorable que si se deja expuesta.

No se aconseja la utilización de apósitos de baja No se aconseja la utilización de apósitos de baja permeabilidad a gases en úlceras del pie diabético debido a la permeabilidad a gases en úlceras del pie diabético debido a la susceptibilidad de éstas a la infección.susceptibilidad de éstas a la infección.

DESCARGA DE PRESIONES DESCARGA DE PRESIONES PLANTARESPLANTARES

El pie debe ser descargado de presiones El pie debe ser descargado de presiones hasta que la úlcera cure.hasta que la úlcera cure.

Si el paciente sigue apoyando sobre la Si el paciente sigue apoyando sobre la herida abierta, la ulceración penetrará en herida abierta, la ulceración penetrará en profundidad hasta alcanzar el hueso y si profundidad hasta alcanzar el hueso y si además está infectada se facilitará la además está infectada se facilitará la diseminación a planos más profundos.diseminación a planos más profundos.

El reposo absoluto no es viable en pacientes El reposo absoluto no es viable en pacientes autónomos.autónomos.

Opciones de descargaOpciones de descarga

Zapatos Zapatos postquirúrgicos de postquirúrgicos de escayola.escayola.

Botas con dispositivo Botas con dispositivo inflable.inflable.

Ortesis que Ortesis que proporcionan una proporcionan una descarga total del pie.descarga total del pie.

EDUCACIÓN PARA LA SALUDEDUCACIÓN PARA LA SALUD

Revisión y lavado diario de los pies con agua tibia Revisión y lavado diario de los pies con agua tibia (comprobar con termómetro).(comprobar con termómetro).

Secado exhaustivo (secador).Secado exhaustivo (secador). Limado de las uñas.Limado de las uñas. Hidratación.Hidratación. Revisiones podológicas periódicas.Revisiones podológicas periódicas. Calzado cómodo y adecuado (tacón bajo, adaptado Calzado cómodo y adecuado (tacón bajo, adaptado

al volumen del pie, material transpirable, no al volumen del pie, material transpirable, no costuras ni defectos).costuras ni defectos).

Calcetines y medias de fibra natural y sin costuras Calcetines y medias de fibra natural y sin costuras ni imperfecciones.ni imperfecciones.