Cuidados de enfermeria a pacientes con dispositivos invasivos

CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DISPOSITIVOS INVASIVOS RESPIRATORIOS.

Lic. Luis Enrique Meza Alvarez.Enfermero Intensivista de la Unidad de Cuidados

Intensivos de H.N.D.A.C y la UCI - CGSIL – ESSALUD: RED ALMENARA.

DISPOSITIVOS INVASIVOS RESPIRATORIOS:

• Dispositivos de plástico o de goma que puede ser insertado en el tracto respiratorio superior o inferior para facilitar la ventilación o la eliminación de las secreciones.

• El uso de los dispositivos respiratorios se hacen necesario cuando las vías aéreas naturales no son capaces de cumplir satisfactoriamente sus funciones o cuando existe el riesgo de que esto ocurre.

DISPOSITIVOS RESPIRATORIOS INVASIVOS:

1. Dispositivos Orofaríngeos.2. Dispositivos Nasofaríngeos.3. Dispositivos Alternativos: Mascara Laríngea. Combitubo.4. TOT.5. TQT.

CANULA OROFARINGEA:

• Para pacientes con alteraciones del nivel de conciencia.

• Evita la obstrucción de la vía aérea superior (Facilitando la sujeción de la orofaringe, previene que el paciente muerda el TOT).

• La posición incorrecta puede obstruir la Vía aérea por desplazamiento de la lengua.

CANULA NASOFARINGEA:

• Especialmente útiles en trismos, injurias maxilofaciales o contracturas maxilares.

• Son mejor toleradas en alteraciones menores del sensorio.

• Puede causar daño, sangrado de mucosa nasal y esta contraindicado en caso de fracturas nasales.

MASCARILLA LARINGEA:

• La mascarilla laríngea es un aditamento muy útil para el manejo de la vía aérea, tanto fácil como difícil. Se coloca en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. Provee una excelente vía aérea para la ventilación espontánea.

MASCARILLA LARINGEA (Características):

• Tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que una vez colocada se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma, nos permite comunicar la vía aérea con el exterior para ventilar al paciente de una forma exitosa con un porcentaje de éxito en su colocación del 94 – 99%. Como inconveniente no aísla completamente la vía aérea.

MASCARILLA LARINGEA

• INDICACIONES:• Fracaso en las intubación.• Traumatismo cervical o facial.• Malformaciones anatómicas.


• CONTRAINDICACIONES:• Inflamaciones agudas de la vía aérea

(Epiglotitis, Laringitis).• Estomago lleno. (Riesgo de aspiración).• Tumores de faringe o supragloticos.• Asma.


• ELECCION DEL TAMAÑO:

• Hay distintos tamaños en función del peso y edad del paciente.

• Además dependiendo del tamaño de la mascarilla tendrá mayor y menor capacidad de aire en el manguito.

Peso (KG): Tamaño Mascarilla:

Vol. Máx. de Hinchado (ml):

< 5. 1 4

5 – 10. 1.5 7

10 – 20. 2 10

20 – 30. (Adolescentes).

2.5 15

30 – 70. 3 20

70 – 90. (Adultos).

4 30

> 90. 5 40

COMBITUBO:• Se inserta sin

visualización de las cuerdas vocales.

• Dispositivo de doble lumen con dos balones inflables.

• Tienen luz separada para cada bronquio.

• Permiten ventilación de uno de los pulmones o de ambos por separado (Ventilación diferencial).

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.

• DEFINICIÓN: • Consiste en la sustitución

durante un cierto tiempo de las vías respiratorias superiores del paciente, mediante la introducción o inserción de un tubo flexible en la tráquea.

• La intubación constituye uno de los medios más importantes para estabilizar la vía aérea superior.

INTUBACION:

• TIPOS:• Nasotraqueal.• Orotraqueal.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:• OBJETIVOS:• Mantener la vía aérea permeable, estableciendo

una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea.

• Evitar la broncoaspiración.• Facilitar la ventilación y oxigenación del paciente.• Eliminar eficazmente las secreciones del árbol

traqueobronquial.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

• INDICACIONES:• Obstrucción de la vía aérea superior (Cuerpo

extraño, secreciones, traumatismos).• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea

(Por depresión respiratoria, por traumatismo encéfalo craneano, EG < 7).

• Manejo de secreciones.• Necesidad de aplicar Ventilación mecánica con

presión positiva.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:• Fuente de 02.• Bolsa de resucitación manual (Ambú).• Camilla ajustable.• Acceso venoso.• Monitoreo mínimo ideal (PA, EKG,Sato2).• Equipo de aspiración.• Set de intubación completo (TOT de todos los

N°, laringoscopio con todas las hojas disponibles).

TRAQUEOSTOMIA:• Procedimiento

quirúrgico mediante el cual se coloca un tubo en la región anterior del cuello a nivel del 2° ó 3° anillo traqueal para obtener un acceso directo de la vía aérea.

TRAQUEOSTOMIA:

• OBJETIVOS:• Mejorar y asegurar la vía aérea.• Facilitar el aspirado de secreciones.• Facilitar la liberación del ventilador mecánico.• Facilitar y permitir un mejor cuidado de la

cavidad bucal.

TRAQUEOSTOMIA:• INDICACIONES:• Sortear una obstrucción de las vías aéreas superiores.• Permitir un acceso para apoyo ventilatorio mecánico

prolongado (Destete Difícil).• Facilitar la higiene pulmonar intensiva (Aspiración de

secreciones).• Proteger la vía aérea y evitar la broncoaspiración.• Complicaciones mayores de la intubación

orotraqueal.• Profiláctico en cirugías de base de lengua o

hipofaringe.

TRAQUEOSTOMIA:• CONTRAINDICACIONES :• ABSOLUTAS:• Ninguna informada hasta el momento.• RELATIVAS: • Alteraciones graves de la coagulación.

TRAQUEOSTOMIA:• BENEFICIOS:• Prevención de futuros daños de la laringe por el

tubo traslaringeo.• Aumento de la comodidad del paciente.• Disminución del trabajo respiratorio.• Incremento de la movilidad del paciente.• Facilita la fonación y comunicación.• Facilita la nutrición oral.• Disminuye la resistencia de la vía aérea

facilitando el destete.

TRAQUEOSTOMIA:• COMPLICACIONES:• COMPLICACIONES TEMPRANAS:• Colocación inadecuada de la cánula (Vía Falsa).• Desplazamiento de la cánula fuera de su posición

traqueal.• Su recolocación resulta difícil antes de la formación del

estoma (48H).• En caso de recolocación fallida suele requerirse de

intubación orotraqueal.• Hemorragia por lesión de vasos sanguíneos subyacentes.• Neumotórax.• Enfisema subcutáneo.

TRAQUEOSTOMIA:• COMPLICACIONES TARDIAS:• Estenosis traqueal.• Fistula traquoesofagica.• Ulceración de la mucosa traqueal.• Dilatación traqueal.• Obstrucción de la cánula (Herniación del

manguito, tapón mucoso, hemático).• Infección.• Lesión del nervio laríngeo.

ATENCIÓN DE ENFERMERIA.

MANEJO DE LOS DISPOSITIVOS RESPIRATORIOS:

• INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA:• Si bien es cierto la estabilización de la vía aérea

corresponde a acciones realizadas por el medico, es el equipo de enfermería quien debe velar por:

Su correcto funcionamiento. su adecuado mantenimiento. la prevención de complicaciones asociadas con su uso.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

• OBSTRUCCION DEL TUBO: ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

• Proporcionar una humidificación del 100% al gas inspirado.

• Proporcionar una hidratación sistémica adecuada.• Colocar bloqueante a prueba de mordedura del

TOT (Tubo orofaringeo).• Auscultar en busca de crepitantes o roncantes,

vigilar el descenso del volumen exhalado y aumento de la presión pico.

• Iniciar la aspiración si es necesaria.

• INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:• DESPLAZAMIENTO DEL TUBO: ACTIVIDADES

PREVENTIVAS.

• Asegurar el tubo mediante cintas o dispositivos comerciales de sujeción.

• Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal o de Traqueostomía.

• Marcar la referencia en centímetros en el tubo para comprobar posibles desplazamientos.


• DESPLAZAMIENTO DEL TUBO: ACTIVIDADES PREVENTIVAS.

• Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario para controlar la posición del tubo.

• Estimular al paciente en el cuidado de su tubo.• Sujetar al paciente si es preciso.• Sedar al paciente si es necesario.• Minimizar la acción de palanca y la tracción

mediante la adecuada suspensión de los tubos del ventilador sobre todo durante el giro, la aspiración, desconexión y reconexión del ventilador.


• LESIONES DE PIEL Y MUCOSAS: Actividades Preventivas.

• Cambiar las cintas de sujeción endotraqueal c/24h o cuando sea conveniente, inspeccionar la piel y la mucosa bucal y mover el tubo endotraqueal al otro lado de la boca.

• Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día y proporcionar cuidados a la piel de la zona.

• Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 o 8 horas si procede: Limpiar y secar la zona alrededor de la estoma y cambiar la sujeción de la TQT.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:• ISQUEMIA Y LESIÓN TRAQUEAL: Actividades

Preventivas.• Inflar el CUFF del dispositivo endotraqueal o

Traqueostomía mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.

• Comprobar la presión del dispositivo cada 4 u 8 horas.

FISIOLOGIA DE LA PRESIÓN DE LA PARED TRAQUEAL.

• La presión arterial de los vasos dentro de la pared traqueal es aproximadamente de 30 mmhg (42 cm H20) ISQUEMIA.

• Capilares Venosos es aproximadamente 18 mmhg (24 cmH20) CONGESTIÓN.

• El flujo linfático se interrumpe con presiones mayores a 5 mmhg EDEMA.

• Parece prudente asumir que si la presión del CUFF no excede los 15 mmhg (21 cmH20) el flujo arterial y venoso se mantendrá durante todo el ciclo ventilatorio.

CRITERIOS A CONSIDERAR SOBRE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:

• Debe de realizarse antes de la aspiración de secreciones la fisioterapia respiratoria.

• Es necesario que las enfermeras posean la destreza y delicadeza necesaria al realizar la aspiración.

• Se debe de comprobar que los pacientes se encuentren convenientemente hidratados. No hay evidencia concluyente que demuestre que la instilación de SF antes de la aspiración ayude a la eliminación de secreciones.

SOBRE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:

• La aspiración de secreciones puede resultar un procedimiento potencialmente dañino puede producir: Traumas en la tráquea, hipoxemia, hipertensión, arritmias cardiacas, aumento de la PIC, etc.

• Puede resultar un procedimiento doloroso para el paciente y causarle ansiedad.

• Debe llevarse acabo cuando sea clínicamente necesario (luego de una evaluación exhaustiva que establezca la necesidad del procedimiento).


• Una aspiración de secreciones debe de durar entre 10 – 12 seg (Riesgo de reflejo vagal).

• Primero se aspira la boca luego el tubo orotraqueal o la TQT.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

RECOMENDACIONES:Al realizar una aspiración de secreciones: ¿Qué número de sonda de aspiración debo de escoger? RESPUESTA:Sera siempre el doble de la medida del french del TOT o TQT. Ejemplo:TOT N° 7. sonda N° 14.TQT N° 8. Sonda N° 16.

RECOMENDACIONES:

30 – 32 CM.40 CM.

RECOMENDACIONES:

40 CM. 10 – 11 CM.

RECOMENDACIONES:

50 CM. 30 – 32 CM.


• Debe emplearse una técnica aséptica adecuada.• La hiperoxigenación antes de la aspiración

reduce el riesgo de hipoxemia.• Es recomendable realizar como máximo dos

repeticiones en cada aspiración.• Los pacientes que reciben ventilación mecánica

a presión positiva y PEEP > 5 deben ser aspirados con un “SISTEMA DE CIRCUITO CERRADO DE ASPIRACIÓN”.

MUCHAS GRACIAS.

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