Cuidados Críticos del Paciente Transplantado Receptor de Órgano Sólido1

5/12/2018 Cuidados Cr ticos del Paciente Transplantado Receptor de rgano S lido1 - slidepdf.com

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Dr. Alan EspíndolaDr. Alan Espíndola

Cruz.Cruz.Medicina CríticaMedicina Crítica



1.1. IdentificarIdentificar y y abordarabordar elel manejomanejo dede laslascomplicacionescomplicaciones perioperatoriasperioperatorias despuésdespués dedeunauna trasplantetrasplante dede órganoórgano sólidosólido..

2.2. ReconocerReconocer elel rolrol dede lala terapiaterapiainmunosupresorainmunosupresora enen lala preservaciónpreservación deldelinjerto,injerto, asíasí comocomo lala toxicidadtoxicidad deldel pacientepaciente..

3.3. DiscutirDiscutir lala evaluaciónevaluación y y manejomanejo deldel rechazorechazo dedeórganosórganos despuésdespués deldel trasplatetrasplate..



4.4. ReconocerReconocer elel espectroespectro dede infeccionesinfecciones queque seseproducenproducen enen estaesta poblaciónpoblación dede pacientespacientes

inmunocomprometidosinmunocomprometidos..

5.5. DescribirDescribir lala profilaxisprofilaxis y y tratamientotratamiento dede laslasinfeccionesinfecciones posteriorposterior alal trasplantetrasplante dede órganoórganosólidosólido..



LosLos pacientespacientes trasplantadostrasplantados (en(en elel POPO oo aa largolargoplazo)plazo) puedenpueden requerirrequerir cuidadoscuidados intensivosintensivosporpor::

Inmunosupresión Inmunosupresión.. Efectos Efectos secundariossecundarios dede fármacos fármacos

inmunosupresoresinmunosupresores.. Manejo Manejo dede lala enfermedad enfermedad subyacentesubyacente queque

condicionócondicionó lala necesidad necesidad del del trasplantetrasplante..



ElEl primerprimer trasplantetrasplante renalrenal realizadorealizado concon éxitoéxitofuefue enen 19541954,, entreentre 22 gemelosgemelos idénticosidénticos..

LosLos trasplantestrasplantes dede páncreas,páncreas, hígadohígado y y corazóncorazónsese realizaronrealizaron enen loslos 6060¶s¶s..

LaLa supervivenciasupervivencia deldel injertoinjerto y y deldel pacientepaciente seselimitabanlimitaban porpor elel rechazorechazo deldel injertoinjerto y y lalatoxicidadtoxicidad dede loslos medicamentosmedicamentos inmunosuinmunosu--presorespresores disponiblesdisponibles enen eseese momentomomento..



EstosEstos medicamentosmedicamentos incluyenincluyen:: En En lala décadadécada dede loslos 8080¶s,¶s, concon el el

surgimientosurgimiento dede loslos Inhibidores Inhibidores dedecalcineurinacalcineurina,, CiclosporinaCiclosporina mejorómejoró lalasupervivenciasupervivencia aa largolargo plazo plazo dede loslos

pacientes pacientes trasplantadostrasplantados..



INDICACIONES PARA TRA SPL ANTE DE ÓRGANO SÓLIDO

RIÑÓN HÍGADO CORAZÓN PULMÓN

Etiologías comunes defallas orgánicas

Diabetes mellitus.

Hipertensión.

Enfermedades

glomerulares. Enfermedad renal

poliquística.

Enfermedades túbulo-

intersticiales.

Cirrosis x VHB.

Cirrosis x VHC.

Cirrosis alcohólica.

Hepatitis autoinmune.

Carcinoma hepatocelulary

otros tumores hepáticos.

Trastornos metabólicos y

genéticos.

Trastornos vasculares.

Falla hepática fulminante x

toxicidad.

Insuficiencia cardiaca

sistólica por cardiomiopatía

isquémica, dilatada,

enfermedad vascular ohipertensión.

Cardiopatía isquémica.

Arritmias intratables.

Cardiomiopatía hipertrófica.

EPOC.

Fibrosis pulmonar.

Hipertensión pulmonar.

Fibrosis quística.

Sarcoidosis.

Opciones terapéuticasantes del trasplante

Terapia con diálisis Terapia Médica al máximo.

Paracentésis.

Cortocircuito portosistémico

transyugular intrahepático.

Terapia médica al máximo.

Revascularización

miocárdica.

MCP cardiovertor /

desfibrilador.

Cambio o recambio valvular.

Miomectomía.

Terapia médica máxima.

Ventilación no invasiva.

Cirugía de reducción de

volumen pulmonar.

Criterios de gravedad dela enfermedad.

TFG <20 ml/min. Puntaje Child-Pugh 7.

Puntaje MELD >10.

NYHA 3-4.

VO2 max<14 ml/kg,

especialmente <10 ml/kg.

Arritmias refractarias.

EPOC: índice de BODE de 7-

10, hospitalización con

hipercapnia (PaCO2 >50

mmHg), Hipertensión

Pulmonar o FEV1 <20% delpredicho, y DLCO <20% o

distribución homogénea oenfisema.

FPI con DLCO <39% del

predicho, disminución >10%de

la CVF en 6 meses, SpO2

<88% durante una 6MWT.

HAP: NYHA 3-4, 6MWT <350

m, IC <2 L/min/m2; Presión de

la Aurícula Der >15 mmHg.



LaLa selecciónselección dede candidatoscandidatos dede trasplantetrasplantesese realizarealiza despuésdespués dede unauna cuidadosacuidadosaevaluaciónevaluación y y comparacióncomparación dede lalamorbilidadmorbilidad y y calidadcalidad dede vida vida deldelpacientepaciente concon oo sinsin trasplantetrasplante..



EsEs esencialesencial:: Compatibilidad Compatibilidad dede gruposgrupos sanguíneossanguíneos.. Elegir Elegir órganosórganos funcionales funcionales dede loslos

donantesdonantes.. Limitar Limitar lala transmisióntransmisión dede infeccionesinfecciones

clínicamenteclínicamente importantesimportantes.. Neoplasias Neoplasias malignasmalignas..

ElEl trasplantetrasplante dede riñónriñón dede donantedonante vivo vivoresultaresulta enen lala mejoramejora deldel injertoinjerto y y loslosresultadosresultados deldel pacientepaciente..



UnaUna vez vez hechahecha lala determinacióndeterminación parapara lalacosechacosecha dede loslos órganosórganos dede loslos potencialespotenciales

donantesdonantes:: S e S e heparinizahepariniza al al donantedonante.. Los Los órganosórganos sese enfríanenfrían enen unauna

suspensiónsuspensión dede hielohielo..

S e S e infundeinfunde unauna soluciónsolución conservadoraconservadora..



TodoTodo elel procedimientoprocedimiento requiererequiere esfuerzosesfuerzosprecisosprecisos dede::

QuienesQuienes cosechancosechan yy obtienenobtienen loslosórganosórganos..

QuienesQuienes loslos trasladantrasladan.. QuienesQuienes loslos trasplantantrasplantan..



T rasplanteT rasplante Renal Renal.. EnEn elel POPO puedepuede nono serser necesarionecesario elel

manejomanejo enenU

TIU

TI.. LasLas indicacionesindicaciones incluyenincluyen::oo F alla F alla respiratoriarespiratoria concon AMV AMV..oo Enfermedad Enfermedad cardiacacardiaca..oo Necesidad Necesidad dede monitoreomonitoreo hemodináhemodiná--

micomico..oo Necesidad Necesidad dede T RRT RR..



T rasplanteT rasplante Renal Renal.. LaLa mortalidadmortalidad postpost--trasplantetrasplante renalrenal eses

dede 33..77%%..

La La F alla F alla renal renal persistente persistente post post--trasplantetrasplante sese definedefine por por::oo OliguriaOliguria oooo Requerimiento Requerimiento dede diálisisdiálisis enen lala 1 1ª ª

semanasemana post post--trasplantetrasplante..



T rasplanteT rasplante Renal Renal.. La La F alla F alla renal renal post post--trasplantetrasplante ocurreocurre enen

20 20--30 30%% dede loslos casoscasos.. CausasCausas::

oo Necrosis Necrosis tubular tubular agudaaguda post post--isquémicaisquémica..oo Rechazo Rechazo hiperagudohiperagudo..oo ObstrucciónObstrucción del del tractotracto urinariourinario (común(común

por por estenosisestenosis ureteralesureterales,, coleccionescoleccionescompresivascompresivas dede líquido)líquido)..oo Eventos Eventos ateroembólicosateroembólicos..oo T rombosisT rombosis dede lala arteriaarteria oo venavena renal renal..oo Azotemia Azotemia prerrenal prerrenal..



T rasplanteT rasplante Renal Renal.. CausasCausas dede trombosistrombosis dede vasos vasos renalesrenales::

oo

CuestionesCuestiones técnicastécnicas..oo Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad (vista(vista enen pacientes pacientes

concon síndromesíndrome nefrótico)nefrótico)..oo Disminución Disminución dede lala perfusión perfusión vascular vascular..

DiagnósticoDiagnóstico porpor USGUSG DopplerDoppler..

SeSe puedepuede realizarrealizar biopsia biopsia renalrenal parapara obtenerobtenerdiagnósticosdiagnósticos específicosespecíficos..



T rasplanteT rasplante Renal Renal ±± tratamientostratamientos:: CuidadosCuidados dede soportesoporte enen casocaso dede NT A NT A..

IncrementarIncrementar lala inmunomodulacióninmunomodulación enen losloscasoscasos dede rechazorechazo hiperagudohiperagudo.. DrenajeDrenaje linfáticolinfático oo reexploraciónreexploración quirúrgicaquirúrgica

enen casocaso dede obstrucciónobstrucción urinariaurinaria.. DepleciónDepleción dede Acs Acs dede CélulasCélulas TT enen elel POPO

inmediatoinmediato enen pacientespacientes concon fallafalla renalrenal paraparaevitarevitar nefrotoxicidadnefrotoxicidad adicionaladicional relacionadarelacionadaconcon InhibidoresInhibidores dede calcineurinacalcineurina..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. PosteriorPosterior alal trasplante,trasplante, laslas PFH¶sPFH¶s puedenpueden

estarestar muy muy alteradasalteradas ((4848--7272 hrshrs))..

MonitoreoMonitoreo dede lala funciónfunción deldel Aloinjerto Aloinjerto::oo Drenaje Drenaje dede bilisbilis por por el el tubotubo ³ T´ ³ T´ ..oo Mejora Mejora hemodinámicahemodinámica central central..oo Producción Producción dede orinaorina..oo F unción F unción neurológicaneurológica..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. LaLa faltafalta dede recuperaciónrecuperación enen laslas PFHPFH

puedepuede debersedeberse aa::oo Disfunción Disfunción primaria primaria del del injertoinjerto..oo Rechazo Rechazo agudoagudo..oo Estenosis Estenosis dede lala arteriaarteria hepáticahepática..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. LaLa disfuncióndisfunción primariaprimaria puedepuede ocurrirocurrir enen

>> 1010%% dede loslos pacientespacientes trasplantadostrasplantados..

FactoresFactores dede riesgoriesgo::oo Esteatosis Esteatosis dede l l donantedonante..oo Extremos Extremos dede lala vidavida..oo Hospitalización Hospitalización prolongada prolongada..oo T iemposT iempos dede isquemiaisquemia fría fría >>18 18 hrshrs..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. GeneralmenteGeneralmente lala terapiaterapia eses dede apoyo,apoyo,

peropero sisi nono hay hay recuperaciónrecuperación puedepuede sersernecesarionecesario elel retransplanteretransplante..

Rechazo Rechazo Celular Celular Agudo Agudo ±± diagnósticodiagnóstico::oo Biopsia Biopsia hepáticahepática..

Inflamación Inflamación dede célulascélulas mononumononu--clearescleares dede:: VasosVasos portales portales.. ConductosConductos biliaresbiliares.. Endotelios Endotelios venosovenoso central central..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. EstenosisEstenosis dede lala Arteria Arteria HepáticaHepática

oo Reducción Reducción dede >>50 50%% dede lala luz luz dede lala

arteriaarteria..oo OcurreOcurre enen 4 4--5 5%% dede loslos casoscasos..oo Puede Puede presentarse presentarse dede forma forma agudaaguda concon

falla falla hepáticahepática fulminante fulminante..oo OtrasOtras manifestacionesmanifestaciones..

ComplicacionesComplicaciones del del tractotracto biliar biliar (por (por isquemia)isquemia)..

F ormación F ormación dede abscesosabscesos.. Bacteremia Bacteremia.. Asintomática Asintomática..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. EstenosisEstenosis dede lala Arteria Arteria HepáticaHepática

oo

S i S i el el diagnósticodiagnóstico eses tempranotemprano sese puede puede repararepara lala arteriaarteria hepáticahepática yysalvar salvar el el órgano,órgano, pero pero puede puede ser ser necesarionecesario el el retrasplanteretrasplante..

oo Las Las complicacionescomplicaciones biliaresbiliares enen 15 15-- 30 30%% dede loslos casos,casos, incluyenincluyen:: Estenosis Estenosis yy fugas fugas biliaresbiliares..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. E valuaciónE valuación diagnósticadiagnóstica..

oo U SG U SG hepáticohepático.. Estenosis Estenosis dede lala arteriaarteria hepáticahepática..

Estenosis Estenosis portocava portocava.. ComplicacionesComplicaciones biliaresbiliares..

oo Biopsia Biopsia hepáticahepática.. Rechazo Rechazo celular celular agudoagudo.. Hepatitis Hepatitis por por CMV CMV..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. E valuaciónE valuación diagnósticadiagnóstica..

oo ColangiografíaColangiografía concon RMN RMN oo víavíaCPRE,CPRE, oo por por tubotubo ³ T´ ³ T´ .. Útil Útil para para el el diagnósticodiagnóstico yy tratamientotratamiento

dede complicacionescomplicaciones biliaresbiliares..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. ComplicacionesComplicaciones neurológicasneurológicas..

oo Encefalopatía Encefalopatía ( (11 11..85 85%%) )..oo ConvulsionesConvulsiones ( (88..2 2%%) )..oo Neurotoxicidad Neurotoxicidad relacionadarelacionada concon

inmunosupresióninmunosupresión ( (5 5..66%%) )..oo EVC¶s EVC¶s..oo Mielinolisis Mielinolisis central central pontina pontina..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. ComplicacionesComplicaciones RenalesRenales..

oo S on S on comunes,comunes, pueden pueden resultar resultar dede:: VariacionesVariaciones hídricashídricas Hipoproteinemia Hipoproteinemia.. S índrome S índrome hepatorrenal hepatorrenal..

T erapiaT erapia concon inhibidoresinhibidores dede lalacalcineurinacalcineurina..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático..

ComplicacionesComplicaciones RenalesRenales..oo 88..3 3%% dede loslos trasplantadostrasplantados

pueden pueden requerir requerir T RR,T RR, conconmortalidad mortalidad del del 40 40%%..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. ComplicacionesComplicaciones PulmonaresPulmonares..

oo

SonSon comunes,comunes, incluyenincluyen:: Derrames Derrames pleurales pleurales.. Atelectasias Atelectasias.. Persistencia de la hipoxemia Persistencia de la hipoxemia

relacionada con el síndromerelacionada con el síndrome

hepatopulmonar hepatopulmonar.. Hipertensión pulmonar, ya sea por Hipertensión pulmonar, ya sea por

hipertensiónhipertensión portopulmonar portopulmonar pre pre--existente o por embolia pulmonar.existente o por embolia pulmonar.



T rasplanteT rasplante hepáticohepático..

ComplicacionesComplicaciones PulmonaresPulmonares..oo SinSin embargo,embargo, loslos pacientespacientes puedenpueden

extubarseextubarse enen cuestióncuestión dede hrshrs postpost--trasplantetrasplante..



T rasplanteT rasplante hepáticohepático.. SíndromeSíndrome porpor ReperfusiónReperfusión..

oo SeSe caracterizacaracteriza porpor:: Hipotensión Hipotensión.. Bradicardia Bradicardia.. Hipertensión Hipertensión pulmonar pulmonar.. Hipercaliemia Hipercaliemia..

S ecundaria S ecundaria aa mediadoresmediadores vasoacvasoac--tivostivos intestinalesintestinales oo hepáticoshepáticos quequealcanzanalcanzan lala circulacióncirculación sistémicasistémica..



PosteriorPosterior alal trasplantetrasplante cardiaco,cardiaco, lala funciónfuncióncardiacacardiaca debedebe mejorarmejorar rápidamenterápidamente sisi elelórganoórgano estabaestaba bien bien conservadoconservado y y eses adecuadoadecuado

parapara elel receptorreceptor..

LaLa HipertensiónHipertensión Arterial Arterial SistémicaSistémica debedebecontrolarsecontrolarse enérgicamente,enérgicamente, ya ya elel puedepuede nonotolerarlotolerarlo elel aloinjertoaloinjerto..

LaLa HAPHAP puedepuede conllevarconllevar aa unauna InsuficienciaInsuficienciaCardiacaCardiaca DerechaDerecha..



PuedePuede tratarsetratarse::LimitandoLimitando elel volumen volumen deldel VD VD..TerapiaTerapia vasodilatadora vasodilatadora pulmonarpulmonar.. Ó xidoÓ xido nítriconítrico inhaladoinhalado.. Iloprost Iloprost inhaladoinhalado.. Epoprostenol Epoprostenol inhaladoinhalado..SoporteSoporte inotrópicoinotrópico.. Epinefrina Epinefrina.. Norepinefrina Norepinefrina..

Dopamina Dopamina.. Dobutamina Dobutamina.. Milrinona Milrinona..ImplanteImplante dede unun dispositivodispositivo dede asistenciaasistencia

ventricular ventricular derechaderecha..



DadaDada lala denervacióndenervación vagal vagal deldel corazóncorazóntrasplantado,trasplantado, elel injertoinjerto normalmentenormalmente tienetiene unaunataquicardiataquicardia enen reposoreposo dede alrededoralrededor dede 100100 lpmlpm,,porpor lolo queque concon FCFC <<8080 lpmlpm debedebe considerarseconsiderarsecomocomo bradicardia bradicardia..

LaLa bradicardia bradicardia postrasplantepostrasplante puedepuede debersedeberse aa:: Disfunción Disfunción del del N S N S ..

Disfunción Disfunción del del S istema S istema dede conducciónconducción..



ComoComo resultadoresultado dede lala denervacióndenervación vagal vagal,, lalaatropinaatropina eses ineficazineficaz..

PuedePuede requerirserequerirse:: Beta Beta ±± Agonistas Agonistas ±± Isoproterenol Isoproterenol.. Metilxantinas Metilxantinas..

Marcapasos Marcapasos temporal temporal..



LasLas taquicardiastaquicardias sonson rarasraras enen loslos pacientespacientestrasplantadostrasplantados dede corazóncorazón..

SuSu presenciapresencia puedepuede considerarseconsiderarse comocomoindicadorindicador dede rechazorechazo agudoagudo..

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