CUIADOS_DE_ULCERA_DE_PRESION[1]

PPLLAANN DDEE CCUUIIDDAADDOOSS

DDEE EENNFFEERRMMEERRÍÍAA EENN LLAASS

ÚÚLLCCEERRAASS PPOORR PPRREESSIIÓÓNN

REVISIÓN 2003

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

1

RELACIÓN DE COLABORADORES REVISIÓN 2003

ALTARRIBAS BOLSA, Elena. Hospital Clínico Universitario

ANTOÑANZAS LOMBARTE, Teresa. Hospital Clínico Universitario

BENDICHO ROJO, César. Atención Primaria

CARRIÓN MARCO, Carmen. Hospital Clínico Universitario

FERNÁNDEZ PACHECO, Maribel. Atención Primaria

GARCÍA LANZAN, Mª José. Hospital Clínico Universitario

JOSA FORNIES, Carmen. Hospital Clínico Universitario

JULVEZ PARDOS, Carmen. Hospital Clínico Universitario

MARÍN BAILE, Natividad. Atención Primaria

MILIAN OMEDES, Josefina. Hospital Clínico Universitario

NÚÑEZ ALONSO, Esther. Hospital San Jorge

RUBIO SORIANO, Concha. Hospital Clínico Universitario

RUIZ BARRANCO, Jesús. Atención Primaria

SORIA ABAD, Manuel. Atención Primaria

VECINO SOLER, Ana. Hospital Clínico Universitario

VILLARES ANDRÉS, Rosa Isabel. Atención Primaria


3

ÍÍNNDDIICCEE

Página

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 5

ESCALA DE NORTON .................................................................................................... 9

VALORACIÓN DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ...................................... 13

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ASOCIADOS .................................................... 17

GAMA DE PRODUCTOS E INDICADORES DE LOS MISMOS ................................ 21

EVALUACIÓN .................................................................................................................. 31

ANEXOS:

Anexo I Prominencias óseas más vulnerables a la aparición de úlceras por presión ..................................................................................................... 37

Anexo II Tablas para el cálculo de obesidad ......................................................... 39

Anexo III Medidas preventivas ................................................................................ 41

Anexo IV Procedimientos de cura de úlceras por presión ...................................... 43

Anexo V Evaluación de Enfermería a pacientes con lesiones por presión ............ 45

Anexo VI Registro descriptivo de úlceras ............................................................... 47

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 49


5

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN


7

1.- DEFINICIÓN.

Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subadyacentes, con pér-dida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada, fricción entre dos planos duros o pinzamiento vascular.

2.- FACTORES FAVORECEDORES.

2.1.- FISIOPATOLÓGICOS:

Ä Lesiones cutáneas: edemas, sequedad de piel, falta de elasticidad. Ä Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éxtasis

venoso, cardiopulmonares. Ä Deficiencias nutricionales: delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia,

deshidratación. Ä Inmunológicos: cáncer, infecciones... Ä Alteraciones estado de conciencia: estupor, coma... Ä Deficiencias motoras: paresias, parálisis. Ä Deficiencias sensoriales: paresias, parálisis. Ä Alteración de la eliminación: Incontinencia urinaria e intestinal.

2.2.- DERIVADOS DEL TRATAMIENTO:

Ä Inmovilidad impuesta por dispositivos, aparataje... Ä Fármacos de acción inmunopresora. Ä Procedimientos invasivos: sondajes vesical o nasogástrico, etc., con fines terapéu-

ticos.

2.3.- SITUACIONALES:

Ä Inmovilidad. Ä Arrugas en la ropa de la cama, pijama, roce...

2.4.- DEL DESARROLLO (relacionados con la edad):

Ä Lactantes: rash del pañal. Ä Ancianos: pérdida de la elasticidad de la piel...


8

3.- CLASIFICACIÓN.

3.1.- GRADO I:

Ä Piel rosada o enrojecida que no cede en los 30 segundos siguientes a desaparecer la presión.

Ä Afecta a la epidermis. Ä En pacientes de piel oscura, observar edema, induración, decoloración, calor

local.

3.2.- GRADO II:

Ä Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y flictenas. Ä Afecta a epidermis y dermis superficial.

3.3.- GRADO III:

Ä Pérdida de tejido de piel llegando incluso a dermis profunda e hipodermis. Ä Se presenta en forma de cráter profundo a menos que se encuentre cubierto por

tejido necrótico.

3.4.- GRADO IV:

Ä Pérdida total del grosor de piel con frecuente destrucción, tejido necrótico o lesión

en músculo, huesos o estructuras de sostén. Ä Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

4.- LOCALIZACIONES (ANEXO I).

Ordenadas de mayor a menor frecuencia: Ø Sacro

Ø Talón Ø Maléolos externos Ø Glúteos

Ø Trocánteres Ø Omóplatos

Ø Isquión Ø Occipucio

Ø Codos

Ø Crestas ilíacas Ø Orejas Ø Apófisis espinosas

Ø Cara interna de rodillas Ø Cara externa de rodillas

Ø Maléolos internos Ø Bordes laterales de los pies


9

EESSCCAALLAA DDEE NNOORRTTOONN


11

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37°

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13

VVAALLOORRAACCIIÓÓNN DDEE RRIIEESSGGOO DDEE ÚÚLLCCEERRAASS PPOORR PPRREESSIIÓÓNN


15

1.- ASISTENCIA ESPECIALIZADA.

Se realizará la valoración, por la escala modificada de Norton, al ingreso y cada vez que el estado general del paciente cambie.

Según puntuación de la escala:

Ä De 16 a 20 puntos: realizar una valoración semanal.

Ä Por debajo de 16 puntos: cada tres días.

Ä Con 14 puntos o por debajo: necesidad de medidas preventivas.

2.- ASISTENCIA PRIMARIA.

La valoración se realizará en la visita de inclusión del programa de atención domi-ciliaria, al alta hospitalaria según el informe y siempre que haya variación en el estado general del paciente.

Según la puntuación de la escala:

Ä Si tiene más de 16 puntos: realizar la valoración cada mes.

Ä Entre 14-16 puntos: realizarla cada 15 días.

Ä Con 14 puntos o por debajo: establecer medidas preventivas.


17

DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOOSS DDEE EENNFFEERRMMEERRÍÍAA AASSOOCCIIAADDOOSS


19

CU

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imen

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n fr

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ión

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sion

es

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o, c

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alor

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e le

sion

es

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los p

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. ⇒

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r el

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OB

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entif

icar

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ali-

dad)

. Sed

enta

rism

o P

érdi

da d

e pe

so (

20%

al

peso

id

eal)

In

gest

a in

adec

uada

en

cant

idad

y

calid

ad

de a

limen

tos

en r

ela-

ción

con

las

nec

esid

ades

met

a-bó

licas

. In

capa

cida

d pa

ra i

nge-

rir,

dig

erir

o a

bsor

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utri

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s po

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s, p

sico

ló-

gico

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os. A

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la s

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estr

ucci

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e la

s ca

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Inva

sión

de

estr

uctu

ras

corp

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les

Est

ado

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ivid

uo

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rim

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uco-

sas

DIA

GN

ÓST

ICO

S D

E E

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ER

ME

RÍA

ASO

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DO

S

DIA

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ÓST

ICO

S D

E E

NF

ER

ME

RÍA

Al

tera

cion

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de

la

nutr

ició

n po

r ex

ceso

Al

tera

cion

es

de

la

nutr

ició

n po

r de

fect

o

Ries

go d

e de

teri

oro

de l

a in

tegr

idad

cu-

táne

a D

eter

ioro

de

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te-

grid

ad c

után

ea

Ries

go d

e de

teri

oro

o de

teri

oro

de l

a in

-te

grid

ad ti

sula

r


20

CU

IDA

DO

S D

E E

NF

ER

ME

RÍA

⇒

EpS

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port

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ne p

erso

nal

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rote

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la p

iel d

el c

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hece

s y

orin

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⇒ M

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ner

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sión

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pósi

tos

si lo

s ha

y lim

pios

y s

ecos

⇒

Usa

r té

cnic

a es

téri

l dur

ante

la c

ura

⇒ E

pS:

técn

icas

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higi

ene

pers

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, téc

ni-

cas

espe

cial

es (m

edid

as d

e as

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ura

de la

lesi

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son

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etc

.) ⇒

Vig

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sign

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tom

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e in

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ión

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d ⇒

Pro

porc

iona

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ayu

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nar

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zaci

ón

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enca

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Mov

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ión

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do fr

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ón, p

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e ex

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⇒ E

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for

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apta

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⇒E

pS:

− In

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−

Ense

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de

rela

jaci

ón y

pos

-tu

ras a

ntiá

lgic

as

− C

oloc

ar a

l pac

ient

e en

la p

ostu

ra a

de-

cuad

a ⇒

Valo

rar

nece

sida

d y/

o ef

icac

ia d

e lo

s an

algé

sico

s

OB

JET

IVO

S

⇒ N

o pr

esen

tar

sign

os d

e in

fec-

ción

⇒

Iden

tific

ar y

rea

lizar

las

med

i-da

s de

hig

iene

per

sona

l y a

uto

-cu

idad

o pa

ra p

reve

nir

la in

fec-

ción

⇒

El

paci

ente

adq

uier

a la

máx

i-m

a ca

paci

dad

de m

ovili

zaci

ón

que

pued

a ⇒

El

paci

ente

/fam

ilia

adq

uier

a ha

bilid

ades

en

la r

ealiz

ació

n de

act

ivid

ades

que

mej

oran

la

mov

ilida

d fís

ica

⇒ E

l pac

ient

e y

cuid

ador

col

abo-

ren

en e

l pla

n de

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iliza

ción

es

tabl

ecid

o

⇒ D

ism

inui

r o

elim

inar

el d

olor

CA

RA

CTE

RÍS

TIC

A

DE

FIN

ITO

RIA

S D

efen

sas

prim

aria

s y

secu

ndar

ias

in-

sufic

ient

es o

inad

ecua

das

Des

truc

ción

tisu

lar

y au

men

to d

e ex

po-

sici

ón a

mbi

enta

l D

éfic

it de

hig

iene

Difi

culta

d o

inca

paci

dad

para

mov

erse

vo

lunt

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men

te

Neg

ativ

a a

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erse

Li

mita

ción

de

ampl

itud

de m

ovim

ient

os

por

fact

ores

bio

lógi

cos

(dol

or, c

oma.

..)

psic

ológ

icos

(de

pres

ión.

..) o

soc

iale

s (a

usen

cia

o in

com

pete

ncia

del

cui

da-

dor)

Exp

erie

ncia

sen

sitiv

a y

emoc

iona

l de

-sa

grad

able

oca

sion

ada

por

una

lesi

ón

cutá

nea

real

o p

oten

cial

de

inic

io s

úbi-

to o

len

to d

e in

tens

idad

lev

e o

seve

ra.

AGU

DO

si s

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evé

una

dura

ción

me-

nor

de s

eis

mes

es o

CRÓ

NIC

O s

i la

du-

raci

ón q

ue s

e pr

evé

es m

ayor

. Se

reco

-no

cerá

po

sici

ón

antiá

lgic

a,

más

cara

fa

cial

, con

duct

a ex

pres

iva

de d

olor

DIA

GN

ÓST

ICO

S D

E

EN

FE

RM

ER

ÍA

Ries

go d

e in

fecc

ión

Det

erio

ro d

e la

mov

ilida

d fís

ica

Dol

or


21

GGAAMMAA DDEE PPRROODDUUCCTTOOSS EE IINNDDIICCAADDOORREESS DDEE LLOOSS MMIISSMMOOSS


23

IND

ICA

CIO

NE

S Ú

LCER

AS E

XUD

ATIV

AS Y

M

UY

EXU

DAT

IVAS

Ú

LCER

AS

NEC

ROSA

DAS

(D

ESBR

IDAM

IEN

TO

AU-

TOLÍ

TIC

A)

LESI

ON

ES

ALTA

MEN

TE

EXU

DAT

IVAS

LE

SIO

NES

INFE

CTA

DAS

LESI

ON

ES C

AVIT

ADAS

LE

SIO

NES

NEC

ROSA

DAS

LE

SIO

NES

CO

N E

SFAC

E-LO

S

LESI

ON

ES D

E EX

UD

ADO

M

EDIO

N

UN

CA

EN L

ESIO

NES

IN

-FE

CTA

DAS

PR

OTE

CC

IÓN

D

E LA

PI

EL

LESI

ON

ES D

E G

RAD

O "

T"

LESI

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ES D

E BA

JO E

XU-

DA

DO

LE

SIO

NE

S D

E T

OD

O T

I-PO

DE

EXU

DAC

IÓN

PRO

PIE

DA

DE

S H

idro

regu

lado

r Ac

túa

med

iant

e el

mec

anis

mo

de H

i-dr

oabs

orci

ón

Evi

ta l

a m

acer

ació

n po

r su

abs

or-

ción

ver

tical

con

exp

ansi

ón l

ater

al

cont

rola

da

Se a

dapt

a pe

rfec

tam

ente

al c

onto

rno

de la

her

ida

Retie

ne l

as b

acte

rias

pat

ógen

as e

n su

fibr

a IG

UA

L Ab

sorb

ente

de

la h

umed

ad

Agen

te h

umec

tant

e y

pres

erva

tivo

Agen

te d

iluye

nte

Nec

esita

apó

sito

sec

unda

rio

Ap

ósito

ocl

usiv

o Si

rve

de a

pósi

to s

ecun

dari

o co

n el

hi

drog

el

Ocl

usiv

o Vi

sual

izac

ión

de la

lesi

ón

Após

ito d

e nu

eva

conf

ecci

ón (

Ener

o 20

03)

CO

MPO

SIC

IÓN

Fi

lm d

e po

liure

tano

que

se

extie

nde

sobr

e un

a m

atri

z adh

esiv

a de

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ímer

os

Hid

roco

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es: g

elat

ina,

pec

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S Al

moh

adill

a ab

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ente

de

celu

losa

y u

n po

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ero

llam

ado

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Vi

ene

prot

egid

o po

r un

a lá

min

a an

tiadh

eren

te

de P

olip

ropi

leno

"Te

jido

no T

ejid

o"

Fibr

a de

CAR

BOXI

MET

ILC

ELU

LOSA

SÓ

DI-

CA

(CM

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IGU

AL

Hid

roco

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ectin

a, C

MS

Prop

ileng

licol

(veh

ícul

o ac

uoso

) Ag

ua p

urifi

cada

(veh

ícul

o ac

uoso

)

Hid

roco

loid

e: C

MS

Cap

a ex

tern

a: lá

min

a de

esp

uma

de p

oliu

reta

-no

Hid

roco

loid

e: C

MS

Cap

a ex

tern

a: lá

min

a de

pol

iure

tano

(esp

uma)

Hid

roco

loid

e Be

tahe

sive

H

idro

fibra

de

aqua

cel

Espu

ma

visc

osa

Espu

ma

poliu

reta

no

Lám

ina

de p

oliu

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no d

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ta c

apac

idad

de

evap

oriz

ació

n

PRO

DU

CTO

C

OM

BID

ERM

AQU

ACEL

AQU

ACEL

CIN

TA

VARI

HES

IVE

H

IDRO

GEL

VARI

HES

IVE

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CO

NTR

OL

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EXTR

AFIN

O

VERS

IVA

LAB

OR

ATO

RIO

C

ON

VATE

C

CO

NVA

TEC

CO

NVA

TEC

C

ON

VATE

C

CO

NVA

TEC

CO

NVA

TEC

CO

NVA

TEC


24

IND

ICA

CIO

NE

S LE

SIO

NES

MAL

OLI

ENTE

S LE

SIO

NES

EXU

DAT

IVAS

LESI

ON

ES

en

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quie

r gr

ado

de E

XUD

ACIÓ

N

LESI

ON

ES

en

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r F

ASE

LESI

ON

ES E

N S

ACRO

LESI

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DE

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DA-

CIÓ

N L

EVE-

MO

DER

ADA

PREV

ENC

IÓN

DE

LA L

E-SI

ÓN

EN

FA

SE D

E C

ICA

-TR

IZAC

IÓN

M

ISM

AS

LESI

ON

ES

EN

ZON

AS D

IFÍC

ILES

PREV

ENC

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DE

ÚLC

E-RA

S

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

LESI

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ES IN

FEC

TAD

AS

LESI

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ES N

ECRO

SAD

AS

DES

BRID

AMIE

NTO

AU

-TO

LÍTI

CO

LE

SIO

NES

EXU

DAT

IVAS

PRO

PIE

DA

DE

S C

ontr

ola

el o

lor

Abso

rció

n si

nérg

ica

incr

emen

tada

M

ayor

con

trol

de

la e

volu

ción

de

la

heri

da

May

or t

iem

po d

e pe

rman

enci

a de

l ap

ósito

D

iseñ

o es

pecí

fico

para

el S

acro

M

ayor

cap

acid

ad d

e ad

apta

ción

Tr

ansp

aren

te,

deja

vis

ualiz

ar l

a le

-si

ón

Adap

taci

ón a

las

supe

rfic

ies

difíc

iles

com

o ta

lone

s, c

odos

, ro

dilla

s, t

ro-

cánt

eres

Re

duce

loca

lmen

te la

s pr

esio

nes

Gra

n po

der d

e ab

sorc

ión

Abs

orci

ón v

ertic

al

Evi

ta la

mac

erac

ión

peri

ulce

ral

Evita

fuga

s

CO

MPO

SIC

IÓN

Pe

lícul

a im

perm

eabl

e de

Acr

ilato

de

Etile

n M

e-til

o (E

MA)

C

apa

abso

rben

te

Pel

ícul

a no

tejid

a de

car

bón

activ

o Fi

lm im

perm

eabl

e de

EM

A C

apa

de A

quac

el y

Kal

tost

at (

en c

onta

cto

con

la h

erid

a)

Algi

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Cál

cico

par

tícul

as

Hid

roco

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artíc

ulas

de

supe

r CM

C Pe

lícul

a de

pol

iure

tano

hid

rofíl

ico

IGU

AL C

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POSI

CIÓ

N

Hid

roco

loid

e: S

uper

CM

C Po

liure

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Hid

rofíl

ico

IGU

AL C

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POSI

CIÓ

N

IGU

AL C

OM

POSI

CIÓ

N

Dis

co d

e es

pum

a de

8 m

m. d

e es

peso

r ad

heri

do

a la

pla

ca h

idro

colo

ide

form

ando

pla

nos

con-

cént

rico

s de

sple

gabl

es

ALG

INAT

O C

ÁLC

ICO

Algi

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Cál

cico

H

idro

colo

ide:

CM

S Ag

ua d

estil

ada

Após

ito h

idro

polim

éric

o en

3 d

imen

sion

es c

on

estr

uctu

ra a

lveo

lar

PRO

DU

CTO

C

ARBO

FLE

X

CO

MFE

EL

PLU

S EX

TRA

ABSO

RBEN

TE

CO

MFE

EL

PLU

S SA

CR

O

CO

MFE

EL

PLU

S TR

ANSP

AREN

TE

CO

MFE

EL

PLU

S C

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TOU

R

CO

NFE

EL

PLU

S PR

OTE

CTO

R

SEAS

ORB

PURI

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GEL

BIAT

AIN

AD

HES

IVO

LAB

OR

ATO

RIO

C

ON

VATE

C

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOPL

AST


25

IND

ICA

CIO

NE

S LE

SIO

NES

AL

TAM

ENTE

EX

UD

ATIV

AS

PREV

ENC

IÓN

D

EL

TA-

LÓN

U.P

.P. E

N T

ALÓ

N

PR

EV

EN

CIÓ

N

DE

L SA

-C

RO U

.P.P

. EN

SAC

RO

LESI

ON

ES Q

UE

NEC

ESI-

TAN

UN

CO

NTR

OL

EXU

-D

ATIV

O

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

LESI

ON

ES IN

FEC

TAD

AS

LESI

ON

ES M

ALO

LIEN

TES

LESI

ON

ES

NEC

ROSA

DAS

C

ON

EXU

DAD

O

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

APÓ

SITO

SE

CU

ND

ARIO

D

EL A

CTI

SORB

PLU

S

LESI

ON

ES

NEC

ROSA

DAS

O

CO

N E

SFAC

ELO

S D

ESBR

IDAM

IEN

TO

AU-

TOLÍ

TIC

O

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

PRO

PIE

DA

DE

S M

ayor

esp

esor

cen

tral

No

nece

sita

ven

daje

ni s

ujec

ión

adic

iona

l Ad

apta

ble

al ta

lón

Adap

tabl

e al

sac

ro

Resp

eta

la p

iel p

eriu

lcer

al

Perm

ite u

na a

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ecue

ncia

de

cam

bios

F

orm

a re

dond

a A

bsor

ción

ver

tical

Eq

uilib

rio

hidr

ostá

tico

Indi

cado

r de

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ento

del

cam

bio

Redu

ce e

l exc

eso

de e

xuda

do

Red

uce

el o

lor

Efec

to b

acte

rici

da

Hay

que

hum

edec

er c

on s

uero

fis

ioló

gico

el

após

ito

Nec

esita

apó

sito

sec

unda

rio

abso

rben

te

Man

tene

r el a

pósi

to d

uran

te 4

8 ho

ras

Se a

dapt

a a

zona

s difí

cile

s El

imin

a po

r vap

or d

e ag

ua

CO

MPO

SIC

IÓN

IG

UAL

CO

MPO

SIC

IÓN

IGU

AL C

OM

POSI

CIÓ

N

IGU

AL C

OM

POSI

CIÓ

N

IGU

AL C

OM

POSI

CIÓ

N

Hid

roca

pila

r C

apa

sup.

film

de

poliu

reta

no s

emip

er-

mea

ble

Cap

a m

edia

par

tícul

as s

uper

abso

rben

tes

de fi

bras

de

celu

losa

Ad

hesi

vo C

MS

Perí

met

ro s

ella

do

Cap

a in

f. re

d no

adh

esiv

a de

pol

ietil

eno

Car

bón

activ

o y

plat

a

Após

ito h

idro

polim

éric

o o

hidr

oact

ivo

3 ca

pas:

ext

. pol

iure

tano

de

alta

den

sida

d

med

. film

abs

orbe

nte

in

f. hi

drop

olím

ero

de a

lta c

apa-

cida

d de

abs

orci

ón

Hid

roge

l con

Alg

inat

o Só

dico

Algi

nato

Cál

cico

PRO

DU

CTO

BI

ATAI

N M

AX

BIAT

AIN

TA

LÓN

BI

ATAI

N

SAC

RO

BI

ATAI

N

LIG

HT

ALIO

NE

ADH

ESIV

O

ACTI

SORB

P

LUS

TIEL

LE

NU

-GEL

ALG

OST

ER

IL

LAB

OR

ATO

RIO

C

OLO

PLA

ST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

CO

LOP

LAST

JOH

NSO

N-

JOH

NSO

N

JOH

NSO

N-

JOH

NSO

N

JOH

NSO

N-

JOH

NSO

N

JOH

NSO

N-

JOH

NSO

N


26

IND

ICA

CIO

NE

S LE

SIO

NES

LI

MPI

AS

Y D

ESC

ON

TAM

INAD

AS

GRA

NU

LAC

IÓN

C

ICAT

RIZA

CIÓ

N

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

LESI

ON

ES

NEC

ROSA

-D

AS

(cap

acid

ad

desb

ri-

dant

e)

IGU

AL

LESI

ON

ES E

N S

ACRO

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

LESI

ON

ES IN

FEC

TAD

AS

LESI

ON

ES C

AVIT

ADAS

LESI

ON

ES

NEC

ROSA

-D

AS

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

LESI

ON

ES E

XUD

ATIV

AS

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ON

ES IN

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TAD

AS

IGU

AL

LESI

ON

ES C

AVIT

ADAS

IG

UA

L LE

SIO

NES

PO

CO

EXU

-D

ATIV

AS

PRO

PIE

DA

DE

S P

rodu

cto

Bioa

ctiv

o qu

e lib

era

ione

s en

el l

echo

de

la h

erid

a, d

i-re

ctam

ente

en

el e

ntor

no c

elul

ar

Redu

ce e

l tie

mpo

de

cura

ción

de

las h

erid

as

No

mac

era

la p

iel p

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lcer

al

Cap

acid

ad d

e re

colo

caci

ón

IGU

AL P

ROPI

EDAD

ES

IGU

AL P

ROPI

EDAD

ES

Abs

orci

ón v

ertic

al

No

mac

erac

ión

Retir

ado

ínte

gro

IGU

AL P

ROPI

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ES

Des

brid

amie

nto

auto

lític

o Re

gula

ción

de

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xuda

ción

Hay

que

ret

irar

la p

arte

gel

atifi

-ca

da c

on s

uero

fisi

ológ

ico

Más

cap

acid

ad d

e ab

sorc

ión

Se p

rese

nta

en fo

rma

de c

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CO

MPO

SIC

IÓN

M

aya

de a

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ato

con

zinc

-cal

cio-

mag

nesi

o

Cap

a ex

t. im

perm

eabl

e a

líqui

dos

y ba

cter

ias

pero

per

mea

ble

a lo

s in

terc

ambi

os g

aseo

sos

Cap

a in

tern

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idró

fila

con

gran

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ad

de a

bsor

ción

C

apa

de c

onta

cto

no s

e ad

hier

e a

la h

erid

a, s

í a

su c

onto

rno

IGU

AL C

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POSI

CIÓ

N

IGU

AL C

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POSI

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N

Algi

nato

Cál

cico

C

arbo

met

il ce

lulo

sa (C

MC

)

IGU

AL C

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POSI

CIÓ

N

Hid

roge

l qu

e co

ntie

ne u

n po

límer

o de

alm

i-dó

n m

odifi

cado

, pr

opile

nglic

ol,

glic

erol

y

agua

pur

ifica

da

Algi

nato

Cál

cico

Á

cido

mon

urón

ico

que

en c

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cto

con

el e

xu-

dado

se

tran

sfor

ma

en g

el a

mor

fo a

dapt

able

IG

UAL

CO

MPO

SIC

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con

una

cap

a vi

sco-

sa

IGU

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N Q

UE

SORB

SAN

Cap

a de

alg

inat

o C

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exte

rna

de p

oliu

reta

no s

emip

erm

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e co

n bo

rdes

adh

esiv

os

PRO

DU

CTO

TR

ION

IC

ASK

INA

TRAN

SORB

ENT

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TRAN

SORB

ENT

BORD

ER

ASK

INA

TRAN

SORB

ENT

SAC

RUM

AS

KIN

A SO

RB

ASK

INA

SORB

CIN

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BRAU

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N


27

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28

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Nec

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jer

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29

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ona

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E

MO

LNLY

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GEV

E

BA

MA-

GEV

E

INIB

SA

ICN

3M


31

EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN


33

1.- INDICADORES. Ä Revisión del protocolo cada 2 años. Ä Declaración de número de úlceras por presión:

Ø Atención Especializada - mensualmente

Ø Atención Primaria - trimestralmente con Anexo V


35

AA NN EE XX OO SS


37

ANEXO I

PROMINENCIAS ÓSEAS MÁS VULNERABLES A LA APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

(POSICIÓN DORSAL)

Ù Ù Ù Ù Ù Ù

occipucio omóplato codos sacro, coxis talón / dedos pliegue interglúteo 1 2 3 4 5 6

(POSICIÓN LATERAL)

Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù

oreja hombro codo cresta trocánter rodilla cara maleolo talón iliaca later-int / externa interno / externo 7 8 9 10 11 12 - 13 14 - 15

(POSICIÓN VENTRAL)

Ù Ù Ù Ù Ù

codo costillas cara anterior rodilla dedos muslos

16 17 18 19 20


39

ANEXO II

TABLAS PARA EL CÁLCULO DE OBESIDAD

peso en kg. FÓRMULA = (talla en m.)2

Figura 1

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

50 55 60 65 70 75 80 85

125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

200

205

210

Pulgadas cm. Talla Peso

kg. Libras

340 320 300 280

260 240

220

200 190 180 170 160 150 140

130

120

110

100 95 90 85 80 75 70 65

60

55

50

150 140 130

120

110

100 95 90 85 80 75 70 65

60

55

50

45

40

35

30

25

70 60 50 40 30

20 10

Mujeres

(+20%)

Sobrepeso

Varones

(+20%)

Sobrepeso


40

Figura 2 PESO IDEAL

Estatura (metros)

1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90

85

85

80

Hombres

(constitución robusta)

Hombres 80

75

(constitución media)

75

70

Hombres

(constitución delgada)

70

65

65

Peso

(Kg.

)

60

60

Pes

o (k

ilogr

amos

) 55

Mujeres

55

50

(constitución robusta)

Mujeres

(constitución media)

50

45

Mujeres (constitución

45

delgada)

1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 Estatura (metros)

Peso ideal para hombres (Trazo grueso) y mujeres (trazo fino), de acuerdo a la estatura y a la constitución corporal.

Tomado del “Scientific American Medicina”, Rubenstein y Federman.


41

ANEXO III

MEDIDAS PREVENTIVAS

Ä Higiene adecuada de la piel y mucosas (hay que secar la piel sin frotar). Adecuada hidra-tación, no utilizar productos que irriten o sequen la piel (ALCOHOL, MERCROMINA, COLONIA, ETC.).

Ä Utilizar ropa de cama adecuada evitando arrugas y elementos extraños (restos de alimen-

tos, llaves, termómetros, etc.). Ä Movilización adecuada. Ä Alimentación equilibrada a sus necesidades. Ä Aporte hídrico adecuado. Ä Colchón antiescaras. Ä Elementos protectores para utilizar en las zonas enrojecidas: geles de silicona, almoha-

das, goma espuma, calcetines de algodón, taloneras protectoras, ácidos grasos hiperoxi-genados, etc.

Ä Elementos facilitadores de la movilización: barras, trapecio, cuerdas, etc. Ä Evitar vendajes y ligaduras que produzcan compresión. Ä Si hay incontinencia urinaria, utilizar medidas para evitar la humedad (sondajes, colecto-

res).


43

ANEXO IV

PROCEDIMIENTOS DE CURA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

1.- OBJETIVO.

Garantizar el cuidado adecuado de la úlcera:

Ä Personal que la realizará: la enfermera y/o auxiliar de enfermería o, en el ámbito

domiciliario, el cuidador principal. Ä Material: carro de curas, equipo de curas estéril si precisa, material sanitario necesa-

rio, material específico para la cura, recogida adecuada de residuos, guantes. Ä Explicar a la persona la técnica que se le va a realizar. Colocar en la posición ade-

cuada.

2.- TÉCNICA. Ä Cuidados generales. Lavado de manos. Ä Levantar el apósito de la cura. Ä Colocar guantes. Ä Limpieza de la úlcera de dentro hacia fuera. Ä Aplicar los productos adecuados. Ä Si hay más de una úlcera, cura independiente. Ä Si existen esfacelos o zonas necrosadas, desbridamiento. Ä Retirar guantes, desecharlos y lavado de manos.


45

ANEXO V

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON LESIONES POR PRESIÓN

G

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DO

DE

LA

LE

SIÓ

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I.

II. I

II. I

V.

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IÓN

DE

LA

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___

____

____

____

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___

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____

____

____

____

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____

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el H

ospi

tal

Otr

o H

ospi

tal /

Res

iden

cia

PAC

IEN

TE

(N

úmer

o de

his

tori

a)


47

ANEXO VI REGISTRO DESCRIPTIVO DE ÚLCERAS

Nombre: Nº Historia: Fecha: Escala Norton: Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntuación Total Bueno 4 Regular 3 Malo 2 Muy malo 1

Alerta 4 Apático 3 Confuso 2 Estuporoso 1

Camina 4 Con ayuda 3 En silla 2 En cama 1

Completa 4 Lig. limitada 3 Muy limitada 2 Inmóvil 1

No 4 Ocasional 3 Habitual orina 2 Doblemente 1

* 14 o menos puntos: situación de riesgo.

Encuesta Dietética:

Desayuno Media mañana Comida Merienda Cena

Analítica nutricional: Normas para el cuidado preventivo de U.P.P.: Masaje e

hidratación Aseo diario PH Eucerin

Isdin

Movilización articulaciones

Cambios posturales

Ropa cama / ropa paciente (detergente)

Suplementos nutricionales

Relación cabeza

levantada/bajada

Descripción de la úlcera: 1.- Tipo: * U.P.P. * Venosa * Arterial * Mixta * Iatrogénica

2.- Localización: (POSICIÓN VENTRAL) (POSICIÓN LATERAL)

Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù Ù

codo costillas cara anterior rodilla dedos oreja hombro codo cresta trocánter rodilla cara maléolo talón muslos iliaca later-int /externa interno /externo

16 17 18 19 20 7 8 9 10 11 12 - 13 14 - 15

(POSICIÓN DORSAL)

Ù Ù Ù Ù Ù Ù occipucio omóplato codos sacro, coxis talón / dedos pliegue interglúteo 1 2 3 4 5 6


48

3.- Estadio: 4.- Tamaño o medida: 5.- Fondo:

− Superficial: − Crateriforme: − Esfacelado:

− Profunda: − Limpio: − Necrótico:

− Forma de copa: − Rugoso: − Granulante:

− Festoneada: − Purulento:

6.- Bordes:

− Oblicuo: − Evertido:

− Excavado perpendicular: − Socavado:

− Mellado:

7.- Secreción:

− Escasa:

− Profusa: − Purulenta: − Hemorrágica: − Serosa:

8.- Dolor:

− Sin dolor:

− Dolor leve: − Malestar: − Dolor fuerte: − Dolor insufrible:

9.- Infección:

− Local:

− Regional: − Sistémica:

10.- Piel perilesional:

− Íntegra:

− Lacerada: − Macerada: − Eczematización: − Celulitis:

Evolución y material utilizado en la cura:


49

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51

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