CUESTIONARIO DE DIAGNOSTICO DE DOLENCIAS DE ORIGEN MUSCULO ESQUELETICOSEmpresa:rea:..Cargo:..Edad:..Tiempo de servicioInstrucciones: Complete las opciones segn corresponda, hay opciones de una sola opcin como mltiples, verificar la pregunta antes de marcar.

1. En los ltimos tres meses, ha sentido dolor en alguna parte del cuerpo mientras ejecutaba su labor en su puesto de trabajo? (Marque la casilla que corresponda)

a) Si b) No 120

Si su respuesta es SI, continuar con el cuestionario de lo contrario de por finalizado2. Mediante un check marque las casillas si ha sentido o no dolor en las partes del cuerpo que se detallan.(Utilice el grafico como gua)IdentificadorParte del Cuerpo implicadaSiNo

ACuello

BHombro/Omoplato derecho

CHombro/Omoplato izquierdo

DEspalda superior

EEspalda inferior

FCadera

GBrazo derecho

HBrazo izquierdo

ICodo derecho

JCodo izquierdo

KAntebrazo Derecho

LAntebrazo Izquierdo

MMueca derecha

NMueca izquierda

OMuslo derecho

PMuslo izquierdo

QRodilla derecha

RRodilla izquierda

SPierna derecha

TPierna izquierda

UTobillo derecho

WTobillo izquierdo

3. Qu tan intenso era el dolor identificado anteriormente mientras laboraba? (Utilice el grafico como gua del cuerpo)

IdentificadorParte del Cuerpo implicadaValoracin del Dolor

Sin dolor(1)Ligeramente doloroso (2)Medianamentedoloroso (3)Muy doloroso(4)Extremadamentedoloroso(5)

ACuello

BHombro/Omoplato derecho

CHombro/Omoplato izquierdo

DEspalda superior

EEspalda inferior

FCadera

GBrazo derecho

HBrazo izquierdo

ICodo derecho

JCodo izquierdo

KAntebrazo Derecho

LAntebrazo Izquierdo

MMueca derecha

NMueca izquierda

OMuslo derecho

PMuslo izquierdo

QRodilla derecha

RRodilla izquierda

SPierna derecha

TPierna izquierda

UTobillo derecho

WTobillo izquierdo

4. Qu tan frecuente es el dolor que tena mientras laboraba? (.Utilice el grafico como gua del cuerpo)

IdentificadorParte del Cuerpo implicadaFrecuencia de las molestias/dolor

Nunca(1)De vez en cuando (2)Frecuente(3)MuyFrecuente(4)Permanentemente(5)

ACuello

BHombro/Omoplato derecho

CHombro/Omoplato izquierdo

DEspalda superior

EEspalda inferior

FCadera

GBrazo derecho

HBrazo izquierdo

ICodo derecho

JCodo izquierdo

KAntebrazo Derecho

LAntebrazo Izquierdo

MMueca derecha

NMueca izquierda

OMuslo derecho

PMuslo izquierdo

QRodilla derecha

RRodilla izquierda

SPierna derecha

TPierna izquierda

UTobillo derecho

WTobillo izquierdo

5. Qu tiempo viene sintiendo los dolores identificados?Parte del Cuerpo implicadaTiempo

1 Mes o menos(1)De 2 a 3 Meses(2)De 4 a 6 Meses(3)De 7 a 9 Meses(4)De 10 a 12Meses(5)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

6. Cada cunto tiempo ha tenido molestias los ltimos 12 meses?Parte del Cuerpo implicadaTiempo

1 a 7das(1)De 8 a 30 das(2)> mayor a 30dasdiscontinuos(3)Permanentemente(4)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

7. Qu tiempo duraron los episodios de dolor?Parte del Cuerpo implicadaTiempo

< a 1 hora(1)de 1 a 24horas(2)de 1 a 7das(3)de 1 a 4 semanas(4)> mayor a 1mes(5)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

8. Debido a los episodios de dolor ha tenido dificultad o incapacidad temporal para mover alguna parte del cuerpo mencionada?

Parte del Cuerpo implicadaTiempo

0 das (1)de 1 a 7das(2)de 1 a 4 semanas(3)> 1 mes(4)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

9. Ha tenido alguna molestia en las partes del cuerpo mencionadas en los ltimos 7 das?Parte del Cuerpo implicada

NO(1)SI(2)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

10. Ha tenido la necesidad de asistir a consulta o tratamiento mdico, fisioteraputico o quiroprctico debido a las partes mencionadas?Parte del Cuerpo implicada

NO(1)SI(2)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

11. Ha tenido que interrumpir su labor debido a las molestias en alguna parte del cuerpo mencionadas por que le ocasionaban dolor?10

a) Si b) No 2

Si su respuesta es s continuar con el cuestionario, de lo contrario de por finalizado12. Cuntas veces ha tenido que interrumpir su labor debido a molestias que le causaban dolor en una jornada de normal de 8 horas de trabajo?Parte del Cuerpo implicadaNumero de Interrupciones x jornada

Ningunavez(1)1 vez(2)2 a 3 veces(3)4 a 5 veces(4)> 5 veces(5)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo

13. Cundo haca una interrupcin que tiempo en minutos se tomaba para recuperarse antes de volver al trabajo?Parte del Cuerpo implicadaTiempo de recuperacin debido a interrupciones

Ningunavez(1)De 1 a 5minutos(2)De 6 a 10 minutos(3)de 10 a 15minutos(4)> 15minutos(5)

Cuello

Hombro/Omoplato derecho

Hombro/Omoplato izquierdo

Espalda superior

Espalda inferior

Cadera

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Codo derecho

Codo izquierdo

Antebrazo Derecho

Antebrazo Izquierdo

Mueca derecha

Mueca izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Rodilla derecha

Rodilla izquierda

Pierna derecha

Pierna izquierda

Tobillo derecho

Tobillo izquierdo