Cuestionario inicial para padres

María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-goloteca.blogspot.com.es

CUESTIONARIO INICIAL PARA PADRES

Nombre: ______________________________ Apellidos: _______________________________Fecha de nacimiento: ____________________ Nª de hermanos y edad: __________________________Curso: ________________________________ Nombre del tutor/a: ______________________________Nombre del colegio: __________________________________________________Domicilio familiar: ________________________________________________ Teléfonos: ______________/________________/________________/_____________________Nombre y apellidos del padre: ________________________________________Ocupación: __________Formación: ________________________Nombre y apellidos de la madre: ______________________________________Ocupación: __________ Formación:_________________________Estado-relación:Pareja Casados Separados Viudo/aNombre y apellidos del tutor/a legal del menor (si procede): ___________________________________Fecha de la primara entrevista: _________________________

Quién deriva: ________________________

Por qué deriva: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Desde cuándo preocupa: ________________________________________________________________Desencadenantes del problema (si procede): ________________________________________________Antecedentes: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Embarazo : Deseado No deseado

Transcurso del embarazo: Normal Con molestias Complicado (Motivo:_________________)Consumo de sustancias: Tabaco Alcohol Medicamentos prescritos Otras sustancias

2. Parto : � A término (9 meses) Prematuro (___ semanas) Espontáneo Inducido Cefálico Podálico Gemelar Cesárea (indicar causa)� Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural)

Transcurso del parto: Normal Rápido Lento Complicaciones

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

MOTIVO DE CONSULTA:

DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO

DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO:

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Circunstancias destacables durante el parto (cumplimentar en caso de complicaciones)- Necesitó oxígeno el niño/a: SÍ NO- Necesitó oxígeno la madre: SÍ NO- Utilizaron fórceps: SÍ NO- Utilizaron ventosa: SÍ NO- Presentaba placenta previa: SÍ NO- Peso normal: ________ kg. SÍ NO- Test Apgar _______________________

Otras circunstancias destacables del parto: Nacido con síntomas de asfixia (anoxia de parto) Presento ictericia al nacer (coloración amarilla de la piel) Nacido con vueltas de cordón Nacido con síntomas de deshidratación Nacido con traumatismo o deformación de cabeza Estuvo en incubadora (indicar días y motivo):

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duración):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dificultad para tomar alimento los primeros días: ___________________________________________________________________

3. Desarrollo durante el primer año : - Alimentación y lactancia: ____________________________________________

Biberón Pecho Empezó a tomar alimento sólido (edad): ________________________ ¿Dificultad con el inicio del alimento sólido? Sí No ¿Cuál? ________________________________________________________

- Desarrollo motor: Comenzó a caminar:Antes del año Entre los 12 y los 15 meses Entre los 16 y los 18 meses Entre los 19 y 24 meses A los 3 años o más Edad: _____________________

- Desarrollo del lenguaje: Comenzó a decir las primeras palabras:Al año Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y 24 meses Después de los 2 años (especificar edad) ____________________

- Patrones de sueño (dormía bien, dormía poco….) ______________________________

- Datos médicos durante este periodo (enfermedades, hospitalizaciones, cirugías...). Si procede: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Figuras de apego durante el primer año (con quién estuvo la mayor parte del tiempo, padres, abuelos, cuidador/a....) ____________________________________________




• Problemas de salud y tratamientos en la actualidad (si procede): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Problemas sensoriales (visuales y/o auditivos). Si procede: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Desarrollo actual : Alimentación:

- El niño normalmente come:En el colegio/Escuela infantil (guardería) En casa Con los abuelos Otros Indicar: _______________________________________

- Tiene apetito:Si No Depende ¿De qué? __________________________________

- ¿Come sólo?: Si No Depende ¿De qué? __________________________________

- Tipo de alimentos que consume: Triturados Semitriturados Sólidos ¿Acepta todo tipo de alimentos (come de todo)? Sí NoUso del biberón y/o chupete: Sí No ¿Actualmente? Sí No ¿Hasta cuándo? _____________________

Hábitos de sueño:-¿Cuántas horas duerme habitualmente? _____________________________________-¿A qué hora se acuesta y se levanta? ________________________________________-¿Se despierta con frecuencia? No Si ¿Por qué? _______________________

Pesadillas Tiene miedo Es inquieto -¿Duerme con la boca abierta? Sí No -¿Ronca cuando duerme? Sí No -Normalmente duerme:

Sólo en su habitación Con los padres Con sus hermanos Con los abuelos -¿Cuándo va a dormir solicita alguna ayuda especial? No Sí

Acompañarle y quedarse con el/ella hasta que se duerme Necesita tener la luz encendida Contarle un cuento Dormir con muñecos Pide agua Otros (especificar) ____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS ACTUALES


Control de esfínteres:

Aseo y vestido:- Elige su ropa Sí No - Se viste y desviste sólo

Ropa y zapatos Ropa Sólo algunas prendas ¿Cuáles? _____________No sabe

- Abrocha y desabrocha botones y otros Sí No - Se lava sólo (señalar todo lo que haga sólo)

La cara Los dientes Las manos Se ducha y se baña - Se peina sólo Si No - Sabe sonarse la nariz Sí No - Qué actitud mantiene en el baño

Se niega Le gusta

Juego y socialización:- Con quién juega:

Sólo Con sus hermanos Con sus amigos Con hermanos y amigos Con adultos

- ¿Dónde juega? __________________________________________________________

- ¿A qué juega?Juegos que implican atención (puzles, construcciones…)Siempre Normalmente A veces Raramente Juegos que requieren poca acción/juego simbólico (muñecos, cocinitas, disfraces…)Siempre Normalmente A veces Raramente Juegos que implican movimiento (pelota, bicicleta, patines….)Siempre Normalmente A veces Raramente Actividades relacionadas con el colegio (pintar, leer, recortar…)Siempre Normalmente A veces Raramente Juegos tecnológicos (ordenador, Tablet, TV, videojuegos…..)Siempre Normalmente A veces Raramente

Diurno NocturnoVesical Anal Vesical Anal

Antes de los 2 añosEntre 2 y 3 añosEntre 3 y 4 añosEntre 4 y 5 añosEntre 5 y 6 añosTodavía ensucia la cama


- En juegos de grupo, ¿cómo actúa?Se aísla Colabora Es sociable Participa Es agresivo

- ¿Va a jugar a casa de otros niños? Sí No- ¿Vienen otros niños a jugar a casa? Sí No- ¿Le invitan a cumpleaños? Si, a muchos Si, a algunos No - ¿Con quién suele estar habitualmente? ______________________________________- ¿Quién se hace cargo de él cuando no están sus padres? ________________________- ¿Cómo reacciona cuando sus padres se van?

_______________________________________________________________________- ¿Cómo se lleva con sus hermanos?

_______________________________________________________________________- ¿Hacia quiénes demuestra un mayor apego?

_______________________________________________________________________- ¿Cómo reacciona ante la presencia de personas desconocidas?

_____________________________________________________________________

Lenguaje y comunicación:- ¿Muestra intención e interés por comunicarse? Sí No - ¿Con quién/quiénes se comunica? __________________________________________- ¿Reacciona al escuchar su nombre? Sí No - ¿Mantiene contacto ocular? Sí No - ¿Expresa deseos, necesidades, sentimientos…? Sí No - ¿Cómo pide lo que necesita?

Llora Tira de la ropa Señala Hace algún gesto Emite algún sonido Verbalmente

- ¿Identifica sentimientos en los demás y actúa en consecuencia? Sí No - ¿Comprende órdenes sencillas (ven, toma, dame, pon…)? Sí No - ¿Comprende órdenes complejas (p.ej: “coge el lápiz y mételo en el bote”)? Sí No- ¿Se entiende gran parte de lo que dice? Sí No- ¿Se expresa bien? Sí No- ¿Tartamudea? Sí No- ¿Mantiene una conversación? Sí No- ¿Hace preguntas? Sí No

Hábitos, conducta, rutinas y adaptación:- Personas que conviven habitualmente en el domicilio familiar/composición familiar

(mascotas incluidas): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Quién se ocupa del niño cuando no están sus padres? _______________________________________________________________________¿Con qué frecuencia? _______________________________¿Qué actividades realiza con el niño? ____________________________________________________________¿Cómo se llevan? ________________________________________________________

- ¿Se ha cambiado muchas veces a la persona encargada de cuidar al niño? Sí No - ¿Ha habido algún acontecimiento especialmente significativo en la vida del niño?

Muerte de un familiar Enfermedad Divorcio Cambios de residencia Otros (indicar) ________________________________


¿Qué edad tenía al niño? ____________________ ¿Cómo reaccionó ante dicha circunstancia? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Acepta bien los cambios? Sí No- ¿En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el baño, la comida, el sueño….?

_______________________________________________________________________

- ¿Colabora o participa en las tareas domésticas en función de la edad (poner la mesa, recoger…), se asignan responsabilidades? _______________________________________________________________________

- ¿Cómo se comporta en casa?. Marcar varios, si procede.Se porta bien/obedece Tiene rabietas No acepta las normas/reta al adulto Llamadas de atención Tiene celos

- Cuándo su hijo/a no se comporta de forma adecuada ¿qué hacen?Hablar con el/ella Castigo Comparaciones Lo ignoran No hacen nada

- Normalmente en casa se muestra (Marcar varios, si procede).Alegre Tranquilo Inquieto Sociable Sensible Comunicativo Se aísla Impulsivo Indicar la relación familiar del niño con cada uno de los miembros de la familia (marcar):

Padre Madre Hermano Hermana OtrosComunicativaColaboradoraParticipativaDistanteAgresivaIndiferenteNo exite

- Fuera de casa se comporta (Marcar varios, si procede)Se comporta igual No se comporta igual (especificar) ______________________________________________________________________

- ¿Tiene miedos? Sí ¿Cuáles? ________________________________________ No

- ¿Tiene manías? Sí ¿Cuáles? ________________________________________ - ¿Existe en él/ella alguna conducta, rutina o ritual que llame especialmente la

atención? Sí ¿Cuál? _______________________________________________________No

- ¿Qué información les trasmiten en el colegio en relación al comportamiento de su hijo/a? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia escolar y dificultades de aprendizaje:


- ¿Fue a la guardería? Si (desde cuándo) __________________________ No- ¿Se adaptó bien al empezar el colegio? Sí No- ¿Siempre ha estado escolarizado en el mismo centro educativo? Sí No

Indicar centros donde ha estado escolarizado ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Le gusta a su hijo/a ir al colegio? Sí No - ¿Tiene su hijo/a interés por aprender? Sí No - ¿Está su hijo/a satisfecho con sus profesores? Sí No- ¿Están satisfechos con el colegio al que asiste su hijo/a? (disciplina, nivel de exigencia,

información que reciben….) Sí No- ¿Es bilingüe el colegio al que asiste su hijo/a? Sí No- ¿Recibe apoyo en el colegio? No Sí ¿De qué especialistas?

Maestro Pedagogía Terapéutica (PT) Maestro Audición y Lenguaje (AL) o Logopeda¿Con qué regularidad recibe apoyo? _________________________________________¿Desde cuándo recibe apoyo? ______________________________________________

- ¿Tiene su hijo adaptación curricular en el colegio? _______________________________________________________________________

- ¿Qué materias le cuestan más a su hijo/a? _______________________________________________________________________

- ¿Qué materias le cuestan menos a su hijo/a?_______________________________________________________________________

- ¿Qué materias le gustan más a su hijo/a?_______________________________________________________________________

- ¿Qué materias le gustan menos a su hijo/a?_______________________________________________________________________

- ¿Ha repetido? No Sí ¿Qué curso/s? _______________________________- ¿Falta con frecuencia al colegio? No Sí ¿Por qué motivo?

_______________________________________________________________________- ¿A qué atribuyen los éxitos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)

A su esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibeA la suerte

- ¿A qué atribuyen los fracasos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)A la falta de esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibeA la mala suerte

- Han observado dificultades en (indicar varios, si procede):Atención/ concentración Memoria RazonamientoOrganización Lectura y escritura Expresión oralComprensión oral Habilidades matemáticas PercepciónRelaciones sociales Autoestima Expresión emocional

- ¿Hace su hijo/a alguna actividad extraescolar?____________________________________________________________

Aspecto personal / emocional:- Nivel de autoexigencia:

______________________________________________________________________- Nivel de tolerancia a la frustración:

_______________________________________________________________________- ¿Cómo manifiesta su frustración?

_______________________________________________________________________- Nivel de autoconfianza:


_______________________________________________________________________- Nivel autoestima:

_______________________________________________________________________- Nivel de perseverancia:

_______________________________________________________________________- ¿Asume responsabilidades?

_______________________________________________________________________- ¿Cómo es su carácter?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Qué aspectos valora más positivamente de su hijo/a?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Qué expectativas tiene con respecto a su hijo?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ¿Qué expectativas tiene con respecto al tratamiento?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Indique otros aspectos que considere importantes y que no se hayan preguntado en este cuestionario:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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