CUESTIONARIO DE SNTOMAS:S.R.Q.-18

FechaEntrevistador:Establecimiento:IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:Nombre del paciente:..............................................................................................................................................Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:MFDireccin:...............................................................................................................................................................

Motivo de consulta:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.Tiene dolores frecuentes de cabeza?SINO

2.Tiene mal apetito?SINO

3.Duerme mal?SINO

4.Se asusta con facilidad?SINO

5.Sufre temblor en las manos?SINO

6.Se siente nervioso o tenso?SINO

7.Sufre de mala digestin?SINO

8.Es incapaz de pensar con claridad?SINO

9.Se siente triste?SINO

10.Llora Ud. con mucha frecuencia?SINO

11.Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?SINO

12.Tiene dificultad para tomar decisiones?SINO

13.Tiene dificultad en hacer su trabajo?SINOSu trabajo se ha visto afectado?14.Es incapaz de desempear un papel til en su vida?SINO

15.Ha perdido inters en las cosas?SINO

16.Se siente aburrido?SINO

17.Ha tenido la idea de acabar con su vida?SINO

18.Se siente cansado todo el tiempo?SINO

PUNTUACIN DE LAS PREGUNTAS 1 18:

19.Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?SINO

20. Es Ud. una persona mucho ms importante que lo que piensanSINOlos dems?21.Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?SINO

22.Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personasSINOno pueden oir?23.Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con movimientosSINOde brazos y piernas; con mordedura de la lengua prdida del cono-cimiento?24. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o suSINOsacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?25.Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?SINO

26 Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio aSINO causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?27.Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho?SINO

28.Le ha parecido alguna vez que Ud. beba demasiado? SI NO