¿Que provee unaBeniversal HSA?

• Ahorros libres de impuestos en gastosmédicos elegibles para hoy y mañana.

• ¡La oportunidad de ahorrar! Usted es dueñode la cuenta. Los fondos se transfieren deaño en año, gana intereses y puede serinvertida.

• Acceso conveniente a los fondos de lacuenta a través de la Targeta PrepagadaBeniversal® Mastercard®.

• Representantes de Servicios alParticipantes, amigables y conocedores paraasistirle con sus preguntas.

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Cuenta de Ahorro de Salud (HSAs)

Seguridad de inversiones, a través de HSA UMB son:No están aseguradas por el FDIC · Pueden perder valor

No hay garantía de Banco

Una Cuenta de Ahorro de Salud (HSA), es una cuenta libre de impuestos usada para pagar por gastos médicos tales como deducibles, co-seguro y otros gastos médicos no cubiertos por el plan de salud. Para contribuir a una HSA, individuos deben inscribirse en un plan de salud HSA-compatible. El plan de salud HSA-compatible provee cobertura comprensiva una vez que el deducible mínimo es alcanzado.

¿Que es una Cuenta de Ahorro de Salud?

Lo que necesita saber acerca de una HSA:USTED ES DUEÑO DE LA CUENTA. Como el dueño de la cuenta, usted determina cuando usted desea utilizar los fondos.USTED NUNCA PIERDE LOS FONDOS. Una vez los fondos han sido depositados en su cuenta, los fondos son suyos. No hay ninguna provisión de ‘úselo o piérdalo’. Usted mantiene los fondos aun si empleo cambia.AHORROS LIBRES DE IMPUESTOS PARA GASTOS MEDICOS. La HSA es la única cuenta que provee un beneficio triple de impuestos. Los fondos son depositados en la HSA libre de impuestos, los fondos crecen deferidos de impuestos y permanecen libres de impuestos cuando son usados para gastos médicos elegibles. Esto le ahorra a usted entre 30-40% de cada dólar que contribuye a la HSA.LOS FONDOS CRECEN. Fondos en la HSA ganan intereses o pueden ser invertidos.Nota: el Estado puede escoger seguir una guía de impuestos federal para la HSA o establecer una; algunos impuestos estatales de contribuciones HSA. Si usted tiene preguntas acerca de las implicaciones de impuestos, consulte su asesor de impuestos. Los fondos HSA usados para pagar por gastos médicos no elegibles están sujetos a impuestos en la cantidad y una penalidad posible 20% adicional, si usted es menor de 65 años.

¿Quien es elegible para una HSA? Para contribuir a una HSA, usted debe reunir el criterio siguiente:1. Usted debe estar inscripto en un plan de salud HSA-compatible.

(Su compañía puede proveerle más información acerca del plan de salud que reúne los requisitos para una HSA).

2. Usted no puede estar inscripto en ningún otro plan que no es calificado como plan HSA-compatible.(Si usted o su cónyuge se inscriben en una FSA o HRA medica, usted no puede ser elegible para una HSA a menos que la FSA o HRA es limitada a gastos de visión o dental).

3. Usted no puede estar inscripto en Medicare.4. Usted no puede ser reclamado como dependiente en la planilla de impuestos de otra persona.

¿Cuanto puedo contribuir? La contribución límite para una HSA es determinada cada año por el IRS. Contribuciones son basadas en el tipo de cobertura del plan de salud en el que esta inscripto (ej. cubierta individual o familia). Contribuciones suyas y de su compañía no pueden exceder estos límites. Favor de visitar www.BenefitResource.com para los límites del corriente año.

¿Cuando los fondos HSA pueden ser usados? Los fondos HSA pueden ser usados para gastos médicos elegibles provistos después de que su HSA haya sido establecida. Los fondos son transferidos cada año al siguiente año si no son usados. La HSA es una cuenta de balance en efectivo. Si usted incurre en un gasto antes de que hayan fondos en su cuenta, usted necesitara pagar por el gasto con otros fondos y reembolsarse una vez que hayan fondos disponibles. Si en algún momento usted no esta cubierto por un plan de salud HSA-compatible, usted no será elegible para contribuir a la HSA pero puede continuar utilizando los fondos en la HSA para gastos médicos elegibles. ¿Que son gastos médicos elegibles? Gastos médicos elegibles son determinados por el IRS. Además de los gastos médicos comunes cubiertos por su plan de salud, la HSA puede ser usada para gastos tales como: dental, visión, servicios quiroprácticos, recetas y ciertos artículos médicos sin receta.

¿De quien son los gastos elegibles? Los fondos HSA pueden ser usados para gastos médicos elegibles para usted, su cónyuge y dependientes elegibles (los cuales usted reclama en su planilla de impuestos). ¿Que es un plan de salud HSA-compatible? La HSA debe ser ofrecida con un plan de salud HSA-compatible (llamado un plan de salud de deducible alto). El plan debe reunir ciertos requisitos deducible mínimo y máximo de gastos de embolso estipulados por el IRS. Un plan de salud HSA-compatible provee cobertura comprensiva para gastos médicos y de recetas una vez que el deducible y los gastos máximos de embolsos sean reunidos para el año del plan. Su plan de salud también puede ofrecer ciertos servicios de cuidado antes de reunir el deducible. Su compañía puede decirle cuales son los planes que lo hace elegible para una HSA.

Plan HSA-compatible

Plan No HSA-compatible

A. Entre la cantidad que usted paga por primas anual bajo cada plan $ ________ $ ________B. Entre la cantidad de deducible del plan $ ________ $ ________C. Entre la cantidad máxima limite de gastos de embolso $ ________ $ ________D. Entre el % de co-seguro (% que usted pagaría una vez el deducible es alcanzado) _______% _______%E. Calcule el costo estimado de recetas

1. Estime plan de salud HSA-compatible = # de recetas ____ X costo promedio (si desconoce, entre $50) _____2. Estime plan No HSA-compatible = # de recetas ____ X costo promedio o co-pago (si desconoce, entre $50) ___

$ ________ $ ________

F. Calcule su estimado del costo de visitas al doctor1. Estime plan de salud HSA-compatible = # de visitas al doctor ____ X costo promedio (si desconoce, entre $150) ____2. Estime plan No-HSA-compatible = # de visitas al doctor ____ X promedio o co-pago (si desconoce, entre $150) ____

$ ________ $ ________

G. Entre otros gastos médicos anticipados (ej. gastos de hospital, cuidado especial) $ ________ $ ________H. Total de Gastos Médicos = Línea E + Línea F + Línea G $ ________ $ ________I. Total de Gastos Médicos que cuentan hacia el deducible

1. Estime plan de salud HSA-compatible = Línea H2. Estime plan de salud No HSA-compatible = Línea F + Línea G

$ ________ $ ________

J. Estimado de gastos de desembolso1. Estime plan de salud HSA-compatible

Si la Línea I es menos que la Línea B, entre Línea I, si no CALCULEa. Línea I ___ - Línea B ___ = ____b. Resultado de Línea J1a ____ x Línea D ____ = ____c. Resultado de Línea J1b ____ + Línea B ____ = ____d. Si Línea J1c es menor que la Línea C, entre Línea J1c, si no entre Línea C.

2. Estime plan de salud No HSA-compatibleSi Línea I es menor que la Línea B, entre Línea H, si no CALCULEa. Línea I ___ - Línea B ___ = ____b. Resultado de Línea J2a ____ x Línea D ____ = ____c. Resultado de Línea J2b ____ + Línea B ____ = ____d. Si Línea J2c es menor que Línea C, entre Línea J1c ____ + Línea E____ = ____, si no entre Línea C ____ + Línea E ____= ____.

$ ________ $ ________

K. Estimado del costo del plan = Línea A + Línea J $ ________ $ ________L. Contribución HSA de la Compañía $ ________ No aplicable

M. Costo neto del plan para usted = Línea L – Línea K $ ________ $ ________

Hoja de Trabajo de Ahorro de Impuestos y Comparación del plan HSA

Ahorros de Impuestos de Contribución HSA Además de los estimados arriba, el plan de opción de HSA-compatible provee más ahorros de impuestos en contribucio-nes y gastos médicos. Para calcular el estimado de ahorros de impuestos, complete la tabla abajo.

N. Entre estimado de contribución HSA $ _____________O. Entre la tasa de impuesto. Porcentaje de su salario bruto que usted paga en impuestos Federal, Estatal y Local. (Si desconoce use el 30%) ____________%P. ESTIMADO DE AHORROS DE IMPUESTOS ANUAL $ _____________

Para usar nuestras calculadoras HSA en línea, favor de visitarnos a www.BenefitResource.com.

Comparación del PlanEsta hoja de trabajo le puede asistir a calcular el costo de las diferentes opciones del plan de salud. Asegúrese de entrar todos los valores de un plan en particular en una sola columna. Una calculadora de comparación esta también disponible en www.BenefitResource.com.

Esta lista es para ser usada como referencia rápida de gastos médicos potencialmente elegibles y no garantiza que un gasto sea elegible. Esta lista no es intencionada para abarcar todo y puede ser actualizada de vez en cuando. Gastos Elegible para una Cuenta de Ahorro de Salud (HSA) son gobernados por la Sección 213(d) del código de Rentas Internas. Además de la lista abajo, hay mas de 150 artículos adicionales o clases de gastos que son considerados potencialmente elegible y pueden requerir una receta o carta de necesidad medica. !GUARDE TODOS SUS RECIBOS! Usted es responsable de verificar que los fondos HSA son usados para gastos elegibles, si usted es auditado por el IRS.

AcupunturaTratamiento de AlcoholismoTratamientos de Alergia (si es recetado)AmbulanciaGuantes de ArtritisExtremidades ArtificialesDientes ArtificialesEquipo y medicinas para el Asma

(si es recetado) VendajesTomografía del CuerpoLibros y Magazines BrailleExtractores de LecheCirugía de reconstrucción del Seno,

después de una mastectomíaExámenes de cáncerSoporte de muñeca del túnel carpianoQuiroprácticoCircuncisiónPagos de Co-seguroCo-pagosConsejería, cuando es para tratar una

condición medica diagnosticadaEquipo CPAP (presión continua en las

vías respiratorias)MuletasSelladores Dental

Procedimiento y servicios DentalDentaduras y pegamento de

dentadurasEquipo diabéticoServicios/artículos de diagnosticoTratamiento de adicción de drogasTratamiento de sobre dosis de drogaEquipo medico durableExamen de la vista, espejuelos,

equipo y materialesPaquete de Primeros auxiliosVacuna contra el FluServicios de fluoraciónGasasPerro guíaAudífonosServicios de HospitalInmunizacionesInsulinaHonorarios de LaboratoriosConsulta de LactaciónCirugía Láser del ojo, LasikVendaje liquido para cortaduras

pequeñasHospedaje en el hospital o institución

similarSostén especial relacionado con la

Mastectomia

Brazalete o cadena de alerta medicaInformación medica que el Plan cobraEquipo de Exámenes y seguimiento

medico (ej. equipo para probar la azúcar en la sangre y las tiras)

Honorarios médicos profesional para consulta en línea o por teléfono

Cargos de archivos médicosParteraInserción o extracción del Norplant Gastos de obstétricaGuardas dentales para evitar el crujir

de dientesOperaciones/CirugíasOptometristaDonación de órganosOrtodonciaInserción de zapatos ortopédicosHonorarios Osteópata Monitor de OvulaciónOxigenoExámenes físicoTerapia físicaEquipo de Prueba de EmbarazoRecetas de medicinas y drogas con

el propósito de cuidado de la salud (no de salud general o cosmético)

Exámenes preventivos de cuidado

PrótesisCuidado PsiquiátricoQueratotomia RadialEspejuelos para leerSolución hidratanteAlcoholExámenesTratamiento para privación del sueñoTerapia del hablaPrograma para cesar de fumarEquipo de teléfono o televisión para

personas sordasTermómetrosTransplanteGastos de transportación a persona

para recibir cuidado medico, puede incluir millaje o gastos alternativos de transportación

VacunasProcedimientos de Corrección de

VistaAndadoresSilla de ruedaHonorarios de radiografía

Equipo Médico Elegible sin RecetaProductos de incontinencia para adultos (ej. Depends)Productos de control de la natalidad (ej. Profilácticos) Solución de lentes de contactosPega de dentadurasEquipo de primeros auxilios (ej. vendas)Monitores de salud (ej. Presión arterial, colesterol, HIV,

termómetros)Baterías de ayuda auricularPaños calientes (ej. ThermaCare)Almohadas Calientes, botellas de agua calienteInsulina & equipo diabéticoGotero/cuchara de Medicina Equipo para mareosArtículos de Soporte (ej. rodillera, tobillera, muñequera, guante terapéutico)

Medicinas y Drogas elegibles (Requieren receta)

Una vez su cuenta es abierta, usted tendrá acceso a la tabla de gastos elegibles detallados. Simplemente entre a su cuenta en www.BenefitResource.com y seleccione

Eligible Health Care Expense Table bajo Documents.

Referencia Rápida de Gastos Elegibles

Medicinas de AcnéMedicamentos de alergia y nasal

(ej. Benadryl, Claritin, Sudafed)Medicamentos anti-hongos

(ej. Lotramin AF)Medicamentos anti-picazón (ej. Caladryl) Medicamentos herpes labialRemedios gripe, tos y fluDescongestionantesCremas para dermatitis pañalSolución cera del oídoCrema de primeros auxiliosAyuda gastrointestinal (ej. antiácidos,

anti-diarrea, laxativos sin fibras, medicamentos de nausea)

Píldoras de intolerancia lactosaPíldoras para mareoAerosol para la congestión nasal

(ej. Afrin)Analgésicos (ej. aspirina, Excedrin,

Tylenol, Advil, Motrin)Ayuda para dormirMedicamentos para cesar de Fumar

(ej. Chicle o parches de nicotina)SupositoriosAnalgésico Dental (ej. Orajel)Removedor de verrugasCremas infección vaginal (ej. Monistat)

Contribuyendo a su HSASi usted elige hacer contribuciones a través de su compañía, usted recibirá contribuciones regularmente; típicamente es lo mismo que el ciclo de nomina. Usted puede verificar que las contribuciones sean depositadas a su cuenta al entrar al HSA de participantes.

Si usted no elige hacer contribuciones a través de su compañía o desea hacer contribuciones suplementarias, usted puede directamente hacerla al entrar al HSA de participantes.

Usando los fondos HSA Tarjeta Prepagada Mastercard® Beniversal®La tarjeta Beniversal puede ser usada en comercios calificados que proveen productos y servicios médicos. Usted simplemente use la tarjeta al punto de venta para pagar por gastos médicos elegibles. Si usted tiene otras cuentas de beneficios, tales como FSA Limitada, usted puede usar la misma tarjeta para acceder estos beneficios. La Tarjeta contiene reglas de pagos para identificar a que cuenta el gasto aplica.

Transferencias en líneaUsar una HSA sea vuelto fácil. Transferencias en línea provee una opción flexible para reembolsarse a usted mismo cuando el método de pago no es aceptado o disponible. A usted se le pedirá que vincule su cuenta personal de cheque o ahorros para su HSA. Una vez que vincule su cuenta los fondos pueden ser transferidos de/a su cuenta personal o HSA.

Pago de FacturaEl pago de factura le permite a usted hacer el pago director al proveedor. Usted puede hacer un pago a la vez o pagos recurrentes. Simplemente entre a su cuenta HSA para comenzar.

No importando como usted tiene acceso a los fondos HSA, siempre guarde sus recibos. Benefit Resource, Inc. no le pedirá sus recibos HSA, pero si usted es auditado por el IRS, usted necesitara verificar que los fondos fueron usados para gastos elegibles.

Aumentando el valor de su cuentaBenefit Resource le provee a usted con una cuenta segura e interés competitivo a través del UMB Bank, n.a. Balances en la HSA son asegurados por el FDIC a través del UMB Bank.

Adicionalmente, una vez tenga un balance de $1,000 o más, usted puede invertir sus balances HSA en una variedad de acciones, a través del HSA de Ahorros del UMB1. Las Inversiones no son aseguradas por el FDIC, pueden perder valor y el banco no las aseguras.

Acceso de información de la Cuenta Acceso en Línea: Entrada a HSA Participante esta disponible en www.BeniversalHSA.com. Usted tiene acceso 24/7 a la información de la cuenta incluyendo: balances de cuentas, transacciones, formas y recursos, pagos de factura, transferencias en línea, estados e inversiones (si aplica). Si usted tiene cuentas adicionales con Benefit Resource, usted también tiene acceso a ver todas sus cuentas.

Si usted tiene más que una HSA con Benefit Resource, también proveemos una combinación de cuentas de su HSA y otras cuentas en www.BenefitResource.com.

Servicios al Participantes: Representantes de Servicios al Participantes están disponibles para asistirlo con cualquier pregunta HSA al (800) 473-9595, lunes - viernes, 8am - 8pm, hora del Este.

¿Como la Beniversal HSA trabaja?

La Tarjeta Prepagada Beniversal es emitida por The Bancorp Bank en acuerdo con la licencia emitida por Mastercard International Incorporated. Mastercard es una marca registrada de Mastercard International Incorporated. La Tarjeta es aceptada por comercios calificados que aceptan Mastercard débito. Vea los Términos y Condiciones del Usuario para detalles y

términos específicos para uso de la Tarjeta.

Los Servicios de Custodia HSA son proporcionados por UMB Bank, n.a.; Miembro del FDIC. Un acuerdo separado de Custodia HSA governará la Cuenta HSA.

1 UMB Investment Management es un departamento de UMB Bank, n.a. UMB Bank, n.a. es una subsidiaria de propiedad total de UMB Financial Corporation.Seguridad de inversiones, a través de HSA UMB: No están aseguradas por el FDIC · Pueden perder valor · No hay garantía del Banco

1. Determine si una HSA funciona para usted Visite nuestras calculadoras en línea en www.BenefitResource.com o

complete el Plan de Comparación HSA y Hoja de Trabajo de Ahorros de Impuestos para entender el ahorro de finanzas e impuestos que una HSA le puede proveer.

2. Determine su elección de contribución Usted necesita determinara cuanto usted contribuirá a la HSA y considerar cualquier contribución que su compañía haga. Algunas recomendaciones para determinar la cantidad de contribución: 1. Contribuya lo suficiente para cubrir el deducible2. Contribuya lo suficiente para cubrir los gastos3. Contribuya la cantidad máxima anual

Consejos: Usted es dueño de la HSA. Fondos no usados durante cualquier año son transferidos al siguiente año para uso en años futuros. También, si usted necesita hacer cambios, usted puede generalmente hacer cambios a su elección HSA. Pregúntele a su compañía cuando los cambios son permitidos.

3. Inscribirse en un plan de salud HSA-compatible y HSA Antes de poder contribuir a una HSA, usted necesita seleccionar un plan de salud HSA-compatible. Su compañía le proveerá instrucciones acerca de como y cuando la inscripción debe ser completada.

4. Que esperar una vez se inscriba Dentro de dos semanas de abrir la cuenta, usted recibirá varios artículos. Favor de velar por estos ya que contienen información importante acerca de su cuenta.A. Correo Electrónico de Confirmación HSA: Al abrir la cuenta, usted recibirá un correo electrónico de

Bienvenida de parte de Benefit Resource. B. Carta de Bienvenida: Su carta de bienvenida le proveerá su número de cuenta junto con información

importante para el manejo de sus cuentas.C. Tarjeta Beniversal: Si usted no tienen una Tarjeta Beniversal, recibirá una para

usar con su HSA. Siga las instrucciones para activar la tarjeta. Recuerde de siempre guardar sus recibos.

D. Estados Mensuales de la Cuenta: Usted recibirá estados mensuales por correo. Cargos por estados aplican. Vea su Acuerdo de Usuario de Cuenta HSA para evitar este cargo, entre a su cuenta en www.BeniversalHSA.com y elija estados electrónicos.

Si algo en este documento conflige con la versión en Inglés, la interpretación de la versión en Inglés prevalece.

Comenzando

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245 Kenneth Drive ◊ Rochester NY 14623-4277 Gratis: (866) 996-5200 ◊ Fax: (585) 424-7273 ◊ www.BenefitResource.com

¿Preguntas? Visítenos en línea: www.BenefitResource.com

Comuníquese al: (800) 473-9595, lunes - viernes, 8am - 8pm (Hora del Este)Correo electrónico: ParticipantServices@BenefitResource.com

Usted sabe... HSA le ayuda a ahorrar para el futuro.

90% de los participantes HSA transfieren fondos de año en año.

El promedio es sobre $1,800. HSA limita sus gastos de desembolso.

El desembolso máximo de una HSA incluye todas las coberturas gastos de salud y recetas. Si usted reúne este limite, usted no tendrá co-

pagos o co-seguros que pagar.

HSA provee servicios preventivos antes del deducible. Vea la información de su plan de

salud para conocer que servicios preventivos son cubiertos antes de reunir el deducible.