¿Cuándo usar estatinas en personas con diabetes mellitus?

Dra. Lizet Castelo Elías-Calles

- Riesgos- Beneficios- Nuevo enfoque

La DM constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica

La DM constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica

Es frecuente que en un mismo individuo con DM coexistan varios factores de riesgo cardiovascular

Es frecuente que en un mismo individuo con DM coexistan varios factores de riesgo cardiovascular

La DLP afecta casi al 50 % de los sujetos con una DM2.

Primaria Secundaria

La DLP afecta casi al 50 % de los sujetos con una DM2.

Primaria Secundaria

DLP EN LA ATEROGENESIS y DM

Daño Endotelial

Migración focal hacia la íntima de macrófagos, células T y musculares lisas. musculares lisas

DLP+DM Deterioro síntesis y secreción

insulínica

Tabaquismo de cigarro

Depresión

Obesidad

Enfermedades infecciosas

Actividad procoagulante/ fibrinólisis alterada

Inflamación y vaso reactividad anormal

HTA

ATE ACELERADA, TEMPRANA Y GENERALIZADA

Riesgos• West of Scotland Coronary Prevention Study

(WOSCOPS)

n. 5.974 varones (45-64 años) glicemia normal en ayunas pravastatina (40 mg/día) o un placebo, 5,5 años

• JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

n. 17 603 rosuvastatina (20 mg/día) 5años

139 participantes desarrollaron DM2.El uso de pravastatina mostró un efecto protector contra la aparición de diabetes, con una disminución del riesgo de 30% (p = 0,036).

•Reducción de los eventos cardiovasculares y mortalidad en ambos grupos.

•486 participantes desarrollaron DM (270 rosuvastatina vs 216 placebo; HR 1·25, 95% CI 1·05–1·49, p=0·01), reducción del riesgo para ECV estimado associado con estatina (HR 0·63, 95% CI 0·25–1·60).Se evitó 134 eventos y muertes por cada 54 casos nuevos de diabetes.

• Las estatinas aceleraron el tiempo de aparición de diabetes5·4 sems (84·3 [DS 47·8] rosuvastatina vs 89·7 [50·4] sems placebo).

Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I, et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001; 103 (3): 357-62Ridker P y cols.Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565–571Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al.;JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med 2008;359:2195–2207

Riesgos

Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J,Barzilai N, Alderman M, Ridker PM. Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:1924–1929

Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.Lancet 2010;375:735–742

n:57.593 participantes, incremento de 13% en el riesgo de desarrollar DM2 asociado a estatinas (RR 1,13; IC 95% 1,03-1,24; p= ,007).

n:91,140- 4años Por cada 255 ttos con estatinas 1 con diabetes y prevención 5.4 eventos vasculares

Riesgos o• Dosis y tipo de estatina

meta-análisis -incluyendo 5 estudios controlados - se comparó dosis moderadas con dosis altas de estatinas (atorvastatina y simvastatina)

n. 32.752 4,9 años de tratamiento

• the Japan Prevention Trial of Diabetes by

Pitavastatin in Patients with Impaired Glucose Tolerance (J-PREDICT) incidencia de

casos nuevos de DM ~1,240 pacientes 2015.

altas dosis de estatinas incrementan el riesgo de DM2 en 12% en comparación a dosis moderadas (OR 1,12; IC 95% 1,04-1,22).

Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011; 305 (24): 2556-64.

Efecto de las estatinas sobre resistencia y secreción de insulina: mecanismos propuestos

• La RI se asocia con una deficiencia en la expresión del GLUT4 en

tejido adiposo y músculo.

• Efectos en estudios de cultivos celulares sobre la secreción de

insulina estimulada por glucosa (SIEG) según tipo de estatinas.

• Alteración en la despolarización de la membrana plasmática,

necesaria para la apertura de canales de calcio dependientes de

voltaje y la secreción de insulina.

• Disminución de la coenzima Q10

Beneficios o

Análisis por Craig Williams, Pharm. D., Oregon Health & Science University, 2007 73

Beneficios según tipo de estatinas

Como se establece en principios básicos de la medicina, debemos considerar a cada paciente en forma individual, para determinar el tipo de tratamiento.

¿Cuándo iniciar la terapia con estatina en diabéticos?

¿Cuándo iniciar la terapia con estatina en personas con diabetes mellitus ?

Metas de colesterol LDL/no HDL de las guías del III ATP

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Valores del cLDL para decidir tratamiento según la categoría del riesgo y metas a alcanzar

*Para colesterol No HDL: 30 mg/dl por encima del cLDL

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¿Cuándo y cómo se debe iniciar una estatina en el paciente con DM2?

DM2 con o sin ECV y LDL-col> 100 mg/dL.

Recomendación A.

Dosis inicial. Lograr la meta o una reducción del 30%. lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg, fluvastatina 80 mg, atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg.

Recomendación de consenso.

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¿Cuándo y cómo se debe combinar una estatina con ezetimibe en el paciente con DM2?

La terapia combinada de estatina + ezetimibe puede ser considerada en casos de intolerancia a dosis altas de estatinas, si se considera que se requiere una reducción adicional de LDL

Recomendación de consenso.

Guías ALAD. Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Revista ALAD.

2013. Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013.apítulo 12

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¿Se deben evaluar otros factores de riesgo cardiovascular no convencionales y cómo cambiarían el manejo de los lípidos en la persona con DM2?

No hay suficiente evidencia para ApoA-1, Lp(a), fosfolipasa A2 y PCR ultrasensible (PCRus)(controversial)Determinar ApoB

Recomendación B.

Guías ALAD. Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Revista ALAD. 2013.

Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013.apítulo 12

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Stone NJ, et al.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2013 http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437738.63853.7a.DC1.html

Nuevas guías para el tratamiento del Colesterol.Un cambio de paradigma.

¿Qué proponen las nuevas guías? Utilizar estatinas en:

¿Qué proponen las nuevas guías? Utilizar estatinas en:

Comparación ATP III ACC/AHA

ACC/AHA ATP III Estilo de vida saludable – Supervisar en forma regular CTEVS + tratamiento farmacológico.

CTEV antes de iniciar el tto. farmacológico

Objetivo terapéutico: Beneficio de las estatinas en la reducción del riesgo ECVA

Tratamiento de LDL-C y no-HDL-C según nivel de riesgo de CVD a10a

Estatinas beneficia a 4 grupos :prevención secundaria, LDL-C ≥190 mg/dL, DM entre 40 -75 años y 10- años riesgo estimado ECVA ≥7.5 %

Estratificación del riesgoRiesgo equivalente de ECV,FR, Riesgo a 10 años de ECV y valor de LDL-C

Comparación ATP III ACC/AHA

ACC/AHA ATP III Centro de atención: ECVA y estimar el riesgo •ECV dura, IMA, ATI y muerte.•Adultos 40 – 75a sin ECVA y con LDL-C <190 mg/dL

ECV y FR para estimar el riesgo. • Cardiopatía dura: IMA y muerte • Edad y sexo (H >45 a; M >55a)• Tabaquismo• HTA • HDL-C (<40 mg/dL)• APF historia of prematura ECV

Calculador del riesgo

ECV y ictus, riesgo en negro y blanco. Tablas de Framingham ECV 10a en personas sin ECVA o diabetes (solo en blanco)

Consideraciones

1. Evitar el uso de estatinas en determinados grupos de personas.

(>75a sin ECV)

2. Eliminar la determinación de LDLc de rutina en los que reciben

estatinas.

3. Evitar el uso de otros agentes hipolipemiantes.

4. Disminuir el uso de proteina C-reactiva o score de calcio.

Debilidades

1. No tiene recomendaciones para < 40 ni > 75 años,

2. Usa un punto de corte de riesgo de EACV en 10

años (7,5%) arbitrario, no basado en los ensayos

clínicos para el inicio de tratamiento.

3. La calculadora de riesgo propuesta, no considera a

pacientes latinos.

Fortalezas

1. Está inspirada en ser una guía basada en la evidencia.

2. Se enfoca en el riesgo cardiovascular.

3. Promueve la discusión y la consideración de preferencias del paciente.

• En diabéticos con enfermedad cardiovascular, nefropatía, lesión de órgano diana o mayores de 40 años con otro factor de riesgo cardiovascular. ** En el resto de diabéticos

• Rev Esp Cardiol. 2014;xx(x):xxx–xxxhttp://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.05.008

Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología sobre manejo y tratamiento de las dislipemias

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes 2014.Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

¿Qué hacer?

Modificar hábitos de vida y prescribir tratamiento a pacientes con otros factores de riesgo

Equipo multidisciplinario.

Conclusiones