Cuando una gastroenteritis acaba en la sala de … · S.G 5 %, Omeprazol 40 mgrs IV, Enoxaparina...
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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Pág. 1 de 4 Hospital Miguel Servet. Zaragoza CUANDO UNA GASTROENTERITIS ACABA EN LA SALA DE HEMODINÁMICA Autores: Lebrón Patricio Y., Gómez Ara A. M., Belenguer Carrera L.M., Tejada Mariluz F. Centro de trabajo: SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITAL DE ALCAÑIZ Email de contacto del autor principal: [email protected] ANTECEDENTES PERSONALES Datos clínicos: sin alergia medicamentosas conocidas, Hipertrigliceridemia, Hipertensión arterial, Bocio multinodular, Enfermedad de Alzheimer (escala GDS 6 puntos). Fractura de clavícula derecha, fractura de Colles derecha. IQ: Histerectomía, Mastectomía derecha por cáncer mama sin reconstrucción en 1999 con QT posterior, perforación de ulcus pilórico con hemoperitoneo en el 2011, Faquectomía de OI (hace 21 días). MEDICACIÓN HABITUAL : Donepezilo hidrocloruro 10 mg, Omeprazol 40 mg, escitalopram 10 mg, fenofibrato 160 mg. HISTORIA CLÍNICA Mujer de 79 años de edad remitida al Servicio de urgencias por malestar general e inquietud. La paciente presentó el día anterior a su ingreso cuadro clínico compatible con gastroenteritis aguda: vómitos y diarreas con mejoría clínica el día de su asistencia dado que ya no había realizado deposición y toleraba ingesta liquida. Sobre la 16-17 horas de la tarde la paciente se encuentra quejosa, con mayor desorientación y deterioro del estado físico. No dolor torácico, no palpitaciones, no disnea, no fiebre. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 151/64, Tª: 36ºC, FC: 54 lpm, Sat. 0 2 96%. Regular estado general, palidez cutánea, mucosa y piel con leves signos de deshidratación. Eupneica. Anisocoria izquierda (ya previa). AC: tonos rítmicos, soplo sistólico en foco mitral, sin irradiación a carótidas No IY. AP: crepitantes finos bibasales. Abdomen: blando, depresible, con peristaltismo aumentado, doloroso de forma difusa sin irritación peritoneal, no viceromegalias palpables. EEII no edemas, no signos de TVP.
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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 4 Hospital Miguel Servet. Zaragoza
CUANDO UNA
GASTROENTERITIS
ACABA EN LA SALA
DE HEMODINÁMICA
Autores:
Lebrón Patricio Y., Gómez Ara A. M., Belenguer Carrera L.M., Tejada Mariluz F.
Centro de trabajo:
SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITAL
DE ALCAÑIZ
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Datos clínicos: sin alergia medicamentosas
conocidas, Hipertrigliceridemia, Hipertensión
arterial, Bocio multinodular, Enfermedad de
Alzheimer (escala GDS 6 puntos). Fractura
de clavícula derecha, fractura de Colles
derecha. IQ: Histerectomía, Mastectomía
derecha por cáncer mama sin reconstrucción
en 1999 con QT posterior, perforación de
ulcus pilórico con hemoperitoneo en el 2011,
Faquectomía de OI (hace 21 días).
MEDICACIÓN HABITUAL: Donepezilo hidrocloruro 10 mg, Omeprazol
40 mg, escitalopram 10 mg, fenofibrato 160
mg.
HISTORIA CLÍNICA Mujer de 79 años de edad remitida al Servicio
de urgencias por malestar general e
inquietud. La paciente presentó el día anterior
a su ingreso cuadro clínico compatible con
gastroenteritis aguda: vómitos y diarreas con
mejoría clínica el día de su asistencia dado
que ya no había realizado deposición y
toleraba ingesta liquida. Sobre la 16-17 horas
de la tarde la paciente se encuentra quejosa,
con mayor desorientación y deterioro del
estado físico. No dolor torácico, no
palpitaciones, no disnea, no fiebre.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 151/64, Tª: 36ºC, FC: 54 lpm, Sat. 02
96%.
Regular estado general, palidez cutánea,
mucosa y piel con leves signos de
deshidratación. Eupneica. Anisocoria
izquierda (ya previa). AC: tonos rítmicos,
soplo sistólico en foco mitral, sin irradiación a
carótidas No IY. AP: crepitantes finos
bibasales. Abdomen: blando, depresible, con
peristaltismo aumentado, doloroso de forma
difusa sin irritación peritoneal, no
viceromegalias palpables. EEII no edemas, no
signos de TVP.
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Escala TIMI: 6 puntos y GRACE: 146 puntos.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Hemograma: HCTO: 36,2%, HB: 13 gr/dl,
Leucocitos 20400/µl (N 57%, L 26%),
plaquetas normales. Hemostasia: parámetros
dentro de la normalidad. Bioquímica:
Glucemia 129 mg/dl, creatinina 1.24, mg/dl
urea 90 mg/dl, CK-MB 210,20 ng/mL TROP
T Ultrasensible: 4137 µg/L.
ECG: Ritmo sinusal con ascenso del ST en II,
III y aVF descenso de ST en V1-V3. (fig.1 y
2).
RX de tórax PA: No derrame pleural, no
signo de IC. No condensación
parenquimatosa.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: IAM
INFERIOR.
TRATAMIENTO Monitorización cardiaca.
Oxigeno en Gafas nasales 2L/m.
Acetilsalicilato de lisina 250 mgrs IV,
Perfusión de Solinitrina 25 mgrs en 250 de
S.G 5 %, Omeprazol 40 mgrs IV,
Enoxaparina sódica 45 mg subcutánea,
Tenecteplasa 60.000 UI i.v, Clopidogrel 300
mg via oral.
EVOLUCIÓN
Durante su estancia en el Servicio de
Urgencias se decide Fibrinólisis con Metalyse
teniendo una contraindicación relativa por
realización de Faquectomía de OI realizada
hacía 3 semanas. La paciente presentó
gingivorragia la cual cedió con tratamiento
con tópico Spongotán. Tras 30 minutos de la
fibrinólisis persiste elevación del segmento
ST y es trasferida al 061 hemodinámicamente
estable sin dolor torácico y con persistencia
del ascenso del segmento ST.
Durante su traslado es activado el TRIAMAR
por no presentar mejoría clínica en el ECG y
se le realiza coronariografía urgente dónde se
observa Oclusión ostial-proximal de CD con
imagen de flan y disección hasta la cruz. Se
le implantan 3 stents en tándem
convencionales con mal resultado funcional
(flujo inefectivo) resto del árbol coronario
ateromatoso y de poco calibre. A del pesar
tratamiento fibrinólitico y la implantación de
3 stents persiste el patrón de lesión en el
ECG. La paciente mantiene constantes
vitales estables, pero presenta estado
comatoso, importante deterioro progresivo
que evoluciona a Shock carcinogénico con
fallecimiento en las horas posteriores.
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DIAGNÓSTICO FINAL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST. INSUFICIENCIA CARDIACA. SHOCK CARDIOGENICO EXITUS
DISCUSIÓN Las enfermedades cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en el
mundo debido al envejecimiento de la
población y al incremento de los factores de
riesgo cardiovascular. Tanto el Síndrome
coronario agudo con elevación del segmento
ST (SCACEST) como sin el ascenso
(SCASEST) son manifestaciones clínicas de
la enfermedad arterial coronaria, cuyas 2
manifestaciones más frecuentes son el infarto
agudo de miocardio y la angina inestable. En
el caso de SCACEST el tratamiento es
tiempo dependiente y se requiere la
accesibilidad inmediata a los tratamientos de
reperfusión: la fibrinólisis y el
intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Con consecuencias diferentes en el pronóstico
ya que la precocidad en el tratamiento se
relaciona directamente con la supervivencia
de los pacientes, estando este hecho
directamente relacionado con la
disponibilidad de recursos.
El dolor torácico es el síntoma clave en el
inicio del Algoritmo diagnóstico, cuando así
es triado el paciente la realización de un ECG
es inmediata, clasificando así a los pacientes.
Cuando éste no aparece y la clínica es
inespecífica, la realización de un ECG se
demora hasta que el paciente es atendido en el
Box, con el retraso en los tiempos de inicio
del tratamiento de reperfusión. La realización
de un ECG en ocasiones realizado de forma
casual nos aporta diagnósticos que a priori no
se sospechaban, de ahí la importancia de su
realización en pacientes ancianos y en los
cuáles la realización de una historia clínica no
es fidedigna o aún siéndolo sus
manifestaciones son atípicas.
En un medio como el nuestro disperso
geográficamente existen pocas opciones en el
tipo de tratamiento a administrar dado que los
tiempos para la realización de una ICP óptima
no se alcanzan en la mayoria de los casos, a
pesar de que es por todos conocidos que la
ICP primaria es la estrategia de reperfusión
más eficaz en el tratamiento del infarto agudo
de miocardio. En nuestra paciente se realizo
ICP de rescate dado el fracaso de la
fibrinólisis que tampoco fue efectiva
evolucionando la paciente a Shock
cardiogénico y fallecimiento posteriormente.
El síndrome coronario agudo constituye uno
de los proceso de mayor interés en las áreas
de urgencias tanto en su fase prehospitalaria
como hospitalaria ya que el tiempo es
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músculo reperfundido, supervivencia y
calidad de vida para los pacientes, teniendo
relación directa con el acceso de los mismos a
la sala de hemodinámica.
Las Guías Clínicas son un herramienta de
trabajo imprescindible en nuestra práctica
clínica diaria para dar uniformidad a los
protocolos de actuación, la adherencia a las
guías no sólo es cuestión de indicaciones
médicas sino también de que las diferentes
posibilidades terapéuticas tengan
accesibilidad de forma universal y así evitar
las desigualdades de tratamiento en función
del área geográfica.
BIBLIOGRAFÍA
1. López Bescós L, Fernández-Ortiz A, Bueno H, Coma Canella I, Lidón RM, Cequier A, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación de ST. 2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA.A, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. 3. Baker H. Hamilton Department of Emergency Medicine Hospital of the University of Pennsylvania Ground Floor, Ravdin Building 3400 Spruce Street Philadelphia, Pennsylvania, EE.UU. 4-2-2010.
4. Reina Toral A, Colmenero Ruiz M, García Pérez C, Expósito Ruiz M, De Antonio M Artin E, Bermúdez Yamayo C, et al. Emergencias, 2014; 101-108.
IMÁGENES
Fig. 1.
Fig. 2.
