CUADERNO DE TRAUMATOLOGIA 201214.02.2012

FISIOPATOLOGIA OSEAHueso como órgano, deriva del tejido mesenquimatosoDe tipo arquitectónico: solido armazón da forma al cuerpo

Existen musculos, tendones, nervios, vasos y piel

Mantiene importancia en relación a todo el desarrollo

HUESO LARGOPuntas EPIFISISMedio DIAFISISEntre E y D METAFISISEn las puntas presentan carillas articulares

Al corte longitudinal (frontal)Contiene: - membrana externa PERIOSTEO

- membrana media MEDULA OSEA (ZONA DIAFISIARIA)- entre MO y Periosteo CORTICAL (hueso propiamente dicho)

PERIOSTEO, no se presenta en sitio de: Entrada arteria nutriciaCarilla articularSitio inserción de tendónSitio de inserción muscular

1 mm de grosorEn niños es mas gruesa

CORTICAL, importante en zona diafisiaria (8mm a 1 cm)En zona meta y epi se adelgaza (1mm)

MEDULA, tejido oseo laxoEn extremos existe tejido trabecular, tejido esponjoso

En Rx, Dx de osteoporosis (disminución de masa osea)La cortical se adelgazaAumenta el área de MOSe hace mas transparente la MO

30% disminuida la masa osea

Constitucion del tejido oseo: (histología)- Periosteo: 2 capas: externa: ADVENTICIA. gran cantidad tejido fibroso, sigue el eje

de todo el hueso (longitudinal)tejido colágeno en gran numeroFibras elásticasRed vascularHay predominio de FIBROBLASTOS

Interna: pegada a tejido oseoCapa OSTEOGENA de OLLIERTejido fibroso laxo (no longitudinal, en todos los sentidos)Predominio de OSTEOBLASTOS, por eso el hueso tiene la capacidad de crecer en lo anchoExisten fibras a manera de prolongación, es tejido conjuntivo, red vascular, FIBRAS DE SHARPEY

Proporciona nutrición al hueso, donde no existe periosteo, el hueso se nutre por los musculos y tendones de inserciónEjemplo: la cabeza del femur se nutre por la arteria del ligamento redondo

- Cortical: Microscopio: Conducto de haversLaminillas concéntricas (5 a 8µ), dentro de ellos esta los

OSTEOCLASTOS y dentro de estos los OSTEOCITOS

De los osteocitos salen prolongaciones que unen a las Laminillas

Estos forman el OSTEON, que es la unidad funcional oseaOsteon: esta delimitado por una línea denominada LINEA CEMENTANTE DE VON HEBNEREl espacio entre osteones esta rellenado por laminillas no concéntricas (tejido de relleno)

Los osteones se comunican entre si por los conductos de VOLKMAN

En los conductos de HAVERS y VOLKMAN existe red vascular, penetra hacia medula

- Medula, constituida por Gran cantidad de tejido grasoCelulas sistema retículo endotelialCelulas hemáticas

En fractuas, puede producir embolia grasa, que pueden producir la muerteEn una fractura pélvica puede haber una colección de sangre de 1 a 1,5 lt de sangreDe femur también.

- Arteria nutricia: irriga con gran cantidad de sangre al hueso, proximal y distal

Osteoporosis: aumenta la resección de huesoDisminuye la formación de hueso

Fármacos como los alendronatos disminuyen la resorción de calcio, existen dosis semanales y ahora anualesEl calcio actua en conducción Nv, contracción, coagulación, calcificación, etc.

En niños la zona de METAFISIS (transparente) se denomina CARTILAGO DE CONJUGACION o de crecimiento (o FISIS)Osificación total en hombres 18-21 a

Mujeres 18 a (mayor aumento del crecimiento antes 1ª menstruación)

COMENTARIO AL MARGENARTICULACINES DEL HOMBRO GLENO HUMERAL

ACROMIO CLAVICULARCLAVICULO ESTERNALHUMERO TORACICA

HUESOS CORTOS: PeriosteoCorticales delgadasNo tiene MOTejido esponjoso

Huesos planos PeriosteoCorticales gruesasSin MOTejido de relleno, denominado teijdo DIPLOE

CALLO OSEOFractura: a toda la solución de continuidad del tejido oseo de origen traumatico, como patológico o

quirúrgico.Puede ser por alteración de consistenciaTumor, alteración primaria, patológicoTumor tiroides, alteración de Calcio, alteración secundaria

Posterior a la rotura del hueso se produce un sangrado desde el periosteo, MO, arteria nutricia y tejidos blandos adyacentes, esto se denomina HEMATOMA FRACTURAL. Produce su coagulación, esta organización del coagulo a partir + o – del 4º dia. Aparecen células fibrocartilaginosas en sus dos extremos periféricos, estas conforme pasan los días van hacia el centro y sufren una transformación y aposicion de calcio (se calcifican) aproximadamente al dia 28 ya se ha formado un callo blando.

Simultáneamente por el interior del hueso se produce una NEOVASCULARIZACION, crecen hasta encontrarse los 2 fragmentos, esto también sufren aposicion calcárea, aproximadamente en el dia 45 se a reconstituido el canal medular.

En el dia 45 el callo oseo blando se transforma en callo duroCon el callo oseo se produce un solevantamiento y es perceptible, con el correr del tiempo este se va resorbiendo hasta su forma normal

En niños la formación del callo oseo es acelerada, RN la fractura de clavicula osifica en 7 dias

RETARDO DE CONSOLIDACIONProlongacion anormal de la formación del callo oseo, hasta seis meses

PSEUDO ARTROSISNo hay formación de callo oseo, después de seis meses

Factores que condicionan 1º Edad2º Localizacion de fractura, 1/3 medio tibia con 1/3 distal Pseudoartrosis debido a que la arteria

nutricia esta arriba en la tibia3º Inmovilizacion de la fractura deficiente4º Estado nutricional del paciente5º Ingesta de alcohol y cigarrillos (O2 y nutrientes del hueso)6º Las malas reducciones (interposición de partes blandas)

06.03.2012MIEMBRO SUPERIORHCLDatos FiliacionProcedencia

Motivo de consulta:palabras del PxEnfermedad actual: Palabras técnicas

Detalle sincronizado de patología actualCuando, como, dondeTto a que se ha sometidoEvolucion, si hubo disminución de síntomas o apariciónEstudios que se ha realizado

Antecedentes personales

Deformidades desde nacimiento ( si han incrementado en el tiempo)Alteraciones que ha sufrido con el tiempoSi estas alteraciones han ido evolucionandoEnfermedades que ha tenidoTBC – HIVEn artritis reumatoidea solicitar ELISA rápido de HIV, este saldrá (+)

SEMIOLOGIA MIEMBRO SUPERIORPosicion anatómica: De frente

Palmas hacia adelanteEje longitudinal (línea imaginaria que pasa por el medio de cabeza, cuello, torax y abdomen)

VARO: toda lesión que se aleja del eje longitudinalVALGO: toda lesión que se acerca al eje longitudinal

LINEA BIACROMIAL: es la que une ambos acromios , presenta un angulo de 90º respecto del eje longitudinal, se dice que los hombros están a la misma altura

La LBA con la perpendicular de la mitad del hombro (por frente) es de 110ºSi este angulo esta aumentado, se dice que el MS esta en ABDUCCIONSi este angulo esta disminuido, se dice que el MS esta en ADUCCION

HOMBRO: vértice acromio con línea que corta el humero (lateral), tiene que ser una sola líneaSi esta hacia adelante , se dice que esta en FLEXIONSi esta hacia atrás, se dice que esta en EXTENSION

Longitud aparente: se mide desde la horquilla esternal hasta el estiloides radial (o hasta la punta de los dedos)

Longitud real: se mide desde el vértice acromio a la punta del estiloide radial (o punta de dedos)

Actitud aparente: es la que se ve, actitud compensatoria

Actitud real: poner al paciente en su posición realRecostar al paciente y mover para formar su angulo de 90º en el MS, asi mismo realizar los movimientos para formar en angulación de 90º en el MI con la línea Bi EIAS.

Los arreglos que se realicen para lograr este estado son la ACTITUD REAL.

Medicion MIAparente, desde ombligo a la punta del maléolo interno o tibialReal, desde EIAS a la punta del maléolo interno o tibial.

HOMBROEstructura abovedadaCubierta por el deltoides, por debajo se encuentra la cabeza del humeroEn la cara anterior esta la clavivulaEn su cara posterior se ubica el omoplato

Para identificar el troquiter, se palpa el surco delto-pectoralSe localiza la apófisis coracoides, se realiza pronación del brazo ( se siente como se mueve)Se inserta el manguito rotador (supra e infra espinoso, redondo menor)

En la depresión por fuera esta el cana bicipital, por fuera de este pasa la porción larga del bíceps, si se inflama, produce dolor, su DX seria TENDINITIS BICIPITAL

En el troquin se inserta el musculo subescapular

MANIOBRA DE FARABEUF: Palma de mano en supinaciónFlexionar el codo hasta tocar el hombro con el dedo medioEl punto donde toca el dedo medio es la corredera bicipital

Sindrome del maguito rotador

No puede soltar sosténNo puede levantar para sacar la tazaInflamado , Tto reposo, inmovilizar, hielo, antitinflamatorioDesgarrado, Tto inmovilizar, antiinflamatorio, fisioterapia, cicatrización de lesiónRoto, Tto, Cirugia.

Ocurren luxaciones de hombro:95% Cabeza humero hacia a delante Luxacion anterior

Cabeza de humero hacia atrás Luxacion posteriorCabeza de humero hacia abajo Luxacion inferiorCabeza de humero hacia arriba Luxacion superior (fractura acromio)

Signo de luxación anteriorSigno de la CHARRETERA: pierde forma de hombro (redonda) se aplana, en 90ºSigno del HACHAZO, deltoides queda hueco (por salida de la cabeza del humero)Signo de palpación de cabeza en surco delto-pectoralSigno de ABDUCCION del brazo (Px no puede cerrar el brazo)

La luxación del hombro es TRAUMATICA AGUDA, cuando es por primera vezCOMPLICACIONES- Nerviosas: Lesion del nervio CIRCUNFLEJO, nv mixto rotatorio y sensitivo

Inverva el deltoides (abductor del brazo) si se lesiona, nunca mas abducir. Plexo braquial (desgarro, produce hombro en péndulo) brazo inútil

- Vascular: La cabeza comprime la arteria axilar, al reducir puede provocar TROMBOS del MS. Se denomina SD de CHUTRO

- Osea: Fractura troquiter (+ frecuentes) golpea glenoides. Humdimeinto de la cabeza o parcelares de la cabeza.

NUNCA REDUCIR SIN CERTIFICAR QUE NO EXISTE COMPLICACIONES.

Por que se luxa el hombro, la anatomia favoreceMusculo subescapular se inserta en el troquin.

Cuando brazo esta hacia abajo, protege la cara anteriorCuando brazo abduce, queda descubierta la cara anterior

Caida con brazo en extensión y rotación y abducción externa.

Luxación recidivante, por nuevo movimiento y luxación anteriorLuxacion habitual, cualquier movimiento se saleLuxación envejecida o inveteral, Px se cae y luxación sin tratamiento por mas de 3 semanas,

esta nunca debe de reducirse, el espacio que ocupaba la cabeza esta con tejido fibroso.

Como reducir: Px sedado con anestesia generalManiobra de HIPOCRATES, Px recostado, talon en axila, jalar muñeca y encajar

Maniobra de KOCHER, 4 tiempos

1º Px recostado, brazo en abducción, flexionar codo y traccionar2º Seguir traccionando y rotación externa3º Dejar de traccionar y rotación interna4º Aduccion de brazoNO ACONSEJABLE

Maniobra de la TOALLA (o de la sabana)Px recostado, un extremo por la cara anterior y el otro por la cara posteriorLos extremos los toma el ayudante, no tira, solo sostieneEl medico tracciona MS, mantener traccionando hasta que se reduzcaLuego inmovilizar hombro

Articulacion CLAVICULA – ACROMIONLuxacion acromioclavicularPor rotura de ligamento clavicula sale hacia arriba1º Signo PESUDO CHARRETERA, es patognomónica de la luxación acromioclavicular2º Signo TECLA DE PIANO, presión y soltar, patognomónica de luxación acromioclavicular

PATOLOGIAS- Luxacion del hombro- Paralisis del deltoides- Fractura cuello del humero

Cara interna del brazoCorredera bicipital interna, Nv mediano y arteria humeral profunda

Cara externa del brazoPorcion larga del bícepsCanal de torsión del humeroEl nervio radial de vuelve de posterior a anterior

Fracturas, en parte media del humeroSiempre revisar Nv radial, muñeca caída, tampoco puede levantar el pulgar

Nervio circunflejo sensitivo, dominio del hombroSD del borracho, dormirse sobre el brazo comprime el nervio radialInmovilizar en extensión de muñeca para evitar dolor de musculos

Ruptura de musculo BICEPS, principal flexor del codoSigno del camello, aparece domoTto, Qx en jóvenes. En ancianos solo inmovilizar.

ANTEBRAZO, corredera bicipital se proyecta en antebrazo al finalNv mediano, arteria cubitalPor externa, rama motora del nervio radial

CODO, fuera epicondiloAtrás, olecranonInterior, epitróclea.Codo en 90º , triangulo de HUETEREn la luxación de codo este triangulo no apareceEn fractura de humero triangulo presente

En epicodilo , inserción musculo y tendones extensores de muñecaEPICONDILITIS, codo de tenista, inflamacion y dolor en movimientos de extesion de

Muñeca

En epitróclea, inserción flexores de muñecaEPITROCLEITIS, codo de golfista

Tto, antiinflamatorios e inmovilizaciónSevera, infiltración y fisioterapia/ inmovilización yeso.Si no pasa en 15 dias, cirugíaCinta en antebrazo por presion evita dolor.

Antebrazo, codo flexion 90º, musculo supinador largo, pronador redondoPor interior al fondo humero, rama motora del nervio radialEntre supinador largo y palmar mayor, esta el canal del pulsoEntre palmar mayor y palmar menor, esta el nervio medianoEntre palmar menor y cubital anterior, Nv cubital y arteria cubital.

Muñeca, comprimir nervio mediano, genera síndrome de túnel carpiano.Es el atrapamiento del nervio mediano

Signo y semilogiaManiobra de PHALEN

Apoyar ambas manos una contra la otraLevantar codosEjercer presión un minutoDistesia, parestesia, adormecimiento total, PHALEN (+).

Maniobra de TINNEL, percusión túnel del carpoPx siente disestesias o parestesias, TINNEL (+)También en túnel carpiano, adormecimiento palma de manos, se pasa al agitar, puede

producir despertar por el adormecimientoTto es Qx.

Dolor estiloides radialEnvolver dedo gordo con demás dedos y extensión cubitalAbductor largo del pulgarExtensor corto del pulgarSe denomina enfermedad de QUERVAINTto inmovilizador muñeca y pulgar

Dorso de muñeca: Quistes de articulaciónQuistes artrosinoviales, denominados GANGLIONESTto, Qx

Dedo en gatillo, hay inflamación en tendónFlexiones repetitivas, se queda flexionado.

Punta dedo caída, dedo en MARTILLOEl tendón extensor largo se inserta en la base de la tercera falangeSe ha roto, prima el flexor

Semiflexion del dedo meñique y anular, extensión del dedo medio e índiceMANO DEL PREDICADOR, lesión del Nv mediano

Lesion del Nv cubital, MANO EN GARRAHIpoextension de metacarpo falángicaSemiflexion de interfalangicas proximales y distales

Deformidades congénitasMas dedos, POLIDACTILIAMenos dedos, SINDACTILIA

Dedos torcidos en el mismo eje, CLINODACTILIA

HERIDAS Y ANESTESIASPulpejo, anestesia troncular en estrella, costados de dedos, no olvidar aspirar.Vendaje en guante de box, detiene hemorragia.

13.03.2012MIEMBRO INFERIOR

Linea horizontal entra ambas EIAS, perpendicular al eje longitudinal, tiene que dar un angulo de 90º, es una actitud realEn patologías pélvicas puede existir basculaciones- Diferencias de longitud de MI- Actitud fija de cadera en aducción y abducción- Escoliosis

La línea horizontal , con la línea que parte el femur que sigue la diáfisis femoral forma un angulo de 80º (por lateral)

Otra línea que parte tibia por su eje en la mitad, con la línea del eje del femur hacia afuera es de 175º, angulo GENUVALGO FISILOGICO, es mujeres > hombres.

El eje de la tibia mas la línea que parte por la mitad el 2º metatarsiano, la tibia con el pie describen un angulo de 100º. ANGULO EQUINO FISIOLOGICOLa alteración de este angulo< 100º, PIE TALO, apoya talon y no antepie>100º, PIE EQUINO, apoya antepie y no talon.

En MI hay 2 ejes:Eje anatómico, parte media del femur y media de tibiaEje mecanico, desde punto medio de cabeza de femur hacia la escotadura intercondilea femoral, el que parte en la mitad la tibia. Se utiliza en la correccion de los ejes del MI, GENOVARO; GENUVALGO.

PELVIS BASCULANTE- Cadera en flexion, pelvis hacia adelanteManiobra de THOMAS: Px recostado apoya toda columna, glúteos, gemelos y talones.Px de DD, meter mano izquierda en cavidad derecha en zona lumbar y con la mano derecha se flexiona la pierna hasta alcanzar torax, si se dobla cadera izquierda, denota cadera en flexion, THOMAS (+), puede ser bilateral. Presenta hiperlordosis lumbar

- Cadera en extensión, pelvis se va hacia atrás, no existe lordosis

- Cadera en abducción, la hemipelvis lesionada da apariencia de estar mas abajo y el MI pareciera mas largo.

- Cadera en aducción, hemipelvis sube, apariencia de MI mas corto.

Miembros mas cortos que otro, estudio Rx de medicion de MI, toma desde pelvis hasta los piesSe acepta 6mmSituación mayor a 6mm, se debe realizar realce en calzadoProvoca, escoliosis, artrosis, necrosis cabeza de femur (alcohol, intensifica)

LUXACIONESHacia adelanteHacia adentro

Hacia atrás, mas frecuente, GOLPE DEL TABLERO (choque de auto)

ActitudCadera en flexionRotacion externaAduccionActitud del BAÑISTA SORPRENDIDO

Luxacion anteriorCadera en flexionRotacion internaAbduccionActitud ANTIPUDICA

Luxacion posteriorFractura ceja posterior del acetábuloNecrosis avascular de cabeza de femur, ligamento menor trae arteria de cadera

Arterias marginales irrigan el cuerpo.La necrosis ocurre entre meses a 2 años

Lesion del nervio ciático, miembro caído, no flexiona pie, hiperextensión en pieMARCHA CEGADOR

Luxacion anteriorComprime arteria femoral, produce trombosis MI

REDUCCION LUXACION DE CADERAAnestesia general, paciente en el pisoAyudante apoya sus manos en EIAS Medico en los pies del PxFlesiona rodilla en 90ºFlexiona cadera en 90ºPierna del Px en el hombroSe tracciona hacia arriba

Fractura de caderaActitud atípica, MI lesionado mas corto, rotación externa de pierna (apoya lateral tobillo), gran dolor al movimientoAlteracion en aparato extensor de la rodilla

Cuadriceps, Vasto externo, vasto interno, recto anterior femoral y crural por debajoSe inserta en rodilla, esta se continua con tendón de rodilla y se inserta en tibia en la

tuberosidad anterior de la tibiaRuptura de todos estos produce la no extensión de la rodilla, se determina por

ecografíaTto quirúrgico y fisioterapia

Desinserción Rotula del cuádriceps, reinserción de todos.

Cuadriceps al caminar contrae con una potencia 3x el peso corporal, al saltar 9x.

RODILLA Cara anterior se ve una eminencia óseaLa rótula a los lados las depresiones laterales de la rótula, estas depresiones cuando esta inflamada la rótula o hay liquido dentro de esta desaparecen, Dx DERRAME ARTICULAR

En la parte central se ve la tuberosidad anterior de la tibia Más afuera el tubérculo de JERDI: hacia arriba el tensor facia LATTA

hacia abajo el tibial anterior.

Mas lateral la cabeza de peroné que se inserta el ligamento lateral externo (arriba)Biceps crural abajo

Viendo la rodilla vemos que hacia adentro tenemos el ligamento colateral medial y hacia afuera el colateral lateral, estos dos van a mantener la rodilla firme para que no se valla afuera ni adentro la rótulaDentro la rodilla se tiene el ligamento cruzado anterior y posterior esto dos impiden de que el Px lleve la rodilla hacia adelante o hacia atrás.

En fracturas hay que examinar los ligamentos:Para el mediano o lateral esta la MANIOBRA DEL BOSTEZO:

Px tiene que estar recostado con la pierna extendida, se apoya la palma de la mano en la articulación de la rodilla en la lux articular y con la otra mano se agarra el tobillo, si se pone firme la mano que está en la articulación.

Se hace un movimiento hacia afuera, si está roto el ligamento se abren, por eso es maniobra del bostezo INTERNO (+)

Para ver el ligamento externo es al revés se apoya la mano en la cara interna de la articulación y se hace un movimiento hacia adentro de la pierna y si está roto el ligamento se abre y cierra, hay bostezo EXTERNO (+)

El ligamento cruzado anterior: se investiga a traves de la maniobra del CAJÓN ANTERIOR, la de LACHMAN y la de PIBOT SHIFT.

Cajón anterior: Px recostado, se flexiona la rodilla hasta que la planta del pie apoye en la mesa de examen, el examinador se sienta en el pie del Px y tracciona hacia adelante con ambas manos la pierna, si está roto el ligamento cruzado anterior la pierna se va hacia adelante en esta misma posición se puede hacer la prueba del cajón posterior, en vez de empujar hacia adelante se empuja la pierna hacia atrás, y si es que está roto el ligamento posterior esa pierna se va hacia atrás

No todos los Px vienen a la consulta y pueden flexionar la rodilla por el dolor, y en ese caso se hace la maniobra de LACHMAN: Px en la camilla, con una mano mantienen firme el muslo y con la otra se toma la pierna se puede jalar la pierna hacia arriba y si se viene la rodilla está roto el ligamento anteriorNO se puede hacer para ver la del ligamento CRUZADO POSTERIOR.

PIBOT SHIFT: el cóndilo femoral es una semiesfera y el platillo tibial es plano.Px recostado, se agarra la pierna y empieza a hacer presión hacia la cabeza del fémur si es que está roto el ligamento cruzado al poner una superficie plana con una redonda resbala y se siente como se sale la rodilla y eso es mas en los procesos crónicos, esto es para el CRUZADO ANTERIOR.

Lesiones en la rodilla:Rodilla inflamada, esto es cuando las depresiones laterales desaparecen y hay un

abombamiento del fondo cuadricipital.

Rodilla llena de líquido. MANIOBRA CHOQUE ROTULIANO (tempano), diferenciar si es liquido o si esta la rodilla inflamada.Px recostado compresión central del líquido, se empuja con la horquilla de una

mano, de arriba de proximal a distal, y ahí se empuja todo el líquido y con la otra mano se empuja hacia arriba y de esta forma se une todo el líquido en el medioSe puede presionar la rótula y se hunde y deja de presionar y la rótula salta es la misma sensación de un cubo de hielo en un vaso de aguaEste signo semiológico dice que solamente hay liquido dentro de la rótula no dice que es un derrame sinovial, no dice que es sangre, no dice que es un bioartrus (pus) o tipo de fungosidad,

Para saber qué tipo de líquido es se hace una artrosentesis, punzar la rodilla y esto se

realiza desinfectando el lugar, poner campo una jeringa de 20 cm con una mano se agarra la rótula y se trae hacia afuera,Se crea un espacio atrás, y con la aguja se entra a nivel del polo superexterno de la rótula entre la rótula y el fémur y se cae directamente en la articulación y ese líquido que se aspira, se envia a cultivo, tinción de gram, cualidades fisicoquímicas tiene y de acuerdo a esto se puede hacer el DX.

La rodilla inflamada, maniobra del choque rotuliano (-), Dx: BURSITIS ROTULIANA, entre la rótula y la piel hay un espacio virtual, se denomina BURSA y aquellas persona que trabajan de rodillas como los plomeros, colocan la cerámica, hay un trauma repetitivo, tiene liquido superficial que se puede desplazar, se aspira y se pone un vendaje compresivo y antiinflamatorios y si no cede hay que operar.

MENISCOS:Corte transversal sobre la articulación de la rodillaMenisco interno tiene la forma de una C Menisco externo tiene forma de una OLas prolongaciones hacia adelante y hacia atrás se denominan cuernos, y la parte media se denomina cuerpo,

Se puede hacer maniobras semiológicas que dicen en que zona está lesionado el menisco:MANIOBRA DE BADO: hiperflexion de la rodilla, el Px recostado, (cóndilo femoral es

una esfera el platillo tibial es plano) Px dice que tiene dolor detrás de la rodilla dice que tiene ruptura de los cuernos posterioresDuele atrás rodilla, hacia adentro está roto el cuerno posterior internoDolor atrás rodilla, hacia afuera está roto el cuerno posterior externo.

MANIOBRA DE ROGER FERRERO: hiperextensión de la rodilla, (platillo tibial se aprieta en la parte anterior), duele adelante esta roto los cuernos anterioresDolor hacia adentro el cuerno anterior interno esta rotoDolor hacia afuera el cuerno anterior externo esta roto.

Cuerpo del menisco interno:MANIOBRA DE PAYR: llamada tb maometana, Px en posición del cuatro donde

flexiona la rodilla y hacen que toque la camilla y da un VARO FORZADO al bajar se cierra el espacio articular en la parte interna y si está roto dice que le duele arriba. (menisco interno)

MANIOBRA DE BRAGARD: Px recostado, rodilla en flexión que apoye la planta del pie en la mesa se palpa la interlinea articular, se palpa la parte media de la rodilla e hiperflexiona y si el Px le duele está rota el cuerpo del menisco interno.

Mc Murray: Px recostado, flexiona rodilla a 90 grados y la cadera en 90 grados.Con una mano se mantiene firme el muslo y con la otra mano se agarra el tobillo, rotación externa y el Px dice que le duele en la cara interna de la rodilla está roto el cuerpo del menisco interno y si en la misma posición se mantiene firme el muslo y se rota hacia adentro el pie y el paciente dice que le duele en la cara externa de la rodilla está roto el cuerpo del menisco externo. Solo en esta se puede ver de los dos meniscos en las anteriores solo interno.

Si se pide al Px que se ponga de cuclillas y si el Px no puede caminar así es de seguro que está roto el menisco, a veces cuando se rompe este se desprende un pedazo y se tiene como una

lengua y esta sale del lugar y la rodilla queda trancada a eso se denomina RODILLA BLOQUEADA, no hay duda de que está roto el menisco, urgencia al quirófano.

Si pasa demasiado tiempo en posición de indio, el Px no puede mover, puede sufrir luxación rotuliana

Cuando el Px no puede ponerse de cuclillas y dice que le cuesta sentarse en el inodoro (Signo de caca (+)) y cuando pisa firme ya puede caminar.

Cara posterior del tobilloTendón de Aquiles:

Grueso, Pésima circulación Obesos se tapa arterias, rompe el tendón de Aquiles, Lo característico para ver esta ruptura es el signo del palazo o de la piedra es cuando

el Px dice que el sintió que alguien le dio con un palo por detrás o que alguien le dio un piedrazo y la gente de alrededor escucha y él tiene dolor

Semiológicamente Dx: hundimiento sitio ruptura, SIGNO DEL HACHAZO (1), MANIOBRA DE THOMPSON: Px en DV y abrir la pierna y el pie está colgando(2)

Tendón de Aquiles sano, comprime los gemelos el pie hiperflexion plantar(3)Roto el tendón de Aquiles, comprime los gemelos y no se mueve el pie

Cuarto signo es la imposibilidad de ponerse en punta de pie.

El Tto de esta lesión es quirúrgica y el postoperatorio es prolongadoEl punto sutura se denomina PUNTO DE KESSLER hilo de absorcion prolongada,PROLENE 1-0. Si el corte es transversal del tendón se pasa al medio en pleno espesor del tendón se atraviesa todo el tendón y sale y vuelve a meter la aguja y cruza todo el tendón en forma transversal y cuando vuelve a meter la aguja y vuelve a sacar en el sitio de la herida en el otro lado se hace lo mismo y hay ambos cabos para anudar y estos dos cabos se cierran, este punto se hace en todos los tendones. (foto)

Tobillo:Cara lateral tiene tres ligamentos que lo mantienen firme

Peroneo Astragalino posteriorPeroneo calcáneoPeroneo Astragalino anterior

Cara interna el tibio calcáneo o ligamento deltoideo, este tiene un fascículo superficial y profundo y de esta forma el tobillo esta firme no se va ni afuera ni adelante

Ttibia con el peroné están juntos y a través del ligamento de la sindesmosis con su fascículo anterior y posterior

Es frecuente cuando las mujeres se ponen tacos altos sufren torceduras hacia afuera y al pasar esto el ligamento que se lesiona es peroneo astragalino anteriorPuede ser el peroneo calcáneo

Esguince 1º: tobillo hinchado, adolorido, y le cuesta pisarTto: reposo 48 hrs con la pierna en elevación y colocando hielo por 48 hrs

Tomar antiinflamatorios. Al tercer día puede caminar y debe de utilizar una tobillera pero con refuerzos a los costados a esto se llama tobillera ballenada. Se utiliza por 4 semanas y se quita para la ducha y para dormir

Esguince 2º: se lesiona el ligamento peroneo astragalino anterior del calcáneo, el ligamento deltoideo y a veces el ligamento de la sindesmosis en su fascículo anterior,Tobillo hinchado, equimosis (tobillo pintado en la cara lateral y medial)Tto, bota de yeso y sin carga sin que pise durante una semana más antiinflamatorios

y a la semana si es que se ve desinflamancion y el tobillo esta firme se puede colocar un taco de goma para que empiece a caminar Cuatro semanas Px tiene que hacer fisioterapia

Esguince 3º: hay mayor gravedad ligamentos, incluso romper capsula articularTto, Qx. Tb se puede poner yeso por 40 días sin poner taco y se puede rehabilitar bien.

Planta del pie: tiene una forma, se hace parar al paciente en un podogramaParte posterior se llama talón posterior del pie Parte anterior se llama talón anterior del pieParte del medio se llama istmo, en un pie normal el istmo tiene que tener la

tercera parte del talón posterior,Dx de pie plano: ensancha exageradamente, pie plano de tercer grado

parte media es un pie plano de segundo grado ligeramente ensanchado es un pie plano de primer grado.

Dx de pie plano 2 años y medio.

Otra patología es cuando no se encuentra istmo es cuando tiene demasiado arco y se denomina pies cavo y se encuentra una serie de alteraciones que se dice PIE BOT.

PolidactiliasSindactiliasDeformidad dedo gordo hacia afuera, juanetes o HALLUX VALGUS. Dedo pequeño se dobla hacia adentro, JUANETILLO DE SASTRE Dedo se sube encima del otro, dedo por encima, supraducto y al debajo infraductoDedos se flexionan, callosidades a estos se denomina dedos en garra

16-03-12

FRACTURASEs toda aparición de solución de continuidad del tejido oseo, generalmente por un traumatismo

Fractura patológica: por un proceso local como un tumor ese hueso se debilita y ante cualquier mínimo esfuerzo se rompe

Fracturas Congenitas: Px nacen con alteraciones sistémicas nacen con algún problema donde se producen fracturas de nada

Las fracturas necesitan un proceso de reparación, es formación del callo óseo,

Si no hacemos una reducción lo más anatómicamente posible, se producen alteraciones en forma, en el tejido y genera secuelas con alteraciones en la longitud de este hueso.

Mecanismo directo : cuando agente traumatizante impacta sobre el cuerpo y en el sitio dondeimpacto se produce una fractura

Mecanismo indirecto: por transmisión de la fuerza desde un lugar hacia otro, el agente causante está alejado del fractura.

Agentes- Aumento de la flexión en la curvatura de este segmento y cuando aumenta esto puede

Romperse- Una rectificación de la curvatura de ese hueso- Mecanismos torsionales o rotacionales, es una fractura helicoidal- Mecanismos de cizallamiento es cuando dos fuerzas contrarias entre si, se encuentran en un

mismo sitio, ej.: cuando se sufre una caída de altura, la gravedad que ejerce la fuerza hacia abajo llega al piso hay una fuerza de oposición y esas dos fuerzas se contraponen y se puede fracturar la cadera, no hubo un impacto directo sobre la cadera si no que se encontraron dos fuerzas.

- Avulsiones: la potencia del tendon el golpe puede arrancar el sitio donde se inserta el musculo.

- Aplastamientos o hundimientos: no hay una fuerza directa, es decir en el ej. de la caída, se cae y golpea el talón y hay una fuerza de arriba que viene y se transmite por la tibia pasa el astrágalo y este impacta el calcáneo y lo hunde no fue el golpe de abajo si no el de arriba que hunde el hueso calcáneo por la intensidad de la fuerza

Fracturas se clasifican en:Fracturas cerradas: cuando el hueso esta fracturado pero no hay ningún tipo de herida, ni

solución de continuidad en las partes blandas.Fractura expuesta: el hueso atraviesa las partes blandas y se va hacia afuera y se pone en

contacto con el medio ambiente

Fractura Estables: aquellas que cuando se hace la reducción se coloca en su sitio permanecen ahí hasta su consolidación

Fracturas Inestables: aquellas que las colocas en su lugar pero ya sea por factores locales o inserciones musculares o malas inmovilizaciones se salen de su lugar

Localización:Fracturas epifisiarias: pueden o no tomar el cartílago articular.Metafisiarias Diafisiarias

Numero de fragmentos:Tercer fragmento, forma de un triángulo ese llama tercer fragmento en ala de mariposa. Más de 5 fragmentos, se denominan fracturas multifragmentarias o conminutas.

Las fracturas de acuerdo al trazo fracturario TransversalesOblicuas cortasOblicua largasHelicoidales, estas fracturas helicoidales resultan por mecanismos torsionales cuando el hueso gira en un sentido y otro y dibujan como una hélice

De acuerdo al desplazamiento de los huesosCabalgadas, cuando un hueso esta encima del otroDiastazadas, cuando están separados los huesosAntecurvatum, y cuando este hueso se tuerce hacia adelante y forma un ánguloRetrocurvatum, cuando el ángulo es hacia atrás En varo, cuando es hacia afuera En valgo, cuando es hacia adentro.

Fracturas simple, a dos fragmentos y si está roto el radio y el cubito pero solamente se tiene un trazo fracturario.Fractura doble, dos trazos fracturarios distantes uno del otro, Tosas las fracturas tiene

SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SON PATOGNOMÓNICOSSignos:Crepitación ósea: hueso están separados, extremos pueden chocar y ese crepito se puede

escuchar o palpar, NUNCA SE BUSCA ESTE SIGNO, extremos fracturarios son filosos y cortantes y por buscar y alrededor hay musculo arteria vena tendones, puede provocar

mayor conflicto en la lesion muscular arterial nerviosa o incluso exponer el hueso hacia afuera.

Movilidad anormal: ciertos segmentos de nuestro cuerpo tienen cierto tipo de movimientos, movimientos extraños

Deformidad regional: si el hueso se rompe y pierde su fisionomía y tiene una forma distinta.

Dolor a la presión digital en el sitio de la fractura: cuando se toca el Px siente gran dolor El dolor en una fractura se explica pq el espasmo muscular reflejo que produce y el proceso

inflamatorio producido por el trauma.

Al inmovilizar el segmento se alivia el dolor.

Pueden a ver otros signos secundarios de una fractura:Flictenas: estas son vesículas que aparecen a nivel de la piel en el segmento donde se ha

producido la fractura.Para su aparición tiene que haber un grave compromiso de la circulación local y un proceso inflamatorio importante.

Equimosis: colección difusa de sangre, de repente no se ve en los primeros días recién aparece en los siguientes días.

Hematoma: colección circunscrita de sangreEdema: no siempre dependiendo de la localización, no se encuentra está en una fractura.

Otro signo: FEBRÍCULA esta se explica pq los hematomas fracturarios están empezando a reabsorberse todas las equimosis que tiene empiezan a reabsorberse y esto puede provocar una ligera febrícula, no quiere decir que se está infectando,

Laboratorio Glóbulos blancos se elevan pq produce un hematoma fracturario y empieza a ver una

diferenciación celular en este sitio

Dependiendo de la cantidad de fracturas se puede tener una caída importante de hematocrito y la hemoglobina, pq una fractura de pelvis puede ocasionar un litro y medio de sangre.Sangre en tercer espacio.

Hemoglobinuria se produce daños tisulares musculares que son reabsorbidos y eliminados y puede haber hemoglobina en orina.

Fosfatasa alcalina se eleva por un proceso de destrucción y reparación ósea eso no quiere decir que tiene un tumor.

Certeza diagnostica da una radiografía simple de este segmento.

Fracturas en niños:Los niños tienen cartílago de crecimiento ,fracturas comprometen este cartílago se denomina EPIFISIOLISIS, estas se clasifican en 5 grados según SALTER - HARRIS.Primer grado: se desplaza es la epífisis.Segundo grado: se desplaza la epífisis y hay una fractura metafisiaria.Tercer grado: hay una fractura epifisaria, metafisis indemne Cuarto grado: fractura epifisaria y una fractura metafisariaQuinto grado: hay un aplastamiento del cartílago de crecimiento

Cuando se ve radiografías de niños se busca este tipo de lesiones pq son típicas en los niños por el cartílago de crecimiento.

Secuelas con acortamiento de ese miembro es el tercero, cuarto y quinto. Toda fractura que compromete una articulación y que tiene un desplazamiento de más de 2mm es de tratamiento quirúrgico.

Si es que a una articulación que tiene un desplazamiento de más de 2mm no se reduce ya no es perfecta y después de esto hay una apoyo inadecuado y con el tiempo se gasta en forma dispareja el cartílago articular y aparezca una artrosis secundaria.

En la tercera, toma articulación, Tto, tiene que llegar al hueso hay que desperiostizar y al hacer esto se pone en su lugar, se trata de hacer menor daño posible y para esto hay que poner clavos, taladro genera fricción con el hueso y quema el hueso, es necrótico. Al que paso un clavo que corto la circulación pq desperiostizo altera la circulación en el cartílago de crecimiento y no crece lo mismo, peor el 4 y el 5 mucho peor.

Los niños menores de 7 años habitualmente no exigen reducciones anatómicas en las fracturas, haber una remodelación oseaSe acepta que haya contacto hasta un 50% solo del huesoCabalgamiento ligeroAngulación hasta de 15 grados, pero ya en una persona adulta ya no se puede aceptar esto.

Como se debe tratar las fracturas:MÉTODOS INCRUENTOS:

Reducción y enyesado Colocación de férulasTracción de partes blandas y tb la tracción esquelética, con venda elástica y a través

de esta se pone tela adhesiva y con esta tela se empieza a jalar con un peso y lentamente va jalando la fractura, la va alineando y con el correr de los dias pone en su lugar y después se puede poner un yeso, el inconveniente es el tiempo, hay que hospitalizar al Px un a dos meses. Otro método es la misma tracción pero atravesando un clavo por el hueso y a este se ata una pita con un peso y ese peso jala el hueso y se va alineando lentamente con el correr de los días aumentando peso cada día poco a poco y cuando está alineado y hace un poco de callo óseo se pone el yeso.

MÉTODOS CRUENTOS: Reducciones quirúrgicas, las operaciones, cuando se tiene que operar se puede utilizar

placas, tornillos, alambre, clavos una serie de armamentaria.

FRACTURAS EXPUESTAS:F por stress: por efecto de una exposición repetitiva a un mecanismo traumático sobre un

segmento corporal. No se ven desplazadas, cuando va al consultorio le duele, en la radiografía no se ve, después de días en la radiografía se ve el callo.

F expuesta: fractura que a traves de una solución de continuidad de partes blandas está en contacto con el medio ambiente. Ese hueso fracturado a traves de una herida ha salido.

Diferenciar fractura con herida y fractura expuesta, muchas veces hay una herida que está muy próxima a la fractura y no hay contacto entre herida y fractura para que sea expuesto hay que tener contacto entre hueso y herida.

Estas fracturas expuestas es emergencia quirúrgica, decisión que se tome dependerá la vitalidad de ese miembro.

Que con una fractura expuesta las complicaciones que pueden ser letales para el Px.Tb pueden ser producidas por un mecanismo directo e indirecto.

Alteraciones cutáneas que van a perjudicar al PxNecrosis, perdida del segmento blandoContaminacion por microoragnismos. Hay que tener en cuenta el sitio donde se produjo

la lesión pq de acuerdo a esto podemos tener gérmenes agresivos o no y va a ser fácil o no el tx.

Lesion músculos, arterias, nervios. Si lesiona un vaso importante puede producirse una hemorragia tal que lleve al Px a un shock hipovolémico y dependiendo grado incluso compromete la vida del Px.

Perdidas Oseas de repente cuando se sale el hueso golpea sobre otra estructura y esa punta o segmento se pierde, eso dificulta el manejar del traumatólogo.

Desperiostizaciones tan importantes se produce necrosis óseas, que tb va a ir a comprometer ese segmento corporal.

Manejos iatrogénicos, en su afán de querer solucionar una fractura en un solo tiempo se toma decisiones que no se deberían tomar y esto puede traer serios problemas.

Toda herida que se sutura antes de las 6 horas se considera una herida contaminadaToda herida que se sutura más de 6 horas en una herida infectada.

Tomar en cuenta el estado nutricional del Px, cuando es un desnutrido y no tiene buenas defensas. Se considera la magnitud, el tipo de accidente.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS: GUSTILOPrimer grado: fractura expuesta con un herida de menos de 1 cm de longitud con partes

blandas indemnes.

Segundo grado, fractura expuesta con una herida de más de un centímetro de longitud con partes blandas sanas.

Tercer grado:A: una fractura expuesta con una herida mucho más grande que la dos pero con deterioro de las partes blandas.B: fractura expuesta con herida amplia grave deterioro de partes blandas más lesión ósea, perdidas óseas.C: cuando ya hay un daño vascular

Cuarto grado: amputación traumática

MANEJO DE UNA FRACTURA EXPUESTA:Se diferencia fractura expuesta en el sitio del accidentePrimero, lavar la herida, si el hueso esta fuera se pudo contaminar con todo lo que estaba a su

alrededor, se pone agua lo más que se pueda en este momento con esto se saca la mayor cantidad visible de suciedad.

Segundo, tapar la herida con algún paño limpio y colocar un vendaje compresivo y esto sirve ya que la tapar la herida se evita que en el traslado se sigan añadiendo gérmenes del medio ambiente.Torniquete que no es hacer la ligadura hasta que este negro el pie y nunca más soltarlo, este se hace en un sitio lejano a la herida y donde exista un solo hueso.Cada 15 minutos se afloja hasta que el segmento corporal tenga color normal se oxigene un poco y nuevamente se vuelve a cerrar.

Inmovilización de ese segmento: para esto hay imaginación. El dolor puede provocar un shock neurogenico dependiendo del umbral de dolor.

Cuando llega al hospital Primero, que hay que tener en cuenta es que si es un Px consiente o inconsciente,Segundo, inmoviliza la columna cervical pq ese Px tiene el rotulo hasta que no se demuestre lo

contrario de una lesión a nivel de la columna, ya que con un mal movimiento se puede quedar tetrapléjico o incluso matar.

Tercero, ABC de la reanimación, ver vía aérea, aspirar secreciones, sacar placas o prótesis dentarias, colocar una vía central y pedir tipificación sanguínea, por necesidad trasfusión, signos vitales, sonda Foley para la diuresis, una vez manejado la urgencia y estabilizado al Px, recién se va a la fractura, al último se saca las radiografías, clínicamente se maneja al Px y se estabiliza ahí, y después la radiografía.

Shock room es cuando todo el mundo sabe lo que hace.

Cuarto, estabilizado se pasa al quirófano Anestesia general o en algunos casos especiales bloqueos segmentarios, no se acepta anestesia raquídea ni epidural pq este tipo de anestesias provocan hipotensión

- Se prepara cirujano- Se prepara campo esteril- Se lava el sito de la herida con el cepillo estéril con iodo povidona, puede ser con agua oxigenada mas que es MEZCLA POLACA 50 & 50 y hay que empezar a cepillar la herida y el hueso sin torpeza, y después ir ampliando hacia afuera el campo- Luego se lava con solución fisiológica o agua estéril a chorro, se gasta entre 10 a 15 litros, por arrastre se saca la mayor cantidad de suciedad, los coágulos, cuantas veces sea necesario. Hasta que el musculo quede blanco, el hueso sigue afuera- Si hay sangrado se puede colocar VENDA DE SMARCH, tipo torniquete o manguito hemostáticoESTO SE CONOCE COMO TIEMPO SUCIO

- Nuevamente el cirujano se cambia y se limpian luego entran al tiempo limpio.- Preparacion de nuevo campo esteril- Empieza el acto operatorio, primero que se hace es sacar todo el borde de la herida que incluya piel, tejido celular subcutáneo aproximadamente de 1 a 2 mm pq es un tejido desgarrado que se va a morir y hay que dejar un tejido nuevo.- Luego se hace una ampliación de la herida, la herida se tiene que ampliar lo que realmente aconseje y de acuerdo a la gravedad del cuadro esto se tiene que hacer en Z se amplía hacia proximal y hacia distal, se hace una ZETAPLASTIA.En estas heridas se corta piel tejido celular subcutáneo y la aponeurosis del musculo se abre en esta nueva abertura y el borde de la aponeurosis lesionada se secciona y luego se llega al musculo y en este sector se tiene que retirar todo el músculo que este dañado, musculo muerto adquiere un color rojo vino, es negruzco, si se pinza un musculo vivo se contrae el musculo muerto no, al corte del musculo vivo sangra el muerto no , se tiene que hacer un retiro de toda esta masa muscular comprometida lo que diga la herida.

Los vasos, tendones nervios: si es un vaso arterial de pequeño calibre se liga, si es un nervio no suturar, el nervio precisa mucha precisión para ir a suturar y se pierde valioso tiempo , lo que se tiene que hacer es agarrar hilos de color y de sutura no reabsorbible y se fija lo más al próximo y en una segunda instancia se puede entrar a reparar el nervio y se puede trabajar bien

Los tendones se defienden bien, por más que este maltratado se lo deja y no se retira pq al retirar un tendón que este dañado se deja sin una acción a un segmento corporal,

una vez sacado el musculo deteriorado se puede llegar al mismo hueso y cuando llegas a este se encuentra con el otro segmento, se expone los dos segmentos y nuevamente se empieza el lavado de los segmentos fracturados,

Limpian , raspan muchas veces. Por arrastre ese hueso se a raspado en el piso, entonces se utiliza material especial de traumatología para raspar el hueso y sacar todo lo que es superficial.

Si hay fragmentos sueltos pequeños, se los saca, si es que es un segmento oseo grande no se tira, sirve para injerto más adelante, se lo vuelve a colocar, y si es un fragmento grande que tiene inserción muscular es un fragmento vivo y se tiene que cuidar que no se despegue ese segmento muscular de ese pedazo de hueso, una vez que se realizó todo esto recién introduce y pone en contacto hueso con hueso,

A continuación se tapa la herida con musculo vecino y solamente suturar la piel de la herida de ampliación la herida original que da abierta .

Si queda estable se puede poner una bota de yeso cerrada y se hace tratamiento de la fractura,

Si queda inestables se utiliza los fijadores externos que son un sistema de clavos que se colocan en el fragmento proximal y distal clavos que salen hasta afuera y a través de una barra metálica dan la estabilidad a la fractura.

Siempre estas heridas no se suturan por completo pq hay proceso inflamatorio, hay perdidas musculares

Si la herida empieza a doler (72 a 94 hrs) hay que volver a meter al quirófano y nuevamente hacer lo mismo pq de seguro el musculo se está necrosando y eso se va a infectar.

En este tipo de tx de la fractura expuesta los objetivos es:Primero, inmovilizar una fractura, Segundo, prevenir infeccionesTercero, cubrir el tejido óseoCuarto, manejo de la fractura ósea

Este tipo de Px necesita hidratación, analgésico, antibióticos, dependiendo de la sospecha que se tiene, si se sospecha anaerobios, Gram positivos, gran negativos, etc., cefalosporinas más aminoglucosidos.

NUNCA OLVIDAR. vacuna antitetánica, si no se pone esto le entra tétanos y se puede morir.