CUADERNO DE PRÁCTICAS DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA

CUADERNO DE PRÁCTICAS DE

EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA

Salud pública Cauderno de Prácticas

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EJERCICIO 1: Inferencia causal en Epidemiología

“CAUSALIDAD EN SALUD LABORAL: EL CASO ARDYSTYL”.

OBJETIVOS:

Distinguir entre asociación y causalidad.

Conocer e interpretar los criterios de causalidad.

1. Establezca la hipótesis de trabajo que explica el origen del brote epidémico de

neumonía.

En Alcoy, Alicante, se realizó una investigación clínica, toxicológica y epidemiológica

como consecuencia de dos casos de enfermedad pulmonar de dos trabajadoras de una

fábrica de estampación textil, a la que había que añadir, la muerte de una tercera mujer

que se produjo dos meses antes. Dado que las tres mujeres eran trabajadoras en la

misma fábrica textil, se señaló la posible relación de dichas enfermedades con las

condiciones de trabajo, siendo además evidente como el resto de trabajadores textiles

presentaban afecciones respiratorias de diferente gravedad con elevada frecuencia.

Los resultados de dicha investigación se tradujeron en el descubrimiento de un producto

posible causante de dichas afecciones que se usaba en la técnica Acramín (técnica de

estampación), apareciendo en un total de dos (A y B) de las ocho empresas con la

misma técnica de estampación donde habían estado trabajando los afectados

(exceptuando dos casos de trabajadores afectados no presentes en estas fábricas).

Estas dos empresas coincidían en el hecho de que para la técnica Acramín usaban

disolventes mezclados con el mismo en lugar de agua y los aplicaban en forma de

aerosol en lugar de aplicarlo con pincel o esponja. Tras analizarse la distribución de los

diferentes casos, se observó como el aerosol usado, supuestamente tóxico, tenía una

concentración en el aire 5 veces mayor en la fábrica A que en la fábrica B, teniendo en

cuenta además, que aquellos trabajadores con contacto directo presentaban un riesgo

mayor.

Así, se determina la hipótesis nula (Ho) siguiente: si la patología pulmonar de los

afectados presenta relación con la exposición de los mismos a la técnica de estampación

por aerografía mediante aerosoles y disolventes mezclados con el Acramín.

2. ¿Qué modelo de causalidad se ajusta mejor a la posible relación causal

existente?.

Posiblemente el modelo que más se ajuste sea el modelo OLSEN, puesto que al

parecer, existen dos causas directas y necesarias, su presencia es causa suficiente para

que se produzca la enfermedad (sustitución de agua por disolventes y aplicación

mediante aerosoles del producto citado) que con su efecto conjunto, provocan las

afecciones respiratorias. Dicho modelo es denominado por Olsen como modelo


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determinista condicionado, donde se asume la existencia de un conjunto de causas

condicionantes de la enfermedad (en este caso las dos nombradas), sin tener en cuenta la

participación de elementos aleatorios en el proceso causa-enfermedad.

3. Determinar si existe relación causal mediante la aplicación y el comentario de

los criterios de causalidad de A. B. Hill a la Ho.

Los criterios establecidos por Austin Bradford Hill (1965) a la Ho son:

Fuerza.

Consistencia

Especificidad

Temporalidad

Gradiente biológico

Plausibilidad y coherencia

Experimentación

Analogía

Si se cumplen estos nueve criterios, existirá relación de causalidad entre la causa y el

efecto observado.

Fuerza de asociación. Representa la magnitud de la razón entre las tasas de

incidencia y de la intensidad de la asociación en la población. Se determina

mediante el riesgo relativo (RR), siendo:

RR= Ie/ Io,

donde:

- Ie es la frecuencia con que aparece el efecto en las personas sometidas a un

factor de riesgo.

- Io, frecuencia con que aparece el efecto en personas no sometidas al factor de

riesgo.

Teniendo que:

- Si RR= 1= Ie= Io la frecuencia del efecto no depende del factor riesgo. No

existe relación causa-efecto.

- Si RR> 1 existe relación causa-efecto, aumentando la misma a medida que

RR se hace mayor.

Del documento de obtiene que el RR = Ie/Io = 3'38, (3'38 veces más frecuente la

enfermedad en individuos expuestos de un modo directo al aerosol que en los no

expuestos), existe relación causa-efecto, pero no excesivamente fuerte.

No se trata de un buen indicador de causalidad, ya que existen ocasiones que las

relaciones de causalidad han de ser fuertes, y tienen un RR bajo.

Consistencia. Observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes bajo

distintas circunstancias, y en lugares diferentes.

Se trata de una situación con consistencia claramente determinada, ya que existen dos

empresas diferentes, con circunstancias dispares (condicionadas por diferentes

trabajadores en ámbitos también distintos) donde se prevé un efecto repetido, todas las


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personas expuestas al aerosol tienen más probabilidad de contraer la enfermedad que las

no expuestas.

Especificidad. El criterio requiere que una causa conduzca a un único efecto, no a

efectos múltiples. La mayoría de los problemas de salud y ambientales producen efectos

múltiples, así que cabe suponer, que en el caso estudiado, las dos causas que inducen el

efecto de "neumonía organizativa", podrían ser a su vez, causantes de otros efectos

relacionados con trastornos de respiración, y todo lo que ello acarrea, mucosas, laringe,

faringe, etc. Es difícil encontrar una causa susceptible de provocar un único efecto.

Temporalidad o secuencia temporal. Implica la necesidad de que la causa preceda al

efecto en el tiempo. La temporalidad puede ser de especial importancia en

enfermedades que tardan mucho en desarrollarse, sobretodo en situaciones laborables

como es el caso, sin embargo la ausencia de la misma no indica la inexistencia de

relación causal.

Basándonos en el artículo redactado, se puede determinar claramente como el uso de la

técnica modificada precede siempre al desarrollo de la afección respiratoria (desde 1991

– entre septiembre y diciembre- a 1992 –de febrero a abril-).

Gradiente biológico o relación dosis-respuesta. Se refiere a la presencia de una curva

dosis-respuesta. Las asociaciones que muestran estas relaciones no son necesariamente

causales.

La dificultad se encuentra en la garantía de la medida cualitativa ambiental propicia

para valorar la relación dosis-respuesta. Para el caso tratado, se establece una relación

dosis-respuesta ya que existe mayor riesgo de enfermar cuanto mayor y más directa sea

la exposición, lo cual se comprueba, como se ha indicado con anterioridad, que las

fábricas donde se usaban estos aerosoles (A y B) tenían mayor número de casos, así

como aquellos trabajadores con actuación directa con el aerosol tenían mayor riesgo de

enfermar.

Verosimilitud o plausibilidad. Se refiere a la plausibilidad biológica de la hipótesis

que se plantee, es decir, en que medida es aceptable la explicación que se da acerca de

la relación factor de riesgo (causa-efecto) y, depende del nivel de conocimientos

científicos de la enfermedad.

En el caso tratado, la verosimilitud o plausibilidad se reafirman por el hecho de la

existencia de evidencias científicas, ya que se han realizado investigaciones clínicas,

epidemiológicas y toxicológicas.

Coherencia. La historia natural y la biología de la enfermedad tratada no deben entrar

en conflicto con las observaciones dependientes de la relación causa-efecto, el

mecanismo de formación de la enfermedad está claramente definido en toda su

secuencia (a diferencia de la plausibilidad, donde se desconoce).

En la actualidad, se conoce de la existencia de las enfermedades causadas por los

productos de esta índole, tanto para el ser humano como para el medios ambiente, de tal

forma que las observaciones presentan coherencia con la historia natural de la

enfermedad.


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Evidencia experimental. Se trata de uno de los criterios más demostrativo de las

hipótesis de causalidad, aunque en poblaciones humanas es difícilmente demostrable

mediante datos científicos, porque no es posible experimentar con factores de riesgo

sino únicamente con factores protectores.

Parece que tras las pruebas realizas a los afectados establecen una evidencia científica

aceptable, no se trata de un experimento en sí mismo de laboratorio pero los resultados

parecen fiables.

Analogía. Se trata de situaciones que no siendo iguales pueden ser similares.

Actualmente el caso de los aerosoles ya es bien conocido y está catalogado como una de

las causas de patologías en el ser humano y en el medio ambiente más importante, de

tal forma que refuerza la credibilidad de hipótesis nula, sabiendo ya que los aerosoles

producen este tipo de anomalías respiratorias.

CONCLUSIONES: Se puede verificar la presencia de una relación causal entre la

exposición a los aerosoles de la técnica de estampación Acramin modificada (con

disolvente y mediante aerosoles) y la enfermedad pulmonar (neumonía organizativa).


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EJERCICIO 2: Diseño epidemiológico. Significación estadística,

medidas de asociación e impacto potencial y precisión.

“Asociación entre la LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÉSTICA (LAL) infantil y la

exposición durante el embarazo y a la infancia a campos electromagnéticos de

origen doméstico”

OBJETIVOS:

Distinguir los diferentes tipos de diseño epidemiológico.

Interpretar un valor p> 0,05.

Interpretar un RR/OR y sus intervalos de confianza.

1. ¿Cómo se denomina un estudio de este tipo? Determinar las principales

características que los definen.

Se trata de un estudio denominado “estudio de casos y controles”, que forma parte de

la epidemiología analítica, la cual trata de identificar los factores de riesgo que se han

definidos con anterioridad por la epidemiología descriptiva. Se encuentran englobados

dentro de los estudios epidemiológicos.

Son longitudinales y retrospectivos, permiten establecer una relación de causalidad

ya que discurren a lo largo del tiempo y estudian las causas de la enfermedad.

Son rápidos y económicos ya que no es necesario que se padezca la enfermedad.

Para el caso tratado se identificaron 640 casos de enfermedad y se hipotetizó acerca de

la relación que pudiera tener con la exposición a campos electromagnéticos producidos

por mantas eléctricas, microondas y televisión. Por otra parte se seleccionaron 640

niños con trastornos benignos. Lo que se pretende es determinar el desarrollo de LAL

infantil entre los diferentes pacientes divididos en dos grupos: caso y control.

2. ¿Existe alguna asociación entre las exposiciones estudiadas y a la enfermedad?

Mediante las pruebas de contraste de hipótesis o de significación estadística se va a

determinar si dicha asociación es debida al azar. Se va a usar el test estadístico 2.

Se realiza el contraste de hipótesis estableciendo una hipótesis nula (Ho) que ya ha sido

establecida en el estudio descriptivo contrastándose con la hipótesis alternativa.

Ho: la asociación es debida al azar

H1: la asociación entre ambas variables no es debida al azar

(Valor observado - Valor esperado)2

“Estadístico” =

Varianza


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Una vez obtenida 2 calculada o estadístico se ha de comparar con el valor de

2 de las

tablas en función de unos grados de libertad definidos ((Nexp-1) x (NLAL-1)) y un grado

de significación (), 2

tabla(g.l.;) , de tal forma que:

Se rechaza la Ho, a un nivel de significación 2 >

2tabla(g.l.); : la asociación no

es debida al azar.

Se acepta la Ho, a un nivel de significación 2

2tabla(g.l.); : la asociación se

debe al azar.

a) Manta eléctrica (usada durante al menos 6 horas al día a lo largo de un mínimo

de 2 meses)

LAL NO LAL TOTAL

EXPUESTOS 47 29 76

NO EXPUESTOS 593 611 1204

TOTAL 640 640 1280


2 = = (47-38)

2/17'89= 81/17'89 4'53

Varianza

Siendo:

Enfermos de LAL observados y expuestos = 47;

Enfermos esperados = (Total de expuestos/Total) x Total de enfermos de LAL =

(76/1280) x 640 = 38;

Varianza = {(Total de expuestos x Total de no expuestos x Total de enfermos con

LAL x Total de personas sin LAL) }/ {(Total)(Total-1)2} = 17'89;

Grados de libertad = (Nexp-1) x (NLAL-1) = (2-1) x (2-1) = 1;

2

tabla (g.l.,) = 2tabla (1, 0'05) = 3'84.

Se rechaza la Ho, a un nivel =0,05 de significación 2 >

2tabla(1; 0,05)

4'53 > 3'84: la asociación entre las variables no es debida al azar.

b) Microondas (usado al menos 1 vez al día)

LAL NO LAL TOTAL

EXPUESTOS 130 123 253


TOTAL 640 640 1280


2 = = (130-126,5)

2/50,79= 12,25/50,79 0,24

Varianza


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Siendo:



(253/1280) x 640 = 126,5;


LAL x Total de personas sin LAL) }/ {(Total)(Total-1)2} = 50,79


2

tabla (g.l.,) = 2tabla (1, 0'05) = 3'84.

Se acepta la Ho, a un nivel =0,05 de significación 2 <

2tabla(1; 0,05)

0,24< 3'84: la asociación entre las variables es debida al azar .

c) Televisión (al menos 6 horas al día empleadas en ver la televisión)

LAL NO LAL TOTAL

EXPUESTOS 149 122 271


TOTAL 640 640 1280


2 = = (149-135,5)

2/53,50 3,4

Varianza

Siendo:



(271/1280) x 640 = 135,5;


LAL x Total de personas sin LAL) }/ {(Total)(Total-1)2} = 53,50


2

tabla (g.l.,) = 2tabla (1, 0'05) = 3'84.

Se acepta la Ho, a un nivel =0,05 de significación 2 <

2tabla(1; 0,05)

3,4< 3'84: la asociación entre las variables es debida al azar.

Así que en conclusión, la relación entre la exposición a campo electromagnético y LAL

sólo se da para le caso de la manta eléctrica, donde la asociación entre las variables no

es debida al azar.

3. En el caso de que exista significación estadística, determinar la magnitud

del efecto, así como la precisión de tal estimación para cada una de las

exposiciones.

Para determinar la magnitud de la asociación entre el empleo de la manta eléctrica y la

enfermedad se emplea la fuerza de asociación, indicando el número de veces que es


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más frecuente la enfermedad en las personas expuestas al campo magnético que en las

no expuestas.

Siendo la única posible causante del trastorno LAL, la manta eléctrica (la única con

significación estadística), la magnitud des su efecto (medido a través de la OR –Odds

ratio-) es:

Siendo:

OR= (Odds de enfermar en expuestos/Odds de enfermar en no expuestos) = número de

veces que es más probable desarrollar una enfermedad si se está expuesto en

comparación a si no está expuesto.

(47/76) / (29/76)

OR = = 1'62/0'97 = 1'67

(593/1024) / (611/1024)

Como ya se ha definido con anterioridad cuando OR>1 existe relación causa-efecto,

pero al ser la magnitud resultante tan próxima a 1, la relación no parece ser muy clara.

Sin embargo, sí se puede afirmar que la probabilidad de enfermar de LAL si se está

expuesto a la radiación electromagnética de la manta eléctrica es 1'67 veces mayor que

si no se está expuesto.

La precisión de la estimación se mide mediante el intervalo de confianza. En este caso,

se ha estado trabajando con una significación de = 0'05, o lo que es lo mismo, 95%

de intervalo de confianza (que determina la probabilidad de acertar).

IC (OR)95%= OR (1 Z/)

= 1,67 (1 0'92)

Siendo:

Z(95%) = 1'96 (2 (1,0'05))

1/2 = 1'96

(1Z/)= (11'96/2'13)= (10'92)

= 2 = 4'53 = 2'13

{1,67(0'08)

; 1,67(1'92)

} IC= 1,04, 2,67

Con un 95% de probabilidades, el riesgo relativo de que población del estudio a

enfermar se encuentra entre los valores de 1'04 y 2'67.

4. En ausencia de más información, ¿puede ser considerada la posible

asociación, en cada una de las exposiciones, como de naturaleza causal?, ¿por qué?

o ¿por qué no?

Para determinar de sí se trata o no de una asociación de naturaleza causal, hay que

basarse de nuevo en los nueve criterios expuestos con anterioridad de A.B. Hill (1965).

Como ya se ha explicado, para el caso que se va a tratar (el único con significación

estadística), el empleo de manta eléctrica como causante de la enfermedad, la magnitud

de dicha asociación se establece mediante la OR= 1,67, indica dependencia pero no muy

estrecha. Si se tiene en cuenta los demás criterios, partiendo del criterio especificidad,


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como ocurren en la mayoría de los casos, el hecho de que la causa de exposición al

campo electromagnético provoque un sólo efecto es casi inverosímil, aunque no se

tengan muchos estudios sobre seres humanos, si se tiene constancia de ser una causa

multiefecto. Por otro lado, la causa siempre precede el efecto, por lo que mantiene la

secuencia temporal causa-efecto.

Como consecuencia también del desconocimiento científico acerca del campo tratado,

no se puede afirmar que un incremento de la magnitud del campo electromagnético

suponga mayor probabilidad de enfermar, ocurriendo lo mismo con la coherencia y

analogía.

Por último, la verosimilitud parece aceptable, basándose en el hecho de que una fuerza

electromagnética como la que emite la manta eléctrica por ejemplo, pueda causar

evidentes anomalías en el ser humano.

Teniendo en cuanta los criterios citados cabe esperar que la asociación entre el empleo

de la manta y el desarrollo de la enfermedad LAL tenga una naturaleza causal; sin

embargo, la falta de experimentos científicos nos reduce las posibilidades de afirmar

con certeza dicha naturaleza.

5. Asumiendo causalidad, calcula los distintos tipo de riesgos de padecer la

enfermedad atribuibles a cada una de las exposiciones que puedan obtenerse en

este tipo de estudio.

Siendo: (OR-1)

Riesgo atribuible (RA) =

OR

Riesgo atribuible poblacional (RAP) = RA(%) x Frecuencia de la exposición

Cálculos de la OR para microondas y televisión :

(130/253) / (123/253)

OR = = 1'05/0'98 = 1'07

(510/1027) / (517/1027)

(149/271) / (122/271)

OR = = 1'22/0'95 = 1'3

(491/1009) / (518/1009)

CAMPOS EM RA(%) RAP(%)

Manta eléctrica (1'67-1)/1'67 40 40 x(47/640) 2,94

Microondas (1'07-1)/1'07 6,54 6'54x (130/640) 1,33

Televisión (1'3-1)/1'3 23 23 x(149/640) 5,35

El RA trata de prevenir la mayor parte de los caos de enfermedad que puedan afectar a

tamaños de población grandes (no sólo a sujetos de alto riesgo como es el riesgo


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relativo). Por el contrario, el RAP, determina que proporción de casos de enfermedad es

atribuible a cada nivel de exposición.

A partir de estas definiciones y con los datos de la tabla se puede apreciar como el

mayor valor de RA corresponde al empleo de la manta eléctrica, teniendo entonces que

un 40% de los casos provocados por este uso; sin embargo, no es tatribuible a tamaños

grandes de población ya que, para el mismo caso, el RAP es demasiado pequeño.

En segundo lugar, está la televisión, que establece que en 23% de los casos la

enfermedad aparece por exposición al campo magnético de este aparato, ocurriendo

prácticamente lo mismo que la manta eléctrica, ya que sólo es aplicable a un 5,35% del

23% de la población muestral, así que tampoco se puede extender el resultado al resto

de la población.

Por último, un 6'54% de los casos en los que aparece la enfermedad se pueden atribuir a

la exposición al campo magnético generado por las microondas.

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