MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD

SECRETARIA DE ESTADO DE ECONOMIA Y APOYOA LA EMPRESA

DIRECCION GENERAL DE POLĉTICA ECONOMICA UNIDAD DE APOYO

CUADERNO DE DOCUMENTACION

Número 96.4

Alvaro Espina Vocal Asesor

4 de Febrero de 2013

El cambio en los sistemas de salud de los países OCDE con mayor nivel de gasto.

Tercera parte.- La nueva doctrina sobre la reforma de las políticas de salud y la evidencia disponible

8.- Las reforma de los sistemas de salud según el FMI y la OCDE 8.1.- Crecimiento del gasto en salud y crecimiento de la renta. (p. 2) 8.2 El impacto sobre el gasto de la ampliación de cobertura, la tecnología y

el grado de monopolio. (p. 6) 8.3.- Una nueva tipología de los sistemas de salud con cuatro tipos y niveles.

(p. 9) 8.4.- Control, contención del gasto y nuevas modalidades de financiación:

una tipología tridimensional de las reformas. (p. 14) 8.5.- Envejecimiento y crecimiento del coste sanitario: los cuidados de larga

duración. (p. 19) 8.6.- El aseguramiento de los cuidados de larga duración: el sistema

universalista de Japón. (p. 24)

Síntesis y conclusiones. (p. 30) Apéndice VIII.1- Commission MEDPAC recommendations (1911) (p. 32) Apéndice VIII.2- Reforms in Advanced Countries: A Typology. (p. 33) Referencias (p. 34)

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8.- Las reforma de los sistemas de salud según el FMI y la OCDE

Aunque se trate de un texto publicado bajo la responsabilidad de sus editores, la obra The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies (Clemens et al. 2012) puede considerarse como la mejor síntesis disponible sobre la doctrina más reciente acerca de las reformas de las políticas de salud compartida por las grandes instituciones financieras y de cooperación internacional.

El punto de partida de la obra es la constatación de que el gasto sanitario ha sido el responsable, en promedio, de la mitad del crecimiento del gasto público gubernamental en los países avanzados durante los últimos cuarenta años. En el caso de Estados Unidos a él se debió el crecimiento total del gasto público, como se observa en el gráfico XIX (Conover, 2011). Además, este gasto creció menos que el gasto total en salud, que se multiplicó por 7,5 en términos reales per capita desde 1980 (Cooper, 2012). En un contexto de restricciones para alcanzar la sostenibilidad presupuestaria, la política de salud constituye la principal preocupación de las políticas públicas en el futuro previsible. En estos países el gasto sanitario real se ha cuadruplicado desde 1970, creciendo a doble ritmo que el PIB, por lo que la proporción media del PIB destinada a esta función ha pasado del 6% al 12 % (y del 3% al 5% en las economías emergentes).

Gráfico XIX.- Gasto público: total y en políticas de salud. EEUU 1929-2009

8.1.- Crecimiento del gasto en salud y crecimiento de la renta. Para los autores del estudio del FMI esta dinámica se ve impulsada en primer lugar por el crecimiento de la renta, ya que la evidencia disponible indica de forma contundente que, en términos macroeconómicos, la demanda de servicios de salud crece más que el ingreso. En la vieja terminología microeconómica esto podría interpretarse como la confirmación de la hipótesis según la cual la salud es un “bien superior”, cuya elasticidad de demanda en relación con la renta es mayor que la unidad (y su “utilidad marginal” es creciente, en contraposición con los “bienes normales”, cuya elasticidad es inferior a uno, a los que el consumidor atribuye una utilidad marginal decreciente a medida que aumenta su consumo).

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Ciertamente, de ser aplicable a la salud, no se podría decir que este servicio sea un “bien de lujo” (o un bien “de tipo Veblen”), pues se trata del bien necesario por antonomasia, y su demanda básica es relativamente inelástica con respecto al precio. Pero eso no significa que, a partir de un determinado umbral, el consumo de servicios de salud pueda excluirse de la categoría de los “bienes Veblen”, caracterizados por que sus demandantes identifican la calidad de los mismos (y su utilidad subjetiva) con su precio, en los términos definidos por el “efecto Stiglitz” (1987). Con carácter más general, se trata de bienes y servicios heterogéneos sobre los que no existe información adecuada (o ésta es asimétrica), por lo que sus mercados son muy imperfectos, ya que las leyes de la oferta y la demanda no funcionan de manera correcta y no existen precios de equilibrio (Stiglitz-Rothschild, 1976). El análisis de Arrow (1963) aun no ha sido superado.

En cualquier caso, pese a los sesgos en que han venido incurriendo los análisis para contrastar la hipótesis según la cual los servicios de salud son un bien de lujo (Costa-Font et al., 2011), y a pesar de que los precios de estos servicios distan mucho de poder ser considerados precios de mercado (y en muchos países el consumidor no es consciente del precio, porque está subsidiado, o el servicio es gratuito), los análisis más solventes indican que a escala macroeconómica la elasticidad-renta de esta demanda (definida en términos de precio por unidad de tiempo) se sitúa en torno a 1,3, lo que significa que un crecimiento de la renta del 10% implica otro de la demanda en salud del 13%. Además, el 85% de las variaciones en el gasto en salud per capita se explica por las del PIB per capita, aunque esta covariación no implique necesariamente relación de causalidad (McGuire et al. 2012/130-132).

Gráfico XX.- Gasto en salud per capita en dólares EEUU ppa. Año 2010

Ciertamente, para una medición robusta de esta relación, habría que mantener fijos los precios, pero al utilizar como conversor el tipo de cambio ppa se introduce un nuevo sesgo, por estar correlacionado también con el nivel de renta, convirtiendo aquella relación en inobservable. Algo que ocurre igualmente como consecuencia del “efecto Beaumol”, ya que, al ser los servicios de salud intensivos en trabajo, el precio de éste se encuentra correlacionado con el crecimiento de la renta (Gráfico XX).

Existen, además múltiples problemas de medición, de tipo estadístico o derivados de la dificultad de separar el efecto de los cambios de calidad y el deflactor de precios de

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estos servicios. Finalmente, allí donde no se comercializan o están sometidos a fuerte regulación, sus precios equivalen a sus costes, que son principalmente los ingresos de los suministradores, y estos experimentan una fuerte tendencia al alza, relacionada con el grado de monopolio, asociado también con factores institucionales. Hay que tener en cuenta que las asimetrías de la información crecen a medida que se avanza en la escala de la innovación y aparecen nuevos tratamientos, generalmente también más costosos (lo que refuerza el “efecto Stiglitz”, en que se confunde calidad con precio). Con la excepción de Austria, cuyo sistema de seguros sociales es responsable de 2/3 del gasto en salud (Deeg, 2009), y se gestiona a través de mecanismos de “devolución” extremadamente corporativistas (Landwehr, 2011), los sistemas con mayor peso del sector privado y con menor grado de regulación son los que producen mayor inflación diferencial en el sector de la salud, como se observa en el cuadro 8.

Cuadro 8.- Diferencia entre las tasas anuales de inflación de los servicios de salud y la tasa general de inflación1

1.- Promedio 1970-2000

2.-Dif. acumulativa 1970-2000

Nº orden: columna 1

Nº orden: columna 2

Austria 2,5 1,5 1 1 Luxemburgo 2,0 0,5 2 6 Estados Unidos 1,8 1,3 3 3 Países Bajos 1,5 1,3 4 2 Islandia 1,2 0,8 5 5 Suiza 1,2 0,9 6 4 Bélgica 1,1 0,3 7 11 Finlandia 0,8 0,3 8 10 Reino Unido 0,6 0,2 9 12 Alemania (1970-1990) 0,6 0,4 10 8 Japón (1980-2000) 0,5 0,1 11 15 Australia 0,5 0,4 12 9 Canadá 0,5 0,4 13 7 Italia (1990-2000) 0,2 0,2 14 14 España 0,1 0,2 15 13 Irlanda 0,1 -0,5 16 17 Dinamarca -0,2 -0,1 17 16 Francia -0,7 -0,7 18 18 Corea -1,0 -0,9 19 19 1 La primera columna corresponde a la media aritmética simple del diferencial durante los tres decenios (para Italia, el de los años noventa; para Alemania y Japón se extrapola el diferencial del decenio más próximo a aquel para el que se carece de datos). La tasa acumulativa resulta de computar los diferenciales de crecimiento homogéneos acumulados a lo largo de cada decenio. Las diferencias entre una y otra columnas se deben, obviamente a la variabilidad y la distribución interdecenal de los diferenciales. Aunque los puestos de cabeza, centro y cola son ocupados por el mismo grupo de seis o siete países, la variación más notable de estas dos tasas es la de Luxemburgo (que ocupa el segundo lugar en la primera columna, y el sexto en la segunda), porque el mayor diferencial (4,4) se registró en el último decenio, y el menor (0,4), en el primero. Algo similar ocurre en Bélgica (puestos 7º y 11º). En cambio, los PPBB apenas cambian de tasa, porque el diferencial fuerte (3,7) se registró durante los años setenta, pero en los dos decenios subsiguientes se mantuvo en 0,35. Canadá es el caso más curioso: sus tasas apenas cambian, pero sí su ordenación (puestos 13º y 7º, respectivamente, porque su crecimiento fue muy variable y se concentró en el decenio central. Los datos originales provienen de McGuire et al. (2012, tabla 8.3).

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Pero, incluso tomando todos estos factores en consideración, McGuire et al. (2012/ 136) concluyen que el efecto de la variabilidad de los precios sobre la relación entre demanda de servicios de salud y renta resulta poco apreciable, por lo que detrás de la covariación empíricamente observada (implícita en la ordenación de países del gráfico XX) se encuentra una relación positiva entre cantidades de servicios en salud demandados (comoquiera que se midan) y nivel de renta. Además, por mucho que se enfatice la inflación diferencial que se observa en el cuadro 8, tales diferencias se encuentran dentro del rango de las variaciones en la calidad de los servicios, que resultan inobservables al medir la inflación.

En parte, el crecimiento tendencial del gasto en salud se debe al proceso de envejecimiento de las poblaciones, que avanza con la renta, ya que la mayor parte de tales gastos se concentra en los últimos años de vida de los individuos (y especialmente durante el último año), de modo que, a medida que avanza la edad, crece la mortalidad relativa y el gasto en salud por edad, por lo que el envejecimiento de las poblaciones ensancha la cola de edades e impulsa el nivel de gasto. En general, según estos autores, los mejores estudios disponibles indican que el efecto demográfico total equivale a un crecimiento medio del gasto en salud en torno al 1% anual. Como ilustración de todas estas observaciones, el gráfico XXI muestra el perfil de las curvas de gasto en salud por edades para el caso de Austria (Deeg, 2009, fig. 6). En términos comparativos, este perfil de gastos por edades resulta bastante común, aunque en el tramo entre 40 y 80 años se sitúa por encima de la media de once países que recogen McGuire et al. (2012/132). De este grupo de países, el caso nacional en que se registra una mayor concentración del gasto en el tramo de edades por encima de 85 años es el Reino Unido.

Gráfico XXI.- Austria: Perfiles de gasto por edades en cuatro servicios de salud

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8.2 El impacto sobre el gasto de la ampliación de cobertura, la tecnología y el grado de monopolio.

Adicionalmente, durante los cuarenta años considerados se han producido en la mayoría de los países importantes aumentos de cobertura de la población asegurada con cargo al gasto público. La relación entre aumento de cobertura del aseguramiento y crecimiento del gasto afecta también al gasto total (público y privado), y no exclusivamente a la proporción de población asegurada, sino al abanico de servicios cubiertos, lo que se encuentra directamente relacionado con los avances de la tecnología y de los nuevos mecanismos con que se remuneran a los suministradores de los servicios.

Tradicionalmente al suministrador se le reembolsaba por los costes en que había incurrido, lo que incentivaba el descontrol. El tránsito hacia mecanismos de reembolso más modernos, relacionados con los resultados −como los de las “organizaciones de mantenimiento de la salud” (en inglés: HMO)− y/o con las características del diagnóstico (GRD/DRG) estimuló a las organizaciones proveedoras a incorporar tecnologías más costosas, en busca de mayor remuneración (ya que el reembolso se establece tomando como base el coste medio por cada tipo de tratamiento), con vistas a aumentar el peso de los tratamientos más costosos en su cartera de servicios. A su vez, esta búsqueda de mejores tecnologías elevó en ciertos casos el coste medio de los tratamientos, su variabilidad y el coste medio del tratamiento por individuo, lo que impulsó la elevación de la cobertura de las pólizas de aseguramiento y de las primas, para poder tener acceso a tratamientos más costosos.

De este modo, la modernización de los sistemas de pago, en lugar de ser un mecanismo de control del gasto sanitario ha venido a retroalimentar en ciertos casos las espirales de crecimiento del mismo, y los países que han avanzado más en este proceso son también los que ostentan gasto sanitario per capita más elevado (EEUU, Noruega,2 Suiza, Países Bajos y Luxemburgo) y se encuentran a la cabeza en cuanto a diferenciales de inflación sanitaria (cuadro 8). A ello se une el hecho de que la introducción de nuevas tecnologías de información para la salud (como los registros médicos electrónicos: EMR), en lugar de contener el gasto (como se pensaba), contribuyen a elevarlo, al menos durante el largo período en que se llevan a cabo las inversiones complementarias, especialmente en recursos humanos (o se generan otras complementariedades), de acuerdo con la “paradoja de Solow” (Dranove, 2012). Todo ello sin que haya podido cuantificarse todavía con precisión la eventual influencia de estas tecnologías sobre la calidad y/o los resultados de los tratamientos, excepto en los casos más extremos, cuyo diagnóstico precisa de un grado elevado de coordinación (McCullough et al., 2013). Uno de los casos más sorprendentes, todavía pendiente de explicación, es el de la duplicación de los precios de atención a los pacientes privados en los hospitales de California durante el sexenio 1999-2005, con crecimientos anuales del 10,6%, mientras que los de los pacientes de Medicare y Medicaid permanecían constantes, especialmente

2 Véase gráfico XIX. En Noruega (segundo país por gasto en salud, en donde el gasto real per capita se multiplicó por cinco desde 1980) la clase médica constituía la “profesión estatal” por excelencia hasta que las reformas de los últimos tres decenios procedieron a segregarla (Erichsen, 1995). No existen datos de inflación relativa, pero el crecimiento real del gasto per capita entre 2000 y 2009 fue del 3,7%, para reducirse por primera vez en 2010 (en un 0,6%), frente a datos medios para la OCDE de 4,8% y -0,8%, respectivamente. En cambio, el indicador sintético de resultados en salud más general (la esperanza media de vida al nacer) sitúa al país en el 10º puesto de la OCDE (81,2 años, uno menos que España, cuyo gasto per capita relativo equivale al 57% de aquel).

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el primero, de gestión más puramente pública (gráfico XXII-A). Aunque los autores no se pronuncian rotundamente por ninguna de las hipótesis disponibles, la más verosímil a la vista de los datos recogidos en su investigación indica que, tras la oleada de concentraciones que tuvo lugar durante el decenio de los noventa, el sistema hospitalario se enfrentó a una administración sanitaria pública (managed care) firme y sometida a fuertes restricciones presupuestarias, que impidió el libre ejercicio de su nuevo grado de monopolio (medido en el gráfico XXII-B a través del índice Herfindahl-Hirschman de concentración por condados), mientras que sí pudo ejercerlo sobre el sector privado, de modo que los precios de éste se duplicaron

Gráfico XXII.- Precios e índices de concentración en los hospitales de California3

Gráfico XXIII

Contra lo que pudiera parecer, esta expansión brutal de los precios cargados sobre el sector privado de servicios de salud (“no administrados”) en EEUU no constituye un problema asociado al fuerte ciclo expansivo de los noventa, prolongado, tras el bache de 2001-2002, hasta el año 2007. Esto es, no se trata de una “burbuja”. El gráfico XXIII indica que, al menos hasta 2009, el porcentaje de familias con elevados gastos directos en salud se ha mantenido en torno al 19%, (Cunningham, 2012).

Sin embargo, uno de los factores que explican el crecimiento del gasto asociado al avance tecnológico resulta aparentemente contradictorio, porque proviene precisamente de tecnologías avanzadas que reducen drásticamente el coste por unidad de servicio. La consecuencia inmediata de su introducción tiene como resultado una reducción de gasto total, debido al efecto de substitución de la tecnología anterior, más costosa. Sin embargo, el efecto puede invertirse si la nueva tecnología permite expandir la población sometida a intervención. Este ha sido el caso, ampliamente documentado, de la sustitución de la Implantación de bypass en la arteria coronaria (IBAC; en inglés: CABG) por la Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP; en inglés: PTCA), descubierta por el Dr. Gruentzig en 1977, que permite intervenir introduciendo un catéter-globo que se expande y repara la arteria. Al ser la nueva tecnología mucho 3 Tomado de Akosa-Antwi et al. (2009), figs. 1 y 3.

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menos invasiva, la sustitución de la anterior significó aproximadamente el 30% de las nuevas angioplastias, lo que redujo el gasto, mientras que un 70% se aplicó a pacientes que anteriormente no habrían sido sometidos a aquella cirugía. Solo en 2003 ya se realizaban en Europa en torno a medio millón de ACTP.4

Por lo que se refiere el crecimiento del volumen de los servicios asociados a la práctica médica (“ancillary services”) entre los suministradores de Medicare remunerados mediante la modalidad de pago por servicio (FFS), el pasado decenio ha registrado un crecimiento especialmente elevado en las pruebas diagnósticas y los servicios de imagen, hasta casi duplicarse (lo que triplica el crecimiento de los principales procedimientos). Aunque la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) del Congreso dictaminó en 2011 que en parte este crecimiento resulta abusivo y se debe a la colisión de intereses entre los médicos que los solicitan y los suministradores de pruebas (en muchos casos, ellos mismos y en la misma sesión de consulta), es evidente que se debe también al avance tecnológico, que pone a disposición de los médicos herramientas para mejorar su práctica, el acierto en el diagnóstico y la mejora de los tratamientos, de modo que constituye una mejora de calidad y cantidad de servicios, a la que se debe responder integrando las nuevas herramientas en unidades de servicio más amplias, a efectos de esta modalidad de pagos, como señala una de las cuatro recomendaciones para el control y la reconducción de tales gastos. 5

Gráfico XXIV.- Crecimiento del volumen de servicios médicos por titular de pagos por servicio (FFS): 2000-2009

Fuente: MedPAC (2011/ fig 2-1, p.35) 4 La síntesis de los estudios la proporciona McGuire et al. (2012, p. 139). La descripción de las técnicas es del grupo de expertos en productos sanitarios de la CE y figura como Apéndice 2 en CE (2003) 5 MedPAC (2011/ p. 191). Creada por la Ley de presupuesto equilibrado de 1997 (P.L. 105–33), esta agencia independiente emite sus dictámenes y recomendaciones dos veces al año, además de un informa anual y cuantos dictámenes especiales le solicita el Congreso, informando todas las propuestas de regulación del Departamento de salud. Agencias de este tipo han sido creadas por la mayoría de los países como herramienta de las políticas de control y contención del gasto público en salud.

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En cualquier caso, la información disponible sobre los asuntos relacionados con la tecnología médica es muy costosa y fácilmente susceptible de manipulación por los agentes que tratan de maximizar beneficios, de modo que su depuración y supervisión resultan cruciales para la defensa del paciente, la eficiencia de las políticas de salud y el control del gasto. Las implicaciones multifacéticas del avance tecnológico sobre los resultados de las políticas de salud han hecho que las técnicas de control del presupuesto y la remuneración de los suministradores de servicios de salud basadas en los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) puedan resultar contraproducentes si no se llevan a cabo en paralelo con una evaluación rigurosa e imparcial de las nuevas tecnologías médicas, de acuerdo con la línea de investigación comúnmente aceptada, a la que se denomina Medicina basada en la experiencia (MBE).

Por esta razón, desde comienzos de los años noventa se han venido desarrollando técnicas e instituciones de “Evaluación de la tecnología médica” (en inglés, Health Technology Assesment: HTA), que disponen actualmente de una sólida implantación en varios sistemas nacionales de salud y una tupida red internacional de cooperación, profundamente interrelacionada con quienes toman decisiones en estas políticas.6 El NHS británico dispone de un programa muy completo de Asesoramiento de Tecnología Médica, gestionado por el National Institute for Health Research (NIHR),7 así como Australia, Finlandia, PPBB y Suecia. Recientemente, Alemania ha integrado con especial grado de firmeza el sistema HTA en el procedimiento legislativo y ejecutivo de sus políticas de salud (Fricke, 2009). En cambio, los sistemas más descentralizados, como Canadá, encuentran mayores dificultades para un uso eficiente de estas herramientas (Menon et al., 2009), a los que se imputa en Norteamérica haberse centrado más en el control de costes y haber hecho menos énfasis en la difusión y la introducción de innovaciones. Esta es, sin embargo, la vertiente adoptada por la reciente reforma sanitaria en EEUU, bajo la denominación “Investigación de eficacia comparativa” (en inglés, Comparative effectiveness research: CER). Levy et al. (2010) evalúan el funcionamiento de HTA en cinco países (Canadá, Suecia, Escocia, Países Bajos y Australia) y extraen algunas lecciones para la implantación de CER en EEUU. En general, la intensidad y la mayor eficacia de estos procedimientos aumenta allí donde los resultados afectan directamente al sistema de pagos al suministrador o de reembolsos al paciente (como sucede con los productos farmacéuticos). Japón no emplea ninguna forma de HTA, y es poco innovador en formas de pago, distintas al FFS. En cambio, obtiene excelentes resultados en salud poblacional, a bajo coste, controlando estrictamente todos los precios sanitarios (Ikegami et al., 2012).

8.3.- Una nueva tipología de los sistemas de salud con cuatro tipos y niveles El diagrama VII es una reelaboración del diagrama I, en el que, en lugar de tres, se introducen los cuatro niveles jerarquizados de la clasificación bidimensional de Braun y Uhlmann (2009), sintetizada en los apéndices del capítulo anterior, aplicándolos a las características más sobresalientes que han ido incorporándose a los sistemas de salud en la OCDE, aunque manteniendo el esquema tridimensional. Para hacer esto último, en el 6 Véase HTA Agencies and Decision Makers. An INAHTA Guidance Document, disponible en: http://inahta.episerverhotell.net/upload/HTA_resources/HTA%20%20Decision%20Makers.pdf 7 Cuyas actividades están disponibles en la página: http://www.hta.ac.uk/index.shtml. En el momento de redactar este trabajo, el último informe versa sobre el escaso valor clínico de los análisis de sangre y otras pruebas rutinarias previas a intervenciones quirúrgicas muy frecuentes en pacientes con bajo nivel de riesgo (Czoski-Murray et al., 2012).

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eje de proveedores de servicios se han dibujado cuatro niveles cuyas denominaciones resultan relativamente arbitrarias (aunque se corresponden con figuras ampliamente utilizadas en distintos sistemas). Estos cuatro escalones de provisión tratan de plasmar los cuatro tipos de intereses-incentivos que prevalecen en cada modalidad de suministro: 1) los de los bienes puramente públicos, en el caso del estado (susceptible, sin embargo, de fallos institucionales, que se han tratado de paliar, por ejemplo, separando al contratista del suministrador efectivo, cual es el caso del NHS en el Reino Unido, sin mucho éxito); 2) los de los demandantes colectivos de los servicios de salud, representados típicamente por las mutuas patronales y por cooperativas de usuarios o fundaciones tuteladas para velar por los mismos, pertenecientes al “tercer sector”; c) los de las profesiones médicas o las cooperativas, fundaciones y asociaciones de hospitales independientes o vinculados a universidades y a otros centros docentes, de carácter privado pero sin fines de lucro, y 4) los suministradores que actúan en régimen de mercado bajo fórmulas corporativas de carácter estrictamente mercantil. Hay que señalar que, en ausencia de regulación externa (como la holandesa y la canadiense), la transición entre el tercer y cuarto escalones resulta muy probable. Esto es lo que sucedió en EEUU con la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) en los años noventa, exceptuando los estados en que se exigió que los planes sanitarios fueran no lucrativos.

FINANCIACIÓN

PRIMASINDIVIDUALES

TRIBUTOS

REGULACIÓN, TITULARIDAD, RESPONSABILIDAD

AGENCIAESTATAL

CONCURENCIA YMERCADO LIBRE

PROVEEDORSERVICIOS

MERCADO

ESTADO

SPS SEGURO PRIVADO LIBRE DE SALUD

SNS SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SSSSEGURO SOCIAL DE SALUD

SEGURIDAD SOCIAL PLURAL

PRIMAS +SUBSIDIOS +INCENTIVOS

MUTUAS/FUNDACIONES

SEGUROS PRIVADOS MUY REGULADOS

COTIZACIONESSOCIALES + SUBSIDIOS

LÍNEA DEEQUIDAD (− …. +)

COPERATIVAS/ SS MEDICAS

SPOSEGURO PRIVADO

OBLIGATORIO DE SALUD

LÍNEA DECOSTES (− ….+)

LÍNEA DECALIDAD (?)

Además, en la parte superior del espacio interior de este diagrama se ha introducido una cuarta variedad de sistema de salud, fruto de subdividir en dos el Sistema privado de salud del vértice superior del diagrama I: los Seguros privados libres de salud (que seguirán siendo ampliamente utilizados en EEUU) y el Seguro Privado Obligatorio de salud SPO), que se corresponde básicamente con la reforma sanitaria que se está

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implantando en EEUU (Obamacare), complementario al anterior, y ya está vigente en Suiza.

Finalmente, tres líneas diagonales con flechas recorren el diagrama. La de puntos, que arranca del extremo superior trasero derecho y termina en el vértice inferior delantero izquierdo, indica el aumento de los objetivos de equidad, tal como los definen Braun y Uhlmann. La línea gruesa continua, que va en dirección contraria, es la de crecimiento del nivel agregado de costes, de acuerdo con los estudios comparativos y la evidencia empírica recogida por la OCDE. En cambio la línea fina continua, que mide el nivel de calidad, no tiene dirección determinada. Según la mayoría de los estudios consultados, la calidad es más un resultado de la utilización eficiente de todo el conjunto de instrumentos disponibles que una cualidad inherente a unos sistemas u otros, ya se refiera a la autopercepción o satisfacción de los pacientes (de acuerdo con las encuestas periódicas realizadas por diversas instituciones), ya a la evaluación de resultados comparativos realizada mediante baterías de indicadores objetivos, como el que pilotan Woolf y Aron (2013) para The National Academies, de EEUU. Pese a que existe cierto consenso académico acerca de que los sistemas más fragmentados arrastran de entrada un pesado lastre para la consecución de objetivos de calidad en materia de salud (Cebul, 2008), los resultados del Eurobarómetro de 2010 (que aparece en el gráfico XXV) no parecen corroborarlo, ya que España figura a la cabeza en autopercepción de mejora, aunque los datos son insuficientes. De igual modo, la simple concentración de decisiones en un pagador único no obtiene per se resultados óptimos (como se ponía de manifiesto en la diversidad de resultados en las provincias de Canadá, lo que resulta especialmente cierto cuando se toma en consideración la evolución de las listas de espera, inevitables cuando se plantean restricciones de oferta (Feldman, 2009).

Gráfico XXV.- Percepción de mejoras en el sistema de salud (Costa, 2012, fig 3) Pregunta: ¿Comparándola con la situación de hace cinco años, diría usted que las cosas han mejorado, empeorado o se mantienen igual, en lo que se refiere a la provisión de servicios de cuidados a la salud?

Fuente: Eurobarómetro, 2010

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Aunque el marco conceptual para evaluar el desempeño comparado de los sistemas de salud empleado por la OCDE (diagrama VIII: capítulos 5, 6 y 7) utiliza datos agregados, las técnicas analíticas más modernas requieren, además, disponer de bases de microdatos sobre los costes y los resultados a escala de cada institución particular, como los que permitieron a Schreyögg et. al. (2011) comparar los costes y la calidad del sistema hospitalario alemán con el de la Administración de veteranos de EEUU (esta última, bastante menos eficaz). La formación de bases de datos nacionales de esta naturaleza, requiere disponer de información mucho más detallada de la que actualmente recoge en España el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD). Para acceder a ella, podrían explotarse los mecanismos de facturación individualizada del coste de los servicios, que ya viene realizando el SNS (García, et al., 2011) con vistas a detectar líneas de reforma de coste-eficiencia basadas verdaderamente en la evidencia disponible. Con los datos actuales, la utilidad de los estudios de variabilidad geográfica de la práctica médica −como la confección de los Atlas VPM de variaciones en la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud8− conservan todo su valor para la evaluación comparativa de diversos aspectos de las políticas sanitarias (Ridao et al., 2012), aunque solo puedan emplearse con muchas cautelas para orientar las decisiones de priorización o desinversión en alguna de ellas (Bernal et al., 2012), como se observa en los diagrama IX, A y B.

8 Disponibles a través de la página: http://www.atlasvpm.org/avpm/inicio.inicio.do , de donde se toman los dos mapas del diagrama IX

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Variabilidad de Hospitalizaciones potencialmente evitable por agudización de enfermedades crónicas. Personas entre 65 y 79 años.

Variabilidad de Hospitalizaciones potencialmente evitable por agudización de enfermedades crónicas. Personas mayores de 80 años:

Razones estandarizadas de ingresos hospitalarios por seis condiciones clínicas de hospitalización potencialmente evitable (HPE), por áreas de salud (2008-2009). Las áreas en beige no presentan diferencias significativas con el promedio del Sistema Nacional de Salud (SNS). La gama de verdes indica áreas con tasas de ingresos por HPE inferiores a la media del SNS, y la gama de marrones indica áreas con tasas superiores a la media del SNS. (p. 359)

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8.4.- Control, contención del gasto y nuevas modalidades de financiación: una tipología tridimensional de las reformas

El Diagrama X traslada al esquema tridimensional que venimos empleando los resultados sintéticos del análisis comparativo de las reformas en los sistemas de salud llevado a cabo por el FMI (IMF, 2010), que se simplifica en el Anexo VIII.2. En este diagrama se mantiene el posicionamiento de los cuatro grandes sistemas que aparecían en el diagrama VII, aunque frecuentemente las medidas de reforma han sido utilizadas transversalmente, con distinta intensidad, por casi todos ellos. A cambio, la ordenación de los cuatro bloques de medidas recogidos en cada eje respeta, en general, el de la lógica implícita en aquellos cuatro sistemas. Las medidas están numeradas de 1 a 12.

DE NANDA -COPAGO

DEDUCCIÓN FISCALASEGURAMIENTO PRIVADO (1)

COPAGO/FRANQUICIA: ELEVADOS Y/OREGRESIVOS (2)

CONTROLES A ESCALA MACRO

TECHOPRESUPUESTO

GLOBAL (5)CONTROLES

PRECIOS-SALARIOS (8)

REFORMASMICRO

MECANISMOS DE MERCADO (12)

GESTIÓN PÚBLICA/COORDINACIÓN (9)

SPS SEGURO PRIVADO LIBRE DE SALUD

SNS SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SSSSEGURO SOCIAL DE SALUD

CONTRATOS/PAGOS (10)

RESTRICCIÓN OFERTA: LISTASPRODUCTO/TRATAMIENTO;NN. CLAUSUS (7)

PRIMA UNIVERSAL:FIJA / RELACIONADA CON EL INGRESO (4)

LÍNEA DEESTADO (− …. +)

LIBRE ELECCIÓN (11)

SPOSEGURO PRIVADO

OBLIGATORIO DE SALUD

LÍNEA DEMERCADO (− ….+)

MÁXIMACONTENCIÓN DE COSTES Y/O FINANCIACIÓN :SUBRAYADO

TECHOPRESUPUESTOSECTORIAL (6)

COPAGO/FRANQUICIA: MODERADOS Y/OPROGRESIVOS (3)

Para realizar la transposición, las medidas relacionadas con la demanda se han llevado al eje vertical −que en los otros diagramas se refería a la financiación− porque, aunque en general estas medidas se justifican como “pagos moderadores”, dirigidos al autocontrol de la demanda por parte de los usuarios, su eficacia en ese orden resulta mínima,9 ya que, de aplicarse todas ellas, supondrían solo el descenso de una décima de punto porcentual en la proporción del gasto sanitario respecto al PIB en 2030 (según la 9 Esa es la razón por la que el copago trimestral por visitas médicas de 10€ se ha suprimido en Alemania a partir de enero 2013. Las razones aducidas por el ministerio de salud son claras: “1) No producen el efecto de control que se pretendía al introducirlo; la gente continúa visitando al médico con la misma frecuencia. 2) Representan una molestia burocrática en las consultas médicas: 120 horas de trabajo/año por sala de consulta. 3) El presupuesto del seguro obligatorio de enfermedad arroja elevado superávit, por lo que estábamos obligados a reducir la aportación de los pacientes (10/12/2012) : http://www.medica-tradefair.com/cipp/md_medica/custom/pub/content,oid,40667/lang,2/ticket,g_u_e_s_t/local_lang,2

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evaluación del FMI), y existe consenso en que tienden a ser poco equitativas. En cambio, como hemos visto, las medidas de copago, franquicias y primas universales se han empleado habitualmente como mecanismo de cofinanciación, con resultados muy considerables (aunque en buena medida solo limitan el crecimiento del gasto público en salud porque lo transfieren a los particulares), y su grado de equidad puede modularse de menos a más pasando de cantidades fijas (y, por tanto, regresivas) a proporcionales (como las cotizaciones) o progresivas en relación al ingreso (como los impuestos).

Por su parte, las deducciones fiscales (generalmente parciales y limitadas) de los gastos de aseguramiento privado son perfectamente consistentes con los sistemas de aseguramiento privado. Sin embargo, se han adoptado también para el aseguramiento complementario en países con sistemas nacionales de salud (SNS), o con seguros sociales de salud (SSS), generalmente en conjunción con medidas que imponen nuevas obligaciones de aportación financiera de los particulares a la financiación del sistema (bajo cualquiera de las otras tres modalidades que figuran en ese mismo eje, especialmente las primas universales). Se ha dicho que, al adoptarlas, la deducción fiscal viola en cierta medida la propia lógica de estos sistemas y resulta muy costosa, detrayendo recursos a su financiación de forma indiscriminada (excepto cuando imponen la obligación de salir del sistema público, mediante clausulas opting out). Sin embargo, estas medidas elevan la concurrencia entre proveedores de aseguramiento privados y públicos y alivian la presión de la demanda de suministro de servicios que recae sobre estos últimos, aumentando la libertad de elección de quienes utilizan tal posibilidad (al precio de elevar los pagos “de su propio bolsillo”, para duplicar el aseguramiento). Esto se hace notar especialmente en el tipo de servicios en los que se suelen especializar los suministradores privados complementarios, que son precisamente aquellos de uso más frecuente y menos costoso (por lo que las primas pueden ser moderadas), pero cuyo racionamiento resulta más exasperante para el ciudadano.

Esta modalidad de reforma no se aplica a los casos en los que el sector privado sanitario tiene prohibido ofertar los mismos servicios que el seguro universal obligatorio, como sucede en Suiza con el “tratamiento básico”. En estos casos la medida se emplea para favorecer el aseguramiento suplementario de servicios no proporcionados por el sistema. Cuando se adoptan en conjunción con restricciones en la cesta de servicios básicos (nº 7: eje horizontal) la limitación del gasto público conseguida eventualmente por estas medidas puede resultar ficticia, puesto que se ve compensada con creces por la elevación del “gasto fiscal” (a no ser que la desgravación sea parcial, para descontar el “peso muerto” sobre el ahorro de gasto público).

Los defensores de la exclusividad del aseguramiento público han sido generalmente muy renuentes hacia estos instrumentos de estímulo fiscal, temiendo el efecto de “endogeneidad” (esto es, que la familiaridad en el uso del aseguramiento privado eleve la preferencia por el mismo, con independencia de su calidad y eficiencia/coste). En tal caso, el efecto suele adoptar la forma de “secesión de los ricos”, traduciéndose en una eventual retirada de apoyo de los ciudadanos con mayores niveles de renta hacia los sistemas nacionales de salud. Empleando técnicas microeconométricas adecuadas para obviar el problema de simultaneidad (ya que muchos factores no observados inciden simultáneamente sobre ambas propensiones), Costa-Font et al. (2008) demuestran que esta “secesión” ya se venía produciendo en Cataluña en 1994 (que es la fecha de la encuesta de la que provienen los microdatos utilizados).

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Además, la evidencia recogida en esta última investigación ratifica la hipótesis de que el consumo de servicios de salud se comporta como el de los bienes de lujo y resulta especialmente sensible al precio, por lo que eventuales medidas de desgravación fiscal serían susceptibles de elevar considerablemente la demanda de aseguramiento privado complementario. Sin embargo, el temor a la retirada de apoyos hacia el SNS no toma en consideración que buena parte de quienes acuden en España al aseguramiento privado complementario también hacen uso del público (y la moderación de las primas privadas en términos internacionales comparativos, así como la especialización de sus servicios, se debe en buena medida a ello). Finalmente la retirada de apoyos puede deberse, más bien, a la insuficiencia de reformas, cuya demanda viene registrando un crecimiento continuado durante los últimos quince años: en el Barómetro sanitario del CIS, el porcentaje de personas que respondieron “El SNS funciona bien pero necesita algunos cambios”, pasó del 40% al 50% entre 1995 y 2010, y los que piensan que las listas de espera han empeorado o siguen igual aumentaron 15 puntos porcentuales durante el último decenio,10 siendo así que ya en 2006/2007 el 29% de los encuestados manifestaba que ese era el principal problema del sistema (lo que resultaba especialmente preocupante para las personas con menores ingresos y mayores de edad). Este era el principal motivo para contratar seguros privados complementarios, que en las Comunidades de Cataluña y Madrid alcanzaba ya a un tercio de la población (Blendon et al., 2006). De este modo, una forma indirecta de elevar la propensión hacia la “secesión” consiste en frenar o impedir el avance de las reformas del SNS, que han venido propugnándose desde la publicación del “informe Abril Martorell,” en 1991, 11 hasta la publicación del Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español (Rubia, 2011).

La batería de doce bloques de medidas del diagrama X se ha utilizado habitualmente de forma combinada, realizando toda clase de mezclas. A finales del decenio de los noventa, el conjunto de medidas organizativas y de gestión diseñadas para reformar los sistemas nacionales de salud (de tipo SNS y, en menor medida, SSS) se articuló en torno al concepto “sistema integrado de salud” (SIS; en inglés, MC: managed care), sintetizado por R. Bengoa (1998) en cinco principios: “1) la separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de provisión; 2) la introducción de modelos de “competencia gestionada”, configurando mercados internos; 3) el abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el control; 4) La restricción de los modelos de mercado libre y de reembolso por acto, y, 5) la reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.”

Para alcanzar plenamente sus objetivos, estos SIS se integraban en “estrategias de salud” (para el conjunto del SNS, allí donde funciona de manera integrada, como en Inglaterra, Suecia y Finlandia, o para las unidades territoriales autónomas, como Canadá y España), complementadas con planteamientos de gestión poblacional y/o individual, denominados “gestión de enfermedades” (en inglés: disease management) y “gestión centrada en el paciente” (en inglés: individual patient care), con el objeto de lograr la “continuidad en la atención”. La primera se dirige a afrontar la problemática planteada por las principales patologías, elaborando procedimientos operativos, guías y

10 http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_1995_2011_evolutivo_CCAA.pdf 11 Una extensa síntesis está disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Informe_Abril. Fue debatido en el Congreso el 25-IX-1991: http://www.congreso.es/public_oficiales/L4/CONG/DS/CO/CO_306.PDF. Véase el relato: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/informes/informe/informeabril.htm

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protocolos, y coordinando las actuaciones de prevención y de atención (primaria, secundaria y terciaria).

En cambio, la “gestión centrada en el paciente” se dirige hacia el 10% de pacientes con mayor nivel de riesgo (que concentran entre el 50% y el 60% del gasto) para prestarles atención individualizada y proactiva. Obsérvese que esta es una de las razones por las que la concurrencia entre el sistema público y el privado resulta en muchos casos ficticia, ya que el sistema público no puede ni debe expulsar a estos pacientes (es más, los atrae, cuando aplica estas técnicas de atención), mientras que el sistema privado concurrente suele encontrar el medio de hacerlo (siquiera sea no individualizando la atención). Esa es la razón de que Suiza (uno de los sistemas más privatistas de la OCDE) prohíba la concurrencia en el paquete básico de servicios, limitando los estímulos derivados de los mecanismos de mercado para los servicios no básicos. En el caso de Alemania, es el estado quien fija las primas para el aseguramiento básico de carácter sustitutorio (y en Japón, de todos los servicios)..

La combinación de estas acciones organizativas y de gestión prometía a comienzos del pasado decenio ofrecer resultados sustanciales en la calidad y el coste de las políticas de salud (disminuyendo, en algunos casos drásticamente, las tasas de utilización hospitalaria). Los resultados no parecen haber sido tan sustanciales, pero muy probablemente la adopción de las mismas explica la reducción considerable en el ritmo de crecimiento del gasto que se registró durante el decenio en los países de la OCDE más activos en este tipo de reformas.

Las principales conclusiones extraídas por el FMI (IMF, 2010), referidas a cada bloque de medidas, se ordenan en la siguiente enumeración por su número en el diagrama X:

1. Existe evidencia econométrica de que las medidas para extender el aseguramiento (complementario o suplementario) reducen el crecimiento excesivo del gasto. Cuando se utilizan incentivos fiscales, el diseño de la medida debiera tomar en consideración el gasto fiscal en que se incurre. En el caso de Finlandia, la deducción fiscal por gastos médicos resultaba excesivamente costosa y beneficiaba principalmente a la población con mayores ingresos, por lo que se suprimió. En EEUU las deducciones equivalen al 2% del PIB y su continuidad se encuentra en entredicho. En Europa, el uso de este tipo de incentivos es moderado, dado el fuerte peso del aseguramiento público.

2. El copago se ha aplicado fundamentalmente a los gastos farmacéuticos, pero, en general, ha sido moderado. El FMI sugiere (sin aportar evidencia) que el potencial de esta medida puede ser elevado, porque el gasto farmacéutico de los pacientes no hospitalizados asciende al 30%. El estudio no analiza el efecto específico de las franquicias.

3. El copago farmacéutico moderado y, en general, otras formas de participación en el coste (cost-sharing), como las franquicias (en inglés: deductibles), han tenido efectos de contención del gasto sanitario, en relación al PIB, un año después de introducirse, pero más tarde la tendencia se ha invertido (habiendo trasferido la carga hacia los hogares): En el caso de EEUU, entre 1983 y 2010 la participación en el coste del plan B del Medicare (que cubre el gasto médico) de los jubilados pasó de representar el 7,5% de la pensión media al 17% (Dolan 2013a). En general, estas medidas no son equitativas y pueden tener resultados adversos para la salud y/o resultar prohibitivos para los hogares con menores ingresos, por lo que se recomienda que el nivel de participación esté relacionado con los ingresos y que no afecte a los enfermos crónicos. En sentido contrario, se recomienda que la participación se module en relación a la efectividad demostrada de cada tratamiento o producto.

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4. El FMI no analiza ni evalúa este tipo de medidas porque, los efectos macro-fiscales de las reformas se refieren a los costes, no a los ingresos y la financiación. Las referencias que hacemos a ellas provienen del estudio de casos que se sintetiza en el texto y los capítulos precedentes. Muy especialmente, se toman en consideración las nuevas modalidades de financiación del sistema de salud alemán y francés (con la CSG). El caso alemán es el que más ha avanzado en combinar nuevas primas universales para generalizar el seguro de salud (a partir de su origen, de tipo SSS), estableciendo paralelamente incentivos fiscales para aseguramiento complementario, e incluso sustitutorio. Muy particularmente, esto se aplica al aseguramiento de los cuidados de larga duración, de los que se habla al término de esta enumeración.

5. Los techos presupuestarios globales asociados a la supervisión central del gasto han sido ampliamente utilizados, antes y en circunstancias de consolidación fiscal, con resultados aceptables de contención del crecimiento del gasto. Sin embargo, de 13 países analizados (con 19 episodios de restricción), en tres de ellos (Canadá, Suecia y Reino Unido), estas medidas produjeron aumentos considerables en las listas de espera.

6. Los techos presupuestarios parciales, o aplicados solo a algunos ámbitos, han resultado menos efectivos que los techos globales, y en algunos casos se han registrado desviaciones hacia tipos de gastos en los que no se establecieron topes: en Finlandia, las restricciones al gasto en servicios médicos produjeron aumentos de gastos en farmacia.

7. En general, las restricciones cuantitativas de recursos solo han resultado eficientes cuando se han combinado con topes presupuestarios, a modo de indicadores para el cumplimiento de objetivos. Tanto en este caso como en los controles de precios, existe el riesgo de que las restricciones terminen por derivar a los pacientes hacia tratamientos o productos más costosos. La eliminación de hospitales o de camas solo tiene sentido en términos de coste-eficiencia si se realiza a través de planes integrados de mejora de la gestión. La eliminación de tratamientos ineficaces o la adopción de listas positivas de medicamentos solo cumplen su función asociados con sistemas avanzados de evaluación de tecnologías de la salud (HTA).

8. Para las restricciones de precios caben idénticas consideraciones que para las cuantitativas. Las provincias de Canadá solo han obtenido buenos resultados en los controles de pagos por acto (FFS) cuando se han visto asociadas a la adopción de sistemas de pago más eficientes, cuidadosamente evaluadas, o cuando ponen límites razonables al número de servicios prestados por cada médico. Lo mismo cabe decir de los precios de referencia para los medicamentos, adoptados en Alemania y PPBB.

9. En general, la descentralización y la eliminación de controles centrales ha conducido a mayores elevaciones del gasto. Canadá y Suecia han contrarrestado esta evidencia (con resultado diverso) elevando la responsabilidad (accountability) de los niveles subnacionales respecto al cumplimiento de las restricciones presupuestarias. Los sistemas integrados de salud (SIS: managed care) contribuyen muy positivamente al control sostenible del gasto. El establecimiento de “llaves de paso” (gatekeeping) para acceder a ciertos servicios solo mejora el gasto cuando se practica en el contexto de SIS, acompañado de mejoras de gestión y de contratación que incentivan el uso moderado de los servicios.

10. Esto último se aplica especialmente a los sistemas de contratación, allí donde existe separación entre el asegurador y el suministrador. Los sistemas de contratación más eficientes requieren el establecimiento de presupuestos prospectivos y la supervisión ex post facto periódica y efectiva sobre su cumplimiento La delegación del aseguramiento ha conducido inexorablemente al aumento del coste.

11. Los análisis econométricos del FMI indican que los mecanismos habitualmente empleados para elevar la libertad de elección de suministrador (de aseguramiento, o de servicios médicos) reducen el exceso de costes (un aumento de un punto en el índice

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reduce el crecimiento excesivo del coste en medio punto porcentual). Sin embargo, cuando se introduce paralelamente mayor transparencia en la información sobre calidad y precios, el exceso de costes aumenta (lo que sugiere que, en parte, la concurrencia se lleva a cabo reduciendo la calidad).

12. Las reformas orientadas a introducir mecanismos de mercado en los Sistemas Nacionales de Salud arrojan resultados muy diferentes en materia de costes y resultados. Reino Unido, Suecia e Italia realizaron experiencias de separación entre quien contrata los servicios y quien los suministra (dentro de sus SNS). En RU la concurrencia entre hospitales del propio sistema redujo costes, pero afectó a los resultados. En Suecia la introducción del sistema de pagos por GRD a los hospitales, en principio aumentó el coste, por lo que hubo que reducir las tarifas e imponer penalizaciones. Alemania y Japón (con sistemas parecidos) han obtenido excelentes resultados en la contención de costes introduciendo mecanismos de mercado (lo que sucede es que en ambos casos se aplica un estricto control de precios, especialmente en Japón, donde todos los precios sanitarios están cuidadosamente regulados). En general, los resultados de este tipo de reformas dependen considerablemente de la calidad del diseño, de su aplicación y monitorización, así como de la continuidad del proceso para realizar reajustes y completarlas, a la vista de la experiencia.

Gráfico XXVI.- Jerarquización de medidas

El gráfico XXVI (tomado de IMF, 2010, fig. 12), presenta la ordenación de las reformas en razón de su eficacia en la contención de costes, de acuerdo con la evaluación del FMI, medidas por su capacidad de disminuir el gasto (en porcentaje del PIB), proyectado para 2030. Con la numeración del diagrama X, el orden de eficacia es el siguiente: 12, 9, 5, (1+2+3), 7. El FMI no evalúa la reforma nº 4, por referirse a los ingresos.

8.5.- Envejecimiento y crecimiento del coste sanitario: los cuidados de larga duración

El FMI observa que uno de los problemas a los que se enfrentó Suecia a la hora de afrontar la sostenibilidad de sus políticas de salud a largo plazo fue el del aumento de casos de cuidados de larga duración en los hospitales debido a la falta de centros adecuados para este tipo de servicios y la falta de definición explícita de unos y otros (y también de una consideración diferenciada en el sistema de bienestar universalista). En general, puede afirmarse que este es uno de los principales problemas que plantea el envejecimiento a los sistemas de salud de los países avanzados. Algunos datos referidos a la situación española permiten ilustrarlo.

En España, en 2012 la población con más de 65 años superaba ya los ocho millones de personas y equivalía al 17,4% del total, y la de más de 80 años superaba los 2,4 millones (un 5,2% del total). Según las proyecciones del INE (2012) para la población residente, en 2022 estas cifras habrán pasado a 9,5 millones (el 21,1%) y a 2,9 millones (el 6,4% del total), respectivamente. Finalmente, de acuerdo con las

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proyecciones de Eurostat (Lanzieri, 2011), en 2060 la población en esos grupos de edad representará el 31,5% y el 14,2%, respectivamente. Este último valor es el más alto previsto para los países de la Unión ese año (solo dos décimas por debajo del de Alemania en 2050). La tasa de dependencia de los mayores de 65 años, respecto al grupo entre 15 y 64 años, se situará en 56,4% en 2060, casi diez puntos porcentuales más que la de Francia (aunque superada en más de tres puntos por la de Alemania).

Gráfico XXVII.- La discapacidad en España por grupos de edad en 2008 (INE)

La última encuesta sobre discapacidad del INE (2008), indica que a partir de los 65 años se supera claramente el umbral del 10% en la ratio de discapacidad media de la población (y en el grupo de 85 a 90, el 50% de los varones y el 60% de las mujeres experimenta alguna forma de limitación: gráfico XXVII).

Gráfico XXVIII: Personas con discapacidad:

Ese año la discapacidad total para realizar las actividades básicas de la vida diaria afectaba a 610.000 personas (el 11,4 %) de la población entre 65 y 79 años y a 924.000 (el 46,4%) de la de 80 y más años. Las cifras son suficientemente ilustrativas para apreciar el problema creciente que ello implica para el sistema de salud, ya que, en ausencia de mecanismos adecuados para hacer frente a este tipo de riesgo, el aumento de población gravemente impedida se traslada a la demanda de servicios médicos y hospitalarios exponencialmente

(entre otras muchas razones, por causa del aumento en toda clase de accidentes). El gráfico XXVIII compara las cifras de personas con discapacidad que recibieron servicios socio-sanitarios durante la quincena anterior a las encuestas de INE de 1999 y 2008. En 2008, 2,2 millones de personas utilizaron alguno de estos servicios: un

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93,2%% con carácter gratuito, un 13,9% en régimen de pago y otro 5% en régimen de copago. Puede observarse que en el transcurso de esos nueve años las cuatro primeras columnas, referidas a cuidados de tipo estrictamente sanitario, casi llegaron a duplicarse.

La denominada “segunda transición demográfica” (Espina, 2004) implica que el modelo familiar tradicional de hacer frente al riesgo de envejecimiento con dependencia (especialmente vigente hasta hace poco tiempo en el mundo mediterráneo) se está descomponiendo, sin que haya madurado el modelo de tipo comunitario (en inglés: comunity-based) ni el de aseguramiento. El hecho no hará más que agravarse a medida que las generaciones del baby-boom se aproximen a las edades críticas, al tiempo que la caída prolongada de la fecundidad reduce el tamaño de las generaciones en edad activa (y el número de posibles cuidadores informales por persona necesitada de este tipo de cuidados).

El gráfico XXIX ofrece una visión panorámica de la distribución de camas de hospital de la UE entre las de tipo estrictamente curativo (a las que se destina en promedio dos terceras partes del total) y otras funciones, entre las que se encuentran los cuidados de larga duración (8%), en sentido estricto, y los cuidados psiquiátricos (15%), una parte de los cuales dirigida hacia las diversas formas de demencia senil, cuyo coste medio para los países europeos se estima en un 0,5% del PIB. En el gráfico destaca especialmente el caso de Finlandia, en donde los cuidados de larga duración ocupan el 32% de las camas de hospital, superando al 30% de las camas curativas (debido a que muchas residencias de cuidados de larga duración adoptan la denominación de hospitales).

Gráfico XXIX.- EU: Camas de hospital por función de cuidados de salud (2010)

El Gráfico XXX, por su parte distribuye el gasto corriente por función de cuidados de salud dentro de la UE. Se observa que, en promedio el 10% del gasto se destina a los cuidados de larga duración (el 11 % en España, a medio camino entre los datos de Francia y Alemania). Los mayores niveles relativos de gasto en esta función se alcanzan en Noruega (29%), en Dinamarca y Holanda (24%), así como el resto del Benelux y en Suiza (con el 20%), todos ellos con gastos que duplican la media del conjunto.

En el caso de España a comienzos del pasado decenio, el 65% de las personas mayores dependientes en sus actividades vitales recibían solo atención informal a través de la

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familia, frente al 15,5% que recibían cuidados en instituciones (9% privadas y 6% públicas), el 7% recibía atención pública domiciliaria, y un 13% atención privada domiciliaria, acompañadas una y otra, en general, de atención familiar informal (Costa-Font et al., 2006, p. 96).

Gráfico XXX.- Gasto corriente por función de cuidados de salud (2010)

La escasa atención que los cuidados de larga duración (CLD) habían recibido tradicionalmente desde el sector público (independientemente de las prestaciones dentro del ámbito de la seguridad social, fuera del cual se emplean generalmente mecanismos de asistencia pública sujetos a pruebas muy estrictas de carencia de medios) concuerda bien con el “modelo latino” de estado de bienestar, en el que este tipo de cobertura de riesgos vitales se había mantenido tradicionalmente en el ámbito familiar −incluyendo preceptos vinculantes dentro del derecho de familia−. Ello no obsta para que en el trascurso de los últimos decenios España registrase importantes avances para superar este confinamiento e introducir paulatinamente su cobertura en el espacio del Estado de bienestar universalista (Moreno, 2007). En cualquier caso, en este, como en otros ámbitos, el punto de partida fue el de las definiciones de derechos previamente incardinados dentro de la Seguridad social (esto es, de un sistema de seguros sociales, como lo había sido también el “seguro de enfermedad”), para ir avanzando en el proceso de inclusión de riesgos, colectivos y servicios, con tendencia hacia la universalización.

El último paso en esta dirección, antes de la Gran recesión, fue precisamente la Ley de dependencia (39/2006, de 14 de diciembre), que vino a recubrir igualmente mecanismos de protección diseminados por otras normas –como las pensiones de gran invalidez, de la seguridad social, o las ayudas a tercera persona en las pensiones no contributivas y en las prestaciones de la LISMI−, regulando con carácter universalista las condiciones básicas para la configuración de un “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” (SAAD) de los discapacitados, y definiendo una protección mínima −con financiación a cargo de la Administración General del Estado−. La ley estableció adicionalmente un nivel complementario de protección, a desarrollar mediante convenios de colaboración y cofinanciación entre el Estado y las Comunidades Autónomas, que disponen de competencias propias para establecer un tercer nivel adicional de prestaciones. En suma, a imagen del SNS, el SAAD dibujado

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por la ley había de nacer de la colaboración y la coordinación entre todas las administraciones públicas territoriales, previéndose también que los beneficiarios contribuyeran económicamente a la financiación de los servicios “de forma progresiva en función de su capacidad económica.”

A los tres años de su adopción y dos de vigencia efectiva, el estado de situación cualitativo descrito por el grupo de trabajo que dictaminó el estado de su aplicación, además de dejar constancia de la insuficiencia de las previsiones financieras de la Ley, constató también que el modelo de atención que se estaba implantando seguía en líneas generales el esquema tradicional de CLD, ya que el 51,5% de las prestaciones identificadas en los Planes Individuales de Atención (PIA) se prestaban en el ámbito familiar informal, y el 19,4% en residencias, habiéndose desarrollado muy poco la atención formal a través de servicios de tipo comunitario, como la asistencia domiciliaria (que suponía el 10,4% de las prestaciones) o los centros de día/noche, que se situaban en el 5%, predominando en cualquier caso “la concesión de la prestación económica para los cuidados familiares en el domicilio, aconsejada por su bajo coste y su gestión administrativa relativamente rápida y barata” . El único ámbito en el que se detectaba estrangulamiento del lado de la oferta era precisamente el de los servicios comunitarios prestados por los ayuntamientos, a los que la ley otorgaba elevada prioridad pero que no tenían reconocida voz en la gestión. Se constataba además la ausencia de regulación de la cartera de servicios que incluye la ayuda a domicilio y, en general, en las condiciones de cualificación, calidad y empleo, así como en la forma de prestación de todo este tipo de servicios, en el apoyo a la cualificación del personal que los presta, y en la coordinación de todos estos servicios con los servicios de salud (Cervera et al., 2009, pp. 26-30).

Gráfico XXXI.- Gasto público en LTC, en HC y Total. España/OCDE: 2005-2050

0

2,5

5

7,5

10

12,5

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España 2005España 2050 min

España 2050 max OCDE 2005OCDE 2050 min

OCDE 2050 max

CLGSaludTotal

En cualquier caso, este es el sector en que se prevé un mayor crecimiento de los gastos en salud, y muy especialmente en España: según las proyecciones de la OCDE para 2050, el gasto en cuidados de larga duración (CLD) representará en media casi la cuarta parte del gasto público en salud total (3,3% del PIB, frente a 12,8%, en la hipótesis continuista, y 2,4%, frente a 10,1%, en la de contención de costes), mientras que en 2005 solo equivalía a la sexta parte (1,1%, frente 6,7%). En el caso de España el cambio en el peso del gasto público en estos cuidados se prevé muy superior, ya que en 2005 solo representaban (según esta estimación) el 0,2% del PIB (frente a un gasto

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público total en salud del 5,6%), mientras que en 2050 se prevé que se sitúen entre el 1,9% y el 2,6% del PIB (frente a gastos totales entre el 9,6% y el 12,4% del PIB). Esto es, según la proyección de la OCDE, en cuarenta y cinco años los CLD pasarían de representar el 3,6% del gasto público total en cuidados de salud a cifras situadas en torno a la quinta parte del mismo (OECD; 2006/tabla 1). Todo ello se puede observar en el gráfico XXXI. Vale decir que las proyecciones disponibles son muy variables: tres años antes, el estudio de la Comisión europea estimaba que el gasto español ascendía al 0,65% del PIB y la proyección para 2050 lo llevaba tan solo a 1,62%, aunque en los análisis de sensibilidad el abanico se abría desde 1,1% a 2,2% (Comas et al., 2003).

8.6.- El aseguramiento de los cuidados de larga duración: el sistema universalista de Japón

Para hacer frente a este riesgo −además de la forma tradicional de cobertura, que descansa sobre los cuidados informales, prestados por otros miembros de la familia, y/o de los servicios asistenciales de última instancia−, las alternativas son tres: cubrirlo con cargo a la riqueza individual (cuando existe); mediante aseguramiento privado, o a través del aseguramiento público. A su vez, este último puede ser específico (generalmente, con carácter contributivo) o genérico-universal (financiado mediante impuestos). EE.UU. es el país con más larga experiencia en la vía del aseguramiento privado, ya que estos seguros se implantaron en el país en 1974. No obstante, un cuarto de siglo más tarde solo el 6% de la población disponía de seguro, y éste no cubría más que el 1% de los gastos de CLD y al 10% de la población mayor de edad.

De las razones que se han aducido para explicar esta baja tasa de aseguramiento, la que parece más sólida, por el lado de la oferta, es la propensión de las aseguradoras a seleccionar exclusivamente a la población con ingresos superiores y más regulares (la política de “descreme”), y, por el lado de la demanda, la persistencia de una fuerte relación negativa entre este tipo de gastos y las transferencias intergeneracionales, de modo que la población no asegurada intercambia riqueza heredable por los cuidados prestados o financiados por los familiares, de forma similar a como se aseguraba el riesgo de vejez en el seno de la familia antes de generalizarse los sistemas públicos de pensiones (Espina, 2007).

En relación a los CLG, parece que, incluso en ausencia de intercambio, prevalece la preferencia por dejar un legado a la familia sobre la de obtener cuidados de calidad para el legatario, de modo que un segmento de la población llega a desprenderse de su propia riqueza en favor de los familiares, aún a costa de tener que depender del sistema de asistencia pública (con prueba de medios) para acceder a estos servicios en el nivel básico, lo que constituye una forma de moral hazard respecto a las políticas de welfare, tanto por parte de los beneficiarios como por parte de los familiares, que no prestan tales cuidados precisamente porque existen esos servicios.

La incertidumbre (o información asimétrica) sobre la eventual necesidad de estos cuidados puede pesar igualmente sobre las decisiones de aseguramiento privado, ya que el hacerlo desincentiva la atención familiar directa. En este aspecto, la mayor incertidumbre consiste en la dificultad de prever la duración de la situación de dependencia, por lo que es frecuente la selección adversa, que solo incentiva el aseguramiento de la población con mayor nivel de riesgo, lo que hace que su coste resulte prohibitivo, por lo que desaparece el mercado (Costa-Font et al., 2006). Pese a las dificultades para la aparición de un mercado adecuado de estos servicios (constatada también en Reino Unido) estos autores consideran que no se ha hecho lo suficiente para

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estimular su aparición, mediante la regulación, la diseminación de información adecuada, la tutela desde el sector público, y/o el establecimiento de incentivos fiscales (y/o penalizaciones, por el uso indebido de las políticas sociales).12

En relación con la autofinanciación, un aspecto que debería merecer especial atención es la regulación de las “hipotecas inversas”, que viene a ser una de las modalidades que se emplean con mayor frecuencia en RU para autofinanciar los servicios de atención domiciliaria (dado que la riqueza inmobiliaria es el tipo de activo más habitual en quienes disponen de capacidad económica para hacerlo). La especial vulnerabilidad de la población afectada la hace merecedora de una regulación y supervisión estricta de estas prácticas, para evitar el expolio de las personas mayores dependientes.13

En todo caso, en el continente europeo la vía para hacer frente a todas esas imperfecciones del mercado ha consistido preferentemente en la cobertura pública de este tipo de riesgo, ya sea mediante el sistema de seguros sociales, de carácter contributivo (SSS), ya mediante diversas modalidades de provisión universalista, incluyendo los CLD entre los beneficios de los SNS, que difícilmente han logrado evitar alguna modalidad de racionamiento, como ya se observó en la Ley de dependencia española. Ésta prevé una aportación económica considerable por parte de los beneficiarios con recursos suficientes, pero este colectivo apenas ha hecho uso de este “derecho subjetivo”, mientras que el ejercicio del mismo por parte de los menos pudientes ha encontrado dificultades de financiación graves y crecientes. Costa y Font (2006) sugieren que la forma más adecuada de suplementar los ingresos del sistema sería asociándolos al impuesto de sucesiones, que es competencia de las CCAA, quienes disponen de amplias competencias en ambas materias.

Por lo que se refiere a los sistemas de seguros sociales (SSS), la experiencia más interesante es la de la inclusión en 1994 de los CLD en la cesta de riesgos cubiertos por la seguridad social alemana, mediante el establecimiento de la obligación de aseguramiento, con la correspondiente obligación de cotizar a cargo de empresarios y trabajadores, mientras que las políticas de tipo comunitario se encargan de cubrir a los no protegidos. La cobertura del sistema SSS alcanza actualmente al 90% de la población. Adicionalmente, para la población no asalariada el sistema permite evitar la obligación de aseguramiento público acudiendo al aseguramiento privado (facilitando el opting out, lo que descarga la demanda que recae sobre el primero e introduce competencia entre formas de aseguramiento). Costa y Font (2006) consideran que tal opción se vería favorecida por la concesión de algún tipo de beneficio fiscal. Por lo que 12 E igual puede decirse de los incentivos públicos para la suscripción de planes de pensiones, en un contexto tan cambiante como el actual para el mercado de estos productos financieros. En el caso de EEUU, Ed Doland (2013a y 2013b) señala las principales carencias. 13 Y no solo en relación a los CLD. La FSA británica detectó problemas graves de información asimétrica a la hora de elegir el pago en anualidades de los fondos de pensiones en el momento de la jubilación (que, en realidad, significa adquirir una anualidad en este mercado financiero especializado). Aunque las aseguradoras están obligadas a informar al cliente de la oferta disponible en el mercado siete meses y medio antes de jubilarse y elegir, no lo hacen, de donde se derivan pérdidas para el pensionista que pueden llegar al 10-20% de la anualidad. Véase J. Cumbo y Brooke Masters, “Watchdog to probe annuities pricing”, 31/1/ 2013, en: http://www.ft.com/intl/cms/s/0/f5bf4cf6-6ac2-11e2-9871-00144feab49a.html#axzz2JXtin4C4. (Véanse también los enlaces incluidos en esa página). El problema se plantea como un test para la nueva Financial Conduct Authority, que sustituirá en abril a la FSA.

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se refiere a las condiciones de elegibilidad, tienen acceso a los CLD en Alemania los asegurados que necesitan ayuda para al menos dos actividades vitales durante más de 90 minutos al día durante un período de seis meses.

Japón es el país con una experiencia más amplia y dilatada en políticas públicas de cuidados de larga duración, dentro del sistema de aseguramiento estatal de tipo SNS. Es también el país occidental que ha experimentado un proceso más rápido y temprano de envejecimiento (ya que la población con más de 65 años superaba en 2003 el 19%, y se espera que en 2030 supere el 29,6%), de modo que su experiencia puede ser de la máxima utilidad. Además, habiendo estado incardinada tradicionalmente la prestación de CLD dentro de los servicios médicos y de salud −y restringido su suministro a las corporaciones públicas−, complementado con los servicios sociales municipales, el sistema se vio desbordado a finales del pasado siglo, tanto en volumen de demanda como en lo que se refiere al crecimiento de los costes, por lo que en Abril de 2000 Japón introdujo un nuevo Seguro de cuidados de larga duración (SCLD; en inglés: LTCI), como parte de su sistema de seguridad social universalista (financiado con impuestos), para las personas mayores dependientes, cuyo suministro se lleva a cabo en régimen de plena concurrencia público-privada (Asahara, 2003).

Como asegurador público directo de CLD actúa el municipio, que establece las primas mensuales de aseguramiento por el sistema de reparto, sobre la base del número de asegurados y del coste de los servicios. Los municipios japoneses disponen de amplia experiencia en esta materia porque habían venido actuando también como aseguradores del Seguro de Salud para los ciudadanos (CHI), que cubre a quienes no disponen de afiliación a la seguridad social, ya que estos abonan el seguro de salud junto a las cotizaciones sociales (en 2006 el 82,3% de la población mayor de 70 años estaba cubierta por el CHI). Los municipios pobres o más pequeños están asociados en 32 “uniones municipales”, específicas para realizar estas tareas. La población asegurada por el SCLD son todas las personas mayores de 40 años, que están obligadas a pagar la prima (con primas máximas de 73$ y mínimas de 9$, en relación con los ingresos, y prima media para las personas con 65 y más años de 29$ al mes; todo ello en 2003). Las primas solo financian el 50% del coste de aseguramiento, mientras que la otra mitad corre a cargo de los impuestos generales, aportando el gobierno nacional el 25% (aunque un 5% se reserva para ajustes derivados de la desigual tasa de envejecimiento de los municipios), las prefecturas el 12,5%, y los ayuntamientos otro 12,5%.

Además de la prima de aseguramiento, los beneficiarios contribuyen con un copago del 10% del coste del servicio, tanto a domicilio como institucional, y abonan el exceso del coste de servicio demandado (respecto al máximo establecido para cada nivel de CLD).

La reforma consistió en abandonar el modo tradicional de administrar estos servicios, a través del “sistema de colocación” −en el que la autoridad local decide la admisión, el tipo de servicio y/o el centro residencial− sustituyéndolo por el “sistema de contrato”, en el que distintas agencias (públicas y privadas) compiten libremente ofreciendo diferentes cestas de servicios (cuidadores a domicilio, enfermeras visitantes, rehabilitación de día, etc.), e incluso “gestores de cuidados”, que son precisamente los encargados de configurar el plan de cuidados para cada beneficiario debidamente certificado (care plan, cuyo coste es cubierto en su totalidad por el seguro, sin copago). Como las tarifas abonadas por estos servicios de gestión no son muy elevadas (siendo estratégicos para el programa, ya que sus titulares actúan como consejeros y “prescriptores” de contratación de servicios, llegando a actuar como “defensores de los

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pacientes”, incluso contra los deseos de sus familiares), los gestores actúan en muchos casos también como suministradores, con la consiguiente colisión de intereses, que perturba su neutralidad, siendo así que el sistema descansa en buena medida sobre su condición ética e independencia de criterio.

El diagrama XI describe el proceso de solicitud de servicios de CLD, evaluación, certificación (contando con el dictamen del médico de familia), y determinación del nivel de cuidado que necesita el beneficiario (con un primer nivel ligero, de “apoyo”, y una escala de cuidados de 1 a 5, según el grado de dependencia), así como la elaboración del plan de atención y la asignación a servicios institucionales o a domicilio. El seguro cubre a todos los mayores de 65 años y a la población de edades entre 40 y 64 con problemas de dependencia relacionados con la edad (como enfermedades cerebro-vasculares o demencia senil). El catálogo de servicios disponibles es cerrado, pero muy detallado. La figura clave es el “administrador de cuidados”, cuya titulación, especialización, experiencia y capacidades también están reguladas estrictamente.

En los tres primeros años de aplicación del seguro se produjo una considerable expansión de los servicios ofertados: el número de agencias de enfermeras-visitantes aumentó un 40%; los establecimientos de servicios de salud para mayores crecieron en un 15%, y el de residencias en un 10%. En conjunto, en ese trienio el número de usuarios de servicios aumentó en un 80%. Como el pago directo por servicios a domicilio no era mucho más elevado que el de atención en residencia (223 $/mes frente a 243 $/mes, para un nivel 3 de cuidados), la demanda de ingreso en residencia creció más que la de atención a domicilio (y también las listas de espera).

En cualquier caso, diversos estudios indican que el copago sí parece haber actuado en este caso como mecanismo moderador del consumo de servicios, ya que una quinta parte de la población que contaba con certificación de necesitarlos no los usó, y quienes lo hicieron los utilizaron sin llegar a emplear más que la mitad de los servicios máximos para los que estaban habilitados (en términos de coste), sustituyéndolos en gran parte por asistencia informal familiar, o incluso haciendo un esfuerzo personal. Una quinta parte no lo hizo por distintas modalidades de pudor (y/o por el estigma hacia el welfare). En un 15%, por encontrarse hospitalizados (lo que indica el nivel en que unos y otros servicios pueden solaparse), y solo un 5% declaró no disponer de recursos para abonar el copago.

Al cabo de tres años el 90% de los encuestados manifestaba encontrarse satisfecho con los servicios disponibles (y con la libertad de elección de suministrador, que se asociaba con la mejora de calidad), y una amplia mayoría declaraba que la utilización de los mismos la decidían generalmente los familiares, con la consiguiente propensión hacia la opción institucional. Ciertos estudios indicaban que existía un exceso de oferta de este

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tipo de servicios (así como un déficit en cuidadores y asistentes para bañar a los usuarios en su propio domicilio). Durante el primer trienio de funcionamiento del seguro se observó un descenso del coste de hospitalización del colectivo beneficiario en un 10%, aunque también un cierto deterioro de los indicadores de salud del grupo con certificación más baja (“apoyo” y nivel 1, que suponían un 45% del total), lo que indica que los baremos iniciales de prestación resultaban insuficientes. Ello condujo a revisar el cuadro de niveles en 2006, convirtiendo el nivel de “apoyo” en nivel 1 y añadiendo un nivel adicional, hasta llegar a siete (Tomita, 2010).

Como consecuencia de la monitorización realizada durante el primer trienio se redujo el copago de todos los servicios en un 2,3% (y el de los servicios institucionales en un 4%), y se mejoraron los tests de evaluación para captar mejor la condición física, cognitiva y mental de los beneficiarios (a la vista de las carencias observadas). Al mismo tiempo, el crecimiento del coste se trasladó inmediatamente al de las primas (aunque solo en el 50% que se financia a su cargo), que experimentaron un crecimiento del 11,3 %, tan solo en 2003. Por lo que se refiere a la calidad del sistema quedó patente la necesidad de disponer de un “tercer nivel” de evaluación independiente (además de la evaluación interna y la de los beneficiarios).

Se dispone de estudios comparativos sobre el grado de utilización y las características de este tipo de cuidados cuando se prestan alternativamente por el sistema público o por las agencias privadas (Yoshioka et al., 2010), y sobre el impacto de los cuidados a domicilio y los servicios comunitarios (comunity-based) sobre la hospitalización y el internamiento en residencias −la “institucionalización”− (Tomita et al., 2010).

El estudio de Yoshioka y asociados trata de contrastar el grado de cumplimiento del slogan con el que se introdujo la reforma de 2000, que pretendía sustituir los “cuidados familiares” tradicionales de las personas mayores por el “cuidado social”, a través de organizaciones comunitarias, así como las diferencias entre prestación privada y pública. Para ello analiza las facturas de los servicios de CLG utilizados durante los seis primeros meses de implantación del seguro por todos los beneficiarios de una pequeña ciudad situada a 100 Km. de Tokio que se sirvieron durante todo el período de los servicios de la misma agencia de cuidados a domicilio, y cuyo nivel de cuidados (de 0 a 5) permaneció sin cambios durante los seis meses. El estudio clasifica a los suministradores de servicios de cuidados con una tipología similar a la que figura en el eje de profundidad del diagrama VII (“públicos”, “otros”, “médicos” y “privados”), pero solo realiza comparaciones entre los públicos y los privados (154 y 121 casos, respectivamente, de un total de 309). El abanico de agencias, tanto públicas como privadas, se corresponde con las más habituales en todo el país. La edad media de los usuarios fue de 79,6 años (entre 55 y 99). El 64% eran mujeres, y el 70% disponía de ingresos por encima del nivel de exención fiscal. Aproximadamente la mitad de los usuarios se encontraba en los niveles de cuidados 1 y 2. En promedio, cada usuario “consumió” servicios de CLD por valor de 700$/mes, situándose en el 38,7% de las cifras máximas a que cada beneficiario tenía derecho, según su nivel certificado.

Los usuarios de las agencias públicas eran más jóvenes que los de las privadas (77,8 frente a 82,1 años de edad). La proporción de hombres también fue muy superior en las primeras (42,2%, frente a 26,4%), al igual que el nivel de certificación medio (2,2 en la públicas frente a 1,8 en las privadas), y el número de clases de servicio por beneficiario. Sin embargo, la ratio de utilización (respecto al máximo) fue inferior en las públicas que en las privadas (34,4%, frente a 41,7%). No se observaron diferencias entre unas y otras

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en lo que se refiere a niveles de ingresos ni a otras características. En lo que se refiere a la utilización de servicios, un 39,6% de usuarios de las agencias públicas demandaron servicios médicos, frente a un 27,2% en el caso de las privadas. En relación a los servicios a domicilio, las agencias públicas fueron significativamente más demandadas para los servicios de baño a domicilio y de enfermeras visitantes (los más carenciales y menos atractivos económicamente).

En suma, el estudio concluye que las agencias privadas tendieron a especializarse en los casos que requerían menor intensidad de cuidados (en el nivel 5 de cuidados, el número de usuarios de las agencias públicas multiplicaba por cinco al de las privadas), y menor proporción de atención médica y de servicios a domicilio. Las agencias privadas fueron capaces de dinamizar la demanda de servicios (a través de los gestores de cuidados), e incluso las actividades de prevención, pero la calidad de los mismos resultó cuestionable. Las agencias públicas soportaron el mayor peso en atender a las personas con bajos ingresos y a las que requerían mezclas de servicios más complejos (con mayor componente de servicios médicos), y con niveles superiores de dependencia. En general, se detectó escasa oportunidad de elección entre agencias, por causa de la escasa información (y de evaluación externa) de que dispusieron los usuarios, aspecto en el que las agencias públicas actuaron en inferioridad de condiciones (por dedicar menos esfuerzo a diseminar información y a captar clientes).

Estos problemas trataron de corregirse en la reforma de 2005, que exigió mayor transparencia a las entidades suministradoras, en cuanto a la diseminación de información sobre calidad de sus servicios, y obligó a los ayuntamientos a implicarse más en la supervisión y la información, aumentando su responsabilidad en relación a los planes de cuidados. En general, aunque el estudio japonés utiliza una fuente de datos que no había sido empleada en otros estudios (las facturas por servicios demandados por una muestra significativa de usuarios, con plena libertad de elección público/privada y condiciones estables, durante un período continuado de seis meses), los resultados comparables concuerdan con los que se vienen obteniendo en EEUU.

El estudio de Tomita et al. (2010), por su parte, analiza el impacto de los cuidados a domicilio y los servicios comunitarios (comunity-based) sobre la hospitalización y el internamiento en residencias. Para ello toma una muestra de 1020 individuos de dos comunidades rurales de Hokkaido que no habían recibido cuidados de larga duración antes de la implantación del nuevo seguro y que recibieron certificación como elegibles entre 2000 y 2008. La muestra consta de 565 sujetos que no habían sido “institucionalizados” hasta el momento en que recibieron la certificación.

El resultado del estudio indica que los usuarios de servicios comunitarios de CLD resultaron ser significativamente menos propensos a la hospitalización (o a ser internados en residencias) que los no usuarios. Muy especialmente, esto sucedió cuando los servicios demandados fueron de “sustitución temporal” (respite-care) de los cuidadores familiares informales –cuyos problemas de salud, a igual edad y condición, duplican a los de los no cuidadores14− y de arrendamiento de aparatos de asistencia. La interpretación de los resultados indica que los CLD contribuyen a demorar el declive físico de los beneficiarios y de sus cuidadores informales (lo que mejora la calidad del servicio prestado). Esto es, los servicios comunitarios que ayudan a los mayores de edad dependientes a seguir viviendo en su propia residencia de forma independiente 14 Sobre la problemática de la carga que soportan los cuidadores familiares, véase (Arai, 2006).

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permiten ahorrar en servicios de internamiento hospitalario o institucional, que tienen un coste muy superior. Todo ello evaluado en términos estrictos de economía del bienestar, con independencia de la mejora de calidad de vida que ello supone para el beneficiario.

Síntesis y conclusiones Durante los últimos cuarenta años las políticas de salud fueron responsables de la mitad del crecimiento del gasto público registrado en los países de la OCDE. De cara al futuro, esa es la principal preocupación para garantizar la sostenibilidad presupuestaria, ya que la evidencia empírica demuestra que en términos macroeconómicos el 85% de las variaciones en el gasto en salud per capita se explica por las del PIB per capita, y que la elasticidad de la demanda de servicios de salud respecto al ingreso se sitúa en 1,3.

Por otra parte, el proceso de envejecimiento (y otros factores demográficos) equivalen a un crecimiento medio del gasto en salud en torno al 1% anual. Además, el avance tecnológico presiona sobre el crecimiento del gasto, al hacer posibles nuevos tratamientos que significan de facto un aumento de los servicios ofertados, o la utilización de nuevas herramientas que elevan la eficiencia médica de los mismos. Cuando el ente asegurador y el suministrador no coinciden, tal presión se trasmite con especial fuerza a través de los mecanismos más avanzados de remuneración al suministrador, por lo que existe una tendencia hacia formas de remuneración integrada.

Resulta imprescindible, pues, evaluar de forma científica e imparcial estos avances tecnológicos, adoptando las nuevas herramientas de “evaluación de la tecnología médica” (HTA), sin descartar excepcionalmente el control de los precios sanitarios, que, pese a estar desaconsejada por el FMI, da buenos resultados en Alemania y Japón.

La formación de bases de datos nacionales que permitan realizar estudios sistemáticos de coste/eficiencia requiere disponer de información mucho más detallada de la que recoge en España el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD). Para acceder a ella, podrían explotarse los mecanismos de facturación individualizada del coste de los servicios, que ya viene realizando el SNS.

En la evaluación de las principales reformas sanitarias realizada por el FMI destacan algunas conclusiones que parecen ir contra algunos “consensos” muy arraigados:

a) Los llamados pagos moderadores, además de ser generalmente poco equitativos, resultan en realidad muy poco eficaces para ese propósito (salvo que sean prohibitivos, y lo cumplan a costa de la salud de los afectados). Sin embargo, arrojan resultados que pueden convenir a la cofinanciación del sistema. Descartada prácticamente la finalidad moderadora, su conveniencia y diseño debe evaluarse como vehículo alternativo a otras formas de financiación, como las primas o las franquicias.

b) Las deducciones fiscales parciales y limitadas de los gastos de aseguramiento privado complementario (en países con sistemas de tipo SNS o SSS), se han adoptado generalmente en conjunción con medidas que imponen nuevas obligaciones financieras a los particulares para financiar el sistema, con el resultado de aliviar la presión de la demanda de servicios del sistema general (y las listas de espera), y aumentar la libertad de elección de quienes los realizan. En los estudios econométricos, esta última se asocia con la moderación en el crecimiento de los costes del sistema.

c) Cuando existe alguna forma de separación entre el asegurador y el suministrador (cosa recomendable, aunque se trate en ambos casos de suministradores públicos

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dependientes de la misma administración) los sistemas de contratación eficientes requieren el establecimiento de presupuestos prospectivos, la supervisión ex post facto periódica sobre su cumplimiento, y la existencia de alguna forma de responsabilidad efectiva. La mejora de los sistemas de contratación, junto a la adopción de métodos modernos de gestión, han resultado muy efectivos en la contención de costes derivados de las reformas.

d) En cambio, los resultados de las reformas que introducen mecanismos de mercado en los Sistemas Nacionales de Salud no son homogéneos y dependen de la calidad del diseño y de una monitorización adecuada, para realizar el “afinamiento” de las medidas a la vista de la experiencia. Además de los suministradores puramente públicos y las corporaciones privadas con ánimo de lucro, varios sistemas nacionales cuentan con amplias redes de suministradores sin ánimo de lucro (enfocados hacia el consumidor, en unos casos, y hacia los profesionales de la salud, en otros), que amplían el campo de la concurrencia y aportan diversidad, cuando existe libertad de elección. En general, un mayor grado de concurrencia requiere más regulación y supervisión, dadas las imperfecciones de la información disponible en este mercado.

Las reformas sanitarias más eficaces han tendido a combinar un conjunto amplio de medidas y herramientas de gestión, adoptando “estrategias de salud”. Durante el pasado decenio uno de los modelos más generalmente utilizados fue el denominado “sistema integrado de salud” (managed care), complementado con planes de “gestión de enfermedades” (disease management) y de “gestión de pacientes” (individual patient care), centrados estos últimos sobre el 10% de los pacientes que suelen concentrar más de la mitad del gasto.

Un problema que afecta con carácter general a los sistemas de salud de los países avanzados es el aumento de peso de los “cuidados de larga duración” (CLD) en los hospitales, debido a la falta de centros adecuados para este tipo de servicios y a la falta de definición explícita de unos y otros: en España actualmente los CLD significan el 11% del gasto total en salud. El problema crecerá rápidamente a medida que lo haga el proceso de envejecimiento. La OCDE estima que en España, en 2060 los CLD equivaldrán a la quinta parte del gasto total en salud.

Para hacer frente a toda esa problemática, Alemania y Japón han establecido sistemas nacionales de aseguramiento de los cuidados de larga duración. Alemania lo hizo en 1994, introduciendo este seguro dentro del sistema de la seguridad social, implantando cotizaciones específicas para este propósito y estableciendo la obligatoriedad de asegurarse para el resto de la población. Japón lo hizo en 2000, implantando un sistema universal de aseguramiento para todas las personas mayores de 40 años, gestionado por los ayuntamientos y financiado al 50% con cargo a impuestos y la otra mitad por primas individuales relacionadas con los ingresos. A los tres años de su implantación, el gasto total de hospitalización del colectivo beneficiario de los CLD descendió un 10%.

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Apéndice VIII.1 Commission MEDPAC recommendations (1911) In the Medicare, Medicaid and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000, the Congress required MedPAC to call for individual Commissioner votes on each recommendation and to document the voting record in its report. The information below satisfies that mandate.

Chapter 2: Improving payment accuracy and appropriate use of ancillary services 2-1 The Secretary should accelerate and expand efforts to package discrete services in the physician fee schedule into larger units for payment.

2-2 The Congress should direct the Secretary to apply a multiple procedure payment reduction to the professional component of diagnostic imaging services provided by the same practitioner in the same session.

2-3 The Congress should direct the Secretary to reduce the physician work component of imaging and other diagnostic tests that are ordered and performed by the same practitioner.

2-4 The Congress should direct the Secretary to establish a prior authorization program for practitioners who order substantially more advanced diagnostic imaging services than their peers.

Chapter 4: Enhancing Medicare’s technical assistance to and oversight of providers 4-1 The Congress should redesign the current Quality Improvement Organization program to allow the Secretary to provide funding for time-limited technical assistance directly to providers and communities. The Congress should require the Secretary to develop an accountability structure to ensure these funds are used appropriately.

4-2 The Congress should authorize the Secretary to define criteria to qualify technical assistance agents so that a variety of entities can compete to assist providers and to provide community-level quality improvement. The Congress should remove requirements that the agents be physician sponsored, serve a specific state, and have regulatory responsibilities.

4-3 The Secretary should make low-performing providers and community-level initiatives a high priority in allocating resources for technical assistance for quality improvement.

4-4 The Secretary should regularly update the conditions of participation so that the requirements incorporate and emphasize evidence-based methods of improving quality of care.

4-5 The Congress should require the Secretary to expand interventions that promote systemic remediation of quality problems for persistently low-performing providers.

4-6 The Secretary should establish a public recognition program for high-performing providers that participate in collaboratives or learning networks, or otherwise act as mentors, to improve the quality of lower performing providers.

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Apéndice VIII.2 Reforms in Advanced Countries: A Typology Reforms implemented in advanced countries over the past three decades can be grouped into three categories (Oxley and MacFarlan, 1995):

Macro-level controls Budget caps: These are the bluntest instrument for restraining resources allocated to the public health sector. They can be expressed as limits on overall healthcare spending or on sub-sectors, such as hospitals or pharmaceuticals. Examples include global budgets for hospitals or expenditure ceilings for general practitioners. (-0.24)

Supply constraints: Here the focus is on regulating the volume of either inputs into or outputs from the health care system. Input controls include limits on admittance to physician training colleges, defining positive lists for drugs, or rationing of high-tech capital equipment. Output controls include delisting of certain treatments, such as eye tests and dental treatment. (-0,06)

Price controls: Price controls regulate prices of inputs or outputs. They include wage controls for health care professionals, reference pricing for pharmaceuticals products, and price controls on specific treatments. (0,11)

Micro-level reforms Public management and coordination: These reforms seek to alter the organizational arrangements between different parts of the health care system in order to reduce costs through improved coordination, alignment of responsibility and accountability, better incentive structures, and/or reduction in overlap or redundancy. Examples of such changes include abolition of managerial levels, decentralization of health care functions, and introduction of gatekeeping arrangements (i.e., a physician who manages a patient’s healthcare services, coordinates referrals to secondary and tertiary levels, and helps control healthcare costs by screening out unnecessary services). (-0,3)

Contracting: How providers are reimbursed is one of the most important factors impacting the micro-level efficiency of health spending. There are many different ways to pay physicians, hospitals, and other providers but three of the most general methods include: (i) salaries or budgets; (ii) case-based payment like capitation or DRGs; and (iii) fee-for-service. (0,09)

Market mechanisms: These reforms seek to improve micro-level efficiency and/or control costs by introducing varying degrees of market mechanisms into the health sector. These reforms operate not so much on the supply side, as on the nexus between supply and demand. Examples include the creation of internal markets (e.g., where primary care physicians purchase services from hospitals), separating the purchase of health services from provision (thus allowing competition among providers), and promoting patient choice (e.g., where patients can choose among primary care providers and hospitals). (-0,50)

Demand-side reforms These reforms include policies intended to increase the share of health care costs borne by patients, often with the objective of avoiding excessive consumption of specific health services. The two important issues on the demand side are the level of patient cost-sharing (this can take form of lump-sum or percentage copayments) and the tax treatment of private health insurance. (-0,09)

Fuente: International Monetary Fund (2010), Box 3/tab. 1 (Pp. 20 y 21). Las cifras que figuran en negrita al final de cada párrafo indican el efecto de la medida sobre el crecimiento excesivo del gasto (en %). Extrapolado a 2030 equivale a la reducción del gasto (en % del PIB) proyectado por el IMF para ese año.

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Referencias Akosa-Antwi, Yaa, Martin Gaynor y William B. Vogt (2009), “A Bargain at Twice the Price? California Hospital Prices in the New Millennium, NBER Working Paper 15134, julio, disponible en: http://www.nber.org/papers/w15134 Arai, Yumiko (2006), “Family caregiver burden and quality of home care in the context of the Long-Term Care insurance scheme: an overview.” Psychogeriatrics, Vol. 6.3, pp. 134-138, Septiembre, DOI: 10.1111/j.1479-8301.2006.00143.x. Arrow, Kenneth J. (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review, Vol. 53.5, diciembre, disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/PHCBP.pdf Asahara, Kiyomi; Yumiko Momose, y Murashima, Sachiyo (2003), “Long-Term Care Insurance in Japan: Its Frameworks, Issues and Roles,” Disease Management & Health Outcomes. Diciembre, Vol. 11.12, pp. 769-777.

Bengoa, R. (1998), “Tendencias recientes y reformas de los Sistemas de Salud. Mercados internos con competencia y sin competencia y los Sistemas Integrados de Salud”, Anales del sistema Sanitario de Navarra, Vol 21.2, Mayo-Agosto, disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/n2/salud1.html#top

Bernal-Delgado E., Sandra García-Armesto y Carlos Campillo-Artero (2012). “¿ Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones.”, Gaceta Sanitaria. Blendon Robert J., Albert J. Jovell et al. (2006), Confianza en el Sistema Nacional de Salud. Resultados del estudio español, disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/docs/repositori/070516113210.pdf

Cebul, Randall D., James B. Rebitzer, Lowell J. Taylor, & Mark E. Votruba (2008), “Organizational Fragmentation and Care Quality in the U.S. Healthcare System”, Journal of Economic Perspectives—Volume 22.4— otoño—Pp. 93–113 CE-COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS (2003), Comunicación de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo sobre los Productos Sanitarios, Bruselas, 02.07.2003. COM (2003) 386 final, disponible en: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2003:0386:FIN:ES:PDF Cervera Maciá, M., J. A. Herce San Miguel, G. López Casasnovas, G. Rodríguez Cabrero, y S. Sosvilla Rivero (2009), Informe final del grupo de expertos para la evaluación de la aplicación y desarrollo de la ley de dependencia_2006, http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/comisionexpertos-informe-01.pdf

Clements, Benedict, David Coady, y Sanjeev Gupta (2012), “Healthcare reform: Difficult but not impossible”, en: http://www.voxeu.org/article/healthcare-reform-difficult-not-impossible Clements, Benedict, David Coady, y Sanjeev Gupta, Eds. (2012), The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies, IMF (síntesis, disponible en: http://www.imf.org/external/pubs/ft/books/2012/health/healthcare.pdf) Comas-Herrera, A., J. Costa-Font, C. Gori, A. di Maio, C. Patxot, L. Pickard, A. Pozzi, H. Rothgang y R. Wittenberg (2003), European Study of Long-Term Care

35

Expenditure, DG Employment and Social Affairs, Grant number VS/2001/0272; PSSRU Discussion Paper 1840, febrero, disponible en: Conover, Christopher J. (2011), “Health Is the Health of the State”, AMERICAN.COM, American Enterprise Institute, 19 julio. Cooper, Zack (2012), “Healthcare: The US presidential policy debate”, 30 Oct. disponible en: http://www.voxeu.org/article/healthcare-us-presidential-policy-debate Costa-Font , Joan (2012), “Fiscal Federalism and European Health System Decentralization: A Perspective”, LSE LEQS Paper No. 55/2012, diciembre, en: Costa-Font, Joan & Mireia Jofre-Bonet (2008), “Is There a ‘Secession of the Wealthy’? Private Health Insurance Uptake and National Health System Support”, Bulletin of Economic Research 60:3, Blackwell, pp. 265-287. Costa-Font, Joan & Montserrat Font-Vilalta (2006), “Design limitations of long-term care insurance schemes: A comparative study of the situation in Spain” International Social Security Review, Vol. 59.4. Costa-Font, Joan, Marin Gemmill y Gloria Rubert (2011), “Biases in the healthcare luxury good hypothesis? A meta-regression analysis,” Journal of Royal Statistic Society, A (2011) 174, Part 1, pp. 95–107 Cunningham, Peter J. (2012), “Despite the Recession’s Effects on Incomes and Jobs, The Share of People With High Medical Costs Was Mostly Unchanged”, Health Affairs, Vol. 31.11, Noviembre, disponible en: Czoski-Murray, C., M. Lloyd Jones, C. McCabe, K. Claxton, Y. Oluboyede, J. Roberts, J.P. Nicholl, A. Rees, C.S. Reilly, D. Young y T. Fleming (2012), “What is the value of routinely testing full blood count, electrolytes and urea, and pulmonary function tests before elective surgery in patients with no apparent clinical indication and in subgroups of patients with common comorbidities: a systematic review of the clinical and cost-effective literature”, Health Technology Assessment, Vol. 16: No. 50, diciembre. Disponible en: http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1650.pdf Dafny, Leemore, Mark Duggan y Subramaniam Ramanarayanan (2009), “Paying a Premium on your Premium? Consolidation in the U.S. Health Insurance Industry”, NBER Working Paper 15434: Octub. 2012, disponible en: http://www.nber.org/papers/w15434.pdf?new_window=1 Deeg, Veronika Christian Hagist y Stefan Moog (2009), “The fiscal outlook in Austria: an evaluation with Generational Accounts , Empirica vol 36, pp.: 475–499 DOI 10.1007/s10663-009-9105-8 doi:10.1016/j.gaceta.2012.02.004

Dolan, Ed. (2013a), “Let’s Not Make it Any Harder to Retire; It’s Getting Harder All the Time as it is.”, 1ª parte, Economonitor, 21 enero, disponible en: http://www.economonitor.com/dolanecon/2013/01/21/lets-not-make-it-any-harder-to-retire-its-getting-harder-all-the-time-as-it-is/ Dolan, Ed. (2013b), “Tax Incentives for Retirement Saving are not Working. Can we Find a Better Way?”, 2ª Parte, Economonitor, 25enero, disponible en: http://www.economonitor.com/dolanecon/2013/01/25/tax-incentives-for-retirement-saving-are-not-working-can-we-find-a-better-way-part-2/?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+economonitor%2FOUen+%28EconoMonitor%29

36

Dranove, David, Christopher Forman, Avi Goldfarb y Shane Greenstein (2012) “The Trillion Dollar Conundrum: Complementarities and Health Information Technology”, NBER Working Paper 18281, Agosto, disp. en: http://www.nber.org/papers/w18281 Erichsen, Vibeke (1995),” Health Care Reform in Norway: The End of the ‘Profession State’?”, Journal of Health Politics, Policy & Law; Sep1995, Vol. 20 Issue 3, p719-737 Espina (2007), “A modo de Síntesis: ¿Existe un modelo europeo de Estado de bienestar?”, capítulo final de Espina (coord..), Estado de Bienestar y competitividad. La Experiencia europea, Fundación Carolina/Siglo XXI, disponible en: http://biblioteca.meh.es/PdfPublicaciones/Literaturagris/estadobienestar.pdf Espina, Álvaro (2004), Un Problema de Elección social: la reforma del Estado de bienestar en Europa, Real Instituto Elcano de Estudios Internacionales y Estratégicos, Documento de Trabajo/Working Paper 2004/8 (17 de abril de 2004), disponible en: http://www.realinstitutoelcano.org/wps/wcm/connect/e9e117804f0183beb447f43170baead1/PDF-027-2004-E.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=e9e117804f0183beb447f43170baead1 Feldman Roger (2009), “Quality of care in single-payer and multipayer health systems.” Journal of Health Politics, Policy & Law, 34 (4), Agosto, pp. 649-70, DOI: 10.1215/03616878-2009-019 Fricke, Frank-Ulrich, y Hans Peter Dauben (2009), 2Health Technology Assessment: A Perspective from Germany”, Value In Health Volume 12 • Supplement 2 • 2009, disp. en: http://www.ispor.org/htaspecialissue/Fricke.pdf García Armesto, S., Abadía Taira, M.B., Durán, A., Hernández Quevedo, C., Bernal Delgado, E. (2011), España: Análisis del sistema sanitario 2010. Sistemas sanitarios en transición, 2011, 12(4): Pp. 1-269 pp., disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/observatorioEuropeo/InformeHiT_SP.pdf , Gaumer, Zach, Craig Lisk y Jeff Stensland (2012), Assessing payment adequacy hospital impacient and outpatient services, Presentación ppt para MEDPAC, disp. en: http://www.medpac.gov/transcripts/Hospital%20Dec%202012%20presentation%20public%20final.pdf (6 diciembre) http://content.healthaffairs.org/content/early/2012/10/22/hlthaff.2012.0148.full http://ec.europa.eu/employment_social/soc-prot/healthcare/ltc_study_en.pdf http://eprints.lse.ac.uk/47881/1/Fiscal%20federalism%20and%20European%20health%20system%20decentralization.pdf Ikegami, Naoki y Gerard F. Anderson (2012), “In Japan, All-Payer Rate Setting under Tight Government Control Has Proved to Be an Effective Approach to Containing Costs”, Health Affairs; Vol. 31.5, Mayo, pp.1049-1056. IMF-International Monetary Fund (2010), “Macro-Fiscal Implications of Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies,” IMF Policy Paper (Washington, Diciembre): http://www.imf.org/external/np/pp/eng/2010/122810.pdf INE (2008), “Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD-2008)”, (Síntesis: “Panorámica de la Discapacidad en España”): http://www.ine.es/jaxi/menu.do?L=0&type=pcaxis&path=/t15/p418&file=inebase

INE (2012), “Proyecciones a corto plazo de la población de España a 1 de enero,” Boletín Mensual de Estadística, diciembre 2012. Tablas consultadas a través de:

37

http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?type=pcaxis&path=/t38/p604/a2000/l0/&file=0101002.px

Kelley, E. & J. Hurst (2006), “Health Care Quality Indicators Project Conceptual Framework”, OECD, Health Working Paper, No. 23, OECD, Paris., disponible en: http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/36262363.pdf Landwehr, Claudia, y Katharina Böhm (2011) “Delegation and Institutional Design in Health-Care Rationing. Governance. Vol. 24.4, Octubre., pp. 665-688. 24p. DOI: 10.1111/j.1468-0491.2011.01542.x. Lanzieri, Giampaolo (2011), “The greying of the baby boomers. A century-long view of ageing in European populations”, Statistics in focus, 23/2011, Eurostat, disponible en: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-SF-11-023/EN/KS-SF-11-023-EN.PDF Levy A.R.; Mitton C.; Johnston K.M.; Harrigan B., & Briggs A.H. (2010), “International comparison of comparative effectiveness research in five jurisdictions: insights for the US,” Pharmacoeconomics, Vol. 28 (10), pp. 813-30; PMID: 20831289 McCullough, Jeffery S., Stephen Parente & Robert Town (2013), “Health Information Technology and Patient Outcomes: The Role Of Organizational and Informational Complementarities”, NBER Working Paper 18684, Enero, disponible en: http://www.nber.org/papers/w18684 McGuire, Alistair, Victoria Serra-Sastre y María Raikou, (2012) “How are rising health care expenditure explained?”, en McGuire, Alistair, y Joan Costa-Font (eds.), 129-143 McGuire, Alistair, y Joan Costa-Font (eds.) (2012), The LSE companion to Health Policy, Edward Elgar, Cheltenham-UK MEDPAC (Medicare Payment Advisory Commission) (2011), Report to the Congress: Medicare and the Health Care Delivery System, 15 de junio, disponible en. http://www.medpac.gov/documents/jun11_entirereport.pdf Menon, Devidas & Stafinski, Tania (2009), “Health Technology Assessment in Canada: 20 Years Strong?” Value in Health (Wiley-Blackwell), Vol. 12, Suplemento 2, Junio, pp. S14-S19, disponible en: http://www.ispor.org/htaspecialissue/Menon.pdf Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (1995-2011), Barómetro Sanitario http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual.htm Moreno, Luis (2007), “Europa Social, Bienestar en España y la ‘Malla de Seguridad’ ”, en, Espina, Á. (Coord.), Estado de bienestar y competitividad. La experiencia europea, Siglo XXI. Capítulo 12, pp. 445-515, disponible en Cuaderno de Documentación 84.1 (p. 333-83): http://biblioteca.meh.es/PdfPublicaciones/Literaturagris/2007_84-1.pdf

OECD (2006), “Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures: What Are the Main Drivers?”, OECD Economics Department Working Papers, No. 477, OECD, disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/736341548748 OECD (2011), OECD Health Data 2011, actualizados a través de la base de datos: http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT OECD (2012.a), Health at a glance 2012, disponible en: http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/HealthAtAGlanceEurope2012.pdf

38

OECD (2012b), “U.S. health care system from an international perspective”, 28 junio http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/HealthSpendingInUSA_HealthData2012.pdf Oxley, H., y M. MacFarlan (1995), “Health Care Reform: Controlling Spending and Increasing Efficiency,” OECD Economic Studies No. 24. http://www.oecd.org/eco/productivityandlongtermgrowth/33717721.pdf Pomp, M., y S. Vujic (2008), “Rising Health Spending, New Medical Technology, and the Baumol Effect,” Discussion Paper No. 115, CPB, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis, disp. en: http://www.marcpomp.nl/pdf_new/Baumol.pdf Ridao López, Manuel, Sandra García Armesto, Salvador Peiró Moreno, Enrique Bernal Delgado (2012), “Evaluación de la variabilidad geográfica de la práctica médica como herramienta de evaluación de políticas sanitarias”, Presupuesto y gasto público, Número 68, pp 193-209 Rubia Vila, F.J. (Coord.) (2011), Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español, Academia Europea de Ciencias y Artes, disponible en: http://www.academia-europea.org/pdf/Libro%20Blanco%20sobre%20el%20Sistema%20Sanitario%20Espanol.pdf Schreyögg, Jonas, Tom Stargardt, & Oliver Tiemann (2011), “Costs And Quality Of Hospitals in Different Health Care Systems: A Multi-Level Approach with Propensity Score Matching”, Health Economics, 20 pp. 85–100: DOI: 10.1002/hec.1568 Smith, Sheila, Joseph P. Newhouse, y Mark S. Freeland (2009), “Income, Insurance, And Technology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth?,” Health Affairs, September/October 28:51276-1284, en: http://content.healthaffairs.org/content/28/5/1276.full.pdf+html

Stiglitz, Joseph E. (1987), “The Causes and Consequences of the Dependence of Quality on Price”, Journal of Economic Literature Vol. XXV (March 1987), pp. 1-48

Stiglitz, Joseph E., con Michael Rothschild (1976), “Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect Information.” Quarterly Journal of Economics 90: 629–649.

Tomita, Naoki; Yoshimura, Kimio; Ikegami, Naoki (2010), “Impact of home and community-based services on hospitalisation and institutionalisation among individuals eligible for long-term care insurance in Japan.”, BMC Health Services Research, Vol. 10, pp. 345-357. DOI: 10.1186/1472-6963-10-345.

Woolf, Steven H. & Laudan Aron, Editors (2013), U.S. Health in international Perspective. Shorter Lives, Poorer Health, Panel on Understanding Cross-National Health Differences Among High-Income Countries, The National Academies Press, disponible en: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=13497

Yoshioka, Yoji; Tamiya, Nanako; Kashiwagi, Masayo; Sato, Mikiya y Okubo, Ichiro (2010), “Comparison of public and private care management agencies under public long-term care insurance in Japan: A cross-sectional study.”, Geriatrics & Gerontology International, enero, Vol. 10.1, pp. 48-55. DOI: 10.1111/j.1447-0594.2009.00558.x.