Preventiva

P143 MIR 2003-2004

Pregunta básica sobre los niveles de prevención.

Las actividades de prevención primaria son aquellas que se realizan en elperíodo prepatogénico de la enfermedad (actúan sobre factores de riesgoantes de que aparezca la enfermedad). La mamografía es una prueba descreening que permite hacer un diagnóstico precoz, pero nunca va a evitarla aparición de la enfermedad.

P227 MIR 1999-2000

Para poder responder esta pregunta es necesario recordar los tipos bási-cos de prevención en epidemiología, que los tienes en la siguiente figura.

Entre las opciones que te ofrece la pregunta puedes reconocer cuatroejemplos de prevención primaria:

• Inmunización activa (vacunas, respuesta 1).• Campañas antitabaco (respuesta 2).• Prevención de riesgos laborales (uso de guantes en el manejo de

tóxicos, respuesta 3).• Fluoración de las aguas para la evitar la caries, respuesta 5.

El tratamiento hipolipemiante en individuos con antecedentes personalesde angina de pecho (respuesta 4) encuadra mejor en el concepto de pre-vención terciaria.

P191 MIR 2000-2001F

Pregunta que puede parecer difícil, pero que es sencilla si se piensa unmomento y se tienen ciertos conceptos sobre la manera de transmitirse lasdistintas enfermedades infecciosas.

Las enfermedades trasmisibles pasan de una fuente de infección a un hués-ped susceptible, y en esta relación se definen los siguientes conceptos:

• Contagiosidad: capacidad de propagación del agente, que se midepor la tasa de ataque. Dentro de la contagiosidad es importanteconocer la vía de transmisión del agente, pues unas u otras haránmás fácil o difícil la transmisión en según que contextos (por ejem-plo, una enfermedad de transmisión por sangre será más fácil decontagiarse entre personal sanitario que entre administrativos.

RespuestasComentadas

425

Niveles de prevención.Salud PúblicaT1

Epidemiología y prevenciónde las enfermedades transmisibles.

Cadena epidemiológica T2

P227 (MIR 99-00) Tipos de prevención de la enfermedad en epidemiología

P143 (MIR 03-04) Historia natural de la enfermedad

Desgloses

Medicina

426 Desgloses

• Infectividad: capacidad del agente infeccioso de instalarse y multipli-carse.

• Patogenicidad: capacidad del agente infeccioso de producir enfer-medad.

• Virulencia: grado de patogenicidad.

En esta pregunta, por lo que nos están preguntando, es por el grado decontagiosidad de distintas infecciones en un contexto determinado, quees el de las guarderías. Si valoramos las vías de transmisión de cada una deellas, veremos la respuesta clara:

• Otitis media aguda: por aire, muy fácil el contagio entre niños en unamisma sala.

• Hepatitis A: fecal-oral. Entre niños que aún no han desarrollado hábi-tos de higiene, y jueguen con sus deposiciones, no sería raro.

• Infección VIH: sangre, más complicado. Además sería una enferme-dad que, por su gravedad, se conocería en el niño y se guardaríanmedidas especiales de seguridad (respuesta correcta).

• Varicela: de contacto, muy contagiosa.• Gingivoestomatitis herpética: de contacto, muy contagiosa.

P243 MIR 1999-2000

Por portador se entiende aquel individuo que, sin padecer síntomas ni sig-nos de la infección, elimina microorganismos por sus secreciones y humo-res, con lo que puede transmitir un patógeno a un sujeto sano. La base bio-lógica de este estado es el establecimiento de un equilibrio y toleranciaentre el agente infeccioso y su huésped.

Según el tiempo en el que un individuo es portador se clasifica este esta-do en:

• Agudo: eliminación del microorganismo por un período inferior aseis meses.

• Crónico: eliminan microorganismos durante más de seis meses.• Permanente: eliminan microorganismos de por vida.

Existe otra forma de clasificación que se basa en la historia natural de unaenfermedad infecciosa y que se resume en la siguiente tabla.

Como puedes ver, la opción que mejor se ajusta al concepto de portadores la número 3, que encaja con la definición de portador precoz.

P244 MIR 1999-2000

El período de incubación se define como el tiempo que media entre lainvasión o contagio y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad(respuesta 4 cierta).

Es un período en el que el agente se multiplica y se adapta al organismoinvadido, por lo que, ante una determinada infección, su período de incu-bación depende de varios factores como la cantidad de microorganismosinvasores, su tasa de multiplicación y la respuesta inmune propia de cadaindividuo.

En la siguiente tabla se adjuntan otros períodos de interés.

P204 MIR 1999-2000F

En un caso clínico en el que se habla de la afectación de un grupo depersonas relacionada con una comida común hay que pensar en unatoxiinfección alimentaria, que son las producidas por la ingesta de ali-mentos contaminados por microorganismos patológicos. El estudio deestos procesos ha de ser, en primer lugar, determinar el alimento impli-cado para, después, poder analizar una muestra y determinar así elagente causal.

La determinación fiable del alimento implicado precisa saber qué alimen-tos se ingirieron durante el almuerzo y ello se consigue encuestando acada uno de los 100 comensales. A continuación, se analizan los alimen-tos más frecuentemente ingeridos en afectados comparándolos con losalimentos ingeridos por no afectados. De todos modos, no nos basta sólocon conocer los alimentos ingeridos únicamente por los afectados (comose refleja en la segunda opción). En la mayoría de las veces, tanto las mues-tras de los alimentos como el estudio de coprocultivos serán positivos; porel contrario, los hemocultivos suelen ser negativos.

Por último, decir que entre los factores que facilitan, en España, la toxiinfec-ción alimentaria, el más importante es dejar a temperatura ambiente losalimentos, seguido en segundo lugar, de la preparación de los mismos conantelación y, en tercero, la fuente de contaminación surgida mediante laproducción y manipulación de los alimentos (de ahí el estudio necesariode los cocineros y los pinches).

P244 (MIR 99-00) Períodos de importancia en una enfermedad infecciosa

P243 (MIR 99-00) Tipos de portadores

427Desgloses

PreventivaP216 MIR 1998-1999F

Las enfermedades transmisibles pueden presentarse de las siguientesformas:

• Esporádica: en su incidencia no influyen ni el tiempo ni el lugar.• Endemia: es la situación en que la enfermedad se presenta con una

incidencia constante. Aparece cuando los factores determinantes dela enfermedad están enraizados en el ambiente y no se modifica suincidencia si no se cambian esos factores endémicos. En función delgrado de presentación en una comunidad tenemos:- Holoendemia, cuando afecta a >75% de la población.- Hiperendemia, si afecta al 50-75% de la población.- Mesoendemia, cuando afecta al 10-50% de la población.- Hipoendemia, si afecta a <10% de la población.

• Epidemia: se define como el aumento natural de la incidencia (casosnuevos) de una enfermedad transmisible en una comunidad deter-minada. El aumento de la incidencia que define una epidemiadepende del nivel endémico (por ejemplo, un solo caso de cólera enEspaña sería una epidemia).

• Pandemia: es la extensión de una epidemia a la totalidad o granparte del mundo.

P194 MIR 2001-2002

El principal mecanismo de transmisión del VIH en todo el mundo es el con-tacto heterosexual, sobre todo en los países en vías de desarrollo donde elnúmero de varones y mujeres infectados es similar.

La epidemia en los países más desarrollados se presentó entre varoneshomosexuales y en determinados países como España, entre los ADVP.Pero actualmente se está produciendo un cambio, de tal manera que losnuevos casos de SIDA son más elevados entre los heterosexuales y losADVP que en los varones homosexuales. Este mismo patrón se sigue envarias zonas de auge económico como el Sudeste asiático (opción 2 verda-dera).

En cuanto a la trasmisión sexual del VIH entre heterosexuales, durante elcoito vaginal es ocho veces más eficaz del varón a la mujer, debido al volu-men de fluidos infectantes (opción 1 falsa).

A las mujeres infectadas por el VIH se les debe aconsejar que eviten elembarazo, puesto que la tasa de transmisión materno-fetal es del 10-30%.La administración de AZT vía oral (100 mg/5 veces día) comenzando entrelas semanas 14 y 34 de gestación junto con AZT i.v. durante la dilatación yel parto, más AZT vía oral al lactante durante 6 semanas, redujo la tasa detransmisión a menos del 8%. La combinación de esta pauta junto a la cesá-rea ha disminuido la transmisión vertical a menos del 2%. No obstante,estas pautas son realmente costosas y difícilmente aplicables en países deltercer mundo, por lo que se están desarrollando pautas alternativas, comoAZT sola o con lamivudina durante las últimas semanas de gestación o

incluso sólo durante la dilatación y el parto; o nevirapina en el momento

del inicio del trabajo del parto y otra dosis al neonato en las primeras 72

horas (opción 4 correcta).

Hay que recordar que las embarazadas no han de dejar la triple terapia si

esta está indicada, a pesar de que el nivel de evidencia de teratogenicidad

no está totalmente definido para todos los antirretrovirales. Sí está consta-

tado el efecto teratógeno del efavirenz.

Aunque la mayoría de las transmisiones materno-fetales se producen

durante el embarazo y, especialmente, durante el parto, la lactancia mater-

na es responsable de en torno al 5-15% de infecciones postparto de los

lactantes (opción 3 verdadera). El peligro de contagio es mayor en los pri-

meros meses ante la presencia de mastitis, niveles bajos de CD4 o déficit

de vitamina A. En los países desarrollados se desaconseja la lactancia, pero

en el tercer mundo la lactancia materna es la única fuente nutricional en

gran número de casos.

Antes de realizar un trasplante los tejidos de los donantes se deben some-

ter a pruebas de detección sistemática para descartar la infección por VIH

(opción 5 verdadera).

P112 MIR 1998-1999

El riesgo de contraer la infección por VIH para un profesional sanitario es redu-

cido, pero existe, así como el de adquisición del VHB, que es muy superior.

La mayoría de las infecciones que se producen en el medio sanitario tienen

lugar por pinchazos con agujas contaminadas. Se estima que el riesgo de

infección por VIH postraumatismo percutáneo con aguja hueca contamina-

da por el virus es de un 0,3%, siendo menor en el caso de agujas de sutura.

Si se respetaran las normas para el uso de los objetos punzantes, se redu-

cirían mucho estas infecciones, ya que la mayoría se producen por mani-

pulación inadecuada (hasta un 20% a la hora de reintroducir la aguja en su

capuchón). Por eso, se recomienda seguir las directrices de la CDC (julio

1991) para disminuir el riesgo al mínimo. Estas normas son las siguientes:

• Cumplir las precauciones universales, donde lo más importante es

manipular cualquier muestra como si procediera de un sujetoinfectado por un patógeno transmitido mediante la sangre. Para

esto se contemplan ciertas medidas: introducir muestras en una

doble bolsa, usar guantes para las extracciones sanguíneas y desin-

fectar inmediatamente con lejía cualquier vertido que se produzca.

• Evitar el tratamiento directo del paciente si el profesional sufre lesio-

nes exudativas o dermatitis supurativa.

• Desinfectar y esterilizar los utensilios reutilizables usados en técnicas

invasivas.

De modo que la respuesta correcta es la 5. Fíjate también en que las demás

respuestas no son correctas: la 1 porque no se puede hacer serología para

VIH sin tener el consentimiento del paciente; la 2 puesto que puede haber

pacientes seropositivos asintomáticos que no den su consentimiento; la 3

porque hay casos de VIH en personas no consideradas con prácticas de ries-

go; y la 4 tampoco, ya que un paciente VIH que desconozca que está infec-

tado puede no haberse hecho ninguna prueba diagnóstica previa a una

intervención quirúrgica.

Epidemiología y prevencióndel SIDAT3

Medicina

428 Desgloses

Recuerda también que, además, de la prevención con medidas físicas, exis-

ten medidas farmacológicas:

• Para el VIH, ante exposición percutánea accidental del profesional,

aunque todavía es un tema debatido, se aconseja limpiar y tratar la

herida con antiséptico y hacer tratamiento con triple terapia.

• Para el VHB existe la profilaxis preexposición con la vacuna y, postex-

posición con inmunoglobulina específica con o sin vacuna (en los no

vacunados o en los que lo están con título anti-HBgs <10 UI/l ).

P126 MIR 2003-2004

Fácil. Es necesario saberlo tanto en Medicina Preventiva como en

Digestivo.

La vacuna contra el VHB está compuesta de antígenos víricos recombi-

nantes de la cápside del virus, por lo que la respuesta inmune se basa en

anticuerpos contra antígenos de la superficie viral, es decir, anti-HBs.

P048 MIR 2002-2003

Esta pregunta es más sencilla de lo que a primera vista pueda parecer, a

pesar de ser una pregunta puramente teórica.

Para el MIR las hepatitis por VHA y por VHE son de transmisión por vía fecal-

oral. Si bien es cierto que se han descrito casos de transmisión percutánea

de VHA, sobre todo en ADVP, pero se trata de algo excepcional dado el corto

período de viremia que presenta. Con ello descartamos las opciones 2 y 5.

De entre las otras 3 opciones, el orden de mayor a menor riesgo de trans-

misión tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC (1,2%) > VIH

(0,3%). Hay que recordar que el VHC es la causa más frecuente de hepatitis

postransfusional. Por tanto, la opción correcta es la 3.

Es conveniente para el MIR, en general, aclarar este tipo de conceptos y ela-

borar listas de lo más frecuente, lo más típico, etc. A colación de esta pre-

gunta recordaros que, como ya ha caído en el MIR (MIR 98-99, pregunta

112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en considerar

potenciales portadores a todos los pacientes y se ha de actuar en conse-

cuencia.

P191 MIR 2001-2002

De todas las opciones que nos plantean, la única en la que se utiliza una

gammaglobulina inespecífica es la hepatitis A (respuesta 2 correcta).

En los contactos íntimos o domésticos de los pacientes con hepatitis A se

recomienda profilaxis pasiva con inmunoglobulina inespecífica, siendo efi-

caz hasta dos semanas después de la exposición. Puede no evitar la enfer-

medad, pero sí atenuarla. También se recomienda en las personas que van

a viajar a países endémicos cuando no se puede administrar la vacuna.

En la exposición a la hepatitis B se recomienda inmunización pasiva con

inmunoglobulina hiperinmune o específica anti-VHB (respuesta 3 incorrecta).

En heridas tetanígenas cuando el individuo no está inmunizado o se desco-

noce el estado de inmunización, se administra inmunoglobulina específica

antitetánica junto con la vacuna en un lugar distinto (respuesta 4 incorrecta).

Después de la exposición a la rabia, aparte de limpiar la herida con agua y

jabón abundante y del tratamiento de soporte, se administra gammaglo-

bulina humana específica antirrábica y vacunación con cinco dosis (res-

puesta 1 incorrecta).

En cuanto a la exposición a citomegalovirus, no hay tratamiento eficaz (res-

puesta 5 incorrecta).

P236 MIR 1999-2000

Para responder esta pregunta analicemos una a una las opciones:

• En la actualidad, no se dispone de inmunización activa frente al VHC,

así pues, no es posible vacunar a las personas en riesgo (respuesta 1

falsa).

• La profilaxis de la hepatitis B en recién nacidos hijos de madres

infectadas portadoras de HBsAg se hace con el siguiente protocolo

(respuesta 2 falsa):

- Se administrará una dosis de 0,5 mg de inmunoglobulinas espe-

cíficas frente al VHB (HBIG) en las primeras horas tras el nacimien-

to.

- Además, se le suministrarán tres dosis de 0,5 ml de vacuna frente al

VHB, la primera en la primera hora de vida, la segunda dosis al mes

y la tercera a los 6 meses.

- La primera dosis de la vacuna y la inmunoglobulina se administran

con una jeringuilla distinta y en sitio diferente.

• Existe indicación de vacunar frente al VHB a personas que previsi-

blemente van a estar en contacto con el virus:

- Trabajadores sanitarios u otros profesionales en riesgo (respuesta

3 cierta).

- ADVP.

- Sujetos promiscuos.

- Hemodiálisis o transfusiones periódicas.

- Exposición perinatal.

- Deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y perso-

nal que cuida de ellos.

P191 (MIR 01-02) Profilaxis postexposición de la infección por VHB

Hepatitis víricaT4

429Desgloses

- Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuosHBsAg (+).

• La profilaxis frente a la hepatitis B se hace mediante vacunas o gam-maglobulinas. En ningún caso se utiliza tratamiento farmacológico(respuesta 4 incorrecta).

• El VHB no sólo se transmite parenteralmente (respuesta 5 falsa). Losmecanismos de transmisión son básicamente tres: transmisiónparenteral, transmisión sexual y transmisión perinatal (que ocurre,sobre todo, durante el parto).

En la tabla de la parte superior te recordamos las principales medidas enla profilaxis de las hepatitis virales.

P074 MIR 1997-1998

En la actualidad, la vacunación contra la hepatitis B está introducida en elcalendario de vacunaciones, y todos los recién nacidos reciben tres dosisde vacuna recombinante: al nacer, al mes y a los seis meses.

Además, está especialmente indicada la profilaxis preexposición endeterminados grupos de riesgo:

• Trabajadores sanitarios expuestos a sangre.• Pacientes en hemodiálisis.• Ingresados en instituciones para deficientes y personal de las mismas.• Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).• Presidiarios con condenas largas.• Homosexuales varones y heterosexuales promiscuos.• Hemofílicos.• Convivientes o personas que mantienen relaciones sexuales con

portadores de HBsAg.• Viajeros a zonas endémicas.

Esta profilaxis preexposición se realiza, también, mediante vacunación enlos meses cero, uno y seis.

El embarazo no contraindica la vacunación si ésta es necesaria, pero no espropiamente una indicación de profilaxis preexposición.

En las personas no vacunadas que han sufrido exposición a VHB, se recomien-

da profilaxis postexposición que combina inmunoglobulina anti-HB y vacuna.

P119 MIR 2006-2007

Pregunta acerca de las indicaciones de quimioprofilaxis con isoniazida de

la tuberculosis. Los pacientes con test de Mantoux negativo que requieren

quimioprofilaxis son los contactos con bacilíferos (no estaría indicado en

paciente con Mantoux negativo y candidatos a tratamiento con anticuer-

pos monoclonales anti-TNF alfa). También se administra quimioprofilaxis

en los pacientes con Mantoux positivo y algún factor de riesgo como VIH,

inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo crónico, alcoholismo, ADVP,…

PreventivaP236 (MIR -99-00) Medidas higienicas y profilaxis recomendadas para cada tipo de hepatitis viral

Tuberculosis T5

P119 (MIR 06-07) Esquema de un caso de tuberculosis

Medicina

430 Desgloses

P201 MIR 1998-1999F

Para plantearte el poner o no quimioprofilaxis tuberculosa ten en cuentala edad, el riesgo por contactos estrechos y el estado inmunitario delpaciente.

En la mayoría de los casos, los candidatos para la quimioprofilaxis con iso-niacida se identifican mediante el Mantoux. Esta prueba consiste en medirla induración (no el eritema) tras inyectar 5 UI de tuberculina intradérmica.

La reacción se considera positiva cuando es mayor o igual a 5 mm (14 mmsi existe vacunación previa). Recuerda que un Mantoux positivo sólo indicacontacto con el bacilo tuberculoso (no necesariamente enfermedad activa).

Además, para instaurar quimioprofilaxis con isoniacida es necesario demos-trar que no existe enfermedad mediante una radiografía de tórax. Si ésta nofuera normal, lo correcto sería tratar al paciente (con tres fármacos).

Algunas personas con Mantoux negativo también serían candidatos dequimioprofilaxis: lactantes y niños que convivan con pacientes bacilíferos,en VIH positivos con anergia en otras pruebas (falsos negativos) o en inmu-nodeprimidos que convivan con pacientes bacilíferos (recuerda que aquíse incluyen pacientes con tratamiento crónico con inmunodepresores, cor-ticoides,...).

Recuerda que la isoniacida no es totalmente inocua, de forma que no sepuede prescribir a la ligera. Existe importante riesgo de hepatitis queaumenta en mayores de 35 años, por lo que, a partir de esta edad, no bastacon el Mantoux positivo; es necesaria, además, la coexistencia de otro fac-tor de riesgo (EPOC, diabetes, inmunodepresión).

P082 MIR 1997-1998

No olvides que un Mantoux se considera positivo si la induración alcanzalos cinco milímetros o los 14 si está vacunado con BCG.

Un contacto con Mantoux positivo nos obliga a estudiar si existe enferme-dad tuberculosa, para lo cual debemos hacer una radiografía de tórax y unZiehl de esputo. En caso de ser positivos, estaremos obligados a tratar comocualquier enfermedad tuberculosa y, si son negativos, a hacer quimioprofi-laxis con isoniacida. En este último caso, se ha de comenzar la quimioprofi-laxis de inmediato, ya que el paciente es un conversor reciente (<2 años).

P124 MIR 2004-2005

La vacuna de H. influenzae precisamente es para el serotipo B (respuesta 3falsa). Esta vacuna no ofrece protección frente a las cepas no capsuladas.Sobre esta bacteria habría que recordar que las cepas no capsuladas selimitan a producir infecciones locales en las mucosas (otitis, traqueobron-quitis). En cambio, el H. influenzae B puede causar enfermedad invasiva(meningitis, sepsis, traqueobronquitis,...).

P184 MIR 2004-2005

El tratamiento de la meningitis meningocócica consiste en cefalosporinasde tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona). Esta última, administradapor vía intramuscular, puede emplearse también como quimioprofilaxis. Esuna alternativa a la rifampicina. Dado que la ceftriaxona es un betalactámi-co, es la quimioprofilaxis de elección en embarazadas.

De las opciones mencionadas, la última que deberías haber elegido es lavancomicina. Recuerda que alcanza concentraciones muy pobres enLCR, aparte de que no cubre gramnegativos, como es el caso de N.meningitidis.

P191 MIR 1998-1999

Como se trata de un meningococo, es necesario hacer profilaxis anti-biótica a los contactos íntimos según el esquema que se muestra a con-tinuación, tanto para niños como para adultos. Se utiliza rifampicina adosis de 10 mg/kg (hasta 600 mg) cada 12 horas durante dos días, enadultos y niños mayores de un año de edad. En niños menores de unaño, la dosis es de 5 mg/kg cada 12 h durante dos días.

P191 (MIR 98-99) Contactos íntimos de un caso

MeningitisT6

431Desgloses

En la actualidad, existen vacunas para los serotipos A y C pero, desafortu-nadamente, no se dispone de vacuna para el B (el más frecuente enEspaña). La vacunación estaría indicada en el caso de una epidemia pormeningococo A o C con preferencia en menores de 15 años y, de manerahabitual, como parte del calendario de vacunación español (a los dosmeses y los seis años).

El ciprofloxacino y el ofloxacino (una única dosis oral de 500 o 400 mg,respectivamente) suponen una alternativa adecuada para los adultos,pero no se recomienda a niños ni embarazadas. En estos casos, se reco-mienda una única dosis intramuscular de 250 mg de ceftriaxona (en losniños menores de 12 años se pueden administrar 125 mg de ceftriaxona).

P190 MIR 1998-1999F

A la hora de estudiar el tema de las meningitis bacterianas existe un puntoal que debes prestar especial atención, la etiología según los distintos gru-pos de edad:

• Menores de un mes:- Estreptococo agalactiae (betahemolítico del grupo B).- Gramnegativos.- Listeria.

• Entre un mes y 20 años:- N. Meningitidis.- H. Influenzae.- S. Pneumoniae: si patología ORL.

• Mayores de 20 años:- S. Pneumoniae.- N. Meningitidis.

Recuerda que en Estados Unidos se considera al H. influenzae tipo B comoel agente causal más frecuente de meningitis entre los dos meses y los dosaños. En nuestro medio, sin embargo, son más frecuentes los casos origina-dos por meningococo.

Otro punto en el que debes fijarte es en el tratamiento y profilaxis de lameningitis, ya que ha sido un tema bastante preguntado en las últimas con-vocatorias del examen MIR. En cuanto al tratamiento empírico, los antibióti-cos de elección son las cefalosporinas de 3ª generación, especialmente laceftriaxona y la cefotaxima. Posteriormente, y si tenemos el cultivo de LCR,podremos cambiar el antibiótico en función de la sensibilidad del germen.

En cuanto a la quimioprofilaxis, el antibiótico de elección tanto para elHaemophilus como para el meningococo es la rifampicina.

• Haemophilus influenzae tipo B: rifampicina 20 mg/kg/día durantecuatro días. Ha de administrarse a todos los contactos domésticos,incluidos adultos, si hay familiares cercanos menores de cuatro años.La profilaxis no sería necesaria si todos los familiares fueran mayoresde cuatro años.Fíjate que en la pregunta la respuesta 4 no hace referencia a la edadde los convivientes. A pesar de eso, es la más adecuada de las cincoque se plantean.

• Meningococo: ha de realizarse quimioprofilaxis en todos los contac-tos estrechos con el caso testigo independientemente de la edad yel estado de inmunización. La dosis empleada debe ser 10mg/kg/12h durante dos días.

En lo referente a la profilaxis preexposición, recuerda que la vacuna de

polisacárido capsular de H. influenzae está indicada en todos los niños a

los 2-4-6-18 meses. La vacuna frente al meningococo está aconsejada en

niños mayores de dos años de alto riesgo (asplenia anatómica o funcio-

nal, déficit de factores finales del complemento, etc.). No olvides que esta

vacuna cubre los serotipos A, C,Y y W-135, mientras que en España el sero-

tipo más frecuente es el B (aunque la frecuencia de meningitis C está

aumentando).

P065 MIR 1997-1998

El diagnóstico etiológico de este cuadro meníngeo es presumiblemente

bacteriano (H. influenzae / meningococo). Las petequias pueden apuntar

más hacia el meningococo, pero será el cultivo quien nos dará el diagnós-

tico de certeza.

Cuando se trata de un meningococo, es necesario hacer profilaxis antibió-

tica a los contactos íntimos, tanto niños como adultos, con rifampicina (10

mg/12 h dos días, en niños y 600 mg/12 h dos días en adultos). Si se trata-

ra de meningitis por H. influenzae, habría que hacer profilaxis si hubiera

otros niños menores de cuatro años en la misma casa con rifampicina (20

mg/12 h cuatro días).

En la actualidad, se dispone de vacunas del meningococo de polisacári-

dos A y C. Sin embargo, desgraciadamente no se dispone del B (el más

frecuente en España). La vacunación sólo estaría indicada en el supuesto

de una epidemia por meningococo A o C con preferencia en menores de

15 años.

Preventiva

P065 (MIR 97-98) Procedimiento diagnóstico de la meningitis

Medicina

432 Desgloses

P192 MIR 1998-1999

Ésta es una típica pregunta MIR. La paciente recibió su última dosis de vacuna

hace cuatro años; por tanto, independientemente de si la herida es limpia o

sucia, no es necesario hacer nada aparte de los cuidados locales de la misma.

Recuerda que la vacuna del tétanos es un compuesto proteico antigénico

de la toxina tetánica modificada por calor y formol. Se puede presentar

sola (monovalente T), asociada a la anatoxina diftérica (bivalente DT) y

también unida al antígeno de la tos ferina (trivalente DTP). Recuerda que,

en determinados tipos de vacunas, la asociación de distintos antígenos

favorece la actividad inmunogénica del producto.

A continuación, te presentamos una tabla que te ayudará a decidir la acti-

vidad profiláctica ante una herida potencialmente tetanígena.

En España, el toxoide se administra a los 2, 4, 6 y 18 meses en forma de

DTP; a los seis años, como DT y a los 14 se puede dar en forma dT. En adul-

tos no vacunados previamente, se proporcionan dos dosis (T) por vía

intramuscular separadas por un mes y una dosis de refuerzo 12 meses

después. Aunque la vacunación con toxoide tetánico de antígeno vírico es

útil y fiable, se recomienda, preferentemente, el toxoide adsorbido combi-

nado del tétanos y la difteria para adultos (Td) por tener mayor poder

inmunógeno. Tanto en adultos como en mayores de 14 años, la protec-

ción activa deberá mantenerse suministrando nuevas dosis cada cinco o

diez años.

P220 MIR 2007-2008

La vacuna antigripal se realiza con una vacuna trivalente de virus inactiva-

dos cuyo contenido varía en función de las cepas que circularon en la tem-

porada gripal anterior (respuesta 4 correcta). El resto de las opciones son

falsas por las siguientes razones:

• R1: las pandemias gripales se deben a variaciones mayores en

dos componentes del virus: la hemaglutinina y la neuraminidasa.

Lógicamente, no cabe esperar de la vacuna que prevenga la apa-

rición de estas pandemias, ya que la cepa mutante no estaría

incluida en ella, puesto que no existía durante la temporada

anterior.

• R2: la administración es anual.

• R3: en ancianos, la vacuna antigripal es menos efectiva que en jóvenes.

Los títulos de anticuerpos que produce es menor en pacientes mayo-

res. No obstante, se ha visto que es útil para disminuir la gravedad de

la enfermedad.

• R5: hoy día, los brotes epidémicos anuales por el virus gripal se pro-

ducen por dos subtipos del virus A (H1N1, H3N2) y por el virus B. La

opción 5 es falsa porque la vacuna no contiene H5N1.

P218 MIR 2004-2005

Vamos a revisar la razón por la que se administra la vacuna en cada

caso:

• Se ha demostrado que, en niños que toman aspirina, es más frecuen-

te la aparición de síndrome de Reye cuando coexiste con la gripe. Por

ello, si es necesario que sigan crónicamente con aspirina (por ejem-

plo, artritis crónica juvenil), habrá que esforzarse en disminuir al

mínimo el riesgo de gripe (respuesta 1 cierta).

• En el anciano y/o paciente cardiorrespiratorio, la gripe es considera-

blemente más grave que en una persona sana de base (respuestas 2

y 4 correctas). Por el mismo motivo, es importante vacunar al perso-

nal sanitario, puesto que si contraen la gripe podrían transmitírsela a

los enfermos que tratan (respuesta 3 correcta).

En la paciente embarazada, la indicación sería cuando el SEGUNDO o TER-

CER trimestre del embarazo coincida con temporada de gripe (respuesta 5

incorrecta). Como sabes, en el embarazo se producen una serie de cambios

a nivel respiratorio que durante el primer trimestre son prácticamente

inexistentes. Es en el 2º-3er trimestre cuando son más acusados, por lo que,

la gripe sería más grave.

P071 MIR 1997-1998

Prácticamente todos los inviernos se producen brotes de gripe, de exten-

sión y gravedad variables, que producen una morbilidad considerable y

una mortalidad (principalmente por complicaciones pulmonares) elevada

en algunos enfermos de alto riesgo. De todo esto puedes deducir la impor-

tancia sanitaria que tiene la prevención de esta infección.

La principal medida de Salud Pública en la prevención de la gripe son las

vacunas con virus inactivados. Las empleadas actualmente contienen tres

virus que cambian cada año que aparece una nueva cepa circulante

(recuerda la capacidad de presentar variaciones antigénicas que poseen

estos virus, sobre todo, el tipo A en el antígeno H).

P192 (MIR 98-99) Pautas de actuación en caso de herida

TétanosT7

GripeT8

433Desgloses

La vacuna se administra en otoño y está contraindicada en alérgicos al

huevo, ya que éste se utiliza en su preparación. Está especialmente aconse-

jada en:

• Mayores de 65 años.

• Enfermos crónicos: cardiópatas, broncópatas, nefrópatas, diabéticos.

• Personas en riesgo por su trabajo (personal sanitario).

• Niños en tratamiento crónico con salicilatos (riesgo de síndrome de

Reye).

• Portadores de VIH.

Como ves, la HTA no produce un daño como para ser indicación de vacu-

nación.

Puede existir como efecto secundario un síndrome gripal leve hasta en el

5% de los casos.

El nivel de protección que se puede alcanzar con la vacunación es de un

70-80% tras la producción de anticuerpos.

Menos eficaz en la prevención es el uso de amantadina y rimantadina.

P206 MIR 2008-2009

Una pregunta fácil sobre la vacunación frente a N. meningitidis.

El meningococo es un diplococo gramnegativo, aerobio, cuya cápsula poli-

sacárida permite dividirlo en diferentes serogrupos. Los más importantes,

desde el punto de vista de la enfermedad en el ser humano, son los sero-

grupos A, B y C. Respecto a esta pregunta, veamos el motivo que justifica la

falsedad de cada opción:

• Hasta el momento, no existen vacunas autorizadas frente al serogru-

po B (respuesta 1). Aunque se están investigando, todavía se hallan

en fase de experimentación.

• La transmisión del meningococo se produce de persona a persona,

normalmente por la exposición a un portador asintomático (respues-

ta 2 falsa). La infección se contrae por contacto directo y próximo con

secreciones nasofaríngeas.

• Las vacunas conjugadas son más inmunogénicas que las no conju-

gadas o de polisacáridos (opción 3 incorrecta).

• La incidencia de la enfermedad meningocócica no es la misma en las

distintas partes del mundo. A este respecto, merece la pena recordar

el llamado “cinturón de la meningitis” (África ecuatorial, Oriente

medio y Sureste asiático), donde predomina el serogrupo A.

La respuesta correcta es la 3. Existen vacunas conjugadas frente al serogru-

po C. Antiguamente, sólo existían las basadas en polisacáridos, pero actual-

mente han sido reemplazadas por éstas, ya que las conjugadas son efica-

ces en niños de menos de dos años.

P193 MIR 2006-2007

Las vacunas son uno de los temas más áridos que pueden preguntar en elexamen.Afortunadamente,no lo son mucho y no te preocupes si la has falla-do. Un efecto secundario clásico de la polio oral es la parálisis fláccida en unpequeño porcentaje de los vacunados. Este problema desapareció con laintroducción de la vacuna tipo Salk (polio parenteral), respuesta 3 correcta.

Las vacunas conjugadas son inmunogénicas en menores de dos años(opción 2 falsa). Las que son poco inmunógenas son las de polisacáridosen esta edad. No existe inconveniente para administrar varias vacunassimultáneamente, de hecho existen varias combinaciones comerciales: tri-ple vírica, difteria-tétanos-pertussis (DTP),… (respuesta 4 falsa).

La opción 5 es una falsa contraindicación de la triple vírica. Sí que debe evi-tarse el contacto con gestantes no inmunizadas en niños vacunados conpolio oral, pero esto no es extensivo a la triple vírica (opción 5 falsa).

P201 MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad considerable sobre el manejo de las vacunas en eladulto. No debes preocuparte si la has fallado.

El componente tetánico y diftérico de la vacuna DTP estaría indicado, loque no se daría es el componente anti-pertussis. La triple vírica sí estaríaaconsejada si no está inmunizado previamente frente a los virus que lacomponen. En cambio, la vacuna de la poliomielitis sólo se administraríaen un adulto en casos de alta probabilidad de exposición al virus (dato queno mencionan del paciente de la pregunta).

P217 MIR 2005-2006

Pregunta fácil, comentada en el Manual CTO.

En el momento actual en España sí se vacuna frente a la poliomielitis yestá incluida en el calendario de vacunación (un total de cuatro dosis alos 2, 4, 6 y 18 meses), aunque solamente se vacuna con virus inactiva-dos de administración parenteral (vacuna tipo Salk). Su uso sistemáticopretende evitar los casos que había de parálisis fláccida secundarios aluso de la vacuna de la polio oral con virus atenuados (vacuna tipoSabin). Puedes ver el calendario de vacunas en la página siguiente.

P219 MIR 2004-2005

Pregunta anulable. Todas las vacunas que se relacionan en las opcionesestán indicadas en un niño VIH siempre que se trate de una infección asin-tomática y haya un buen nivel de inmunidad.

En el caso de la vacuna de la polio, lógicamente habría que elegir la tipoSalk, puesto que la tipo Sabin es de virus vivos atenuados. La varicela y latriple vírica también son de virus vivos atenuados, pero aun así estánindicadas mientras el deterioro inmunológico sea poco importante,aunque el niño esté infectado por el VIH. A pesar de esto, el balance riesgo-beneficio es favorable, puesto que si padeciesen estas enfermedades, lasconsecuencias podrían ser gravísimas. Para las opciones 3 y 4 no habríaningún problema, ya que no son microorganismos vivos.

Preventiva

InmunizacionesT9

Medicina

434 Desgloses

P217 (MIR 05-06) Calendario de vacunas de la AEP. Recomendaciones 2008

435Desgloses

P034 MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta sobre inmunizaciones, en este caso en la situa-ción concreta de un viaje a un país del continente africano. El tema de lasinmunizaciones se encuentra tanto en el Manual de Medicina Preventivacomo en el de Pediatría; de forma general, para la preparación del MIR, ypara esta situación en concreto, no se debe estudiar la misma materia porvarias partes diferentes, lo que se ha de hacer es estudiarlo siempre por elmismo sitio y completarlo con lo que encontremos en otros lugares delManual.

Esta pregunta se contesta conociendo qué inmunizaciones se recomien-dan en viajes a zonas de alto riesgo epidemiológico. Por otro lado, se hadejado de administrar la vacunación anticolérica y se prefiere recomendarmedidas de higiene en el consumo de alimentos y agua, lavado de manos,etc. Así, la opción que debemos elegir es la 3.

P044 MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta sencilla que se puede contestar recordandoinformación básica de Inmunología, Infecciosas o Medicina Preventivasobre vacunaciones en el adulto. Este subtema (9.10) es conveniente mirar-lo en la separata de Medicina Preventiva, ya que en Pediatría no aparece.En concreto, es una pregunta sobre indicaciones de la vacuna antineumo-cócica, tema que ha caído en varias ocasiones en el MIR y por tanto, hayque dominarlo.

Las principales indicaciones de vacunación antineumocócica son:

• Personas mayores de 65 años.• Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.• Infección por VIH avanzada.• Fístula crónica de LCR.• Alcohólicos.• Es importante recordar también su indicación en pacientes esple-

nectomizados.

De este modo, en esta pregunta la opción que no recoge una indicaciónaceptada es la 2.

P046 MIR 2002-2003

En la preparación del tema de vacunaciones de cara al MIR es interesanteestudiar las indicaciones en diversas situaciones fisiológicas (embarazo,lactancia, edad avanzada, etc.) o patológicas (niños y adultos inmunodepri-midos, VIH, esplenectomizados, etc.).

En esta pregunta es necesario conocer que tras la esplenectomía sobre-viene una inmunodepresión frente a gérmenes encapsulados; por ello,ya sabemos que las opciones 1, 2 y 3 están efectivamente indicadas. Porotra parte, también se administra la vacuna contra la gripe, ya que nosencontramos ante un enfermo crónico con cierta inmunodepresión yademás sabemos que la complicación más frecuente de la gripe es laneumonía, sobre todo la causada por estos gérmenes encapsulados. Portanto, la vacuna que no está aconsejada es la que recoge la opción 5, lahepatitis A.

P193 MIR 2001-2002

En las inmunodeficiencias están contraindicadas las vacunas vivas atenua-das. De las opciones que presentan sólo se obtienen a partir de microorga-nismos vivos atenuados la polio oral o Sabin y la triple vírica.

En ocasiones, en inmunodeprimidos, es preferible la exposición a las cepasatenuadas que a las cepas salvajes. Por ejemplo, los niños con VIH se vacu-nan de la triple vírica antes que alcancen el estadio de SIDA, por lo que serequiere valorar el grado de inmunosupresión (respuesta 4 correcta).

La duda en esta pregunta sería la polio oral (o Sabin), pero en este caso hayuna vacuna alternativa a partir del virus inactivados, la polio parenteral oSalk, que es la que se administra a inmunodeprimidos y a las personas queconviven con él; por tanto, no hay que valorar la inmunosupresión sino sus-tituir una vacuna por otra.

Para ver el calendario de vacunación infantil recomendado para el 2008acude a la pregunta 217, MIR 05-06.

P259 MIR 2001-2002

El carbunco (ántrax) es una enfermedad infecciosa aguda que normal-mente afecta a herbívoros. El ser humano se infecta cuando las esporas delbacilo pasan al organismo tras el contacto con animales contaminados osus productos.

Encontramos tres formas clínicas:

• El carbunco cutáneo: es el más frecuente y benigno. Consiste en unaúlcera con escara necrótica rodeada de intenso edema sin fóvea. Lalesión es indolora. En un 80-90% cura espontáneamente.

• El carbunco por inhalación (enfermedad de los cardadores de lana)puede confundirse inicialmente con un cuadro respiratorio víricograve. Tras uno a tres días el cuadro puede progresar con fiebre, dis-nea, estridor, hipoxia e hipotensión, dando lugar a una mediastinitishemorrágica que suele causar la muerte en 24 horas. Un dato radio-lógico característico de la mediastinitis hemorrágica es el ensancha-miento del mediastino.

• El carbunco gastrointestinal es raro y es más difícil de diagnosticar.Estriba en un cuadro de diarrea sanguinolenta de rápida evolución.

La prevención del carbunco por inhalación consiste básicamente en ladescontaminación de la lana y del pelo de cabra y mejora de las condicio-nes laborales de los manipuladores de productos animales.

En Estados Unidos se suministran vacunas muertas con componentesextracelulares de B. anthracis no encapsulado precipitado con albúmina oadsorbido en hidróxido de aluminio. La vacuna está indicada en agriculto-res, veterinarios y otras profesiones con riesgo de exposición a carbunco,así como para el personal militar destinado en áreas con alto riesgo deexposición al organismo (como cuando se usa como un arma de guerrabiológica).

Ántrax y guerra biológica: las esporas del ántrax son al parecer una de lasmejores opciones como arma de guerra biológica, ya que pueden produ-

Preventiva

Medicina

436 Desgloses

cirse fácilmente y ser guardadas en seco para permanecer almacenadas deforma viable durante décadas, se dispersan de manera sencilla por el aire ypueden ser inhaladas por tropas indefensas permaneciendo en tierrasdurante mucho tiempo. Hace unos años, las fuerzas militares de EstadosUnidos fueron vacunadas contra el B. anthracis debido a la preocupaciónsobre la perspectiva del uso de esporas de carbunco.

De todas formas, es necesario mejorar las vacunas humanas contra el car-bunco porque las actuales son impuras y complejas desde el punto devista químico, tardan en inducir inmunidad protectora, confieren una pro-tección incompleta y producen reacciones adversas importantes.

P211 MIR 2000-2001

Esta pregunta hace referencia a la vacunación en adultos. La respuesta 4 esla falsa, ya que las dosis de recuerdo de los toxoides tetánico y diftéricodeben administrarse sistemáticamente cada diez años y únicamente debeproporcionarse una dosis a los cinco años en caso de que el paciente pre-sente una herida sucia.

El resto de las opciones son correctas. Está aceptada la vacunación delsarampión y la parotiditis en aquellos adultos en los que se tenga constan-cia de que no están inmunizados. La respuesta 1 puede presentar algunaduda, puesto que teóricamente la vacuna antineumocócica debe adminis-trarse cada cinco años, pero como la afirmación no es categórica puedeaceptarse como correcta.

P192 MIR 2000-2001F

Las vacunas con virus vivos atenuados están normalmente contraindica-das en pacientes con compromiso inmunitario, inmunodeficiencia congé-nita y los que reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, pareceser que en estudios sobre lactantes y niños infectados por VIH no se haobservado un incremento de efectos indeseables, de modo que es reco-mendable vacunarlos.

De esta manera, de las vacunas que nos presentan en la pregunta, la únicade las respuestas que es de virus vivos atenuados es la 4, que sería lacorrecta. Las demás respuestas son vacunas de toxoides o antígenospurificados que no tienen riesgo de producir una infección.

P230 MIR 2000-2001F

La inmunización es la provisión de inmunidad artificial (respuesta 1 cier-ta). Se puede realizar de dos modos:

• De forma pasiva, administrando directamente al individuo los anti-

cuerpos producidos en otro huésped (por ejemplo, inmunoglobuli-

na antitetánica, respuesta 2 cierta).

• De forma activa, estimulando al propio organismo a producir anti-

cuerpos, generalmente con vacunas.

Las vacunas pueden proteger al individuo, pero también a la comuni-

dad mediante la inmunidad de grupo, que consiste en la dificultad

de transmisión de un agente infeccioso debido a que en el grupo la pro-

porción de individuos resistentes a la infección es elevada (respuesta 5

correcta).

En el caso de la vacuna antitetánica, es cierto que se trata de una vacuna

sistemática, es decir, que está aconsejada para toda la población; sin

embargo, su objetivo es proteger al individuo, no a la comunidad, ya que

en el caso del tétanos, la enfermedad no se transmite directamente entre

los individuos. Por tanto, la inmunidad de la población no protege a un

individuo no inmunizado.

P192 MIR 1999-2000F

La vacunación contra la poliomielitis permite dos opciones:

• La vacuna de virus inactivado (subcutáneo, vacuna Salk).

• La vacuna de virus vivo atenuado (oral, tipo Sabin). El problema de la

forma oral de la vacuna (Sabin, con virus vivos inactivados) es que

puede provocar una enfermedad paralítica (en una de cada tres

millones de dosis).

Las vacunas de virus vivos atenuados como la vacuna de Sabin no deben

darse nunca en inmunodeprimidos (respuestas 1 y 2 correctas).

Debes recordar que se administra por vía oral y que, por tanto, el virus se

elimina vía fecal. Así, las respuestas 3 y 4 también son ciertas, ya que los

familiares pueden transmitir una enfermedad grave en el inmunodepri-

mido. En los pacientes hospitalizados se proporciona como norma la forma

Salk, puesto que se presupone el contacto con pacientes enfermos y, por

tanto, con un sistema inmune más débil.

Recuerda que la eliminación de los virus por las heces es en condiciones

normales una ventaja, una vez que consigue inmunización secundaria en

los contactos. Claro que cuando éstos son inmunodeprimidos, pueden

padecer una forma grave de la enfermedad y la ventaja se convierte en

inconveniente.

La respuesta 5 es la falsa, dado que la lactancia materna sirve para

aumentar las defensas del RN al pasarle inmunoglobulinas en la leche. No

es contraindicación para este tipo de vacuna.

P072 MIR 1997-1998

Hay situaciones en las que está demostrada la conveniencia de no vacunar

ante el riesgo de que se produzcan importantes complicaciones o que la

vacuna no sea efectiva. Debes saber que no hay ninguna vacuna totalmen-

te desprovista de reacciones adversas.

P211 (MIR 00-01) Vacunación recomendada en adultos en España

437Desgloses

De todas formas, si la contraindicación es dudosa y va a ser difícil desarro-llar un calendario de vacunación normal, debería considerarse la conve-niencia de administrar la vacuna.

Estudia la enumeración de contraindicaciones verdaderas y falsas en lapágina 520 del Manual CTO, 7ª edición.

P041 MIR 2002-2003

Es una pregunta sencilla que se ha de poder contestar, incluso, sin prepa-rarnos la separata de Medicina Preventiva, puesto que trata de conceptosbásicos de Digestivo. Además, es la típica pregunta en la que con conoci-mientos generales se pueden descartar al menos dos o tres opciones (1, 2,4). El tema de Epidemiología y prevención de las neoplasias es uno de losprincipales temas de Medicina Preventiva, junto a las inmunizaciones y lasalud cardiovascular, y por tanto hay que dominarlo.

En esta pregunta se trata de conocer situaciones asociadas a mayor riesgode cáncer colorrectal, que son las siguientes: endocarditis por S. bovis (seasocia, pero no es causa), ureterosigmoidostomía, tabaquismo de largaevolución, obesidad, dieta rica en grasas e hipercalórica, enfermedad infla-matoria intestinal. De modo que la opción falsa es la número 5. De hecho,puede que el consumo de aspirina disminuya el riesgo de cáncer de colon.

P028 MIR 2001-2002

Se trata de una pregunta directa sobre la relación entre el tabaco y los dis-tintos tipos de neoplasias.

La inhalación del humo del tabaco es el principal carcinógeno ambiental yes responsable de un tercio de los tumores en varones y de un 10% de losque aparecen en mujeres.

El tabaco es el agente etiológico más firmemente asociado a los tumoresde la cavidad oral (respuesta 1 verdadera).

La frecuencia de aparición del cáncer de laringe está relacionada directa-mente con el consumo de tabaco; muchas veces se asocia también conhábito enólico, lo cual multiplica el riesgo (respuesta 3 verdadera).

Entre los factores etiológicos que se relacionan con el cáncer de vejiga, elprincipal es el humo del tabaco (50-60% aparecen en fumadores) aumen-tando el riesgo a mayor consumo (respuesta 5 verdadera).

El 90% de los pacientes con cáncer de pulmón de cualquier tipo histológi-co fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado en el pasado. Por estarazón, la respuesta 2 nos parece verdadera. Sin embargo, el adenocarcino-ma es con diferencia la forma más frecuente de cáncer de pulmón que seda en las personas que nunca han fumado, en las mujeres y en los meno-res de 45 años, por tanto, la opción resulta controvertida y quizá sea éste elmotivo de la anulación.

El riesgo relativo para padecer cáncer de pulmón en fumadores activos es13 veces y 1,5 por la exposición pasiva al humo de cigarrillos a largo plazo.

Por otra parte, la respuesta 4 no nos parece verdadera, debido a que, cuandose produce el abandono del hábito tabáquico, la probabilidad de sufrir uncáncer de pulmón disminuye de forma importante después de 10-15 años,pero puede no volver nunca al nivel de los no fumadores. Por esto, y dadoque podrían considerarse dos opciones falsas, esta pregunta fue anulada.

P192 MIR 2001-2002

En esta pregunta la duda razonable está entre las opciones 2 y 3. En el restoaparece el screening del cáncer de pulmón que claramente se ha demos-trado que no tiene utilidad en el aumento de la supervivencia, por lo quepueden descartarse.

Se recomienda la realización de mamografías y examen ginecológicoanual o bienal en mujeres asintomáticas de 50 años o más. También, enmujeres con factores de riesgo como antecedentes de cáncer de mama uotras enfermedades benignas de la mama podría estar indicada la realiza-ción de mamografías antes de los 50 años, aunque esta actitud no hademostrado beneficio en ningún estudio realizado.

Con respecto al cáncer colorrectal se ha demostrado una reducción de lamortalidad realizando colonoscopias a las personas que tuvieran un testde sangre oculta en heces positivo, de modo que se recomienda actual-mente: tacto rectal anual a los mayores de 40 años, test de sangre oculta enheces anual a los mayores de 50 años y sigmoidoscopia cada 3-5 años apartir de los 50 años a los individuos asintomáticos.

Se ha demostrado que el screening del cáncer de cérvix aumenta la super-vivencia recomendándose desde el inicio de las relaciones sexuales hastalos 65 años. Sin embargo, se considera innecesario realizar examen a muje-res mayores de 60 años con dos frotis previos negativos. En este caso,suponemos que se refiere a aquellas situaciones en las que hayan seguidosus revisiones periódicas.

Respecto al cáncer de próstata, a pesar de que actualmente no hay eviden-cia de que pruebas, tales como, la determinación del PSA y el tacto rectal sir-van para reducir la morbimortalidad ni para mejorar la calidad de vida; haymuchos médicos que emplean estas pruebas de determinación sistemáti-ca. Por esta razón, y dado que nos preguntan acerca del cribado por encimade los 65 años, se descarta la opción 3, quedando la 2 como correcta.

P213 MIR 2000-2001

El tabaco es el principal carcinógeno ambiental y es la primera causa demuerte en números absolutos en España. Es responsable de una terceraparte de los tumores en varones y de un 10% de los tumores que aparecenen mujeres. Se ha demostrado relación con el tabaco y el cáncer de cavi-dad oral, labio, faringe, laringe, esófago, pulmón, páncreas (respuesta 4correcta), hígado, estómago, riñón, vejiga y cérvix. Se considera que laforma de consumo menos peligrosa es fumar en pipa, mientras que la máspeligrosa son los cigarrillos, aunque el cáncer de labio es más frecuente enlos que fuman pipa. La relación entre tabaco y cáncer es lineal, de formaque a mayor consumo más frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos

PreventivaEpidemiología y prevención

de las neoplasiasT10

Medicina

438 Desgloses

tienen un riesgo superior de cáncer (25% más en cáncer pulmonar respec-to a los no fumadores).

Al abandonar el hábito tabáquico se reduce el riesgo de cáncer de formaimportante después de 10-15 años, aunque nunca se iguala.

Otros factores de riesgo de cáncer de páncreas son la diabetes mellitus y lacolecistectomía previa. No se ha asociado con el alcohol.

Los factores de riesgo para los otros tipos de cáncer propuestos en la pre-gunta los puedes ver en la tabla anterior.

P213 (MIR 00-01) Carcinogénesis del tabaco

P213 (MIR 00-01) Patología relacionada con el tabaco P213 (MIR 00-01) Otros carcinógenos

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Cáncer

- Pulmón- Cavidad oral, labio, faringe- Laringe, esófago- Páncreas, estómago, hígado- Vejiga y riñón- Cérvix uterino

• Enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica• Mayor frecuencia de infecciones respiratorias• Ulcus péptico• Retraso en la cicatrización de las heridas• Estomatitis y periodontitis• Inhibición del gusto y del olfato• Embarazo: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,

abortos prematuros• Neonatos: bajo peso al nacer

• Alimentos salados, ahumadosy no bien conservados.

• Nitratos, nitritos y nitrosaminas.• H. pylori.• Grupo sanguineo A.• Tabaco en algunos estudios

(asociación no definitiva).

• Colestasis crónicas = anomalías congénitasductales, atresia biliar, CEP y CU.

• Exposición solar, piel clara, piel con pecas, ojosy pelo claro.

• Desconocido.

Adenocarnicomade estómago

Colangiocarnicoma

Melanoma

Sarcoma de partesblandas

Epidemiología y prevención de las enfermedades

cardiovasculares T11

Preventiva

439Desgloses

P201 MIR 1999-2000F

En general, hay que decir que, aunque en el 5-15% de los pacientes sedetecta el cáncer de pulmón en fase asintomática por radiografía torácicade rutina, la mayoría presentan algún síntoma. El no tenerlos puede signi-ficar un curso clínico prolongado hasta el desarrollo pleno del tumor, y launión de ambas afirmaciones puede responder a que los cánceres detecta-dos accidentalmente son de crecimiento más lento; sin embargo, no existediferencia en la tasa de supervivencia entre los grupos de varones fumado-res de >45 años en los que se hizo detección selectiva y aquellos en que nose practicó (probablemente por existencia de metástasis silente).

Por ahora, la detección precoz que se ha intentado instaurar en pacientesde alto riesgo (varón mayor de 45 años fumadores de >40 cigarrillos/día)por medio de citología de esputo y radiografía de tórax no ha demostra-do en absoluto su efectividad. En relación a este punto se contesta la pre-gunta, puesto que no todos los medios de detección precoz son efectivoso rentables, y no suelen retrasar la muerte del enfermo.

P210 MIR 1999-2000F

La primera causa de muerte en España son las enfermedades cardiovas-culares. La segunda causa es el cáncer (22% de todos los fallecimientos).De éstos, los más frecuentes en el varón son el cáncer de pulmón seguidode los de estómago y próstata. En la mujer predomina el cáncer de mama(16%) seguido de los de estómago y colon.

En la actualidad, los programas de screening de cáncer de mama se basanen el examen físico y la mamografía bianuales (ahora se empieza a hablarde anual) a partir de los 50 años (o los 40 en personas de riesgo). No obs-tante, son programas de detección precoz o programas de prevenciónsecundaria. Se ha estimado que reducen, en términos generales, en un30% la mortalidad por cáncer de mama.

La respuesta número 3 es la verdadera, puesto que el tabaco representa lacausa del cáncer en un 30% de los tumores considerando a la poblaciónsin distinción de sexos. Está en íntima relación con los cánceres de boca,faringe, esófago, laringe (estos cuatro sin distinción en la forma que sefume, cigarrillos o pipa), pulmón, vejiga, páncreas, riñón, cérvix y leucemiamielocítica.

El principal factor etiológico de carcinoma hepatocelular es el virus de lahepatitis B en infección crónica, ya que se produce la integración delADN-VHB en el ADN de la célula huésped y la transactivación de oncoge-nes. La infección crónica por VHC es la que más frecuentemente producecáncer hepatocelular sobre hígados cirróticos. No se ha demostrado que elVHA produzca cáncer.

P195 MIR 1998-1999

En esta pregunta te piden que hagas un diagnóstico de la adicción al taba-co, en general y, a la nicotina, en particular.

Para hacer el diagnóstico existen diversas cuestiones que, por orden de lainformación que te aportan (de menos a más), son las siguientes:

• Número de cigarrillos que fuma.

• Número de intentos previos para dejar de fumar y duración de estos

períodos.

• Preguntas clave como el tiempo que tarda el fumador en encender

el primer cigarrillo al levantarse.

• Cuestionarios, sobre todo el de Fagerström, que es el más usado.

Como ves, de las posibles respuestas, sólo la opción 1 sería realmente váli-

da para valorar la adicción, siendo una pregunta especialmente útil para el

médico que dispone de poco tiempo para hacer el cuestionario.

P084 MIR 1997-1998

Los determinantes genéticos pueden ser un factor etiológico para el

desarrollo de neoplasias.

Aunque el riesgo de cáncer en un familiar de un paciente canceroso es

bajo, a veces existen casos de agregación familiar de cáncer. Vamos a ir

viendo una por una las opciones que nos presentan en esta pregunta.

El cáncer de mama puede presentar un patrón de presentación familiar

en el caso del síndrome de cáncer familiar tipo 1 (síndrome de Lynch 1)

que agrupa cánceres de endometrio, ovario, mama, colon, estómago, pán-

creas, piel y próstata.

La mayoría de los retinoblastomas bilaterales y un 15% de los unilatera-

les se heredan con carácter autosómico dominante. El retinoblastoma se

asocia a una delección en el brazo largo del cromosoma 13 (esta alteración

se asocia también a mayor riesgo de osteosarcoma).

La agregación familiar en el cáncer de colon puede deberse a varios sín-

dromes diferentes: síndrome de cáncer familiar tipo 1, poliposis colónicas

familiares, etc.

También el cáncer de piel puede ver su incidencia aumentada en diferen-

tes patologías familiares: síndrome de cáncer familiar tipo 1, xeroderma

pigmentoso, síndrome de Gorlin (nevus basocelular), síndrome de los

nevus displásicos...

El cáncer de laringe se ha relacionado con el consumo de tabaco, aunque

hasta ahora no se ha demostrado un patrón de agregación familiar.

P220 MIR 2004-2005

La forma más fácil de acertar esta pregunta es por exclusión, buscando al

menos un error en cada respuesta.

1. Su falsedad es obvia. Estar sano no significa no tomar medidas pre-

ventivas. Se puede dejar de estarlo,...

2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Además, la citolo-

gía no puede ser cada tres años, ya que no se ha realizado ninguna

desde los 18, lo que implica un seguimiento más estrecho (anual)

durante los años siguientes.

Medicina

440 Desgloses

4. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qué frecuencia(¡cada año!). Una revisión tan exhaustiva y frecuente servirá parahacerse amigo del médico y para arruinar al sistema sanitario.¿Cómo vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometría y Rxde tórax inclusive? Claro, y también biopsia cerebral, SPECT, PET,tacto rectal,...

5. El intervalo con el que han de realizarse las mamografías son bia-nuales, no anuales. Por otra parte, las citologías vaginales solamen-te tendrían que ser anuales durante los años siguientes, pudiendodespués espaciarse si los resultados son negativos. En caso de san-grado vaginal habría que consultar, pero no se realizaría rutinaria-mente una ECO transvaginal cada año.

Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

P220 (MIR 04-05) Principales factores de riesgo cardiovascular (JNC-7)

• Hipertensión arterial• Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos• Obesidad, índice de masa corporal >=30 kg/m2

• Sedentarismo• Dislipemia, LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo• Diabetes• Microalbuminuria• Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min• Edad > 55 años en varones y > 65 años en mujeres• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones

menores de 55 años o mujeres menores de 65 años