ACTAS PERUANAS10 DE ANESTESIOLOGIA

CRITERIOS PREDICTIVOSOROTRAQUEAL DIFICILAUTORES:Dr. Menda Risco. AlejandroMédico Residente de Post Grado de Anestesiologia

Hospital Regional Docente de Trujillo.

Dr. Segura de la Cruz, ManuelMédico AnestesiólogoAsistente del Hospital Regional Docente de TrujilloEx Profesor Principal de la UNTDr. Salazar Briceño, LuisMédico AnestesiólogoJefe del Centro Quirúrgico del Hospital RegionalDocente de Trujillo.Profesor Asociado de la UNT

DE LA INTUBACION

Premio Cristalia 1996

COLABORADORES:Dra. Leyva Becerra. CarmenInterna de medicina: Reyes Orozco. Aurora.

RESUMENSe evaluaron240 pacientes de ambos sexos, conedades comprendidas entre 15 y 85 años. ASA I.n. sometidos a cirugía electiva con anestesia generalInhalatoria (AG.!.) e intubación orotraqueal (LO.T.).El presente trabajo consistió en evaluar los factoresanatómicos considerados como predictivos de unaintubación orotraqueal dificil y clasificados encriterios mayores y menores.Los criterios mayores fueron determinados como:- Cormack III, IV

- Apertura bucal menos o igual de 3 cm.- Limitación en la extensión del cuello- Mallampall III, IV- Macroglosia con profusión limitada- Distancia tlromentoniana menos de 6 cm.- Longitud horizontal de la mandibula menos oigual de 8 cm.- Distancia esternomentoniana, menos de 12 cm.Criterios menores:- Macroglosia- Dientes incompletos y/o incisivos prominentes- Cuello corto y musculoso- Obesidad.- MigrognatiaLa intubación orotraqueal fácil. se asoció a lapresencia de uncriterio mayor o hasta dos criteriosmenores.

La intubación traqueal dificultos'f fue sub -

clasificada en dificil y muy dificil.' :ILa intubación traqueal dificil: se consideró cuandoexiste la presencia de más de 2 - 4 criteriosmayores.La intubación orotraqueal muy difícil cuandopresenta más de 4 criterios mayores.

INTRODUCCION

La Intubación endotraqueal, procedimientohabitual en la práctica anestésica, en algunasocasiones es causa de morbimortalidad delpaciente. A pesar que muchas veces la valoracióndel riesgo quirúrgico habia sido catalogado comomuy bajo y es que la valoración pre anestésica sepone énfasis en alteraciones sistemáticas y no seda importancia a las características anatómicas oalteraciones fisiopatológicas que puedan alterar laaccesibilidad de la vía aérea (1) (2) (3).Las dificultades en la Intubación endotraquealrepresenta un porcentaje variable entre lOA)(2) a17% (15).Los anestesiólogos reconocemos la existencia deciertos signos clínicos que predicen una vía aéreadifícil (Macrog\osia. Incisivos prominentes,micrognatia, cuello corto y musculoso, etc.).y sus hallazgos pu~den alertarnos de lasdificultades que tendremos que enfrentar.~allampll en 1985 (6), propuso una clasificación(3 grados) basado en un 'simple signo: elocultamiento de los pilares de las fauces y la úvulapor la base de la lengua. Samsoon y Young en 1987(8), agrega un grado más a esta clasificación yasu vez la correlaciona a la clasificació-n de Cormacky Lehape que se basa en la laringoscopia directa.Wilson; Cobley Vaughan (10 11) (12), describieronotra escala de Intubación endotraquealconsiderando como factores de riesgo la obesidad,tamaño de la cabeza, cuello corto y musculoso:,alteraciones de la articulación temporo mandibulary ausencia de dientes. Mathew (13). Frerk (14) y!Butler (15), usaron medidas anatómicas como latiromentoniana (menor de 6cm, predice unaIntubación endotraqueal dificil), longitud horizontal

de la mandíbula (menor de 9 cm.) y algunos otrosfactores que influenciaba como limitación en laextensión del cuello y posición anterior de laringe.Savva (16), agrega otra medida a tener en cuentala distancia esternomentonlana (mayor de 12.5 cm.como in dice de normalidad). Estas Investigacionesfueron realizadas en personas de raZaanglosajonas. Esto ha motivado nuestro interés enhacer una evaluación de los factores válidos ennuestro medio como predictores de dificultad a laIntubación endotraqueal y a la vez proponer unaescala de valoración a la Intubación endotraqueal.

MATERIALES Y METODOS

Este estudio prospectivo, realizado en el HospitalRegional Docente de Trujillo, Octubre de 1995 aJunio de 1996, Incluye 240 pacientes adultos deambos sexos. ASA I Y ASA 11sometidos a cirugíaefectiva con A.G.L con Intubación endotraqueal.Fueron excluídos los pacientes con malformacionesadquiridas (siequias de cuello por quemaduras).Un residente de Anestesiología realizó:La visita pre-anestésica evaluando al paciente deacuerdo al siguiente protocolo:-Constitución fisica, Obesidad (peso 30% por arribadel peso ideal).-Facies: Existencia de deformidad facial congénitao adquirida, dimensión de la apertura bucal,dentición incompleta, presencia de dientesprominentes, macroglosia con o sin protrusión.-Escala de Mallampall modificado por Samsoon yYoung:*Grado 1 Visualización del pilar de las fauces,paladar blando y úvula.*Grado 11:Visualización del pilar de las fauces ypaladar blando, la úvula enmascaradapor la base de la lengua.*Grado III: Visualización de paladar blando.*Grado IV: Cuando no se visualiza paladar blandoMandibula, movimiento de laterización ysubluxación. Micrognatia y prognatismo, mediciónde la longitud horizontal de la mandibula.-Cuello: corto y/o musculoso, movilidad de flexión.Extensión y rotación, distancia tiromentoniana,distancia esternomentoniana.En S.O.P.: Inducción anestésica con

Droperidol: 2.5 mg~Fentanilo 3 ug/kg:Tiopental Sódico 5 mg/kg.Surrinilcolina: 1 mg/kg.

A la laringoscopia directa se aplicó la escala deCormack y Lehane (4) (5) (7) (8) (12)-Grado 1: Exposición completa de glotis-Grado 11.Exposición de la comisura posterior dela glotis.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 11

-Grado III: No exposición de 1a glotis. Solo se vecartílago corniculado o epiglotis.-Grado IV: No se vé cartílago corniculado.Para la intubación endotraqueál se utilizó la holade laringoscopio.adecuado, en caso de intubaciónendotraqueal dificil, el uso alternativo de hojascomo la de MilIer. guia metálica, maniobrasadecuadas como Sellick's y ayuda de otroanestesiólogo.La probabilidad de intubación al primer o segundointento se consideró como intubación endotraquealfácil o sin di(icultad.La necesidad de-adoptar maniobras especiales paraposibilítar la intubación endotraqueal de tres acinco intentos se consideró como Intubaciónendotraqueal difícil. Mayores de 5 intentos seconsideró como muy dificíl o imposible.

RESULTADOS -

CUADRO NQ 1CRITERIOS PREDICTIVOSDE INTUBACIÓNOROTRAQUEAL DIFICIL ANTECEDENTES Y

CONSTITUCION FISICA .

CARACTERISTICASANTECEDENTES DE LO.T.CONSTlTUCION OBESA

NQ41 '

41

%1717

CUADRO NQ2CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACION

OROTRAQUEAL DIFICILDISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE

ACUERDO A LA EDAD

CUADRO NQ3

.CRITERIOS PREDICTIVOS DE, INTUBACIONOROTRAQUEAL DI~ICIL

DISTRIBUCION DE ACUERDO AL PESO

PESO (Kg.)Menor 4041 - 80Mayor de 80TOTAL

NQ422610240

%1.6694.174.17100

EDAD (años) NQ %15 - 20 24 1021 - 60 173 72.00Mayor de 60 53 17.92TOTAL 240 100

ACTAS PERUANAS12 DE ANESTESIOLOGlA

CUADRO NQ 4

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFICIL

DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO

SEXOFEMENINOMASCULINO

NQ114136

~47.552.5

CUADRO NQ 5

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFICIL

CARACTERISTICAS OROFACIALES

DESCRIPCIONDEFORMIDAD FACIALDEFINICION INCOMPLETAPALADAR ARQUEADOMACROOLOGIALENGUA NO PROTUIDARESTRIC. EN LA MOVILIDADLATERAL DE LA MANDIBULARETRIC. EN LA NUDI. UXACION 12MICROONAlIA 2PRONATINAM 2

NQ %11 4.5882 34.17146 60.8357 23.7530 12.511 4.58

50.80.8

CUADRO NQ6

CRITERIOS PREDICTIVOS DE 'INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFICIL

APERTURA BUCAL

CUADRO NQ 7

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFÍCIL

LONGITUD HORIZONTAL DE LA MANDIBULA

LONGITUD HORIZONTAL DE

CUADRO NQ8

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFÍCIL

DISTANCIA TIROMENTONlANA

DISTANCIATIROMBNTONlANA (cm.)A-8

i 8.01- 9

\ MAYOR DE 9.1TOTAL

NQ10210038240

%42.541.6715.8100

CUADRO NQ 9

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFICIL

DISTANCIA ESTERNOMENTONlANA

DISTANCIAESTERNOMENTONlANA

CUADRO NQ 10

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIFICIL

CUELLO

CUELLO WCorto 12Corto y musculoso 10Movilidad de flexión reducida 6Movilidad de extensión reducida 20TOTAL 48

%54.162.58.319.96

CUADRO NQ 11

CRITERIOS PREDICTIVOS DE INTUBACIONOROTRAQUEAL DIRICIL

INTENTO DE INTUBACION OROTRAQUEAL

INTENTO DE I.O.T.1Q~ 2Q

3Q - 5

1 de 5Q

MQ

224

10

6

%934.172.5

APERTURA BUCAL (cm.) NQ %- 3 cm., 10 4.16

3.1-3.9 69 28.754-4.9 135 56.255-6.5 26 10.84

LA MANDIBULA (cm.) NQ %A-8 '5 2.089-8 225 93.7511.5 - 12.5 10 4.17TOTAL 240 100

(cm.) NQ %3 - 13 10 4.1613.01 - 14 32 13.342 - 14 198 100TOTAL 240 100

CUADRO NQ 12

CRITERIOS PREDICTNOS DE INTUBACION

OROTRAQUEAL DIFICILFACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS EN

LOS 16 PACIENTES CON INTUBACIONDIFICIL

PACIENTESINTUBADOSAL 3 - 5 INTENTOS LO.T.FALLIDA

DISCUSION

Siendo la intubación endotraqueal un medio deasegurar una adecuada ventilación, protección dela tráquea pulmones contra la aspiración delcontenido gástricow facilitar la administración dela anestesia y del procedimiento quirúrgico. Esirónico que esta medida salvadora pueda causarmorbimortalidad anestésica (1) (5).Es también frustranté que en la actualidad todavíano somos capaces de hacer una efectiva evaluaciónpre-anestésica y determinar los criterios que podríadiagnosticar una intubación endotraqueal dificil.Definimos comointubación dificil, el procedimientoen el cual un anestesiólogo entrenado encuentradificultades en su realización y éstas se producencuando se han hecho más de 3 intentos o se hán

tenido que recurrir a la ayuda de otros medios oque al final su realización ha sido imposible. Conesta denominación no incluímos el mantenimiento

de permeabilidad de la vía aérea, la cual puede serrealizado a través de una máscara Q un tubo

orofaríngeo. La frecuencia de esta dificultad en laintubación en nuestro trabajo significó un 7% deacuerdo a lo mencionado en otras casuísticas (2)(Cuadro NQ ll).En nuestro medio las alternativaspara solucionar casos de intubación dificil se

~

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 13

ci:fcunscribe al uso de guía matálica, intubación aciegas, intubación con el paciente despierto,.maniobras auxiliares como la de Sellic's y algunoscasos de intubación retrógada: de allí que los casosde fracasos de intubación en nuestro trabajorepresenta el 2.5%, porcentaje que no revela lo queposiblemente en otro centro quirúrgico biénimplementado sería resuelto con el uso de lamáscara laringe a, laringoscopio de fibra óptica, etc.,que no están al alcance de los quirófanos en lamayor parte de los hospitales de nuestro país.De los criterios que han sido tomados en nuestrotrabajo merece mencionar:El 5% de pacientes que tuvieron problemasanatómicos de mandibula, el mayor número fuepor cirugía anterior, esto solo fue revelado almomento de la intubación por problema en laapertura bucal, la restricción de la movilidad lateraly subluxación: estos factores fueron enfatizadosya por Collins (4) y Miller(3) yRosember (1), comofactores predictivos de intubación dificil (CuadroNQ5).Pese a que Wilson (10) YCobley (2) consideraron ala obesidad como un factor de riesgo paraintubación, nosotros en nuestros 17% de pacientesobesos sólo en el 5% de ellos ofrecieron dificultada la intubación ya que estuvieron asociados a otrosfactores (cuello corto y musculoso).Cuando hay presencia de dientes incisivosprominentes o ausencias de incisivos hay dificultada la intubación indotraqueal, a pesar de que Miller(3), Collins (4) consideraron a este como riesgo paraintubación: la presencia de gran porcentaje podríaser considerado como un rasgo racial (Cuadros NQ,5 - 12).Mallampatl (6). en su clasificac,ión predice laintubación endotraqueal dificil basado en la lenguades proporcionada mente grande. En nuestroestudio a pesar de tener casos de macroglosiaestano ha sido en grado desproporcionado: lo que hacontribuído a que los pacientes sean catalogadoscon grado 3 o 4 de Mallampatl ha sido pOr lapresencia de una apertura bucal menos de 4 cm.medida que es considerada como factor de n~sgopor Miller (3). .La distancia tiromentoniana menor de 6 cm.

constituye un factor predominante de riesgo deintubación dificil (3) (4) (11) (17). En nuestro estudiofue corroborado esto porque en dos de nuestrospacientes que tuvieron. intubación" endotraquealfallida la distancia tiromentoniana fue menor o

igual a 6 cm. (Cuadro W 8).'La medida de la distancia esternomentonÚma

según Sawa (14) menor o igual de 12.5 cm. predice

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 131415HMACROLOGIA ) X , ) XX i) X X X XLENGUA X ) X 1) X X X XDIENTESINCOMPLETOSO

\INCISIVOSPROMINENTES X XX X

CUELLOCORTOYMUSCULAR X X

LlMITACIONEN LA

EXTENSIONDEL CUELLO"

X X X X

APERTURA BUCAL 1 3 XI xxl X X X X X XD.T.M.MENOR6 X XHALLAMPALL 111O IV XI I X XX X X X XL.H.H.1 8cm. X X XD.P.M.1 12CM. X XCOMMACKIII o IV ) XI XX i) X XX X X X X X XOBESIDAD .. X XHIEROBRIYLA X X

ACTAS PERUANAS14DE ANESTESI0LOGlA

una intubación endotraqueal dificil: en nuestroestudio dos pacientes con intubación endotraquealfallida presentaron una distancia similar de 12.5cm. (Cuadro NQ9).El cuello corto y musculoso considerado comoindice predictivo de intubación endotraqueal dificilpor otros autores, (3) (4) (11), en nuestro estudioestuvo presente en dos de nuestro pacientes conintubación fallida (Cuadro NQ 10).Por todos estos hallazgos nosotros has-hemospermitido clasificar a todos estos factores de riesgocomo criterios mayores y menores (Cuadro NQ12).

CRITERIOS MAYORESCorimack III. IV.

Apertura bucal menor o igual a 3 cm.Limitación en la extensión del cuelloMallampatl III. IV.Macroglosia con protrusión limitadaDistancia Tiromentoniana I6 cm.Distancia horizontal de la mandíbula lB cm.Distancia Esternomentoniana 112.

CRITERIOS MENORES:MacroglosiaDientes incompletos y/o incisivos prominentesCuello corto y musculosoObesidadMicrognatiaPrognatismo

De acuerdo a estos criterios mayores y menoresproponemos una escala que puede ser de muchautilidad y que nos permita clasificar a los pacientesen:

1.- Intubación orotraqueal fácil: Cuando presentaun criterio mayor o uno o dos criterios menores.

2.- Intubación orotraqueal dificil: (3 a 5 intentosde Intubación).- Dos a cuatro criterios mayores asociados ono a criterios menores.

3.- Intubación orotraqueal muy dificil: más de 5intentos de intubación.

- Mas de cuatro criterios mayores.

CONCLUSIONES1.- La incidencia de LO.T. dicificil en nuestro

trabajo fue baja (7%).2.- Proponemos que en la visita post-anestésica

se comuniquen a los pacientes o familiares lasincidencias sobre el acto anestésico, si fueronentubados o si fue laboriosa, a fin de que sirvacomo alerta al anestesiólogo para futurasanestesias: al igual como se informa alergiasmedicamentos as o cefaleas post espinales, etc.

3.- Concluimos que es importante realizar unaadecuada evaluación pre-anestésica a todos lospacientes que van a ser sometidos aAG.I. conla finalidad de detectar la presencia de factoresanatómicos predictivos de I.O.T. dificil.

BIBLIOGRAFIA1.- Rosemberg II y Rosemberg Henrietta. Obstrucción de

la Vía Aérea y Causas de Dificultad en la Intubación.En: Orkin Predidríck K., Cooperman Lee..Complicaciones enAnestesiología. Barcelona España:Salvat Editores 1986: 125 - 135.

2.- Cobley M. and Vaughan R. S. Recognition andManagement 01 DiJficult Airway Problems. B. J. 01Anesthesia 1992: 68: 90-97.

3.- Stone D.J. y Gal T.J. Control de la Vía Aérea. EnMillerRD. Anestesia. Barcelona España: Ediciones Doyma1993: 1153-1174.

4.- Collings v.J. Endotracheal Anesthesia TechnicalConsiderations. E.E.U.U. 1991: 518-554.

5.- RigorB.M. ManagementolDiJficultAírway andFalledintubation. Current review inc Clinical Anesthesia1989: 10 (3): 17-24.

6.- Mallampati S.R Gatt S.P. Gugino L.D., et al A Clinicalsing to Predict Difficult Tracheal Intubation: AProspective Study. Can. Anesth. SocoJ. 1985; 32 (4):429-434. .

7.- Samsoon, G.L.T. and Young J.RB, diJficult TrachealIntubation: A retrospective Sutidy. Anesthesia 1987;42 (59: 478-90.

8. - Po.ttecherT.v., Galani M., ForrierM. Comparative Value01 Clinical Sings 01 DiJficult tracheal Intubation inWomen. Fr. Anesth. Reanim. 199t: 10 (5): 430-5.

9.- Restelli L,. Moretti P,. Todaro e,. Banfl L. TheMallampall's Scale: A Study 01 Rellabtllty in ClinicalPractice. MinervaAnesthesiology 1993: 59 (5):261.5

10. - Wilson M. E. Splegelhalter D., Robertson J. A, andLesser P.Predicting DiJficultlntubatlon. Br.J., An~sth.1988: 61 (2): 211 - 216.

11.- Mathew M;, Hnna 1. S., Aldrete J, A Pre-Operattveindices to Anticipate DiJficult Tracheal intubation.Anesth. 1989: 68; 187.

12.- Frek C.M. Prediting Dificult intubation (see coments).Anesthesia 1991: 46 (12); 1005-8,

13.- Butler P. J.. Dhara S.S. Predictton 01 DifficultLaryngoscopy and Assessment 01 the ThyromentalDistance and Mallampatl Predictive Test. Anesth.Intensive Care 1992: 20 (2): 139 -42.

14.- Savya D. Prediction01DiJficultTrachealIntubation.Br. J; Anesth. 1994: 73 (2): 149 - 53.

15.- Farcon E.L,. Kim M. H.. Marx G. P. ChangingMallampatl Score During Labor. Can J. Anesth. 1994:41 (1): 50 - 1.

16.- Philp. P. Frost E. Valoración Pre Anestésica en

Pacientes Ambulatorios. En Clínicas de Anestesiolo{Jíade Norteamerica.1990: 758 - g,

17.- Stehling L. The DiJficult Intubation and FY.beropttcEndocopy. En Refresher. E.E.U.U. 1985: 251.256.

18.- R9ckie D. A, Murray \v. B.. Rout e,e.. GouwS E.Relative Risk Analysls 01 Factors ASBociated wtthDijfi.cultIntubationln Obstethic. Anesthesiology 1992:77 (1)1'67 - 73.