Dr. Javier Maza CruzDr. Javier Maza Cruz

EndocrinólogoEndocrinólogo

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICOHIPERGLUCÉMICO

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Son variedades graves de la diabetes mellitus Son variedades graves de la diabetes mellitus descompensada.descompensada.

Pueden considerarse extremos de un mismo Pueden considerarse extremos de un mismo espectro de enfermedad.espectro de enfermedad.

Difieren en el grado de hiperglucemia, Difieren en el grado de hiperglucemia, deshidratación y el de acidosis o cetonemia.deshidratación y el de acidosis o cetonemia.

CAD EHH

CETOACIDOSIS

HIPERGLUCEMIA

7.4

7.3

7.2

7.1

7.0

1500

1000

500

Mg/dl

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Pueden existir estados combinados o Pueden existir estados combinados o mixtosmixtos

CAD

22%

EEH

45 %AMBOS

33%

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DIABETES MELLITUS (CAD)DIABETES MELLITUS (CAD)

Frecuencia de 4 a 8 casos/1000 pacientes Frecuencia de 4 a 8 casos/1000 pacientes diabéticos por año.diabéticos por año.

20 a 30% de los episodios de CAD es en 20 a 30% de los episodios de CAD es en debutantes.debutantes.

Antes de la insulina: mortalidad 100%.Antes de la insulina: mortalidad 100%.

Actualmente: entre 2 al 14%Actualmente: entre 2 al 14%

O síndrome hiperglucémico hiperosmolar O síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.no cetósico.

Coma: < 10 %.Coma: < 10 %.

Personas de edad avanzadaPersonas de edad avanzada

Se informan casos en niños y adolescentes Se informan casos en niños y adolescentes por aumento de la prevalencia.por aumento de la prevalencia.

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DIABETES MELLITUS (EHH)DIABETES MELLITUS (EHH)

FACTORES PRECIPITANTESFACTORES PRECIPITANTESESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICOESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO

Enfermedad agudaEnfermedad aguda– Infección (32 a 60%)Infección (32 a 60%)

Neumonía, IVU, Sepsis.Neumonía, IVU, Sepsis.– EVCEVC– IAMIAM– Pancreatitis agudaPancreatitis aguda– TEPTEP– Obstrucción intestinalObstrucción intestinal– Diálisis peritonealDiálisis peritoneal– Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica– QuemadurasQuemaduras– TirotoxicosisTirotoxicosis– Fármacos (BB, esteroides, tiazidas, diazóxido, DHF)Fármacos (BB, esteroides, tiazidas, diazóxido, DHF)

FACTORES PRECIPITANTESFACTORES PRECIPITANTESCETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

Enfermedad AgudaEnfermedad Aguda– Infección (30 al 40%)Infección (30 al 40%)– EVCEVC– IAMIAM– Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Diabetes de nueva aparición.Diabetes de nueva aparición. Omisión de insulinaOmisión de insulina Otras enfermedadesOtras enfermedades Fármacos (litio, cocaína, terbutalina)Fármacos (litio, cocaína, terbutalina)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO(CAD)(CAD)

Instalación rápida: < 24 hrs.Instalación rápida: < 24 hrs. PolisPolis Náuseas, vómitoNáuseas, vómito Dolor abdominalDolor abdominal Letargo, somnolencia, comaLetargo, somnolencia, coma Signos de deshidrataciónSignos de deshidratación Hipotensión, taquicardiaHipotensión, taquicardia Respiración de Kussmaul (pH < 7.1)Respiración de Kussmaul (pH < 7.1) Aliento cetósicoAliento cetósico HipotermiaHipotermia

Una tercera parte de estos casos son la Una tercera parte de estos casos son la primera manifestación de diabetes.primera manifestación de diabetes.

Edad promedio: 60 años.Edad promedio: 60 años.

Varios días con enfermedad previa con Varios días con enfermedad previa con deficiente hidratación.deficiente hidratación.

Somnolencia, letargo, convulsiones, coma.Somnolencia, letargo, convulsiones, coma.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO(EHH)(EHH)

FORMULAS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN FORMULAS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN EL MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLUCÉMICASEL MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLUCÉMICAS

Anion Gap o Brecha aniónicaAnion Gap o Brecha aniónica– Na – (Cl + Bicarbonato)Na – (Cl + Bicarbonato)

Valor normal: 12 +- 4 mmol/LValor normal: 12 +- 4 mmol/L

Sodio corregido: Sodio corregido: – Añadir al sodio medido 1.6 mmol/l de sodio por Añadir al sodio medido 1.6 mmol/l de sodio por

cada 100 mg/dl de glucosa que esté por cada 100 mg/dl de glucosa que esté por encima de 100 mg/dl.encima de 100 mg/dl.Na medido: 130 mmol/L Glucosa: 732 mg/dlNa medido: 130 mmol/L Glucosa: 732 mg/dlNa corregido:Na corregido:

139.6139.6

Osmolaridad sérica total:Osmolaridad sérica total:– 2 (Na medido) + glucosa/18 + Urea2 (Na medido) + glucosa/18 + Urea

Valor normal: 290 +- 5 mosm/LValor normal: 290 +- 5 mosm/L

Osmolaridad sérica efectiva:Osmolaridad sérica efectiva:– 2 (Na medido) + glucosa/182 (Na medido) + glucosa/18

Valor normal: 285 +- 5 mosm/LValor normal: 285 +- 5 mosm/L

Criterio para estado hiperosmolar: > 320 Criterio para estado hiperosmolar: > 320 mosm/Lmosm/L

FORMULAS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN FORMULAS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN EL MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLUCÉMICASEL MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLUCÉMICAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ESTADO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ESTADO HIPEROSMOLAR Y CETOACIDOSIS DIABÉTICAHIPEROSMOLAR Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA

DEFICIT DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DEFICIT DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CAD Y EHHEN CAD Y EHH

CAD EHH

DATOS BIOQUIMICOS AL INGRESO DATOS BIOQUIMICOS AL INGRESO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

METAS TERAPÉUTICASMETAS TERAPÉUTICAS

– 1. Mejorar el volumen criculante y perfusión 1. Mejorar el volumen criculante y perfusión tisular.tisular.

– 2. disminuir la hiperglucemia, hipercetonemia y 2. disminuir la hiperglucemia, hipercetonemia y la osmolaridad plasmática.la osmolaridad plasmática.

– 3. Corregir los trastornos electrolíticos3. Corregir los trastornos electrolíticos

– 4. identificar y tratar el evento precipitante.4. identificar y tratar el evento precipitante.

LIQUIDOS (CAD)LIQUIDOS (CAD)

INICIO DE LA TERAPIA HIDRICA CON15 A 20 ML/KGu/HR

4 A 14 ML/KG/HR SUBSECUENTEMENTE

INSULINAINSULINA(CAD)(CAD)

POTASIO Y BICARBONATO POTASIO Y BICARBONATO (CAD)(CAD)

LIQUIDOSLIQUIDOS(EHH)(EHH)

INSULINAINSULINA(EEH)(EEH)

CRITERIOS DE RESOLUCIONCRITERIOS DE RESOLUCION

CAD:CAD:Glucosa: < 200 mg/dlGlucosa: < 200 mg/dlBicarbonato: > 18 mosm/LBicarbonato: > 18 mosm/LpH: > 7.3pH: > 7.3Anion gap: normalizadoAnion gap: normalizado

EHH:EHH:Glucosa: <250 a 300 mg/dLGlucosa: <250 a 300 mg/dLOsmolaridad efectiva: <315 mosml/LOsmolaridad efectiva: <315 mosml/LMejoría en el estado mental y hemodinámicoMejoría en el estado mental y hemodinámico

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES EDEMA CEREBRALEDEMA CEREBRAL

HIPER O HIPOCALEMIAHIPER O HIPOCALEMIA

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

INFECCIONESINFECCIONES

INFARTO DE MIOCARDIOINFARTO DE MIOCARDIO

LESION PULMONAR AGUDA O SINDROME DE DISTRES LESION PULMONAR AGUDA O SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDORESPIRATORIO AGUDO

TROMBOSIS VASCULARTROMBOSIS VASCULAR

MUCORMICOSISMUCORMICOSIS