Criptococosis delsistema nervioso central (S.N. C. *)

REVISION DEL TEMA Y ESTUDIO DE 7 CASOS.

INTRODUCCION

. En 1894 y por primera vez Busse yBuschke aislan de una lesión de latibia de una mujer de 31 años unalevadura que llamaron Sccchoro-myces hominis y a la que algunosaños más tarde Kützing denominaCryptoccco. El primer caso de crip-tococosis del SNC .fue publicado en1902 por Versé, aunque también se

Trabajo realizado en la Secci6n de Neu-rologla del Centro Hospi1alario San Juande Dios. Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional en colaboraci6n con elInstituto Nacional para Programas Espe-ciales de Salud - INPES - Bogotá.

•• Del Grupo de Patologla del INPES y Pro-fesor Asociado de Patologla (Neuro Pa-tologla) Foc. Med. U. Na!' - Bogotá.

••• Profesor Asociado de Medicina - Jefe dela Secci6n de Patologla Infecciosa Fac.Med. - U. Na!' - Bogotá.

•••• Profesor Asociado de Medicina (Neurologla) Jefe de la Secci6n de NeurologlaFcc, Med. - U. Na!. - Bogotá.

••••• Estudiante del 89 Semestre - Fac. Med.U. Na!' - Becario del INPES - ·Bogotá.

•••••• Del Grupo de Patologla del INPES y Pro-fesor Asisfente de Morfologfa - Foc. MedU. Na!. _ Bogotá.

GABRIEL TORO G. ••JAIME SARAVIA G••••

IGNACIO VERGARA G•••••LUZ HELENA SANJN A••••••

GEJIZJUN RODRIGUEZ T•••••••

ha dicho que tal primicia fue dadapor Hcmsemon en 1905. Poco despuésStoddard y Cutler, comunican el es-tudio de dos pacientes, y denominana este microorganismo Torula hísto-lítica; y Lodder y Kreger van Rij en1952 lo dasifican como Cryptococcusneoformans, denominación aceptadaactualmente y ya mencionada, se-gún Lacaz, desde principios del si-glo por San Felice y Vuillemin.(1, 2, 3,27).

La más alta incidencia de esta mi-cosis, anteriormente llamada Blasto-. micosis Europea, corresponde a Aus-tralia y Estados Unidos (5) y hasta1967 (3) la literatura da cuenta de500 casos bien documentados. En-tre nosotros, hasta la fecha se hanpublicado solamente 3 casos con le-siones del SNC (4-6-7).

Es unánime la experiencia de queel SNC está comprometido casi enla totalidad de casos de criptococo-sis diseminada y con frecuencia semencionan cifras del 80% (4) y aundel 90% (3).

REV. FAC. MED. ti. N COLOMBIA. VOL. XXXIX. No 1. ENERO-MARZO 1973.

2

CASUISTICA

~EVISTA bE LA FACULTAD DE MEDIC1NA

Este estudio se basa en los únicos7 casos comprobados de infecciónpor C. neoformans con compromisodel SNC observados en el CentroHospitalario San Juan de Dios de Bo-gotá en el lapso 1953-1973;todos e110scon estudio post-mortem. El archivodel Departamento de Pctoloqíc eneste lapso comprende 93.000 casosquirúrgicos y 9.600 necropsias.

En forma muy suscinta la historiade nuestros 7 casos se esquematiza

en las tablas 1 a 5 y se resumen comosigue:

Caso l.

CH. C. 28061).Una mujer de 24 años na-tural de Rondón (Boyacá) y procedente deSan Miguel (Cundínamarca) con embara-zo de 8-112meses, ingresa ellO de abrilde 1956por malestar general, dolores ar-ticulares y paraplejia de 4 días de evo-lución. Posteriormente entra en coma ylos ruidos fetales desaparecen. No se hi-cieron exámenes de laboratorio; se consi-deró finalmente el diagnóstico de encefa-litis y la enferma muere el dia 7Qde suhospitalización en abril 17 de 1956.No sehizo necropsia del feto.

TABLA 1

CRlPTOCOCOSIS

CARACTERISnCAS GENERALES

Caso No. AftO PROCEDENCIAEDAD SEXO

1 1956 24 Mujer Rural

2 1945-56 32 Hombre Urbana

3 1957 55 Hombre Rural

4 1958 64 Hombre Rural

5 1958 22 Hombre Urbana

6 1965 31 Mujer Urbana

7 1971 36 Mujer Urbana

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NEiMÓso CENTf.lAL 3

TABLA 2

CRIPTOCOCOSISCARACTERISTICAS CLINICAS

CasoNo. Cuadro Clinico Duración T,otal Diagn6atico Clinico

Encefalítico Agudo 11 días Encefalitis? Estado Tífico?

2 Meninqo Encéfalo Meningitis CrónicaMielitis crónica 11 años Criptococosis (1954)

3 Meningitis crónica 5 meses Meningi tis CrónicaCriptococosis

4 Encefalopatía Difusa ?(> 15 días) Neurosífilis (P G P)?

5 S. Hipertensión Endocra- S. Hipertensión Endocro-neana + Pares 3 meses na. Tumor?

6 L.E.S.·+EÍlCefal'opatia di-fusa + Neumopatia aguda 3 meses L. E. S. TBCPulmonar

7 L.E.S. + Meningoencefali-tis Aguda mes L. E. S. Criptococosis

TABLA 3

CRIPTOCOCOSISHALLAZGOS. DEL L C.R.

Caso No. Células Proteínas GlucOsaNo. mm3 Mgrs % Mgrs % Serología E. Micológicos

12 56 (P=80%) 336 7 Criptococ. Neoí. *3 255 196 5 Neoformans

C. Neoformans .45 160 158 14 +67 102 (L= 95%) 65 28 C. Neoíormcms ..• Examen Directo + cultivo,••Examen Directo + cultivo -t inoculación al ratón.

4 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

TABLA4ClUPTOCOCOSIS

Caso

No.RAYOS X

T6rax Cráneo Electroencefalograma

1

2 Normal Silla turca agran-dada. Hidroce- Lentificación generalizadafa'ia simétrica Actividad Paroxística

34 Normal5

6 InfiltradoBronconeumónico

7 Normal Normal Lentificación. Actividad rápidasuperimpuesta

TABLA 5CRlPTOCOCOSIS

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

CasoNo. S. N. C. Otros C. Neofonnans

Meningoencefalitis Nucleos Basales no + + + +2 Meningoencefalomieli tis. Hidrocefalia

Ependimitis. PIejos Coroídes. no + + + +3 Meningoencefalomieli tis. Hidrocefalia Renal + + + +4 Cuatro Granulomas Dispersos en el Encéfalo Pulmonor +5 Meningitis Basal Crónica. Hidrocefalia

Ependímitis no + + + +6 Meningoencefali tis Cardíaca

PulmonarRenal.L. E. S. + + + +

7 Meningoencefalitis. Núcleo Lenticular.Cuerpos Mamilares L. E. S. + + + +

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5

Estudio Post-mortem (A-077/56): Hay evi-dencia de moderada desnutrición. Se de-muestra muy severa meningitis de predo-minio basal por C. neoformans y lesionesnodulares de la misma etiología en núcleosbasales izquierdos (Fig. 1) Y una lesiónúnica de 1 cm. en el hemisferio cerebelo-so derecho. No se extrajo la medulaespinal. Abunda el hongo en las prepara-ciones hístológicas del SN (Fígs, 2, 3 y 4)y no se demuestra en ningún otro órgano.

Figura 1

Aspecto macroscópico en panal de la lesiónde lÓ.s ganglios basales en el caso N~ 1.

Figura 2

Pseudoquiste sin células inflamatorias.

Tinción H. E. 35x.

Caso 2. (H. C. 101868). Un hombre de 32años de edad, natural de ,Tunja y proceden-te de Bogotá y que alcanzó a cursar 49 añode Medicina, ingresó al hospital por últimavez y en estado terminal en octubre 11 de1956. Tiene una historia muy clara de me-ningoencefalitis que empezó en 1945 y cuyaetiología criptococósica apenas pudo seraclarada por cultivo de LCR en 1954 en el·servicio de Neurología del doctor RaymondAdams en el Massachusets General Hospi-tal de Boston. Ya en esa época y posterior-mente el paciente no sólo tiene el cuadroneurológico de Meningo-encefalitis muy se-vera con extensa destrucción tisular sinotambién, claro está, él reflejo de múltiplessecuelas especialmente la hídrocefalia por~loqueo de. cisternas; hacia 1952 por estu-dIOSde contraste se estimó que el tamañoventricular era el triple de ro,'normal. Des,de esa época se presentaron ocasionalesconvulsiones y. simultáneamente se esta,bleció una paraplejía espástica con dismi-nución. de la sensibilidad por debajo de T11,ademas se notaron severas alteracionesneurovegetatívas. El· empeoramiento fuesiempre progresivo a pesar del tratamien-to esencialmente a base de penicilina an-'tes de aclarar el diagnóstico y de Actidionehíperpirexia. y tuberculostáticos después d~que se halló C. neoformans en el LCR ytambién a pesar de 2 derivaciones de LCRtipo Torkildsen.

Los Rx. de cráneo al final mostrarondestrucción de la silla turca .; los hallaz-gos de EEG son muy acordes con las ex-ten.sas lesiones, hemisféricas; en múltiplese?,an:enes el LCR muestra persistente pleo-CltOSlS,marcada elevación -de proteínas ycloruros y disminución de la glucosa.

En avanzada caquexia y con una definidaposición en "gatillo" fallece el 11 de oc-tubre :4e 1956 a .los 11 años de enfermedad.

,<Estu!lio Post-mortem: (A-250/56l. Hay

avanzada caquexia. El encéfalo pesa 1.450gm. y muestra no sólo muy severa menin-gitis de predominio basal con. marcadasadherencias -y con notoria hidrocefalia si-métrica por encima del 111 ventrículo(Fig. 5), sino también zonas dispersas de

. reblandecimiento que en general resultanser lesiones pseudoquisticas porC. neofor-mans, las mayores de ellas en la parte bajalateral del, área 6 izquierda, en la porciónposterior del cuerpo calloso y en la cor-teza .de la unión térnporo-occipital derecha.Hay severa:' ependímitís, máxima a la altu-ra del 111 ventriculo donde es la causaprincipal de la obstrucción que produjo lahidrocefalia. En. la medula espinal el com-promiso meníngeo-es muy severo (Fig. 6>'

6 REVISTA DE' LA 'FACULTAD DE MEDICINA

Figura' 3 ,Nwrie'':oso$ C. 'neoiormansen el <:;'a$oN'?l} Tinci6n H. E-.400x .

. ' -, ' ,~ .

Figura 4Además de Severa meningitis con infiltrado inflamatorio s~cundcirio, por bacterias, seobserva ..lesi6n de las capas, superficiales de la corteza. Caso NI? "1. Tinci6n ·'H. E. 100x,

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 7

Figura 5Severa hidrocefalia simétrica en el 2' Caso.

Figura 6La meninge espinal está severamente comprametida en el 2' Caso.

8 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Estudio Post-mortem: (A-298/58l. Hay ca-quexia severa. Los pulmones, que pesan1.100 gr. tienen una severísima críptoco-cosis que; predomina en los lóbulos inferio-res v el C. neoformans abunda' en las pre-paraciones. El encéfalo pesa 1320 gr. ypresenta varias lesiones por Cryptococcus

Se administró Nystatina, el paciente em- así: Una en la región parasagital izquierdapeoró, entró en coma dos días antes de su posterior, subcortical de 1,5 x 0.8 cm., .otramuerte yfalleció el 9 de noviembre de 1957, en el hipocampo izquierdo paraventricu1ara las' 10.semanas de .hospitalízacíón. '(de 1.5 v "1.5.x 0.8; .la te.t:!!era en la .regíón

. 'r ;. .". . subcortical def labio supéríor. de la cisuraEstu~o Post-~ortem: (A,-350/57):' Hay de Silvio izquierda que mide 0,6 x 0,8 x 0,'5

marcad~ caquexia. Se dem~estra muy s~ve::." cms. 'y otra" todavia -más pequeña, en lara meningitís encéfalo-espinal por C. neo-': Jo substancia blanca del' -Ióbulo occipital íz-formans. Un denso exudado envuelve los va- > .quíerdo.. . . 'o' .

sos y el pIejo coroide (Fig. 7); existe dilata-o,ción ventricular. En el riñón izquierdo, quepesa 162 mg., hay lesiones multiformespor el, mismo hongo. .

:/

El C.' neoformans abunda en las prepara,clones del SN y DO ·se encuentra en el nó,dulo firme de 3 cm. hallado en la grasadel polo inferior del riñón derecho, forma-oción que' aunque pudo tener igual origenmicótico, .es ahora un tejido ñbro-colágenodenso, cícatricial. .

".". . ...•

Caso 3; ;CH.C. 145980). Un hombre de 55años de edad, natural de Fusagasugá (Cun-dinamarca) y procedente de Tocaima (Cun-dínamarca) , ingresa al hospital en agosto28 de 1957 por presentar cefalea, fiebre yastenia .. 'La- enfermedad se inició mes ymedio. antes con astenia y malestar ge-neral, poco después fiebre y una semanamás tarde cefalea intensa y ocasionalmen-te vértigo.

Se encontró febril, con hiporreflexia ge-neralizada, especialmente del reflejo rotu-liano y del Aquiles, moderada rigidez denuca y sin otros signos meníngeos: los pun-tos renales eran dolorosos. La investigacióncon tinta china del LCR demostró C. neo-formans en 4 de 6 exámenes practicados yen septiembre 18 de 1957 se observó Pandy++++, proteínas: 196 mg%, glucosa:5 mg% y cloruros: ..530 mg Serología: +(agosto 30 de 1957. El cuadro hemático indi-có anemia severa.

{::....:·~~;~~;.~~~w:Figura 7

Una densa capa gelatinosa envuelve los ple-jos coroides en el 3er. Caso.

Caso 4. CH. C. 173764>' Un hombre de.64 años de edad., natural de Tosca (Cun-dinamarca) y.procedente.de Bogotá, ingresóen julio 28 de 1958.·por trastornos de lamemoria y dolores generalizados; la anam-nesís fue deficiente por .el estado mentaldel paciente.

El examen reveló un paciente confusocon hiporreflexia rotuliana bilateral, incoor-dinación de los 4 miembros y marcha atá-xica. La fundoscopia indicó retinopatía gra-do l. La curva térmica fue irregular conascensos hasta 38° C.

Una serología fue positiva. La Hemoglo-bina fue de 8,6 gm. % y el Hto. de 30% con7.2.00 leucocito y eosinofilia de 7%. LosRx. de Tórax fueron normales. No se es-tudió el LCR, no se logró precisar un diag-nóstico y la terapia fue únicamente' sinto-mática. El paciente empeoró, entró en co-ma el día 149 de hospitalización y murióal día siguiente.

CasoS. (T. C. 17648,4l. Hombre de22 años de edad, natural y procedente deBarrancabermeja (Sant.) , ingresó al hospi-tal en agosto 27/58,' por cefalea y gran de-bilidad que le impedía mantenerse. en pie .

. cuadro que empezó 3 meses antes y fueprogresivo .. Presentó vómito fácil no pre-cedído de náuseas y parestesias de MMII,

Al examen se encontró disminución mar-cada de Ta fuerza muscular y ligera hipo-tonía generalizada, hipórreflexia osteoten-

,. dinosa y abolición de reflejos 'cutáneos ab-._dominales y cremasterínos, disminución delcampo visual temporal en el ojo derecho,

, edema papilar bilateral moderado, ptosispalpebral izquierda y parálisis del VI parizquierdo, con nistagmus al mismo lado yparálisis facial periférica izquierda. Pre-sentaba ligera anemia con' 4% de eosinó-filos y la serología fue +. El LCR mostróprot. 158 mgs. %, glucosa 14 mgs. %Nonne Appelt + +, Pandy + +. R. de

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 9

Mazzini +, células 160/mm", con predomi-nio de polinucleares. No se hizo estudiobacteriológico.

Los Rx. de cráneo mostraran signos dehipertensión endocraneana crónica cuyacausa no se aclaró, el tratamiento fue sin-tomático y el paciente falleció una semanadespués de su ingreso.

Estudio Post-mortem: (A-336/58). Haymarcada caquexia. El encéfalo pesa 1.475gr. se demuestra Criptococosis en el SNCesencialmente de tipo meníngeo y de pre-dominio basal con notoria ependimitis.

Caso 6. (R. C. 72791). Una mujer de31 años de edad, natural de Tenz a (Boya-cá) y procedente de Bogotá, con diagnósticode lupus eritematoso sistémico, de 4 me-ses de evolución, recibió cortieoides 1-1/2meses antes de su ingreso al hospital(III-9/65); a los 5 días de recibir esta te-rapia se sumó a su cuadro clínico previo,disnea, tos con expectoración mucopurulen-ta, disfonía, fiebre, diarrea y sobre todouna intensa cefalea. Al examen se encontra-ron además estertores bronco-alveolares bi-laterales diseminados, edema G III enmiembros inferiores v retinopatía gradoIII. Se demostró moderada hipoproteine-mia y ligera anemia con 4% de eosinófilos.En la bíonsia rerial fueron obvios los cam-bios de LES. Los Rx de tórax mostraroncambios compatibles con bronconeumoníay que sugerían cardiopatía hípertensiva. Un=xomen de células L. E. negativo. El fro-tis de garganta demostró estrentococo. Lanaciente fue tratada para LES· y recibiót=rnooratmente .tuberculostátícos pero em-peoró progresivamente y murió el día 489de hospitalización. No se sosnechó clínica-mente ninguna lesión neuroJógica indepen-diente de su colagenosis. .

Estudio Post-morten (A-219/65l. Ademásdel LES se demuestra críotococosís dise-minada con severas lesiones en ambos pul-mones (1.370 gr. \, ambos riñones, corazóny una meningitis muy severa. .

Caso 7. (R. C. 593966). Mujer de 36años de edad, natural de Machetá (Cundí-namarca) y procedente de Bogotá, condiagnóstico comprobado de LES, por locual venía recibiendo corticoides desde2-1/2 años antes, ingresó al hospital en sep-tiembre 23/71, por hemiplejía derecha des-de 24 horas antes, precedida de episodiosde hemiparesia, disartria, excitación, in-tensa cefalea y fiebre. En el examen físico,además de eritema facial, facies de Cushingy de los síntomas anotados antes, se en-contró estuporosa con hemiplejía derecha,temblor en Jos miembros inferiores, pa-

resia facial central derecha leve, reflejoshipo activos en el hemicuerpo derecho ysignos meníngeos. El laboratorio demostrócélulas. L. E. positivas. Látex RA positivohasta la dilución 1/640. Látex LE positivo.Complemento: Niveles de C'3 50 mg. % ensangre. En el LCR se observó C. neofor-mans, abundante, lo cual se confirmó enlos cultivos y en la inoculación al ratón(Figs. 8 y 9>' Las células en promedio de3 exámenes de LCR fueron leucocitos 102mms, linfocitos 95%, neutrófilos 5%. Huboanemia ligera. los leucocitos fluctuaron en-tre 3.100 y 5.400 con 60% de segmentadosy 40% de linfocitos. El EEG demostró len-tificación difusa. Se trató con AnfoterocinaB por vía sistémica e intratecal sin me-joría. Al 59 día de hospitalízación entra encoma, presenta al final ictericia con Bili-rrubina total de 6.4 mgr. y directa de 5.7.Fallece a los 20 días de hospitalización.

Estudio Post-mortem: (A-401/7U. Ade-más de los cambios de LES se encuentracriptococosis del SNC preferentemente detipo meníngeo y con lesiones intratisularesen ambos núcleos lenticulares y tubércu-los mamilares.

Figura 8Derncstrución del C. neoformans en el exa-

men directo del LCR en el caso 7.

10 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Figura 9Aspecto usual del cultivo de C. neoformans.

Caso NP 7.

DISCUSION:

El C. neoformans es un hongo cos-mopolita y ha sido aislado de fru-tas, leche, hombre sano y más fre-cuentemente de las heces de aves(1, 2, 3, 5, 8, 9, 10, 11), especialmen-te de pelemos, donde Ya fue halladotambién entre nosotros (9). Puedecausar lesiones en casi todos los ani-males, siendo lo más común la mas-titís del ganado bovino (2, 5, 8, 10).

Es una levadura monomorfo, aero-bia cuya temperatura óptima de cre-cimiento es 37°C. La célula está cons-tituída por un elemento esférico de

unas 10 micras de diámetro, rodeadode una gruesa cápsula, la cual creceóptimamente en medios enriquecidoscon productos nitrogenados (13,14);siendo la parte del hongo que actúacomo antígeno (2, 15, 16) Y determinasu poca especificidad antigénica(13, 17).

La criptococosis 'es una entidad decurso variable (8, 17), de baja mor-bilidad Y alta mortalidad (5), no sesabe si es una infección exógena oendógena (5), máxime si se tiene encuenta que e¡' C. neoformans estápresente normalmente en piel, faringe,Y vagina (1). Se admite que la víamás frecuente de inf.ección es por in-halación, causando una lesión pri-maria en el pulmón, de donde puedediseminarse por vía hematógena aotros sitios del organismo, 'especial-mente al SNC (2,5). La lesión prima-ria pulmonar, suele ser asintomáticao muy leve (1); no se descorto quepuede diseminarse por otras vías co-mo la linfática (5) y la infección pue-de adquirirse también a través de le-siones de la piel, las mucosas 1, 5) oa partir de los senos paranasales (3).,.La criptococosis se osocio en un

30 a 50% (3) con entidades debilitan ..tes como hemoblastosis. TBC, Diabe-tes, LES, y en pacientes que han re-cibido citostáticos o esteroides (3, 10,19,20,21). En tos casos 69 y 79'deesta serie con LES se desarrolló crip-tococosis del SNC después de terapiacon esteroides.

A más de las lesiones pulmona-res y neurológicas, el C. neoformans

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 11

puede comprometer huesos, piel, mu-COSOS, riñones, hígado, bazo, gan-qlios linfáticos, cápsulas suprarrena-les -1 menos frecuentemente ojo yotros órganos (1). Son excepcionaleslos casos de criptococosís diseminadasin lesión del SNC (8). En niños pe-queños puede simular clínicamentetoxoplasmosis o enfermedad por ci-tomegalovirus (3-7). De nuestros 7 ca-sos, sólo 2 (No. 4 y 6) tuvieron lesiónpulmonar comprobada, y 2 (No. 3 y6) lesión renal, en éste último se tra-taba de una criptococosis disemina-da que también incluía e}míocordío.

La lesión fundamental por C. neo-formans es la meningoencefalitis, quepuede tener predominio basal y even-tualmente asociarse de granulamos(3, 7, 22). Todos nuestros casos, ex-cepto el 49, presentaron meninqoen-cefalitis y las lesiones anatómicas seresumen en la tabla 5. Histológica ..mente lo más característico del C.neoformans es la poca o ningunareacción inflamatoria que despierta(3, 5). Constituye masos pseudoquís-ticas de aspecto gelatinoso que pre-sionan y destruyen tejido circunve-cino (5) pero de vez en cuando seforman masas granulomatosas (10).

El síndrome clínico predominanteen cada caso tiene desde luego rela-ción estrecha con las lesiones ana-tómicas y así por ejemplo en 3 casos(2°, 5° y 79) el compromiso de lospares craneanos es muy definido porel predominio basal de la meningi-tis, como ya lo observaron Tay y Col.(23), Este cuadro clínico puede sermuy similar al de la meningitis TBC

y su diferenciación sólo puede esta-blecerse mediante estudios microbio-lógicos (l8).

En el LCR casi invariablementeexiste elevación de las proteínas ydisminución de la glucosa (2, 3, 10)con .una moderada reacción celularde predominio lin.focitario; estos com-bros del LCR son similares a los deotras "meningitis, de LCR claro".

El diagnóstico de la criptococosisse hace en base a la identificacióndel hongo en LCR, esputo o materialextraído de las diferentes lesiones.En la última década se han ensaya-do varios tests serológicos para eldiagnóstico de la criptococosis perosu utilidad todavía requiere mayorconfirmación. En los casos 2", 3" y 7"pudo visualizarse el hongo en el exa-men del LCR con tinta china; en loscasos 29 y 79 se hizo además cultivoen medio de Sabouraud y en el 79 laprueba de inoculación al ratón fuepositiva. En los 7 casos se observóel hongo en las lesiones tisulares alestudio post-mortem con coloracio-nes de H. E., PAS y Mucicarmín, Gon-yea en 1973 (28) informa dos pacien-tes en los cuales el C. neoformanssólo pudo cislorse por punción cister-nal a pesar de la persistente negati-vidad del LCR 'obtenido por punciónlumbar.

La enfermedad evoluciona en días,meses o años, estimándose en 6 me-ses la evolución promedia (Hl), pe-ra una duración tan prolongada co-mo la de nuestro 29 caso (11 años)es excepcional. La entidad es de mal

12 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

pronóstico y antes del advenimientode la Anfotericina B en 1956, el 75%de los pacientes con infección crip-tococósica del SN fallecía durante elprimer año de enfermedad (24); laefectividad de esta droga varía se-gún diversos autores (3-10-25) entreun 50 % y un 77% y actualmente serecomienda su aplicación intravenosae intratecal; Se ensaya con esperan-za la 5-Fluoro-Citosina (2,26). La ci-rugía puede ayudar en la forma gra-nulomatosa (2~) si fuese lesión únicay no csocíodo a meningitis. Las deri-

Se analizan 7 casos de Criptococo-sis neoformans, estudiados en el Cen-tro Hospitalario San Juan de Diosde Bogotá, en los últimos 20 años,todos ellos con compromiso del SNC.El aspecto clínico, paraclínico, la uti-

vaciones del LCR están indicadascuando hay hídrocefclío, pero seaconseja adicionar Anfotericina B(23).

Nuestro segundo caso fue tratadocon Actidione sin mejoría, la Nysta-tina obviamente tampoco fue útil enel caso 3D

, la Anfotericina B no prestómayor ayuda en el caso 79 tal vezpor el mal estado de la paciente porsu LES. Los otros casos no fueron tra-tados con fungostáticos, porque no sesospechó clínicamente su 'etiologíamicótica.

RESUMEN

1idad diagnóstica del LCR y los ha-llazgos histopatológicos fueron el mo-tivo principal del estudio de estos ca-ses, en todos los cuales se practicónecropsia completa. Se hace una am-plia revisión bibliográfica.

SUMMARY

Seven autopsy proved cases ofCryptococcosis with involvement ofthe CNS that were studied at the Uni-versity Hospital of San Juan de Diosof Bogota, Colombia, during the last

20 years, are presented. Their clini-cal, diagnostic and histopathologicalfindings are commented and the li-terature is reviewed,

BIBIJOGRAFIA

1. Littman, M. L., Zimmerman, L. E.: Crypto-eeeeesís (torulosis or Europeán Blastomyco-sis). Grunne & Strallon, N. Y., and London,1956.

2. Guzmán, M.: Micologla Médica. Ed. El Greco.Bogotá. 1973.En Prensa.

3. Feller, B. F., Klintworth, G. K., Hendry,W S,: Mycoses 01 tb. Central Nervous System.WiIliams & Wilkins. pp. 89-123,1967.

4. L6pez, F., Bedoya, V.:Criptococosis. Pre-sentaci6n de un caso. Ant. Méd. 16: 867-874,1966.

CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

5. Barnola, J.: Criptococosia. En "Cartilla Mi-cológica". Comisión Coordinadora del Estu-dio Nacional de las Micosis. Instituto Nal.de Tuberc. El Algodonal - Coracas - Vene-zuela, pp. 79-91, 1959.

6. Tobón, D.: Torulosis. Presentación decaso de autopllia. Rev. HSJD. Armenia Quin_dio. 06: 10-14, 1966.

7 Jaramillo, J.: Torulosis meningeoencelálica enla infancia. Presentación de un caso trata-do .xitosam.nte con Anfot.riclna B. Rev.HSJD. Armenia - Quindío 6: 15-23, 1966.

8. Buitrago G. E., y Gómez A. S.: Comprobaciónde un caso d. criptococollis. Caldas-Médico,1: 5-16, 1960.

q. Mira, C. A., Anzola, R., Martfnez, A. Llinás,R., Valencia, C., Restrepe, A.: Aislamiento d.C. neolormcms a partir d. mat.rial.. con-taminados con excretas de palomas en Me-de1lfn. Colombia. Ant. Méd. 18: 33-40, 1968.

10. Littman, M., J. Cryptococcosis: Current StatusAm. J. Med. 45: 922-931, 1968.

11. Ajello, L.: The ecology and epidemiology 01the deep Mycosis: Transmission mechanisms.Syslemic Mycoses a CIBA Foundations Sym-posiurn. J. & A. Churchill Ldt. Londres, pp.133-134, 1968.

12. Kreger van Rij., N. J. W. The g.nus crypto-coccus. Inlernational Colloquium on MedicalMycology. 6-8 XII. Instilule de Medicine Tro-pica le Prince Leopold. Anvers, pp. 13-19,1963.

13. Demaulin-Brahy, L.: La cápsula d. Crypto-coccus n8oformcms. International colloquiumon Medical Mycology. 6-8 XII. Institule deMedicine Tropicale Prince Leopold. Anvers.pp. 53-67, 1963.

14. Slaib, F.: Saprophytic lif. 01 C. n.olormans.Ita relation to low molecular nitrog.n suba-tanc.s in natura and th. human. Interna-tional Colloquium on Medical Mycology. 6-8XII. Inslitule de Medicine Tropicale PrinceLeopold. Anvers. pp. 23-30, 1963.

15. Godebusch, J. J.: Active Inmmunization ClgainstCryptococcus neolormcms. J. Infecl. Dis. 102:219-226, 1958.

106. Gadebusch, H. H., Passive Immuniaationaguinat Cryptococcus neolormcms. Proc. SocoExp. Biol. and Med. 98: 611-614, 1958.

13

17. Seeliger, H. P. R.: Use 01 .erological methodslor th. diagnoses 01 crytococcosia. A revi.w.International Colloquium on Medical Myco-logy. 6-8 XII. Instilule de Medicine Tropi-cale Prince Leopold. Anvers pp. 69-83, 1963.

18. Vergara, L, Saravia, J., Toro, G., Romén, G.y Navarro, L.: Meningitis del Adulto - Revi-sión CUnica y Patológica d. 400 Ccrsos. Rev.Fac. Med. U. N. Colombia. 37: 321-379, 1971.

19. Goldslein, E. and Rambo, O. N.: Cryptococ:ccr!inlection Following Steroid Th.rapy. Ann.Int. Med. 56: 114-120, 1962.

20. Pariser, S. Littman, M. L., and Du!!y, J. L.:Criptococcal Meningo.ncephalitis ••••ociat.dwith systemic Lupus Eritematosus. J. MounlSinai Hosp. (N. Y.) 28: 550-561, 1961.

21. Zimmerman, L. E., and Reppaporl. H.: Oc-curence 01 Cryptococcosis in pati.nts withmalignat diae •••e 01 R.ticulo.ndothelialSystem. Amer. J. Clin. Pcth, 24: 1050-1072,1954.

22. Werner, WA. A.: PulmonClry and cer.brcrlcryptococcosis without m.ningitis. Am. Rev.Resp. Dis. 92: 47~-478, 1965.

23. Tay, C. H., Chew, W. 1. S., and Lim. L.C.Y.:Cryptococcal m.ningitis (ita appar.nt in_cr•••••d incidence in th. lar East). Brain 95:825-832, 1972.

24. Butler, W. T., Alling, D. W., Spickard, A.,and Utz ¡. P.: Diagnostic aDel prognosticvalue 01 cliniccrl and laboratory lindings incryptococcal meningitis: Follow-up study 01lorty patiena. N. Eng. J. Med. 270: 59-67,1964.

25. Drouhet, E.: Therapeutique d. la Crypto-eeeeese. 1nternalional Colloquium on MedicalMycology .. 6-8 XII. Institule de Medicina Tro-picale Prince Leopold Anvers. pp. 85-100,1963.

26. Tassel, D., Mado!! M.: Tr.ament 01 Candida••psis and Cryptococcus m.ningitis with5-Fluoro-cytosin •. J. A. M. A. 206: 830-832,1968.

27. Lacaz, C.: Micologla Médica. Ed. Univ. deSao Paulo, pp. 172, 1967.

28. Gonyea, E. F.: Cisternal punctur. and Cryp-tococcal Meninguitis. Arch. Neurol, 28:200-201, 1973.