UNIDAD Nº2: Crecimiento y desarrollo cráneo-facial:

Desarrollo embrionario del extremo cefálico. Distintas etapas formación del paladar, del maxilar inferior, de los listones dentarios, de la ATM. Relaciones corporales al nacimiento. Funciones orales al nacimiento: succión, llanto. Desarrollo del macizo facial durante la infancia, adolescencia y ancianidad. Conformación de la oclusión en la dentición temporaria y permanente. Clasificación de Andrews.

RECOPILACIÓN: Od. María Fernanda PIAZZA (Profesor Asistente)

APARATO ESTOMATOGNÁTICO

Definición_: 1) APARATO: es el conjunto de órganos que concurren a realizar una misma Función. 2) a) ESTÓMATO: del Griego “Stoma”, significa boca o concerniente a la Boca. b) GNÁTICO: mandíbula.

En resumen, es el conjunto de órganos que realizan las funciones de las que participa la boca.

Desarrollo: Para comprender, de qué manera, los componentes del Aparato Estomatognático convergen sus funciones para desarrollar una función común en la vida del adulto; se hace necesario conocer el origen, crecimiento y desarrollo de cada parte, así como la función desempeñada en las diferentes edades.

El nacimiento marca una franca división entre los periodos a estudiar:1- Prenatal2- Postnatal

1- Prenatal: Este periodo de 280 días, aproximadamente 9 meses se extiende desde la fecundación al nacimiento, y podemos subdividirlo en:

a) faz de formación del huevo: en la cual el huevo fecundado se adhiere a la pared uterina (implantación) para desarrollarse hasta el nacimiento. Esta faz dura hasta el 14º día;a partir de este momento es posible distinguir dos capas: el ectodermo (que formará las uñas, dientes, cabello, órganos sensoriales, la parte exterior de la piel y el sistema nervioso, que incluye el cerebro y la espina dorsal) y el endodermo (que formará el sistema digestivo, hígado, páncreas, glándulas salivales y sistema respiratorio). Posteriormente se desarrolla una tercera capa que se llama mesodermo, que formará la parte interna de la piel, el esqueleto y los sistemas circulatorio y excretor.

b) faz embrionaria: se extiende desde el 14º día al 56º día (comienzo de la octava semana) y es la etapa más importante y de mayor cuidado pues en ellos se producirá la formación de todos los órganos y sistemas así como las formas que luego permanecerán en el periodo posnatal, a partir de las 3 capas germinativas mencionadas en la faz anterior.

Seria muy extenso y complejo describir las sucesivas etapas por las que va pasando el embrión en estas 6 ½ semanas hasta llegar a la octava semana donde comienza…

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c) faz fetal: que se extiende desde el segundo mes hasta el nacimiento. Durante este periodo todos los órganos están casi formados. De aquí en adelante sólo resta su maduración. También los huesos comienzan a endurecerse lentamente.

Los principales cambios que se producen son: el crecimiento cráneo-caudal que permite un endurecimiento de la cabeza dando oportunidad a que los ojos se muevan hacia la línea media y la nariz se alargue quedando visibles los parpados, el puente nasal y la formación del labio, así como también se reduce la abertura bucal.

El maxilar inferior que permaneció pobremente desarrollado por la posición hacia delante de la cabeza, aumenta notablemente sobrepasando el tamaño del maxilar superior y permitiendo el desarrollo de la lengua. Mas adelante se queda como estancado el maxilar inferior y el maxilar superior lo supera en crecimiento, poco antes del nacimiento. Internamente se forma el paladar, por aumento de la cavidad el crecer el maxilar inferior y desciende la lengua y el tabique nasa para delimitar la cavidad bucal y las fosas nasales. Alrededor de las 16 semanas (cuarto mes) se puede decir que la cabeza tiene un esqueleto óseo, que se formo a partir del esbozo cartilaginoso desarrollado a los 45 días.

Los huesos maxilares se están osificando, y a partir del listón dentario, entre el 4º y 5º mes, se forman los folículos dentarios y comienza la calcificación de la dentición temporaria. Las masas musculares tienen al 4º mes el número definitivo de fibras.

Se ha podido comprobar que durante este periodo fetal se pueden realizar funciones como succión del pulgar.

2- Postnatal: El nacimiento marca, para este organismo, el momento de grandes cambios en funciones vitales, la independencia de su madre, el paso de un medio liquido, silencioso, oscuro, al medio ambiente ruidoso, iluminado; es entonces un verdadero “choque de alumbramiento” el que sufre el niño. Por esto es que se ha polemizado tanto las variantes del parto: sin dolor, sin temor, etc. No obstante se atenúan los cambios y se disminuye el impacto del choque, los cambios funcionales se producen. De estos cambios, el primero y mas importante es la respiración que con el primer llanto comienza a oxigenar la sangre, luego la succión y la deglución completa junto a los cambios circulatorios los primeros grandes cambios.

No todos los órganos han alcanzado al nacimiento un grado de crecimiento. El tejido nervioso (que fue el primero en diferenciarse) es el que mayor grado de crecimiento presenta al igual que los linfáticos. El tejido óseo sigue su lento crecimiento con intensa actividad de sus puntos de osificación. En este momento los huesos del cráneo no han completado su unión (sutura) y los de la cara tampoco; pero los tejidos blandos dan forma a las distintas partes, es aquí donde la función hace al órgano pues la respiración, deglución activan la osificación.

Al nacer, las coronas de los Incisivos Centrales Y Laterales (superiores e inferiores) están formadas y calcificadas por completo y las raíces están parcialmente formadas. Las coronas de los caninos están parcialmente calcificadas, así como también ha comenzado la calcificación de la corona del primer molar permanente.

El tamaño de la cabeza que era el 50% del total del feto es ahora el 30%, en tanto que la cara ha tenido escaso desarrollo con respecto al cráneo, siendo diferente la velocidad de crecimiento de la cara con respecto al cráneo, quien ha alcanzado a los 5 años su mayor pico de crecimiento.

Al nacimiento, la fosa temporal es aplanada y poco profunda y existe escaso desarrollo de la eminencia articular. El condilo mandibular es plano en su superficie y poco prominente.

El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda década de vida postnatal. La fosa temporal adquiere profundidad a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y crece la eminencia articular. En el cóndilo mandibular, la actividad proliferativa cesa a los 21 años.

Durante los primeros meses de vida, se mantienen planas la eminencia temporal, la superficie articular del condilo mandibular y la fosa temporal, debido a que la principal función

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articular es la succión. Cuando comienza la función masticatoria, el condilo mandibular se hace convexo y la fosa temporal cada vez mas cóncava. Además, se va engrosando la eminencia articular. El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de los huesos que la forman: temporal y mandibular. La parte temporal esta influenciada por el lóbulo del temporal y el Conducto Auditivo Externo, mientras que la parte mandibular esta influenciada por el desarrollo de la base posterior del cráneo.

Se ha observado que la relación forma-función es de vital importancia en el desarrollo y crecimiento de la mandíbula y en general de todo el esqueleto cráneo facial. Algunos elementos mandibulares están asociados con la actividad muscular, si estos músculos son removidos o no funcionan, disminuye el crecimiento mandibular.

Las masas musculares, al nacimiento, tienen un poco crecimiento con relación a la vida fetal, salvo la lengua que se dice guarda mayor similitud con la adulta y es que la función de

succión y deglución así se lo exigen. El acto de Succión: es la primera sinergia muscular funcional entre labio, lengua y velo palatino (reflejo). La succión de la leche materna se hace en dos fases (fig. 1): 1ra. Fase: el lactante chupa el pezón y parte de la aureola y cierra herméticamente los labios, el maxilar inferior desciende algo y een la región anterior se forma un vacío, permaneciendo cerrada la parte posterior por el paladar blando y parte posterior de la lengua. Aún no sale leche del pezón, pues esta fase tiene por objeto colocar y asegurar el pezón y llenar los conductos externos. 2da Fase: se vacía estos conductos, con los labios cerrados alrededor del pezón, avanza el maxilar inferior desde su posición de reposo hasta colocar su borde alveolar frente al del superior. Para hacer salir la leche, presiona el maxilar inferior el pezón y lo exprime

Fig. 1 por un frotamiento anterioposterior. La lengua adopta una forma de cuchara, deslozándose la leche por ella hasta el palador blando y vuelve a la 1ra. Fase.

Así la succión con reiterados movimientos anteroposteriores del maxilar inferior contribuye al crecimiento del mismo (fig.2) y al desarrollo de otras funciones orales

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Deglución infantil: está desarrollada al nacer, se caracteriza por:

1) la ubicación de la lengua entre nlas encías que sostiene los maxilares separados hasta que se completa la deglución.

2) Una estabilización de la mandíbula por contracción de los músculos faciales uy de la lengua.

3) La deglución, que se inicia y en gran parte es guiada por el intercambio sensorial entre los labios y la lengua (fig. 3).

FUNCIONES POSNATALES. Con el transcurso de los meses el niño comienza a necesitar alimentación semisólida y luego debe pasar a una dieta sólida, si bien hay una etapa intermedia en la cual la alimentación líquida se combina con la

semisólida, el organismo ya comienza a hacer su aporte para el gran cambio que será la dieta sólida y éste estará dado por la aparición de la dentición temporario que progresivamente va a componer el sistema masticatorio apropiado para esta etapa de la visa. El niño es capaz de masticar cuando aparecen los primeros molares temporales momento en el que es fundamental combinar la alimentación a una dieta sólida para el desarrollo normal de la dentición. Si el niño continua tomando una alimentación basada en papilla, acaba transformándose en un mascador con el empleo del músculo temporal, es decir , sólo efectúa movimientos de incisión (fig. 4), en lugar de mascar con los maceteros con lo cual el acto masticatorio se transforma en un movimiento extenso de molido

La articulación témporo mandibular tiene un retardo en su desarrollo pues la succión hace que el movimiento antero posterior para deglutir y la presión del pezón materno no activan la osificación den A.T.M.

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Fig.3

Fig.2

Al tercer año de vida se han producido cambios considerables, pues se modifico el régimen alimenticio por lo que la succión fue sustituida parcial o totalmente por la masticación, ya que a esta edad se completo la dentición temporaria. Estadio 1 de Barnett.

El desarrollo nervioso vertiginoso hasta los 5 o 6 años donde alcanza su pico y se han anexado una serie de funciones que lo prueban: caminar, hablar, control de esfínter, escritura, lectura, etc.; todo ello se consigue en un corto periodo de 2 a 3 años en donde ninguno de los demás órganos se han desarrollado a semejante ritmo. No obstante existe un sinergismo orgánico en el crecimiento y desarrollo que permite anexar una función en el momento justo de desarrollo orgánico.

A partir de los 3 años los elementos dentarios son quienes comienzan a establecer las pautas morfológicas del crecimiento de la A.T.M., pues se ha establecido una determinada Oclusión y a este momento es pobre todavía la osificación en los cóndilos; pero otra pauta en como la función hace al órgano es de cómo las fuerzas generadas en los dientes obligan al trabeculado óseo a adoptar una determinada disposición, que le permite receptar, trasmitir y absorber estas fuerzas.

La Oclusión normal se aproxima a la de los permanentes, la relación de entrecruzamiento y resalte que se describe para los adultos, se aplica también a la dentición primaria; y puede aceptarse un entrecruzamiento mas profundo en la dentición primaria y mixta que en la permanente.

De ahora, el crecimiento hacia adelante y debajo de la cara, con una Oclusión establecida, el maxilar superior crece hacia adelante y algo abajo aumentando su tamaño y el de las fosas nasales; el maxilar inferior lo hace hacia adelante y en ancho, lo que determina un aumento notable en la altura de la cara y una disminución del entrecruzamiento. Este crecimiento va dejando espacio por detrás de los molares temporarios que ocuparan alrededor del sexto año de vida los primeros molares permanentes, estableciendo así parte de la relación oclusal definitiva que seguirá dictando la forma de la A.T.M. y enviando estímulos al S.N.C. estableciendo los patrones.

La relación entre los arcos superior e inferior se denomina Oclusión y esta puede ser Estática o Dinámica. En Estática analizamos posición, pero cuando la mandíbula se desplaza de una posición a otra establece un movimiento (movimiento mandibular). Los movimientos son posibles en los tres planos del espacio poniendo o no en contacto las piezas dentarias pero siempre con certeza o precisión de movimientos; eso es doble porque al ir erupcionando los dientes y establecerse la Oclusión el S.N.C. recibió estímulos que fijaron patrones de posición o movimiento. El S.N.C. ejecuta esos movimientos a través de los músculos que han alcanzado su desarrollo al igual que la A.T.M; pero siempre guiado por la relación dentaria. Esta relación es diferente si tomamos el sector anterior o posterior. El sector anterior tiene los incisivos y caninos cuya forma de paleta deja un borde que al enfrentarse superior e inferior funciona cortando como tijera y el sobrepasar los superiores a los inferiores, el movimiento hacia adelante se hace con contacto de los incisivos y separación de los molares (esto es guía incisiva).

Los caninos por su borde en dos vertientes funciona desgarrando los alimentos (de ahí el nombre de canino) y el movimiento de contacto entre canino superior e inferior deja separados los incisivos y molares (guía canina).

Los premolares y molares con surcos, fosas y cúspides engranan superior con inferior y funcionan triturando los alimentos.

La actividad de corte o desgarro forma la primera fase del acto masticatorio (prehension), el cual se completa con la segunda fase (trituración) o (masticación propiamente dicha) luego la tercera que es la insalivación o formación del bolo alimenticio y la cuarta que es la deglución.

Los movimientos mandibulares que solo mencionare. Apertura, cierre, lateralidad derecha, lateralidad izquierda, propulsión, retropulsión, Retrusión, circunduccion, por ser un tanto complejo ponen en juego diferentes grupos por la amplitud de movimientos de la A.T.M. sincronía dentaria en los movimientos.

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Al igual que pueden producirse fuera de la boca las arcadas dentarias para su trabajo (modelos), también se hace necesario reproducir los movimientos, esto se logra por medio de aparatos llamados “articuladores” que se han venidos perfeccionando desde el comienzo del siglo y logran mecánicamente reproducir bastante fielmente los movimientos; de esta forma el Odontólogo observa, cambia, desgasta los modelos como método diagnostico o como parte del tratamiento.

La ancianidad: ya dijimos con antelación que la erupción dentaria determinaba la Oclusión, la cual manejaría el desarrollo de la A.T.M. Esto es así tanto que, una vez completada la osificación, las formas articulares se mantienen, siempre y cuando se mantenga la Oclusión. La gran diferencia se marca en que estos cambios necesitamos tiempo para producir pues la actividad ósea es muy reducida.

Si hasta la tercera edad se ha logrado mantener las piezas dentarias con una Oclusión psicológica o las piezas dentarias perdidas han sido repuestas, es decir, que se ha logrado mantener la función sin cambios o con pequeños cambios que no fueron nocivos para el organismo; tampoco se producirán remodelaciones en la A.T.M., pues la función hace al órgano. Hasta se pueden ver los pacientes con prótesis completas superior e inferior con una A.T.M. que parece de un joven, este se debe a que con dientes artificiales se logra mantener la función a través del tiempo.

Los cambios fisiológicos se pueden encontrar desde la juventud a la ancianidad con: desgaste del esmalte a nivel cúspides y a nivel de los puntos de contacto.

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ARTICULACION TEMPORO-MAXILAR (A.T.M.)

La articulación témporo mandibular es una articulación sinovial que presenta características especiales, ya que se forma entre dos huesos de osificación membranosa: el temporal y el mandibular.

El peñasco del hueso temporal se desarrolla en la base del cráneo cartilaginoso por osificación endocondreal, pero la porción escamosa se origina en el tejido mesenquimático de la bóveda craneal por osificación membranosa.

En el proceso mandibular que forma la cara, el cartílago mandibular o de Meckel no se osifica para formar la mandíbula, sino que el tejido mesenquimático circundante se transforma en tejido óseo. En el mesénquima de la cara lateral del cartílago mandibular, aparecen dos centros de osificación en los ángulos formados por la bifurcación del nervio dentario inferior en sus ramas incisivas y mentoniana. El hueso en formación se extiende rápidamente en sentido anterior hasta la línea media y hacia atrás, hasta el punto donde el nervio mandibular se divide en las ramas linguales y dentaria inferior. Estos dos huesos permanecen separados en la sínfisis mentoniana hasta el segundo semestre de vida. El hueso recién formado va envolviendo al nervio y a la arteria dentaria inferior y rechazando al cartílago mandibular hacia lingual.

La rama mandibular se desarrolla por un rápido crecimiento del proceso de osificación hacia atrás en el tejido mesenquimático del primer arco faríngeo, pero separándose del cartílago de Meckel. Este punto de divergencia corresponde al punto en el que el nervio dentario inferior entra al cuerpo de la mandíbula. De este modo, alrededor de la decima semana está estructurada la mandíbula, formada completamente por osificación membranosa. La mayor parte del cartílago mandibular desaparece sin contribuir a la formación del hueso mandibular, excepto a nivel de la región canina, donde el cartílago experimenta osificación endocondreal. Su extremo posterior se osifica para formar el martillo y el yunque y la porción intermedia del cartílago involuciona, persistiendo su envoltura fibrosa o pericondrio, como el ligamento anterior del martillo y el ligamento esfeno mandibular (ligamento disco-mandibular o ligamento de Pinto).

El crecimiento posterior de la mandíbula hasta el nacimiento está influenciado por la aparición de tres cartílagos secundarios, no derivados del cartílago de Meckel, ubicados en la apófisis coronoides, en el cóndilo y en la sínfisis mentoniana, constituyendo centros de crecimiento.

El cartílago de la apófisis coronoides aparece alrededor de los tres meses de gestación y desaparece antes del nacimiento.

El cartílago de la sínfisis mentoniana se desarrolla en el tejido conectivo ubicado entre las dos mitades de la mandíbula y desaparece a fines del primer año de vida.

El cartílago del cóndilo aparece a las diez semanas de gestación y forma la parte de la rama en desarrollo. Este cartílago se mantendrá hasta los 20 años.

Las estructuras de la ATM se forman en las 8 semanas de desarrollo, con la aparición de dos condensaciones mesenquimáticas: el blastema condilar y el blastema temporal. En la 8 semana, no sólo aparecen las condensaciones mesenquimáticas de los blastemas condilar y temporal, sino que también se inicia la osificación membranosa del temporal.

En esta etapa temprana, entre la rama de la mandíbula y el hueso escamoso del temporal en desarrollo, existe una gran zona de tejido mesenquimático. La ATM, al igual que todas las articulaciones sinoviales, se origina a partir del tejido mesenquimatico que se ubica entro los futuros huesos articulares. Este tejido mesenquimático se condensa al centro para formar el disco articular y en la zona externa forma la capsula con la membrana sinovial. En la cavidad articular sólo queda la matriz extracelular amorfa del tejido mesenquimático, que será la base en la formación del líquido sinovial articular.

El cartílago del cóndilo aparece a los 3 meses de gestación, y forma rápidamente un cono cartilagíneo que ocupa la mayor parte de la rama en desarrollo. Este cartílago se convierte luego en hueso por osificación endocondral, de modo que a los 5 meses sólo queda una delgada capa

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de cartílago en la cabeza del cóndilo. Este cartílago persiste hasta los 20 años como centro de crecimiento de la mandíbula.

Al tercer mes de vida intrauterina se inicia la formación de la cavidad infradiscal. En esta zona aparecen hendiduras aisladas, debido al aumento de la matriz extracelular amorfa. Estas hendiduras van coalesciendo hasta formar una cavidad continua ocupada por el líquido sinovial. Una semana después se forma el compartimiento supradiscal por un proceso similar. De esta manera queda estructurado el disco primitivo. A los 4 meses se observan todos los componentes histológicos de la ATM.

La radiografía de una ATM fetal de 4 meses de gestación no muestra zonas radiopacas por la escasa calcificación de los tejidos articulares. Estas aparen entre los 4 y 5 meses delimitando los contornos de las piezas óseas de la ATM. La osificación membranosa del hueso temporal aumenta gradualmente a través de la vida fetal.

Poco antes de los 4 meses de desarrollo, se inicia la osificación endocondral del cóndilo mandibular y aumenta rápidamente. El blastema condilar cartilaginoso disminuye gradualmente a través de la vida fetal. La hematopoyesis en el tejido óseo esponjoso del cóndilo aparece a los 5 meses de desarrollo y va aumentando durante la gestación.

Una vez que los diferentes elementos de la ATM están constituidos, no se observan mayores cambios excepto por el tamaño de las partes. El crecimiento del cóndilo es de tipo intersticial y aposicional, pero además comienzan a aparecer las primeras formaciones de hueso endocondral. La rápida formación de cartílago embrionario y la continua formación de hueso endocondral aumentan el tamaño del cóndilo y este proceso ayuda al crecimiento de la rama mandibular.

Simultáneamente, con el desarrollo del cóndilo, existe una formación de hueso membranoso en la región temporal, de modo que a los 5 meses de gestación la cavidad articular esta bien formada.

La capa fibrosa que recubre la superficie del cóndilo mandibular mantiene su grosor hasta el 6 ¼ mes de gestación, pero después aumenta gradualmente. Esta capa fibrosa es más delgada que la del temporal durante toda la vida fetal.

A los 5 meses de desarrollo, ya se pueden observar las capas características de la superficie del cóndilo: una capa superficial fibrosa, una capa proliferativa, una capa de maduración (cartílago hipertrófico) y una capa de osificación.

A los 4 meses de desarrollo, el esbozo del disco articular está constituido por tejido mesenquimático condensado y se ubica entre los compartimientos supra e infra discal, distinguiéndose muy bien de los otros tejidos. A medida que avanza la gestación, las células mesenquimáticas se diferencias en fibroblastos que sintetizan colágeno tipo I, dando origen al tejido fibroso compacto que caracteriza al disco adulto.

Los tejidos sinoviales son fácilmente observables en las superficies articulares a los 4 meses de vida intrauterina, siendo mas evidentes en la cavidad infradiscal que en la supradiscal durante toda la vida fetal.

La fisura escamo timpánica se ubica entre el oído medio y la región temporomandibular. El cartílago de Meckel pasa a través de esta fisura escamo timpánica y se continúa hacia el oído medio con esbozo del martillo, que se forma en su extremo posterior. Del mesénquima ubicado craneal y lateral al cartílago de Meckel, emerge un tracto del tejido fibroso que entra desde el área posterior del disco articular de la ATM al oído medio a través de la fisura escamotimpánica. La transformación del cartílago de Meckel en el ligamento esfeno mandibular y el ligamento anterior del martillo determina su continuidad a través de la fisura escamo timpánica. Las fibras posteriores del disco articular dan origen al ligamento maleolar que se inserta en el ligamento anterior del martillo.

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Cuadro Resumen

2 meses Aparecen los blastemas condilar y temporal Se inicia la osificación membranosa en el hueso temporal.

3 meses Aparece el cartílago del cóndilo mandibular. Se forma el disco y las cavidades articulares. Se inicia la osificación endocondral en el cóndilo mandibular.

5 meses Desaparece el cartílago de Meckel. Se desarrolla el disco y las cubiertas conectivas de las superficies articulares. Aumenta la osificación membranosa del hueso temporal. Aumenta la osificación endocondral en el cóndilo mandibular.

Características de la ATM en el recién nacido

Al nacimiento, la fosa temporal es aplanada y poco profunda y existe escaso desarrollo de la eminencia articular. El cóndilo mandibular es plano en su superficie y poco prominente.

El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda década de vida postnatal. La fosa temporal adquiere profundidad a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y crece la eminencia articular. En el cóndilo mandibular, la actividad proliferativa cesa a los 21 años.

Durante los primeros meses de vida, se mantienen planas la eminencia temporal, la superficie articular del cóndilo mandibular y la fosa temporal, debido a que la principal función articular es la succión. Cuando comienza la función masticatoria, el cóndilo mandibular se hace convexo y la fosa temporal cada vez más cóncava. Además, se va engrosando la eminencia articular.

Crecimiento articular

El crecimiento es la secuencia de acontecimientos citoquímicos, dirigidos por un patrón físico y genético que permita el desarrollo de los tejidos. Los factores ambientales y funcionales a que están sometidos, es la influencia física que la articulación recibe en su desarrollo.

Como sabemos, la ATM es una articulación sinovial en la cual las superficies articulares no están revestidas de un cartílago articular; como el resto de las articulaciones sinoviales, sino que están revestidas por una capa fibrosa de tejido conectivo.

Las articulaciones de la clavícula, acromioclavicular y esternoclavicular, también están revestidas de tejido fibroso. Estas articulaciones y la ATM son las únicas que tienen sus superficies articulares cubiertas por tejido conectivo fibroso. La mandíbula y la clavícula son huesos formados por osificación membranosa, a partir del tejido mesenquimático (tejido conectivoembrionario). Es decir, no tienen un modelo cartilaginoso previo como en los huesos largos. El cartílago remanente que persiste después de la osificación endocondral en los huesos largos, forma el cartílago articular de las articulaciones sinoviales.

La mandíbula y la clavícula son los primeros huesos que inician su osificación tempranamente en la vida embrionaria, desarrollando cartílagos secundarios como centros de crecimiento, entre ellos el cartílago del cóndilo que persiste hasta los 18 o 20 años.

El cartílago del cóndilo es un cartílago secundario, ya que no deriva del cartílago de Meckel, sino que se desarrolla del tejido conectivo que forma el esbozo del hueso mandibular.7

el cartílago condilar está formado por tejido cartilaginoso hialino revestido por una delgada capa de tejido mesenquimático que corresponde al pericondrio.

La matriz extracelular del tejido cartilaginoso del cóndilo es similar a la composición de los otros cartílagos del organismo. Está formada por una malla de finas fibrillas colágenas, proteoglicanos, glicoproteínas y agua. Aproximadamente, el 75% del peso húmedo del cartílago es agua, debido a que los proteoglicanos están altamente hidratados. El mayor componente

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fibrilar del tejido cartilaginoso es el colágeno tipos X y XI. El principal proteoglicano de los cartílagos articulare es el agrecán, que consiste en un núcleo proteico del cual están unidos muchos glicosaminoglicanos sulfatados del tipo condroitín-sulfato y queratán-sulfato. Estos proteoglicanos forman grandes complejos moleculares uniéndose con el ácido hialurónico. La principal función de esta unión es la inmovilización de los proteoglicanos dentro de la malla de colágeno. Los proteoglicanos con hidrofílicos y forman un gel que interactúa con el colágenos ocupando todo el espacio intersticial.

Estos componentes de la matriz cartilagínea son continuamente sintetizados por los condrocitos e incorporados a la matriz extracelular, al mismo tiempo son continuamente catabolizados. Sus productos de degradación van al líquido sinovial, siendo fagocitados por las células de la membrana sinovial. De modo que el mantenimiento normal de este tejido depende de un adecuado balance entre síntesis y degradación.

Crecimiento Prenatal de la ATM. Desde los 4 meses de

gestación, en la superficie del cóndilo mandibular en desarrollo, se distinguen varias capas:

1. Capa articular superficial: formada por una cubierta de tejido conectivo joven avascular, con pocos fibroblastos de disposición epiteloídea y algunas fibrillas colágenas dispuestas paralelamente a la superficie articular.

2. Zona proliferativa: tiene más tamaño que la

anterior, ubicada bajo la capa articular, formada por células mesenquimáticas indiferenciadas o células progenitoras activas.

3. Zona de maduración: ubicada en el extremo profundo de la zona proliferativa y formada por condroblastos y condrocitos distribuidos al azar e inmersos en una matriz extracelular rica en proteoglicanos. En esta zona, las células que provienen de la capa proliferativa, se diferencian en condroblastos que elaboran proteoglicanos y colágeno tipo II, para formar la matriz cartilagínea. Debido al aumento de la matriz extracelular cartilaginosa, las células se van separando unas de otras y adoptan el tamaño y la forma redonda de los condrocitos jóvenes.

4. Zona de osificación: tiene condrocitos hipertróficos y células necróticas. También hay trabéculas óseas en formación. Con el avance de la maduración, los condrocitos se hacen hipertróficos y luego degeneran debido a la calcificación de la matriz. El proceso de osificación endocondral continúa con la muerte de los condrocitos debido a la calcificación del cartílago, dejando lagunas vacías. Esta zona es invadida por vasos sanguíneos y osteoblastos que empiezan a sintetizar tejido óseo.Las trabéculas óseas recién formadas van incrementando el tamaño del hueso mandibular.

El cartílago del cóndilo mandibular presenta diferencias en el origen y en la organización histológica con los cartílagos de crecimiento de los huesos largos, en los siguientes aspectos:

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1. Ontogénicamente, es un cartílago secundario, ya que se desarrollo del tejido conectivo que forma el esbozo de la mandíbula. El cartílago articular y el cartílago epifisiario de los huesos largos, son cartílagos primarios que derivaron del molde cartilaginoso original.

2. En el modo de proliferación y diferenciación de los conrocitos. Los condroblastos y los condrocitos hipertróficos condilares se originará en las células indiferenciadas de la capa proliferativa, en cambio en las placas epifisiarias, los condrocitos se diferencian de células cartilaginosas en reposo. Por lo tanto, en el cartílago condilar, la proliferación ocurre en el tejido conectivo de capa proliferativa, en cambio en los huesos largos, la actividad mitótica ocurre en la zona de cartílago hiperplásico.Los condroblastos que emergen de la multiplicación de las células de la capa proliferativa, no se alinean en columnas o grupos isógenos, que son característicos de los huesos largos.Esta actividad proliferativa del cartílago condilar se detiene alrededor de los 20 años, pero las células persisten y el cartílago situado inmediatamente bajo ellas se transforma en fibrocartílago. Estas células pueden reasumir su actividad proliferativa, es decir, pueden ocurrir remodelación de las superficies articulares en respuesta a cambios funcionales.

3. En las características estructurales. En el cartílago del cóndilo mandibular, existen canales vasculares que cruzan perpendicularmente el cartílago, conectando directamente con la zona de osificación. Estos canales que cruzan desde la capa fibrosa contienen vasos sanguíneos que parecen cumplir una función nutricia para el cartílago.

4. En el cartílago condilar, el colágeno tipo I se encuentra no sólo en la matriz extracelular de la capa fibrosa y proliferativa como es lo esperable, sino que también en la matriz extracelular de la capa madurativa de condrocitos hipertróficos. En cambio, es el colágeno tipo II el que está presente en todo el cartílago y no existe colágeno tipo I.

Estudios experimentales en ratones transgénicos con mutaciones del colágenos tipo II mostraron que los cambios que se producen en los cartílagos secundarios del cóndilo y de la clavícula son menos pronunciados que los que afectan a los cartílagos primarios de los huesos largos, por lo cual, se piensa que el papel del colágeno tipo II para mantener la integridad estructural de la ATM es menos importante.

Como consecuencia de la diferente organización histológica, el cóndilo difiere de las placas epifisiarias de los huesos largos en la respuesta a las injurias. Por ejemplo, la mandíbula puede crecer a pesar de que exista una lesión condilar, siempre que haya restablecido la función muscular normal.

Las investigaciones actuales indican que la función como cartílago de crecimiento del cóndilo mandibular ocurre principalmente en las etapas fetal y neonatal, cuando la estructura y función muscular orofacial no están completamente desarrolladas y cuando la actividad funcional de la ATM es escasa. El aumento de la función articular en la vida postnatal se acompaña por una disminución de la actividad de crecimiento del cartílago condilar, el cual funciona más como cartílago articular.

Los cambios en el cartílago mandibular están más relacionados con factores mecánicos locales y actividad articular, que con los factores generales que son responsables de los crecimientos del cartílago epifisiario de los huesos largos. Por ejemplo, el grosor del cartílago de crecimiento de la tibia humana disminuye progresivamente durante la segunda mitad de la vida fetal. Esta disminución se correlaciona con la edad gestacional, pero fetal y rama de la mandíbula aumentan y se correlacionan con la edad y peso fetal. Los cambios en el grosor total del cóndilo y en grosor de la capa cartilaginosa no se correlacionan con la edad y peso fetal y longitud de la mandíbula.

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Existen evidencias experimentales que indican que hay una respuesta diferente a factores hormonales y metabólicos. Se sabe que la hormona de crecimiento de la hipófisis estimula el crecimiento de los huesos largos. Esta estimulación la hacen indirectamente a través de somatomedina elaborada en el hígado.

Crecimiento postnatal de la ATM.

La ATM es parte del macizo craneofacial y por lo tanto se rige por los mismos patrones de crecimiento y desarrollo. El crecimiento de la cara y cráneo inmediatamente después del nacimiento es continuación directa de los procesos embrionarios y fetales.

Después del nacimiento hay un crecimiento acelerado que va decreciendo hasta los 4 años de edad, luego se desacelera hasta la adolescencia, momento donde se produce el pico de crecimiento puberal.

Períodos de crecimiento

Período infantil Aceleración del crecimiento hasta los 4 años.Época de la dentición temporal.

Período juvenil Ritmo lento de crecimiento.Época de la dentición mixta.

Período de la adolescencia Pico de crecimiento puberal.Dura más o menos 2 años.

Período del adulto joven Desaceleración del crecimiento hasta los 20 años.

El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de los huesos que la forman: temporal y mandíbula. La parte temporal de la articulación presenta una osificación membranosa y está influenciada por el lóbulo temporal del cerebro, el anillo timpánico y el conducto auditivo externo.

La parte mandibular está influenciada por el desarrollo de la base posterior del cráneo (silla-basión) que parece tener gran influencia sobre la ubicación espacial de la ATM y de este modo una gran influencia en el crecimiento y desarrollo de la mandíbula.

El crecimiento postnatal temprano del cartílago del cóndilo mandibular parece ser dependiente de un factor de crecimiento (IGF-1 o insuline growth factor) y no directamente de la hormona del crecimiento. Los receptores para esta hormona del crecimiento no existen en las capas de la superficie condilar, en cambio sí existen receptores para IGF-1.

En ratas del período fetal tardío y neonatal, se ha observado que los condrocitos del cóndilo mandibular son menos sensibles a la hormona paratiriodéa, que los condrocitos de los huesos largos. Los condrocitos de la tibia reaccionan fuertemente a la hormona paratiroidéa, estimulando la proliferación y este efecto mitogénico parece estar mediado por IGF-1.

Se ha sugerido que el crecimiento condilar es regulado en parte por factores intrínsecos.Se ha demostrado que el factor de transcripción Sox 9 es necesario para la diferenciación

de las células mesenquimáticas en condrocitos, en los cóndiloes en desarrollo. Este factor controla la diferenciación de células mesenquimáticas a condrocitos, activando directamente la expresión de genes para el colágeno tipo II. Este es regulado por varios factores, como FGF (factor de crecimiento de fibroblastos) y BMP-2 (proteína mosfogenética de hueso).

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El factor de crecimiento Sox 9 es necesario para la expresión de algunos genes que sean marcadores específicos de ciertos tipos de colágeno, entre ellos están los colágenos tipo II, X y XI.

Cuando las células mesenquimáticas se diferencian en condrocitos en el cóndilo, ellas maduran, forman cartílago y expresan colágeno tipo II, que es componente de la matriz cartilagínea de los cóndilos. Después, los condrocitos se hipertrófean y elaboran colágeno tipo X.

El colágeno tipo X se ha usado como marcador para la osificación endocondral de los huesos largos y en los cóndilos mandibulares. Esta expresión precede al inicio de la osificación endocondral y forma la matriz del cartílago hipertrófico destinada a la osificación.

El colágeno tipo X se expresa sólo en los condrocitos hipertróficos, antes que empiece la osificación endocondral.

La osteogénesis y la angiogénesis están estrechamente relacionadas. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), también conocido como factor de permeabilidad vascular, es responsable de la revascularización del cartílago hipertrófico en huesos largos, induciendo la migración y proliferación de las células endoteliales.

Se sabe que el factor de transcripción Sox 9 se expresa en las células de la zona proliferativa y en los condrocitos hipertróficos del cóndilo mandibular, pero en su expresión es más intensa en la zona posterior que en las zonas media y anterior.

El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se expresa en los condrocitos hipertróficos y su máximo nivel de expresión precede al máximo nivel de formación ósea.

El crecimiento condilar sigue una secuencia de eventos u etapas dirigidas por moléculas específicas sintetizadas por las células mesenquimáticas indiferenciadas y por los condrocitos.

La expresión del factor Sox 9 (que aparece en los cartílagos) tiene un papel en la diferenciación de células mesenquimáticas a condrocitos y coincide con la expresión de colágeno tipo II (de gran importancia en la malla fibrilar cartilaginosa). Por lo tanto, Sox 9 es necesario en la formación cartilagínea y por consiguiente en la formación de los huesos del esqueleto. Su ausencia causa malformaciones esqueletales.

Estudios experimentales en ratas demuestran que la expresión del gen Sox 9 está aumentada y acelerada cuando la mandíbula esta adelantada. Así mismo, se observa un aumento significativo en la cantidad de nuevo hueso formado.

Después de la formación de la matriz cartilagínea, los condrocitos se hipertrofian y empieza la osificación endocondral.

Se ha postulado que la malla colágena de la matriz cartilagínea de la zona hipertrófica, está formada por colágeno tipo X. esta se reabsorbe con más facilidad que las mallas con colágeno tipo II para ser reemplaza por hueso.

La invasión de vasos sanguíneos va acompañada de las células mesenquimáticas indiferenciadas que existen en su pared. Estas células se transforman mas tarde en osteoblastos, que formaran el hueso en el cóndilo en crecimiento.

La invasión vascular es también importante para regular la tensión de oxígeno, acceso a los nutrientes y por la producción de citoquinas que afectan directamente la línea osteoblástica.

Entre la zona hipertrófica cartilaginosa y la zona de hueso recién formado se observa una zona de mineralización.

Se ha observado que la relación forma-función es de vital importancia en el desarrollo y crecimiento de la mandíbula y en general de todo el esqueleto cráneo facial.

Ciertos elementos morfológicos de la mandíbula están asociados específicamente con la actividad muscular, si estos músculos son removidos o no funcionan, disminuye el crecimiento mandibular. Por ejemplo se ha demostrado en animales de experimentación que el tamaño y forma de la mandíbula es afectado por la resección de distintos músculos masticadores,

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incluyendo músculos suprahiodeos, por una dieta blanda que disminuye el trabajo muscular y por la condilectomia uni o bi lateral.

Conocer el mecanismo de crecimiento de los huesos y del cóndilo mandibular, a nivel tisular, molecular y genético, nos dan nuevas herramientas para realizar un buen diagnóstico y efectuar un adecuado tratamiento, que respete y guie el desarrollo de los tejidos.

En la mayoría de los pacientes en crecimiento, con trastornos témporo mandibulares, se observa una simetría esqueletal y funcional, de ambas articulaciones, de los músculos involucrados y de los elementos óseos que constituyen el sistema estomatognático.

Al corregir ortopédicamente la función muscular a través de aparatos ortopédicos que regulen la disminución vertical, se estimula el crecimiento óseo y la remodelación articular, logrando formas simétricas y la función equilibrada de todos los elementos del sistema cráneo cervico mandibular o estomatognático.

DESARROLLO DE LA CABEZA

En la formación y desarrollo de la cabeza hay que distinguir dos regiones: la región neurocraneana y la región visceral.

Región Neurocraneana: esta región morfológicamente la más visible del embrión y a partir de ella se forman las siguientes estructuras:

1. Las estructuras óseas o de sostén (calota craneana).2. El sistema nervioso cefálico.3. Los ojos, los oídos y la porción nerviosa de los órganos olfatorios.

Región visceral: es visible en la etapa fetal y postnatal y dará origen a:1. La porción inicial de los sistemas:

a) digestivo: la boca o cavidad bucal y sus anexos.b) Respiratorio: la nariz y las fosas nasales.

2. Las estructuras faciales, que se forman a partir de los arcos branquiales (originados, a su vez, de la faringe primitiva) con sus tejidos duros y blandos.

Estas dos regiones se diferencian simultáneamente pero crecen con ritmo distinto, la región neurocraneana es más precoz y muy visible en el periodo embrionario, mientras que la visceral se desarrolla y crece más rápidamente en la etapa fetal y postnatal.

Formación del macizo facial

En la formación del macizo facial (cara) participan cinco procesos ubicados alrededor de una depresión central o estomodeo. Los procesos pares corresponden a las prominencias o mamelones maxilares y mandibulares respectivamente (derivadas del primer acro branquial) y el proceso impar es el frontonasal medio.

Para constituir el macizo facial los procesos se fusionan entre si. La fusión de los diferentes procesos pueden realizarse a través de dos mecanismos: la fusión aparente o consolidación remodeladora y la fusión real o mesodermizacion.

a) La fusión aparente es consecuencia de que los procesos o mamelones faciales crecen de modo desigual. Los surcos existentes no son tales, sino que representan áreas de

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menor crecimiento con respecto a las estructuras vecinas. Cuando las áreas deprimidas crecen y alcanzan el mismo nivel que sus bordes (nivelación) se dice que existe una consolidación remodeladora o fusión aparente

b) La fusión real o mesodermizacion, consiste en la unión a través del mesenquima de procesos o mamelones que se han desarrollado previamente de forma independiente. Para que sea posible los epitelios se enfrentan primero, luego se desintegran y finalmente el mesenquima de un mamelón se funde con el otro. Simultáneamente se produce la reepitelizacion superficial quedando así constituido un único mamelón.

Etapas que siguen los procesos involucrados y sus movimientos o desplazamiento, para determinar la configuración de la cara:

1- El proceso maxilar crece y se dirige hacia arriba y hacia adelante extendiéndose por debajo de la región del ojo y, por encima de la cavidad bucal primitiva.

2- El proceso mandibular, en cambio, progresa hacia la línea media por debajo del estomodea para fusionarse con el lado opuesto y forma la mandíbula y el labio inferior. El primer arco también da origen a los tejidos blandos asociados a la cavidad bucal. El nervio específico de la región es el V par. El cartílago de Meckel, guiara la osificación del cuerpo de maxilar inferior, pero no participara en forma directa, como ocurre en los mecanismos de osificación endocondral.

3- Los procesos mandibulares con los maxilares se fusionará lateralmente en la región superficial para formar la mejilla, reduciéndose de esa forma la abertura bucal.

4- Como resultado de un crecimiento mayor de las partes laterales con respecto a la región frontonasal, las fosas olfatorias se acercan y el delgado espacio comprendido entre ambas se elevan y, da lugar al dorso y punta de la nariz.El ala de la nariz se forma por fusión de los procesos nasales laterales con los maxilares, separados al comienzo por el surco nasolagrimal, que al fusionarse se tuneliza dando lugar al conducto nasolagrimal.La nariz al comienzo es chata y ancha, con las ventanas nasales muy separadas dirigidas hacia adelante. Al elevarse el dorso de la nariz se acerca y debido a ello los orificios nasales se dirigen hacia abajo. Al mismo tiempo los ojos migran hacia adelante facilitando la vision binocular y la frente crece por expansión del frontal.

5- Los procesos nasomedianos se unen por fusión aparente y forman la porción media del labio superior llamada (filtrum), las zonas laterales del labio superior se forman por la fusión de los procesos nasales medios con los procesos maxilares respectivos.

Cavidad bucal: Formación del techo y piso de boca.

Al finalizar la tercera semana el embrión trilaminar se pliega, como consecuencia de este plegamiento embrionario se forma una depresión llamada estomodeo o cavidad bucal primitiva. Esta cavidad esta limitada por delante por los procesos frontales en desarrollo (proceso impar y medio levantado por el prosencefalo), por detrás y hacia abajo por la eminencia cardiaca, lateralmente por los arcos branquiales y en el fondo separado de la faringe por la membrana cofaringea. Esta membrana es bilaminar y esta constituida por dos capas de células, una de origen ectodérmico y otro endodérmico.

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El revestimiento del estomodeo es de naturaleza ectodérmica. A nivel del techo se origina una invaginación, es una bolsa adicional derivada del estomodeo llamada bolsa de Rathke, que formara el lóbulo anterior de la hipófisis (glándula de secreción interna).

La comunicación entre la cavidad bucal primitiva y la faringe se establece al finalizar la cuarta semana al romperse la membrana bucofaríngea. Las estructuras que rodean al estomodeo crecen y se agrandan rápidamente.

Solo dos semanas después de este acontecimiento, cuando el embrión tiene alrededor de seis semanas, se produce la diferenciación de la lamina dental o listón dentario, primer signo de desarrollo de los órganos dentarios u odontogenesis.

La boca primitiva es superficial, la profundidad resulta del crecimiento hacia delante de las estructuras que la rodean. Se encuentra tapizada por un epitelio biestratificado constituido por una capa profunda de células altas y otro superior de células aplanadas. Al tercer mes en el epitelio de la mucosa bucal aparece un estrato medio de células poliédricas entre la basal y la superficial. El número de hileras celulares de este epitelio plano estratificado va aumentando en relación directa con la edad gestacional, hasta alcanzar en general un número de ocho o nueve estratos celulares al nacimiento. En el curso del desarrollo se van expresando en las distintas regiones del epitelio de la cavidad bucal la citoqueratinas que lo caracterizan.

Formación del paladar

El paladar primario se desarrolla entre la quinta y sexta semana, mientras que el secundario se forma entre la séptima y octava semana a expensas de la cara interna de los procesos maxilares. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la 10ª y 11ª semanas de desarrollo.

En relación con la formación del paladar primario los procesos nasales medios se unen no solo en superficie, sino también en profundidad y surge así una estructura embrionaria especial el segmento intermaxilar o premaxila. Dicho segmente esta constituido por tres estructuras: 1- Componente labial: que forma la parte media o filtrum del labio superior.2- Componente maxilar: que comprende la zona anterior del maxilar que contiene a su vez a los

cuatro incisivos superiores y su mucosa (futuras encías).3- Componente palatino: es de forma triangular con el vértice dirigido hacia atrás, y da origen al

paladar primario.

Segmento intermaxilar se continúa en dirección craneal para unirse al tabique que proviene de la eminencia frontal.

Las fositas olfatorias comprendidas entre los procesos nasales medios y los procesos nasales laterales se invaginaran aun mas en el mesenquima cefálico, y su extremidad caudal se une al techo de la boca primitiva de la que esta separada por una membrana buconasal de origen exclusivamente ectodérmico. A la 6ª se perfora y se establece el contacto entre las cavidades nasal y bucal. El orificio se llama coana primitiva, y esta situada por detrás del paladar primario.

Mas tarde esta abertura se ubica en la faringe, cuando se forma el techo definitivo de la cavidad bucal, que separa la cavidad bucal de la nasal.

En relación con el desarrollo del paladar secundario, y mientras tienen lugar los mecanismos de formación del macizo facial, de la cara interna de los procesos maxilares que forman las paredes laterales de la boca, se originan dos prolongaciones a manera de estantes que se denominará procesos palatinos laterales o crestas. Estos crecen hacia la línea media para unirse entre si y formar el paladar secundario.

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El desarrollo y crecimiento de los procesos palatinos inicialmente no se hace en forma horizontal sino oblicuamente, ubicándose primero a cada lado de la lengua, debido a que este órgano se encuentra en plena formación y proliferación actuando como un obstáculo.

Al final de la 8ª al descender la lengua y el piso o suelo de la boca, los procesos palatinos laterales o crestas, cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba, luego se horizontalizan, lo que facilita el contacto entre si, dando origen a una fusión real de ambos procesos. De esta forma se constituye el paladar secundario.

El mecanismo de palatogenesis que produce la elevación de las crestas palatinas es muy complejo y aun no esta bien dilucidado; se postula que en el sector anterior se producirían movimientos de rotación, mientras que la región posterior se formaría mediante una remodelación en el que intervendrían elementos contráctiles. Así mismo se han propuesto transformaciones bioquímicas en la matriz del tejido conectivo de los procesos o mamelones, variaciones en su vascularización, incremento en la turgencia del tejido, elevado índice mitótico y movimientos musculares asociados.

Los mecanismos de elevación, horizontalización y fusión posterior, involucran una serie de movimientos (descenso y ascenso), modificaciones estructurales, crecimiento y fusión posterior. El interés y la importancia de las numerosas investigaciones, en que alguna falla a nivel de los mecanismos intervinientes en la palatogenesis, conlleva a una malformación conocida como fisura palatina.

DESARROLLO DE LOS TEJIDOS DUROS

Al finalizar el periodo embrionario (10ª a 12ª) cuando la conformación y organización de los tejidos blandos se encuentra muy avanzada comienza el mecanismo de formación y mineralización de los tejidos duros.

La formación de los huesos involucra dos procesos muy complejos que tienen lugar casi en forma simultánea:

a) la histogénesis del tejido óseob) El desarrollo del hueso como órgano por un mecanismo de osificación.

Osificación del maxilar inferior

El maxilar inferior ofrece un mecanismo de osificación llamado yuxtaparacondral en el que el cartílago de Meckel, denominado cartílago primario, sirve como guía o sostén pero no participa. La osificación se efectúa en forma de estructura paralela y ubica al lado del cartílago, de ahí su nombre (yuxta = al lado; para= paralelo; condro= cartílago). El inicio de la formación del tejido óseo se produce a las 6ª o 7ª aproximadamente. Comienza en la vecindad del ángulo formado por las ramas del nervio mentoniano y del nervio incisivo, al separarse del dentario inferior. Se inicia como un anillo óseo alrededor del nervio mentoniano y, luego las trabéculas se extienden hacia atrás y hacia adelante, en relación externa al cartílago de Meckel.

La porción ventral del cartílago de Meckel es la que sirve de guía al proceso de osificación intramembranoso del cuerpo del maxilar. Recordemos que el sector distal del cartílago es el encargado de formar los dos huesesillos del oído medio: martillo y yunque y su porción intermedia el ligamento esfeno maxilar. El resto del cartílago involuciona, salvo una pequeña parte a la altura incisal. El hueso embrionario del cuerpo maxilar, tiene el aspecto de un canal abierto hacia arriba, donde se alojan el paquete vasculo-nervioso y los gérmenes dentarios en desarrollo. Simultáneamente al avanzar la osificación la porción del cartílago de Meckel que guía este mecanismo, involuciona excepto a nivel de la sínfisis mentoniana. La formación del cuerpo de la mandíbula finaliza en la región donde el paquete vasculo-nervioso se desvía, en forma manifiesta hacia arriba. A las 12ª aparecen en el mesenquima otros centros del cartílago

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independientes del cartílago de Meckel, y que juegan un papel importante en la osificación endocondral de la rama montante del maxilar.

La osificación, es por tanto, mixta porque además de ser intramembranosa intervienen los cartílagos secundarios. Existen tres centros cartilaginosos secundarios: el coronoideo, el incisivo (sinficial o mentoniano) y el condileo. Existiría, así mismo, un cuarto cartílago llamado angular. El condileo es el de mayor tamaño y juega el papel principal en el crecimiento de la rama montante del maxilar, y persiste aproximadamente como una lamina delgada hasta los 20 años de edad.

En los sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, tomaran inserciones los músculos masticadores. Esta interrelación “musculo-nervio y tejido óseo” es considerada como una función inductora (matriz funcional), donde cada una de estas estructuras estimula el desarrollo de sus tejidos adyacentes.

Los gérmenes dentarios estimulan por su parte el desarrollo de la apófisis alveolar ósea (procesos alveolares), que luego se incorporan al cuerpo del maxilar.

Los cartílagos coronoideo y angular desaparecen en el feto a termino, mientras que el incisivo o sinficial se mantiene hasta los 2 años de edad.

Durante la vida fetal las dos mitades del maxilar inferior están unidas por una sínfisis fibro cartilaginosa, llamada sincondrosis; con posterioridad en la vida postnatal, este tejido existente a nivel de la unión será reemplazado gradualmente por hueso.

En la mandíbula, en consecuencia, existe los dos mecanismos de osificación, en el cuerpo intramembranosa y en la rama montante endocondral.

El crecimiento del maxilar inferior hacia abajo y adelante se desarrollo a expensas del cartílago condilar, en sentido vertical por la formación de los rebordes o apófisis alveolares. En sentido antero-posterior el crecimiento se produce por aposición en el borde posterior de la rama y por reabsorción en el borde anterior de la misma. En la cara lingual del maxilar (región incisal) comienza la reabsorción después de las 16ª, lo que contribuye al crecimiento hacia delante de esta región del cuerpo mandibular.

El mecanismo de osificación en los maxilares es muy temprano. Se inicia a las 6ª-7ª y se conforma totalmente alrededor de las 13ª (periodo embrionario).

A los 7 meses comienza el proceso de remodelación ósea (periodo fetal). El crecimiento postnatal de los maxilares, especialmente a partir de los 2 años de edad, se realiza en forma acelerada como consecuencia de la actividad funcional masticatoria. Las proporciones se equiparan en tamaño con los huesos del cráneo alrededor de los 7 años. El crecimiento del maxilar inferior esta en íntima relación armónica con el crecimiento del maxilar superior, y se realiza a expensas de tres regiones: de los cartílagos condileos (derecho e izquierdo), de las ramas y del periodo sinficiario. En el transcurso del desarrollo los cambios morfológicos y funcionales de los huesos maxilares son muy dinámicos, ya que deben adaptarse al ritmo de crecimiento de todo el macizo cráneofacial con la edad. Se ha destacado que el tejido óseo del maxilar inferior es sumamente activo, ya que presenta un metabolismo muy intenso que le permite realizar aproximadamente cisco recambios en todos sus componentes orgánicos-minerales a lo largo de la vida. Por ello se lo considera como el tejido de mayor bioplaticidad del organismo.

En la niñez y en la adolescencia el remodelado de crecimiento es muy acelerado, lo que involucra la formación de un hueso muy vascularizado debido a las rápidas velocidades en su depósito, posteriormente este hueso es reemplazado lentamente por otro menos vascular o hueso maduro. Estas modificaciones implican cambios tanto en la arquitectura de las corticales como en las trabeculas del hueso esponjoso, para adaptarse a los requerimientos funcionales frente a las presiones masticatorias.

En general, el crecimiento se produce según los diferentes autores por la participación de distintos mecanismos que se han agrupado en tres principales corrientes:

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a) Los que consideran a las suturas interóseas como factores importantes del crecimiento o dominancia sutural.

b) Los que adjudican a los cartílagos remanentes de la base del cráneo y de la cara como los responsables del crecimiento (cartílago tabique nasal, preesfenoidal, esfenoccipital y condilar).

c) Los que sostienen que la actividad funcional es el principal motor del crecimiento.

Osificación del maxilar superiorAl terminar la 6ª comienza la osificación del maxilar superior a partir de dos puntos de

osificación situados por fuera del cartílago nasal. Uno a nivel anterior, denominado premaxila y otro posterior denominado postmaxila. La zona anterior está limitada hacia atrás por el conducto palatino anterior y lateralmente por dos líneas que parten de este punto hacia la zona distal de los incisivos laterales.

A partir del centro de osificación premaxila rápidamente se forman trabeculas que se dirigen en tres direcciones 1) hacia arriba para formar la parte anterior de la apófisis ascendente 2) hacia adelante en dirección hacia la espina nasal anterior y 3) en dirección a la zona de las apófisis alveolares incisivas (dependiente del desarrollo dentario).

Del centro postmaxilar las espículas Oseas siguen cuatro rutas o sentidos diferentes: 1) hacia arriba para formar la parte posterior de la apófisis ascendente 2) hacia el piso de la órbita 3) hacia la zona de la apófisis malar y 4) hacia la porción alveolar posterior (desde mesial de caninos hasta molares).

El conjunto de todas estas trabeculas forma la parte ósea externa del maxilar.La osificación interna o profunda, se inicia posteriormente. Las trabeculas avanzan por

dentro de las crestas palatinas. Alrededor de las 12ª los procesos palatinos laterales se fusionan con el paladar primario hacia adelante y con el tabique nasal hacia arriba para originar el paladar duro.

La formación ósea en el maxilar superior se realiza por el mecanismo de osificación intramembranosa. Su crecimiento es por dominancia de las suturas interóseas y por el desarrollo de cavidades neumáticas (senos maxilares y frontales) influenciado por las funciones de respiración y digestión. El crecimiento por el mecanismo tipo sutural se realiza en los tres planos del espacio: hacia abajo y adelante por las suturas maxilo malar, frontomaxilar y cigomática temporal. En sentido transversal por la sutura mediopalatina y el crecimiento vertical por el desarrollo de la apófisis alveolares. Durante el periodo fetal la superficie externa de todo el maxilar incluido la premaxila es de aposición, para permitir que aumente la longitud del arco cigomático junto con el desarrollo de los gérmenes dentarios. Además se produce reabsorción del lado nasal del paladar, lo que genera un crecimiento hacia abajo del paladar y por ende un alargamiento vertical del maxilar.

Evolución del macizo cráneo facialEl crecimiento, que conduce el aumento de las dimensiones de la masa corporal, es la

caracteriza más sobresaliente del desarrollo. Es un cambio cuantitativo por lo que puede ser medido en función de centímetro por año o de gramos por día. El crecimiento es armónico pero no uniforme, ya que las estructuras poseen distintas velocidades o picos de crecimiento. En la velocidad influye la edad y el sexo, y el ritmo es mayor en la primera infancia y en la adolescencia, donde el pico se denomina crecimiento puberal. El crecimiento trae aparejado un cambio en las formas, en la complejidad y estructura.. En el desarrollo postnatal el crecimiento puede realizarse por dos mecanismos: a) dominancia sutural y b) a expensas del cartílago o sincondrosis. El crecimiento de tipo sutural de los huesos del cráneo (especialmente temporales y parietales) y de la cara (maxilares), genera durante este mecanismo pequeños movimientos en todo el macizo cráneo facial. Esta nueva información ha cambiado el concepto en que la mandíbula era el único hueso móvil de la cabeza. Esto nos permite comprender que los dientes

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no son los responsables directos de los cambios de oclusión, sino que los movimientos suturales son los que provocan el cambio de posición de las arcadas dentarias y de la ATM.

El desarrollo y el crecimiento no pueden estudiarse aisladamente, ya que representan un conjunto o diversidad continua de cambios a través de la vida. Durante ambos procesos los individuos pasan por diferentes etapas lo cual implica además un grado creciente de maduración. Si bien cada individuo se caracteriza por tener su propio ritmo de desarrollo y crecimiento (regulado por factores tanto hereditarios como ambientales: nutrición, enfermedades, clima, etc.), sin embargo existen tablas que permiten valorar si se encuentran dentro de los parámetro de normalidad. Se describe que el crecimiento mandibular en general coincide con el aumento de estatura, y con los periodos de brote o picos similares en su velocidad. Además se conoce que los cambios en la forma y tamaño de los huesos craneofaciales se continúan más allá de los 17 años.

Al nacimiento, la porción craneal esta más desarrollada que la cara, la pequeñas facial es resultado de que tanto el maxilar superior como inferior están poco desarrollados. Su crecimiento se hace visible en la vida postnatal.

En el niño y en el adulto, el tejido óseo es de tipo laminar (hueso secundario o habersiano) y presenta una vascularización escasa comparada con el hueso primario. El crecimiento es lento y se realiza principalmente por el mecanismo de remodelación ósea.

En el recién nacido la cara esta poco desarrollada con respecto a la porción craneal, es mas ancha que alta y poco profunda. Los ojos son grandes y separados por falta del puente nasal, la nariz, en cambio, es poco pronunciada, pequeña y repingada.

La boca es pequeña y las mejillas voluminosas. El mentón hipodesarrollado, se haya en un plano posterior con respecto al maxilar superior.

El maxilar superior tiene poca altura con escasa distancia entre el piso o suelo de la órbita y la bóveda palatina. La apófisis alveolar en desarrollo aloja los gérmenes dentarios en evolución.

Los senos maxilares solo miden en el recién nacido entre 3 a 4 milímetros. Los senos frontales y esfenoidales aun no se han desarrollado. En conjunto los senos paranasales alcanzan sus verdades dimensiones en la puerta y muy en especial los senos maxilares, cuando se produce toda la erupción de los dientes permanentes. El crecimiento de los senos (cavidades llenas de aire), es importante para determinar la forma definitiva de la cara y también actúan como cajas de resonancia en la función fonética.

La mandíbula es de ramas montantes cortas y anchas con un ángulo gonion muy obtuso y las apófisis coronoides en posición más elevada que el cóndilo. Anatómicamente el agujero mentoniano se encuentra cerca de la porción basal; aquí el borde alveolar es muy escaso y contiene los gérmenes dentarios en distintas etapas del desarrollo embrionario.

A los 6 meses de vida postnatal, al erupcionar los incisivos primarios, ambos maxilares, superior e inferior, se encuentran en el mismo plano frontal.

El desarrollo del maxilar inferior se ve estimulado por la acción que ejercen los t3ejidos blandos durante la succión (lactancia), en los que predominan los movimientos hacia abajo y hacia adelante. En la segunda infancia la cara aumenta aceleradamente de tamaño a expensas del desarrollo de las fosas nasales, senos maxilares y la erupción dentaria. Esta última trae apariada el aumento progresivo del diámetro sagital y vertical de la cara, así como la disminución del ángulo de la mandíbula y la disposición oblicua de las apófisis pterigiodes.

El crecimiento del cráneo y de la cara constituyen, por todo ello, un proceso muy complejo que se realiza por acción combinada de cuatro fenómenos biológicos diferentes:

1- La sustitución del cartílago por el hueso. Se inicia en el periodo fetal y continuo en la vida postnatal a nivel de la unión esfeno-occipital y pre-esfenoidal (huesos de la base del cráneo). En el cartílago del tabique nasal la sustitución se lleva a cabo hasta los 7 años y en el cartílago condilar hasta los 20 años.

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2- El crecimiento a nivel de las suturas. Dicho crecimiento se produce con los huesos de la bóveda craneal y en la parte superior de la cara, desde la vida fetal hasta los 7 años aproximadamente.

3- La aposición ósea periférica asociada a la resorción interna. Ocurre en la cara durante la segunda infancia y la adolescencia (entre los 7 y 21 años de edad). En los huesos de la cara, los senos maxilares y la cavidad nasal, este mecanismo es uno de los máximos responsables del crecimiento en ancho de la parte facial. El ritmo del crecimiento se mantiene hasta los 20 o 21 años de edad.

4- La erupción dentaria. Este proceso conlleva a un aumento progresivo del diámetro sagital y vertical de la cara. Disminuye el ángulo de la mandíbula y la oblicuidad de la apófisis pterigiodes del maxilar superior.

El crecimiento (aumento de disminución) de la cara se realiza en los tres sentidos del espacio influenciados por los diferentes mecanismos biológicos.

Existen tres procesos esenciales que conducen al crecimiento y desarrollo de los diversos huesos craneales y faciales: 1- aumento de tamaño; 2- remodelación ósea y 3- desplazamiento de los huesos. Los dos primeros mecanismos se hayan relacionados por una combinación de resorción y aposicion ósea. En cambio, el desplazamiento consiste en un movimiento de los huesos que aleja uno de otros a nivel de sus uniones articulares.

Se postula que las estructuras cartilaginosas que perduran en la base del cráneo o sea a nivel de las sincondrosis (esfeno-occipital y pre-esfenoidal) son las que favorecen el crecimiento en sentido antero posterior. El crecimiento de la parte superior de la cara se realiza en dos planos: uno profundo producido por el tabique nasal y otro superficial a expensas de los huesos de osificación intramembranosa. El potencial generador primario del crecimiento estaría contenido en los tejidos blandos que lo rodean. Las fuerzas que provienen de los tejidos blandos y que influyen sobre el desarrollo y morfología de los huesos se denominan matrices funcionales. La fuerza artificial ortodoncica constituye también una matriz funcional, pues ejerce una acción directa sobre el crecimiento óseo.

El crecimiento craneal y facial se realiza en las tres dimensiones, es armónico y proporcional pero no uniforme.

En dicho crecimiento craneal y facial se producen dos tipos de movimientos fundamentales: el corrimiento cortical en el que el movimiento se debe al remodelado con aposición en lado cortical y resorción del lado opuesto y el desplazamiento en el que el movimiento de un hueso respecto a otro, se debe a la fuerza expansiva que ejercen todos los tejidos blandos que lo rodean.

El crecimiento cráneo facial regulado por los factores hereditarios (rasgos faciales comunes que se transmiten en distintos miembros de la flia, diferencias étnicas y raciales) y los factores ambientales que pueden modificar el patrón total de este crecimiento, ha dado lugar a diferentes biotipos faciales asociados con los tipos de cabeza, entre los que se destacan el tipo dolicocefalico (cara mas larga que ancha con el maxilar superior ligeramente prognatico y el inferior retrognatico o maxilar inferior retruido) y el braquicefalico (cara más ancha que larga o ancha y redonda, con maxilares rectos u ortognaticos).

ERUPCION DENTARIA

La diferenciación del folículo dentario se hace a cielo cubierto, es decir, debajo de la mucosa; esta sería la primera etapa del crecimiento del diente. Durante este periodo comienzan a osificarse los maxilares y se forma alrededor del folículo el alveolo primitivo, el que se realiza a expensas de la osificación endonconjuntiva, es decir que sus trabéculas óseas se diferencias sin

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precio esbozo de cartílago; esto ocurre aun en el maxilar inferior donde tenemos la presencia del cartílago de Meckel.

Alrededor de cada folículo se van diferenciando trabeculas óseas cuyo conjunto constituye el alveolo primario que se diferencia funcionalmente del alveolo definitivo en el que se aloja a un órgano que no trabaja y estructuralmente por la falta de huso fasciculado o de inserción.

La segunda etapa de crecimiento del diente abarca la mineralización de la corona. Durante este periodo se realizan movimientos preerptivos del folículo. Para que esto se realice la pared del alveolo debe ser removida, remoción que se hace a expensas de la reabsorción ostoclastica y que es necesario porque el orificio del alveolo es siempre más pequeño que el diámetro del folículo.

Cuando la corona esta calcificada se acerca la superficie de la mucosa y se produce la erupción dentaria.

Al ser perforada la mucosa por el diente, esta se diferencia de la encía quedando desde ese momento definidos los distintos elementos del paradencio de protección.

La tercera etapa de crecimiento del diente es durante la mineralización de la raíz.La erupción de los dientes permanentes no ofrece circunstancias especiales, pues estos, el camino esta prácticamente preparado por el temporario y si hubiera necesidad de ensanche se obtendría por actividad osteoclástica activa; la erupción dentario puede dividirse en erupción activa, que es la que corresponde al desplazamiento del diente con respecto al maxilar y la pasivo que consiste en un descenso del paradencio de protección sin que exista traslado del diente.

La suposición de que la presencia normal de dientes en lo que respecta a número y relación con su hueso, era condición indispensable para el crecimiento normal de los maxilares que sirven de soporte, puede ser desechada por errónea.

El desarrollo y crecimiento de los procesos alveolares son altamente dependientes del desarrollo y erupción de las piezas dentarias, a tal punto, que la perdida de estos provoca la total desaparición de aquellos en breve periodo de tiempo.

La erupción está influenciada primordialmente por el crecimiento de los maxilares, como también por el crecimiento de los demás huesos que conforman el macizo facial, aunque en menos grado de dependencia. El crecimiento maxilar y de la mandíbula en sentido antero posterior, permite el alargamiento de las arcadas maxilares, superior e inferior y proveen el espacio necesario para la sucesión eruptiva de los últimos dientes. A su vez, el crecimiento mandibular en el sentido vertical (causado por el crecimiento vertical de su rama) provee el espacio necesario entre ambos maxilares para la erupción vertical de los dientes.

En lo que respecta a la fuerza de erupción dentaria no hay actualmente nada en concreto y muchas son la teoría que tratan de explicarlas; entre todas ellas, dos son las más acertadas.

La primera hipótesis del crecimientos es la que sostiene que al crecer la raíz se alarga y, por consiguiente, la corona se desplaza, erupcionando al diente, y que la presencia del “ligamento en hamaca” ubicado en el fondo del alveolo, e insertado en las paredes del mismo, sería el que explicaría la no reabsorción del alveolo; al alargarse la raíz, el crecimiento que tiene lugar en el cóndilo, influencia también la erupción dentaria, pues de este depende en gran parte, el espacio intermaxilar, donde deberán ubicarse los dientes; lógico es entonces admitir que un deficiente crecimiento condilar, al no proveer el espacio necesario, será el motivo por el cual las piezas dentarios quedaran en infraoclusión: por el contrario, ante un espacio intermaxilar mayor, las piezas dentarias se encontraran con sus antagonistas en supraoclusión.

La otra teoría es la de la presión vascular, que esta explicada por la presión que ejercen los capilares del saco dentario alrededor del folículo, y como el alveolo está abierto hacia la mucosa, la presión es menor hacia ese lado y el diente tiende a aflorar; la total erupción se completaría con la presión vascular del periodonto, que actúa en un solo sentido.

La correlación entre el crecimiento antero posterior de los maxilares y la erupción de los dientes, puede ser observada estudiando la posición y el movimiento de los molares permanentes durante su erupción; es sabido que a los 3 años de edad, las arcadas dentarias están

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definitivamente establecidas y que en este momento los primeros molares permanentes tienen el desarrollo avanzado, encontrándose estos dientes ubicados en la tuberosidad y en la rama mandibular, teniendo sus caras oclusales orientadas hacia abajo y hacia atrás la del primer molar superior y hacia adelante y arriba la de su antagonista inferior. Para hacer su aparición en la arcada dentaria estos dientes, al igual que los 2 y 3 molares, realizan un movimiento rotatorio, hacia adelante y hacia abajo los superiores y hacia adelante y arriba los inferiores, hasta ubicar sus caras triturantes paralelas al plano oclusal. Los disturbios que provocan posiciones atípicas de los 3 molares pueden ser provocados por mayor tamaño y variabilidad de forma, por reducción de la protrusión facial, que acorta la longitud antero posterior de la arcada dentaria; esta discordancia afecta más al 3 molar inferior que al superior, pues en presencia de ellas el 3 molar superior puede igual hacer frecuentemente su erupción, pues no encontrara ningún obstáculo siguiendo su eje axial longitudinal de erupción, pudiendo quedar en una posición más o menos normal, mientras que el molar inferior ante estas discordancias, no podrá hacer su movimiento eruptivo desde que, al seguir su eje axial de erupción, se irá a “impactar” por debajo de la cara distal del 2 molar.

En el término “erupción” debe ser incluido todo movimiento dentario, desde la perforación de la mucosa hasta la intercuspidación. Este movimiento eruptivo del diente, no puede ser solo responsable del movimiento de su raíz

Es difícil precisar si los gérmenes son de origen ectodérmico o endodérmico, pues la membrana faríngeo se reabsorbe mucho antes que hagan su aparición los mismos.

En el embrión, la mandíbula se presenta como un reborde continúa en el cual se van a formar los labios y carrillos en la parte externa y los dientes en la interna.

El listón dentario en su crecimiento en profundidad hacia el mesenquima no sigue un plano perpendicular hacia el epitelio, sino que presenta una exagerada oblicuidad hacia lingual, que es mayor en el maxilar inferior; además, no es continua a lo largo de todo el reborde maxilar, pues a nivel de la línea media se desarrolla con retraso, siendo este retraso mayor en el maxilar superior, lo que se explica por la soldadura más compleja de esta maxilar, a causa de la intersección del proceso nasal medio.

De la banda epitelia maciza (listón dentario) han de diferenciarse los 20 folículos de los dientes temporarios y de ellos derivan luego los 32 de la dentadura permanente; por ello el brote macizo paso por distintos estadios: a) estadio de casquete b) estadio de campana c) estadio del órgano del esmalte.

Posteriormente tiene lugar la reabsorción del listón dentario y el órgano del esmalte aislado en pleno tejido mesenquimático junto con la paila y el saco dentario, van a formar el folículo dentario, a partir del cual comienza la génesis de los tejidos duros del diente.

CLASES DE ANDREWS

Andrews describe los seis factores que consideró comunes a cientos veinte oclusiones normales no tratadas ortodoncicamentes.Estas características comunes se refieren a:

1. Relación Molar.2. Angulación o Tips de la Corona (mesio distal).3. Inclinación corona o Torque (labio lingual).4. Rotaciones.5. Espacios o diastemas.6. Plano Oclusal (Spee).

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Llave 1:

Relación Molar:

La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco entre las cúspides vestibulares mesial y media del primer molar inferior.

La cúspide mesiopalatina del primer molar superior asienta en la fosa central del primer molar inferior.

La corona del primer molar superior debe tener una inclinación de manera que la vertiente distal del reborde marginal distal ocluya sobre la vertiente mesial del reborde marginal mesial del segundo molar inferior.

Llave 2:

Angulación mesio-distal de las coronas (Tip)

La porción gingival del eje mayor de la corona clínica debe estar ubicada en una posición más distal que la porción oclusal.

Llave 3:

Inclinación labiolingual de las coronas (Torque):

La tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clínicas de los incisivos centrales y laterales superiores tiene una inclinación desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo).

En los restantes dientes del maxilar superior y en todos los dientes del maxilar inferior, la dirección de esta tangente es desde vestibular y gingival hacia incisal (oclusal) y lingual. Esto es denominado torque negativo.

Llave 4:

Rotaciones:

En una oclusión normal no deben existir rotaciones dentarias. Los molares y premolares rotados ocupan más espacio del normal en la arcada. Los incisivos rotados necesitan menos espacio que los correctamente alineados. Los caninos rotados generan problemas estéticos y funcionales.

Llave 5:

Espacios o diastemas:

Los dientes están ubicados con sus puntos de contacto perfectamente relacionados, sin espacios entre sí.

Esto requiere que no existan malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesio distal de los dientes de ambos maxilares.

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Llave 6:

Plano Oclusal (Curva de Spee)

La Curva de Spee en la oclusión normal debe ser prácticamente plana.En la mandíbula no debe tener una profundidad de 1,5 mm.

La Curva de Spee profunda, producirá un confinamiento de la raíces de los dientes del maxilar superior, esta situación provoca alteraciones en el plano oclusal impidiendo una correcta intercuspidación, generando una oclusión traumática.

La Curva de Spee invertida determina un exceso de espacio de los dientes del maxilar superior provocando alteraciones similares a las señaladas en el punto anterior y falta de guía incisiva.

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