Crecimiento y Desarrollo

EL RECIEN NACIDO.El término cuidado del niño sano se refiere al establecimiento de una relación entre el médico, el niño y sus familiares para asegurar un buen estado de salud así como un seguimiento apropiado en el estado de nutrición, crecimiento y desarrollo; utilizando medidas de prevención y recomendaciones para un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Recién nacido: etapa que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de vida.

El desarrollo de adultos sanos con una vida productiva se logra por medio de la satisfacción de los requerimientos biológicos, nutricionales, afectivos y psicosociales en los primeros años de vida. El sitio ideal, para realizar el cuidado y seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño, es el primer nivel de atención (Trejo y Pérez, 2003).Cada año mueren alrededor de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo. La mayoría de las muertes ocurren por causas identificadas y prevenibles; se estima que el 63% de estas muertes pueden evitarse por medio de la promoción y aplicación de estrategias no costosas, aplicables desde el primer nivel de atención (Garet J 2003).El personal de salud deberá evaluar el estado nutricional (alimentación) y desarrollo psicomotor, así como verificar el esquema de vacunación, vigilar el crecimiento y detectar, en forma oportuna, enfermedades o condiciones de salud que afecten al niño.La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública más efectiva para la reducción de muertes infantiles. Cuando la lactancia materna alcanza una cobertura del 90% en el grupo de niños menores de 6 meses, se puede evitar hasta un 63% de las muertes infantiles.

Se recomienda, que en la primera o segunda semana de vida del niño, realizar la evaluación basal para el crecimiento y desarrollo así como ,la identificación oportuna de signos de alarma para daño neurológico.+ buscar intencionadamente datos clínicos de Displasia de Desarrollo de la Cadera

(DDC) desde el nacimiento.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

La lactancia materna es una de las estrategias en salud pública mas efectiva para la reducción de muertes infantiles.

Se recomienda que el médico o la enfermera (EMI) promuevan la alimentación exclusiva del seno materno durante los primeros seis meses de edad. La leche humana estimula la maduración del sistema inmune y confiere protección contra infecciones. Contiene gran numero de citocinas, factores antiinflamatorios, macrófagos, granulocitos, linfocitos T y B así como, anticuerpos reguladores. Estos factores estimulan el sistema inmune de manera activa La inmunización para virus de hepatitis B (VHB) se recomienda rutinariamente en las personas con alto riesgo de exposición a esta enfermedad incluyendo, al recién nacido. La aplicación de la primera dosis de la vacuna VHB se recomienda en las primeras horas de vida.

En todos los recién nacidos hijos de madre con niveles positivos para antígeno de superficie del VHB se recomienda la aplicación de la inmunoglobulina para VHB y la primera dosis de vacuna de VHB en las primeras 12 horas vida.

Además, se propone que la segunda y tercera dosis se aplique a los 2 meses y 6 meses de vida, respectivamente.

La vacuna BCG se utiliza en la prevención de las formas graves de tuberculosis, principalmente la tuberculosis meníngea.

Todos los recién nacido hasta los 14 anos de edad; deben recibir en el esquema nacional de vacunación la aplicación de la vacuna de BCG.

No se debe aplicar la vacuna de BCG en niños con peso inferior de 2 kilos, lesiones cutáneas, padecimientos febriles (temperatura mayor de 38.5 grados C) y en niños inmunodeprimidos por enfermedad o por tratamiento; a excepción de la infección por VIH en estado asintomático.


Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/


TALLA BAJA.Se habla de talla baja en un niño cuando ésta se sitúa por debajo de -2 desviaciones estándar (DE) para la edad y sexo del niño. El concepto de hipocrecimiento engloba también a aquellos niños con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 durante más de 2-3 años consecutivos.El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos niños con talla baja patológica como a aquéllos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad.

Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del 80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial genético de crecimiento (talla baja familiar), a un retraso en la maduración (retraso constitucional del crecimiento y la pubertad) o a una combinación de ambos procesos.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICAA) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%):

- Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos).- Talla baja familiar.- Hipocrecimiento étnico o racial.

B) TALLA BAJA PATOLÓGICA (20%):- Hipocrecimientos no armónicos

Displasias esqueléticas.Radioterapia espinal.

- Hipocrecimientos armónicos

• De inicio prenatal- Pequeños para edad gestacional (patologías maternas, placentarias).- Formando parte de algún síndrome.

• De inicio postnatal- Desnutrición.- Enfermedad crónica no endocrinológica:

• Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc).• Respiratoria (asma, fibrosis quística, etc).• Cardiopatías congénitas.• Renal (insuficiencia renal crónica, tubulopatías, etc).• Inmunodeficiencias (congénitas, SIDA, etc).• Hematológica/oncológica (anemias, leucosis, tumores, etc).• Yatrogenia.


- Enfermedad endocrinológica:• Déficit de GH• Hipotiroidismo• Síndrome de Cushing• Pubertad precoz• Pseudohipoparatiroidismo

- Causa psicosocial

El objetivo fundamental será distinguir aquellos niños que realmente tienen un retraso patológico de la talla de aquellos considerados variante de la normalidad. La historia clínica, la exploración física y los datos antropométricos nos orientarán hacia un tipo de patología u otra. Después de esta evaluación clínica inicial, sólo un grupo reducido de enfermos necesitarán un estudio más completo para aclarar la etiología del proceso.

Historia clínicaPersonal:- Datos de somatometría al nacimiento.- Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento.- Acontecimientos de interés.- Encuesta dietética detallada.- Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún padecimiento crónico subyacente (síntomas digestivos, respiratorios, cardíacos, neurológicos, infecciones recurrentes).- Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de competición.

Familiar:- Existencia de patología crónica familiar.- Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarán hacia un patrón de retraso constitucional de crecimiento).- Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas podemos calcular la “talla diana familiar” de nuestro paciente con la siguiente fórmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana niños = 2 (talla padre + talla madre) – (13) Talla diana niñas= 2.

Exploración física- Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla.Las causas endocrinológicas de talla baja suelen presentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla debemos incidir más en la investigación de posibles causas no endocrinológicas.- Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por válida la media de éstas).- El peso y la talla deberán ser evaluados en una gráfica de crecimiento, según los estándares de la Fundación Orbegozo.- Comprobar si el hipocrecimiento es armónico o no armónico.


- Examen físico por aparatos.- Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad.- Valorar existencia de anomalías fenotípicas asociadas.

Valoración del patrón de crecimientoSe medirá al paciente cada 6 meses para determinar su velocidad de crecimiento: en un niño con talla inferior a -2 DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patológica y motivaría iniciar estudios complementarios. Asimismo, en un niño con talla normal, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 de forma mantenida durante más de 2-3 años debe ser también motivo de preocupación. Por contra, un niño con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de crecimiento normal se trata con casi toda seguridad de una variante de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y sólo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento periódico.

Pruebas complementariasAunque se propone un protocolo de actuaciones seriadas desde Atención Primaria, es lógico pensar que todo ello dependerá en cada caso de los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física.

1) Analítica general: hemograma, VSG y bioquímica completa (incluir chequeo de función renal y hepática).2) Heces: parásitos, cultivo.3) Orina: cultivo, sistemático y sedimento.4) Tiroides: TSH, T4 libre.5) Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es importante incluirlos en el estudio de todo niño con talla baja, ya que puede ser la única manifestación de una enfermedad celíaca), vitamina B12 y ácido fólico.6) Estudio radiológico de edad ósea.Siguiendo la metodología diagnóstica que hemos comentado, podemos encontrarnos ante diferentes tipos de situaciones.


-Aquellos casos en que la talla está realmente en percentiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos hará sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo) solo habrá que confirmar que la velocidad de crecimiento es la adecuada y tranquilizar a la familia.

- Cuando la talla está entre -2 DE y -3 DE respecto a la media es necesario valorar la talla parental, así como la velocidad de crecimiento:Si la velocidad de crecimiento es óptima (mayor del percentil 25), se reevaluará al niño de forma anual.

Si la velocidad de crecimiento está disminuida, será el momento de hacer estudio de edad ósea y pruebas de laboratorio.

Es importante recordar que si el peso se encuentra más afectado que la talla es menos probable que se trate de una patología endocrinológica y debemos incidir más en la anamnesis, exploración física y pruebas básicas de laboratorio en busca de patología crónica.

Según sean los resultados, tomaremos la decisión de derivación hospitalaria.

- Cuando la talla está por debajo de -3 DE respecto a la media y la velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es recomendable la derivación al hospital desde el inicio, para un estudio más completo. Hay que tener en cuenta que en este caso, las probabilidades de encontrarnos con patología endocrinológica susceptible de tratamiento son mayores.


- Aquellos niños que presentaron una longitud y/o peso al nacimiento inferiores a -2 DE para su edad gestacional (según los patrones de referencia de P. Delgado) yque no han recuperado una talla normal a los cuatro años, manteniéndose con una estatura inferior a -2,5 DE según los estándares de la Fundación, podrían beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es conveniente que sean derivados al hospital de referencia para su valoración lo antes posible ya que el tratamiento no está aprobado una vez iniciada la pubertad.

Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que hemos considerado como variantes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser motivo de consulta de Atención Primaria y, en algunos casos, objeto también de seguimiento.

Bibliografia: McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatría. Panamericana.Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatría. Mosby


MARASMO.La desnutrición proteico calórica es “un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos.

En México en los niños menores de cinco años la Encuesta Nacional de Nutrición 2006 mostró que la prevalencia a nivel nacional de desmedro fue 12.7%; peso bajo 5.0% y emaciación 1.6%. Como todo país en desarrollo, la prevalencia de desnutrición proteico-calórica (DPC) es diferente por regiones. Encontrando prevalencias más altas en la zona sur del país, particularmente en las zonas indígenas. La DPC continúa siendo en México una de las principales causas de mortalidad infantil, según la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud (Bol. Hosp. Inf Mex 2005), la DPC entre 1990 y 2002 se mantuvo como la cuarta causa de muerte en lactantes menores del año de edad, y en preescolares. En el mismo lapso de tiempo pasó del cuarto al séptimo lugar como causa de muerte. Por estas razones es prioritario identificar oportunamente a los niños con DPC, así como aquellos con riesgo de desarrollarla para establecer las medidas de atención y tratamiento apropiado en los centros de primer contacto de atención a la salud.

La desnutrición es consecuencia de las enfermedades infecciosas, principalmente, y de una ingestión alimentaria inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, la desnutrición se asocia con otros muchos factores interrelacionados entre sí, como son los de índole social, política, económica, ambiental, psicológica y cultural.El espectro clínico de la desnutrición proteico calórica comprende desde deficiencias de energía y proteínas –que se manifiestan como pérdidas de las reservas del tejido proteínico y de grasa– hasta deficiencias específicas de una o más vitaminas y/o nutrimentos inorgánicos. Las deficiencias energéticas y proteínicas son de magnitud variable: leves, moderadas y graves, donde las últimas se manifiestan mediante cuadros clínicos muy característicos, llamados marasmo y kwashiorkor.

A pesar de esta magnitud variable en su espectro, los signos y síntomas de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA pueden agruparse en tres categorías: a) los signos universales, que son la dilución, la disfunción y la atrofia, que en la clínica se manifiestan como una disminución de los incrementos normales del crecimiento y el desarrollo, los cuales se encuentran siempre presentes en la desnutrición, sin importar su etiolo-gía, intensidad o variedad clínica; b) los signos circunstanciales,que se desencadenan como una expresión exagerada de los signos universales; por ejemplo, el edema, la caída del cabello, las petequias, la hipotermia. la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia, etcétera, y c) los signos agregados, los cuales determinan en buena parte la terapéutica, así como la


mortalidad del desnutrido; entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia.Las variedades clínicas graves de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA –el marasmo y el kwashiorkor– tienen factores etiológicos y manifestaciones al parecer diferentes. En general, el marasmo predomina en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y es el resultado de una ingestión deficiente y crónica de energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos. En la historia dietética del marasmo existe una falta de amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana muy diluidos que conducen a una situación de pérdida de peso continua. Está caracterizado por una grave reducción de peso, el edema no es detectable y existe adelgazamiento del tejido muscular y subcutáneo ("la piel que retrata a los huesos"); es decir, emaciación, que se acompaña de hipotonía, extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos.

Cuando la privación continúa, se presenta desmedro, o sea, alteración sobre el crecimiento lineal o retardo del crecimiento. El niño con marasmo presenta también cambios en la piel y, ocasionalmente, en el pelo, y se muestra muy irritable y apático al medio ambiente. El kwashiorkor es consecuencia también de una deficiencia de energía y micronutrimentos, la cual se suma una ingestión inadecuada aguda de proteínas. Se presenta con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares. La característica clínica es el edema, que comienza en los miembros inferiores y cuando llega afectar la cara del niño le da aspecto de "luna llena", además de lesiones en la piel, cambios de textura y coloración en el pelo, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración de grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y albúmina sérica disminuida.La fisiopatología del edema es compleja y no del todo conocida. Sin embargo, se ha postulado la interacción de los siguientes mecanismos: disminución de la albúmina sérica, reducción del potasio total del organismo, aumento de la permeabilidad capilar, elevación de las concentraciones de cortisol y de la hormona antidiurética, hipoinsulinismo, formación de radicales libres debida a la disminución de antioxidantes como las vitaminas A, C, E y el zinc, así como por la presencia y cantidad de hierro libre y de los mediadores de la respuesta inflamatoria.

Existe una tercera variedad clínica: el kwashiorkor marasmático, que es el resultado de la combinación de las dos variedades clínicas anteriores, es decir, cuando un niño presenta DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA en su forma crónica, el marasmo, y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene edema, estatura baja para la edad (desmedro) y disminución del tejido muscular y subcutáneo (emaciación). Puede haber también adelgazamiento del pelo y cambios en la piel.


En general, en la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA de magnitud leve el niño se muestra llorón, descontento, con diarreas poco frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de las vías digestivas. Se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos esperados en las últimas cuatro a seis se-manas. En la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA moderada, los síntomas y signos anteriores se exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida de peso se acentúa, las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis), la fontanela y los ojos se hunden, la piel y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad, se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza a aparecer edema.

El diagnóstico de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA debe derivarse de una historia y evaluación clínica completas, en donde se incluya la antropometría, la detección de los signos y síntomas propios de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA y de las deficiencias nutricias asociadas, la historia dietética, así como las características sociales, culturales y de comportamiento y actitud de los adultos responsables del niño).

La evaluación clínica básica de un paciente con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA, sobre todo en los casos más graves, debe comprender, además del examen físico, los siguientes indicadores: temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos largos, biometría hemática completa con plaquetas, química sanguínea, proteínas totales, albúmina, electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis general de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, coprocultivo, patrón de evacuaciones (características y número) y diuresis.

Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la estatura, la edad exacta y el sexo del pequeño. La antropometría es la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de referencia; a partir de ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias o excesos.

Repetir estas mediciones en un niño a través del tiempo, proporciona datos objetivos sobre su estado de nutrición y de salud. Para lo anterior, en México existen estándares de referencia, junto con otros indicadores clínicos incluidos en la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente, NOM-008-SSA2-1993.85.

En la clasificación de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA siempre se deben tomar en cuenta tres parámetros o factores:


El factor etiológico, en donde la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA se clasifica de la siguiente manera: primaria, cuando. se debe a una deficiente ingestión de alimento, por lo general debido a problemas socioeconómicos, como disponibilidad o ignorancia; secundaria, cuando el alimento que se consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de situaciones fisiopatológicas existentes, como las infecciones, y mixta, cuando los factores anteriores se conjugan.

La magnitud o gravedad de la DEI', que se clasifica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por Gómez.

El tiempo de evolución de la DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA, a partir de los indicadores de peso para la estatura y para la edad establecidos por Waterlow.

El estado nutricional se evaluará mediante una buena historia clínica y se clasificará en función de los siguientes parámetros antropométricos.Cálculo del déficit de: 1. peso para la edad (P/E) 2. peso para la talla(P/T) 3. Medición de la circunferencia media del brazo (MUAC)

Se considerará como severamente desnutrido los pacientes con: 1. P/E inferior a 60% 2. P/T inferior a 70% 3. Emaciación visible ( particularmente en área glútea así como estructuras óseas visibles en tórax) 4. MUAC inferior a 110mm (equivalente a -3Z score para le edad entre siete y 39 meses de edad y a -4 Z score entre 39 y 60 meses)


Descartar sistemáticamente la presencia de manifestaciones clínicas de la desnutrición y complicaciones que ponen en riesgo el pronóstico a corto plazo son: 1. Hipoglucemia 2. Anemia 3. Hipotermia o fiebre 4. Infección local o sistémica (en particular infecciones de vías respiratorias, urinarias, diarrea 5. Deshidratación 6. Desequilibrio electrolítico

Desnutrición en un contexto de infección por VIH o Mycobacterium tuberculosis

Para que sea exitoso, el tratamiento del niño con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA tiene que ser integral, es decir, no sólo deben resolverse los problemas médicos y nutricios, sino que es indispensable que el niño reciba estimulación emocional y física, y la familia, educación alimentaria, y en muchos de los casos ayuda económica y empleo.

En México existen programas de apoyo a la nutrición, que incluyen despensas o complementos diseñados para los menores con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA.

El apoyo nutricio del niño con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA debe comenzar tan pronto como sea posible y consiste básicamente en aportarle los nutrimentos que necesita para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades propias por la edad. Sin embargo, en ocasiones es importante corregir también el estado hidroelectrolítico, el ácido base, las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, así como tratar posibles infecciones.

Aunque los niños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA leve y moderada presentan menor índice de morbimortalidad en comparación con los pequeños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA grave, no se les debe dejar de lado, pues con facilidad se deterioran y si el estado de desnutrición persiste durante un plazo largo habrá repercusiones sobre la salud del individuo.

Además, las formas leve y moderada son las que más prevalecen en México y mayor costo tienen para la sociedad.


Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria y si es necesario se deben hacer las correcciones necesarias desde el punto de vista hidroelectrolítico y metabólico. A continuación y en forma rápida se debe aportar al niño una dieta correcta, pues corre un alto riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es indispensable educar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparación de los alimentos que el niño debe ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar los productos disponibles en la comunidad. El objetivo del apoyo nutricio de los niños con DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA leve y moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilocalorías por cada kilogramo de peso del menor, con un contenido diario de proteínas de alto valor biológico de entre dos y tres gramos por kilogramo de peso. Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cada día, hasta que abandone la fase aguda de la desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso para la estatura) y alcance su percentil normal de crecimiento.

El manejo inicial del niño desnutrido grave será en medio hospitalario. La pronta referencia de pacientes desnutridos graves a centros hospitalarios disminuye la frecuencia de complicaciones asociadas que comprometen el pronóstico.

El manejo ambulatorio en ausencia de complicaciones (infección, anemia, hipotermia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico) aunque prometedor, no ha reunido suficiente evidencia generalizar su práctica. El personal médico y paramédico debe ser entrenado en el reconocimiento y manejo de la desnutrición severa.

Inicio de la alimentaciónAporte hídrico o 100 ml/kg/d en niños con presencia de edema. o 130 ml/kg/d en niños sin edema. • La alimentación se iniciará por vía oral y en caso de rechazo o en caso de no poder emplear esta vía (rechazo, anorexia/hiporexia) se usará una sonda de nasogástrica para la nutrición. • Tomas frecuentes y pequeñas. Día Volumen Frecuencia 1-2 11 ml/kg/toma

130 ml/kg/d Cada dos horas 3-5 16 ml/kg/toma

130 ml/kg/d Cada tres horas 6-7 22 ml/kg/toma

130 ml/kg/d Cada cuatro horas


El aporte energético se iniciará con 100 kcal/kg/d y se incrementará de forma paulatina hasta alcanzar 150 a 220 kcal/kg/dEl aporte proteico inicial será de 1 a 1.5 g/kg/d y se incrementará de forma progresiva a 4 a 6 g/kg/d VigilarFrecuencia respiratoria y del pulso para identificar datos de insuficiencia cardiaca.Ganancia de peso. Se considera adecuada 10g/kg/d o 100 g por semana. MicronutrimentosA todos los pacientes se dará por vía oral:Vitamina A una dosis en los días uno, dos y 14 de manejo nutricional: • 200 000 UI en niños >12 meses • 100 000 UI en niños 6-12 meses • 50 000 UI en niños 0-5 meses Ácido fólico en el día uno 5 mg y en los subsecuentes 1 mgZinc: 2 mg/kg/dCobre :0.3 mg/Kg./dHierro: 3 mg/Kg./d, No dar antes de la segunda semana de incremento sostenido de peso. Tratamiento de las complicaciones. HipoglucemiaPaciente conscienteBolo oral o por sonda nasogástrica de 50 ml de solución glucosada al 10%, de no ser posible la administración de solución glucosada, diluir una cucharada cafetera de azúcar por cada 3,5 cucharadas de agua.Dar primera toma de leche después de esto.Alimentar posteriormente cada dos horas.

Paciente inconscienteSolución glucosada al 10%, 5 ml/kg por vía intravenosa, de no ser posible la administración intravenosa, se dará 50 ml por vía nasogástrica.Seguir con un bolo de 50 ml de solución glucosada al 10% (vía nasogástrica).Vigilar glucemia cada 30 min (dextrostix) hasta normalización. Si la glucemia persiste <54 mg/dl repetir pasos previos.Iniciar antibióticos. DeshidrataciónDetección.Resulta difícil evaluar el grado de deshidratación en base solo a los signos clínicos en el niño desnutrido grave, por lo que debe considerarse que todos los niños con diarrea de consistencia acuosa pueden estar deshidratados.


TratamientoEl tratamiento para la deshidratación no debe ser intravenoso, excepto en choque hipovolémico, y siempre con precaución en infusión lenta.Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo.Se hidratará con solución de rehidratacion oral baja en sodio y baja osmolaridad por vía oral o sonda nasogástrica.Primero: 5ml/kg de solución baja en sodio cada 30 minutos durante dos horas.Después: 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4-10 horas (el volumen desnutrición proteico calórica a la sed del niño y de las pérdidas a través de evacuaciones y vómitos).Choque hipovolémico asociado a deshidratación

Administración de soluciones intravenosas o intraósea de:• Ringer lactato con solución glucosada al 5%, 15/ml/kg/h,• Ó solución fisiológica a media dilución con solución glucosada al 5%, 15 ml/kg/h en la primera hora.• Monitorizar cada 5-10 minutos por una hora.• Evaluar después de una hora.• Si no existe mejoría se debe considerar el choque séptico.• Si la mejoría es lenta, se deberá considerar choque hipovolémico y choque séptico.• Iniciar antibiótico.

Vigilar• Frecuencia pulso.• Frecuencia respiratoria.• Frecuencia de micción.• Frecuencia de evacuación y vómito.

Prevención• En presencia de diarrea, iniciar plan A de hidratación oral• Lactantes: continuar con alimentación al seno materno

HipotermiaDefinición• Temperatura axilar < 35 C• Temperatura rectal < 35,5 C

Tratamiento• Elevar la temperatura corporal con medios físicos (ver anexo).• Descartar hipoglucemia o tratar si presente• Iniciar antibióticos.• Alimentar/rehidratar de inmediato con soluciones y alimentos tibios.Vigilancia• Medir temperatura rectal cada dos horas hasta llegar a 36.5 °C


PrevenciónTienen mayor riesgo:• Los lactantes.• Pacientes con infecciones concomitantes.• Alimentar cada dos horas y sobre todo de noche.• Minimizar exposición del cuerpo al medio ambiente (baño, revisiones médicas.• Favorecer el contacto con la madre día y noche (técnica canguro).• Ofrecer solución de hidratación oral baja en sodio después de cada evacuación líquida y/o vómito 50 a 100 ml (aproximadamente 5-10 ml/kg). Desequilibrio electrolíticoAlteraciones frecuentes• Retención de Na+• Exceso de Na+ corporal por retención del mismo, aun en presencia de hiponatremia dilucional.• Déficit de K+ corporal total con hipokalemia• Déficit de Mg y Zn corporales con concentraciones plasmáticas de ambos bajas

Tratamiento/prevención• No corregir hiponatremia (restringir aporte de líquidos).• No agregar Na+ a la alimentación.• En caso de deshidratación emplear una solución con contenido bajo de Na+ (ver cuadro de manejo de deshidratación).• Aporte extra de potasio y magnesio.Potasio3-4 mEq/kg/dMagnesio0.4-0.6 mEq/kg/d• Diluir estos electrolitos en la fórmula de alimentación. Infecciones concomitantesDetección• Los signos usuales no se observan por lo general en pacientes desnutridos.• Se debe sospechar particularmente en caso de hipotermia, hipoglucemia (pero la ausencia de estos datos no descarta una infección subyacente).• Se recomienda dar de rutina a todos los pacientes hospitalizados antibióticos de amplio espectro de manera empírica por siete días. (Ver anexo).


Tratamiento• Paciente sin datos de complicaciones: dar trimetroprim sulfametoxazol por vía oral.• Paciente con infección detectada, complicaciones (hipotermia, hipoglucemia) o aletargado: dar ampicilina y gentamicina (vía intravenosa o intramuscular).• Pacientes sin mejoría en 48 hrs de tratamiento: dar cloranfenicol (via intravenosa o intramuscular).Prevención• Inicio empírico de antibiótico de amplio espectro por siete días

PrevenciónEntrenamiento y orientación alimentaria a padres y tutores.Promover alimentación al seno materno de forma exclusiva en los primeros seis meses de vida.Proporcionar educación y estrategias sobre alimentación complementaria.Realizar intervenciones de higiene y sanidad.Promover la participación social de la comunidad.Verificar que los niños tengan el esquema completo de vacunación.Suplementar con nutrimentos inorgánicos y vitaminas a los niños.Suplementar con hierro en caso de anemia.

El riesgo de mortalidad aumenta a mayor grado de desnutrición (evaluada por P/E, P/T y MUAC) siendo el P/E y el MUAC los mejor correlacionados.Las complicaciones y/o situaciones clínicas más significativamente asociadas a una mayor mortalidad son la hipoglucemia, hipotermia, insuficiencia cardiaca tuberculosis e infección por HIV.

La mortalidad esta inversamente correlacionada con el nivel de entrenamiento y experiencia del personal a cargo de la detección y manejo de la desnutrición grave aguda y el empleo de un protocolo de manejo estandarizado.

Las dosis elevadas de Zn (6mg/kg/d se asocian a mayores tasas de mortalidad en desnutridos mientras que las dosis totales de 10 a 20 mg se asocian a una menor frecuencia de infecciones gastrointestinales y respiratorias así como una mejor recuperación nutricia.

La administración de Fe antes de la fase de anabolismo o en presencia de infecciones se asocia a mayor mortalidad en pacientes desnutridos.

La administración de Fe no dietético se asocia a mayor frecuencia de diarrea en el desnutrido.

La administración de alimentos enriquecidos en hierro más que en forma medicamentosa parece apropiada.


La vitamina A no previene la diarrea y se asocia a una mayor incidencia de infecciones respiratorias en niños de cero a siete años. Las dosis elevadas de vitamina A solo pueden recomendarse en pacientes con carencia de vitamina A.

En caso de ganancia de peso insuficiente se descartarán de manera general los siguientes problemas :Inadecuada frecuencia en la alimentaciónNo se alimenta correctamente en las nochesAporte energético inadecuado, no se ajusta el aporte de calorías proporcionalmente al aumento de peso conseguidoIntolerancia digestiva a la alimentación implementadaMala dinámica de alimentación entre el niño(a) y cuidador(a)Errores en la preparación de la fórmula o alimento preparado in situ, mal estado o almacenamiento de los ingredientes, aspecto, higiene y sabor del alimento administrado.

Así mismo se descartarán infecciones subyacentes que frecuentemente pasan desapercibidas:

• Infecciones de vías urinarias• Otitis media• Tuberculosis• Giardiasis

Bibliografia: http://

www. c e n e t e c . s a l u d . g o b .m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g oMa e s t r o /119_GPC_DESNUTRICION_MENOR/Ssa_119_08_grr_desnutricion_menor.pdf


DEFICIT DEL COMPLEJO DE LA VITAMINA B.La vitamina B es una vitamina hidrosoluble y son: tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6), cianocobalamina (B12), niacina, biotina, ácido pantoténico.La carencia de vitamina B1 (tiamina provoca una enfermedad llamada beriberi.La carencia de vitamina B2 o carencia de Rivoflavina.La carencia de Vitamina B3 (niacina) produce La pelagra.La carencia de vitamina B5 o carencia de Ácido Pantoténico .La carencia de vitamina B6 o carencia de Piridoxina.La carencia de vitamina B7 o carencia de Biotina .La carencia de vitamina B9 o carencia de Ácido Fólico.La carencia de B12 o carencia de Cianocobalamina.

La deficiencia del complejo B se observa con más frecuencia en personas alcohólicas, ya que el consumo excesivo de alcohol dificulta la absorción de la tiamina de los alimentos por parte del cuerpo.Una dieta inadecuada, especialmente las vegetarianas sin suplementos de vitamina B12.Afección de la tiroides.Operación de estómago previa, cáncer de estómago o gastritis.Bulimia o anorexia nerviosa.Antecedentes familiares de anemia perniciosaEnfermedad de Crohn.Factores genéticos. Esta enfermedad es común en el norte de Europa y rara en las razas negra y asiática.Se destruye por el exceso de alcohol y cafeína. También se destruye por el exceso de estrógenos, antibióticos y ZincLa deficiencia de ácido fólico puede presentarse en mujeres embarazadas con alimentación carente de vegetales verdes y legumbres. Los niños pequeños pueden desarrollar esta deficiencia si su alimentación es pobre en ácido fólico.Esta vitamina es sensible a la luz solar y a ciertos tratamientos, como la pasteurización, proceso que hace perder el 20% de su contenido.

La vitamina B1 es necesaria para ayudar a convertir los carbohidratos que comemos en glucosa. Las siguientes vitaminas del tipo B son necesarias a nivel celular para convertir la glucosa en energía: La vitamina B2, vitamina B3, vitamina B5, vitamina B6 y biotina. Una deficiencia de cualquiera de estas vitaminas puede conducir a la disminución en la producción de energía, letargo y la fatiga.El complejo B es esencial para el funcionamiento saludable del sistema nervioso. La vitamina B5 es necesaria para el correcto funcionamiento de las glándulas suprarrenales y la producción de algunas hormonas y sustancias que regulan los nervios. La vitamina B12, vitamina B1, vitamina B6 son esenciales para la regulación y el funcionamiento correcto de todo el sistema nervioso. La vitamina B9 es esencial para prevenir defectos del tubo neural en el feto durante el embarazo. Una deficiencia en cualquiera de las vitaminas del complejo B puede conducir a la sensación de estrés, ansiedad y depresión.


El complejo de vitamina B es esencial para la correcta digestión, la producción de HCl (ácido clorhídrico) y para ayudar en la descomposición de las grasas, proteínas e hidratos de carbono. Especialmente vital para la buena digestión son la vitamina B1, vitamina B2, vitamina B3 y vitamina B6. Una deficiencia en cualquiera de estas vitaminas del grupo B puede conducir a la digestión deficiente y la deficiencia de nutrientes esencialesLa vitamina B1, vitamina B2, vitamina B3, vitamina B5, vitamina B9, B12, biotina y colina son necesarias para el crecimiento saludable de la piel, cabello y uñas. Una cantidad adecuada de estas vitaminas del complejo B es vital para tener una piel radiante y clara y retrasar el envejecimiento del cabello. Los trastornos de la piel como dermatitis, piel grasosa, caspa, los labios escamosa, sequedad de la piel, el pelo gris y el pobre crecimiento del pelo pueden delatar alguna deficiencia de estas vitaminas. Otros trastornos comunes son las arrugas prematuras, acné, erupciones, uñas división y la irritación de la piel.La vitamina B9, también conocida como ácido fólico, juega un papel vital durante el embarazo y ayuda en el crecimiento sano de los niños. La deficiencia de vitamina B9 conduce al deterioro del crecimiento de los bebés y a problemas de aprendizaje.

Realización de una historia clínica completa, con un interrogatorio adecuado y orientado, así como una Exploración física adecuada. Las manifestaciones clínicas en la deficiencia del:La carencia de vitamina B1 o carencia de Tiamina en el ser humano provoca una enfermedad llamada beriberi. Otras deficiencias de menor importancia ocasionadas por un estado deficitario de vitamina B1 pueden ser problemas conductuales del sistema nervioso, depresión, irritabilidad, falta de memoria y capacidad de concentración, palpitaciones a nivel cardiovascular, falta de destreza mental e hipertrofia del corazón.La carencia de vitamina B2 o carencia de Rivoflavina puede ocasionar trastornos en el hígado, anemia, resequedad, conjuntivitis, dermatitis de la piel y mucosas, además de úlceras en la boca.

La pelagra es la enfermedad producida por la carencia de vitamina B3 o carencia de Niacina.La carencia de vitamina B5 o carencia de Ácido Pantoténico es muy rara y no ha sido estudiada en profundidad. El déficit de vitamina B5 puede producir fatiga, náuseas, alergias y dolor abdominal. En raras condiciones se ha visto encefalopatía hepática e insuficiencia adrenal.La carencia de vitamina B6 o carencia de Piridoxina produce inflamaciones en la piel como resequedad, pelagra, eccemas, además de diarrea, anemia y hasta demencia.Los síntomas de la carencia de vitamina B7 o carencia de Biotina provocan el deterioro de las funciones metabólicas descritas, eczema, dermatitis seca y descamativa, palidez, náuseas, vómitos, gran fatiga, anorexia y depresión.


La carencia de vitamina B9 o carencia de Ácido Fólico provoca cansancio, insomnio e inapetencia y puede producir malformaciones en el feto a mujeres embarazadas.La carencia de B12 o carencia de Cianocobalamina tiene como consecuencia anemia perniciosa o debilidad en la mielina, membrana protectora de los nervios de la médula espinal y del cerebro.

En base a los hallazgos encontrados se solicitaran exámenes de laboratorios como son:

Biometría hemática completa y determinación de los niveles de la vitaminas que integran el complejo B

Pruebas diagnósticas de la deficiencia de tiamina o B1Una de las pruebas que diagnostica la deficiencia de Tiamina, consiste en medir la actividad de las transcetolasas en los eritrocitos. Otra es medir directamente la tiamina en sangre, siguiendo la conversión de tiamina a un derivado thiocromo fluorescente.

Deficiencia de vitamina b3El diagnóstico se establece en función de los antecedentes alimentarios, los síntomas y las bajas concentraciones en la orina de subproductos de niacina. También son útiles los análisis de sangre. El tratamiento de la pelagra consiste en dosis altas (aproximadamente 25 veces la cantidad diaria recomendada) de niacinamida (una forma de niacina) con dosis elevadas (10 veces la cantidad diaria recomendada) de otras vitaminas B. Se deben administrar vitaminas B1, B2 y B6 y ácido pantoténico porque las deficiencias de estas vitaminas producen algunos síntomas similares a los de la pelagra.

B6:Los análisis de sangre pueden ser útiles para el diagnóstico. B12: El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico se basa en la identificación de una anemia con glóbulos rojos de gran tamaño y en la detección de bajas concentraciones de alguna o ambas vitaminas en análisis de sangre. El diagnóstico se confirma con una muestra de médula ósea que presente precursores inmaduros de glóbulos rojos también de gran tamaño.


El manejo de estas pacientes con deficiencias del Complejo B depende de cual de las vitaminas que integran el complejo es la que se encuentra disminuida y en base a esto se incrementa la dosis diarias requeridas hasta 25 veces la dosis diaria requerida. Por ejemplo: El tratamiento de la pelagra consiste en dosis altas (aproximadamente 25 veces la cantidad diaria recomendada) de niacinamida (una forma de niacina) con dosis elevadas (10 veces la cantidad diaria recomendada) de otras vitaminas B. Se deben administrar vitaminas B1, B2 y B6 y ácido pantoténico porque las deficiencias de estas vitaminas producen algunos síntomas similares a los de la pelagra.

B6:Esta deficiencia se trata con elevadas dosis diarias de vitamina B6 (de 10 a 20 veces la cantidad diaria recomendada) hasta que se resuelven los síntomas. Incluso se pueden necesitar dosis más elevadas cuando la deficiencia es causada por un trastorno hereditario.El tratamiento de la anemia perniciosa consiste en inyecciones mensuales de vitamina B12. El tratamiento de la carencia de ácido fólico consiste en su administración por vía oral.

En los casos de deficiencia grave de tiamina, se puede presentar daño cerebral, pero en general tienen un pronóstico bueno detectándose e iniciando su manejo de manera inmediata.

Bibliografia: . McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatría. Panamericana.Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatría. Mosbyhttp://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7235.pdf

Las fuentes alimenticias de las vitaminas del complejo B son:Vitamina B1La vitamina B1, también llamada tiamina, se encuentra en los cereales de grano entero, pan, carnes rojas, yema de huevo, vegetales de hoja verde, legumbres, maíz dulce, arroz integral, frutas y levadura. La tiamina se absorbe a través de los intestinos. Vitamina B2La vitamina B2, también llamada riboflavina, se encuentra en los productos de grano entero, leche, carne, huevos, queso y los guisantes. La deficiencia de riboflavina puede causar trastornos de la piel, anemia, los ojos sensibles a la luz, y la inflamación del revestimiento de tejido blando alrededor de la boca y la nariz.Vitamina B3La vitamina B3, también llamada niacina, se encuentra en alimentos ricos en proteínas. Los alimentos ricos en proteínas más comunes son: carnes, pescado, levadura de cerveza, leche, huevos, legumbres, patatas y cacahuetes.Vitamina B5La vitamina B5, también llamada Ácido pantoténico, se encuentra en las carnes, las legumbres y los cereales de grano entero.


Vitamina B6La vitamina B6, también llamada piridoxina, se puede encontrar en muchos alimentos. Algunos de los alimentos que lo contienen son: hígado, carne, arroz integral, pescado, mantequilla, germen de trigo, cereales integrales, y la soja. La deficiencia de piridoxina es rara, sin embargo, ocurre a menudo en los alcohólicos provocando trastornos de la piel, trastornos del sistema nervioso, confusión, mala coordinación e insomnio.Vitamina B9La vitamina B9, también llamada ácido fólico, se encuentra en muchos alimentos, incluyendo la levadura, el hígado, verduras verdes y cereales integrales. Las mujeres que están embarazadas tienen una mayor necesidad de ácido fólico.

Vitamina B12La vitamina B12 es necesaria para procesar los carbohidratos, proteínas y grasas y para ayudar a que todas las células de la sangre en nuestros cuerpos. La vitamina B12 se encuentra en el hígado, carne, yema de huevo, el pollo y la leche.


DEFICIT DE VITAMINA C.Vitamina C o ácido ascórbico( vitamina hidrosoluble) es un nutriente esencial y necesario para la formación y mantenimiento saludable del material intercelular ; que es como un cemento que une células y tejidos.La carencia de vitamina C ocasiona el escorbuto de ahí su nombre Ácido ascórbico.

Las encuestas alimentarias en muchos países de Asia, África y América Latina indican que grandes segmentos de sus poblaciones consumen mucho menos cantidad de vitamina C de la que se considera esencial o deseable. Sin embargo, el escorbuto, la enfermedad clásica y seria que resulta de una carencia grave de vitamina C, ahora parece ser relativamente poco común. Ningún país informa que el escorbuto es un problema importante de salud, pero en cambio se verifican epidemias en los campos de refugiados, durante hambrunas y a veces en las cárceles.La carencia de vitamina C se puede evitar, en todas las sociedades con cierta facilidad, gracias a un consumo suficiente de alimentos frescos, sobre todo generoso en frutas y verduras, incluso hojas verdes. Las guayabas y otras frutas tropicales, por ejemplo, tienen un alto contenido de vitamina C. Las medidas preventivas recomendadas son las siguientes:

• mayor producción y consumo de alimentos ricos en vitamina C, como frutas y hortalizas;

• suministro de hortalizas, frutas y jugo de frutas a todos los miembros de la comunidad, incluso niños, a partir del sexto mes de vida;

• suministro de concentrados de vitamina C si por algún motivo las dos medidas anteriores no son posibles;

• mejorar la horticultura, lo cual incluye la organización de huertos comunitarios y en los hogares, y el suministro de hortalizas en pueblos y jardines escolares;

• estimular un mayor uso de frutos silvestres comestibles y hortalizas que se sabe son ricos en vitamina C (por ejemplo, amaranto, baobab);

• acciones para evitar y desalentar el reemplazo de hortalizas frescas, frutas y otros alimentos por productos enlatados y preservados, y promover el mayor consumo de frutas frescas y jugos en vez de productos embotellados;

Educación nutricional que debe incluir las razones y la necesidad de consumir alimentos frescos, e instrucciones sobre la forma de disminuir la pérdida de vitamina C al cocinar y preparar los alimentos.

En el escorbuto, las paredes de los vasos sanguíneos muy pequeños, los capilares, carecen de solidez y se vuelven frágiles, sangran y sufren hemorragias en diversos sitios. La carencia moderada de vitamina C puede incidir en una cicatrización pobre de las heridas. La vitamina C aumenta la absorción de hierro y por lo tanto influye en la reducción de la anemia por carencia de hierro.Algunos anticonceptivos orales disminuyen los niveles de vitamina C en el plasma.


La vitamina C es uno de muchos antioxidantes, los cuales son nutrientes que bloquean parte del daño causado por los radicales libres.

• Los radicales libres se producen cuando el cuerpo descompone el alimento o cuando usted está expuesto al humo del tabaco o a la radiación.

• La acumulación de radicales libres con el tiempo es ampliamente responsable del proceso de envejecimiento.

• Los radicales libres pueden jugar un papel en el cáncer, la cardiopatía y trastornos como la artritis.

• Los antioxidantes también ayudan a reducir el daño corporal causado por los químicos y contaminantes tóxicos como el humo del cigarrillo.

El cuerpo no puede producir la vitamina C por sí solo, ni tampoco la almacena. Por lo tanto, es importante incluir muchos alimentos que contengan esta vitamina en la dieta diaria.

Se pueden presentar los siguientes síntomas y signos:• cansancio y debilidad;• encías inflamadas que sangran fácilmente en la base de los dientes• hemorragias en la piel• otras hemorragias, por ejemplo, sangrado nasal, sangre en la orina o en las

heces, estrías hemorrágicas debajo de las uñas o hemorragias subperiósticas;

• demora en la cicatrización de las heridas;• anemia.

Un sujeto con escorbuto que muestre algunos de los síntomas anteriores, aunque no parezca muy gravemente enfermo, puede fallecer de repente por insuficiencia cardíaca.Aunque el escorbuto es una enfermedad relativamente rara, la inflamación y sangrado de las encías es bastante frecuente en ciertas regiones geográficas y puede deberse a falta de vitamina C.La carencia subclínica de vitamina C también puede ocasionar una cicatrización lenta de las heridas o úlceras. Los pacientes que se van a someter a cirugía deben recibir vitamina C si muestran carencia.La anormalidad en los niveles de vitamina C puede también contribuir a la anemia durante el embarazo.El escorbuto algunas veces se da en niños, por lo general entre los dos y los 12 meses, que son alimentadas con biberón y leche procesada de marcas de calidad inferior. El calor frecuentemente destruye la vitamina C al procesar la leche. A las buenas marcas de leche procesada se las fortifica con vitamina C para evitar el escorbuto.Casi siempre el primer signo de escorbuto infantil es el dolor en las extremidades. El niño llora cuando mueve las extremidades o incluso si las tocan. Por lo general, se acuesta con las piernas dobladas a la altura de las rodillas y los muslos, muy separados uno del otro y vueltos hacia fuera, en lo que se ha denominado la «posición de patas de rana». Se observan magulladuras en el cuerpo, aunque son difíciles de descubrir en la piel muy pigmentada de niños con tez oscura o negra.


Se pueden percibir protuberancias, especialmente en las piernas y hemorragias en cualquiera de los sitios mencionados anteriormente, pero el sangrado no se presenta en las encías a menos que el niño tenga dientes.

DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES DE LABORATORIOEl examen de fragilidad capilar no es específico para el escorbuto pero puede ser útil es simple de realizar en cualquier servicio de salud. El mango del aparato para medir la presión arterial o esfigmomanómetro se coloca alrededor de la parte superior del brazo. Se infla hasta una presión más o menos media entre la sistólica y la diastólica de la persona (quizá 100 mm Hg) y se deja puesto durante 4 a 6 minutos. En una prueba positiva, aparecen numerosos puntos rojos pequeños (petequias) en la piel por debajo del mango. Estas petequias son consecuencia de la fragilidad capilar. La prueba es un poco más difícil en personas de piel muy oscura, pero en general la superficie anteroinferior del brazo es suficientemente pálida para poder distinguir las petequias.Los niveles de ácido ascórbico se pueden determinar en el plasma o en glóbulos blancos. Estos niveles suministran evidencia de reservas de vitamina C en el cuerpo. Si el nivel de ácido ascórbico ya sea en el plasma o en los glóbulos blancos está dentro del rango normal, la condición casi con certeza no es escorbuto.En el escorbuto infantil, los exámenes radiológicos revelarán hemorragias del periostio, que junto con los signos clínicos establecen el diagnóstico.

Debido al riesgo de muerte repentina, no es aconsejable tratar el escorbuto tan sólo con una dieta rica en vitamina C. Es aconsejable más bien suministrar al enfermo 250 mg de ácido ascórbico por vía oral cuatro veces al día, así como darle una dieta a base de verduras y fruta fresca. Es necesario inyectar ácido ascórbico si hay vómito.Un aumento del consumo de vitamina C con las comidas puede tener un efecto manifiesto en la absorción de hierro. En muchas poblaciones con carencia de hierro, aumentar el consumo de vitamina C ayudará a reducir la incidencia y la gravedad de la anemia.Los efectos secundarios serios a causa de demasiada vitamina C son muy infrecuentes porque el cuerpo no puede almacenar dicha vitamina. Sin embargo, no se recomiendan cantidades superiores a 2,000 mg/día, dado que tales dosis altas pueden llevar a malestar estomacal y diarrea.Los fumadores activos o pasivos a cualquier edad deben incrementar su cantidad diaria de vitamina C a 35 mg adicionales.Las mujeres que estén en embarazo o lactando y aquéllas que fuman necesitan cantidades mayores de vitamina C.

Cuando se detecta a tiempo su pronóstico es bueno. Pero hay pacientes con escorbuto que pueden fallecer de manera repentina.


Bibliografia: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7235.pdfLatahm. (2002). Nutrición Humana en el Mundo en Desarrollo. En L. M. c.. Ithaca, Nueva York: Organización de las Naciones Unidad para la agricultura y la alimentación..McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatría. Panamericana.Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatría. Mosby

Todas las frutas y verduras contienen alguna cantidad de vitamina C.Los alimentos que tienen las mayores fuentes de vitamina C son, entre otros:

• Melón cantalupo• Frutas y jugos de cítricos• Kiwi• Mango• Papaya• Piña• Fresas, frambuesas, moras y arándanos• Sandía o melón

Los vegetales que son las mayores fuentes de vitamina C abarcan:• Brócoli, coles de Bruselas, coliflor• Pimientos rojos y verdes• Espinaca, repollo, nabos verdes y otras verduras de hoja• Papa o patata blanca y la dulce (camote)• Tomates y su jugo

Chayote

Ingestas de referencia en la dieta para la vitamina C:Bebés:

• 0 - 6 meses: 40* miligramos/día (mg/día)• 7 - 12 meses: 50* mg/día

*Ingesta adecuada (IA).Niños:

• 1 - 3 años: 15 mg/día• 4 - 8 años: 25 mg/día• 9 - 13 años: 45 mg/día

Adolescentes:• Mujeres de 14 a 18 años: 65 mg/día• Hombres de 14 a 18 años: 75 mg/día

Adultos:• Hombres de 19 años o más: 90 mg/día

Mujeres de 19 años o más: 75 mg/día


OBESIDAD.La obesidad (CIE 10 C66 Obesidad) es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial que se puede prevenir. Es un proceso que suele iniciarse en la infancia o adolescencia y se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético.En su origen se involucran factores genéticos y ambientales que generan un trastorno metabólico, que a su vez conduce a una excesiva acumulación de grasa corporal sobrepasando el valor esperado según el índice de masa corporal IMC para el género y edad del sujeto.El Sobrepeso se establece a partir del percentil 85 del IMC y la Obesidad a partir del percentil 95.

Estudios recientes demuestran que la incidencia y prevalencia de la obesidad han aumentado de manera progresiva durante los últimos seis decenios y de modo alarmante en los últimos 20 años, hasta alcanzar cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y hasta 60 a 70% en los adultos. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2006 se encontró que el incremento más alarmante fue en la prevalencia de obesidad en los niños (77%) comparado con las niñas (47%); los resultados señalan la urgencia de aplicar medidas preventivas para controlar la obesidad en los escolares. Factores de riesgo para desarrollar obesidad.Factores conductuales.1. Sedentarismo (mínima o nula actividad física y más de dos hrs/día de TV).2. Horarios de comida no establecidos con periodos largos de ayuno.3. Hábitos alimentarios inadecuados (dietas altas en grasas y carbohidratos simples) y aumento en el consumo de alimentos industrializados (refrescos y jugos).4. Bajo consumo de verduras, vegetales y fibra.Factores biológicos1. Antecedentes de obesidad en familiares de primer grado.2. Ablactación temprana (antes de los seis meses de edad).3. Hijo de madre con diabetes gestacional o madre diabética.4. Hijo de madre obesa.5. Retraso de crecimiento intrauterino.

Escenarios etiopatogénicos.Los factores que contribuyen a esta situación son múltiples, algunos bien caracterizados y otros aún mal conocidos:4.1 Nutricional o simple o exógena_ Está documentado que más del 95% de la obesidad infantil se debe a esta causa._ En México el factor de riesgo que más se asocia a la obesidad en los niños es la modificación en los patrones de alimentación con dietas con un alto valor calórico, y la disminución en el grado de actividad física.


_ Con respecto a la alimentación el estudio realizado a partir de la Encuesta Nacional de Ingresos y gastos de los Hogares, en el año 1998 describe el incremento en el porcentaje de alimentos ricos en carbohidratos refinados como refrescos, mientras que disminuyó el consumo de frutas, vegetales, carnes y lácteos._ Otra aportación interesante de este estudio describe que los productos en los cuales más gastan los mexicanos no satisfacen todas las necesidades nutricionales de un grupo importante de hogares._ Con respecto a la actividad física, la obesidad está asociada al sedentarismo producto del esquema de las condiciones de la vida urbana lo que conlleva a un mayor tiempo dedicado a ver la televisión y a los videojuegos; en la población mexicana se estimó que por cada hora de televisión incrementa 12% el riesgo de obesidad en niños de 9 a 16 años, en los cuales se encontró que dedican en promedio 4.1+ / – 2.2 horas/día a ver televisión o jugar videojuegos.

Historia clínicaDurante la anamnesis se deberá interrogar sobre:1. Antecedentes familiares de obesidad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares y dislipidemia.2. Antecedentes perinatales de peso alto o bajo al nacer, alimentación con leche materna o fórmula láctea, edad de inicio de ablactación.3. Edad de inicio con obesidad (rebote de adiposidad).4. Obesidad con discapacidad intelectual y anomalías físicas.5. Tipo de alimentación familiar actual.6. Consumo excesivo de carbohidratos simples y grasas.7. Actividad física.8. Horas al día de ver televisión, juegos de video o computadora.9. Trastornos psicológicos.10. Trastornos de conducta alimentaria.11. Ronquido con/sin apneas.12. Antecedente de asma. Exploración físicaEn el examen se deberán obtener los siguientes datos clínicos:Peso: Se pesará al paciente con ropa ligera y se registrará en percentil según género y edad.Talla: Se medirá al paciente de pie sin calzado y se registrará en percentil según género y edad.Índice de masa corporal: Se registrará en percentil según género y edad. Se calcula como: Peso [kg]/Talla [m]2Perímetro de cintura: Se registrará en percentil para género y edad.Presión arterial: Se registrará en percentil para género, edad y estatura.Acantosis nigricans: Se buscará la presencia en cuello y/o pliegues.Desarrollo puberal: Se registrará de acuerdo con los estadios de Tanner ( Laboratorio y gabineteLos estudios que se realizarán son:


1. Glucosa en ayuno.2. Insulina en ayuno.3. Perfil de lípidos: Colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad HDL, lipoproteínas de baja densidad LDL.4. Ácido úrico.5. Pruebas de función hepática:Aspartatoaminotransferasa AST, Alaninoaminotransferasa ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubinas totales.6. Proteína C reactiva.7. Radiografía de cadera.8. Ultrasonido hepatobiliar.

Criterios de diagnóstico en niños mayores de 2 años_ Sobrepeso, cuando el valor del IMC es igual o superior al centil 75_ Obesidad, cuando el valor del IMC es igual o por arriba del centil 85_ Obesidad grave, cuando el valor del IMC es igual o por arriba del centil 97

Nota: Se sugiere utilizar gráficas del Centro de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (CDC) 2000 de IMC para niños mayores de dos años, las cuales se pueden consultar en el sitio web http://www.cdc.gov/growthcharts

Para impactar en el problema de obesidad las acciones terapéuticas deberán iniciarse en el momento de identificar un problema de sobrepeso. El abordaje terapéutico del niño con obesidad en el primer nivel de atención debe ser preventivo dirigido a la modificación del estilo de vida y a mejorar el patrón de alimentación.

Empleo de fármacosEl sobrepeso y la obesidad por sí mismos, no requieren tratamiento farmacológico.Los niños y adolescentes obesos que presentan alteraciones metabólicas secundarias pueden ser manejados con tratamiento farmacológico, pero éste debe ser decidido y vigilado por un médico especializado.

Alimentación¿Es necesario indicar una dieta de reducción de peso?No. Se sugiere iniciar las siguientes acciones:Cada paciente será evaluado individualmente. Evaluar los hábitos alimentarios a través de un registro de alimentos, frecuencia de alimentos y recordatorio de 24 horas.


Recordatorio de 24 horas. Inicialmente se entrevistará al paciente, a sus padres o tutores acerca de los alimentos que consumió el día anterior, indagando si fue o no un día normal en la vida del paciente (ejemplo: si asistió a una fiesta) que lo haya hecho cambiar sus hábitos en cuanto a la comida. Es recomendable tener modelos de alimentos o utensilios de medidas conocidas (taza, cucharas, cucharitas, platos ,etc.). Consultar y aplicar el Sistema Mexicano de Equivalentes (editado porFomento de Nutrición y Salud, A.C., web: [email protected]), para evaluar el aproximado de energía consumido.Frecuencia de alimentos. Preguntar cuántos días de la semana consume los diferentes alimentos para obtener la frecuencia de alimentos, registrar.Analizar, con los datos obtenidos, la dieta habitual del paciente, identificando excesos y/o carencias de algunos alimentos de los ocho grupos de alimentos (leches, productos de origen animal, leguminosas, frutas, verduras, cereales, azúcares, grasas) y horarios de alimentación.Dar orientación nutricional a la madre, padre y/o tutor y al paciente, respecto a lo encontrado, haciéndolo consciente de que disminuya los excesos, que combine los diferentes grupos de alimentos, que evite un solo grupo de alimentos en una comida (ejemplo: grupo cereales, tiempo comida, menú arroz, tortas de papa, tortillas y arroz con leche).Indicar cambios en los hábitos alimenticios del paciente, así como en los factores que influyen en la alimentación, como son: actividad física, horas de sueño, horarios de alimento, compañía en los horarios de comida, lugar para comer, marcación de límites, premios y castigos.Dar orientación alimentaría, mediante el Plato del bien comer y Sistema Mexicano de Equivalentes.

Participación de un profesional de nutriciónEn su caso, el profesional de nutrición:Evaluará si se generaron los cambios indicados y la comprensión de la orientación alimentaría.Diseñará un plan de alimentación con base en el Sistema de Mexicano de Equivalentes.Reforzará que la familia se integre en el plan nutricional del paciente.Solicitará registro de alimentos de tres días previos a la cita, para evaluar plan de alimentación.Realizará evaluaciones periódicas.Reforzará la recomendación de iniciar y/o continuar actividad física diaria.No eliminará alimentos, ni etiquetarlo como “buenos” o “malos”.Evaluará ingesta de líquidos (azucarados o no), agua natural.Indicará ingesta de líquidos de acuerdo a la edad, peso y talla.Establecerá tratamiento nutricional individual, tomando en cuenta la edad, sexo y el grado de obesidad del paciente, y si existen complicaciones


Hábitos saludables1. Hacer de tres a cinco comidas durante el día.2. Establecer horarios de alimentación.3. Aumentar el consumo de verduras.4. Disminuir consumo de carbohidratos simples; en particular de bebidas dulces como refrescos y jugos.5. Disminuir el consumo de grasas.Es importante que el médico general promueva que durante los primeros seis meses de vida:El bebé reciba seno materno e iniciar a esta edad la ablactación.Evitar al máximo el consumo de alimentos industrializados, como bebidas azucaradas (jugo, néctar, yoghurt, refrescos, agua de sabor preparadas con saborizante en polvo, etc.), frituras, sopas, panes o pastelillos, enlatados, embutidos (salchichas, jamón, etc).Preferir los alimentos elaborados en casa sugiriendo que no se utilicen demasiadas grasas, hidratos de carbono simples y sal. Actividad física.De la misma manera que los hábitos alimentarios son decisivos para perder peso, está demostrado que el ejercicio es imprescindible, sobre todo para mantener el peso.Para emprender un nuevo modo de vida es necesario negarse al sedentarismo.No es necesario que la actividad física sea un deporte, lo mas adecuado es empezar por prescindir de las comodidades habituales como: usar escaleras mecánicas en lugar de eléctricas o de el ascensor.Caminar es un ejercicio que se puede practicar a cualquier edad y que no requiere equipos especiales ni dinero extra para realizarlo.La caminata deberá hacerse a un paso semejante al que tendría si lo fuesen persiguiendo o llegase tarde a una cita, se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de manera continua.Si un día no se realiza ejercicio: no se debe desanimar, perder una batalla no es perder la guerra.Detección de comorbilidades1. Diabetes Mellitus - tipo 22. Hipertensión arterial3. Hiperinsulinemia4. Hiperuricemia5. Dislipidemia6. Esteatosis hepática7. Apnea obstructiva del sueño8. Asma9. Síndrome de ovarios poliquísticos10. Trastornos ortopédicos (desplazamiento de cabeza femoral)11. Trastornos psicológicos (baja autoestima, depresión, trastornos de la conducta

alimentaria)


Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046_GPC_ObesidadAdulto/IMSS_046_08_GRR.pdf


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