Consideraciones terapéuticas en elpaciente anciano y con comorbilidades

portador de un CPRC

Consideraciones terapéuticas en elpaciente anciano y con comorbilidades

portador de un CPRC

Nuria Lainez MilagroComplejo Hospitalario de Navarra

Abiraterone(post-chemo)

Docetaxel Cabazitaxel

Abiraterone(pre-chemo)

OS 18.9 mo1 OS 35.3 mo3

Enzalutamide(pre-chemo)

Enzalutamide(post-chemo)

OS 34.7 mo2

Cáncer de próstata resistente a la castración

2004 2010 2011 2012 2013

Mitoxantrone

2017

Zoledronicacid

Sipuleucel-T

Denosumab Radium 223

1012141618

Per 1

00,0

00

Age ≥65

Aumento de la incidencia del cáncer de próstata

02468

10

2012 2015 2020 2025 2030 2035

Per 1

00,0

00

GLOBOCAN 2012; http://globocan.iarc.fr

Age <65

SEER 2008-2012

32.736.3 36.8

33.0

30

40

% d

e ho

mbr

es

Edad al diagnósticoEdad muerte por ca próstata

Diagnóstico: 56.9% edad ≥65Muertes: 69.8% edad ≥75 a

0.6

9.7

16.8

3.80.1 1.6

8.5

20.1

0

10

20

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

% d

e ho

mbr

es

Edad (años)National Cancer Institute (www.cancer.gov )

Debut como enfermedad M1 incrementa con la edad

• SEER 1998-2007• 464,918 pacientes

17%20%

25%

Pacientes de edad > 75a:48% de casos M1 (metástasis al diagnostico)

3%5%

8%

13%

17%

0%

5%

10%

15%

<75 75-79 80-84 85-89 90+Edad (años)

Scosyrev E et al Cancer 2012; 118: 3062-70

Consideraciones en el paciente anciano

• Disfunción orgánica

• Diferente metabolismo y aclaramiento del fármaco

• Aumento relativo de la grasa corporal

• Contenido reducido de agua

• Menor masa muscular

• Presencia de comorbilidades

• Tratamientos concomitantes

• Disfunción orgánica

• Diferente metabolismo y aclaramiento del fármaco

• Aumento relativo de la grasa corporal

• Contenido reducido de agua

• Menor masa muscular

• Presencia de comorbilidades

• Tratamientos concomitantes

Definición de paciente anciano

• Guias NCCN– Anciano joven (65-75 años)

– Anciano (76-85 años)

– Anciano mayor (>85 años)

• Guias NCCN– Anciano joven (65-75 años)

– Anciano (76-85 años)

– Anciano mayor (>85 años)

Valoración Geriátrica integral

Molina-Garrido M J et al Aging Male, 2017; 20(2): 102–109

• CGA

– Detección de factores reversibles que pueden interferircon el tratamiento

– Estimar el riesgo de mortalidad

– Predecir la tolerancia a QT

Valoración Geriátrica integral

• CGA

– Detección de factores reversibles que pueden interferircon el tratamiento

– Estimar el riesgo de mortalidad

– Predecir la tolerancia a QT

Valoración Geriátrica integral

Caffo J et al Interventions in Aging 2017; 12:19-28

Evaluación del estado de salud: G81.0

0.8

Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11

0.6

0.4

0.2

0 10 20 30 40

Normal

Abnormal

Log-rank P < .001

Una puntuación ≤ 14 necesita evaluacióncompleta

Evaluación geriátrica simplificada

• Dependencia ( escala ADL)

• Comorbilidades (CISR-G)

• Estado nutricional

• Dependencia ( escala ADL)

• Comorbilidades (CISR-G)

• Estado nutricional

Dependencia: ADL

Comorbilidades: CISR-G ( Cumulative Illnes Rating Scale)

Estado nutricional

Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11

Evaluación del estado de salud: Mini Cog

Una puntuación ≤ 3 necesita evaluacióncompleta de potencial demencia

16

Una puntuación ≤ 3 necesita evaluacióncompleta de potencial demencia

Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11

Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11

65,2

39,342,9

40

50

60

70

% o

f pat

ient

s

Health status per SIOG

Health status per investigator

Diferencias importantes entre valoración E salud porSIOG o investigador

Droz JP et al. Urol Oncol 2016;34:234.e21-9

13,516,8

4,5

39,3

16,8

0,90

10

20

30

40

Fit Vulnerable Frail Terminal illness

% o

f pat

ient

s

Estudios pivotales en CPRCm

Caffo J et al Interventions in Aging 2017; 12:19-28

Tratamiento deprimera línea

Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Eficacia

Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84

Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Eficacia

Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84

Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Seguridad

Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84

Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Seguridad

Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84

Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 a tratamientos post

Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84

Enzalutamida: PREVAIL pacientes ≥ 75 años

Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94

Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Eficacia

Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94

Enzalutamida: PREVAIL99

Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Eficacia

Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94

Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Seguridad

Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94

Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 a tratamientos post

Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94

Docetaxel: TAX327 pacientes ≥ 75 años

Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26

Docetaxel: TAX327 pac ≥ 75 años Eficacia

Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26

Docetaxel: TAX327 pac ≥ 75 años seguridad

Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26

Docetaxel bisemanal(PROSTY): < toxicidad hematológica

Kellokumpu Lancet Oncol 2013; 14: 117–24

Tratamiento desegunda línea

Subgroup N Favors Cabazitaxel Favors Placebo HR (95% CI)All randomized patients 755 0.70 (0.59-0.83)

ECOG status: noECOG status: yes

69461

0.68 (0.57-0.82)0.81 (0.48-1.38)

Mesurable disease: noMesurable disease: yes

350405

0.72 (0.55-0.93)0.68 (0.54-0.85)

Number of previous chemotherapies: 1Number of previous chemotherapies: ≥2

528227

0.67 (0.55-0.83)0.75 (0.55-1.02)

TROPIC: SG no se ve influenciada por la edad

Number of previous chemotherapies: 1Number of previous chemotherapies: ≥2

528227

0.67 (0.55-0.83)0.75 (0.55-1.02)

Age <65 yearsAge ≥65 years

295460

0.81 (0.61-1.08)0.62 (0.50-0.78)

Pain at baseline: noPain at baseline: yes

314310

0.57 (0.43-0.77)0.76 (0.59-0.98)

Rising PSA at baseline: noRising PSA at baseline: yes

159583

0.88 (0.61-1.26)0.65 (0.53-0.80)

Progression during docetaxel treatmentProgression <3 months after docetaxelProgression ≥3 months after docetaxel

219339192

0.65 (0.47-0.90)0.70 (0.55-0.91)0.75 (0.51-1.11)

de Bono JS et al. Lancet 2010;376:1147-54

Cabazitaxel uso compasivo perfil seguridad

Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099

Cabazitaxel uso compasivo: Intensidad de dosis

Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099

Cabazitaxel uso compasivo: Uso GCSF

Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099

Cabazitaxel uso compasivo: Neutropenia febril

Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099

PROSELICA- Fase III aleatorizado de no inferioridad

De Bono J et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl) Abstract 5008

PROSELICA: Efectos adversos grado 3 y 4

De Bono J et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl) Abstract 5008

CABASEM: cabazitaxel semanal- Esquema

- 10 mg/m2 cada semana días 1,8,15, y 22 cada 5 semanas

- Prednisona 5mg/12 h

- Pacientes Unfit tras progresión docetaxel

- ECOG 2

- Neutropenia febril durante tto previo

- RT afectando > 25% de reserva medular

- Esquema

- 10 mg/m2 cada semana días 1,8,15, y 22 cada 5 semanas

- Prednisona 5mg/12 h

- Pacientes Unfit tras progresión docetaxel

- ECOG 2

- Neutropenia febril durante tto previo

- RT afectando > 25% de reserva medular

Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167

CABASEM: cabazitaxel semanal

Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167

CABASEM: cabazitaxel semanal

Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167

Subgroup ABI*Median (mo)

Placebo*Median (mo)

FavorsABI+P

FavorsPlacebo+P

HR (95% CI)

Baseline ECOG PS*: 0-1Baseline ECOG PS*: 2

17.07.3

12.37.0

0.74 (0.63-0.86)0.77 (0.50-1.17)

Baseline BPI-SF score <4Baseline BPI-SF score ≥4

18.413.3

13.99.3

0.69 (0.59-0.85)0.78 (0.63-0.96)

Number of CT regimens: 1Number of CT regimens: 2

17.114.2

11.710.4

0.71 (0.59-0.85)0.80 (0.61-1.03)

Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic

18.314.8

13.610.5

0.63 (0.47-0.84)0.78 (0.65-0.93)

COU-AA-301: SG no influenciada por la edad

Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic

18.314.8

13.610.5

0.63 (0.47-0.84)0.78 (0.65-0.93)

Age <65 yearsAge ≥65 yearsAge ≥75 years

15.016.215.6

11.211.19.3

0.69 (0.53-0.91)0.76 (0.63-0.90)0.64 (0.48-0.85)

Visceral disease at entry: yesVisceral disease at entry: no

12.917.1

8.312.3

0.79 (0.59-1.05)0.69 (0.58-0.82)

Baseline PSA >median: yesBaseline PSA >median: no

13.618.2

8.815.3

0.65 (0.53-0.79)0.79 (0.63-0.99)

Baseline LDH >median: yesBaseline LDH >median: no

10.420.8

8.018.0

0.77 (0.63-0.93)0.75 (0.59-0.96)

Baseline ALK-P >median: yesBaseline ALK-P >median: no

12.419.5

8.118.0

0.60 (0.50-0.74)0.88 (0.69-1.12)

Fizazi K et al. Lancet Oncol 2012;13:983-92;

COU-AA-301: Pacientes > 75 años Eficacia

Mulders P et al European Urology 65 ( 2014 ) 875 – 83

COU-AA-301: pacientes ≥ 75 años Seguridad

Mulders P et al European Urology 65 ( 2014 ) 875 – 83

Subgroup ENZAMedian (mo)

PlaceboMedian (mo)

FavorsENZA

FavorsPlacebo HR (95% CI)

All subjects 18.4 13.6 0.63 (0.53-0.75)

Age <65 yearsAge ≥65 years

-18.4

12.613.9

0.63 (0.46-0.87)0.63 (0.51-0.78)

Baseline ECOG PS score: 0-1Baseline ECOG PS score: 2

-10.5

14.27.2

0.62 (0.52-0.75)0.65 (0.51-0.78)

AFFIRM: pacientes ≥ 75 años

Baseline ECOG PS score: 0-1Baseline ECOG PS score: 2

-10.5

14.27.2

0.62 (0.52-0.75)0.65 (0.51-0.78)

Baseline BPI-SF score <4Baseline BPI-SF score ≥4

-12.4

16.29.1

0.59 (0.47-0.74)0.71 (0.54-0.94)

Geographic region: North AmericaGeographic region: Other

17.4-

12.314.4

0.63 (0.47-0.83)0.64 (0.51-0.80)

Number of prior CT regimens: 1Number of prior CT regimens: ≥2

-15.9

14.212.3

0.59 (0.48-0.73)0.74 (0.54-1.03)

Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic

-17.3

19.513.0

0.62 (0.46-0.83)0.64 (0.52-0.80)

Baseline value >median value: PSABaseline value >median value: LDH

15.312.4

10.38.5

0.62 (0.50-0.78)0.61 (0.50-0.76)

Scher HI et al. N Engl J Med 2012;367:1187-97

AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Eficacia

Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014

AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Eficacia

Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014

AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Seguridad

Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014

Radium 223: Subgrupos

Prior JO C et al European Journal of Cancer 77(2017)127-139

Valorar tratamientos concomitantes

Riesgos de la polifarmacia

• Efectos adversos• No adherencia a la medicación• Interacciones farmacológicas• Fragilidad• Discapacidad• Mortalidad• Empeoramiento cognitivo

• Efectos adversos• No adherencia a la medicación• Interacciones farmacológicas• Fragilidad• Discapacidad• Mortalidad• Empeoramiento cognitivo

Conclusiones• Debemos de tratar a los pacientes ancianos según su

estado de salud y no según su edad cronológica

• Necesitamos hacer una buena evaluación geriátrica

• Necesitamos valorar las comorbilidades y tratamientosconcomitantes

• La eficacia de los tratamientos en el anciano es similar a ladel paciente más joven

• Hemos de monitorizar las posibles toxicidades

• En tratamientos QT valorar esquemas alternativos y el usode GCSF profilácticos

• Debemos de tratar a los pacientes ancianos según suestado de salud y no según su edad cronológica

• Necesitamos hacer una buena evaluación geriátrica

• Necesitamos valorar las comorbilidades y tratamientosconcomitantes

• La eficacia de los tratamientos en el anciano es similar a ladel paciente más joven

• Hemos de monitorizar las posibles toxicidades

• En tratamientos QT valorar esquemas alternativos y el usode GCSF profilácticos