Costos ABC Hospitales

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 3 - Número 2 - Abril-junio 2002

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Resumen

La gestión de costes hospitalarios en España ha venido marcada por el mode-lo de análisis basado en el reparto de costes a centros finales, y de estos a losprocesos hospitalarios, medidos como GDR, en base a su índice relativo (unestándar externo). Estos sistemas han demostrado estadísticamente ser pocofiables, además de no ser útiles para la gestión de los procesos asistenciales.Por el contrario, los costes ABC aplicados a los hospitales obtienen el coste decada proceso a partir de las actividades realizadas en cada proceso asistencialen ese hospital en particular. Constituyen una herramienta valiosísima para lagestión clínica y de procesos. La experiencia en la aplicación de estos mode-los recomienda diseñar un diccionario de actividades selectivo, con inductoresde coste de alta significación clínica. El artículo presenta, sobre una experien-cia real, un modelo de costes ABC aplicable en cualquier contexto hospitala-rio.

Palabras clave: Análisis del coste hospitalario. Costes basados en actividad. Ges-tión Clínica.

Activity based costing: a model for hospital implementation

Abstract

Hospital costing in Spain has been dominated by a model where full costs aredistributed among final cost centers, and from them to DRG using their res-pective relative index (an external standard). These models have demonstra-ted statistically unreliable. In addition, they do not provide needed informa-tion for managing clinical processes. ABC costing, unlike, achieves processcosts by aggregation of activity unit costs actually performed by the hospital.Therefore it becomes a valuable tool for clinical and process management.Experience using this model recommends using a selective number of activi-ties as well as clinically significant cost drivers. The paper presents an ABC G

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La gestión de costes ABC: un modelo para su aplicación en hospitales

Fernández Díaz JM B&F Gestión y Salud.

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Presente de los sistemas de costeshospitalarios

Los sistemas de análisis de costes hos-pitalarios están experimentando unaimportante evolución en Europa en losúltimos años hacia la metodología decostes ABC, y probablemente esteproceso se acelerará en la décadaactual. En España la contabilidad analí-tica de nuestros hospitales se desarro-lló y extendió a comienzos y mediadosde los años noventa, muy impulsadospor el proyecto SIGNO. Este modelode análisis de costes se caracterizó portres aspectos básicos:

a) La adopción de modelos de costecompleto. Estos modelos incluyendentro del coste de los outputstodos los costes –directos e indi-rectos– que están relacionados conla función productiva, con indepen-dencia de que éstos sean fijos ovariables.

b) La utilización de los GRD (GruposRelacionados de Diagnóstico) comola medida estándar de la produc-ción hospitalaria que permite impu-tar los costes hospitalarios a un con-junto completo de procesos consignificación clínica e isoconsumode recursos.

c) La determinación de costes mediospor proceso basados en estándaresexternos. Para ello se asignan y dis-tribuyen progresiva y verticalmentelos costes entre los centros de res-ponsabilidad, de una manera ma-yoritariamente indirecta, para obte-

ner un coste global de servicio final(especialidad), que es, a su vez, dis-tribuido entre los distintos procesosasistenciales fabricados en ese ser-vicio final mediante una escala decomplejidad que pretende reflejarel consumo relativo de recursos decada tipo de proceso en función deestándares externos (puntos deintensidad relativa de la escalaGRD).

Si bien este proceso significó un impor-tante esfuerzo para avanzar en la dispo-nibilidad de información de gestión ennuestros hospitales, resulta indudable,también, que no alcanzó los resultadosni la satisfacción esperada por muchos.En la práctica los sistemas de contabili-dad analítica hoy disponibles en granparte de los hospitales públicos espa-ñoles han contribuido muy marginal-mente a la toma de decisiones de ges-tión. En una buena parte ello es debidoal entorno regulatorio y financiero enque se ha estancado el sistema sanita-rio español. Pero otra causa, no despre-ciable, de la falta de utilización de loscostes hospitalarios se debe a la propianaturaleza del modelo de cálculo y aná-lisis utilizados. Entre los principales pro-blemas que podemos señalar de lossistemas de cálculo de costes actualesestán:

1. El sistema de asignación de costesmencionado no estima con sufi-ciente fiabilidad los costes realesdel hospital. Investigación realizadaen España demuestra que los cos-tes obtenidos por aplicación enEspaña de la escala de compleji-

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les costing model, based on a real, experience that can be implemented in any

hospital context.

Key words: Hospital cost analysis. Activity based costing. Clinical management.


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dad de los GRD americanos noexplican más allá del 19% de lavariabilidad de costes real1.

2. La obtención de un coste mediopor proceso no da el grado de de-sagregación necesario para podergestionar y optimizar dicho procesoasistencial. Además, la estructurade asignación de costes para llegaral coste por proceso se basa esen-cialmente en la asignación de cos-tes de factores de producción (porejemplo costes de personal). Losfactores de producción son difícil-mente gestionables per se en loshospitales públicos. Con lo que lossistemas de costes al uso fomentanla idea de que los costes hospitala-rios públicos no son gestionables,en su inmensa mayoría. Esta visiónde los costes por factores de pro-ducción es muy poco útil para lagestión pública, puesto que enbuena medida pueden tipificarsecomo fijos. La gestión de los hospi-tales públicos es más una gestiónde la actividad y rendimiento de losfactores.

3. La utilización de criterios externosal hospital para el reparto de costesentre los procesos (pesos GRD),además de erróneo como ya se haindicado, resulta poco convincente,particularmente para los responsa-bles asistenciales y clínicos hospita-larios. Con los sistemas de costestradicionales los clínicos no pue-den observar con claridad cuál es lacadena de decisión que origina elcoste de cada proceso asistencial,cuál es su capacidad de incidenciay cómo medir en el tiempo el resul-tado en costes que pueden signifi-car cambios en sus decisiones asis-tenciales.

4. Los sistemas de coste actuales soloson capaces de asignar costes deaquellos procesos asistenciales para

los que se dispone de una escala deasignación (procesos GRD). Estodeja fuera de la estimación de cos-tes una buena parte de la actividadhospitalaria, además creciente te-niendo en cuenta la evolución delos hospitales, como es la actividadde consulta externa, formación einvestigación, hospitalización noconvencional, servicios de apoyo aatención primaria y exteriores sinhospitalización, etc. Finalmente, elmodelo no distingue entre los cos-tes de procesos que, aun pertene-ciendo a un mismo tipo diagnóstico,constituyen procesos asistencialesbien diferentes: pacientes urgenteso programados, ambulatorios o conhospitalización.

En la actualidad existe un movimientohacia la mejora y homologación de lossistemas de contabilidad analítica hos-pitalaria en España, en buena parteauspiciada por el Ministerio de Sani-dad. Este grupo de trabajo ha trabaja-do ya varios años con el fin de, en pri-mer lugar, homogeneizar los sistemasde reparto interno de costes en todoslos hospitales agrupados. Y, en segun-do lugar, obtener unos pesos GRDespañoles que ajusten mejor a la reali-dad de nuestros hospitales2. Sin dudaes un esfuerzo estimable y que merecereconocimiento. Sin embargo, estasmejoras no afrontarán, desde nuestropunto de vista, los problemas funda-mentales mencionados del modelo decostes tradicional. El estudio ya men-cionado indica que cuando se utilizanpesos locales el nivel de ajuste al costereal solamente asciende hasta el 40%1.La asignación, aunque ahora de mane-ra homogénea, se seguirá basando enun reparto de costes indirecto a losprocesos asistenciales, y los criteriosde imputación de costes a los procesosseguirán sin reflejar las decisiones clíni-cas efectivamente tomadas en cadahospital, aunque sean pesos españo-les. G

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Los Sistemas de costes basados en las actividades (ABC: Activity Based Costing)

Su filosofía se basa en el principio deque las actividades son realmente lascausas que determinan el consumo derecursos y los costes subsiguientes. Estesistema identifica las actividades realiza-das en el hospital y emplea unos induc-tores de costes (cost drivers) que permi-ten llevar los costes de estas actividadesa los distintos productos o clientes enfunción de los procesos asistencialesrealizados3,4. De este modo, los centroso departamentos incurren en costes enla medida en que realizan actividades yel coste de los productos es resultadodel consumo de las actividades necesa-rias para obtenerlos. Por consiguiente,la excelencia en la gestión de costesrequerirá una excelente gestión de lasactividades. Los principios de los siste-mas ABC pueden aplicarse a cualquiertipo de organización y entroncan per-fectamente con las más novedosas ten-dencias de gestión, como los modelosde gestión de la calidad y la reingenie-ría o rediseño de procesos.

Dado que su finalidad última es la ges-tión de las actividades, una derivada

de los costes ABC es la técnica deno-minada Activity Based Management(ABM), o gestión basada en las activi-dades. El sistema ABM trata de detec-tar y eliminar las actividades que noañaden valor a los productos o servi-cios. Esto es, aquellas actividades queconsumen recursos y no ofrecen valorañadido para el usuario, de tal formaque se trata de establecer una relaciónde causalidad directa entre los costesy las actividades.

La esencia del modelo ABC consisteen identificar el perfil de actividadesnecesario, o efectivamente empleado,para obtener un determinado servicioo producto, específicamente en cadahospital. El coste final de un serviciosería la suma del número de activida-des empleadas por el coste unitario decada una. El análisis de costes basadoen actividades permite, de esta mane-ra, considerar todos los costes de unhospital como variables, y por tantogestionables. Presentar los costes decada procedimiento hospitalario comouna cadena de costes vinculados a lasactividades, relacionadas todas ellasdirectamente con las decisiones clíni-cas de los profesionales (días de estan-cia, tiempo de quirófano, consumo

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Tabla I: Comparación de los modelos de costes ABC y tradicionales

Criterio Enfoque convencional Enfoque ABC

Agrupación de costes Centros de coste/responsabilidad Tipos de actividad

Centrado en Coste de producción Cadena de valor

Formulación de Último año más ajustes... Previsión de actividades y recursosPresupuestos necesarios

Objetivo Controlar costes Gestionar procesos

Análisis estratégico Costes “parciales” Simulación de “costes totales”(margen contribución) (todos los costes son variables

a largo plazo)

(Tabla adaptada del Profesor. Antoni García Prat. IESE. Barcelona-España)


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diagnóstico realizado, coste de mate-rial implantado o de farmacia), en lugarde cómo una cascada de costes porcentros de responsabilidad (personal,limpieza, coste global de los serviciosde apoyo, etc.), permite algo tan sus-tancial como poder implicar a losagentes del gasto en los hospitales enlas políticas de mejora de la calidad yde la eficiencia. La tabla 1 muestra lasdiferencias sustanciales de enfoque yutilidad que existen entre el modelotradicional y el modelo ABC.

Cómo aplicar los costes ABC a los hospitales

El desafío más importante que presen-tan los costes ABC consiste en cómodiseñar un modelo que, ofreciendo lainformación pormenorizada que estametodología permite, sea aplicable a lagestión global de un hospital con unesfuerzo y complejidad razonables5,6. Dehecho, aunque existen experiencias enEspaña de aplicación de costes ABC enhospitales, todas ellas se han realizadocon carácter más o menos experimen-tal, aplicándose a un número muy redu-cido de procesos7. De hecho los costesABC se orientan en ocasiones hacia unaevaluación pormenorizada de los costesde un determinado proceso, en nuestrocaso asistencial, con el objetivo de con-tribuir a su rediseño8. En nuestro caso,hemos adaptado una metodología decostes, aplicada en más de doscientoshospitales británicos, que se orientahacia la gestión económica y asistencialglobal de los hospitales mediante unsistema ABC. Esta metodología se fun-damenta en buena medida en elManual de Costes de Referencia, talcomo es exigido por el Servicio Británi-co de Salud a sus hospitales9.

El modelo que presentamos se basaen esta metodología y así lo hemosimplantado en un hospital general uni-versitario español. Se apoya en un pro-

grama informático diseñado específi-camente para calcular y analizar costeshospitalarios mediante el modeloABC. El proceso se subdivide en lassiguientes dos etapas:

a) Costes de los centros de actividady costes “top-down” de los proce-sos asistenciales, los costes de losdistintos tipos de recursos se asig-nan desde la contabilidad presu-puestaria o general a centros de ac-tividad, que son todos aquellos ser-vicios que realizan actividadesdirectamente sobre el paciente (Fi-gura 1). Además, como es lógico, loscostes que se pueden imputar direc-tamente se llevan a los procesosasistenciales de manera indepen-diente. A su vez estos costes sonasignados en una primera fase a lasespecialidades, dentro de éstas a losdistintos tipos de pacientes o servi-cios, para poder obtener, finalmen-te, un coste promedio de cada unode estos servicios asistenciales,mediante una metodología que has-ta ahora reproduce el modelo tradi-cional. Si bien hasta ahora el mode-lo no se aparta de la metodologíaclásica, se ofrece la posibilidad decalcular costes por modalidades deatención (o tipos de paciente) quenormalmente no son calculados enlos modelos actualmente implanta-dos.

b) Elaboración de costes de los pro-cesos basados en el pefil de acti-vidades (fase “bottom-up”). Enuna segunda fase, se reagrupan loscostes de los centros de actividaden función de actividades homogé-neas (quirófanos, plantas de hospi-talización, unidades de cuidados in-tensivos,...). A continuación se reali-za la imputación de los costes de lasactividades homogéneas, mediantelos inductores de costes o cost dri-vers, a los productos finales. Paraello deberán utilizarse inductores G

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Fig. 2: Asignación de costes a los centros de actividad


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de coste que transporten el costeagregado de cada una de las activi-dades que conforman un determi-nado producto hospitalario. Losportadores de coste utilizados pue-den ser de varios tipos: transaccio-nal (nº de estancias por paciente,por ejemplo), de duración (tiempode quirófano utilizado), de intensi-dad (dosis de fármaco), o pondera-dos (unidades relativas de valor deradiología, por ejemplo). De estamanera los costes de cada proceso,expresado por GRD o procedimien-to, se calcula mediante la suma delas actividades empleadas por elhospital en ese proceso, obtenién-dose el coste medio final de cadaproceso así como la desagregacióndel coste en función del perfil deactividades y coste unitario de estasúltimas (Figura 2).

Una cuestión clave para disponer deun sistema de costes ABC manejable yque aporte información para la ges-tión integrada de un hospital es la cla-sificación y selección de las activida-des que se realice, lo que denomina-mos el diccionario de actividades. Ennuestra experiencia la gestión de cos-tes basada en un grupo reducido de10 a 12 grupos de actividad permiteuna gestión con un significativo gradode precisión, a la vez que con unesfuerzo y nivel de complejidad razo-nables. Una buena parte de las expe-riencias de implantación de análisis decostes ABC en hospitales, como enotros sectores productivos, fracasanpor la falta de racionalidad en la iden-tificación de las actividades que van aconformar los productos finales. Porello, es necesario que las actividadesdefinidas para establecer los perfiles

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Fig. 2: Costes de los procesos basados en actividades


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de coste sean actividades completas yque el sistema de información del hos-pital disponga de parámetros para losportadores de coste. Además, las acti-vidades seleccionadas han de tener lamáxima significación clínica posible,para que puedan ser gestionadas enlos servicios. En la tabla 2 se presentauna opción, en nuestra experienciarazonable, para construir el sistema decostes ABC de un hospital tipo en elSistema Nacional de Salud Español.No obstante, el modelo está abierto ala adaptación requerida o deseadapor cada hospital en función de lanaturaleza de sus servicios, desarrollode su sistema de información, estruc-tura de gestión, etc.

La asignación de los costes de la aten-ción médica mediante el portador es-tancia +1 trata de reconocer el mayorcoste de atención médica requerido elprimer día de estancia del paciente,con independencia del proceso asis-tencial. De esta manera se ajusta elefecto de infracosteo de los pacientesde corta estancia, típico de los modelosindirectos de asignación de costes.

Conclusiones

Los costes ABC son hoy una técnicade gestión asentada en distintos sis-temas de salud europeos, como elbritánico, y se extiende rápidamentepor el resto de Europa. Su aportacióna la toma de decisiones de gestiónhospitalaria, tanto interna como ex-ternamente, es fundamental y pococomparable con los sistemas tradi-cionales de análisis de costes. Sinembargo, en España los hospitalesno cuentan con el desarrollo de lacontabilidad analítica que podríantener debido tanto a la falta de unentorno regulatorio y financiero queoriente hacia la gestión de costes,como por una orientación metodoló-gica demasiado dependiente de lossistemas tradicionales. Esta situaciónsolo podrá cambiar cuando el SNS ylas CCAA requieran de los hospitalespúblicos, como sería lógico exigir,información de costes de maneraque se pueda comparar la eficienciaproductiva de estos centros, dentrode un sistema de evaluación de ren-dimientos más amplio.

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Tabla 2: Modelos de actividades e inductores de costes para la elaboración de costes ABC

basados en perfiles asistenciales

Servicios al paciente Actividades Inductores

1.- Hostelería Hospedar al paciente Estancia 2.- Unidades de enfermería Cuidar y mantener Estancia o URV enfermería3.- Atención Médica Diagnosticar y Tratar Estancia +1 4.- Radiología Diagnóstico por imagen URV Radiología5.- Laboratorio Diagnóstico analítico URV laboratorio6.- Quirófanos

(programados, urgente, de día) Operar Tiempo Quirúrgico

7.- UCI Tratamiento y Cuidado intensivo Estancia en UCI8.- Farmacia Medicación Coste Directo9.- Materiales Implantar Coste Directo10.- Hemodiálisis Tratamiento Especial # Sesiones11.- Fisioterapia Tratamiento Especial # Sesiones


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Como tendencias favorecedoras deuna futura implantación de los mode-los de costes ABC en nuestros hospi-tales están, por una parte, la exten-sión del modelo de gestión clínica,para la que los sistemas ABC proveenuna información de alta utilidad y muyadaptada a la propia filosofía de estamodalidad de gestión, que trata devincular decisiones clínicas y utiliza-ción de recursos. En segundo lugar, lainformación que aportan los costesABC permite realizar un benchmar-king de resultados afinado y basadoen perfiles de proceso y costes unita-rios propios de cada hospital. Distin-tos países han adoptado la estrategiade hacer obligatorios los mecanismosde benchmarking entre hospitalescomo instrumento de mejora y com-petencia interna en el sector sanitariopúblico.

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