Corteza Suprarrenal1 Azul

CORTEZACORTEZASUPRARRENALSUPRARRENAL

CORTEZACORTEZA SUPRARRENAL SUPRARRENAL

La glándula suprarrenal está La glándula suprarrenal está compuesta por dos tejidos de compuesta por dos tejidos de

origen diferente:origen diferente:

Esteroidogénico Esteroidogénico CromafínCromafín

GLÁNDULA GLÁNDULA SUPRARRENALSUPRARRENAL

Corteza 90%Corteza 90%Médula 10%Médula 10%

CORTEZA CORTEZA SUPRARRENALSUPRARRENAL

Compuesta por tres capas Compuesta por tres capas morfológicas y funcionales:morfológicas y funcionales:

Glomerulosa AldosteronaGlomerulosa Aldosterona

Fascicular Fascicular Cortisol Cortisol

Reticular Reticular SexoesteroidesSexoesteroides

Estimulando sus propios receptores, Estimulando sus propios receptores, fenómeno “up-regulation”fenómeno “up-regulation”

Conversión de colesterol a Conversión de colesterol a pregnenolonapregnenolona

Síntesis de enzimas esteroidogénicasSíntesis de enzimas esteroidogénicas

Funciones de ACTH Funciones de ACTH

La hipersecreción autónoma o La hipersecreción autónoma o administración de glucocorti-administración de glucocorti-coides suprimen la producción coides suprimen la producción de CRH y de ACTH que conduce de CRH y de ACTH que conduce a atrofia de las suprarrenalesa atrofia de las suprarrenales

Supresión del eje H-H-SSupresión del eje H-H-S

90-93%90-93% Unido a proteínasUnido a proteínas

CBG o Albúmina 80% CBG o Albúmina 80%

Albúmina 8.0% Albúmina 8.0%

Otras proteínas 3-5% Otras proteínas 3-5% 7-10%7-10% Circula en forma libreCircula en forma libre

Transporte del cortisolTransporte del cortisol

21% CBG21% CBG

42% Albúmina42% Albúmina

37% Circula en forma libre37% Circula en forma libre

Transporte de Transporte de aldosteronaaldosterona

DHEA, S-DHEA y DHEA, S-DHEA y AndrostenedionaAndrostenediona

90% Unidos a 90% Unidos a Albúmina: Albúmina:

3% Unidos a SHBG3% Unidos a SHBG

7%7% En forma libreEn forma libre

Transporte de Transporte de esteroides-sexualesesteroides-sexuales

Testosterona SHBGTestosterona SHBG

Estrógenos SHBGEstrógenos SHBG ALBUMINAALBUMINA

Transporte de Transporte de esteroides-sexualesesteroides-sexuales

Metabolismo intermedio:Metabolismo intermedio:

CarbohidratosCarbohidratos

GrasasGrasas

ProteínasProteínas

Acciones del cortisolAcciones del cortisol

En condiciones de stress, En condiciones de stress, la carencia de cortisol la carencia de cortisol puede causar colapso puede causar colapso vascular y muertevascular y muerte

Acciones permisivasAcciones permisivas

En concentraciones suprafisioló-En concentraciones suprafisioló-gicas inhibe la inflamación y las gicas inhibe la inflamación y las reacciones alérgicas por reacciones alérgicas por estabilización de lisosomasestabilización de lisosomas

Efectos Efectos antiinflamatorios del cortisolantiinflamatorios del cortisol

Inhibición leucocitaria en tejidos Inhibición leucocitaria en tejidos lesionadoslesionados

Efecto inmunosupresor con Efecto inmunosupresor con atrofia del sistema linfáticoatrofia del sistema linfático

Decremento en linfocitos Decremento en linfocitos circulantescirculantes

Efecto inmunosupresor Efecto inmunosupresor del cortisoldel cortisol

Menor producción de Menor producción de anticuerposanticuerpos

Bloquea la síntesis de inmuno-Bloquea la síntesis de inmuno-globulinas y prostaglandinasglobulinas y prostaglandinas

Efecto inmunosupresor Efecto inmunosupresor del cortisoldel cortisol

Hueso y metabolismo del calcio

•Disminución de la absorción intestinal de calcio

•Disminución de la reabsorción tubular del calcio

•Estimulación de PTH

•Supresión de la actividad osteoblástica

Acciones de los Acciones de los glucocorticoidesglucocorticoides

Actividad en hueso y metabolismo basal

Disminución el síntesis de la colágena en hueso

Estimulación de la actividad osteoclástica

Aumento del metabolismo basal



PielAtrofia y fragilidad de la piel

Acné, alopecia

Inhibición de los fibroblastos

Pérdida de colágena y tejido conjuntivo

Sistema cardiovascular Aumento del gasto cardiaco

Aumento de la TA

Aumento del tono vascular periférico


RiñónAumento de la tasa de filtración

glomerular

Retención de sodio y agua, hipokalemia

Disminución de la reabsorción tubular de calcio


Sistema inmune

Disminuyen la liberación de sustancias efectoras en la inflamación

Disminuyen el procesamiento del antígeno


Endócrinos

Inhiben la secreción y síntesis de hGH

Inhiben la liberación de GnRH

Inhiben secreción de TSH en respuesta aTRH


MetabólicosDisminuyen la síntesis proteicaActivan la proteolisisDisminuyen síntesis de lípidos Promueven la gluconeogénesis hepática Aumento de glucógeno hepáticoLipolítica


Sistema hematológico

Disminuyen el número de linfocitos, monocitos y eosinófilos

Aumentan los neutrófilos circulantes


Compuesto G* M* Vida Media Equiv. (mg)Cortisol hidrocortisona 1.0 1.0 Corta 20.00Cortisona 0.8 0.8 Corta 20.00Prednisona 4.0 0.8 Intermedia 5.00Prednisolona 4.0 0.8 Intermedia 5.00Triamcinolona 5.0 0.0 Intermedia 4.00Parametasona 10.0 0.0 Larga 2.00Betametasona 25.0 0.0 Larga 0.75Dexametasona 25.0 0.0 Larga 0.75Fluorhidrocortisona 10.0 125.0 Corta

POTENCIA FARMACOLÓGICA COMPARADA CON EL CORTISOL

*G=Actividad glucocorticoide; M=Actividad mineralocorticoideVida media (hrs): Corta 8-12; Intermedia 12-36; Larga 36-72

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIAADRENAL PRIMARIA

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE ADDISONADDISON

Enfermedad de Enfermedad de AddisonAddison

Thomas Addison en 1855 publicó por Thomas Addison en 1855 publicó por primera vez la descripción de la primera vez la descripción de la enfermedad, que consiste en la enfermedad, que consiste en la destrucción total de ambas glándulas destrucción total de ambas glándulas suprarrenalessuprarrenales

Hallazgos Hallazgos % %

Debilidad muscularDebilidad muscular 100 100

Fatigabilidad Fatigabilidad 100 100

Pérdida de pesoPérdida de peso 97 97

Pigmentación cutáneaPigmentación cutánea 94 94

HipotensiónHipotensión 8787

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Hallazgos Hallazgos % % AnorexiaAnorexia 5 5 NáuseaNáusea 5 5 VómitoVómito 2 2 Hipoacidez gástricaHipoacidez gástrica 5050 Hipoglucemia Hipoglucemia 5050 Dolor abdominalDolor abdominal 3434



Hallazgos Hallazgos % % DiarreaDiarrea 2121 ConstipaciónConstipación 9 9 Síncope Síncope 1616 MialgiasMialgias 1616 Mayor Ingestión de salMayor Ingestión de sal 1515 VitiligoVitiligo 1515

AnorexiaNáuseasVómito

Pérdida depeso

Vitiligo

Ansia desal

Hipotensión

Hipoglucemia

Pigmentación

Síncope

Debilidad

Pirámide clínica de la enferme-dad de Addison

Diagnóstico por laboratorioDiagnóstico por laboratorio

NeutropeniaNeutropeniaLinfocitosis Linfocitosis EosinofliaEosinofliaHiperkalemiaHiperkalemiaHiponatremiaHiponatremiaElevación de BUNElevación de BUNHipoglucemiaHipoglucemia


Cortisol 8:00 hrs. < 5 Cortisol 8:00 hrs. < 5 g/dlg/dl ACTH > 200 pg/mlACTH > 200 pg/ml


Prueba de estimulación con ACTHPrueba de estimulación con ACTH ACTH (cortrosynACTH (cortrosyn®® ) 0.25 mg IV o IM 0, 30 y ) 0.25 mg IV o IM 0, 30 y

60’60’

Respuesta (+): Aumenta cortisol al menos Respuesta (+): Aumenta cortisol al menos 6 6 g/dl sobre el valor basalg/dl sobre el valor basal


Prueba de CRHPrueba de CRH

Falla hipotalámica:Falla hipotalámica: 100 100 g IV de CRHg IV de CRH Respuesta (+) aumento de ACTH 30-40 Respuesta (+) aumento de ACTH 30-40

pg/ml en 15 a 20 minutospg/ml en 15 a 20 minutos

Falla hipofisiaria:Falla hipofisiaria: Respuesta (-)Respuesta (-)

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

TAC Abdominal:TAC Abdominal:En tuberculosis se observan las En tuberculosis se observan las glándulas alargadas y con glándulas alargadas y con

calcificacionescalcificaciones

EtiologíaEtiología

Autoinmune Autoinmune 80%80% Tuberculosis Tuberculosis 20%20% Histoplasmosis Histoplasmosis SarcoidosisSarcoidosis Hemorragia e infarto (S. de Hemorragia e infarto (S. de

Waterhouse-Friderichsen)Waterhouse-Friderichsen)


Sustitución metastásica y linfomaSustitución metastásica y linfoma AmiloidosisAmiloidosis HemocromatosisHemocromatosis RadioterapiaRadioterapia Adrenalectomía quirúrgicaAdrenalectomía quirúrgica Inhibidores enzimáticos (metopirona, Inhibidores enzimáticos (metopirona,

aminoglutetimida, trilostano)aminoglutetimida, trilostano) Medicamentos citotóxicos (mitotane)Medicamentos citotóxicos (mitotane)


Congénita:Congénita: Defectos enzimáticosDefectos enzimáticos Hipoplasia adrenalHipoplasia adrenal Deficiencia familiar de glucocorticoidesDeficiencia familiar de glucocorticoides Leucodistrofia adrenalLeucodistrofia adrenal Ausencia de respuesta a ACTHAusencia de respuesta a ACTH

TratamientoTratamiento

Adultos:Adultos:GlucocorticoidesGlucocorticoides Hidrocortisona: 20-30 mg/díaHidrocortisona: 20-30 mg/día Prednisona : 5-7.5 mg/díaPrednisona : 5-7.5 mg/día

MineralocorticoidesMineralocorticoides 9-fluorohidrocortisona: 0.05-0.1 mg/día9-fluorohidrocortisona: 0.05-0.1 mg/día

TratamientoTratamiento

Niños:Niños: Prednisona (MeticortenPrednisona (Meticorten 5mg) 5mg)

12 mg/m 12 mg/m2 2 de superficie corporalde superficie corporal

9-fluorohidrocortisona (Florinef9-fluorohidrocortisona (Florinef) ) 0.05 a 0.1 mg/día0.05 a 0.1 mg/día

En caso de cirugía: En caso de cirugía: hidrocortisonahidrocortisona

Antes de la cirugía 100 mg IM Antes de la cirugía 100 mg IM Trans-operatorio y 24 hrs después Trans-operatorio y 24 hrs después

100 mg/ 8 hrs IV, infusión 100 mg/ 8 hrs IV, infusión continuacontinua

2do. día, 150 mg2do. día, 150 mg 3er. día, 75 mg3er. día, 75 mg 4to., 5to. y 6to. día, 50 mg4to., 5to. y 6to. día, 50 mg Posteriormente...dosis sustitutivaPosteriormente...dosis sustitutiva

SÍNDROME DE SÍNDROME DE CUSHINGCUSHING

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

Descrito por Harvey Cushing en 1932, refiriéndose a una entidad clínica caracterizada por la secreción excesiva y prolongada de glucocorticoides de etiología diversa


Hipotalámica:

Producción de CRH

Pituitaria: Enfermedad de Cushing 70%Producción de ACTH

Suprarrenal: Síndrome de CushingProducción de cortisol

AdenomaCarcinomaHiperplasia

Ectópica:Producción de CRH

Carcinoide bronquial Carcinoma medular de tiroidesS. de ACTH ectópico (10-15%)

Etiología


Independiente de ACTH (15-20%) Adenoma adrenal Carcinoma adrenal Displasia adrenal nodular pigmentaria Hiperplasia micronodular adrenal Síndrome de McCune-Albright Tumor de restos adrenales (hígado, gónadas) Secreción ectópica de cortisol (Ca. ovárico) S. de Cushing secundario a embarazo S. de Cushing por GIP

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

Displasia bilateral micronodular

Enfermedad rara, afecta a individuos menores de 30 años; el 50% forman parte de S. de Carney, heredada en forma autosómica dominante y sólo el 20-30% manifiestan S. de Cushing

Hiperplasia bilateral Hiperplasia bilateral macronodularmacronodular

Padecimiento raro con incidencia familiar; los esteroides urinarios y plasmáticos están elevados y la ACTH baja o indetectable

Las adrenales tienen grandes nódulos de más de 5 mm de diámetro. El tratamiento es la adrenalectomía bilateral

Características clínicasCaracterísticas clínicas

Expresión clínica Frecuencia Obesidad 94% Plétora facial 84% Hirsutismo 82% Alteraciones menstruales 76% Hipertensión 72% Debilidad muscular 58% Dolor lumbar 58% Estrías 52% Acné 40%

Características clínicasCaracterísticas clínicas

Expresión clínica Frecuencia Transtornos psicológicos 40% Equímosis 36% Insuf. cardíaca congestiva 22% Edema 18% Cálculos renales 16% Cefalea 14% Poliuria y polidipsia 10% Hiperpigmentación 6%

Diagnóstico radiológico Diagnóstico radiológico

Enfermedad de CushingRMN mejor estudio de localizaciónTC fallas en el 35%

Síndrome de CushingTC evidencia adenoma uni o bilaterales de

más de 4 mm y carcinomas de más de 6 mm

RMN abdominal no es más precisaGammagrafía con yodo-selenio-colesterol

Cushing ExógenoCushing Exógeno

Antecedente de administración crónica de glucocorticoides

Cortisol y ACTH séricos bajos (atrofia de suprarrenales)

Diagnóstico bioquímico del Diagnóstico bioquímico del hipercortisolismohipercortisolismo

Cortisol plasmático

Ritmo circadiano

8:00 hrs: 5-20 g/dl

16:00 hrs: 50% valores matutinos

23:00 hrs: < 5 g/dl Cortisol libre en saliva:

0.3-0.4 g/dl

Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico

Cortisol plasmático

• S. de Cushing:

Pérdida del ritmo circadiano

• Falsas ():

Stress físico o emocional, anorexia, bulimia nervosa, depresión, desnutrición, enfermedades agudas, cirugía


Hormona liberadora de ACTH (CRH)

No detectable en la mayoría de los ensayos

Elevada en pacientes con producción ectópica y final del embarazo


Prueba de Inhibición

Dexametasona 8.0 mg VO (22:00 hrs)Cortisol plasmático: 8:00 hrs del día siguiente

Enfermedad de Cushing: > 50% Síndrome de Cushing: < 50%

Rx. farmacológico del S de Cushing Rx. farmacológico del S de Cushing

Sitio de acción Mecanismo de acción Dosis Efectos colaterales

1.Metopirona Inhibe la enzima 11-beta-hidroxilasa

250 a 750 mg 3 o 4 veces al día

Mareos, molestias gastrointestinales

2.o,p'DDD (mitotane) Inhibe la conversión del colesterol a pregnenolona

500 mg cuatro veces al día máximo: 6 g

Letargias, mareos, impotencia, ginecomastia

3.Trilostano Inhibe la enzima 3 beta hidroxiesteroide, deshidrogenasa

30 mg cuatro veces al día máximo: 360 mg

Mialgias, artralgias daños renal y hepático

4.Aminoglutetimida Inhibe la conversión de colesterol a pregnenolona

250 mg cada 6 horas máximo 2.0 g

Somnolecia, mareos, hipotensión, náuseas, anorexia daño hepático

5.Ketoconazol Inhibe varias hidroxilasas suprarrenales

200 a 1000 mg por día

Daño hepático, impotencia

B.Periférica (suprarrenales)

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Enfermedad de CushingAdenomectomía selectivaHipofisectomía:

ParcialTotal

Síndrome de CushingAdrenalectomía:

Unilateral*Bilateral

Se requiere de tratamiento con glucocorticoides durante un año por la supresión crónica de la secreción de ACTH y atrofia de la glándula suprarrenal contralateral

Corteza Suprarrenal1 Azul

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