CORRELACIÓN CITOPATOLOGÍA-HISTOLOGÍA

DR.DANIEL GONZALEZ RAMIREZ

Cada año se realizan aproximadamente 50 millones de Papanicolaou a mujeres en los EEUU. De los cuales 3.5 millones (7%) son diagnosticados con anormalidades citológicas, los cuales requieren seguimiento y estudios adicionales.

2001 consensus guidelines.JAMA 2002;287:2120-2129.

Dr. Papanicolaou descubre que las células anormales son detectables en fluido vaginal – 1928

El Pap se introduce en 1943.

La tasa de falsos negativos va de 0% al 90%

Tasa falso negativo de 20%-30% en carcinoma.

20% en lesiones de alto grado.

Históricamente la mejor prueba para detectar cáncer.

Sin embargo, la prueba de Pap tiene una tasa de 5-10% de falsos negativos aún en los mejores laboratorios

KOSS DIAGNOSTIC CYTOLOGY, FIFTH EDITION 2006.

Citología cervical. Pap de 1950-1980. 70% de reducción en la mortalidad en cáncer de

cervix en la población que tuvo tamizaje. Pap de los 80 a la fecha. Aparecen algunos artículos sobre la falla en la

detección de carcinoma invasor del cervix en los Estados Unidos de América y Suiza.

1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills”. “Reports suggest that 10 to 40 percent of cervical cancers or the cell abnormalities that precede them may be missed because of sloppy laboratory work or poor tissue sampling”.

1988 el Congreso de los Estados Unidos de América promulga una ley sobre la practica de citología Ginecológica.

El material del extendido convencional se esparce sobre una gran zona parecido a pintar con los dedos. Este resultado no es parejo y tiene un gran número de áreas opacas.

La preparación líquida muestra una distribución pareja de las células en una fina capa confinada a un área de la lámina.

La Agency for Health Care Policy and Research

publicó un meta-análisis de 84 estudios

clínicos, que estableció una capacidad diagnóstica

con especificidad de 98% y sensibilidad de 51%.

Sin embargo, en la literatura se describen

proporciones de falsos negativos para cáncer invasor y para neoplasias intraepiteliales, que varían entre 0 y 70% (14).

14

Alteraciones cervical Impacto económico en el Sistema

de salud 5-10% clasificados como ASCUS o

+1

• Impacto económico para evaluar estas lesiones por colposcopía y

biopsia.2

1Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Med. 2000;124:672-681. 2Schechter CB. Cost effectiveness of rescreening conventionally prepared cervical smears by PAPNET testing. Acta Cytol 1996;40:1272-82.

15

Cancer15,000

HSIL300,000

LSIL1,250,000

ASCUS2,000,000

From ALTS: The ASCUS/LSIL Triage Study Newsletter, Vol 1, Issue 1

Janicek MF & Averette HE 2001; Greenlee RT et al, 2001

16

Dilemas en citología cervical.

• Clasificación Basada en la Morfología de Patología Cervical Inadecuada– Identifica muchas células atípicas sin confirmación

de Enfermedad de Alto Grado. • No todas los precursores desarrollan cancer

cervical*– 11% CIN 1 progresan a CIN 3– 22% CIN 2 progresan a CIN 3– 12% CIN 3 progresan a Cancer

• ¿Cómo encontrar los casos con Enfermedad subyacente de Alto Grado?– Tasa de HPV+ in ASCUS y LSIL no correlacionan con

enfermedad confirmada por biopsia.*Table 7 (Modified) from Ostor AG: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review; Int. J Gynecol. Pathol. 12:186-92, 1993.

RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAP

Durante el procedimiento de la colección del Pap, el instrumento no puede muestrear la lesión (ningunas células anormales presentes en el espécimen).

El instrumento puede muestrear la lesión pero las células anormales no se transfieren al portaobjeto (las células anormales se desechan en la basura).

RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAP

Las células anormales están presentes en el portaobjeto pero no pueden ser observadas. (Son ocultas por la presencia de sangre, inflamación, u otras células epiteliales)

Las células anormales estan presentes pero no son reconocidas por el citotécnologo o el patólogo.

-CÉLULAS ENDOCERVICALES ATÍPICAS.

-AGREGADOS CELULARES.

-CITOLOSIS.

- METAPLASIA EPIDERMOIDE O QUERATINIZANTE.

- DETRITUS NECRÓTICOS.

- EXTENDIDOS OSCURECIDOS POR INFLAMACIÓN.

Errores en la interpretación.

Causa de falsos negativos

Causas de falsos positivos

Atrofia. Células endocervicales y

endometriales atípicas. Células multinucleadas. Paraqueratosis. Halos peri nucleares no

coilociticos. Pseudoparaqueratosis. Metaplasia epidermoide. Reparación. Metaplasia tubaria.

El diagnóstico de una lesión neoplásica cervical se basa en dos métodos de investigación:

El frotis citológico cervical. La histología de la biopsia

colposcopia del cuello uterino. Lo ideal es una concordancia del

100%.

LA DISCREPANCIA ENTRE LA CITOLOGÍA CERVICAL Y LA

BIOPSIA POR COLPOSCOPIA.

La discrepancia encontrada va de un rango de 11% a 32%.

Causas Error en la interpretación.

Variación en el muestreo. 61-93% de las discrepancias.

Regresión espontanea.

Cancer Cytopathology. June 25, 2009

Objetivos ¿Qué correlacionar? ¿Cuándo correlacionar? Cómo correlacionar ¿Por qué correlacionar? Expectativas/metas

¿Qué correlacionar? Todos los casos internos Casos externos selectos

Políticas del hospital para revisión de láminas.

Petición del médico. Casos seleccionados de interés. Factura – precio de usar proveedor de

bajo costo.

¿Cuándo correlacionar? Al momento del informe.

Standard o medida de cuidado Nadie esta interesado en sus

explicaciones 2 meses mas tarde. Resultado discordante.

Conocer seguimiento Control interno (2nd revision) Vale la pena

¿Cómo correlacionar?

Identificar caso

Identificar causa

Identificar caso Buscar la historia de cada caso

Standard de cuidado.

No hay historia clinica anotada en la tarjeta y el clinico no tiene comunicacion con el patologo.

Identificar causa Muestreo, regresión,

progresión, interpretación

Falta de acuerdo para la interpretación No se acepta el error. Consultor externo. Si medico no admite el error

probablemente hay problemas.

¿Por qué correlacionar? Identificar futuros problemas

para el paciente

Identificar problemas en el laboratorio

Monitoreo para mejorar el rendimiento: Verdadera retroalimentación

Identificar futuros problemas para el paciente

No necesita admitir el error en el informe, pero debe tener una buena comunicacion con el medico tratante -paciente y de no ser asi hay que comunicarse con un abogado.

Frecuentemente es mejor hacer una llamada telefonica.

Dirigirse al clinico para una nueva muestra: HSIL en Pap es real Biopsia negativa.

Identificar problemas en el laboratorio

Caso único vs tendencia

Necesita resumir resultados q6-12 meses

Si necesita dar seguimiento por patólogo – causa mas importante de error en el diagnóstico.

Expectativas/metas Paps:

Bx HSIL, pap neg (v0lver a revisar) Algunos errores de interpretación

(8-30%)

Pap HSIL, Bx neg <5% de error de interpretación

(ASC-H)

Tasa de VPH para ASC y NILM.

Biopsias.

Niveles del tejido enviado. Pruebas de patología molecular

como: p 16. supresor tumoral. ProExC. replicacion de ADN

38

BioMarker (ProExTM C) Staining in Cervical Biopsy Specimens*

*Diagnoses made on H&E stained slides

39

SurePath® with ProEx™ C in Cytology Specimens

HSIL (CIN2+ on biopsy)LSIL (CIN2+ on biopsy)

Negative

Resumen Hacer la correlación C-H al

momento del informe de biopsia. Resumir q6-12 por médico Errores de interpretación deberían

ser raros: Si médico no admite error tenemos un

problema La mayoria de los errores de interpretación

se pueden evitar si sabe donde están las trampas: Dx previo de Ca Pulmón. Celulas atípicas raras en fluido Trucut de mama: ADH no DCIS Tiroides: celulas atípicas - no negativo Paps: células raras - ASC - H

QUESTIONS?

¿Preguntas?