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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVER SAÚDE

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Código Tab 22

Descrição Tab 22 Descrição DUC

Previsto cobertura pelo ROL

RN 428/2017 (Sim / Não)

OD AMB HCO HSO PAC DUT ANS

DUC Exclusivo

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Necessita de Autorização

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Documentação Para Autorização

10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)

SIM AMB SIM SIM NÃONÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTA-ÇÃO, SOMENTE PESQUISA DE ELE-GIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO

10101039 Consulta em pronto socorro SIM AMB SIM SIM NÃONÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTA-ÇÃO, SOMENTE PESQUISA DE ELE-GIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO

10102019 Visita hospitalar (paciente internado) SIM HCO HSODUT

Nº 109 SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)

10103015 Atendimento ao recém--nascido em berçário SIM HCO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

10103023

Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de baixo risco)

SIM HCO SIM SIM NÃO


10103031

Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de alto risco)

SIM HCO SIM SIM NÃO


10104011Atendimento do intensi-vista diarista (por dia e por paciente)

SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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10104020

Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)


10105034

Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do mé-dico - acompanhamento médico

SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

10105042

Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico

SIM HCO HSO SIM SIM SIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + EXAMES COMPLEMENTARES

10105077

Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico





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10106014 Aconselhamento genético SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) +PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente SIM AMB SIM SIM NÃO


10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM AMB HCO SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) + PLANO DE TRA-TAMENTO/TERAPÊUTICO

10106073

Junta Médica (três ou mais profissionais) - des-tina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional

NÃO DUC Nº 1 SIM NÃO SIM




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10106090

Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8

SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

10106103 Perícia médica NÃO DUC Nº 2 SIM NÃO SIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + RELATÓ-RIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO NÚMERO E/OU TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO

10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura SIM AMB SIM SIM NÃO


20101015

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante renal - por avalia-ção

SIM HCO HSO SIM SIM NÃO




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20101023 Análise da proporcionali-dade cineantropométrica SIM AMB SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC) +PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO

20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) SIM AMB SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINI-DA PELA ANS (DUT) E PELOS COR-REIOS (DUC) + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUAN-DO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTI-CAS ESPECIFICADAS.

20101082Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)

SIM AMB SIM SIM NÃO




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20101090Avaliação da composição corporal por antropome-tria (inclui consulta)

SIM AMB SIM SIM NÃO

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA PARA USO DE ANESTESIA + RE-LATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E PELOS CORREIOS (DUC)

20101104Avaliação da composição corporal por bioimpedan-ciometria

SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO


20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária


PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO

20101201

Avaliação clínica e eletrô-nica de paciente porta-dor de marca-passo ou sincronizador ou desfibri-lador

SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20101210

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações



20101228Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de medula óssea





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20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA SIM AMB SIM SIM NÃO


20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico SIM AMB SIM SIM NÃO


20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital SIM AMB SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20102038Monitorização ambulato-rial da pressão arterial - MAPA (24 horas)

SIM AMB DUT Nº 56 SIM SIM SIM


20102070 Tilt teste SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 67 SIM SIM SIM




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20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO DUC Nº 3 SIM NÃO SIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDI-CA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUS-TIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS COR-REIOS (DUC) + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE

20103018

Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por ses-são) - binocular

SIM AMB SIM SIM SIM


20103026 Amputação bilateral (pre-paração do coto) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓ-RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + PROTOCOLO DE ESTERILIZAÇÃO CONFORME LEGIS-LAÇÃO VIGENTE

20103034 Amputação bilateral (trei-namento protético) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


20103069

Assistência fisiátrica res-piratória em pré e pós--operatório de condições cirúrgicas


20103077 Ataxias SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103093

Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas


20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103131 Biofeedback com EMG SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103140Bloqueio fenólico, alcoóli-co ou com toxina botulíni-ca por segmento corporal

SIM AMB HCO HSO DUT Nº 8 SIM SIM SIM




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20103158Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)


20103166 Confecção de prótese imediata SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103174 Confecção de prótese provisória SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103182 Desvios posturais da colu-na vertebral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103190 Disfunção vésico-uretral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103204 Distrofia simpático-reflexa SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


20103212Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáti-cos


20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM AMB SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103247Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAC) - por sessão coletiva




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20103255Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAI) - por sessão individual


20103263 Hemiparesia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103271 Hemiplegia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103298 Hipo ou agenesia de membros SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103301

Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)


20103310

Lesão nervosa periférica afetando mais de um ner-vo com alterações sensiti-vas e/ou motoras


20103328

Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras


20103344 Miopatias SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20103360

Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória


20103379

Paciente em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana


20103387

Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas


20103395

Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de progra-ma


20103409

Pacientes com doenças neuro-músculo-esque-léticas com envolvimento tegumentar


20103417

Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considera-da de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana


20103425 Paralisia cerebral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103441 Paraparesia/tetraparesia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103450 Paraplegia e tetraplegia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103468 Parkinson SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária


20103484 Patologia osteomioarticu-lar em um membro SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103492Patologia osteomioar-ticular em dois ou mais membros


20103506Patologia osteomioarticu-lar em um segmento da coluna


20103514Patologia osteomioarticu-lar em diferentes seg-mentos da coluna


20103522

Patologias osteomioarti-culares com dependên-cia de atividades da vida diária




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20103530

Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral


20103565 Processos inflamatórios pélvicos SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103611

Queimados - seguimento ambulatorial para pre-venção de sequelas (por segmento)


20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103646 Reabilitação perineal com biofeedback SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20103662

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando um membro


20103670

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro


20103689 Retardo do desenvolvi-mento psicomotor SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20103697Sequelas de traumatis-mos torácicos e abdomi-nais


20103700Sequelas em politrau-matizados (em diferentes segmentos)

SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


20103719 Sinusites SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20103727

Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)


20103743 Exercícios de pleóptica SIM AMB SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104014 Actinoterapia (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104022

Aplicação de hipossensi-bilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para


20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104057 Cauterização química vesical SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104065 Cerumen - remoção (bila-teral) SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104081Curativos em geral com anestesia, exceto queima-dos




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20104090 Curativo de extremidades de origem vascular SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104103Curativos em geral sem anestesia, exceto queima-dos


20104111 Dilatação uretral (sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM AMB PAC SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104138Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico



20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico



20104154 Instilação vesical ou uretral SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20104170

Sessão de eletroconvul-soterapia (em sala com oxímetro de pulso, mo-nitor de ECG, EEG), sob anestesia


PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉ-DICA + RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA QUE ATENDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFI-NIDA PELA ANS (DUT) E/OU PELOS CORREIOS (DUC) + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO

20104189Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas)

SIM HCO HSO PAC DUT Nº 58 SIM SIM SIM


20104197 Sessão de psicoterapia de casal NÃO DUC Nº 5 SIM NÃO SIM


20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIM AMBDUT

Nº 108 SIM SIM SIM




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20104219 Sessão de psicoterapia individual SIM AMBDUT

Nº 108 SIM SIM SIM


20104227 Sessão de psicoterapia infantil SIM AMBDUT

Nº 108 SIM SIM SIM


20104235 Terapia inalatória - por nebulização SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamen-to e 1º dia de tratamento

SIM AMB HCO HSO PAC SIM SIM SIM


20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia sub-sequente de tratamento





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20104260

Terapia oncológica com aplicação de medicamen-tos por via intracavitária ou intratecal - por proce-dimento

SIM HCO HSO PAC SIM SIM SIM


20104278

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de me-dicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento



20104286

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medi-camentos em infusão de duração mínima de 6 ho-ras - por dia subsequente de tratamento





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20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento



20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de trata-mento



20104316 Curativo de ouvido (cada) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM




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20104324 Curativo oftalmológico SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO


20104332 Bota de Unna - confecção SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃO


20104340 Cateterismo de canais ejaculadores NÃO DUC Nº 6 SIM NÃO SIM


20104359 Massagem prostática NÃO DUC Nº 7 SIM NÃO SIM




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20104367 Pneumoperitônio (por sessão) NÃO DUC Nº 8 SIM NÃO SIM


20104375 Pneumotórax artificial NÃO DUC Nº 9 SIM NÃO SIM


20104383Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulato-rial


20104391Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial

SIM AMB HCO HSO PAC DUT Nº 65 SIM SIM SIM


20104421Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial



20104430Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer

SIM AMB HCO HSO PACDUT Nº

54;64SIM SIM SIM




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20104464

Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – ambulato-rial



20105029 Perícia psiquiátrica admi-nistrativa NÃO DUC Nº 10 SIM NÃO SIM


20105037

Fornecimento de equipa-mentos coletores e adju-vantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina



20201010

Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós--operatório até 15 dias)

SIM HCO HSO PAC SIM SIM NÃO


20201028 Acompanhamento perope-ratório SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20201036

Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)



20201044

Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas


20201052

Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indis-pensável à desfibrilação)


20201060

Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita


20201079

Transplante duplo rim--pâncreas - acompanha-mento clínico (pós-opera-tório até 15 dias)



20201087

Tratamento conservador de traumatismo cranioe-ncefálico, hipertensão intracraniana e hemorra-gia (por dia)





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20201095

Assistência cardiológi-ca no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)


20201109 Avaliação clínica diária enteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20201117 Avaliação clínica diária parenteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20201125 Avaliação clínica diária pa-renteral e enteral SIM HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20201133Acompanhamento médico na litotripsia extracorpó-rea


20202016 Cardiotocografia antepar-to SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20202024Cardiotocografia intrapar-to (por hora) até 6 horas externa


20202032Monitorização hemodi-nâmica invasiva (por 12 horas)


20202040 Monitorização neurofisio-lógica intra-operatória SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20202059Potencial evocado intra--operatório - monitoriza-ção cirúrgica (PE/IO)




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20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20203012

Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica


20203020

Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais


20203047Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado


20203063

Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa


20203071

Pacientes em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa


20204027 Cardioversão elétrica de emergência SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20204035Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência


20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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20204086

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação pe-roperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

SIM HCO HSO PAC SIM SIM SIM


20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

20204167Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar



20204175Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar



20204183

Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – hospitalar





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30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO DUC Nº 12 SIM NÃO SIM


30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO DUC Nº 13 SIM NÃO SIM


30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO DUC Nº 14 SIM NÃO SIM


30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101069 Autonomização de retalho - por estágio SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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30101077

Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc


30101085 Biópsia de unha SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101093Calosidade e/ou mal per-furante - desbastamento (por lesão)


30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM




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30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM HCO HSO SIM SIM SIM


30101158

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia trau-mática com microenxertos pilosos (por região)





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30101166Correção de deformidades nos membros com utiliza-ção de implantes



30101174

Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expan-sores em retalhos muscu-lares ou miocutâneos (por estágio)





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30101182

Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de ex-pansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)



30101190

Correção de lipodistro-fia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores



30101204Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas





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30101212Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial


30101220Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar


30101239Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)


30101247Curetagem e eletrocoagu-lação de CA de pele (por lesão)


30101255Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)


30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


30101271Dermolipectomia para correção de abdome em avental

SIM HCO HSO DUT Nº 18 SIM SIM SIM


30101280Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)




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30101298

Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)



30101301 Enxerto cartilaginoso SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101310 Enxerto composto SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101328 Enxerto de mucosa SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101336 Enxerto de pele (homoen-xerto inclusive) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)


30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101360 Escalpo parcial - trata-mento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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30101387

Escarectomia descom-pressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT)


30101395 Esfoliação química média (por sessão) NÃO DUC Nº 16 SIM NÃO SIM


30101409 Esfoliação química pro-funda (por sessão) NÃO DUC Nº 17 SIM NÃO SIM


30101417 Esfoliação química super-ficial (por sessão) NÃO DUC Nº 18 SIM NÃO SIM




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30101425 Exérese de higroma cístico SIM HCO HSO SIM SIM SIM


30101433 Exérese de higroma císti-co no RN e lactente SIM HCO HSO SIM SIM SIM




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30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


30101450

Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos



30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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30101476Exérese de tumor e rota-ção de retalho músculo--cutâneo


30101484 Exérese de unha SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101492Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões)


30101506Exérese tangencial (sha-ving) - (por grupo de até 5 lesões)


30101514 Expansão tissular (por sessão) SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101522

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exci-são e retalhos cutâneos da região



30101530

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)





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30101549

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e retalhos cutâneos à distância



30101557

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial



30101565

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalhos miocutâneos



30101573

Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalhos musculares





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30101581Extensos ferimentos, cica-trizes, ou tumores - exé-rese e enxerto cutâneo



30101590 Face - biópsia SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


30101603Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)



30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101620Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício


30101638 Incisão e drenagem de flegmão SIM OD AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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30101646Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão


30101654 Lasercirurgia (por sessão) NÃO DUC Nº 19 SIM NÃO SIM


30101662 Matricectomia por dobra ungueal SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101670 Plástica em Z ou W SIM AMB HCO HSO SIM SIM SIM


30101689Reconstrução com reta-lhos de gálea aponeuró-tica


30101697Retalho composto (in-cluindo cartilagem ou osso)


30101700 Retalho local ou regional SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA



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30101719 Retalho muscular ou mio-cutâneo SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101735 Retirada de corpo estra-nho subcutâneo SIM AMB HCO HSO SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101743 Retração cicatricial de axi-la - tratamento cirúrgico SIM HCO HSO SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM INDICAÇÃO CLÍNICA OU RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MÉDICA

30101751

Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico


30101760Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico


30101778Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tra-tamento cirúrgico


30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento

SIM OD AMB HCO HSO DUT Nº 97 SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS COM IN

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