CORDÓN UMBILICAL

DESARROLLO DEL CORDÓN

La formación del cordón umbilical ocurre entre la 5ª y la 12ª semana de embarazo. Es el resultado de la fusión del conducto onfalomesentérico y el alantoides. El alantoides, contiene vasos que formaran las arterias y venas. El alantoides pasa a situarse ventralmente con el doblamiento caudal del embrión, quedando posterior al pedículo del saco vitelino. El pedículo embrionario es desplazado en dirección al pedículo del saco vitelino, con el desplazamiento embrionario y la expansión amniótica, fusionando tales estructuras y formando así el cordón umbilical.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CORDÓN

Forma de espira Se extiende desde el ombligo del feto hasta la superficie fetal de la placenta o placa coriónica. Su exterior es blanco mate y húmedo y está cubierto por el amnios. Su diámetro es de 0.8 a 2.0 cm, con una longitud promedio de 50 cm. Contiene dos arterias y una vena al término de la gestación. Envuelto por la gelatina de Wharton que presenta una función protectora con relación a los vasos

umbilicales. Así, se evitan las compresiones o torsiones, así como el compromiso de la oxigenación fetal.

La función del cordón umbilical es transportar los nutrientes y el oxígeno desde la placenta hasta el feto, y deshacerse de los desechos que el feto va vertiendo en la placenta.

PATOLOGÍA UMBILICAL MAS FRECUENTE

1. Hernia Umbilical: Es un defecto del cierre de la fascia abdominal, que permite la protrusión del contenido intestinal, a través de anillo umbilical. Se identifica a partir de la 2ª semana de vida después del desprendimiento del cordón umbilical. Es una pequeña tumoración blanda, se reduce fácilmente, está formada por el peritoneo y la grasa del epiplon que protruye a través del anillo inguinal. Suele aumentar de tamaño al esfuerzo del niño (llanto, defecación, etc.). Son indoloras.

2. Granuloma umbilical. Es un pequeño nódulo de tejido friable que puede medir hasta 1 cm., aparece en el lecho del ombligo, con una superficie lisa o irregular y frecuentemente pedunculado de color rosado.

3. Arteria umbilical única. Entre las malformaciones del cordón umbilical, la arteria umbilical única es la más frecuente, con una incidencia entre el 0,5% y el 0,7% de todos los embarazos. Estudios han mostrado que en el 68 % de los casos se tratará de un hallazgo aislado, pero aún así aumenta el riesgo de parto prematuro, de bajo peso al nacimiento y de mortalidad perinatal.

4. Ombligo húmedo Después de caída del cordón umbilical si el ombligo presenta secreción, hablamos de ombligo húmedo. Podemos dividir en dos las causas de ombligo húmedo: en infecciosas (onfalitis) o malformativas por falta de la obliteración de las estructuras embrionarias (persistencia del conducto onfalomesentérico o del uraco).

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LIQUIDO AMNIOTICO

DEFINICIÓN:

Es el fluido inmerso en la cavidad amniótica que rodea al feto durante su desarrollo, comportándose como su auténtico medio intrauterino y proporcionando un ambiente propicio para el desarrollo fetal

FUNCIONES:  

1. Protección mecánica al feto frente a agresiones externas y traumatismos abdominales maternos o

incluso de las mismas contracciones uterinas en la madre.

2. Mantiene una temperatura fetal uniforme (temperatura materna), permitiendo el gasto

3. energético para el crecimiento y desarrollo fetal

4. Proporciona un espacio óptimo: Permite los movimientos fetales. Y el desarrollo del sistema

musculoesquelético.,

5. Interviene en el desarrollo de órganos fetales como el pulmón o el aparato digestivo.

6. Ayuda a evitar la compresión del cordón umbilical.

7. Ayuda a la acomodación del feto al canal del parto cuando la bolsa esta integra y, cuando se rompe,

lubrica el canal del parto.

FORMACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.

El origen del líquido amniótico varía a lo largo del embarazo.

De la 1 a las 8 semanas: Es un ultrafltrado del plasma materno a través del amnios.

De la 10 a las 20 semanas: su origen estaría fundamentalmente en un trasudado del líquido intersticial fetal a través de la piel fetal inmadura, que es muy fina.

Después de la semana 20; El desarrollo fetal determina un engrosamiento y una queratinización cutánea, que va a impedir su difusión y el líquido amniótico se va a producir ya activamente por el feto a través de:

- Riñon: La orina fetal constituye el origen principal del líquido amniótico.

- Fluido traqueal.- vía intramembranosa: Trasudado de

líquidos entre la sangre fetal y la cavidad amniótica, a través de la placa corial placentaria, el cordón umbilical y la piel fetal

ELIMINACIÓN:

Los elementos que intervienen en la eliminación son:

1. Tracto gastrointestinal: la deglución fetal y su posterior reabsorción intestinal constituye la principal: El feto deglute grandes cantidades de liquido amniótico (20 ml hora o 500-1000 ml día a término)

2. Transferncia transmembranosa (amniocorial) e intramembranosa (a través del cordón umbilical y cara fetal de la placenta a vasos fetales)

COMPOSICION

• Agua (entre el 98 al 99 %).• Solutos (del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos).

Componentes inorgánicos (no varían el Zn, Cu, St, Mn, Fe).

Componentes Orgánicos: a) Proteínas: tienen concentración 20 a 25 veces menor que en plasma materno, disminuyendo con la

EG.. La alfa-feto-proteína, originada en el hígado fetal, aumenta su concentración en LA hasta las 14 semanas, para luego disminuir, relacionándose su aumento patológico con defectos de cierre del tubo neural.

b) Aminoácidos: su concentración en el LA es un 50 a75 % menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitirían detectar tempranamente algunas anomalías del desarrollo fetal.

c) Componentes Nitrogenados No Proteicos: urea, ácido úrico, creatinina; aumentan con la EG, especialmente por el aporte urinario fetal.

d) Lípidos:. Los lípidos totales al término del embarazo, oscilan alrededor de 13,61 mg %e) Carbohidratos: están presentes, en diferentes concentraciones, glucosa, sacarosa, arabinosa,

fructuosa, lactosa. La glucosa en el líquido amniótico es siempre menor que en el plasma materno aceptándose su valor normal en el LA encima de 15 mg/dl.

f) Vitaminas y Enzimas

g) Hormonas: los corticoides, andrógenos, progesterona y sus metabolitos, gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario, renina, prostaglandinas, oxitocina.

VOLUMEN

No es un volumen que pertenezca estable, existiendo diferencias individuales y a lo largo de la gestación.

Hasta la semana 8 se incrementa 10ml/semana. Hasta la semana 13 se incrementa 25ml/semana. Hasta la semana 25 se incrementa 60ml/semana. Logra su máximo volumen en las semanas 36-37 con cantidades cercanas a los 800-1200 ml. A partir de allí comienza a descender, y al término de la gestación el promedio es de 1000 ml.

MEDICION

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (AFI, AMNIONIC FLUID INDEX), el cual se calcula al sumar las mediciones verticales de las acumulaciones más grandes en cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos equivalentes.

ALTERACIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

POLIHIDRAMNIOS

CONCEPTO

Se caracteriza por embarazo con un volumen anormalmente elevado de líquido amniótico (2000 mL o más) durante el último trimestre de la gestación. Su incidencia en la población obstétrica general oscila entre 1-2%.

ETIOLOGIA

Causas fetales Malformaciones (intestinales 40%, SNC 25%, cardiacas 20%Alteraciones CromosómicasInfecciones Intrauterinas (rubeola, toxoplasmosis, CMV)

Causas Maternas Diabetes materna, embarazo múltipleCausas Placentarias Corioangioma placentario

< 5cm Oligohidramnios

8-25 cm Normal>25cm Polihidramnios

CLÍNICA

Agudo: Comienza bruscamente, ocurre usualmente en el segundo trimestre (antes de las 24 semanas de gestación) y se caracteriza por una rápida acumulación de líquido amniótico en pocos días, que puede conducir a parto prematuro y aborto.

Crónico se inicia más tardíamente, hacia el séptimo mes de gestación, y tiene una evolución más lenta, lo que hace que el embarazo sea más tolerable, aunque aumenta también significativamente la probabilidad de parto prematuro.

Examen clínico: sospechar polihidramnios cuando se encuentre uno o más de los siguientes criterios:

1. Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.

2. Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar partes fetales.

3. Dificultad respiratoria en la gestante por elevación del diafragma

4. Presencia de dinámica pretérmino por sobredistensión uterina.

DIAGNÓSTICO

Se realiza mediante ecografía, siendo posible determinar la cantidad de LA mediante diferentes técnicas, las dos más utilizadas son la máxima columna vertical (normal cuando es <8 cm por debajo de la 20 semana y <10 cm a partir de la semana 21) y el índice de líquido amniótico (ILA). (Normal entre 8-2cm)

TRATAMIENTO

Etiológico: Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intraútero.

Sintomático: Cuando no exista una causa definida de polihidramnios o ésta no es tratable intraútero, se valorará realizar tratamiento sintomático con la intención de disminuir la cantidad de líquido amniótico mediante:

- Amniodrenaje: Drenar de 1500 a 2000 mL y luego mantener el drenaje en 500 mL por hora. Se puede repetir, pasando 1 a 3 semanas.

- Inhibidores de las Prostaglandinas disminuyen el filtrado glomerular fetal disminuyendo secundariamente la cantidad de orina fetal, también favorecen la reabsorción pulmonar y el paso de líquido amniótico a través de las membranas. Mediante estos tres mecanismos de acción producen una disminución de la cantidad de líquido amniótico. Sin embargo presenta efectos secundarios fetales, el más importante de ellos es el cierre prematuro del ductus arterioso de a partir de la semana 32.La indometacina es el fármaco a utilizar a dosis de 50 mg/8-12 horas durante un periodo máximo de 5-7 días.

OLIGOHIDRAMNIOS

CONCEPTO

Se caracteriza por embarazo con un volumen anormalmente bajo de líquido amniótico (> 500 mL) durante el tercer trimestre de la gestación. La complicación más seria de oligohidramnios crónico es la hipoplasia pulmonar.

ETIOLOGIA

Causas fetales

Crecimiento intrauterino restringido (CIR), gestación cronológicamente prolongada (GCP), infección fetal por citomegalovirus (CMV), obstrucción tracto urinario, patología renal y defectos del tubo neural

Causas Maternas

medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA)

Causas Placentarias

rotura prematura de membranas

TRATAMIENTO

Es de soporte, debido a que se trata de una patología benigna autolimitada.

Interrupción de medicación si está tomando. Si hubo consumo de AINES se realizará valoración del ductus arterioso. Si se diagnostica malformación fetal, se informará del pronóstico y riesgo de hipoplasia pulmonar. Manejo anteparto: perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta la semana 36 y a partir de la semana

37 cada 72 horas. Estimación de peso fetal cada dos semanas. Manejo del parto: se debe realizar monitorización continua. Finalización de la gestación: se mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación

si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables valorar la finalización de la gestación.

BIBLIOGRAFIA:

CUNNINGHAM, F; LEVENO, BLOOM. Williams Obstetricia. 23va Ed. Buenos Aires Argentina: Mc Graw Hill. 2011.

ÁLVARO, E; IGLESIAS, F. FERNÁNDEZ, V. Patología Umbilical Frecuente. Servicio de Neonatología. Hospital de León. Madrid 2011.

CABRERO, L; SALDIVAR, D. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Buenos Aires. Medica Panamericana. 2007.