Copia de Formatos_PAVER

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 1: DATOS DEL ADMINISTRADO

Razón Social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL NAMORA RUC: 20176307389

Unidad Productiva u Operativa:

Actividad: SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO NAMORA

Ubicación:Departamento Provincia Distrito Localidad

CAJAMARCA CAJAMARCA NAMORA NAMORA

Fecha de inicio de operaciones: …./…./1970

Rep. legal: SEGUNDO CARLOS QUIROZ ROMERO DNI:

DIRECCION Teléfono Fax

Oficina adm.En LimaEn provincia JR. LIBERTAD Nº 153 076-

Correos electrónicos:

Ambito de jurisdicción:Autoridad Administrativa del Agua:Autoridad Local del Agua:

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante LegalFecha: 04 - MARZO - 2011Página (1/4)

Mapa de Ubicación de la Unidad Productiva u Operativa y del (los) vertimiento (s):(Muestre en un mapa la ubicación de la unidad productiva u operativa, el (los) vertimiento (s) o reuso (s) con puntos rojos y numerados, los recursos hídricos de la zona de influencia, las fuentes de captación de agua para el uso en la actividad, las

vías de acceso y los centros poblados más cercanos.

PERÚ Ministerio de Agricultura

Autoridad Nacionaldel Agua

Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 2: RESUMEN DE VERTIMIENTOS

INDICAR TODOS LOS VERTIMIENTOS QUE REALIZA:

Datos Generales

Nº. De Vertimientos industriales ----Nº. De Vertimientos Domésticos ----Nº. De Vertimientos Municipales 1Nº Total de Vertimientos 1

RESUMEN DE VERTIMIENTOS:

Identificación*

Caudal promedio de Vertimiento

Ùltimos 12 meses Proximos 12 meses

(m³/año) l/s (m³/año) l/s Norte Este

V.Mun. 1 94,245.12 3.03 94245.12 3.03 CONTINUO 9202522.00 795813.00 R. NAMORA

Vert. 2

Vert. 3

*Se identificará cada vertimiento con la siguiente nomenclatura: "V."+Tipo de Agua Residual+Número. Ejm: V.Dom1, V.Muni1, V.Ind1

(1) Condiciones Geodésicas - Marcar con una (X):DATUM: WGS84 X (De preferencia) PSAD56

ZONA: 17 X 18 19

SISTEMA DE TRATAMIENTO:Cuenta con sistema de tratamiento?:

SI NO

DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante LegalFecha : 04 - Marzo - 2011.Página (2/4)

Intermitente/continuo?

Coordenadas UTMPunto de descarga (1) Cuerpo

receptor

El Vertimiento Municipal 1, se ubica en la Ciudad de Namora y cuenta con un Sistema de Tratamiento de aguas Residuales a través de Tanque Séptico , actualmente su Operación es Parcial.




DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 3: RESUMEN DE REUSOS

INDICAR TODOS LOS REUSOS QUE REALIZA:

DATOS GENERALES

Nº. De Reusos de AR industriales ----Nº. De Reusos de AR Domésticos ----Nº. De Reusos de AR Municipales ----Nº Total de Reusos ----

RESUMEN DE REUSOS:

Identificación*

Caudal promedio de ReusoPunto de descarga

Ùltimos 12 meses Proximos 12 meses

(m³/año) l/s (m³/año) l/s N

Reuso 1Reuso 2Reuso 3*Se identificará cada reúso con la siguiente nomenclatura: "R."+Tipo de agua residual+Número. Ejm: R. Dom 1, R. Muni 1, R. Ind 1

(1) Condiciones Geodésicas - Marcar con una (X):DATUM: WGS84 (De preferencia) PSAD56

ZONA: 17 18 19

SISTEMA DE TRATAMIENTO:Cuenta con sistema de tratamiento?:

SI NO

DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Intermitente/continuo?




Fecha de llenado del Formato:


Página (3/4)

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 3: RESUMEN DE REUSOS

Punto de descarga

E

*Se identificará cada reúso con la siguiente nomenclatura: "R."+Tipo de agua residual+Número. Ejm: R. Dom 1, R. Muni 1, R. Ind 1


Proposito del reuso

Generador del Agua Residual


DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 4: CONOGRAMA DE FORMULACIÓN DEL INSTRUMENTO AMBIENTAL O PAMA

CompromisosCronograma *

Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes n1 Actividad a2 Actividad b3 Actividad c… …

n-2 Presentación del PAMA a la Autoridad Ambiental Sectorialn-1 Aprobación del PAMA por la Autoridad Ambiental Sectorial

n Presentación de PAMA aprobado a la ANA

Lugar: Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Fecha de llenado del Formato:Página (4/4)

* De acuerdo a la 4ta disposicion complementaria transitoria del D.S. 001-2010-MINAG, el plazo maximo sera de 1 año con excepción de los vertimientos municipales cuyo plazo máximo será de 4 años.




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