TABAQUISMOCésar Allan Castillo (*l

El presente traba;o pretende dar una idea general de la actual situación en tornoal tabaquismo, que se vive a nivel mundial, tanto en países desarrollados como en paísesen desarrollo. Tratándose de analizar fos 3 aspectos fundamenta/es como lo son: el so­cial, el económico y el fisipotológico que intervienen en esta problemática tan importantecomo es el tabaquismo.

ASPECTOS GENERALES:

El cigarrillo es uno de los problemas de salud pública más importantes de la actua­lidad. la fuerza de este monstruo fabricado por el hombre es temible, pues se manifiestaSr! mil frentes de batalla distintos, desde la conducta de los adolescentes hasta la investi·gación farmacológica y desde la recaudación de impuestos hosta Jo sustitución de cultivos.

E! consumo de cigarrillos es un hábito personal y un uso social, una manera deentablar amistades y de "matar el tiempo", pero sirve de base a una poderosísima in­dustria transnacional, que emplea los métodos más modernos de producción y de persua­sión y cuya red de puntos de venta se extiende prácticamente a la totalidad de los lugare.:;del planeta en los que a alguien pueda apetecerle inhalar humo.

Ningún otro producto, flingún otro servicio dispone probablemente de uno red d~

distribución más eficaz o más omnipresente. Un fumador puede comprar cigarrillos en cho­zas de ramaje situadas en las encrucijadas de las pistas desérticas por donde transitan lascaravanas de camellos, en los embarcaderos de transbordadores de los grandes ríos quesurcan las selvas tropicales, en puestos de venta callejeros de suburbios míseros y en ele­gantes clubes nocturnos de las grandes ciudades. Por cartones, por paquetes o sueltos, fascigarrillos de fabricación local o importados legalmente o de contrabando están a la ven·ta en todos los rincones del planeta. A nadie parece importarle que este producto de con­sumo tan difundido sea la causa comprobada de graves enfermedades que, 'cuando nomaton, dejan irremediables secuelas de incapacidad.

El tabaco es una planta que prospero en casi todas las latitudes del globo, conexcepción de las más frías. Hoy en la actualidad unos 120 países que producen tabacopara el consumo interior y para lo exportación, pero el volumen de producción aumentomás a prisa en los países en desarrollo que en los desarrollados, no sólo por lo rápidoexpansión de la demando interior de cigarrillos, sino por la miopía con que algunos go·biernos fomentan el aumento de la producción paro reducir los importaciones, ahorrar di.visas y promover la creación de puestos de trabajo. Lo malo es que, sieso tendencia con·tinúa, su resultado será el de dar proporciones de verdadera pandemia a un sinfín deafecciones y enfermedades cuya verdadera causa es el hombre mismo.

Las formas de consumo de tabaco han evolucionado mucho con el transcurso deltiempo, desde los primeros cigarros puros enrollados a mano que se insertaban en la ven·tanilla de la nariz, pasando por la pipa, el rapé (tabaco en polvo para inhalar) y el ta­baco de mascar, hasta llegar al producto más cómodo y más peligroso de todos: el ciga.

(*) IV año de Medicina, Universidad de Costa Rica. Trabajo dirigido por el Dr. Carlos Zoch Zannini,Cátedra de Psiquiatría, Hospital Nacional Psiquiátrico.

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rrjllo de fabricación mecánica, que permite la aspiraclon honda y continua del humo. In­hoelucida nace 130 años, a raíz ele \0 Guerra de Cr·,mea, la moa" de ~umar cigarr"I\'ios seextendió como un polvorín, aunque la circunstancia de que sea un uso relativamente tardíoquizá ayude algo a quienes tratan de desarraigarlo y de impedir que siga perpetu6ndose.En efecto, el consumo de cigarrillos no responde a una tradición cultural hondamente arrai­gada desde tiempos inmemoriares en la nistoria de fas sociedades.

La Primera Guerra Mundial costó millones de vidas y puso por primera vez encontacto con los cigarrillos a muchos de los soldados supervivientes. Los cigarrillos son linomanera de matar el tiempo y como engendran hábito con mucha rapidez, han sido siem­pre uno de los regalos favoritos de las autoridades a los militares en campaña; por otraparte su difusión entre los combatientes contribuyó a consagrarlos como símbolo d-3 viri·lidad. En 1920 se vendian en Europa muchos más cigarrillos que cualquier otra labor detabaco y desde entonces la situación no ha variado. En el Reino Unido, por ejemplo, sóloun 5 por ciento de los fumadores se contentaban con fumar tabaco de pipa o cigarros pu­ros.

Pero a medida que el consumo de tabaco cambiaba de forma, cambiaban tambiénsus características sociales. En fecha reciente, el consumo de cigarrillos ha dejado ele serun hábito fundamentalmente masculino y desde el fin de la Segunda Guerra Mu:"!dia! sudifusión entre las mu'¡eres no ha de'rado de aumentar.

Es difícil hacerse una idea exacta del númciO y las carader!stícas de los flJmadoresde cigarrillos que hay en e! mundo entero, porque la codidad de información disponiblevaría mucho de unos lugares a otros y porque la situación cambiCl de día en día. Parece,sin embargo, que los habitantes de países en desarrollo consumen muchos menos cigarri­llos que los de países industrializados.

los Estados Unidos siguen en cabeza de los países consumidores con un promedioanual de más de 2.700 cigarrillos por habitante. La EurC'lpa Occidental ocupa el ser,undolugar de la lista, con niveles anuales de consumo comp:'endidos entre 1.000 y 2.000 ciqa­rrillos por persona y con más de un 50 por ciento de varones adultos que fuman pOí tér·mino medio 15 cigarrillos diarios. En el caso de las mL'ieres fumadoras el consumo diariooscila entre 10 y 50 cigarrillos y la difusión del hábito de fumar va en aumento, mientrasque en Jo población masculina se observa una ligera tendencia decreciente. Con el nlmle·ro de muieres fumadoras aumenta fa incidencia de casos femeninos de cáncer de pulm6n yde cardiopatías coronarias.

En Bélgica fuman la mitad de los niños de 15 años y en la República Federal deAlemania el 36 por dento de los niños ele 'lJ a '2 años son ya h¡moelorcs avezados queno pueden prescindir del cigarrillo. En Italia la proporción de fumadores es del 60 porciento entre los niños varones de 15 años y una encuesta efectuada últimamente en f,mé­rica Latina da poreentaíes de fumadores del 45 por ciento entre los hombres y el 18 porciento entre las mujeres.

ACCION PATOGENA DEL TABACO:

El cigarrillo como causa de una mortalidad excesivamente elevado:

En varios trabajos sobre mortalidad se ha estudiado la validez de la sugerencia deque fa mortalidad excesivamente elevada entre los fumadores de cigarrillos se debe, no alos efectos directos del hábito de fumar, sino a una predisposición genética a diversasenfermedades, como la cardiopatía isquémica. En esos estudios se estableció una compa­ración entre gemelos monocigóticos con hábitos de fumar "discordontes" y pares análogosde gemeros dicigóticos. Como en los gemelos monoci9óticos el héibifo de fumar tiende aser muy semejante, en realidad las diferencias, calificadas de "discordcntes", en el consu­mo de cigarrillos son muy pequeñas, lo que impide demostrar ciarómente el efecto del há­bito de fumar tiende a ser muy semeiante, en realidad las diferencies, colifimdas de"discordantes", en el consumo de cigarrillos son muy pequeñas, lo que impide demostrarclaramente el efecto del hábito de fumar en la mortalidad del escaso número de mfll!izosque pudieron ser objeto de estudio.

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Cáncer de pulmón:

Aumenta sin cesar la mortalidad por cóncer de pulmón en todos los países dondeel hábito de fumar cigarrillos está muy generalizado. En algunos países desarrollados, sinembargo, la cifra se mantiene estacionaria entre los hombres menores de 60 años y dis­minuye incluso en los hombres de menos de 50.

Entre las mujeres, cuyo consumo de cigarrillos ha ido en rópido aumento en los 30últimos años, la mortalidad por cáncer de pulmón sigue aumentando a un ritmo crecientea medida que las cohortes de fumadoras empedernidas van reemplazando a las cohortesanteriores de fumadoras moderadas en el grupo de edad propenso al cáncer. Sin embargo,la tendencia que tenían las muieres a fumar cigarrillos con filtro (y a inhalar por ende me­nor cantidad de alquitrán) tal vez haya modificado esta exposición mayor. En los paísesdonde el consumo generalizado de cigarrillos es reciente las tasas de mortalidad por cáncerde pulmón siguen siendo bajas, pero cabe prever que pronto aumentarán.

En cada país, el total de casos de cáncer de pulmón guarda relación directa conel número de consumidores de cigarrillos y con la antigüedad del hábito de fUmar.

Se ha confirmado que para los fumadores de cigarrillos con filtro, que inhalan hu­mo con un contenido de alquitrán relativamente bajo, el riesgo de cáncer de pulmón esmenor que para los fumadores de cigarrillos sin filtro. Hay nuevas pruebas de que cuandose deja de fumar, las anomalías epiteliales, consideradas a menudo precancerosas, que sue·len observarse en los bronquios de los fumadores de cigarrillos, experimentan una regre­sión; queda así histológicamente confirmada la observación epidemiológica de que paraquienes dejan de fumar el riesgo de cáncer de pulmón disminuye. las pruebas reunidasconfirman la notable reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón entre los médicosbritánicos, la mayoría de los cuales no fuman o han dejado de hacerlo; en el curso delmismo período la mortalidad paresa enfermedad aumentaba en Inglaterra y Gales en to­da la población masculina de la misma edad, entre la que se habían observado pocos cam­bios en el hábito de fumar. Así pues, la mortalidad por cáncer de pulmón se reduciríarápidamente si cada vez más personas dejaran de fumar.

los puros y la pipa son tan peligrosos como los cigarrillos si se fuman en grandescantidades y se inhala el humo; en caso contrario, el riesgo de cáncer de pulmón es menorque el que entraña el consumo de cigarrillos.

Propensión individual:

Los estudios para determinar si los fumadores de cigarrillos presentan alguna ca­racterística particular que permita identificar a los grupos más expuestos a contraer cáncerde pulmón, han llevado a centrar el interés en las enzimas celulares que metabolizan loscarbohidratos policíclicos y producen metaboJitos altamente carcinógenos. Una de estasenzimas es la aril-hidrocarbo-hidroxilasa (AHH) que puede aislarse a partir de los macró­fogos pulmonares y de los linfocitos. Es posible acrecentar la actividad de esa enzima en elhombre y en los animales experimentales por exposición al humo del cigarrillo y por in,gestión de diversos medicamentos corrientes. Las amplias diferencias individuales en laAHH parecen ser de origen genético y están determinados por un gene único con dos ale­las. En un estudio de 50 pacientes con cáncer de pulmón se comprobó que en el 30% laconcentración era alta y en el 60% media, mientras que en el grupo testigo la concen­tración era elevado sólo en el 9% y media en el 46% de los 131 individuos que lo com·ponían. Tol vez pueda localizarse de esta forma a los fumadores que corren mayores ries­gos de contraer cáncer de pulmón. Para determínar si es posible hacerlo habrá que efec­tuar estudios prospectivos a largo plazo sobre los niveles de AHH en muestras represen­tativas de la población, prestando la debida atención a los hábitos de fumar y a otrosfactores ambientales pertinentes.

Bronquitis y enfisema:

Mediante muy variados ensayos se ha confirmado en muchos estudios que hay enlos fumadores de cigorrillos un deterioro general de la función pulmonar por compara­ción con la de los no fumadores. Se ha propuesto recientemente la ejecución de pruebas

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que permiten localizar pequeñas anomaiias funcionales en los fumadores cuya funciónpulmonar (eva/uada por las más sencilfas pruebas de ventilación a que suele procederse enlos estudios epidemiológicos) resulta nOífnol, con obieto de identificar a los individuos mósexpuestos o obstrucciones íncapacitantes. Sólo Id eiecución de €studios de seguimiento alargo plazo podrá confirmar la validez de este método sobre el que se abrigan ya cier­tas dudas, porque las anomalias se observan en muchos mós fumadores que, a la larga, su­frirán alguna incapacitación por obstrucción respiratoria crónica y porque no hay ningunarelación uniforme dosis-reacción entre la gravedad de dichas anomalías y el número decigarrillos l\Jmados.

Por otra parte, puesto que la obstrucción respiratoria evoluciona lentamente y tordamuchos años en adquirir un carácter incapocitant8, es posible localizar Mediante pruebassencillos en los individuos de edad maduro las obstrucciones incipientes mucho ante" d"que haya incapacidad (por lo general después de los 60 años). Pues10 que se ha com­probado también que al dejar de fumar se detiene el proceso acelerado de obstrucció:1que se observo en algunos fumadores, es posibje identificar mediante prvebos poco com­plicadas a las personos de edad madura que quedarán incapacitadas si siguen fumando.

Efecto de los contaminantes atmosféricos sobre los fumadores:

Se ha comprobado, en efecto, que el riesgo de contraer cáncer de pulmón es mu­cho mayor entre los trabo¡adores que fuman cigarrillos y al mismo tiempo están expues­tos a la radiactividad en los minas de uranio o de amianto. Por otra parte, se ha com­probado qUe los fumadores expuestos al polvo de algodón, de cáñamo o de lino, causantede las bisinosis, son mucho más susceptibles que los demós a los obstrucciones respiratoriascrónicos incapocitantes.

Cardiopatía isquémica:

La opinión expuesta en un principio Con ciertas reservas, de que el consumo decigarrillos es un importante factor de riesgo de infarto del miocardio (e jnduso de defun­ción por eSQ enfermedad) se na visto reforz.ada por \os datos experimen'io\eo;; y epidemio­lógicos publicados en los últimos años. El fumar cigarri/ios tiene uno doble acción: laprimera, directa sobre el miocardio, y la segunda, sinérgica con otros de los principalesfactores de riesgo (la hipertensión y una tasa elevada de colesterol en SUeiO,. por eiemp!o\;en lo mayoría de los estudios se ha comprobado que el riesgo aumenta en proporcióndirecto con el número de cigarrillos fumados; ese riesgo adicional para los fumadores,observado en diferentes grupos étnicos de muchas regiones del mundo,. es proporcional·mente mayor para los jóvenes, en especial para las personas menores de 50 años. Latasa de mortalidad por cardiopatía isquémica es menor entre quienes dejan de fumarcigarrillos; ro más notoble es que el nlonóxido de carbono desempeña una ¡mportan~c

funóónen los mecanismos por los cuales el consumo de cigarrillos favorece \0 cardio­patía isquérnica. El monóxido de carbono entorpece el transporte del oxígeno porque se·combino con la hemoglobina en lugar del oxígeno y aumenta la retención de este ele­mento, de manera que en un tiempo determinado pasa a los teiidos menor cantidad deoxígeno.

En varios estudios de pacientes con angina de pecho expuestos al monóxido decarbono o 01 humo de cigarrillos en cantidad suficiente para producir una concentracióncomparable de carboxihemoglobina se ha observado una disminución de la duraciónmedia del esfuerzo antes de ro aparición del dolor. Un análisis de íos cambios específi­cos de la función cardíaca de estos pacientes hoce pensar que \0 nicotina provoca unQum~nto de ]a tensión arteria] y de) rjtmo cardíaco, y que el monóxldo de corbono pro·voca el fallo de la función del miocardio con un índice decreciente de contracción Ven­tricular.

En estudios experimentales sobre coneios alimentados con colesterol, se he com­probado que el contenido de colesterol de la aorta de los animares expuestos e pequeóoscantidades de monóxido de carbono es mayor, tal vez porque las bajas concentracionesde carboxihemoglobina aumentan la permeabilidad endotelio! a la albúmina produciendo

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edema y alteraciones imposibles de distinguir de la arterioescierosis precoz. Confirma estainterpretación la observación de que el paso de la albúmina a través de los capilaresaumenta en los seres humanos expuestos a una concentración atmosférica de 0,43 % demonóxido de carbono (20% de carboxihemoglobina en la sangre), pero no en los indi­viduos que padecen hipoxia a una altitud de 4.300 metros sin exposición al monóxido decarbono.

Enfermedades cerebrovascu/ares:

Según el más amplio estudio prospectivo efectuado en los Estados Unidos de Amé­rica, las tasas de defunción por enfermedades cerebrovasculares, según la edad, indicanque hasta los 75 años la mortalidad es excesivamente elevada entre los fumadores varo­nes, pero que la proporción disminuye progresivamente; de ello se deduce que con laedad adquieren una importancia creciente otros factores de riesgo, que enmascaran losefectos moderados pero persistentes del hábito de fumar. Un estudio reciente en el quese mantuvo en observación durante ocho años a más de 265.000 japoneses reveló que,tanto en el grupo de hombres como en el de mujeres, más del 25 % de los defuncionesse atribuían o lesiones vasculares del sistema nervioso central. la asociación con el hábitode fumar era manifiesto principalmente en los casos de hemorragias subaracnoideas entrelos in<;iividuos menores de 70 años.

Ulcera péptica:

Varios estudios recientes efectuados en diversos países han confirmado que la in­cidencia de la úlcera gastroduodenal es unas dos veces mayor entre los fumadores queentre los no fumadores. Las investigaciones parecen indicar que el fumar altero el. equi­librio entre los secreciones ácidas y alcalinas, perturba la motilidad pilórica y favoreceasí el reflujo duodenogástrico. Estos efectos se han atribuido al contenido de nicotina delhumo.

E/ cigarrillo durante el embarazo:

Estudíos sobre la mortalidad perinatal efectuados en el Reino Unido y en Canadáhan revelado que el menor peso al nacer de los hijos de madres que han fumado du­rante el embarazo se debe a un retraso del crecimiento y no a un período de gestaciónmás breve. Este es probablemente el resultado de la elevada concentración de carboxi­hemoglobina en la sangre del feto que, según se ha comprobado en análisis simultáneos,es muy superior a la presente en lo sangre periférica de la madre.

Hoy día ya se sabe por qué sólo en alguos estudios se han observado tasas su­periores de mortalidad perinata!. Cuando el riesgo de mortalidad perinatal es escaso,el efecto del consumo de cigarrillos durante el embarazo lo es tambén, pero en presenciade otros factores que aumentan el riesgo de mortalidad perinatal el cigarrillo multiplicael peligro.

También hay pruebas de que hasta los 7 años los hijos de madres que han fu­mado durante el embarazo, pueden seguir siendo ligeramente más pequeños e intelectual yfísicamente algo menos adelantados que los demás.

Dependencia de /a nicotina:

Se ha comprobado que los recciones de agresividad, hostilidad e irritabilidad ob·servadas en el mono tití y en el hombre después de interrumpir un largo período de in­gestión de nicotina, se reducen con lo administración de pequeños cantidades de eso sus­tancia (dosis diaria de 0,002 mg fkg de peso corporal en el hombre). Esta y otras obser­vaciones sugieren que la nicotina por influir en el estado de ánimo, pueden reforzar elhábito de fumar. Queda así confirmado también que el consumo prolongado de nicotinaproduce dependencia y que, en algunas personas, los síntomas de privación (ansiedad,nerviosismo, fatiga, irritabilidad), hacen más difícil el dejar de fumar.

Cuando se deja de fumar aparecen varios síntomas físicos de privación: trastornosdel sueño, alteración de las ondas cerebrales, disminución del número de pulsaciones y dela tensión sanguínea y menor capacidad paro conducir un vehículo. Se ha observado que

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el efecto social de refuerzo y de dependencia se manifiestan mucho más rápidamente conel tabaco que con el alcohol y la mayoría de las demás drogas, y que algunos toxicó­manos son fumadores empedernidos.

Exposición de los no fumadores 01 humo:

En los locales cerrados y mal ventilados, como coches y pequeños despachos, losfumadores pueden exponer a otras personas a concentraciones nocivas de humo de taba­co. Aparte de la incomodidad que ello supone, esa exposición puede afectar el rendimien­to psicomotor (por eiemplo para conducir un automóvil, en especial cuando sus efectosse combinan con los del alcohol), causar molestia a los asmáticos y a otras personas sus­ceptibles y con frecuencia alérgicas, e influir desfavorablemente en la función cardiaca delos individuos que padecen coronariopatías. Se ha comprobado la presencia de cantidadesapreciables de nicotina en lo sangre y en la orina de no fumadores expuestos al humo deltabaco.

En varios estudios se ha demostrado que los hijos de padres que fuman son mássusceptibles a las enfermedades pulmonares que los hijos de no fumadores. Así, esos ni­ños no sólo corren riesgos antes del nacimiento, sino que están más expuestos que otroso enfermedades que pueden ser graves en su primer año de vida.

El hábito de fumar y el individuo:

El consumo de cigarrillos pertenece a la categoría de problemas de salud que cabedenominar comportamiento sanitario de elección personal. Este tipo de comportamientocomprende muchas formas normales de aumentar el disfrute de la vida o de enfrentarsecon sus problemas; comprende formas de comportamiento útiles, a menudo necesarias, queson socialmente aceptables en diverso grado. Para comprender mejor esta clase de com­portamiento en lo que respecta al hábito de fumar, conviene considerar sus cuatro fases:iniciación, afianzamiento, mantenimiento y renuncia o modificación del hábito.

La iniciación del hábito de tumor suele ser durante la juventud, frecuentemente in­cluso en la niñez y depende de la medida en que se disponga de cigarrillos en esa edad,'el deseo de saber lo que se experimento fumando y la necesidad de conformar su con·ducta a la de otros (padres, hermanos mayores o sus iguales) o de rebelarse contra laprohibición de fumar. En consecuencia, el fumar es mucho más frecuente entre los niñoscuyos padres fuman habitualmente. A medida que el consumo de cigarrillos se generalizaen la sociedad, es cada vez más frecuente que generaciones sucesivas de jóvenes comien­cen a fumarlos. Muchas personas mayores pueden también hacerlo, sobre todo en sustitu­ción de una costumbre ya arraigada, como sucedió entre 1920 Y 1950, cuando muchoshombres pasaron del puro o la pipa a los cigarrillos.

El afianzamiento del hábito de fumar entre Jos adolescentes puede estar influido portres grupos de factores: la relación entre el costo y las ventajas, los estereotipos mentalesy la estructura e integración de la psicología personal. las desventajas pueden ser indi­viduales o sociales y reflejar Jo preocupación por la salud o diversos valores económicoso estéticos. las ventajas son también muy diversas, desde facilitar los contactos socialesy reducir la tensión hasta intensificar la sensación de placer. los estereotipos mentalesestán en relación con los mitos sobre la satisfacción que procura el fumar, lo que repre­senta el ser' fumador y las causas por que fuman las personas y tienen su origen tanto enla publicidad comercial de los cigarrillos como en la contrapropaganda de los grupos deacción contra el tabaco. No hay un tipo único de f[Jerzos psicológicas que predomine enlas motivaciones para fumar o no fumar. Tanto fumar como no fumar pueden ser una ma­nera de expresar el conflicto entre la satisfacción de los propios deseos y la adaptacióna las exigencias y expectativas de la sociedad y de sus figuras prominentes. Asimismo es~

tos tipos contrapuestos de comportamiento pueden reflejar la necesidad relativa del in­dividuo de ser dueño de sus propios comportamientos y destino en vez de estar o mer-,ced de otros o de los caprichos de la moda.

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El mantenimiento del hábito de fumar se ve facilitado ordinariomenle por la habi­tuación o la aparición de dependencia: la· habituación tiende a reflejar un simple com­portamiento repetitivo y la dependencia, e! deseo o la necesidad crecientes de los efectosresultantes del tipo de comportamiento. En uno y otro caso, antes de 1950, 10$ grandesfumadores solían seguir fumando a menos que sesientiesen en mal estado de salud o nopudiesen proveerse de cigarril!os a cau"a de guerras o de estrecheces económicas. A par­tir de entonces, la amenaza que el consumo de cigarrillos representa para la salud ha lle­gado a ser sobradamente conocida de millones de fumadores paro que muchos de elloshayan intentado prescindir de los cigarrillos o modificar el hábito de manera que los ries­gos quedasen reducidos al mínimo.

El que un fumador se plantee la renuncia o modificación de su hábito de fumar yel éxito que tenga en el empeño depende en gran parte de diversos factores, como 10 per­cepción de la amenaza que ,representa el seguir fumando, lo útil- que para él sea· el. TU-·mar psicológicamente y las influencias ambientales que favorezcan u obstaculicen sus es­fuerzos por modificar el comportamiento. No sólo el fumador ha de ser consciel1te de laamenaza que el fumar entraña poro su' salud, sino que ha de advertir su importancia ysentirse personalmente afectado por eHa, además de considerarse capaz de modificar S;J

conducta y estimar provechosos los resultados de esa modificación. Psicológicamente elque está renunciando a fumar ha de poder hacer frente a la ausencia del estímulo pro­porcionado por los cigarrillos y a la sensación de ansia por el tabaco y otros síntomas.de privación. Para ello pueden ayudarle diversas fuerzas sociales e influencias interperso-'nales, así como Jos medios de comunicación social, además de la presión ejercida por elpersonal de salud y por otros grüpos en pro del cambio de comportamiento. Cuando estasinfluencias alcanzan a un número suficiente de ~ersonas, se adoptan medidas legislativasy se cambien las normas y las costumbres. Sirva de ejemplo la tendencia cada vez máse·nérgico d "proteger lós derechos del no fumador" disminuyendo su exposición al humo de!tabaco producido por otros.

El hábito de fumar y lo sociedad:

Es característico de las nuevas modas de fumar el que suelan aparecer primero en­tre los miembros más ióvenes y acomodados de la población adulta perteneciente a lasclases altas de la sociedad. En la mayoría de los países desarrollados e! consumo de ci­garrillos aumentó bruscamente entre 1910 y 1920 cuando numerosos varor.cs ¡óvenes con­trajeron el hábito por primera vez y se pasaron a los cigarrillos hombres de. más edadque antes habían fumado cigarros puros o tabaco de pipa. El consumó de cigarri!los seestancó en· muchos países durante la Segunda Guerra Mundia! al interrumpirse el sumi­nistro de tabaco, pero pronto reanudó su marcha ascendente después de la guerra y rá­pidamente recuperó el tiempo perdido. También contribuyó a ese aumento el gran nú­mero de mujeres que empezaron a fumar cigarrillos en el decenio 1950-60 y en los añossiguientes. Como en el caso de los hombres de treinta años atrás, entre las mujeres el con­sumo ae. cigarrillos estaba al principio circunscrito a las clases alta y media superior, pe­ro pronto se exfendió hacia abajo para inculir a un n.úmero c.onsiderable de mujeres dec1Qse media y boja.

Cuando hacia 1955 se dio gran publicidad a los nuevos datos sobre los efecto$nocivos de los cigarrillos, su consumo registró un ritmo de crecimiento más lento,' primeroentre los hombres de las clases altas, después entre los de otras clases sociales y final­mente a finales de los años 60 entre las mujeres adultas. Ofrece especial interés el fenó­meno observado en los Estados Unidos de América, donde el porcentaje de muchachos quecomenzaban a fumar cigarrillOs disminuyó gradualmente en respuesta a la inlensa accióneducativo iniciada a finales de los años 50, mientras que aumentaba también, gradúol­mente~ el porcentaje de muchachos que comenzaban a fumm; en 1974 ·era ya casi idén­tico el porcentaje de fumadores entre muchachos y muchachas y parece probable que efaumento constante en la proporción de chicas que contraen el hábito ha liegado asu li­mite, tal vez porque en este terreno parece haberse alcanzado la "igualdad" con los mu­chachos. No obstante, o pesar de que son muchos los adultos que ya no fuman cigarrillos,

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al aumentar en los países desarrollados el número de muieres ióvenes que los fuman, enporcentajes muy superiores o los de sus madres y abuelas, ha seguido aumentando en esospaíses el consumo de cigarrillos por habitante.

Aún se. dispone de poca información sobre el aumento del consumo de cigarrillosen los países en desarrol!o. Sabemos que ese aumento ha sido relativamente grande enalgunos paises donde se fumaba poco antes de 1950, pero hay pocas estadísticos segu­ros que reflejen el porcentaie exacto de crecimiento. No obstante, se tiene la impresiónde que los ciudadanos de paises en desarrollo que están en relación estrecha con per­sonas de países desarrollados, es decir, los altos profesionales, políticos y empresarios,suelen ser los primeros que empiezan a fumar cigarrillos. Aunque el costo relativamenteelevado de los cigarrillos y el bajo nivel de vida en mucho países en desarrollo puedenhaber impedido que su consumo aumentase con tanta rapidez como probablemente ha­bría sucedido en otro caso, el reciente pjQgreso económico de algunos de esos países haincitado fuertemente a los fabricantes a lanzar enérgicas campañas de comercializacióncon objeto de compensar la situación más estable del mercado en Jos países desarrolla­dos, producida en parte por el cambio de actitudes frente oí hábito de fumar. Aunque nohay pruebas cientificamente válidas de que la publicidad haya contribuido al aumentodel consumo de cigarrillos y aunque, de hecho, este consumo ha aumentado considerable­mente en algunos países sin ayuda de la publicidad, el aura de respetabilidad y acepta­ción social manipulada por una publicidad omnipresente ha sido casi con certeza un im­portante factor para estimular el consumo de cigarrillos.

Tendencias del hábito de fumar en el mundo:

La información- procedente de varios países indica que la conciencia de los riesgosque entraña el consumo de cigarrillos ha aumentado considerablemente y que muchas per­sonas quieren dejar de fumar. En muchos de esos países ha aumentado el número de nofumadores, sobre todo entre los hombres y en los grupos de mayores ingresos y si no sehubiera difundido el hábito de fumar entre los jóvenes y las mujeres !a reducción total ha­bría sido mayor. A raíz de la publicación en 1971 del segundo infOíme del Real Colegio deMédicos, se registró en el Reino Unido una reducción del 14"10 en el consumo de cigarrillos;aunque esa tendencia no se mantuvo, cabe concluir que si se adoptan medidas comple­mentarias de educación sanitaria y métodos menos avasalladores de promoción de ventasuna nueva ofensiva podrá dar resultados más duraderos.

La explotación del mercado de cigarrillos entre las adolescentes y tas mujeres jó­venes se está intensificando rápidamente en muchos países donde yo se observa un au­mento acelerado de los casos de cáncer de pulmón entre los mujeres. Las pruebas conclu­yentes de que el consumo de cigarrillos durante el embarazo tiene efectos nocivos para elfeto hacen más apremiante la necesidad de contrarrestar esa tendencia.

En algunos países en desarrolio, como Nigeria, por ejemplo, donde todavía es re­lativamente poco frecuente fumar, hay aún muy pocos casos de carcinoma broncogénico,bronquitis crónica y cardiopatía isquémica. En Egipto y en la India la incidencia del cán­cer de pulmón también es baja, pero es probable, a menos que se adopten medidas efi­caces de prevención, que con el consumo creciente de tabaco por los escolares de esospaíses el hábito de fumar I!egará a ser en esos países un riesgo tan grave para la saludcomo el que representa en Europa y en América del Norte.

En los distintos sistemas políticos y económicos la aplicación de medidas para li­mitar el hábito de fumar puede ser diferente. En algunos países desarrollados y en desa­rrollo el tabaco es un importante cultivo comercial y de exportación y una reducción derconsumo mundial podría muy bien exigir una modificación de la política agrícola con ob­jeto de proteger la economía. La sustitución del tabaco por otros cultivos más uiiles COI1­

tribuiría también a mejorar la nutrición.

La vigilancia del IV'lovimiento Contra el Tabaco y por la Salud, una organizcciónvoluntaria, ha resultado sumamente útil en el Rei:'io Unido. En los Estados Unidos de Amé­rica el Centro Nacional de Información sobre el Tabaco y la Salud ha sido de un va:orinestimable para todos los países interesados por ese problema y mientras siga facilitandosu generosa ayuda, es innecesario aumentar sus actividades.

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Obstáculos a la acción antitabáquica:

Los principales obstáculos con que se tropieza al preparar y aplicar los programasantitabáquicos son fas siguientes:

l.-Insuficiencia de los conocimientos médicos y epidemiológicos: Actualmente seconocen los efectos de! tabaco sobre la salud y sus mecanismos de acción lo bastantepara convencer de sus riesgos a la inmensa mayoría de los investigadores médicos y delpúblico de los países desarrollados. No obstante, para orientar las medidas de lucha hacialas personas y grupos que más se beneficiarían de ellas se necesitan mejores medios paraidentificar a los más expuestos. Por el momento sólo se puede identificar a las personasexpuestas al nivel máximo de dosis¡ a las expuestas simultáneamente a otros factores d8riesgo que incrementan la probalidad de cáncer del pulmón¡ cardiopatía isquémica o neu­mopatía obstructiva crónica y a las pertenecientes a grupos étnicos en los que son muyfrecuentes estas enfermedades relacionadas con el tabaco. Por consiguiente, la mediciónprecoz y más precisa de los efectos del cigarrillo sobre un individuo o un grupo de indi­viduos permitiría orientar certeramente las medidas de lucha.

2.-(onf/icfos económicos y políticos: Desde que se advirtió que el consumo de ci­garrillos representaba un grave problema de salud¡ hubo unos años durante los cuales lainfluencia política y económica de los cultivadores de tabaco y los cuantiosos ingresos re­sultantes de la venta de cigarrillos y de los impuestos consiguientes, impidieron sin dudaa los gobiernos prestar en este terreno el apoyo político necesario. No obstante¡ a medidaque adquirieron peso los argumentos médicos y epidemiológicos contra el tabaco y se fue­ron conociendo mejor los gastos que suponían para la sociedad los fallecimientos y loscasos de invalidez prematura por él provocadas, comenzaron o retirarse¡ aunque con bas­tante lentitud¡ esos obstáculos económicos y políticos. Asimismo, se ha dado mayor impor­tancia a los derechos individuales, primero para oponerse a medidas que atentarían con­tra los derechos de los fumadores y más recientemente¡ para prohibir que se fume en loslocales públicos, protegiendo así los derechos de los no fumadores.

En otro frente¡ gracias a los esfuerzos por obtener sucedáneos del tabaco menosperjudiciales¡ últimamente se han puesto a la venta cigarrillos confeccionados en parte consustancias de reemplazamiento. Estos cigarrillos plantean el difícil problema de cercio­rarse de si como mínimo no son más dañinos que los cigarrillos fabricados enteramentecon tabaco. Desde los puntos de vista económico y político, constituyen una seria amenazaal tabaco como producto agrícola¡ ya que si se generalizase su uso, podrían hacer que lademanda mundial 'de tabaco se redujese en un 50%.

3.-Falta de conocimientos sobre las características del hábito de fumar; El conoci­miento insuficiente de las características del hábito de fumar hace que sea difícil ayudar alas personas que desean renunciar 01 tabaco. En los Estados Unidos de América¡ por ejem­plo, cuando en los años sesenta se acentuó considerablemente la actitud social de renun­cia al tabaco¡ casi se tripl,icé (llegando hasta aproximadamente el 40%) el porcentaje deéxitos entre las personas que espontáneamente intentaban dejar de fumar. Sin embargo,incluso en este clima favorable¡ sólo lograba prescindir del tabaco aproximadamente unapersona de cada tres que lo intentaban.

Estas cifras no incluyen o las numerosas personas que ni siquiera se esforzaron pordejar de fumar; aunque admitían que se encontrarían mejor. Si lo hacían no querían ex­ponerse al riesgo de fracaso. Pese a los numerosos intentos por establecer programas te­rapéuticos sistemáticos¡ sobre una base individual o colectiva, que facilitase¡ la renunciaal tabaco¡ los resultados obtenidos no han superado los porcentajes de éxito antes men­cionados tras tentativas espontáneas¡ en lo que probablemente ha influido el hecho deque suelen recurrir a estos programas fumadores que ya antes han fracasado, con lo quelas perspectivas de éxito son muy reducidas. Algo parecido cabe decir de los intentos porobtener medios de autoayuda individual barato, en sustitución de una terapia profesionalcara¡ así como ayudas farmacológicas¡ aunque esas ayudas hayan dado algunos éxitoslos resultados han sido escasos y es preciso mejorarlos.

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Tampoco se conocen suficientemente los efectos de diversos medidas reglamenta­rias y legislativas¡ COmo el encarecimiento de los cigarrillos, la imposición diferencial parafomentar un tipo de cigarrillos frente a otros, la limitación de los lugares donde se per­mite fumar¡ Jo limitación de la compra o la obtención de cigarrillos y la reducción oprohibición de las actividades de publicidad y promoción. Aunque parece que estas me­didas son útiles¡ aún no se han evaluado sus resultados en condiciones controladas.

Un tercer sector en el que los conocimientos san insuficientes es la educación sani­taria de los jóvenes y la organización de programas más eficaces para disuadirlos de queempiecen a fumar. Aunque se conocen bastante bien algunos de los principios que contri­buyen a una adecuada educacion sanitario de los jóvenes, aún no han Sido incorporadosen programas antitabáquicos que hayan dado pruebas convincentes de eficacia. Sin esospruebas, es difícil conseguir el apoyo necesario poro introducir cambios amplios y coste­sos en los programas de educación.

4.-Falfa de comunícacíón y coordínación: Por bien organizados que estén, fas con·ferencias internacionales ocasionales y los estudios esporádicos sobre el problema deltabaco no pueden sustituir un sistema permanente de comunicación e intercambio de in­formación. Las tres conferencias internacionales sobre el hábito de fumar, celebradas en1967, 1971 Y 1975 Y ras resoluciones adoptadas sobre esta cuestión por la Asamblea Mun·dial de la Salud en 1970, 1971 Y 1976 constituyen esfuerzos para apoyar y estimular laacción internacional, pero no han dado por resultado sistema alguno paro llevar o efectodicha acción. Los programas nacionales que han intentado atacar el problema global, co­mo el del National Clearinghouse tor Smoking and Health en los Estados Unidos de Amé­rica, han aportado reseñas de publicaciones y bibliografías sistemáticos anuales que sinduda facilitan la tarea, pero deben estar complementados por un esfuerzo sistemático enfavor de la comunicación y lo cooperación.

¿ Qué se debe hacer?:

Estos obstáculos¡ unidos al escoso éxito de los medidas ontitabóquicas adoptadoshasta ahora, hacen patente la necesidad de una acción internacional mucho más sistemá·tica y multiforme, acción que debe estar coordinado poro extraer el máximo ben,eficio delas distintos actividades nocionales emprendidas en diferentes aspectos del problema. Porsu función coordincrdora en asuntos de salud internacional, fa Organización Mundial de faSalud (OMS) está en situación óptima para hacerse cargo de eso labor. Algunos de lossectores básicos que precisan uno atención inmediato son los siguientes:

Asesoramiento: A consecuencia del carócter multidisciplinario del problema, las ac­tividades actuales de fucha contra el tabaco resultan con harta frecuencia fragmentariase inconexos. Es necesario constituir baio la égida de la OMS un pequeño cuadro de ex­pertos internacionales¡ constituido por personal de salud y por especialistas en ciencias delcomportamiento, economistas, sociólogos, farmacólogos, etc., paro que asesore en losprogramas nacionales, regionales e internacionales acerca de la eficacia probable de lasdiversas medidas. .

Vigilancia del problema: Se conocen muy mal los diversos factores que afectan elconsumo de tabaco y el hábito de fumar en los diversos países¡ la información disponiblese recoge a menudo por métodos ton diferentes que resulta imposible toda comparación yextrapolación de los datos nocionales. Así pues, no sólo es imprescindible intensificar con­siderablemente el acopio de datos sino también informar a los países sobre el tipo deinformación que conviene recoger y los métodos de acopio, o fin de que Jos esfuerzos na­cionales se refuercen mutuamente y sirvan de base para análisis globales.

Intercambio de información: No sólo la información disponible es muy escasa, sinoque su insuficiente difusión internacional no permite aprovecharla al máximo. Esto insufi­ciencia se podría suplir publicando boletines períodicos, preparados por la OMS con losdatos comunicados por los paises y celebrando de vez en cuando conferencias regionalese internacionales.

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Consecuencias economlcas: Sise reduce considerablemente el consumo de cigarri­llos O se demuestra la inocuidad de los cigarrillos preparados con sucedáneos del tabaco yse generaliza su uso, la economía de los países productores de tabaco se verá afectadanegativamente. Aunque aún se está leios de esa situación, no seJÍa prematuro empezar aestudiar el empleo que llegado el caso se podría dar a las tierras y personas dedicadas alcultivo del tabaco y examinar las demás consecuencias económicas de ese proceso.

Investigaciones: Prácticamente todos los aspectos del programa de lucha anlítabó­quica pueden salir beneficiados de un plan de investigación más sistemático, que podríaabarcar desde los aspeclos epidemiológicos útiles para identificar medidas predictivas dedosificación, pasando por las motivaciones de los fumadores y los métodos educativos yde otra índole más adecuados para reducir el consumo de tabaco, hasta la elaboraciónde diversos medios auxiliares y métodos que faciliten la renuncia al tabaco.. En este últi­mo caso, por citar sólo un ejemplo, no se ha ensayado de manera segura o sistemática lautilidad de ros diversos productos comerciales propuestos como medios capaces paro a,'u­dora los fumadores a abandonar el hábito de fumar.

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