¿Copago si, copago no?

21 AMF 2009;5(11):625-632 625

PUNTOS CLAVE

� Los costes compartidos, aunque tienen un papel financie-ro muy pequeño, están extendidos en los sistemas sanita-rios europeos, siendo el propósito principal inducir un usoracional de los servicios (reducir el uso excesivo e inapro-piado).

� Hay muchas modalidades (cantidad fija, porcentaje, fran-quicia, etc.), con variados mecanismos de modulación(para inducir comportamientos y proteger rentas bajas), yaplicados a bienes y servicios diversos (farmacia, primaria,especialista, hospital, etc.).

� La literatura científica es mayoritariamente crítica con loscostes compartidos en sanidad, porque el grueso de la uti-lización está condicionado por las decisiones de los médi-cos; cuando se grava la primera utilización (desencadena-da por el paciente), no es fácil diferenciar el uso del abuso,y se afectan eficiencia y equidad.

� Los costes compartidos son caros de recaudar y adminis-trar, y las exenciones añaden complejidad y costes.

� Ante la medicalización del malestar y la tendencia a laexpansión ineficiente de la cartera prestacional por decisio-nes políticas poco reflexivas, se plantea el posible papel dealgún tipo de copago selectivo, evitable o de baja intensidad.

� En todo caso, la carga de la prueba de estas políticas deberecaer en quien las proponga, y deben someterse a pilota-je y evaluación.

FINANCIACIÓN SANITARIA Y COSTES COMPARTIDOS

Los servicios sanitarios tienen un coste, que al final debe sernecesariamente soportado por los individuos que componenuna sociedad. Y existen esencialmente dos mecanismos paracanalizarlo: las contribuciones a un sistema de aseguramientoy el pago en el momento del uso.

La tabla 1 muestra dos tipos de pago:

1. El pago prospectivo, que es una cuota o prima periódica quese contrata con un asegurador o tercer pagador, antes desaber si se va a necesitar o no la asistencia sanitaria; puedehacerse con seguros voluntarios o privados (decisión delindividuo), o mediante seguros públicos; éstos, a su vez,pueden estar integrados en el sistema de seguros sociales(«bismarkianos»), que obligan a aportar contribuciones aempleados y empleadores) o ser parte de los derechos deciudadanía (tipo «Beveridge», con impuestos que financianlos servicios nacionales de salud).

2. El pago vinculado al uso puede incluir tres grandes tipos1:

• El abono directo de honorarios o servicios privados porparte del paciente («la privada pura»).

• Los pagos informales (o «bajo cuerda») que realizan lospacientes a médicos y otros empleados para facilitar unaasistencia pública más rápida, amplia, complaciente oamable (recordemos la histórica iguala con los médicosrurales españoles); el hecho de que se consideren normal-mente ilegales no evita que en algunos países (este deEuropa) se mantengan vigentes y supongan una parteimportante de ingresos médicos.

No todo es clínica

Copago sí, copago no: revisando modalidades y efectos de los costes compartidos en el contexto sanitario europeoJosé Ramón Repullo LabradorJefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud.Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación.

Tabla 1

Mecanismos de financiación de los sistemas sanitarios

Pago prospectivo (aseguramiento con tercero pagador)

Pago reprospectivo (vinculado al uso y abonado por el paciente)

Seguros voluntarios (privados)Seguros obligatorios o poblacionales– Contibuciones de los seguros sociales sanitarios obligatorios

(Bismarck)– Impuestos en los servicios nacionales de salud (Beveridge)

Pago directo privadoPagos informales o «bajo cuerda»Costes compartidos

• Y, los costes compartidos (cost-sharing); son un tipo definanciación sanitaria aportada por el paciente, que tam-bién (como el caso anterior) está acoplada a los serviciosprepagados y que se vincula a la utilización de éstos. Eneste caso no son derivas ilegales, sino que son recargosexplícitos que los aseguradores imponen al uso de algu-nos bienes y servicios sanitarios, y que están diseñadoscon una serie de propósitos.

PROPÓSITOS DE LAS POLÍTICAS DE COSTES COMPARTIDOS

Su aplicación puede buscar tres propósitos diferentes:recaudatorio, económico (eficiencia) y psicosociológico.

En el recaudatorio se busca conseguir recursos adicionalespara financiar el coste de los servicios, normalmente porquelos rendimientos tributarios o de cuotas no llegan a cubrir lasnecesidades de financiación. Es típico de los países de menorrenta, aunque algunos lo postulan como alternativa a la esca-lada de gasto en la medicina moderna en países ricos. El prin-cipal problema que se plantea es el posible daño a la equidadque se produce cuando la carga financiera va pasando de lasociedad al individuo, y que se acrecienta por el problema dela concentración de riesgos. Analicemos esto brevemente:

• El gasto medio o «per cápita» anual (1.200 € en el SistemaNacional de Salud español) oculta situaciones de usuariosmuy diferentes: el 5% que más gasta al año tendría un percápita de 12.000 € (diez veces más que la media); y el 1%podría llegar a 120.000 €. Una variabilidad inusitada e inad-vertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale algasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equiva-le al precio de un coche, y para los más desafortunados, alprecio de una vivienda. Por eso se precisa mancomunar ries-gos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que poda-mos protegernos de las enfermedades económicamentecatastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso meca-nismo de protección financiera del conjunto de la población(y no sólo de los más pobres), pues recolectaría ingresos enfunción de rentas y los aplicaría prestando servicios en fun-ción de la necesidad.

• Un ejemplo concreto: los activos pagan en España el 40% defarmacia; con esto no se llega a recaudar ni el 7% de la fac-tura de prescripción; pero el 2% de la población (de enfer-mos de alto coste y que son activos), soportan un tercio detoda esta cantidad2.

Por esto se dice que los costes compartidos son un «impues-to a la enfermedad», lo que significa que desde el propósitofinanciero lo esencial es que en su diseño se dañe lo menosposible el criterio de equidad y se asegure la protección de ren-tas a aquellos que tienen mayor concentración de riesgos.

En el propósito económico preocupa menos la recaudaciónque reducir los problemas de eficiencia social; en esencia setrata de que la inexistencia de precios en el consumo de servi-cios personales tiende a producir un uso excesivo e inapropia-do. Un dato clásico parece avalarlo: los funcionarios asegura-dos a través del mutualismo administrativo (MUFACE, MUGEJUe ISFAS) pagan un 30% de la farmacia (incluso tras la jubila-ción): los «mufacianos» en activo generan un 43% más derecetas que los de seguridad social (que pagan un 40% del pre-cio); sin embargo sus jubilados generan un 39% menos derecetas (y casi un 50% menos de gasto)3.

El reto, desde esta perspectiva, estribaría en diseñar sistemasde participación en el coste de los servicios, que fueran inteli-gentes y selectivos, de forma que al reducir este mal uso de losservicios mejorara la eficiencia global del sistema y permitieraahorrar recursos despilfarrados y derivarlos hacia las necesida-des sanitarias y sociales prioritarias. Éste es el núcleo del deba-te técnico en el que entraremos en los siguientes apartados.

Un aspecto diferencial entre las dos estrategias tiene quever con el tipo de servicios más o menos sensibles al copago. Siel ánimo es más recaudatorio, se busca recargos en serviciospoco sensibles al cambio de precios (baja elasticidad de lademanda), para que no se reduzca el uso y con ello la recauda-ción; pero si el propósito es la reducción del abuso, es precisa-mente la reactividad de la demanda a la barrera de precios loque se buscaría para anular el uso inapropiado.

Y, finalmente, en el propósito psicosociológico se busca conla señal de los precios (indicativos o reales) mejorar la concien-cia de costes de los pacientes, señalarles el esfuerzo que lasociedad realiza en su asistencia (reconciliación individuo-sis-tema) e inducir una conciencia «consumerista» más activa yexigente del paciente (como cliente). Este argumento, aunquese cita mucho en los debates, rara vez es analizado en detalle;sin embargo, muchas ideas previas formuladas como leyesgenerales («se valora sólo lo que se paga») no parecen confir-marse por la nueva evidencia de la economía del comporta-miento, y también algunos axiomas (la conciencia del costereconcilia al usuario con el sistema) encuentran corolariosinquietantes (conductas de resarcimiento, tomar el preciocomo indicador de la calidad y monetarizar abusivamente lasrelaciones y transacciones)4.

TIPOS DE COSTES COMPARTIDOS, MECANISMOS DE MODULACIÓN Y CONDICIONANTES DE IMPLANTACIÓN

Aunque coloquialmente hablamos de copagos para referir-nos en general a todos los tipos de costes compartidos, técni-camente es sólo una de las modalidades. Se suele hablar de tresgrandes tipos (coseguros, copago y deducible), que producen

626 AMF 2009;5(11):625-632 22

José Ramón Repullo Labrador Copago sí, copago no: revisando modalidades y efectos de los costes compartidos en el contexto sanitario europeo

distintas respuestas en la conducta de los pacientes. En la figu-ra 1 se muestran estas tres modalidades aplicadas a un supues-to hipotético de gasto per cápita de 1.200 €anuales: a lo largodel año (línea de abcisas) se van utilizando los servicios habi-tuales ordenados al azar, y el eje de ordenadas refleja el costeacumulado de estos servicios.

• Los deducibles (franquicias en jerga habitual de seguros),establecen un nivel de gasto inicial del paciente a partir delcual empieza a actuar la cobertura aseguradora (p.ej., los pri-meros 150 € anuales van a cuenta del usuario); la conductaque provoca es de contención inicial de la utilización, inhi-biendo el uso en problemas menos graves e hipocondrías, perotambién estadios iniciales de enfermedades, y visitas periódi-cas preventivas, como por ejemplo las del dentista.

• Los copagos cargan una cantidad por ítem de servicio utili-zado (no por su coste); p.ej., pagar una cantidad fija o tarifapor consulta o por envase de medicamento (sea cual sea elprecio del mismo); busca una conducta de moderación en elvolumen de servicios demandados o utilizados, considerandotácitamente que el coste de los servicios prescritos o indica-dos cae más bajo la responsabilidad del que los provee (siste-ma sanitario y médicos) que del que los consume (pacientes).

• Y los coseguros son un porcentaje del coste de los serviciosutilizados, y por ello están más influidos por la preocupacióndel gasto del asegurador; por ejemplo: el 40% de costes de

medicamentos es pagado por el paciente. Como se ve en lafigura (en ese supuesto se ha aplicado un 25% de coseguroa todos los servicios utilizados), según se consumen más ser-vicios, más caros, o ambos, la carga financiera que recae enel paciente se vuelve mucho más gravosa.

Además, existen unos mecanismos de modulación queacompañan a los costes compartidos, tanto para conseguirefectos más específicos en la eficiencia, como para la protec-ción de efectos adversos sobre la equidad.

• Así, nos encontramos con los sistemas de reembolso o rein-tegro de gastos, relativos a pagos que adelanta el propiopaciente y solicita su devolución; por ejemplo, en Francia elpaciente paga el 100% de la consulta médica, y luego pidea la Seguridad Social el reintegro del 70%: el 30% queasume el paciente es el coseguro o «ticket moderador»; peroel hecho de que tenga que adelantar su dinero, supone tam-bién una carga financiera y una monetarización de la tran -sacción que busca inhibir la demanda.

• Los «copagos» selectivos, de baja intensidad y evitables sonlos sistemas de modulación más habituales para condicionarel comportamiento de los pacientes. – Cuando gravamos unos servicios más que otros (consulta

del especialista más que la del generalista) y existe unacierta capacidad de sustitución mutua, estamos haciendocopagos selectivos o gravámenes diferenciales (differen-tial charges).

– Cuando ponemos copagos de muy baja cuantía (un europor consulta) estamos usando el poder simbólico delpago, siendo estos copagos de baja intensidad una formade dejar señalizado un servicio ante los usuarios con undaño muy poco probable de la equidad.

– Cuando el asegurador financia servicios efectivos, pero elpaciente desea consumir otros algo más caros pero nonecesarios técnicamente, se habla de copagos evitables(cantidad entre el coste cubierto y el precio pagado); unejemplo es el sistema de precios de referencia para medi-camentos (existe un genérico con bioequivalencia asegu-rada frente a una especialidad farmacéutica de marcacon precio superior).

• Un caso particular son las penalizaciones (sanciones odenegación de servicios) o premios por la conducta delpaciente, dirigidos a crear corresponsabilidad en procesosasistenciales. Por ejemplo, condicionando fármacos para laobesidad a reducciones iniciales de peso por el paciente; oimplantes dentales si se demuestra microbiológicamentela buena higiene dental; o sanciones por incomparecenciano justificada a citas programadas. En sentido contrariocaben premios o distinciones para recompensar logros oesfuerzos5.

• Las exenciones son los mecanismos moduladores bá sicospara preservar la equidad al instaurar la participación enel coste de los pacientes; pueden ser de muchos tipos:edad (niños, jóvenes y ancianos), condición biológica


23 AMF 2009;5(11):625-632 627

Figura 1

Abcisas: 30 servicios anuales ordenados al azar (19 recetas, 7 consultas de atenciónprimaria y 2 de especialidades, una urgencia y una estancia en hospital).Ordenadas, costes acumulados: copagos (área oscura) de 1 € receta, 5 € consulta y10 € urgencia y estancia; coseguro del 25% (área intermedia); resto asumido por ase-gurador (área clara).Deducible de 150 €, y desembolso máximo del paciente de 300 €.

Modalidades de costes compartidos(simulación datos hipotéticos para per cápita de 1.200 €)

(embarazo), condición funcional (discapacitados e invali-dos), patologías con externalidades sociales (infecciosas,vacunaciones, enfermos psiquiátricos graves, etc.), riesgoque originó el daño (gratuidad en accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) patologías crónicas (víamedicamentos específicos para estas enfermedades), gru-pos de enfermos (dentro de un colectivo censado –porejemplo, afectados por el síndrome tóxico, población ins-titucionalizada, etc.–), condición socioeconómica (pobre-za, etnia, exclusión, etc.). La lista puede ser muy amplia,como en el caso portugués con más de veinte tipos deexención (incluidos algunos tan sorprendentes como losdonantes de sangre y los bomberos)6.

• Finalmente, un mecanismo modulador protector de rentasde carácter general es el desembolso directo máximo, límite(anual) superior de costes compartidos a partir del cual es elasegurador el que asume todos los gastos, protegiendo lasrentas de aquellos que tienen la mala fortuna de tenerenfermedades económicamente catastróficas (en la figura 1se ha aplicado a partir de los 300 € ). Por ejemplo, enAlemania hay un límite para costes compartidos del 2% dela renta disponible anual.

Junto a lo anterior, los costes compartidos desencadenanefectos en la propia organización de los servicios, que son con-dicionantes para su implantación, y que deben ser considera-dos para valorar la conveniencia de su introducción:

• La instauración de pagos del paciente y exenciones conllevagastos administrativos (costes de transacción) que puedenllegar a ser muy elevados, y al final la virtualidad recaudato-ria se desvanece o incluso puede llegar a invertirse. Por ejem-plo, si por cada consulta al médico de atención primaria y alespecialista se cobran 5 €, por cada urgencia 10 €, y porcada estancia hospitalaria 10 €, el rendimiento bruto enEspaña sería de 60 € por persona y año. Pero de esos 60 €hemos de descontar 12 € de costes administrativos de recau-dación, 23 € euros si ponemos un techo anual máximo decopagos (p. ej., de 150 € de desembolso máximo anual) paraproteger a los más enfermos, y 12 € de exención de copagosal 20% de los habitantes que están por debajo del umbral depobreza. Nos quedarían poco más de 12 € per cápita. Serían575 millones de euros anuales, que puesto en perspectiva esla décima parte de lo que en 2007 obtuvo la AgenciaTributaria en acciones de control sobre el fraude fiscal7.

• Otro efecto que se debe controlar es el desplazamiento deconsumos8 por otros servicios que los pacientes puedenconsiderar como sustitutivos de aquellos en los que se haimpuesto un copago; así, los copagos en consulta puedenimpulsar uso por urgencias; o la exclusión de fármacos debaja utilidad terapéutica puede llevar a aumento de espe-cialidades nuevas (más o menos efectivas según el caso, perocon seguridad mucho más caras). El deslizamiento no sólopuede darse dentro del sector: un copago sanitario puedeproducir desplazamientos a medicinas alternativas.

• Y, finalmente, el desvanecimiento del efecto con el tiempo:la inhibición de la utilización excesiva e inapropiada que hapodido producirse inmediatamente después de la introduc-ción de un pago del usuario tiende a decaer enseguida y aneutralizarse en el medio plazo.

PANORAMA EN EUROPA DE LOS COSTES COMPARTIDOS

En esta breve descripción de la situación en Europa nos vamosa apoyar en un excelente texto de Tur y Planas9 donde puedeencontrarse una relación más amplia y detallada de 28 países ydiferentes ámbitos. No nos referiremos, por simplificar, a servi-cios que suelen tener costes compartidos de mayor nivel perocon mucha diversidad de sistemas y cuantías: atención dental,lentes, audífonos y otras prótesis, transporte sanitario, trata-mientos especiales como balneoterapia, fertilización asistida,etc. Y a efectos de mayor sencillez expositiva, haremos referen-cia en los ejemplos a algunos países de la UE-15 más próximosa nuestro entorno de relación y experiencia.

Medicamentos

Existen costes compartidos en todos los países europeospara la medicación prescrita por los médicos y dispensada enoficinas de farmacia, pero no para la aplicada en los hospita-les; los sistemas de pago por prescripción componen un cuadrocomplejo y variado10.

Unos países usan copagos (por medicina prescrita). El másconocido es el Reino Unido (para 2009 son 8 € por envase demedicamento), aunque el 50% de la población está exenta, un 5%de medicamentos también y se puede adquirir una tarjeta prepa-go para limitar la aportación total al cuatrimestre — 31 € — o alaño — 113 € — (aproximadamente para un 6% de la medicaciónse utiliza este sistema de bonos de copago)11.

Otros muchos usan coseguros (porcentaje del precio). EnEspaña, los pensionistas y sus beneficiarios no pagan (salvo losde mutualidades públicas que pagan el 30%), pero los demáspagan el 40% (30% mutualidades); esta aportación se reduceal 10% en pacientes con SIDA y en tratamientos para pacien-tes crónicos (con un máximo de 2,69 € ) y el grupo (censado)de afectados por el síndrome tóxico tiene gratuidad en lasmedicinas prescritas12. En Portugal, el coseguro se aplica porgrupos de medicamentos (0, 30, 60 y 80% del precio).

Francia sigue un modelo de coseguro con tres tramos de reem-bolso según la efectividad de la medicación (100, 65 y 35%), aun-que desde 2008 se aplica además un copago de 0,5 € por enva-se (hasta 50 € anuales por persona)13; hay un sistema de reduc-ciones y exenciones para ambos tipos de costes compartidos).

628 AMF 2009;5(11):625-632 24


En Alemania, hasta 2004 tenían un sistema de copagos (de4 a 5 € dependiendo del tamaño del envase), que se incre-mentó con un coseguro del 10% del precio (con una aporta-ción mínima de 5 € y máxima de 10 € ), siendo un modelomixto de costes compartidos14. Italia también combina ambosmodelos, con copagos para un grupo de medicinas (se aportanentre 1,55 y 3,10 € por medicamento) y coseguros para otrosgrupos (50% del grupo B y 100% el grupo C).

En Suecia15 el paciente ha de aportar un deducible por losprimeros 88 € , por encima del cual existe un coseguro hastaalcanzar un techo máximo anual de pagos de 175 € en medi-camentos.

Atención primaria y especializada extrahospitalaria

No existen costes compartidos en atención primaria en lamayoría de países de inspiración «Beveridge», donde ésta seofrece como puerta de entrada y regulador de flujos del con-junto del sistema: España, Reino Unido, Italia y Dinamarca,aunque en Italia hay copagos por las pruebas complementarias,y en Dinamarca se ha creado un grupo 2 (como el sector 2francés) donde hay un copago (evitable) si el paciente quiereelegir a determinados médicos que no son retribuidos por capi-tación, sino por pago de tarifas de consulta (suponen sólo un2% de la población, y se encuentran sobre todo en Copen -hague16).

El Servicio Nacional de Salud portugués se desenganchó en2003 de la gratuidad en los servicios asistenciales (aunque conun largo listado de exenciones): las consultas de primaria en2009 se cargan con 2,2 € (en hospitales de 3 a 4,5 € la con-sulta); la visita domiciliaria con 4,7 €; y también pagan lasurgencias: 3,7 € en primaria, y 9,4 € en hospitales17. Las prue-bas complementarias diagnósticas y terapéuticas tienen undetallado listado de copagos (entre 1 y 7 €).

Suecia y Noruega son la excepción, pero sus servicios nacio-nales de salud nunca se basaron en la atención primaria; enSuecia se abonan, con diferencias regionales desde 1991, entre10 y 17 € por consulta y entre 5,57 y 17 € en visitas domici-liarias, con exención a menores de 20 años; en Noruega sepagan 15 € por visita al generalista. En ambos países el copagoes mayor en la consulta del especialista (el doble en Noruega).En Suecia (y Dinamarca), las consultas de especialista no deri-vadas por el médico general deben asumir copagos mayores.

En los países «bismarckianos» el coste compartido (o elreembolso parcial) es la opción más habitual. No obstante, enAlemania no existió para consultas hasta la reforma de 2004,en que se pasó a cobrar 10 € (lo cuales se pagan tan sólo en laprimera visita al mismo médico en un trimestre); si usa otros

médicos (sin que sean visitas derivadas), debe volver a abonarel copago. En Francia se reembolsa sólo el 70%, a lo que seañaden unos copagos o franquicias de menor cuantía (1 € porconsulta médica, con techo máximo anual de 50 € )18.

Hospitalización

Una serie de Servicios Nacionales de Salud (Reino Unido,España, Dinamarca, Noruega, Italia y Portugal) no cargan nin-gún coste a los pacientes hospitalizados. Suecia introdujo hacetiempo el copago de 8 € por día de estancia (excluidos losmenores de 18 años, y considerando también que el techo decopagos anuales por servicios médicos y dentales es de 90 € ).

Este pago por día de estancia, con un máximo número dedías, se utiliza también en Alemania desde 1980 (actualmente10 € al día y 28 días máximo); en Francia se aplica un copagode 14 € (máximo 30 días) y un coseguro del 20% del coste.

Urgencias

Aunque no son habituales, se están implementando algunoscopagos moderadores dirigidos a la sobrefrecuentación enurgencias: en Portugal entre 5 y 6 € , en Suecia entre 22 y 33 € .

Desde enero de 2009, Irlanda ha impuesto un fuerte copa-go (100 € ) a quien va a urgencias del hospital sin ser deriva-do por su generalista y no queda ingresado (con exenciones encasos maternoinfantiles, infectocontagiosos o de personas conpocos recursos que tienen la «carta médica» o tarjeta acredita-tiva de necesidad social)»9.

Protección de la rentas de los pacientes

En muchos países existen límites máximos anuales (de gastogeneral o por servicios específicos), y en prácticamente todosse protegen con exenciones a rentas bajas y situaciones demayor necesidad o interés sanitario y social (exponerlos endetalle excede el propósito de este trabajo).

EL DEBATE DE LOS COSTES COMPARTIDOS,¿COPAGOS SÍ O NO?

No a los copagos en la agenda principal de reformas de lossistemas públicos de salud.

Los costes compartidos son muy apreciados por institucio-nes económicas, políticos liberales y economistas generalistas,que son en general contrarios a coste cero de los serviciospúblicos personales; pero también son apoyados por muchos


25 AMF 2009;5(11):625-632 629

gestores sanitarios y médicos preocupados por la dificultad demanejar la creciente y caprichosa demanda.

Los políticos saben de la impopularidad de los copagos, ysólo los miran con simpatía cuando otro político carga con elcoste electoral de su implantación. En España ha habidorecientemente un posicionamiento parlamentario contrario asu utilización: «El Congreso de los Diputados rechaza la intro-ducción de fórmulas de copago (euro, ticket, etc.) por parte delos usuarios del Sistema Nacional de Salud, al entender queafectarían gravemente a principios básicos del derecho cons-titucional a la salud como la accesibilidad, la universalidad yla gratuidad de la atención integral de salud» (Comisión deSanidad y Consumo en su sesión del día 11 de marzo de 2009),apostando por medidas de financiación autonómica y pacto deestado para resolver los problemas económicos20.

En relación a los dos principales argumentos que aconseja-rían el copago, cabe afirmar desde la perspectiva de nuestropaís:

• El argumento financiero en un país de renta media-alta no sesostiene, ya que el rendimiento real de los copagos es muybajo, si se cuenta con el coste de la recaudación, el de la pro-tección a rentas bajas (exenciones) y el de la protección a gran-des usuarios (techos anuales de aportación). Las cifras quefinalmente se obtienen son fácilmente alcanzables con simplesmejoras tributarias o incluso de lucha contra el fraude.

• El argumento económico (eficiencia social) no acaba desuperar el problema generado por la asimetría de informa-ción y los fallos de mercado que se producen al consumir unbien tan peculiar como la asistencia sanitaria:— Si ponemos los copagos en la puerta de entrada del sis-

tema (primaria, urgencias, etc.), producen inhibición dela utilización, pero ésta no es suficientemente específica(de lo banal o caprichoso), sino que frecuentementeafecta a estadios iniciales o precoces de las enfermeda-des y erosiona las actividades preventivas.

— Si ponemos los copagos en decisiones que dependen de losclínicos (prescripciones, días de estancia, analíticas, etc.) sólotendrán un efecto de inhibición si el médico actúa comoagente del paciente (se compadece de éste y de los copagosque afronta), y en todo caso, sólo podrían justificarse conánimo recaudatorio, pues el origen del uso excesivo einapropiado está en la oferta, no en la demanda.

Estos razonamientos son los que han posicionado crítica-mente a los principales autores sanitarios y organismos sanita-rios internacionales frente a los costes compartidos en la sani-dad (ver una revisión de 2004 de la red de evidencia sanitaria–HEN– para decisores, de la OMS21).

Por otra parte, las investigaciones de base empírica desdelos estudios en EE.UU. en la década de 1970 sobre los efectosde los pagos de los pacientes en su utilización de servicios y en

su salud ofrecen una extensa y poco concluyente bibliografía.En esencia, parece objetivarse que se reduce la utilización y elconsumo de medicamentos, que inhibe especialmente la utili-zación de los pacientes más pobres, que no discrimina bienentre el uso y el abuso, que la utilización se desplaza de servi-cios con copagos a otros sin éstos, y que aunque el impacto ensalud no es fácil de demostrar, parece que erosiona la provisiónde servicios sanitarios efectivos y necesarios8.

Como afirma Beatriz González5 ante el carácter inconclusode la investigación («alarmante falta de evidencia empírica»),las decisiones en este ámbito «tendrán que basarse en la lógi-ca especulativa, en el análisis teórico de efectos esperados yen el sentido común»; además, debe tenerse en cuenta que elabuso imputable al paciente parece ser muy limitado en los sis-temas públicos de salud (menos del 2% del gasto), por lo quela atención debe redirigirse al comportamiento de los provee-dores. Por esto, y dada la presunción de daño a la equidad quetienen los copagos, debería utilizarse el principio de «precau-ción», de forma que las propuestas de costes compartidosdeberían aportar suficientes pruebas de que los efectos positi-vos superarán ampliamente a los adversos.

Un ejemplo de aplicación de esta orientación nos llevaría a recomendar sin reparos un cambio del actual sistema decoseguro en los medicamentos recetados en España; si la prio-ridad es proteger económicamente al más débil, que es aquel que tiene la mala fortuna de ser un enfermo de alto coste, yque además no es pensionista ni está exento de aportación porsu enfermedad o tipo de medicación, debería instrumentarseun límite anual máximo de aportación al pago en farmacia.Como hemos comentado, muchos países europeos lo tienen, ynuestra próxima receta electrónica crearía los medios parahacer efectivo el sistema con bajos costes administrativos.

En último término, es la asimetría de información entre pro-fesionales y pacientes el factor determinante que dificulta lasacciones dirigidas a «gestionar la demanda» (copagos parainhibirla), y aconseja acciones que incorporen siempre «la ges-tión de la oferta» (coordinación y motivación de centros, servi-cios y profesionales).

Ni si, ni no, sino experimentación para políticas de costescompartidos dirigidas a modular comportamientos oportu-nistas de pacientes.

Fuera de la agenda política principal, existe un territoriocomplementario para modular algunas conductas oportunistasde los pacientes y para contrarrestar algunas preferenciassociales poco racionales.

Los motivos que justificarían estas innovaciones no seríantanto el despilfarro económico que actualmente puede repre-sentar por el uso excesivo e inapropiado de los pacientes, comoel deterioro moral que erosiona la credibilidad y el capital

630 AMF 2009;5(11):625-632 26


social de los sistemas sanitarios públicos. Por ejemplo, cuandoocurre (y también cuando la gente cree que ocurre) que laprescripción de activos se desliza a recetas de pensionista, sedesciende por la cuesta de la deslegitimación del sistema. Laconfianza en el Estado se evapora cuando los buenos cumpli-dores fiscales ven cómo se finge estar desempleado, cómo sesimula una baja laboral o cómo se acumulan medicamentos deforma innecesaria22.

Además, el efecto antiequidad de los copagos puede juzgar-se ex ante (efecto sobre accesibilidad a los servicios), o ex post(efectos finales sobre resultados en salud). Por ejemplo: uncopago de bajísima intensidad en aquellas urgencias no vitalesy no derivadas por el médico de familia ni por el 112 podríahipotéticamente suponer mejoras de resultados a través de undoble efecto de redireccionamiento de demanda leve a aten-ción primaria y de una respuesta más rápida y efectiva a loscasos graves en urgencias (aunque la medida a priori se tratede una barrera de acceso).

Junto a esto, la expansión de las expectativas sociales sobrelos sistemas sanitarios y la medicalización del malestar hace pre-ver dificultades importantes para discriminar el grado de nece-sidad; la presión para que todo lo que sea mínimamente efecti-vo o apreciado socialmente «entre» en el catálogo prestacionalsanitario puede suponer un riesgo a la eficiencia y a la sosteni-bilidad. Y aunque sea difícil hacer gradientes de necesidad, esclaro que una prótesis valvular cardíaca no es igual que unaauditiva, y ésta no es igual que una prótesis cosmética de mama.Quizá los moduladores de precio pudieran ser una barrera decontención más práctica para aquello que caiga lejos del criteriode efectividad médica, necesidad técnica y deseabilidad social (almenos en relación con las disponibilidades de recursos financie-ros que la sociedad destina para la salud).

Por todo lo anterior no parece razonable descartar de ante-mano el diseño y experimentación de algunas políticas en estaclave de reducción de comportamientos oportunistas de lospacientes. Las claves de estas innovaciones se podrían acotaren los sistemas de copagos evitables (precios de referencia demedicamentos, penalizaciones por no seguir cauces recomen-dados, etc.), y copagos de baja intensidad para modular el con-sumo de bienes poco efectivos y donde las preferencias delpaciente dominan sobre la necesidad sanitaria y social. Dadasnuestra coordenadas culturales será mucho más controvertidala utilización de copagos para estimular corresponsabilidadante tratamientos que requieren cambios de conducta delpaciente (obesidad, tabaquismo, implantes dentales, etc.).

CONCLUSIÓN FINAL

Debemos retener una idea central: el camino más cortopara reducir el uso excesivo e inapropiado es contar con el

compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe otolera. Para ello se precisa una estrategia bien diseñada y delargo alcance: gestión clínica, información, incentivos yapoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buengobierno y profesionalización de la gestión, etc. Es otraagenda de cambios estructurales que implica un contratosocial renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profe-sionales y pacientes.

Trabajar en esta agenda de cambios estructurales parece unreto demasiado complejo para la política posmoderna y efec-tista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en lainsoportable levedad del copago, y vivir con la esperanza deque los usuarios aporten la financiación asistida que necesita-mos, evitando, una vez más, enfrentarnos con los necesarioscambios en la arquitectura organizativa de nuestros sistemaspúblicos de salud.

Mientras tanto, debemos considerar que los argumentoshabitualmente utilizados (financieros, de eficiencia y psicoló-gicos) son muy débiles y no aconsejan el uso del copago sani-tario en nuestro país; por ello, y dados los efectos indeseablesen la equidad, la eficiencia y las conductas de resarcimiento,cualquier política que pueda proponerse debería asumir lacarga de la prueba de que los beneficios superarían a las ven-tajas, y en lo posible ser pilotada y sometida a una evaluacióny escrutinio riguroso, tanto en su aplicación experimentalcomo en su eventual generalización.

RESUMEN

Los costes compartidos son un tipo de financiaciónsanitaria cuya aplicación puede buscar tres propósitos:recaudatorio (más ingresos), económico (más eficiencia alreducir el uso excesivo e inapropiado que produce el preciocero de servicios personales) y psicosociológico (concienciade costes); existe un amplio elenco de medidas (copagos,coseguros y deducibles), y de sistemas de modulación delos mismos (para reducir efectos adversos sobre la equidady la eficiencia).

Todos los países europeos los aplican, especialmente enfarmacia, pero también en otros servicios; el artículo revisalos principales copagos en países seleccionados. Dada la asi-metría de información, los copagos funcionan mal y no dis-criminan el uso del abuso; por ello no se aconseja su intro-ducción en las agendas políticas de reforma, y sí se reco-mienda trabajar por el lado de la oferta (organización eincentivos de servicios sanitarios y médicos). No obstante, suuso selectivo en algunas políticas para reducir el uso excesi-vo e inapropiado podría considerarse, siempre que se some-tiera a pilotaje y evaluación para evitar los efectos adversossobre equidad y eficiencia.


27 AMF 2009;5(11):625-632 631

LECTURAS RECOMENDADAS

Puig-Junoy J, editor. La corresponsabilidad individual en la financiaciónpública de la atención sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans,2006 (1) (consultado en octubre 2009). Disponible en: http://www.fun-daciocampalans.com/ficha_informes.asp?Id=1Se trata de un excelente libro de 2006, con los mejores autores de la eco-nomía de la salud española, que aporta distintas perspectivas y unarevisión muy completa de toda la bibliografía; al estar publicado en pdfpuede descargarlo cualquier persona interesada.

Saltman RB, Figueras J. Reforma Sanitaria en Europa. Análisis de estrategiasactuales. Madrid: OMS-MSC, 1997: 96-115.Se trata de un texto ya clásico, donde la OMS canaliza, a través de suobservatorio, el trabajo de Saltman y Figueras que ha sido muy influ-yente en procesos de reforma de la década de 1990; el capítulo reseña-do sobre financiación privada y copagos es elegante, impecable y semantiene de sorprendente actualidad.

What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications ofprivate health-care funding in western Europe? HEN-WHO. 2004 (con-sultado en octubre 2009). Disponible en: http://www.euro.who.int/docu-ment/e83334.pdfSe trata de una revisión de excelente manufactura técnica, muy resumi-da pero completa, que permite revisar la evidencia y encontrar conclu-siones muy sencillas y clarificadoras para los decisores.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jemiai N, Thomson S, Mossialos E. An overview of cost sharing for healthservices in the European Union. Euro Observer. 2004;6(3):1-3 (consulta-do en octubre 2009). Disponible en: http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver6_3.pdf

2. Puig-Junoy J. Las alternativas para la revisión del sistema de copago sobrelos medicamentos. Actualidad – Centro de Estudios Andaluces, 2005,junio: 1-9 (consultado en octubre 2009). Disponible en: http://www. cen-trodeestudiosandaluces.es/datos/publicaciones/Actualidad06.pdf

3. García-Marco C. La prestación farmacéutica de las mutualidades de fun-cionarios españoles: ¿buena, bonita y barata? Rev Admin Sanitaria.2007;5(1):17-34.

4. Para ampliar referencias a este ámbito ver: Repullo JR. La buena sanidadpública, ¿ni se compra ni se vende? A propósito de los copagos y de sucontribución a una mejor valoración de los servicios públicos por los«usuarios-clientes». Rev Salud 2000. 2009; 124 (noviembre):15-20.

5. González-López-Valcárcel B. ¿Qué sabemos del impacto de los copagosen atención sanitaria sobre la salud? Evidencia y recomendaciones. En:Puig-Junoy J, editor. La corresponsabilidad individual en la financiaciónpública de la atención sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans;2006. p. 101-21.

6. Decreto-Lei n.º 173/2003 (Rectificações). Estabelece o regime das taxasmoderadoras no acesso à prestação de cuidados de saúde no âmbito doSistema Nacional de Saúde. Disponible en: http://www.dre.pt/cgi/dr1s.exe?t=d&cap=1-203&doc=20032144%20&v02=&v01=2&v03=2003-01-01&v04=2003-12-31&v05=&v06=&v07=&v08=&v09=&v10=&v11=&v12=173%2F2003&v13=&v14=&v15=&sort=0&submit=Pesquisar&d=2008-05-15&maxDate=2008-05-15&minDate=1960-01-01

7. Repullo JR. La insoportable levedad del copago. El País (suplementosalud), 9 mayo 2009:14.

8. Rodríguez M. Los copagos en la atención médica y su impacto sobre lautilización, el gasto y la equidad. En: Puig-Junoy J, editor. La correspon-sabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria.Informes Fundación Rafael Campalans, 206. p. 79-100.

9. Tur-Prats A, Planas-Miret I. Un panorama de la contribución financieradel usuario sanitario en Europa. En: Puig-Junoy J, editor. La correspon-sabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria.Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 57-77.

10. Puig-Junoy J. La corresponsabilidad individual en la financiación de losmedicamentos: evidencia y recomendaciones. En: Puig-Junoy J, editor.La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la aten-ción sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 123-60.

11. Para consultar los costes compartidos en el NHS británico, y las exencio-nes, hay una página con información detallada: http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Medicinespharmacyandindustry/Prescriptions/NHScosts/index.htm

12. En la página 41- 42 de este folleto informativo del Ministerio de Sanidad yConsumo de 2006 se encuentra la información de costes compartidos enEspaña: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/LIBRO-BAJA.PDF

13. Los copagos de la seguridad social francesa, se pueden consultar en estadirección: http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/depliant_franchise_nov2008.pdf

14. Farbmacher H. Copayments for doctor visits in Germany and the proba-bility of visiting a physician; Evidence from a natural experiment.Munich: Department of Economics (Discussion paper). 2009;(10) (con-sultado en octubre 2009). Disponible en: http://epub.ub.uni-muen-chen.de/10951/2/Farbmacher2009_DP.pdf

15. Los copagos en Suecia pueden consultarse en: http://www.sweden.se/eng/Home/Work-live/Society-welfare/Health-care/Facts/Swedish-health-care/#4

16. Informe sobre reformas en el sistema danés: http://www.civitas.org.uk/pdf/Denmark.pdf

17. La relación de tasas moderadoras del servicio nacional de salud portu-gués para 2009 pueden descargarse en esta dirección: http://www.sg.min-saude.pt/NR/rdonlyres/F1071041-A28D-4B06-8CB5-D640D1D60D80/15399/0034400347.pdf

18. La información sobre reembolsos de la seguridad social francesa puedeencontrarse en esta dirección: http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/consultations/les-consultations-en-metropole/dans-le-cadre-du-parcours-de-soins-coor-donnes.php

19. Para consultar los copagos en el sistema público de salud de la Repúblicade Irlanda se puede consultar esta dirección: lhttp://www.dohc.ie/public/information/hospital_services/hospital_charges.html

20. BOCG. Congreso de los Diputados, serie D, núm. 140, de 4 de febrero de2009. Disponible en: http://www.congreso.es/portal/page/portal/Congreso/PopUpCGI?CMD=VERLST&BASE=puw9&DOCS=1-1&DOCOR-DER=LIFO&QUERY=%28C DD200903300175.CODI.%29#(Página20)

21. What are the equity, efficiency, cost containment and choice implica-tions of private health-care funding in western Europe? HEN-WHO.2004. (consultado en octubre 2009). Disponible en: http://www.euro.who.int/document/e83334.pdf

22. Puig-Junoy J. ¿Qué papel debería tener la corresponsabilidad financieraindividual en el futuro del sistema nacional de salud? En: Puig-Junoy J, edi-tor. La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la aten-ción sanitaria. Informes Fundación Rafael Campalans, 2006. p. 11-38.

632 AMF 2009;5(11):625-632 28


¿Copago si, copago no?

Documents

Transcript of ¿Copago si, copago no?