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COORDINADORES

David Martínez Hernández

(Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

José González Núñez

(Doctor en Farmacia, SEFYP)

AUTORES

David Martínez Hernández

(Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

José González Núñez

(Doctor en Farmacia, SEFYP)

Miguel Ángel Gracía Fernández

(Departamento de Medicina, UCM)

Ana Orero González

(CAP Puerta del Ángel, Madrid)

Mª Luisa Rodriguez de la Pinta

(Servicio de Medicina del Trabajo, Hospital Puerta de Hierro, Madrid)

Juana Santos Sancho

(Deparatamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

CUMPLIMIENTO VS ADHERENCIA

Hoy día no existe un consenso general acerca de la definición de cumplimiento terapéutico.

Quizás el concepto más extendido es el del término inglés compliance, traducido al español

como cumplimiento y definido de una forma simplificada como “el grado en el que la conducta

de un paciente en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la

modificación del estilo de vida, coincide con la prescripción realizada por el médico” (R. B.

Haynes); el incumplimiento reflejaría, por tanto, la falta de cumplimiento, es decir, el grado en

el que el paciente no ejecuta la prescripción médica.

Un planteamiento de este tipo implica, de entrada, la culpabilidad del paciente que no toma la

medicación y/o no sigue las demás normas prescritas por el médico, al tiempo que refleja

claramente la manera en la que tradicionalmente se ha fundamentado la relación médico-

enfermo: el médico, que es quien conoce la enfermedad, decide, a través de su arte y de su

técnica, qué es lo mejor para el paciente y cómo debe llevarse a cabo el tratamiento,

independientemente de la opinión del enfermo, que queda así convertido en un mero sujeto

pasivo.

Sin embargo, en no pocas ocasiones, los pacientes tienen dudas acerca del diagnóstico, del

beneficio real del tratamiento o sobre la relación riesgo-beneficio; además, hay casos, en los

que el incumplimiento terapéutico está motivado por una deficiente comunicación médico-

paciente o, incluso, en una mala relación de base entre ambos, aunque por parte de uno y de

otro se persiga el mismo fin: el éxito del tratamiento.

Por tanto, no resulta nada extraño que, dada la actual tendencia de la práctica médica de

resaltar los modernos principios de autonomía y justicia frente a los clásicos de no

maleficiencia y beneficencia, se hayan producido críticas notables al término cumplimiento

terapéutico por sus connotaciones punitivas intrínsecas y su vinculación a una relación

médico-enfermo predominantemente paternalista o autoritaria.

Con objeto de evitar las connotaciones negativas inherentes al concepto de cumplimiento, B.

Blackwell propuso el término alternativo de adherencia terapéutica, el cual reflejaría, sin dejar

de ser categórica, una relación más interactiva entre médico y paciente en un marco de

actuación más participativo, al mismo tiempo que implica no sólo la responsabilidad del

paciente en seguir las instrucciones del médico, sino también la responsabilidad de éste en

conocer cómo y cuándo toma el paciente sus medicamentos. En esta línea estaría la definición

de P. German: “grado de cooperación y acuerdo entre el médico y el paciente en cuanto al

régimen terapéutico, caracterizado por la comprensión y adhesión del paciente a este

régimen, incluyendo una adecuada comunicación médico-paciente”.

V. Fuster distingue entre cumplimiento terapéutico, o comportamiento del paciente en

relación a sus hábitos o estilo de vida (abandono del tabaquismo, pérdida de peso, ejercicio

físico), y adherencia, como un término más categórico que hace referencia al seguimiento a la

participación activa del paciente en la ejecución y seguimiento de la medicación prescrita por

el médico. Sin embargo, esta diferenciación de uno u otro término en función de la pauta

terapéutica, farmacológica o no farmacológica, resulta un poco forzada.

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO

ULTIMOS 25 SIGLOS

• Escasa Investigación

• Desarrollo del modelo paternalista

ULTIMOS 25 AÑOS

• Amplia investigación

• Desarrollo del modelo de responsabilidad

compartida

ACTUALIDAD

* Constatación Persistencia Incumplimiento

* Determinación del papel clave del “triángulo del

factor humano” en el cumplimiento terapéutico

CUMPLIMIENTO

OBSERVANCIA

ADHERENCIA

ALIANZA

ALCANCE Y DIMENSIÓN

La problemática e importancia del cumplimiento terapéutico no son nuevas. Sin embargo, no

ha sido hasta el desarrollo de la epidemiología clínica cuando este problema se ha revelado en

toda su magnitud.

Aunque es difícil cuantificarlo, se suele reconocer que, por término medio, la tasa de pacientes

que no cumplen adecuadamente el tratamiento farmacológico es aproximadamente del 50%

cuando se trata de procesos crónicos, tal y como recoge el informe de la Organización Mundial

de la Salud acerca de la adherencia a los tratamientos de larga duración en los países

desarrollados, tasa que incluso puede ser mayor a partir de los seis primeros meses de

tratamiento.

En la actualidad, el incumplimiento constituye un severo problema de salud pública, ya que es

un fenómeno ampliamente extendido que priva a los pacientes del beneficio del tratamiento,

exponiéndoles al descontrol de la enfermedad con sus correspondientes riesgos y

complicaciones; al mismo tiempo supone para el sistema sanitario una carga adicional de

“costes prevenibles”, puesto que el incumplimiento se asocia a un incremento en las visitas a

los servicios de urgencia y a un aumento de los ingresos hospitalarios, así como a un riesgo

más elevado de recaídas con la consiguiente necesidad de nuevas consultas, revisiones,

pruebas diagnósticas, tratamientos adicionales, etc., es decir a un incremento considerable de

los costes secundarios directos. Pero el incumplimiento también puede afectar a los costes

secundarios indirectos (efecto sobre la productividad, bajas laborales, necesidad de

cuidadores, etc.), así como a los llamados “costes intangibles” (frustración por expectativas de

mejoría o curación no alcanzadas, falta de bienestar, sufrimiento personal, etc.).

Por tanto, el cumplimiento y el incumplimiento terapéutico tienen una implicación directa

tanto en la salud como en la calidad de vida de los pacientes, tienen repercusiones en terceras

personas y afectan a la morbimortalidad general de una población. En el área de las

enfermedades cardiovasculares, incluso se ha llegado a plantear el incumplimiento terapéutico

como un verdadero factor de riesgo cardiovascular en sí mismo.

Además, el incumplimiento terapéutico compromete de raíz la calidad de los tratamientos al

no poder conseguirse el fin curativo o preventivo perseguido, al margen de inducir al médico a

realizar juicios erróneos sobre el diagnóstico y la terapéutica, así como a crear insatisfacción

con el tratamiento tanto en el médico como en el paciente, cuestionándose la utilidad de

fármacos que proporcionan beneficios terapéuticos –y así lo han demostrado en las fases de

investigación clínica– cuando se utilizan de forma correcta y adecuada.

Hoy día, el incumplimiento terapéutico se considera como uno de los ejemplos más

representativos de la enorme distancia existente entre lo que la evidencia científica dice que

se debería conseguir y los resultados que se obtienen en la práctica clínica. En otras palabras,

el incumplimiento es una larga línea recta que separa los conceptos de eficacia (beneficios

obtenidos en condiciones de ensayo clínico) y efectividad (beneficios obtenidos en situaciones

reales de atención al paciente).

En definitiva, como señala el profesor José de Portugal: “No deja de ser curiosamente

paradójico que hoy conseguida, con esfuerzo y dinero, una amplia disponibilidad de

medicamentos dotados, muchos de ellos, de notable eficacia terapéutica, aparezca como

contrapartida el fenómeno del incumplimiento terapéutico, capaz de abatir desde su base la

mejor programada calidad de tratamiento” .

FACTORES INFLUYENTES Y PREDICTORES

El incumplimiento o la falta de adherencia es un fenómeno complejo y multifactorial, siendo

sus causas variadas y diversas. No existe un prototipo de paciente no cumplidor: cada

paciente es un incumplidor potencial y el cumplimiento no puede ser asumido (A. Porter). Se

puede ser incumplidor por defecto (infraconsumo, que es lo más frecuente) o por exceso

(abuso), y a ambos se le suele sumar el uso errático como tercer tipo de incumplimiento. Si se

tiene en cuenta la voluntad de llevarlo a cabo, el incumplimiento puede dividirse en:

intencionado (pacientes que deliberadamente retrasan, reducen, interrumpen o incluso nunca

llegan a iniciar el tratamiento) y no intencionado.

La conducta más frecuente es comenzar el tratamiento y abandonarlo total o parcialmente

antes de la finalización o bien iniciar el tratamiento y llevarlo a cabo de forma incorrecta

(incumplimiento secundario). Lo habitual es que el incumplimiento sea parcial y en

consecuencia, deba ser valorado como una variable continua (se cumple mejor o peor) y no

como una variable dicotómica del tipo todo/nada. Una modalidad muy interesante son las

llamadas “vacaciones terapéuticas”, muy frecuentes entre los pacientes crónicos, los cuales

deciden suspender de forma periódica el tratamiento unos días, asociándose el fenómeno a

los intervalos más duraderos entre las visitas al médico y también a la inercia terapéutica por

parte de éste. Finalmente, puede ocurrir que el tratamiento se cumpla de forma correcta. V.

Gil y cols. han relacionado el grado de cumplimiento terapéutico y el control obtenido en el

tratamiento de enfermedades crónicas. Así, una cuarta parte de los pacientes estaría bien

controlada y serían buenos cumplidores, una cuarta parte estaría mal controlada y serían

malos cumplidores, una cuarta parte estaría bien controlada, pero serían malos cumplidores, y

una cuarta parte estaría mal controlada aún siendo buenos cumplidores.

INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

No se adquiere el medicamento en la farmacia

Errores en la Ejecución del tratamiento*

INCUMPLIMIENTO PRIMARIO

INCUMPLIMIENTO SECUNDARIO

Se adquiere el medicamento, pero no se utiliza y se almacena

Abandono del Tratamiento

Cumplimiento Parcial

Fallos en la Interpretación de las Instrucciones


* Errores de omisión, propósito, dosificación, pauta

terapéutica, asociaciones inadecuadas, etc. (Blacwell)

Los tipos más frecuentes de falta de cumplimiento son los errores en la interpretación de las

instrucciones y los fallos en la ejecución del tratamiento. Ello puede dar lugar a las siguientes

categorías de incumplimiento según la clasificación establecida por B. Blackwell: a) errores de

omisión; b) errores de propósito (toma del medicamento por una razón equivocada); c)

errores en la dosificación; d) errores en el seguimiento de la pauta terapéutica; e) asociación

al tratamiento de otras medicaciones no prescritas.

Las causas que inciden en la falta de cumplimiento terapéutico por alguno de los motivos

señalados no son fáciles de determinar. Siguiendo los estudios más relevantes en este sentido,

R. B. Haynes identifica más de doscientas variables y factores relacionados con el

cumplimiento/ incumplimiento terapéutico, P. R. Grob considera que el pobre cumplimiento

terapéutico se asocia a una interacción multifactorial de paciente, médico, enfermedad y

tratamiento y D. L. Sackett basa fundamentalmente el problema en la falta de cooperación

entre médico y paciente. Por su parte, J. L. Donovan centra el problema en la falta de

consideración del paciente como una persona que toma decisiones de forma razonada y activa

acerca de los tratamientos.


Haynes identifica más de 200 variables y factores relacionados con elcumplimiento e incumplimiento

Grob asocia el pobre cumplimiento a una interacción multifactorial depaciente-médico-enfermedad-tratamiento

Sackett enfatiza como clave la falta de cooperación entre médico ypaciente

CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO

LA REVISIÓN CRÍTICA DE LITERATURA CIENTÍFICA, POR PARTE DE EXPERTOS EN METODOLOGÍA DE LA MBE, CONCLUYE QUE LOS ÚNICOS FACTORES PREDICTIVOS DE INCUMPLIMIENTO SON:

Falta de concordancia médico-paciente

Complejidad del régimen terapéutico

El análisis e identificación de las múltiples variables y factores implicados en el incumplimiento

terapéutico tienen como principal objetivo poder actuar sobre ellos mediante intervenciones

efectivas.

A pesar de su diversidad, teniendo en cuenta su carácter y su valor como elementos de

predicción, se ha tratado de establecer diferentes categorías. De acuerdo con el modelo

estructural, se pueden agrupar en: características del paciente, de la enfermedad, del régimen

terapéutico y del profesional a cargo de su cuidado.

Si analizamos los diversos factores implicados en el cumplimiento terapéutico siguiendo este

modelo, hemos de concluir que no existe un perfil definido de paciente incumplidor, aunque

algunas variables se correlacionan más fuertemente que otras con elevados grados de

incumplimiento. Las revisiones de la literatura realizadas con criterios de evidencia científica

sólo permiten afirmar como factores predictores de incumplimiento:

– la mala relación médico-paciente (La prescripción mejor concebida puede resultar inútil, si

no se establece una comunicación clara y fluida con el paciente, informándole adecuadamente

de las alternativas disponibles y haciéndole participar activamente en la fijación de

expectativas o metas que puedan valorarse de forma objetiva).

– la complejidad del tratamiento (determinada fundamentalmente por el número de fármacos

que constituyen el régimen terapéutico, la posología y la influencia de la administración en el

estilo de vida del paciente)

De acuerdo con el modelo estructural, el grado de adherencia depende de los cambios de

conducta, los cuales se tratan de conseguir con intervenciones en el transcurso del acto

terapéutico, principalmente la educación (aumento de conocimientos y aprendizaje de

habilidades prácticas), el proceso de comunicación (entenderse y hacerse entender) y la

motivación (relación entre los aspectos emocionales y el sistema de valores del paciente).

También las intervenciones en el seguimiento del tratamiento son determinantes.


ENTENDIMIENTO RAZONABLE DE LAS NECESIDADES DE TRATAMIENTO Y SUS DIFERENTES POSIBILIDADES

ADAPTACIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO

ESTABLECIDO POR/PACTADO CON EL MÉDICO

GRADO DE ADHESIÓN AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO

OBSERVACIÓN DE LAS NORMAS DE TRATAMIENTO

EJECUCCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN APROPIADO

ETAPAS PARA EL CUMPLIMIENTO CORRECTO

Aparte de los factores predictores, merece la pena citar como principales factores

favorecedores:

– la percepción subjetiva de mejoría o no mejoría clínica

– la aparición de efectos secundarios adversos de la medicación

– presentar incidencias durante el tratamiento

– la falta de apoyo familiar

– la dificultad de acceso a los centros sanitarios

– el olvido de las pautas

– los errores en la interpretación de las instrucciones médicas

– la mala compresión de la enfermedad y del tratamiento a seguir

– la escasa colaboración médico-farmacéutico-paciente.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE CON ECV

En todo el mundo, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan alrededor de 17 millones

de muertes cada año, y por lo menos el doble o el triple de eventos no mortales. En España, las

ECV fueron la causa de alrededor del 25% de muertes prematuras en 2010 (calculado en

términos de “años de vida perdidos”), siendo la cardiopatía isquémica y el ictus la primera y

segunda causa más común de muerte prematura en el país.

Después de un evento cardiovascular todos los pacientes presentan más de un 20% de riesgo

de recurrencia en 5 años, por lo que la finalidad principal de la prevención secundaria debe ser

reducir el riesgo de nuevos episodios y, como consecuencia de ello, mejorar, o al menos

mantener, la calidad de vida de los pacientes y disminuir la morbimortalidad atribuida a

eventos cardiovasculares y, por tanto, aumentar la esperanza de vida de estos pacientes.

De acuerdo con las recomendaciones de las principales sociedades científicas internacionales,

basadas en la evidencia científica disponible y el consenso entre los expertos, la prevención

secundaria del paciente con ECV comprende la identificación y modificación de los factores de

riesgo por medio de: la introducción de cambios en el estilo de vida y la terapia farmacológica.

Es interesante y alentador comprobar los avances básicos y fisiopatológicos en el conocimiento

de los FRCV y de la enfermedad cardiovascular (ECV), así como la mayor eficacia terapéutica

de las innovaciones farmacológicas evidenciados en los ensayos clínicos durante los últimos

años. Sin embargo, en muchos ámbitos de la práctica real los beneficios conseguidos en el

manejo de la ECV son todavía muy mejorables.

En efecto, tanto el estudio de la Sociedad Europea de Cardiología (EUROASPIRE) como otros

realizados en la pasada década pusieron de manifiesto que las medidas de prevención

secundaria debían mejorarse tras el alta hospitalaria del paciente con un evento

cardiovascular. Por otra parte, los estudios PREVESE I y II mostraron que la prevalencia de los

FRCV prácticamente no habían cambiado a lo largo del tiempo entre ambos estudios, excepto

por un descenso significativo de los pacientes fumadores. En España, la ECV sigue siendo la

principal causa de muerte (1 de cada 3 defunciones) y causa más de 5 millones de estancias

hospitalarias al año (entre 7 y 8 días de estancia media) con una morbilidad hospitalaria de 14

por 1000 habitantes. La principal morbilidad y mortalidad cardiovascular están causadas por la

cardiopatía isquémica, el ictus y la insuficiencia cardíaca. En 2010, la cardiopatía isquémica

supuso la mayor carga entre todas las enfermedades de la población española, en términos de

muerte y discapacidad.

De acuerdo con el Informe de la Federación Mundial del Corazón, el principal FRCV en España

en 2010 fue el riesgo dietético, responsable de más del 12% de la carga global de la

enfermedad, siguiéndole en importancia el índice de masa corporal elevado, tabaquismo e

hipertensión, cada uno de ellos con una carga del 9%, y a éstos, el nivel alto de glucosa

plasmática en ayunas, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y el colesterol total

elevado, todos ellos con una carga del 3-5%.

El Plan Integral de Prevención Secundaria y Rehabilitación del Consejo Interterritorial del SNS

estableció una normativa para la prevención secundaria y la rehabilitación, basado en los

siguientes puntos:

• Al recibir el alta, todos los pacientes, sus familiares y/o cuidadores deberían recibir

información oral y por escrito sobre las medidas de prevención secundaria más adecuadas

para seguir (tanto de estilo de vida (ejercicio, dieta, control del tabaco) como medidas de

tratamiento)

• Todas las instrucciones del alta deben incluir una copia del último ECG y toda la información

necesaria para que el médico de cabecera y el cardiólogo puedan realizar el pronóstico y el

diagnóstico del paciente en citas posteriores

• En las guías europeas de prevención secundaria, tras un Síndrome coronario agudo (con o

sin elevación del ST) o de angina estable, se recomienda con máximo nivel de evidencia que

todos los pacientes reciban tratamiento, entre otros con aspirna y estatinas. Asímismo, se

recomienda que todos los pacientes tomen un IECA (especialmente aquellos con disfunción

ventricular izquierda, hipertensión o diabetes)

• El médico de cabecera debería ofrecer apoyo a sus pacientes, reforzar la información

proporcionada por el hospital y continuar con todas las intervenciones sobre un estilo de vida

saludable y factores de riesgo, así como con el plan de ejercicios indicado en cada caso

• Todos los pacientes deberían recibir un plan de tratamiento integral a largo plazo: dietético,

farmacológico, psicológico, de ejercicio y de apoyo social

• Mejorar el conocimiento de los profesionales de la salud pública sobre la prevención

secundaria y la rehabilitación cardíaca.

ADHERENCIA EN EL PACIENTE CON ECV

Los factores que influyen en el deterioro de la salud cardiovascular pueden agruparse en varias

categorías. Existen factores de riesgo de tipo genético y biológico (hipertensión arterial,

dislipemia, diabetes mellitus), cuya influencia negativa está modulada por factores de

comportamiento (dieta y su relación con el sobrepeso y la obesidad, actividad física,

tabaquismo) que, a su vez, dependen de factores estructurales (características

sociodemográficas, desarrollo económico, coyuntura política, educación, cultura y

globalización). En este entramado complejo la actitud y comportamiento de los pacientes en

relación a las medias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.

Hace diez años, en EEUU, el proyecto de investigación Manhattan cuantificó el grado de

cumplimiento y de adherencia en una amplia población de pacientes afectados por distintas

enfermedades. Según datos de este proyecto, un promedio de alrededor del 50% de los

pacientes no cumplieron el objetivo de cambiar su estilo de vida en cuanto a dejar de fumar y

perder peso. La adherencia farmacológica también fue sorprendentemente baja, y en el caso

concreto de los fármacos dirigidos a controlar la presión arterial, tratar la DM o bajar la

concentración de colesterol, no superó el 60%. Si nos centramos en los pacientes con historia

de ECV, la cuantificación de la adherencia a la medicación de los pacientes incluidos en todas

las guías de práctica clínica desarrolladas desde entonces arroja datos similares a los del

Proyecto Manhattan, con tasas importantes de variabilidad que dependen del régimen

farmacológico, pero con unos porcentajes que, como promedio, no superan el 60%. Así, por

ejemplo, el grado de adherencia al tratamiento con ácido acetilsalicílico está por debajo del

45% a pesar de que su uso se recomienda en el 100% de los pacientes, y una proporción muy

elevada de enfermos con historia de ECV no toma estatinas, a pesar de que su recomendación

tiene el mayor nivel de evidencia científica. Otro tanto puede decirse de los que han

abandonado o toman de manera irregular la medicación antihipertensiva.

El estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological Study), que incluyó a más de

150.000 pacientes entre 35 y 70 años, ha cuantificado en todo el mundo la falta de adherencia

al tratamiento farmacológico en el contexto de la cardiopatía isquémica y los accidentes

cerebrovasculares. El análisis de los resultados indica que la adherencia al tratamiento dista

mucho de ser óptima incluso en los países de rentas más elevadas (ver tabla).

Grupo farmacológico Renta Total

Elevada Media-alta Media-baja Baja

Antiplaquetarios 62,0 24,6 21,9 8,8 25,3

Bloqueadores beta 40,0 25,4 10,2 9,7 17,4

IECA o ARA-II 49,8 30,0 11,1 5,2 19,5

Antihipertensivos 73,8 48,4 37,4 19,2 41,8

Estatinas 66,5 17,6 4,3 3,3 14,6

En el estudio FREEDOM, que incluyó a 2.000 pacientes con enfermedad multivaso y DM,

distribuidos aleatoriamente a recibir cirugía de revascularización o implantación de stent, se

hizo un esfuerzo extraordinario para promover la adherencia al tratamiento farmacológico. A

pesar de ello, los resultados indican que sólo el 20% de los pacientes tomaron toda la

medicación prescrita. Estos mismos porcentajes se han reproducido en los estudios BARI-2D y

COURAGE.

De acuerdo con V. Fuster, el conjunto de estos datos indica que nos encontramos ante un

problema de gran trascendencia, que tiene distintas implicaciones y consecuencias y en el que

cabe buscar responsabilidades no solamente en el propio paciente que decide no seguir las

recomendaciones terapéuticas, sino también en el médico, el sistema de salud y los

organismos reguladores. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó

hace algunos años un documento en el que se reconoce que la poca adherencia al tratamiento

farmacológico es un problema internacional, que afecta especialmente a los regímenes

terapéuticos de larga duración de ciertas enfermedades crónicas, y que no siempre tiene unas

causas fácilmente identificables. La principal conclusión de ese documento es que los

pacientes tienen que recibir más apoyo (en lugar de culpárseles) y que es necesario un

enfoque multidisciplinario para poder ofrecer soluciones a medida de cada caso individual.

Se ha publicado evidencia de que la adherencia farmacológica en diversas enfermedades

crónicas (entre las que se incluyen dos factores de riesgo como la DM y la hipertensión

arterial) disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la

prescripción, y que los pacientes que abandonan la medicación en ese lapso ya no la

retomarán. Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica son un periodo

crítico y decisivo para actuar sobre este problema. Por otra parte, está demostrado que una

buena adherencia a las medicaciones cardioprotectoras mejora notablemente el pronóstico y

reduce la mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica y DM. Además, la baja

adherencia al tratamiento farmacológico plantea problemas adicionales como son las

implicaciones económicas. Los números confirman que la adherencia a la medicación es

económicamente rentable pese a incrementar los gastos farmacéuticos. El abandono de la

medicación conduce a una mayor tasa de recurrencias que, a su vez, incrementan el coste

rápidamente en forma de hospitalizaciones, fracaso en alcanzar los objetivos terapéuticos y

mortalidad. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico en la prevención secundaria

de la ECV, por lo tanto, es una causa importante de ineficiencia en nuestro sistema de salud.

El impacto que la adherencia tiene en los resultados clínicos ha sido objeto de numerosos

estudios empíricos en los últimos años. Aunque el problema está bien identificado, no siempre

se han propuesto soluciones claras, y a menudo los datos han dado lugar a más preguntas que

respuestas. Hay por lo menos siete principios básicos que pueden explicar la baja adherencia a

la medicación y deberían servir como base para proponer mecanismos de corrección (V.

Fuster):

1. En contra de lo que se pensaba, no existe lo que se conoce como «personalidad de

falta de adherencia al tratamiento». Por lo tanto, las causas del fracaso en el

cumplimiento del régimen terapéutico no están relacionadas con determinadas

características psicológicas inherentes al paciente.

2. Hay una absoluta falta de comunicación entre los médicos y los enfermos. Mientras

el 74% de los médicos creen que sus pacientes están tomando la medicación prescrita,

el 83% de los pacientes no informan a su médico sobre su adherencia al tratamiento.

Por lo tanto, hay una escasa concordancia entre la percepción que tienen los médicos

sobre la comunicación que mantienen con sus pacientes y la información real que el

paciente transmite a su médico.

3. La adherencia a la prescripción médica no guarda ninguna relación con el

cumplimiento de los cambios en el estilo de vida. Así, por ejemplo, la decisión de dejar

de fumar o de hacer ejercicio no se asocia a mayor adherencia a la medicación, ya que

esta implica una decisión activa y mucho más racional por parte del paciente.

4. Las características demográficas (edad, sexo, educación y nivel de ingresos) tienen

poco efecto en la adherencia al tratamiento, que sin embargo guarda una correlación

más estrecha con otras variables, como el tipo de enfermedad, FRCV asociados entre

ellos, comorbilidades o tipo de régimen terapéutico.

5. Los pacientes quieren saber por qué deben tomar la medicación prescrita, cuál va a

ser la duración del tratamiento, cuáles son los posibles efectos secundarios, qué

impacto puede tener en su estilo de vida, qué podría ocurrir si no cumplen la pauta

terapéutica y el coste/asequibilidad de esta. Comprender las preocupaciones del

paciente en relación con el tratamiento farmacológico es fundamental para que haya

buena adherencia, especialmente en el caso de las afecciones asintomáticas, como la

hipertensión o la DM.

6. Los profesionales de la salud se comunican de manera deficiente con sus pacientes

y proporcionan escasa información sobre las prescripciones médicas, lo que puede dar

lugar a una interpretación inadecuada de los aspectos relacionados con el tratamiento.

En una inspección reciente realizada sobre más de 500 médicos, el tiempo medio

dedicado a informar al paciente sobre la nueva medicación que debía tomar fue de

menos de un minuto. Esta falta de información contribuye decisivamente a que se

produzcan malentendidos del paciente en relación con el tratamiento que debe seguir

y, como consecuencia, a que decida abandonarlo.

7. La adherencia a una determinada medicación es un proceso de toma de decisiones,

en que el paciente decide racional y activamente la conveniencia de seguir con el

tratamiento después de tener en cuenta diversas motivaciones. El apoyo profesional y

la correcta comunicación con el médico pueden ser particularmente determinantes en

el grupo de pacientes de edad avanzada, que pueden encontrarse de forma más

frecuente en una situación de aislamiento social, vulnerabilidad emocional y

desventaja económica.

Por tanto, el paciente con ECV en prevención secundaria es un paciente pluripatológico y

polimedicado que, además, puede presentar otras comorbilidades diversas, aparte de las

causales de la asociación entre diferentes FRCV y de sus complicaciones, como son las

Intercurrencias con un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, las Coincidencias

o trastornos relacionados con la edad avanzada, como los procesos osteoarticulares, o con

otros motivos sin relación con el trastorno CV de base o los Trastornos de salud mental

asociados al paciente con ECV, cuya prevalencia se ve aumentada por la situación de capacidad

limitada del paciente, como la depresión y/o la ansiedad.

A la vista de estos datos, no cabe duda de que la comunicación entre el profesional de la salud

y el paciente es una de las principales variables que condicionan la adherencia al tratamiento,

y que simplemente mejorando esta comunicación se pueden conseguir resultados muy

positivos. Sin embargo, los médicos tienen poco margen para aumentar el tiempo que dedican

a sus pacientes, y el número de consultas que deben atender no les permite prestar vigilancia

y asesoramiento continuos sobre el grado de adherencia del paciente al régimen terapéutico.

Por ello, es conveniente buscar las causas y buscar métodos alternativos que permitan

incrementar la eficiencia de esta comunicación sin que esa estrategia conlleve un aumento

excesivo del tiempo que se le dedica.

Una aproximación complementaria a la anterior para mejorar la adherencia al tratamiento es

el uso de polipíldoras (combinaciones farmacológicas de dosis fijas). La experiencia disponible

con este tipo de formulaciones indica que las pastillas de diferentes principios activos que se

usan en unidades individuales mejoran significativamente la adherencia farmacológica en

muchos tipos de enfermedades, reducen los costes de producción y distribución y mejoran la

asequibilidad del tratamiento. En el caso concreto de los pacientes con cardiopatía isquémica o

que han sufrido un accidente cerebrovascular, las previsiones indican que el uso de una

polipíldora disminuye significativamente la incidencia de episodios posteriores. Se calcula que,

sólo en Estados Unidos, el uso de especialidades farmacéuticas con principios activos de

probada eficacia pueden prevenir 3,2 millones de episodios cardiovasculares y 1,7 millones de

accidentes cerebrovasculares. La polipíldora, por lo tanto, es una opción terapéutica

interesante para mejorar los resultados clínicos, ya que facilita al paciente el manejo de su

tratamiento y reduce notablemente los gastos. Sin embargo, al igual que en un tratamiento

convencional, su prescripción debe ir acompañada de información adecuada y no debe

hacerse a expensas de reducir la comunicación entre el profesional y el enfermo.

Laboratorios Ferrer, en colaboración con el Centro Nacional de Investigación Cardiovascular

(CNIC) de Madrid, han desarrollado una polipíldora (Trinomia) que contiene tres principios

activos: 100 mg de ácido acetilsalicílico, 20 mg de atorvastatina y tres dosis distintas de

ramipril (2,5, 5 y 10 mg), dirigida al tratamiento de los pacientes con infarto agudo de

miocardio. Desde el año 2011 se han desarrollado distintos estudios (FOCUS-1 y FOCUS-2), en

los que se han involucrado más de 4.000 pacientes en España, Italia, Argentina, Brasil y

Paraguay con el objeto de investigar su impacto en la adherencia al tratamiento y las

potenciales ventajas económicas. Recientemente, Trinomia ha sido introducido en la práctica

clínica en España.

Investigar la comunicación del médico con el paciente y la información que este recibe sobre la

medicación prescrita, y en base a los resultados obtenidos, proponer pautas de actuación y

recomendaciones (uso de cuestionarios, tipo de hojas de recomendaciones, grupos

interactivos, mejora de la relación médico-farmacéutico- personal de enfermería, etc.) son

aspectos esenciales para evitar el abandono y la falta de adherencia del paciente con ECV.

RAZÓN DE SER DEL ESTUDIO De acuerdo con todo lo expuesto en los apartados anteriores, la falta de adherencia en el

paciente en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular se puede considerar como

un importante problema de salud pública por las graves implicaciones de morbimortalidad,

sociosanitarias y económicas que lleva consigo.

Los factores más consistentemente predictivos de la falta de adherencia son:

- La complejidad del régimen terapéutico

- La deficiente comunicación médico-paciente

En relación a la primera de ella, recientemente Ferrer, conjuntamente con el Centro nacional

de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), ha desarrollado Trinomia, la primera polipíldora

para la prevención secundaria cardiovascular aprobada en la Unión Europea. Trinomia es una

auténtica innovación galénica, que mejora la cumplimentación terapéutica del paciente,

favoreciendo por tanto la adherencia terapéutica, al incluir en un solo medicamento tres

principios activos recomendados por las principales guías de práctica clínica (GPC): ácido acetil-

salicílico (AAS), atorvastatina y ramipril. En definitiva una intervención en salud para mejorar la

prevención secundaria CV de forma más global, mejorando la adherencia y facilitando la

cumplimentación al paciente.

ComunicA-T responde a una iniciativa de un Grupo Interdisciplinar de expertos, coordinados

por el doctor David Martínez (Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM),

especialista en Epidemiología y director científico del Proyecto, y de la Sociedad Española de

Educación para la Salud, Formación y Desarrollo Profesional (SEFYP). Se trata de desarrollar un

proyecto que posibilite obtener, en primer lugar, una serie de recomendaciones clave y, en

segundo lugar, realizar un plan de actuación sobre el profesional sanitario y/o sobre el

paciente, encaminado a mejorar la comunicación entre ambos. Todo ello con el objetivo de

contribuir a aumentar la adherencia terapéutica y, por lo tanto, a mejorar la prevención

secundaria CV, lo que debe traducirse en una menor morbimortalidad cardiovascular y menos

coste sanitario.

ComunicA-T se plantea con el fin de clarificar la información (verbal y escrita) dada en la

comunicación médico-paciente acerca de los medicamentos prescritos en prevención

secundaria, la manera de dar respuesta a las expectativas de los pacientes, persuadir acerca de

la necesidad de no dejar de tomar la medicación, la importancia para tratar su patología, etc.

PLANTEAMIENTO

En España, tanto la atención primaria (médicos de familia) como la especializada (cardiólogos,

internistas y otros especialistas) están involucradas en la atención al paciente en prevención

secundaria de ECV, el cual se trata de un paciente pluripatológico y polimedicado, que, con

frecuencia presenta otras comorbilidades aparte de las derivadas de los FRCV y sus

complicaciones.

Las consecuencias más importantes de una mala comunicación médico-enfermo y,

consecuentemente, la falta de adherencia son:

- el incremento de recursos humanos y económicos dedicados a la atención del enfermo

- la reducción de la esperanza y la calidad de vida del mismo

Durante las dos últimas décadas se ha conseguido demostrar que la adherencia al tratamiento

es la verdadera línea recta que une la eficacia de los estudios clínicos con la efectividad de la

práctica clínica real, así como que afectividad y efectividad van unidas de la mano medicina

basada en la afectividad y medicina basada en la efectividad).

No obstante todo lo anterior, y aún habiéndose demostrado la relación directa entre una

buena comunicación médico-paciente en la adherencia terapéutica, hasta ahora no se ha

realizado un estudio amplio de la relación entre el médico de familia y el especialista y el

paciente con ECV que permitiera obtener una aproximación más completa al problema real, y,

a partir de ella, establecer un plan de acción dirigido a mejorar la relación médico-paciente

(RMP) y, como consecuencia de ello, la eficiencia y la calidad asistencial. El presente proyecto

cubre dicha necesidad.

DESCRIPCIÓN

ComunicA-T (Investigación en la Adherencia terapéutica del Paciente en Prevención

Secundaria. Influencia de la comunicación médico-enfermo) es un programa de investigación

sociosanitaria, basado en un estudio observacional, descriptivo y transversal, a través de un

cuestionario que recoge la opinión, actitud y comportamiento de los médicos de familia y

especialistas (OAC), en relación a la manera cómo se lleva a cabo la comunicación con el

paciente en prevención secundaria, determinando:

- el tipo de información (verbal y escrita) facilitada acerca de la medicación prescrita

- la manera de dar respuesta a las expectativas de los pacientes

- el modo de persuadir acerca de la necesidad de no dejar de tomar la medicación, la

importancia para tratar su patología, etc.

Esta investigación sociosanitaria forma parte de un Proyecto integral e integrado, que

comprende además:

- Estudio RAND/UCLA, con un grupo de 10-15 expertos, que, en base a los resultados

obtenidos en la fase previa, plantearán recomendaciones y sugerencias de actuación

para reducir el incumplimiento a través de la mejora en la comunicación profesional

sanitario-paciente.

- Un programa de gestión del conocimiento y de la comunicación, que planteará planes

de actuación dirigidos a la mejora de la relación médico-enfermo y, por consiguiente, a

la mejora de la adherencia terapéutica y, en último término a la efectividad y calidad

de los tratamientos calidad asistencial y de tratamiento.

La investigación posibilita asimismo comparar la comunicación facilitada al paciente en

prevención secundaria entre médicos que ejercen en la APS y la AE, entre médicos que

atienden a pacientes procedentes del hábito rural y los que atienden a pacientes procedentes

del medio rural, los que ejercen en ámbitos de distinto nivel socioeconómico y educativo,

sacar conclusiones por sexo y segmentos etarios, poner de manifiesto la variabilidad entre las

diferentes CCAA, etc.

La disponibilidad de un mapa de la comunicación médico-paciente médica se presenta como

una gran oportunidad no sólo para conocer de forma más precisa su realidad y detectar áreas

de mejora que contribuyan a una mayor adherencia terapéutica, sino también para una

correcta colaboración entre niveles asistenciales (interconsulta y derivación, relación con

farmacia y personal de enfermería) y para distribuir más adecuadamente los recursos

humanos, sanitarios y económicos en un futuro próximo.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Conocer la comunicación entre el médico y el paciente (RMP) en cuanto a la

información dada acerca de la medicación y la enfermedad, tras un evento

cardiovascular y, de esta manera, mejorar la adherencia terapéutica y evitar la

inercia terapéutica

Objetivos específicos:

-Conocer la manera cómo se produce la comunicación médico-paciente en la AP y en la AE

- Determinar el tipo de información (verbal o escrita) transmitida

- Valorar los aspectos que abarca la información en cuanto a la medicación prescrita y el

manejo de la enfermedad

- Evaluar si en la comunicación médico-paciente y en la información transmitida intervienen

otras personas (familiares, cuidadores, etc.)

- Conocer si el médico de familia y el especialista actúan de manera uniforme o dependiendo

del nivel socioeducativo o el medio geográfico (rural o urbano) del paciente

- Determinar si se realiza algún cuestionario para determinar previamente las creencias y el

nivel de conocimiento del paciente acerca de la ECV y su prevención secundaria

-Valorar específicamente criterios de actuación tanto del médico de familia como del

especialista en relación a la polimedicación del paciente en PS

- Analizar la opinión del médico en cuanto a las tasas de falta de adherencia globales y de

determinados tratamientos que forman parte de la estrategia global de actuación frente a la

ECV.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

La falta de adherencia terapéutica es muy frecuente en los pacientes con ECV desarrollada,

tanto cuando se encuentran bajo tratamiento y seguimiento del médico especialista a nivel

extrahospitalario como del médico de familia. La falta de adherencia influye decisivamente en

la efectividad de los tratamientos y, como consecuencia de ella, en el adecuado control de la

enfermedad y la morbimortalidad de los pacientes. Incluso se ha llegado a plantear por parte

de distintos expertos que el incumplimiento y la falta de adherencia terapéutica se podrían

considerar como un verdadero factor de riesgo cardiovascular en sí mismo.

Aparte de los diferentes factores favorecedores de la falta de adherencia, los cuales pueden

depender del paciente, de la enfermedad, del régimen terapéutico y del médico, los análisis

realizados con criterios de evidencia científica sólo constatan como factores predictivos de no

adherencia la complejidad del régimen terapéutico y la mala relación médico-enfermo.

Distintos estudios clínicos ponen de manifiesto que difícilmente se superan porcentajes del

50% de pacientes con ECV adherentes incluso para aquellos tratamientos con nivel A de

evidencia científica y en segmentos de población con elevado nivel socioeconómico. Por otra

parte, mientras 1 de cada 4 médicos creen que sus pacientes están tomando la medicación

prescrita, 8 de cada 10 de los pacientes no informan a su médico sobre su adherencia al

tratamiento.

Por todo ello es importante conocer cómo actúa y los criterios que tienen para ello el médico

de familia y el especialista a la hora de establecer la comunicación con el paciente en

prevención secundaria de ECV.

DISEÑO

Tipología: Estudio observacional, descriptivo de la comunicación médico-paciente en la

práctica clínica habitual, tanto en la atención primaria como en la especializada, transversal, de

carácter multicéntrico y nacional.

Estructura: Los resultados no expondrán datos individuales, sino datos generales agregados,

como un conjunto. Información general para las distintas variables en porcentaje o valor

medio.

Material y Método:

Premisas:

- Consultas por FRCV o ECV: De acuerdo con los datos epidemiológicos publicados, se

estima que 6 de cada 10 pacientes que acuden a una consulta de AP tienen al menos

un FRCV, y de ellos, un 40% tienen 2 o más FRCV asociados; además, uno de cada 10

pacientes que acude a las consultas de APS (alrededor de 15 pacientes a la semana)

parece haber sufrido ECV, fundamentalmente cardiopatía isquémica (CI), ictus o

insuficiencia cardíaca (IC).

En cuanto a los especialistas, se puede estimar que la ECV genera aproximadamente la

mitad de la demanda de atención cardiológica hospitalaria y que los pacientes en

prevención secundaria acapara, al menos, las 2/3 partes de las consultas en los

servicios de cardiología, habiéndose evaluado que cada cardiólogo atiende una media

de 6-7 pacientes al día (35 a la semana) en prevención secundaria.

De los pacientes en prevención secundaria, 2 de cada 3 suelen tener HTA y dislipemias,

casi la mitad DM y obesidad y 1 de cada 3, síndrome metabólico y hábito tabáquico.

De ellos, una buena parte presentan cifras tensionales, cLDL o niveles de glucosa

distintos a los recomendados en las guías de práctica clínica, siendo la causa muchas

veces la falta de cumplimiento terapéutico.

En cuanto al tratamiento farmacológico, si bien el tratamiento inicial parece recaer en

el especialista, el control y seguimiento parece recaer mayoritariamente en el médico

de APS, salvo para los casos más graves

- Prevalencia de Incumplimiento: Teniendo en cuenta los datos publicados, puede

estimarse, que existe falta de adherencia en, al menos, la mitad de los tratamientos,

siendo esta cifra menos elevada para el caso de hipolipemiantes y antihipertensivos y

mayos para el resto de terapias que entran a formar parte de la polimedicación del

paciente con ECV.

- Médicos de Familia que ejercen en APS: Actualmente existen alrededor de 37.600

médicos de familia que trabajan en los aproximadamente 3.000 CAP existentes en

España, los cuales atienden como media 30-40 consultas al día (solo 3 de cada 4 son

consultas clínicas).

- Especialistas en Medicina Interna y Cardiología: En España no hay un registro único,

fiable y actualizado de especialistas médicos. Las fuentes disponibles son parciales y su

información es con frecuencia contradictoria. No obstante, de acuerdo con los datos

facilitados por el MSSSI puede estimarse que existen alrededor de 3.600 especialistas

en Medicina Interna y 2.000 cardiólogos trabajando en los centros de especialidades y

centros hospitalarios públicos españoles, los cuales pueden verse incrementados en un

20% si tenemos en cuenta el conjunto de la asistencia hospitalaria. A ellos habría que

añadir un porcentaje de otros especialistas que, por unas razones u otras, están

involucrados en la atención al paciente con ECV desarrollada.

- Estimación: De acuerdo con las premisas anteriores, prácticamente todos los días

tanto los médicos de APS como los especialistas (fundamentalmente cardiólogos)

atienden a personas con ECV desarrollada (primer episodio o más de un episodio), por

lo que la proximidad con el paciente y el nivel de recuerdo es muy alto.

Cálculo del Tamaño Muestral:

Para obtener datos rigurosamente científicos desde el punto de vista estadístico, que, además,

permitan realizar un análisis comparativo de resultados entre la APS y la AE, se ha tratado de

plantear una muestra con el menor error muestral posible tanto para el universo global de los

médicos que atienden a pacientes con ECV como para cada uno de los dos colectivos de AP y

AE. Por otra parte, se ha tratado de plantear una muestra suficiente tanto a nivel del colectivo

médico que atiende a población del medio urbano (poblaciones con > 40.000 hab.) como del

medio rural (poblaciones < 40.000 hab.), cuyos porcentajes en relación a la población española

total son del 60% y del 40% respectivamente, de acuerdo con el INE.

Para el cálculo del tamaño muestral general se ha partido de la necesidad de obtener un error

muestral del +/- 3.5%, una vez fijado un nivel de confianza del 95%, con una situación de

máxima dispersión en las respuestas: p = q = 50% (por tanto, p = 0,5 y q= 1-0,5 = 0,5) en ambas

situaciones. A partir de estas premisas, y con objeto de preservar un error muestral igual o

menor de 5% en cada colectivo particular (máximo margen de error aceptado en los estudios

de este tipo), se ha establecido una muestra mínima de 820 cuestionarios válidos, de los cuales

492 corresponderían a médicos de familia y 328 a especialistas, distribuidos entre internistas y

cardiólogos, proporcionalmente a su peso en la atención al paciente con ECV desarrollada.

Para los cálculos, se ha aplicado la fórmula: n= Z2 α pq/e2

(en donde: Z2= 1,96 (valor para el nivel de confianza del 95%). La muestra se ha distribuido para ambos colectivos proporcionalmente en las diferentes CCAA,

de acuerdo con el porcentaje correspondiente en cada una de ellas, y en cada provincia.

Asimismo, la muestra se ha distribuido en relación a la distribución geográfica de la población

a la que se atiende: 60% medio urbano y 40% medio rural.

En definitiva, se ha planteado un estudio con los siguientes criterios estadísticos:

Muestra: N = 820 médicos (492 Médicos de Familia, 328 Especialistas)

Margen de Confianza: 95%

Error muestral para el Universo total: +/- 3,4%

Error muestral para el Colectivo de APS : +/- 4,4%

Error muestral para el Colectivo de AE: +/-5,0%

Probabilidad: p=q=50

Criterios de Distribución y selección de la muestra

Para poder dar respuesta a los objetivos del estudio, se pretende contar con una muestra que

sea representativa y homogénea de todas las CCAAs. Se ha considerado seleccionar una

muestra de cada uno de los tipos de hospitales (terciarios, secundarios, primarios). Según el

Catálogo Nacional de Hospitales del 2012 (publicado por el Ministerio de Sanidad y Política

Social e Igualdad el 31 de diciembre de 2011), el número total de hospitales es de 790 (ver

tabla).

También se considerarán los distintos niveles socioeconómicos tanto de la población

atendida tanto en el medio urbano como en el rural, teniendo en cuenta la siguiente

estratificación:

Medio Urbano: Nivel Alto 20%; Nivel Medio 50%; Nivel Bajo 30%

Medio Rural: Nivel Alto 15%; Nivel Medio 50%; Nivel Bajo 35%

(Ref. Catálogo nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualad, diciembre 2011)

Para obtener una muestra significativa, se ha estimado escoger de manera aleatoria, dentro de

la estratificación anteriormente señalada, un 12% del total de hospitales (95 hospitales).

Teniendo en cuenta el cálculo estadístico (492 médicos de familia y 328 especialistas en

cardiología y medicina interna) estarían representando 3,5 especialistas por hospital y

prácticamente 5 médicos de atención primaria en la zona de influencia del hospital.

Alcance y Significación del Estudio

De acuerdo con los cálculos estadísticos establecidos, el estudio tiene únicamente

significación estadística a nivel nacional, tanto para el universo global como para los colectivos

de APS y AE. El estudio no tiene significación estadística a nivel provincial o regional, aunque sí

tiene representatividad y proporcionalidad a nivel de las diferentes CCAA. La distribución de

las mismas se muestra en la siguiente tabla (Ceuta y Melilla se encuentran incorporadas a

Andalucía).

En resumen, la muestra planteada (820 médicos participantes) plantea un error inferior al 5%,

tanto para el colectivo general como para los dos niveles de la atención médica al paciente en

prevención secundaria, APS y Especializada, existentes en España, cumpliendo, por otra parte,

con la distribución recomendable entre medio urbano y rural. Por otra parte, con la muestra

planteada, se consiguen criterios imprescindibles de: significación estadística a nivel nacional,

proporcionalidad y representatividad de las diferentes CCAA.

Nombre Muestra (%)

Andalucía 17,90%

Aragón 2,85%

Cantabria 1,25%

Castilla y León 5,40%

Castilla-La Mancha 4,50%

Cataluña 16,10%

Comunidad de Madrid 13,80%

Comunidad Valenciana 10,90%

Extremadura 2,35%

Galicia 5,90%

Islas Baleares 2,40%

Islas Canarias 4,50%

La Rioja 0,70%

Navarra 1,40%

Pais Vasco 4,70%

Principado de Asturias 2,25%

Región de Murcia 3,10%

100,00%TOTAL

Trabajo de Campo

Los criterios de inclusión en la muestra son:

- Médicos de Familia en ejercicio en un CAPS con experiencia en el manejo de pacientes

con riesgo cardiovascular.

- Especialistas en Medicina Interna y Cardiología en ejercicio en un Centro hospitalario

Los criterios de exclusión son:

- La negativa a responder.

- La cumplimentación incorrecta del cuestionario.

Selección:

La selección del médico especialista participante en los servicios hospitalarios será

realizada por el Jefe de Servicio.

La selección del médico de primaria será aleatoria entre los médicos del área de influencia

del hospital y de acuerdo con los criterios establecidos.

Validación:

Previamente, se llevará a cabo un test de validación con 50 médicos (30 APS y 20 especialistas,

que corresponden a un 6% de la muestra general y parciales previstas.

Fecha de realización:

El trabajo de campo se ha realizado entre el día 15 de abril y el día 15 de junio de 2015.

Análisis de datos

A las variables cualitativas se les estudia su ajuste a la distribución normal. Si se ajustan, se

describirán, mediante la media, intervalo de confianza y tamaño muestral. Si no se ajustan, se

calculará la mediana, el rango intercuartílico y el tamaño muestral.

Para la comparación de variables cuantitativas entre dos grupos se utiliza la t de Student si se

ajusta a la normal y el test de Mann Whitney si no se ajusta. En el caso de que sean más de dos

grupos, se aplica el método ANOVA si se ajusta, y el de Kruskal Wallis si no se ajusta.

Para el estudio de las variables cualitativas se describe con la distribución de frecuencia y para

la comparación de variables cualitativas se utiliza el test del Ji cuadrado.

Para el análisis, los datos se cargan en el programa SPSS para Windows, versión 19, donde se

llevan a cabo el análisis de los diferentes items y el estudio de las variables.

JUSTIFICACIÓN

Como ha quedado claramente expuesto anteriormente, la presente investigación

sociosanitaria se trata de una encuesta de opinión, actitud y comportamiento (OAC), mediante

un cuestionario estructurado, diseñado por el dr David Martínez (Departamento de Salud

Pública de la Universidad Complutense de Madrid).

De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que no contiene ninguno de los supuestos de

los Estudios Postautorización (EPA), clínicos u observacionales, ni puede ser incluido en las

distintas clasificaciones recogidas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios, AEMPS (Ver Anexo), por cuanto no aborda de forma prospectiva, retrospectiva o

transversal evaluación de pacientes, ni plantea acciones de farmacovigilancia o cualquier otro

tipo de valoración de uno o más fármacos.

Por otra parte, no se plantea obtener los datos de ningún registro de información, como puede

ser las historias clínicas de los pacientes o de cualquier otro archivo en el que aparecieran

datos personales tanto de los médicos participantes como de posibles pacientes específicos,

relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad. El Proyecto se basa

única y exclusivamente en la opinión del médico y en lo que él considera de cómo lleva a cabo

la comunicación con el paciente con ECV.

Tampoco puede considerarse como un Estudio No EPA, ya que no se trata de un estudio

epidemiológico que busca determinar prevalencia, incidencia de la enfermedad o de cualquier

otra variable estadística relacionada con la misma, las cuales se estimarán a partir de una

revisión crítica, con criterios de MBE, de los estudios ya publicados en la bibliografía nacional e

internacional.

Simplemente se trata de una encuesta basada en la opinión del médico y en la consideración

de su actitud y comportamiento (OAC) ante una situación que es claramente mejorable si se

analizan adecuadamente datos de incumplimiento y falta de adherencia terapéutica en la

prevención secundaria de la ECV.

RESULTADOS DEL ESTUDIO

DATOS GENERALES

Sexo

La distribución de los participantes en el estudio fue la siguiente:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Hombre 579 71,31 71,57

Mujer 230 28,33 28,43

Total 809 99,63 100

Perdidos 3 0,37

Total 812 100

Edad

Los resultados descriptivos de la edad en años de los participantes que registraron su

edad (n=678) muestra una edad media cercana a los 52 años de edad

Estadístico Error típico

Media

51,73 0,34

IC95% de la media Límite inferior 51,07

Límite superior 52,39

Mediana

54

Desviación típica

8,74

Mínimo

28

Máximo

68

Rango

40

Amplitud intercuartílica

13,25

Años de Ejercicio Profesional

La actividad profesional de los participantes se sitúa en torno a los 25 años de media.


Media

25,06 0,35



Mediana

27

Desviación típica

9,18

Mínimo

2

Máximo

45

Rango

43


14

Tipo de Centro

Prácticamente 7 de cada 10 médicos participantes desarrollaban su actividad

profesional en un centro de atención primaria (CAP), mientras 1 de cada 4-5 lo hacía

en un centro hospitalario.


Hospital 180 22,17 22,42

Centro APS 560 68,97 69,74

Centro Especialidades 26 3,2 3,24

Otros 37 4,56 4,61

Total 803 98,89 100

Perdidos 9 1,11

Total 812 100

Ámbito Geográfico

Prácticamente 3 de cada 4 médicos participantes tienen su ámbito de actuación

profesional en el medio urbano y 1 de cada 4 en el medio rural.


Urbano 588 72,41 72,68

Rural 221 27,22 27,32

Total 809 99,63 100

Perdidos 3 0,37

Total 812 100

Nivel socioeconómico del área de trabajo

2 de cada 3 participantes definen su área de trabajo como “nivel medio-bajo”,

mientras que 3 de cada 10 lo señalan como “medio-alto”:


Elevado 4 0,49 0,49

Medio-alto 245 30,17 30,28

Medio-bajo 526 64,78 65,02

Bajo 34 4,19 4,2

Total 809 99,63 100

Perdidos 3 0,37

Total 812 100

Pacientes atendidos en Prevención Secundaria

Existe una gran variabilidad entre los participantes, con unos extremos muy alejados,

por lo que resulta difícil realizar una valoración rigurosa. No obstante, la media se sitúa

en torno a los 225 pacientes atendidos de manera regular en la actualidad.


Media

224,73 10,55



Mediana

132,5

Desviación típica

274,61

Mínimo

4

Máximo

3.000

Rango

2.996


240,5

De acuerdo con la opinión de los médicos participantes, el 60 % de los pacientes

atendidos en prevención secundaria son hombres y el 40% mujeres.

Hombres Mujeres

Estadístico Error típico Estadístico Error típico

Media

60,34 0,5 39,06 0,49


38,11


40,02

Mediana

60

40

Desviación típica

13,07

12,7

Mínimo

6

3

Máximo

100

100

Rango

94

97


15

15

DATOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO

Prevalencia de Factores de Riesgo

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Según los médicos participantes en el estudio, 2 de cada 3 pacientes en prevención

secundaria atendidos habitualmente (64,4 %) presentan cifras de presión arterial

elevada.


Media

64,37 0,81



Mediana

70

Desviación típica

21,26

Mínimo

10

Máximo

100

Rango

90


30

2. DISLIPEMIA

En cuanto a la dislipemia, los médicos indican que está presente en 6 de cada 10

pacientes en prevención secundaria (58,9%).


Media

58,91 0,83



Mediana

60

Desviación típica

21,76

Mínimo

7

Máximo

100

Rango

93


40

3. DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus parece estar presente en, al menos, 4 de cada 10 pacientes en

prevención secundaria (41,6%).


Media

41,6 0,75



Mediana

40

Desviación típica

19,75

Mínimo

5

Máximo

100

Rango

95


30

4. OBESIDAD

La presencia de obesidad muestra unas cifras prácticamente idénticas a las de la

diabetes mellitus: al menos, 4 de cada 10 pacientes (41,6%).


Media

41,62 0,78



Mediana

40

Desviación típica

20,5

Mínimo

2

Máximo

100

Rango

98


35

5. SÍNDROME METABÓLICO

De acuerdo con la opinión de los médicos participantes, la conjunción de todos los

factores anteriores en el llamado síndrome metabólico se da en una tercera parte de

los pacientes en prevención secundaria (35,3%)


Media

35,25 0,79



Mediana

30

Desviación típica

20,8

Mínimo

1

Máximo

95

Rango

94


30

6. TABAQUISMO

Según los médicos participantes, 1 de cada 3 pacientes en prevención secundaria es un

fumador activo (32,8%).


Media

32,8 0,69



Mediana

30

Desviación típica

18,28

Mínimo

1

Máximo

97

Rango

96


20

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Casi una tercera parte (31,7%) de los pacientes en prevención secundaria tienen

antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, según la opinión de los

médicos que los atienden.


Media

31,71 0,75



Mediana

30

Desviación típica

19,78

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


20

Daño orgánico

1. RIÑÓN

De acuerdo con los médicos participantes, más de la cuarta parte (27,4%) de los

pacientes en prevención secundaria presentan afectación renal.


Media

27,41 0,69



Mediana

20

Desviación típica

18,22

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


25

2. CORAZÓN

Los médicos expresan que prácticamente la mitad de los pacientes en prevención

secundaria tienen alguna alteración cardíaca (cardiopatía isquémica, insuficiencia

cardiaca, etc).


Media

48,43 0,95



Mediana

50

Desviación típica

25,05

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


40

3. CEREBRO

1 de cada 4 pacientes (25%) en prevención secundaria lo está por haber sufrido ictus o

algún otro evento cerebrovascular.


Media

24,96 0,68



Mediana

20

Desviación típica

17,81

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


20

Patología asociada (Comorbilidad)

Este apartado analiza la existencia de otras patologías asociadas, al margen de los

FRCV en los pacientes en prevención secundaria.

1. ATROSIS

De acuerdo con la respuesta de los participantes, casi la mitad (45,6%) de los pacientes

en prevención secundaria padecen artrosis.


Media

45,64 0,92



Mediana

40

Desviación típica

24,37

Mínimo

3

Máximo

100

Rango

97


45

2. OSTEOPOROSIS

El análisis de los resultados llevan a considerar que, al menos, una cuarta parte (27,7%)

de los pacientes en prevención secundaria sufren osteoporosis en mayor o menor

grado


Media

27,72 0,7



Mediana

20

Desviación típica

18,54

Mínimo

1

Máximo

90

Rango

89


25

3. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La patología de la columna vertebral parece afectar a 1 de cada 3(43,7%) pacientes en

prevención secundaria.


Media

34,68 0,85



Mediana

30

Desviación típica

22,28

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


31,25

4. EPOC

De acuerdo con las respuestas de los participantes, 1 de cada cuatro (26,2%) pacientes

en prevención secundaria padecen también enfermedad pulmonar obstructiva crónica

en sus diferentes niveles.


Media

26,16 0,59

IC95% de la media Límite inferior 25


Mediana

22

Desviación típica

15,54

Mínimo

1

Máximo

85

Rango

84


20

5. DEMENCIA

Los médicos participantes estiman que aproximadamente 1 de cada 7 pacientes

(14,3%) en prevención secundaria padecen algún tipo de demencia.


Media

14,35 0,47



Mediana

10

Desviación típica

12,39

Mínimo

1

Máximo

80

Rango

79


15

6. ANSIEDAD

Según se desprende de los datos aportados por los participantes, 3 de cada 10 (29, 5%)

pacientes en prevención secundaria sufren trastornos de ansiedad.


Media

29,45 0,75



Mediana

25

Desviación típica

19,65

Mínimo

1

Máximo

90

Rango

89


25

7. DEPRESIÓN

La depresión parece afectar a 1 de cada 4-5 (22,7%) de los pacientes en prevención

secundaria.


Media

22,66 0,6



Mediana

20

Desviación típica

15,89

Mínimo

1

Máximo

90

Rango

89


20

8. CÁNCER

La evaluación de las respuestas de los participantes lleva a considerar que 1 de cada 10

(9,6%) de los pacientes en prevención secundaria sufren algún tipo de tumor.


Media

9,64 0,35



Mediana

5,5

Desviación típica

9,09

Mínimo

1

Máximo

60

Rango

59


6

9. INCONTINENCIA URINARIA

Según lo expresado por los médicos participantes, 1 de cada 7 (13,8%) de los pacientes

en prevención secundaria presentan problemas más o menos importantes de

incontinencia urinaria.


Media

13,82 0,46



Mediana

10

Desviación típica

12,17

Mínimo

1

Máximo

90

Rango

89


15

10. DOLOR CRÓNICO

En cuanto al dolor crónico, la proporción de pacientes en prevención secundaria que lo

padecen asciende a una tercera parte de los mismos (34,8%).


Media

34,78 0,88



Mediana

30

Desviación típica

23,26

Mínimo

1

Máximo

100

Rango

99


35

Adherencia y Factores implicados

1. VALORACIÓN DE DISTINTOS PARÁMETROS

1.1 Falta de adherencia y número de tomas al día

Los médicos consideran que la falta de adherencia terapéutica se ve influida

fuertemente (valoración de 8 sobre 9) y en relación directa por el número de tomas al

día. Solo un 15% de los participantes considera que esta influencia puede ser media o

baja.

N Válidos 797

Perdidos 15

Mediana 8

Moda 9

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 7

50 8

75 9

1.2 Afectación de la Vida del paciente por las diferentes tomas

El 70% de los médicos participantes considera que en la medida que las tomas afectan

a la vida diaria del paciente (hábitos, estilo de vida), se afecta fuertemente (valoración

de 7-9).

N Válidos 789

Perdidos 23

Mediana 7

Moda 8

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 6

50 7

75 8

1.3 Aparición de efectos secundarios adversos

El 60% de los participantes consideran que la aparición de afectos adversos influyen

considerablemente en la falta de adherencia terapéutica (valoración 7-9), mientras

que un 20% estima que lo hace de forma moderada (valoración de 4-6) y otro 20% que

lo hace de forma baja (valoración de 1-3), situándose la mediana en 7.

N Válidos 800

Perdidos 12

Mediana 7

Moda 9

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 5

50 7

75 8

1.4 Interacciones medicamentosas

Dado que el paciente en prevención secundaria es un enfermo crónico y polimedicado

se analizó la posible influencia de las interacciones medicamentosas en la falta de

adherencia. Pues bien, solo una tercera parte (35,7%) de los participantes considera

que su influencia es alta (valoración 7-9), siendo el valor de la mediana de 6.

N Válidos 796

Perdidos 16

Mediana 6

Moda 7

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 4

50 6

75 7

1.5 Olvido de las tomas

Dos terceras partes de los participantes (66,1%) consideran que el olvido de las tomas

condiciona fuertemente (valoración de 7-9) la adherencia, siendo la valoración global

de su importancia de 7 sobre 9.

N Válidos 802

Perdidos 10

Mediana 7

Moda 9

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 6

50 7

75 8

1.6 Falta de mejoría clínica

En cambio, solo 1 de cada 3 participantes (33,3%) considera que la falta de mejoría es

un factor que condiciona fuertemente la adherencia (valoración de 7-9), resultando la

valoración global determinada por la mediana de 5.

N Válidos 802

Perdidos 10

Mediana 5

Moda 5

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 4

50 5

75 7

1.7 Percepción de mejoría clínica

Una valoración similar se produce con la situación contraria a la anterior, es decir, con

la mejoría clínica, ya que 1/3 (33,4%) es percibida por los participantes como un factor

que puede inducir fuertemente al abandono terapéutico, aunque su valoración global

es algo más elevada (mediana de 6).

N Válidos 800

Perdidos 12

Mediana 6

Moda 7

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 4

50 6

75 7

1.7 Errores en la interpretación de las instrucciones

Para 3 de cada 10 médicos participantes (28,9%), los errores en la interpretación de las

instrucciones pos parte de los pacientes pueden condicionar fuertemente la

adherencia terapéutica (valoración 7-9), situándose la mediana en el valor 5.

N Válidos 802

Perdidos 10

Mediana 5

Moda 5

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 3

50 5

75 7

1.8 Falta de comprensión de la enfermedad y su alcance

Algo más de la tercera parte (36,7%) de los médicos participantes valora entre 7 y 9 la

falta de comprensión de la enfermedad y su alcance como causa importante de la falta

de adherencia terapéutica, situándose el valor de lamediana en 6.

N Válidos 802

Perdidos 10

Mediana 6

Moda 6a

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 4

50 6

75 7

1.9 Falta de comprensión del tratamiento y los objetivos terapéuticos

Los resultados para este ítem son muy similares al anterior, situándose en 37,6% el

porcentaje de los participantes que estiman una fuerte relación (valoración de 7-9)

entre la falta de comprensión del tratamiento y la falta de adherencia terapéutica,

obteniéndose el mismo valor de la mediana (6) que en el caso anterior.

N Válidos 801

Perdidos 11

Mediana 6

Moda 7

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 4

50 6

75 7

1.10 Falta de apoyo familiar

Solo ¼ parte (24%) de los médicos que realizaron el cuestionario relacionan

fuertemente la falta de apoyo familiar y la falta de adherencia terapéutica al

tratamiento, situándose la mediana en un valor de 5.

1.11 Nivel socioeconómico bajo

En relación al condicionamiento de la adherencia por un nivel socioeconómico bajo del

paciente, algo más de la tercera parte de los participantes (36,7%) considera que existe

una fuerte relación (valoración 7-9) entre ellos, con una mediana de valor 6.

N Válidos 801

Perdidos 11

Mediana 6

Moda 7

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 3

50 6

75 7

2. NÚMERO DE FÁRMACOS

1 de cada 4-5 participantes (22%) estima en 7 o más el número de fármacos que, como

media están tomando en el momento actual sus pacientes en prevención secundaria,

mientras que el 65% considera una media de 4 o más fármacos.

N Válidos 799

Perdidos 13

Mediana 5

Moda 5

Rango 8

Mínimo 1

Máximo 9

Percentiles

25 3

50 5

75 6

3. MEDIOS UTILIZADOS EN LA DETECCIÓN DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Más del 92% de los participantes dice preguntar directamente al paciente, un 7% dice

hacerlo de forma indirecta y menos de un 1% no lo hace de una u otra forma.

Entre los médicos que dicen detectar el incumplimiento de modo indirecto, el medio

más utilizado es el Cuestionario de Morinsky-Green (80%). Los métodos de Batalla y

Haynes-Sackett son escasamente empleados.

EVALUACIÓN DE LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Datos Individuales del Paciente Tipo

La tipología tipo del paciente en prevención secundaria en el que basan sus respuestas

los médicos participantes responde a un varón (81%), de alrededor de 65 años (rango

entre 40 y 87 años), de nivel sosioeconómico medio-bajo (67,5%), que unas veces

suele acudir a la consulta acompañado (57%) y otras, solo (43%).

Tiempo de consulta

De acuerdo con las respuestas de los participantes, el tiempo medio dedicado al

paciente en prevención secundaria es de casi 13 minutos, de los cuales una tercera

parte (33%) se dedica a la explicación de la enfermedad, otra tercera parte (35%) a la

explicación del tratamiento y el resto a otros aspectos.


Media

12,68 0,22



Mediana

10

Desviación típica 5,38

Mínimo

4

Máximo

45

Rango

41

Amplitud intercuartílica 5

Valoración de la enfermedad y del tratamiento por parte del paciente

Los participantes en el estudio consideran que el conocimiento de la enfermedad por

parte del paciente en prevención secundaria es regular (60,4%) o bueno (27,7%). Estos

porcentajes son muy similares para los que arrojan la consideración tanto de las

medidas no farmacológicas (regular: 53,9%; bueno: 28,1%) como de la terapia

farmacológica (regular: 55%; bueno: 29,3%).

Tipo de Información al Paciente

1. INFORMACIÓN ACERCA DE LA ENFERMEDAD

Solo en la mitad de los casos (52,5%) parece darse información por escrito al paciente

acerca de su enfermedad, información que se realiza en un 61,7% a través de

información ya elaborada (folletos, hojas, etc.), mientras que un 59,5% se realiza con

información elaborada en el propio momento de la consulta, lo que indica que, en

determinadas situaciones, se utilizan ambos mecanismos de información.

Información escrita al paciente acerca de la enfermedad

En la inmensa mayoría (99,5%) de los casos en los que no se facilita información por

escrito, SÍ se facilita información verbal, aunque 2 de cada 3 (65,7%) médicos dicen

apoyarse solo en la propia información verbal, sin utilizar elementos gráficos

explicativos, los cuales son utilizados por 1 de cada médicos (34,3%).

2. INFORMACIÓN ACERCA DE LA DIETA

La mayoría de los médicos (85,3%) dicen facilitar información acerca de la dieta a

seguir a sus pacientes en prevención secundaria. Cuando se da información por

escritos se realiza fundamentalmente (86,5%) a través de información ya elaborada,

aunque en una cuarta parte de los casos también se utiliza información elaborada en el

propio momento de la consulta (25,7%). En el 90,8% de los casos en los que no se

facilita información escrita, se proporciona informa verbal, la mayor parte de las veces

sin apoyo de gráficos explicativos u otros medios didácticos.

Información escrita al paciente acerca de la dieta

3. INFORMACIÓN ACERCA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

De las respuestas de los participantes se desprende que en algo más de la mitad (57%)

de los pacientes en prevención secundaria el médico proporciona información por

escrito y esta información suele realizarse en la mayor parte de los casos a través de

información elaborada en el propio momento de la consulta (70,4%), aunque en más

de un 40% también se realiza con información previamente elaborada (folletos, hojas,

etc), existiendo, por tanto, alrededor de un 10% de casos en los que se utilizan ambas.

En la inmensa mayoría de los casos en los que no se utiliza información escrita (98,3%),

sí se facilita informa verbal, que solo se apoya en gráficos u otros medios didácticos en

una cuarta parte de estos casos.

Información escrita al paciente acerca del tratamiento farmacológico

4. INFORMACIÓN ACERCA DEL ESQUEMA TERAPÉUTICO

En la gran mayoría de casos (93,8%) el médico dice facilitar información por escrita al

paciente en relación al esquema o pauta terapéutica a seguir y básicamente. En los

pocos caso que no se da información por escrito, se realiza de forma verbal, pero sin

apoyos de gráficos u otros elementos.

Información escrita al paciente acerca del esquema terapéutico

Las características de la información facilitada por escrito son las siguientes:

- Número de tomas al día: 81,7% de los casos

- Posología de cada fármaco, indicando y horario y tomas: 97,4% de los casos

- Relación de cada tipo de tratamiento con el color y/o envase: 12,9% de los

casos

Planteamiento del tratamiento

De acuerdo con las opiniones vertidas por los participantes el tratamiento más

frecuentemente (58%) se suele establecer primero por el médico y, luego, se plantea al

paciente.

Modo de abordar el Tratamiento

A la hora de establecer el tratamiento, se suele tener más en cuenta el estilo de vida

del paciente (mediana de 7 sobre 9) que el grado de conocimiento de la enfermedad y

el tratamiento por parte del paciente o la personalidad del enfermo (mediana de 6

para ambos casos).

En 2 de cada 3 casos (63,4%) dice establecerse algún plan de seguimiento de la

adherencia terapéutica, realizándose fundamentalmente en colaboración con el

personal de enfermería (52%) o por parte del médico solo (34,3%). Apenas parece

contarse a la hora de seguir el tratamiento con el farmacéutico comunitario, ya que

solo un 2,4% dice se implica solo con el médico y un 11,4% conjuntamente con el

médico y el personal de enfermería.

Plan de seguimiento de la adherencia del paciente

Modo de establecer el plan de seguimiento terapéutico

Evaluación de la Comunicación Médico-Paciente

1. VALORACIÓN GLOBAL

Un 84,3% de los médicos participantes considera buena (valoración de 7-9 sobre 9) la

comunicación con sus pacientes en prevención secundaria. Son muy pocos (0,5%) los

que la consideran mala (valoración de 1-3) y 1 de cada 6-7 (15,1%) los que estiman que

dicha comunicación es tan solo regular (valoración de 4-6). Como resultado de todo

ello se obtiene una mediana de 7.

N Válidos 762

Perdidos 50

Mediana 7

Rango 7

Mínimo 2

Máximo 9

Percentiles

25 7

50 7

75 8

La gran mayoría (89%) considera que la comunicación mejoraría bastante (56%) o

mucho (33%) si el médico dispusiera de más tiempo para la consulta, mientras que 1

de cada 3 (62,5%) también considera que la adherencia al tratamiento también

mejoraría bastante o mucho si hubiera una mayor colaboración médico-farmacéutico.

Menos de la mitad (48,8%) de los médicos dice haber recibido formación específica

acerca de cómo mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes al tratamiento,

pero 9 de cada 10 (89,1%) de los que no han recibido dicen que les gustaría recibirla,

siendo la modalidad preferida la formación on line (41,1%) o la mixta, es decir,

presencial + autoformación (40,2%).

Modalidad de Formación preferida

Por otra parte, 6 de cada 10 participantes (61%) dicen haber recibido formación

específica acerca de cómo mejorar la comunicación médico-paciente. A 8 de cada 10

(83,7%) de los que no la han recibido les gustaría recibirla, sobre todo en su modalidad

mixta: autoformación + formación presencial (46,4%), frente a la formación on line sola

(24,5%) o presencial (29,2%), desarrollada en talleres de trabajo.

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ANEXO: Cuestionario

Investigación de la Adherencia Terapéutica en el Paciente

en Prevención Secundaria con Enfermedad CV.

Influencia de la Comunicación Médico-Paciente

Después de un evento cardiovascular todos los pacientes presentan más de un 20% de riesgo

de recurrencia en 5 años, por lo que la finalidad principal de la prevención secundaria debe ser

reducir el riesgo de nuevos episodios y, como consecuencia de ello, mejorar, o al menos

mantener, la calidad de vida de los pacientes y disminuir la morbimortalidad atribuida a

eventos cardiovasculares.

No obstante, hay que tener en cuenta que el paciente con ECV en prevención secundaria es

necesariamente un paciente polimedicado que, además, puede presentar comorbilidades

diversas. Los datos publicados plantean la falta de adherencia en los pacientes en prevención

secundaria hasta en un 50% de los casos, con las importantes implicaciones de

morbimortalidad, sociosanitarias y económicas que lleva consigo.

Por otra parte, se ha puesto de manifiesto que los dos factores más consistentemente

predictivos de la falta de adherencia son: la complejidad del régimen terapéutico y la

deficiente relación médico-paciente.

En relación a la primera de ella, recientemente Ferrer, conjuntamente con el Centro nacional

de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), ha desarrollado Trinomia, la primera polipíldora

para la prevención secundaria cardiovascular aprobada en la Unión Europea. Se trata de

favorecer la adherencia terapéutica, al incluir en un solo medicamento tres principios activos

recomendados por las principales guías de práctica clínica (GPC): ácido acetil-salicílico (AAS),

atorvastatina y ramipril.

En cuanto a la relación médico-paciente, se plantea el proyecto ComunicA-T con el fin de

clarificar la información (verbal y escrita) dada en la comunicación médico-paciente acerca de

los medicamentos prescritos en prevención secundaria, la manera de dar respuesta a las

expectativas de los pacientes, persuadir acerca de la necesidad de no dejar de tomar la

medicación, la importancia para tratar su patología, etc. A partir de los resultados obtenidos,

se elaborarán recomendaciones que permitan mejorar la comunicación médico-paciente y, por

consiguiente la adherencia terapéutica.

______________________________________________________________________

Doctor, su participación es clave para el adecuado desarrollo de ComunicA-T, por lo que le

pedimos su colaboración dedicando unos minutos de su tiempo a la cumplimentación de

este sencillo cuestionario.

Por favor, procure contestar a todas las preguntas que se formulan a continuación. Muchas

gracias por su inestimable colaboración.

_____________________________________________________________________

0. DATOS GENERALES

0.1 Sexo: Varón Mujer 0.2 Edad (años): _______

0.3 Años de Ejercicio Profesional: ________

0.4 Tipo de Centro:

Hospital Centro de Especialidades

Centro APS Otros

0.5 Ámbito de actuación: Urbano Rural

0.6 Nivel socioeconómico del área donde trabaja:

Elevado Medio-Alto Medio-Bajo Bajo

0.7 Nº de Pacientes atendidos actualmente en prevención secundaria: _______

0.8 Del nº total de pacientes atendidos en prevención secundaria, ¿qué porcentaje

corresponde a cada sexo?:

Varones _______ % Mujeres _______%

_________________________________________________________________

1. DATOS ESPECÍFICOS

1.1 Por favor, doctor, ¿podría indicar en qué porcentaje del número total de sus pacientes en

prevención secundaria están presentes los siguientes factores de riesgo cardiovascular?

Hipertensión arterial (HTA) _______ %

Dislipemia _______ %

Diabtes Mellitus (DM) _______ %

Obesidad _______ %

Síndrome metabólico ________ %

Tabaquismo ________ %

Antecedentes familiares ________ %

1.2 Asimismo, ¿podría señalar qué porcentaje de los mismos tienen daño de los siguientes

órganos?

Riñón ________ %

Corazón ________ %

Cerebro ________ %

1.3 Aparte de la propia enfermedad cardiovascular y de los FRCV, ¿qué porcentaje de sus

pacientes en prevención secundaria, presenta alguna otra patología?

Artrosis _______ %

Osteoporosis _______ %

Patología Columna _______ %

EPOC _______ %

Demencia _______ %

Ansiedad ________%

Depresión ________ %

Cáncer ________ %

Incontinencia urinaria ________ %

Dolor crónico ________ %

Otra (especificar) ________ %

1.4 ¿En qué medida considera la falta de adherencia relacionada con los siguientes factores?

Valorar del 1 (nada) al 9 (completamente):

- Número de tomas al día

- Afectación de las diferentes tomas con la vida del paciente

- Aparición de efectos secundarios adversos

- Interacciones medicamentosas

- Olvido de las tomas

- Abandono voluntario del tratamiento por falta de mejoría clínica

- Abandono voluntario del tratamiento por percepción de mejoría clínica

- Errores en la interpretación de las instrucciones por parte del paciente

- Deficiente comprensión de la enfermedad y de su alcance

- Deficiente comprensión del tratamiento y los objetivos del mismo

- Falta de apoyo familiar

- Nivel socioeconómico bajo

1.5 Dr, ¿podría estimar cuántos fármacos están tomando como media sus pacientes en

prevención secundaria?:

_______ (indicar número)

1.6 Ante la sospecha de que el paciente no está tomando la medicación, ¿qué medios utiliza

para detectarlo?

1.6.1. Le pregunta directamente y valora lo que le dice el paciente

1.6.2. Lo detecta indirectamente a través de un pequeño cuestionario

En este último caso (1.6.2), ¿qué tipo de cuestionario suele utilizar?

- Morinsky-Green (Ver Anexo)

- Batalla (Ver Anexo)

- Haynes-Sackett (Ver Anexo)

2. COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Por favor, dr, piense ahora en un “paciente tipo” en prevención secundaria de los últimos en

acudir a su consulta, y trate de contestar a las siguientes cuestiones:

2.1 Datos Individuales

2.1.1 Sexo: El “paciente tipo” en el que está pensando correspondería a:

Varón Mujer

2.1.2 Edad: ¿Qué edad aproximada (años) podría tener?

2.1.3 Situación socioeconómica: Presumiblemente, ¿cuál sería su situación

socioeconómica?

Elevada Media-Alta Media-Baja Baja

2.1.4 El “paciente tipo” en el que está pensando, suele acudir a la consulta:

Solo Acompañado

2.2 Tiempo de Consulta

2.2.1 Habitualmente, ¿cuánto tiempo de consulta dedica a un “paciente tipo” en

prevención secundaria?

___________ (indicar en minutos)

2.2.2 Del tiempo dedicado en consulta a un paciente tipo, ¿qué porcentaje dedica a

cada uno de los siguientes aspectos?

- Explicación de la enfermedad __________ %

- Explicación del tratamiento __________ %

- Otros aspectos __________ %

2.3 Valoración de la Enfermedad y del Tratamiento

2.3.1 ¿Cómo evaluaría el grado de conocimiento de la enfermedad por parte del “paciente

tipo”?

Muy Malo Malo Regular Bueno Muy Bueno

2.3.2 ¿Cómo evaluaría el grado de conocimiento de las medidas no farmacológicas y de los

objetivos perseguidos con las mismas por parte del “paciente tipo”?


2.3.3 ¿Cómo evaluaría el grado de conocimiento del tratamiento farmacológico y de los

objetivos perseguidos con el mismo por parte del “paciente tipo”?


2.4 ¿Dio información por escrito al paciente acerca de la enfermedad y su alcance?

SÍ NO

2.4.1 En caso de que SÍ, el tipo de información facilitada fue

- A través de información ya elaborada (folletos, hojas, etc)

- A través de información elaborada en el momento de la consulta,

específicamente para el paciente

2.4.2 En caso de que NO, facilitó información verbal

SÍ NO

2.4.2.1 En caso de que SÍ a esta última pregunta, la información verbal la realizó

- Apoyándose en elementos gráficos explicativos

- Solo hubo comunicación verbal

2.4.2.2 En caso de que NO, ¿se facilitó información por parte del personal de enfermería?

SÍ NO

2.5 ¿Dio información por escrito al paciente acerca de la dieta a seguir?

SÍ NO





2.5.2 En caso de que NO, facilitó información verbal?

SÍ NO




2.5.2.2 En caso de que NO, se facilitó información por parte del personal de enfermería?

SÍ NO

2.6 ¿Dio información por escrito al paciente acerca del tratamiento farmacológico y de sus

objetivos (tipo de fármaco, efecto perseguido, posibilidad de presentación de efectos

secundarios adversos, eficacia esperada, etc.?

SÍ NO






SÍ NO




2.6.2.2 En caso de que NO, se facilitó información por parte del personal de enfermería?

SÍ NO

2.7 ¿Dio información por escrito al paciente del esquema terapéutico (número de

comprimidos o pastillas a tomar, dosificación, horario de administración, etc.) a seguir?

SÍ NO

2.7.1 En caso de que SÍ, ¿qué aspectos recogía el esquema terapéutico?

- Número de fármacos a tomar

- Posología de cada uno de ellos, indicando horario de toma y unidades

a tomar de cada uno de ellos

- Relación de cada tipo de tratamiento con el color y/o envases

de cada uno de ellos


SÍ NO




2.7.2.2 En caso de que NO, ¿se facilitó información por parte del personal de enfermería?

SÍ NO

2.7.2.3 En caso de que NO, ¿Considera Vd que este tipo de información le corresponde al

farmacéutico?

SÍ NO

2.8 El tratamiento farmacológico, ¿se estableció por Vd y luego se planteó al paciente o bien

se comentó previamente con el paciente y luego se estableció el tratamiento?

- Se estableció, y luego se planteó al paciente

- Se comentó primero, y luego se estableció

2.9 ¿En qué medida, a la hora de plantear el tratamiento, tuvo en cuenta el grado de

conocimiento de la enfermedad y del tratamiento por parte del paciente? Valorar del 1

(valor menos elevado) al 9 (valor más elevado)

2.10 ¿En qué medida, a la hora de plantear el tratamiento, tuvo en cuenta el actual estilo de

vida del paciente? Valorar del 1 (valor menos elevado) al 9 (valor más elevado)

2.11 ¿En qué medida, a la hora de plantear el tratamiento, tuvo en cuenta el tipo de

personalidad (abierto, introvertido, dominante, sumiso, etc.) por parte del paciente?

Valorar del 1 (valor menos elevado) al 9 (valor más elevado)

2.12 ¿Estableció algún plan de seguimiento para la adherencia terapéutica?

SÍ NO

2.12.1 En caso de que SÍ, el plan de seguimiento lo realizó

- Solo

- En colaboración con el farmacéutico comunitario

- En colaboración con el personal de enfermería

- En colaboración con ambos

2.13 Finalmente, doctor, ¿Cómo evaluaría globalmente el grado de comunicación

con sus pacientes? Valorar del 1 (muy malo) al 9 (muy bueno)

2.14 ¿En qué medida considera que mejoraría la comunicación con sus paciente si dispusiera

de más tiempo de consulta?

Nada Poco Regular Bastante Mucho

2.15 ¿En qué medida considera que mejoraría la adherencia terapéutica de sus pacientes si

Vd tuviera una mayor colaboración con el farmacéutico?

Nada Poco Regular Bastante Mucho

2.16 ¿Ha recibido formación específica acerca de cómo mejorar la adherencia terapéutica de

sus pacientes?

SÍ NO

2.16.1 En caso de que NO, ¿le gustaría recibirla?

SÍ NO

2.16.1.1 En caso de que SÍ, ¿qué modalidad preferiría?

- Autoformación on line

- Presencial (Talleres de Trabajo)

- Mixta (Autoformación + Presencial)

2.17 ¿Ha recibido formación específica acerca de cómo mejorar la comunicación médico-

paciente?

SÍ NO

2.17.1 En caso de que NO, ¿le gustaría recibirla?

SÍ NO

2.17.1.1 En caso de que SÍ, ¿qué modalidad preferiría?

- Autoformación on line

- Presencial (Talleres de Trabajo)

- Mixta (Autoformación + Presencial)

Información Complementaria

Métodos Indirectos de Evaluación de la Adherencia Terapéutica. Cuestionarios de Entrevista

Personalizada más utilizados en la Práctica Clínica Diaria

Existen varios métodos indirectos para evaluar el cumplimiento o la adherencia terapéutica.

Seguramente el método de la entrevista personalizada, a través de un sencillo cuestionario, es

el que resulta más práctico desde la perspectiva del profesional sanitario.

La principal ventaja del método de la entrevista personalizada es su sencillez y utilidad en la

práctica clínica diaria. Como principal inconveniente se ha esgrimido la variabilidad de

resultados.

De acuerdo con los distintos estudios de validación, el conocimiento de la enfermedad (Test

de Batalla) es un método sensible y el mejor en la detección de pacientes con falta de

adherencia, mientras que el cumplimiento autocomunicado (Test de Haynes-Sackett)

presenta mayor especificidad, siendo más útil en pacientes con buena adherencia. No

obstante, el más utilizado en nuestro entorno es el Test de Morisky-Green, que valora la

actitud del paciente en relación a la terapéutica. Se trata de un cuestionario fácil de utilizar y

está disponible en el sistema informático de historia clínica al que tienen habitualmente

acceso médicos y enfermeras.

Test de Morisky-Green

Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica.

1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?

4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?

Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada

(es decir: no, sí, no, no).

Test de Haynes-Sackett

También denominado cuestionario de comunicación del autocumplimiento. Consiste en

realizar al paciente la siguiente pregunta:

1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en

tomar los suyos?

Si la respuesta es afirmativa, se solicita al paciente el número medio de comprimidos olvidados

en un periodo de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último mes) y se determina el

porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia

en aquel enfermo que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de

los prescritos.

Si la respuesta es negativa (no tiene dificultad en tomar la medicación), se insiste:

¿Los toma?

Todos los días/ Muchos días/ Algunos días

Test de Batalla

Analiza el conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad (es muy utilizado en la

evaluación del cumplimiento de factores de riesgo cardiovascular, como la HTA y la dislipemia,

y de la enfermedad cardiovascular)

Por ejemplo, en el caso de la HTA, una respuesta incorrecta de las 3 siguientes conlleva falta de

adherencia.

1. ¿Es la HTA una enfermedad para toda la vida?

2. ¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?

3. Cite dos o más órganos que pueden lesionarse por tener la presión arterial elevada.

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