Coordinación y cultura en las

organizaciones sanitarias integradas

de CataluñaDiana M Henao

Ingrid Vargas Mª Luisa Vázquez

Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut

Barcelona, 21 de abril de 2010

www.consorci.org

Organizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña

un estudio de casos

MLVázquez, I Vargas,

J Coderch, Ll Colomés, JR Llopart,

J Valls, A Verdaguer, R Ruiz,

V. Pizarro, R. Terraza, D Henao,

MA Pons, P Beltrán, R Gusmão,

MJ. Letelier, S.Waibel

Contenidos

1. Antecedentes

2. Justificación

3. Objetivos

4. Metodología

5. Resultados Coordinación Cultura

6. Conclusiones

Coordinación de la atención como prioridad:Avances tecnología, especialización, atención a crónicos, etc.

Limitada coordinación:• Pérdida continuidad asistencial• Ineficiencia en la gestión de recursos • Disminución de la calidad

Numerosas respuestas:• A nivel de políticas• A nivel de organización de la provisión:

mecanismos y estrategiasorganizaciones sanitarias integradas

1. Antecedentes (I): Importancia coordinación

Organizaciones sanitarias Integradas (OSI):

Red de organizaciones que ofrece una atención coordinada

a través de un continuo de servicios de salud a una

población determinada y que se responsabiliza de los costes

y de los resultados en salud de la población

1. Antecedentes (II): OSI

Objetivos

Mejorar la continuidad a través de la coordinación

Mejorar la eficiencia global en la provisión

CONTEXTO

Nivel macro: Objetivos de las políticas Estrategias para desarrollar las OSIMétodos de asignación de recursos

Nivel micro: Oferta de servicios en el área

características de la población cubierta

RESULTADOS

Intermedios:Coordinación

Finales:Continuidad asistencial

Eficiencia

PROCESO

Estructura organizacional

OSI

Asignación interna de recursos

Modelo de atención

Objetivos y estrategias Cultura

Factores que influyen en la coordinación

ACTORES

“Conexión de todos los servicios necesarios para atender al

paciente a lo largo del continuo asistencial, con independencia

de donde se reciban, de manera que se sincronicen y se

alcance un objetivo común, sin conflictos”

Diferentes grados de coordinación:

Episodio aislado Coordinación de proveedorescontinuo asistencial

¿Que es la coordinación asistencial?

continuidad

• Rol de los distintos niveles y su colaboración• Provisión paralela• Co-provisión• Gestor consulta

• Instrumentos y estrategias de coordinación

• Mecanismos de coordinación:• Normalización de procesos (GPC, protocolos)• Normalización de habilidades (sistema experto• Normalización de resultados• Adaptación mutua (comunicación informal, puestos de enlance, SIV)

• Estrategias de coordinación (gestión de casos, de patologías)

Organización de la asistencia

1. Antecedentes (III): Cultura

Patrón de presunciones básicas que un grupo ha

aprendido para resolver problemas de adaptación externa

y de integración interna, que han funcionado lo

suficientemente bien para considerarlas válidas y

transmitirlas a los nuevos miembros de la organización.

2. Antecedentes (III): Cultura

• Es uno de los factores internos que influye en la coordinación asistencial.

• Una cultura común alineada con la misión y los objetivos de la OSI, fortalece la coordinación.

• Puede ser analizada, entre otros, desde valores expuestos expresados por el grupo en distintas situaciones.

• El análisis de la coordinación asistencial es un apartado poco desarrollado:

– Implementación de instrumentos sobre calidad de la atención– Desde los servicios y escasos desde el personal de salud

• Escasos estudios que analicen la cultura de las organizaciones y su influencia en la coordinación asistencial.

• Línea de investigación sobre las OSI

2. Justificación (IV)

General

Analizar la cultura y la coordinación asistencial en las organizaciones sanitarias integradas desde la perspectiva de directivos y profesionales

3. Objetivos (I)

Específicos

• Analizar las opiniones de directivos y profesionales de salud sobre la coordinación asistencial en la OSI

• Analizar las opiniones de directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias integradas sobre los mecanismos de coordinación desarrollados en sus organizaciones.

• Analizar elementos de la cultura organizativa en las OSI que influyen en la coordinación asistencial

3. Objetivos (II)

4. Métodos (I)

• Diseño del estudio: Estudio de casos cualitativo, descriptivo, de tipo

exploratorio

• Área de estudio: Cataluña

• Muestra: Teórica en dos etapas

– I. OSI

– II. Informantes:

• Directivos: forman parte de la estructura directiva de las organizaciones

• Profesionales: de diferentes niveles asistenciales

mas de tres años de vinculación laboral

• Tamaño de la muestra:

Alcanzado por saturación de la información

Criterios de selección de las OSI

• proveedores integrados verticalmente (hospital y

atención primaria)

• > 5 años de gestión conjunta

• población de referencia definida

• Con un hospital comarcal en la red

4. Métodos (II). Muestra de OSI

BSA CSdM CSdT/FHSLL CSMS SAGESSA SSIBE

Población 108.869 217.934 122.731 178.685 312.642 104.693

Entidades 1 1 2 1 7 3

Unidades

operativas

5 CAP + 1

consult1 Hospital general1 CSS1 CASSiR

3 CAP + 5

consultorios1 Hospital de referencia1 CSM inf y adultos1 CSS y 1 residencia

4 CAP +

2 consultorios1 Hospital de referencia1 CSM adultos1 CSS

5 CAP

2

Hospitales

generales3 CSS

5 CAP + 10

consultorios4 Hospitales de agudos3 CSS6 residencias

4 CAP + 28

consultorios1 Hospital general1 CSS2 centros de AD

% de AP100 14 100 37,8 21 72

Características de las OSI seleccionadas

4. Métodos (III). Muestra de informantes

Grupos de informantes BSA CSdMCSdT/FHSLL

CSMS SAGESSA SSIBE

Directivos

OSI 3 3 3 3 3 3

Unidad 3 3 3 4 3 3

Profesionales

Atención primaria

1 1 1 2 2 2

Atención especializada de agudos

2 3 3 1 1 1

Atención sociosanitaria

1 1 1

4. Métodos (IV)

• Técnicas de recogida de datos – Entrevistas individuales semiestructuradas con guía (parte común y

específica)

• Análisis de datos

Análisis narrativo del contenido,

Segmentado por casos, grupos de informantes y temas

Dimensiones

• Calidad de los datos: – Triangulación de analistas

- Coordinación asistencial en la organización, mecanismos de coordinación, elementos que facilitan y dificultan la coordinación, coordinación con otros proveedores de salud

- Misión, objetivos, incentivos, trabajo en equipo.

Coordinación asistencial

Cultura

Resultados

Coordinación asistencial

Directivos Profesionales

BSAEl cambio de propiedad no ha representado cambios significativos en la coordinación asistencial

Ha mejorado en los últimos años

CSdMAP: Derivador de pacientes AE: Nivel más importante en la atención de los pacientes

AP: Derivador de pacientes AE: Nivel más importante en la atención de los pacientes

CSdT/FHSLl Está en cambio permanente Es una carga para los profesionales

CSMS

Dificultad de coordinación entre AP y AEConfusión de roles de directivos

Dificultad de coordinación entre AP y AEConfusión de roles de directivosProceso burocrático

SAGESSAAP: Puerta de entradaAE: Eje de la atención sanitaria

AP: Puerta de entradaA. Agudos: Soporte a la atención AP

SSIBEBuena coordinación entre AP y AEAE: Eje para la atención

Falta comunicación entre AP y AEAE: Consultores para la atención primaria

Coordinación en la propia organización

Proceso burocrático

“lo que pasa que aumenta una de las cosas que siempre nos quejamos los profesionales, que es la burocracia. Es decir, mas papeles, ¿eh? Acabas rellenando mas papeles, viendo mas papeles que a pacientes, casi, al final del día.” (profesional).

Cambio de la propiedad“yo no creo nos coordinemos mejor ahora porque somos una empresa única que hace seis meses, que éramos tres empresas diferentes. Yo creo que el modelo de trabajo, ya era este, ¿no? independientemente de la entidad jurídica que tuviéramos encima, ¿no?” (directivo).

Directivos Profesionales

BSAH.C: Facilita el acceso a información del pacienteComunicación informal:teléfono, e-mail

HC: Permite consultas desde todos los niveles asistencialesComunicación informal:teléfono, e-mail

CSdMEnfermera de enlace: facilita el paso del paciente de un nivel a otro

Enfermera de enlace: facilita el paso del paciente de un nivel a otro

CSdT/FHSLlBásicos para la actividad asistencial Mecanismos insuficientes

Mejoras en la comunicación entre profesionales

CSMS

InsuficientesGPC, poco utilizadas por los profesionales

Funcionan bien desde la teoríaGPC, poco utilizadas por los profesionales

SAGESSASe deben mejorar los mecanismosGPC: Poco utilizadas

Se deben mejorar los mecanismosGPC: Poco utilizadas

SSIBE

Favorecen la coordinaciónSistema de información: acceso a la información del paciente

Facilitan el trabajo de los profesionalesSistema de información: Herramienta fundamental

Opinión mecanismos de coordinación

Sistema de información único

“hay un registro único para todos, o sea, una de las grandes ventajas nuestras es que a partir de un sistema de información propio[...] el paciente no se ve obligado a explicar su historial cada vez que le visita un profesional diferente. […] luego esto queda a disposición de todo el mundo” (directivo).

Enfermera de enlace

“[la enfermera de enlace] lo que hace es facilitar los diferentes pasos [del paciente] en los diferentes niveles de la propia organización” (directivo).

Directivos y profesionales

BSAExistencia de mecanismos de coor Conocer profesionales de otros nivelesVoluntad para coordinarse Objetivos comunesEmpresa única (D)

CSdMExistencia de mecanismos de coor Cultura de la organizaciónEmpresa única (D) Conocer a los profesionales

CSdT/FHSLlActitud positiva Buena comunicación Empresa única (D) Conocer a los profesionales (P)

CSMSExistencia de mecanismos de coor Empresa únicaCultura de la organización (D)Conocer profesionales de otros niveles (D)

SAGESSAExistencia de mecanismos de coor Buena comunicación (P)Conocer profesionales de otros niveles Actitud positiva Empresa única (D)

SSIBEConocer a los profesionales Existencia de mecanismos de coord.Actitud positiva (D) Buena comunicaciónDirector asistencial único (D) Empresa única (P)

Elementos que facilitan la coordinación asis.

Conocer a los profesionales “es muy fácil coordinarse con el hospital de agudos, ¿por qué? Porque nos conocemos porque hemos trabajado juntos y porque nos llamamos por el nombre y esto es muy, esto da mucha agilidad a las cosas” (directivo).

Objetivos comunes “La estructura tiene que favorecer porque si tenemos objetivos diferentes, es evidente que no vamos a coordinarnos de ninguna manera [...] Lo primero, [...] es que sean objetivos comunes, porque si no, la gente se desanima” (profesional).

Directivos y profesionales

BSADistancia geográfica (D) Cambios organizativos y de propiedadActitud negativa (D) Falta de recursosDesconocer servicios y profesionales Imponer los mecanismos (P)

CSdM No compartir la información del paciente Falta de recursos

CSdT/FHSLlNo compartir el sistema de información Falta de recursos (P)Falta de tiempoDistancia geográfica

CSMSProblemas con los mecanismso de coord. Falta de recursosPresión asistencial – Falta de tiempoDesconfianza entre profesionales (D)

SAGESSAPresión asistencial Actitud negativaNo compartir el sistema de información (D) Falta de recursosDesconocer los serv. de otros niveles (P)

SSIBE

Presión asistencial Falta de profesionalesActitud negativaExceso de directivos (D)

Elementos que dificultan la coordinación

Falta de tiempo

“la mayoría de tiempo que tenemos nosotros es tiempo de atención programada [...] tenemos unos horarios y unos pacientes citados. Tienes que tener tiempo no programado de asistencial para poder hacer estas cosas [...] pero tenemos muy escaso este tiempo” (profesional).

Desconfianza entre profesionales

“supongo que la desconfianza. El hecho de que no te fías muchas veces, de lo que te dice el compañero que está trabajando en un nivel diferente al tuyo [...] para mi es el fundamental, porque si hubiese una fluidez de relación y una buena confianza, la gente se comunicaría mucho mas. El hecho de decir -¡ostras! Y si yo les envío este paciente, ¿qué van a pensar de mi?- esto es muy típico...” (directivo)

Directivos Profesionales

BSABasada en programas del CatSalutComunicación informal

EscasaComunicación informal

CSdMObligatoria (capitativo) Enfermera del enlace del ICS Enfermera del enlace del ICS

CSdT/FHSLlEscaso contacto con otros proveedores

Escaso contacto con otros proveedores

CSMS

Obligatoria (capitativo)Desarrollo conjunto de mecanismos

Desconfianza entre profesionales

Obligatoria (hosp. de referencia)Desarrollo conjunto de mecanismosDiferente filosofía Desconfianza entre profesionales

SAGESSAObligatoria (Capitativo)Buena relación entre directivosDesconfianza entre profesionales

Obligatoria (hosp. de referencia)

Desconfianza entre profesionales

SSIBE

Obligatoria (capitativo)Sin acceso a la información del paciente

No acceso a información del paciente

No es buena la relación con el otro proveedor

Coordinación con otros proveedores

Obligatorio

“ahora hay un discurso político que ahora esta orientando el tema, con lo cual, nos vemos en la obligación de sentarnos y empezar a hablar. Esto es así, porque hasta ahora era un tema de buena voluntad, ¿no? [...] habíamos hecho cosas, cositas pero, ahora no, ahora es una realidad, con lo cual no nos toco otro remedio” (directivo).

Desconfianza entre profesionales

“cuando son de centros del ICS o de otros centros que no son nuestra empresa pues, esto cuesta un poquito mas, cuesta un poquito mas dirigirte a ellos, ¿no? porque ellos están en su empresa, en su manera de funcionar, no sabes si realmente ellos ... una enfermera del ICS tiene las mismas competencias que yo; la consulta, si puede hacer lo mismo, o si le estoy pidiendo una cosa que es rara”(profesional).

Cultura

Opinión sobre la misión

Directivos Profesionales

BSACoordinación entre nivelesCalidadAdecuada

Coordinación entre nivelesCalidadDifícil de cumplir Trabajo diario orientado

CSdMAtención centrada en el pacienteReplantear la misiónServicio sanitario de calidad

Velar por la salud del pacienteLa desconocen De acuerdoCalidad asistencial

CSdT/FHSLlAdecuada Desconocen

Idealista, pero se puede cumplir

CSMSAtención centrada en el paciente Dificultades para divulgarla

Atención centrada en el paciente Muy genérica desinterés por conocerla

SAGESSA

Calidad, continuidad asistencial Falta convicciónLos profesionales desconocen la misión

Calidad y continuidad asistencialUtópica por falta de recursosDesconocen la misión

SSIBECoordinación entre niveles Atender bien al paciente

Coordinación entre nivelesMejorar la asistencia del pacienteAhorrar costes

La misión es utópica

“yo creo que es muy utópica, porque sabemos lo que tenemos que hacer y cómo lo tenemos que hacer pero yo creo que los recursos sanitarios de los que disponemos no son los óptimos para dar esa calidad asistencial” (profesional)

Falta convicción para cumplir la misión

“Yo lo único que cambiaría ... tampoco es cambiar sino que realmente nos creyéramos todos la misión y las cosas se llevaran a cabo” (directivo).

Opinión sobre los objetivos

DirectivosObjetivos generales de la OSI

ProfesionalesObjetivos de la unidad

BSACoordinación asistencial y calidad

Objetivos consensuados

Coordinación asistencial y calidad

No consensuados (comprador)

CSdM

Coordinación asistencial

Centrados en aspectos económicos

Difíciles de cumplir (obj. comprador)

Coordinación

No pasar el presupuesto

Determinados por el comprador

CSdT/FHSLlIntegración de centros, coordinación Apropiados y acordes con la misión

Mejorar la calidad

Objetivos del comprador

Pocas herramientas para lograrlos

CSMSCoordinación e integración Difíciles de medir

Alejados de necesidades del paciente

SAGESSAPriman objetivos económicos

Difíciles de cumplir (Obj. Comprador)

Mejorar la comunicación (Dir. medios)

Objetivos del comprador

SSIBEReducir gastos, controlar presupuesto

Objetivos del comprador

Declaración de buenas intenciones

Integración de niveles asistenciales

Reducir gastos, controlar presupuesto objetivos del comprador

Objetivos consensuados

“son unos objetivos consensuados por todo el mundo y adecuados a la voluntad de nuestros profesionales” (directivo)

Reducir gastos

“[el objetivo es] gastar poco. En esto yo me quejo, creo que se nos exige mucho y que hay cosas que yo creo que no son correctas y supongo que es esto de reducir gastos, básicamente” (profesional).

Opinión sobre incentivos

Directivos Profesionales

BSAEstímulo para profesionales

Los objetivos se logran por convicción

Injustos

Baja remuneración económica

CSdMRemunerar a todos los profesionales

El trabajo diario no requiere incentivos

Remunerar a todos los profesionales

Cumplir solo por la remuneración (Dificultad)

CSdT/FHSLlNo tienen incentivos económicos

Lograr el bienestar del paciente

Formación y congresos

No tienen incentivos económicos

Asistencia a congresos no es incentivo

CSMSRequiere claridad de objetivos

Pago individualizado según trabajo realizado

Estímulo para lograr objetivos

SAGESSADeben motivar y no penalizar

Remunerar a todos los profesionales

El trabajo debe hacerse bien con o sin

incentivos

SSIBEDiferencias en la política de incentivos

entre niveles asistenciales

Formación continuada

El trabajo diario no requiere pago de incentivos

Estímulo para los profesionales

“yo pienso que no llega a pago extra pero, pienso que la gente esta contenta [...] de alguna manera es un pequeño estímulo” (directivo).

El trabajo debe hacerse bien

“yo creo que el trabajo hay que hacerlo y hay que hacerlo bien, estén ligados a incentivos o no” (profesional).

Directivos Profesionales

BSA

Profesionales de todos los niveles

Poco trabajo en equipo en el hospital

Colaboración, condición necesaria

Necesario. Conocer profesionales de diferentes niveles y desarrollar trabajos conjuntos

Colaboración, condición necesaria

CSdMCultura de consenso en la organización Buen trabajo en equipo intranivel

Poco trabajo en equipo entre niveles

Es necesaria la colaboración

CSdT/FHSLlEscaso trabajo en equipo

Buen trabajo en equipo (intranivel)

Cambios para mejorar trabajo en equipo

Escaso trabajo en equipo

CSMSBuen trabajo en equipo

La organización lo favorece

Buen trabajo en equipo

SAGESSA Parte del respeto a otras disciplinas Grupos de trabajo para elaborar GPC

SSIBEEs un pilar en la organización

Facilita una visión general del paciente

Escaso trabajo en equipo entre niveles

La organización promueve el trabajo en equipo

Trabajo en equipo

Conocer profesionales de diferentes niveles

“yo pienso que es absolutamente necesario trabajar en equipo. Los grupos de trabajo, los grupos multidisciplinares, personas de diferentes ámbitos implicadas, y con diferentes niveles de experiencia pues, es necesario para que luego se pueda elaborar un guía clínica, por ejemplo” (profesional).

Cambios para mejorar el trabajo en equipo

“yo creo que hemos cambiado bastante [...] hemos empezado a caminar bastante lo que supone trabajar en equipo, contando con los médicos pero, contando muchísimo con las enfermeras, mucho más que antes [...] con las trabajadoras sociales y sobre todo, con el equipo administrativo y atención al cliente” (directivo)

Conclusiones (I)

• En la mayoría de las organizaciones la atención primaria es considerada como la puerta de entrada al sistema, lo cual es coherente con el modelo asistencial en Cataluña. Sin embargo, en algunos casos se considera la atención primaria como “derivador” a la atención especializada y ésta es considerada el eje de la atención a los pacientes.

• Todos los casos reconocen la importancia de la utilización de diferentes

mecanismos e instrumentos para la coordinación asistencial. Algunos casos destacan principalmente los mecanismos basados en la adaptación mutua: comunicación entre niveles, el sistema de información y en otros casos mencionan mecanismos de normalización de procesos.

• Existe coincidencias en las opiniones entre organizaciones e informantes sobre los elementos que facilitan y dificultan la coordinación asistencial.

• Algunos casos destacan la importancia de conocer a los profesionales de otros niveles asistenciales y una buena comunicación entre ellos. Sin embargo, en la mayoría de los casos los directivos señalan la integración en una sola empresa como facilitador.

Conclusiones (II)

• Destaca la limitada coordinación con los otros proveedores de salud del territorio mientras en alguna organización ha desarrollado mecanismos conjuntos. Algunos coinciden en la obligatoriedad debida a la participación en el sistema de pago capitativo.

• Se identifica diversidad de opinión entre directivos y profesionales sobre la misión de la organización en la mayoría de los casos. Se destacan elementos orientados a la coordinación, aunque la mayoría de las organizaciones, los profesionales la desconocen.

• Los objetivos globales de las organizaciones no se perciben alineados con los objetivos de las unidades operativas.

• En general, existen opiniones opuestas sobre la política de incentivos que podrían explicarse en las diferencias de incentivos entre profesionales y niveles asistenciales. No parecen orientados a motivar la coordinación entre los niveles asistenciales.

• Algunas dificultades en el trabajo en equipo entre niveles, pueden afectar la coordinación asistencial de las organizaciones.

• Finalmente, no parece existir una cultura común en las organizaciones orientada a la coordinación asistencial.

Publicaciones

• Vargas I, Vázquez ML, Henao D, Farré J. De la competència a la col·laboració. Experiència en la integració assistencial a Catalunya. Fulls Econòmics 2009; 38:27-37

• Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4): 280-6

• Henao D, Vázquez ML, Vargas I, Coderch J y Llopart JR. Integración asistencial de dos organizaciones sanitarias de Cataluña Rev. Salud Pública (Col.) 2008; 10(1): 33-48.

• Vázquez ML, Vargas I. Las organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2007. p 261.

• Vargas, I. y Vázquez ML. Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dos organizaciones sanitarias integradas en Cataluña. Gac Sanit 2007; 21(2): 114 – 123

• Terraza, R. Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20 (6): 485-95

• Vázquez ML, Vargas I. Redes integradas de servicios de salud, ¿solución o problema?. Editorial. Rev Cienc Salud. 2006; 4(1): 5 -9

• Vázquez ML, Vargas I, Farré J y Terraza R. Organizaciones sanitarias integradas en Cataluña: una guía para el análisis. Rev. Esp Salud Pública. 2005;79: 633-643.

Moltes gràcies!!!

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