CONVOCATORIA 500 DE 2009  PARA LA CONFORMACIÓN DE UN BANCO DE PROYECTOS PARA EL DESARROLLO DE GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL (GAI) 

BASADAS EN LA EVIDENCIA

GRUPO TEMÁTICO No. 23

GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: ABORDAJE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y 

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y OTRAS INFECCIONES DEL TRACTO 

GENITAL

LÍDER: DR. HERNANDO GAITÁN DUARTE MD MSc

DOCUMENTOALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GAI

OBJETIVOS  

Desarrollar de manera sistemática la GAI Abordaje sindrómicopara el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ITS/ITG yparámetros de práctica de atención en salud o estándaresmínimos de calidad en ITS/ITG. La guía estará basada en la mejory más actualizada evidencia disponible, la cual será calificadapara generar recomendaciones jerarquizadas

Preparar de forma sistemática una versión de la GAI Abordajesindrómico para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes conITS/ITG adecuada para los pacientes y/o cuidadores.

OBJETIVOS  

Realizar evaluaciones económicas de alternativas de manejoobjeto de las temáticas abordadas en la guía cuando esto seaadecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización,tales como: calidad de la información, existencia de alternativas acomparar, evidencia sobre eficacia y/o efectividad y seguridad delos procedimientos terapéuticos y diferencias apreciables enprecios de mercado de las alternativas a comparar.

Proponer indicadores de seguimiento de la implementación yadherencia a la guía.

ANTECEDENTES

El Ministerio de la Protección Social ha encargado a la UniversidadNacional de Colombia como parte del Consorcio Centro deInvestigación y Evaluación de Tecnologías, el desarrollo de unaguía clínica sobre Abordaje sindrómico para el diagnóstico ytratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexualy otras infecciones del tracto genital. La guía proporcionarárecomendaciones para la buena práctica que están basadas en lamejor evidencia clínica disponible y la mejor relacióncosto/efectividad.

Las guías clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán lareferencia para la aplicación de procesos asistenciales eninstituciones de primer, segundo y tercer nivel de atención. Lasdeclaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidenciacientífica utilizada al tiempo que eran preparadas.

JUSTIFICACIÓN

GENERALIDADES

ITG:  Infecciones endógenas e ITS. Definiciones 

ITS:  Problema de salud pública  Países en desarrollo 1. Alta morbilidad2. Escasos recursos para diagnóstico oportuno

Baja detección y tratamientoAltas tasas de transmisión

Alto costo para el sistema de Salud y para los pacientes

Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Organización Mundial de la Salud. 2005. [consultada 2 de Diciembre de 2009]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/sti/STIguidelines2003_es.pdf

Se  ha estudiado más el impacto del VIH‐SIDA  que el de las otras ITS.OMS (1999): >340 millones casos de gonorrea, inf. Por Chlamydia,  sífilis y tricomoniasis.Sudáfrica (2000):  ITS 26% de las muertes,  > 5 millones DALYs en especial por causa del VIH‐SIDA.

EPIDEMIOLOGÍA

*Johnson L, Bradshaw D, Dorrington R, South African Comparative Risk Assessment Collaborating Group. The burden of disease attributable to sexually transmitted infections in South Africa in 2000. S Afr Med J. 2007;97(8):658‐62.

Estudio en Illinois (2005‐2006):  Prev.alencia 6%  C. Trachomatiscon costos > US28 millones  por año y prevalencia 1.7% N. Gonorrhoeae con costos US7 millones por año.DALYs y AVPP ITS no VIH‐SIDA Relación con complicaciones como EPI, Ca,  complicaciones en el embarazo y en relación con secuelas como dolor crónico e infertilidad México (2000): C. Trachomatis 16.6% trab. SexualesBrasil (2004): C. Trachomatis 12.2% , N. Gonorrhoeae 1.9% en 

mujeres adolescentes

*Pultorak E, Wong W, Rabins C, Mehta S. Economic burden of sexually transmitted infections: incidence and direct medical cost of Chlamydia, gonorrhea, and syphilis among Illinois adolescents and young adults, 2005‐2006. Sex Transm Dis. 2009;36(10):629‐36*Paavonen J, Eggert‐Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update. 1999; 5(5): 433‐47.*Alvarado E, García A, Castruita D, Cardosa F, Ruiz R. Prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis en prostitutas registradas de la ciudad de Durango, México. Salud pública Méx. 2000;42:43‐47.*Miranda A, Szwarcwald C, Peres R, Page‐Shafer K. Prevalence and risk behaviors for chlamydial infection in a population‐based study of female adolescents in Brazil. Sex Transm Dis. 2004;31:542‐6.

EPIDEMIOLOGÍA

Colombia (Situación ITS 1976‐2000): Casi exclusivamente dedicado a VIH‐SIDA. 406.722  AVPP entre  1991‐1998.Colombia  Estudio piloto (2008) en mujeres.VB: 46%, Candidiasis: 16%, Sífilis: 7%, C. Trachomatis: 

6%, T. Vaginalis: 1.5%.Colombia  Población masculina: C. Trachomatis

22%, N. Gonorrohoeae 10%, Candida 4%, T. Vaginalis2%.

EPIDEMIOLOGÍA

*Situación de las enfermedades de transmisión sexual, Colombia, 1976‐2000.*Ánge E, González M, Núñez L, Pacheco J, Tolosa J, Díaz L, et al. Frecuencia de infecciones del tracto genital femenino en mujeres sintomáticas y uso de pruebas rápidas para su diagnóstico en dos poblaciones de Bogotá (Colombia) 2008. Estudio piloto. Rev Colmb Obstet Ginecol 2010;61:220‐230.*Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. Lancet. 1995;346:530‐6.*Mayaud P, Ka‐Gina G, Grosskurth H. Effectiveness, impact and cost of syndromic management of sexually transmitted diseases in Tanzania. International Journal of STD and AIDS. 1998;9 Suppl 1:11‐14.*Fleming D, Wasserheit J. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Inf. 1999;75:3‐17

Objetivos actuales Programas control ITS:Reducir la transmisiónIncrementar detecciónPrevenir  complicaciones y secuelas

Estrategias: Educación , uso condón, tamizaje, detección y manejo de casos, mayor acceso a servicios de salud.

PROGRAMAS CONTROL ITS

Mayaud P, Mabey D. Approaches to the control of sexually transmitted infections in developing countries: old problems and modern challenges. Sex Transm Infect. 2004;80(3):174‐82.

Incremento de la detección de ITS  Abordaje Etiológico ITS‐ITG

Restricciones de recursos y tiempo.Aumento de costos y reducción de acceso.Sensibilidad y especificidad de pruebas puede variar.Países en vía de desarrollo: Carecen de equipo, personal, control de calidad.Paciente se ve obligado a regresar a centro de salud para tratamiento (muchos no lo hacen!!).Puede no lograrse cortar cadena epidemiológica.

ABORDAJE ETIOLÓGICO ITS/ITG

Problemas Abordaje Etiológico ITS‐ITG

Países en vía de desarrollo:  Abordaje Sindrómico  ITS‐ITG

Identificación de grupos uniformes de síntomas y signos facilmente reconocibles (Síndromes).Tratamiento dirigido a la mayoría de los microorganismos responsables del síndrome.No es necesario realizar pruebas diagnósticas de laboratorio.Reduce cadena de transmisión y prevalencia de ITS‐ITG.

ABORDAJE SINDRÓMICO

UNAIDS/WHO. Sexually transmitted diseases: policies and principles for prevention and care. UNAIDS Best Practice Collection. Key Material. Geneva: UNAIDS/WHO. 1999.

Abordaje sindromático ‐ ECC  en el Este africano 

Disminución prevalencia sífilis. Disminución prevalencia de infecciones por NG (40%).Disminución incidencia VIH ( 30%).

*Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. Lancet. 1995;346:530‐6.*Mayaud P, Ka‐Gina G, Grosskurth H. Effectiveness, impact and cost of syndromic management of sexually transmitted diseases in Tanzania. International Journal of STD and AIDS. 1998;9 Suppl 1:11‐14.*Fleming D, Wasserheit J. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Inf. 1999;75:3‐17

ABORDAJE SINDRÓMICO

COLOMBIA (2000)  Resolución 412 Ministerio de Salud ‐Guía de atención de enfermedades de transmisión sexual

Abordaje sindrómico

Problemas actuales:Guía no actualizada como lo fue la de VIH‐SIDA (2007)Tratamientos considerados en los síndromes,  aumento de la resistencia a antimicrobianos, no da > importancia a  identificar comportamientos de riesgo

RESOLUCIÓN 412: GUÍA DE ATENCIÓN DE ETS

*Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Organización Mundial de la Salud. 2005. [consultada 2 de Diciembre de 2009]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/sti/STIguidelines2003_es.pdf*Barbone F, Austin H, Louv W, et al. A follow‐up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:510‐514.

Teniendo en cuenta:

Impacto clínico y económico de las ITS‐ITGNuevas tecnologías disponiblesNecesidad de estandarizar procesos de atenciónMejorar calidad de la atenciónAumentar la equidad en salud

Plan Nacional de Salud Pública:  Necesidad de actualizar “Guía de atención de enfermedades de transmisión sexual”  (no incluye VIH‐

SIDA)

RESOLUCIÓN 412: GUÍA DE ATENCIÓN DE ETS

POBLACIÓN

GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA

Esta guía considerará los siguientes tipos de pacientes:

Hombres y mujeres entre los 12 y 65 añosPacientes que presenten síntomas y/o signos relacionados con lossíndromes asociados a las ITS/ITG (síndrome de úlcera genital,síndrome de bubón inguinal, síndrome de descarga uretral,síndrome de cervicitis, síndrome de flujo vaginal, síndrome dedolor pélvico bajo y síndrome de inflamación escrotal).Pacientes que consulten en los tres niveles de atención.Mujeres embarazadas que presenten síntomas y/o signosrelacionados con los síndromes asociados a las ITS/ITG.

POBLACIÓN

GRUPO DE PACIENTES NO CONSIDERADOS EN LA GUÍA

En esta guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

Pacientes con infecciones en el tracto genital causadas por procedimientos médicos. Pacientes con hepatitis B o C. Pacientes con infección por Virus de Papiloma Humano.Pacientes con infección por VIH‐ SIDA.Pacientes  que consulten por “violencia” o “abuso” sexual.

USUARIOS

Personal clínico asistencial que brinda cuidados apacientes de ambos géneros susceptibles de ITS/ITG y consíntomas y signos de estas infecciones, en los diferentesniveles de atención en salud. Los manejos de condicionesespecíficas por parte de sub‐especialistas ameritanrecomendaciones específicas que exceden el alcance de lapresente propuesta.

ÁMBITO ASISTENCIAL

La propuesta hace recomendaciones para el nivel de atenciónprimaria, secundaria y terciaria. En el primer nivel se tomarán encuenta acciones de prevención, evaluación de riesgos, deteccióntemprana, manejo inicial y referencia. A nivel secundario se haránacciones de prevención, evaluación de riesgos, deteccióntemprana, manejo inicial y manejo de las complicaciones de lasITS/ITG, como también prevención de recaídas o cronificación(prevención secundaria). A nivel terciario se llevarán a caboacciones de prevención y manejo de las complicaciones de lasITS/ITG así como, acciones de prevención de recaídas ocronificación (prevención terciaria).

ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES

ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA

La guía hará referencia al abordaje sindrómico para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y algunas infecciones del tracto genital.  Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico:

Prevención  primaria y secundaria de las ITS/ITG  y evaluación del riesgoDiagnóstico sindrómico de las diferentes ITS‐ITGTratamiento  para la uretritis en hombresTratamiento para la mujer con cervicitisTratamiento para la úlcera genital en mujeres y hombresTratamiento para  bubón inguinalTratamiento para flujo vaginalTratamiento del síndrome de dolor pélvico bajoTratamiento de la inflamación escrotal Tratamiento de la mujer embarazada que presenta síntomas y/o signos relacionados con los síndromes asociados a las ITS/ITG

ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES

ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS POR LA GUÍA

Tratamiento de la escabiosisTratamiento de molusco contagiosoTratamiento de pediculosis púbicaPrevención y tratamiento de la infección por VPH

GRACIAS!!