Controversias con el Manejo Pediatrico de .Fisiopatologia artritis septica ... Varios procedimientos

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  • Controversias con el Controversias con el Manejo Pediatrico de Manejo Pediatrico de

    INFECCIONES INFECCIONES ORTOPEDICAS ORTOPEDICAS PEDIATRICAS PEDIATRICAS

    Dr. Eduardo StefanoDr. Eduardo Stefano

  • DefinicionesDefiniciones

    Osteomielitis: Criterios Osteomielitis: Criterios Presencia de pusPresencia de pus--Cultivo positivo Cultivo positivo --InflamacionInflamacion--FlogosisFlogosis--Limitacion Limitacion --Dolor localizadoDolor localizado

    *Morey : Cultivo y*Morey : Cultivo y\\o Anatomia patologicao Anatomia patologica

  • Diagnostico ControvertidoDiagnostico Controvertido

    Pacientes con Pacientes con Medicacion ATB Medicacion ATB PreviaPreviaDificultad en Obtener Dificultad en Obtener Material para CultivoMaterial para CultivoClinica poco evidenteClinica poco evidenteCultivos NegativosCultivos NegativosAnatomia Patologica Anatomia Patologica OsteitisOsteitis

  • Diagnosticos DiferencialesDiagnosticos DiferencialesTRAUMATISMOSTRAUMATISMOSALERGICO O REACTIVAALERGICO O REACTIVAREUMATICOREUMATICO

    Criterios de Morey:Criterios de Morey:>38*>38*--Dolor osteoartDolor osteoartInflamacionInflamacionSintomas Sintomas Ausencia de Ausencia de

    otra Patol.otra Patol.Buena Buena

    respuesta ATBrespuesta ATB

  • EpidemiologiaEpidemiologiaOsteomielitis :> pediatriaOsteomielitis :> pediatria

    Estacional Estacional

    Variaciones en modo de Variaciones en modo de presentacionpresentacionAguda Subaguda CronicaAguda Subaguda Cronica

    HUESPED GERMEN HUESPED GERMEN PEDIATRAPEDIATRA

  • Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitisTrauma + BacteriemiaTrauma + Bacteriemia

    Cortical de Menor Grosor Cortical de Menor Grosor en Metafisisen Metafisis

    Trueta : Epifisis inmadura Trueta : Epifisis inmadura se irriga desde metafisis se irriga desde metafisis (luego vasos perifericos)(luego vasos perifericos)

    Metafisis de zonas mas Metafisis de zonas mas fertiles>Celulasfertiles>Celulas

  • Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis

    Periostio grueso Periostio grueso irrigado desde irrigado desde Externo: Dificil su Externo: Dificil su penetracion por penetracion por infeccion infeccion Al separarse del Al separarse del hueso por absceso hueso por absceso sigue activo sigue activo osteogenicamente.osteogenicamente.

  • Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis11-- Muerte de osteoblastoMuerte de osteoblasto22-- Reabsorcion trabecular Reabsorcion trabecular

    por osteoclastopor osteoclasto33-- Respuesta a tox y Atg Respuesta a tox y Atg

    leuc liberan Interleukina y leuc liberan Interleukina y Prostagland: REABS. Prostagland: REABS. OSEAOSEA

    44-- Absceso despega Absceso despega periostio Secuestro periostio Secuestro Osteoide (Involucro)Osteoide (Involucro)

    55-- Buena Respuesta Buena Respuesta Inflamatoria: No Inflamatoria: No contaminacion Medularcontaminacion Medular

  • Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis

    Metafisis Intrarticular : Metafisis Intrarticular : OsteoartritisOsteoartritis

    Cadera Cadera Humero proximalHumero proximalTibia distal lateralTibia distal lateralRadio proximalRadio proximal

  • Fisiopatologia artritis septicaFisiopatologia artritis septica

    Infeccion sinovial : Infeccion sinovial : exudado fibrinosoexudado fibrinosoNecrosis Sinovial : Necrosis Sinovial : Proteasa Peptidasa Proteasa Peptidasa ColagenasaColagenasaDegradacion de Degradacion de Cartilago .Cartilago .8hs : < Solidez 8hs : < Solidez CartilagoCartilago

  • Clinica Artritis Clinica Artritis Cuadro General no Cuadro General no descartadescartaTrauma ContinuoTrauma ContinuoInfeccion Previa Infeccion Previa FrecuenteFrecuente????????

    Perdida consistente de la Perdida consistente de la FUNCIONFUNCIONConstatar Compromiso Constatar Compromiso ArticularArticularPalpacion Paterna?Palpacion Paterna?

  • LaboratorioLaboratorio

    Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Prot C React. 6hs > 50 hs Prot C React. 6hs > 50 hs Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?GramGramCultivoCultivoCIE Otros CIE Otros

  • Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

    Artritis Bacteriana Artritis Bacteriana VsVs

    SinovitisSinovitis

    Hipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GBHipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GB

    (Caird MS jbjs 2006 88.1251(Caird MS jbjs 2006 88.1251--7)7)

  • Centellograma Centellograma

    Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Detecta inflamacion por hipervascularidadDetecta inflamacion por hipervascularidadPuncion No suele alterar captacion Puncion No suele alterar captacion sensiblesensible

  • Radiologia ConvencionalRadiologia ConvencionalSignos Precoces poco Signos Precoces poco ConfiablesConfiables

    Secuestros Pandiafisitis Secuestros Pandiafisitis Quistes FisisQuistes Fisis

    Fracturas Barras fisariasFracturas Barras fisarias

    FistulografiasFistulografias

  • Cirugia de Infecciones OACirugia de Infecciones OA

    Procedimientos Procedimientos DiagnosticosDiagnosticos: : Puncion Osea o Articular Para Puncion Osea o Articular Para confirmar diagnosticoconfirmar diagnosticoErrores Probables :Errores Probables :Demorarla(Trauma?)Demorarla(Trauma?)

    Poco Segura (Anestesia?)Poco Segura (Anestesia?)Dificil interpretacion de sus Dificil interpretacion de sus

    Resultados (No hay liquido articular. Resultados (No hay liquido articular. Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Cultivo Inadecuado?)Cultivo Inadecuado?)

  • Controversias en procedimientos Controversias en procedimientos diagnosticos diagnosticos

    Sacroileitis : Clinica dolor localizadoSacroileitis : Clinica dolor localizadoManiobra positiva flexion abdManiobra positiva flexion abdCuadro gral + infeccionCuadro gral + infeccionCentellograma + Centellograma +

    No Requiere PuncionNo Requiere PuncionTTo ATB (jpo 2006 26 589TTo ATB (jpo 2006 26 589--93) 93)

  • Determinando el Area a resecarDeterminando el Area a resecarExamen Clinico :Examen Clinico :Tumefaccion Fistula Estado Tumefaccion Fistula Estado General lesion quirurgica General lesion quirurgica fisariafisaria

    Regiones de Morbilidad Regiones de Morbilidad posquirurgica posquirurgica

    Discitis Espondilitis Discitis Espondilitis SacroileitisSacroileitis

    Timing entre efectividad de ATB y Timing entre efectividad de ATB y Lesion Adecuandose al Sitio Lesion Adecuandose al Sitio Anatomico: Anatomico:

    Evaluar Huesped y GermenEvaluar Huesped y Germen

  • Evaluando el area a resecarEvaluando el area a resecar

  • Osteomielitis Osteomielitis fracturafractura

  • Cirugia de Infecciones Cirugia de Infecciones Osteoarticulares PediatricasOsteoarticulares Pediatricas

    Procedimientos Procedimientos Terapeuticos InicialesTerapeuticos Iniciales

    Drenaje de Foco Drenaje de Foco septico y Probables septico y Probables Toxicos Enzimaticos Toxicos Enzimaticos SecundariosSecundariosErrores probables: Errores probables: DemoraDemora

    InsuficienteInsuficienteExcesivo Excesivo

  • Limitacion de movilidadLimitacion de movilidadSecuela osteomielitis Secuela osteomielitis Fractura patologica Fractura patologica

  • Tutores externosTutores externoscelulitis vs osteomielitiscelulitis vs osteomielitis

  • Evaluando el Area a resecar en Evaluando el Area a resecar en osteomielitisosteomielitis

    Examenes ComplementariosExamenes ComplementariosCentello Galio Tec; Ciprofloxacina Centello Galio Tec; Ciprofloxacina Infecton Indio Otros SpectInfecton Indio Otros SpectRastreo Intraquirurgico?Rastreo Intraquirurgico?Radiologia Radiologia Tincion de FistulaTincion de FistulaTACTACRMNRMN

  • Controversias tratamiento Controversias tratamiento quirurgicoquirurgico

    Reseccion amplia de todo segmentoReseccion amplia de todo segmentoaparentemente desvitalizadoaparentemente desvitalizado

    Varios procedimientos de cirugia pueden Varios procedimientos de cirugia pueden resultar en Menor Area a reconstruirresultar en Menor Area a reconstruir

    El involucro como recuperacion de stockEl involucro como recuperacion de stock(jpo 2004 24 109(jpo 2004 24 109--22) 22)

  • Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico

    Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y

    controlcontrol

    Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.

    (jpo03 23 514(jpo03 23 514--21)21)

  • Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico

    Osteomielitis SubagudaOsteomielitis SubagudaEpifisariaEpifisariaMetafisariaMetafisaria

    Tratamiento ATB y ControlTratamiento ATB y Controlvsvs

    Toilette quirurgica (S. WientroubToilette quirurgica (S. Wientroubjpo2002 22 333) jpo2002 22 333)

  • Controversias manejo de Tutores Controversias manejo de Tutores externosexternos

    100% pacientes con TE Secrecion 100% pacientes con TE Secrecion periclavopericlavoFrecuente resultado + Cultivo local SAFrecuente resultado + Cultivo local SABuen resultado ATB VOBuen resultado ATB VOExcepcional ATB ivExcepcional ATB iv2% recambio tornillo2% recambio tornillo

  • Errores probables en tratamiento Errores probables en tratamiento quirurgicoquirurgico

    Evaluacion Evaluacion Intraoperatoria por Intr