Si los anticoagulantes son un problema, el ACP es la solución

“Simposio Sociedad Argentina de ElectrofisiologíaCardíaca (SADEC)/St. Jude Medical. Cierre de

Orejuela: Otra opción de prevención del stroke”

Dr. Carlos LabadetElectrofisiología Hospital Dr. Cosme Argerich

Centro Universitario C.E.M.I.C.

?NO

Para comenzar…

• No hay publicado hasta hoy ningúntrabajo randomizado prospectivo con poder estadístico suficiente, que hayademostrado la prevención del ACV con la exclusión de la OI, incluyendo la cirugía!

Ann Cardiothorac Surg 2014;3:45-54

Stroke: Toda la culpa es de la orejuelaizquierda?

• ≈25% de todos los Strokes por FA no son cardioembolicos

• Otras fuentes embolígenas: placas en carótidas, cayado aórtico, etc.

• Estado de hipercoagulabilidad (aumento de Dímero D, Factor 4 plaquetario, fibrinogeno, etc.)

• Otros factores independientes de stroke comoHTA, DBT, edad.

• Efectos humorales de excluir la OI : Ej. principal fuente de factor natriurético.

Objetivo Principal: Demostrar no inferioridad contra la Warfarina

Oclusión desde la AI Oclusión desde la OI

Estudios para demostrar no inferioridad de NOACcontra Warfarina en FA

Rely= >18000 pAristotle=>18000 p

Estudios para demostrar no inferioridad de oclusorescontra Warfarina en FA

PREVAIL (Watchman) 269 pPROTECT AF (Watchman) 463 p

CAP (Watchman): 566 pACP 147 p (2011)

2716 ptes !!

PREVAIL TRIALS. JACC 2014

EXCLUSION: ACO CONTRAINDICADOS!!!

PREVAIL TRIAL

Holmes D et al. JACC 2014;64:1-12

Segundo mayor estudio

publicado con ACP !!!

TOTAL COMPLICACIONES : 8,4 %

Urena y col.JACC 2013;62:96-102

Urena y col.JACC 2013;62:96-102

Registro retrospectivo F-up = 24 hs!

Problemas con los oclusores

• Estudios con pocos pacientes y escaso poder estadístico

• Diseños no randomizados• Series básicamente descriptivas y observacionales• Complicados análisis estadísticos de no inferioridad• Estudio inicial mas grande (Protect), no aceptado por

FDA. • Seguimientos limitados• Experiencia del operador: diferentes oclusores!• Los Pacientes más interesantes= contraindicación para

los anticoagulantes…fueron excluidos!!!

Hay más…

• Controles por ETE anuales. (≈16% de leaks)

• Reportes con trombosis del oclusor, asintomáticos = Anticoagularse!

• Tratamiento crónico con AAS 325… antecedentes de sangrado gastrointestinal?

• Un nuevo enemigo… Los nuevosanticoagulantes!

AVERROES: No se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de sangrado mayor

entre apixaban y AAS

N.° en riesgo

Apixaban 2808 2759 2566 2120 1521 622

AAS 2791 2738 2557 2140 1571 642

0 3 6 9 12 18

0,000

0,005

0,010

0,015

0,020R

iesg

o a

cu

mu

lati

vo

Meses

Apixaban AAS

HR 1,13 (IC del 95 %: 0,74–1,75);

P = 0,57

17

*Resultado principal de eficacia

AAS = aspirina; IC = intervalo de confianza; HR = razón de riesgo

Adaptado de Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2011;364:806-817.

CONCLUSIONES

• La oclusión de la OI, es una terapia muyatractiva, pero debe todavía demostrarclaramente noinferioridad sobre la warfarina

• En los tiempos actuales, debera compararsecon los nuevos anticoagulantes que, seguramente lo relegaran para casospuntuales. Aquellos con clarascontraindicaciones a estas nuevas drogas.

Gracias !!!

Labadet y col. Rev Argent Cardiol 2001;69:49

Complicaciones

1298 pacientes!

Estudios con Watchman