Guas para Urgencias 6

CAPTULO XVControl de signos vitalesSandra P. Penagos, Enf. de Urgencias Luz Dary Salazar, Enf. Coordinadora de Enfermera Fanny E. Vera, Enf. de UrgenciasFundacin CardioinfantilBogotINTRODUCCINos signos vitales constituyen una herra- mienta valiosa como indicadores que son

del estado funcional del paciente.

El registro de los signos vitales no debe con- vertirse en una actividad automtica o rutina- ria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte de enfermera, y su interpretacin ade- cuada y oportuna ayuda a la enfermera y al mdico a decidir conductas de manejo.

La determinacin de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de ur- gencia, donde llegan pacientes con gran varie- dad de cuadros clnicos, algunos en estado crtico.DEFINICINLos signos vitales son indicadores que refle- jan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran ser cualificados ni

cuantificados. Los cuatros principales signos vitales son:

1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto.

2. Frecuencia respiratoria.

3. Tensin (presin) arterial.

4. Temperatura.INDICACIONESAl ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.

Cuando el paciente presenta cambios en su condicin funcional.

Segn la prescripcin de enfermera o m- dica, en el paciente estable se requiere con- trol dos veces en cada turno. En el pacien- te en estado crtico la monitorizacin de los signos vitales es una accin permanente.

Antes y despus de un procedimiento diag- nstico o tratamiento invasor o no invasor y de ciruga menor o mayor.

Antes y despus de la administracin de medicamentos que puedan afectar el sis- tema respiratorio o cardiovascular.

PULSO ARTERIALDEFINICINEs la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del co- razn y que resulta en la expansin y con- traccin regular del calibre de las arterias.

La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contrac- cin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatar- se. Asimismo, proporciona informacin sobre el funcionamiento de la vlvula artica.

El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies, manos, cara y cuello. Realmente puede pal- parse en cualquier zona donde una arteria su- perficial pueda ser fcilmente comprimida con- tra una superficie sea.

La velocidad del pulso (latidos por minuto) co- rresponde a la frecuencia cardiaca, la cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emo- cional, fiebre, medicamentos y hemorragias.Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud.

Sexo: despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer.

Ejercicio fsico: la velocidad del pulso aumen- ta con la actividad fsica. En los atletas en re- poso la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normal- mente un estado de bradicardia.

Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la tempe- ratura.

Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen.

Hemorragias: la prdida de sangre mayor de

500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda.

Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema simptico aumentando la actividad cardiaca.Existen nueve puntos anatmicos para la pal- pacin del pulso.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.

Pulso carotdeo: se encuentra en la parte la- teral del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin excesiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin. Tam- poco, se debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flu- jo sanguneo cerebral o, aun, paro cardiaco.

Pulso braquial: se palpa en la cara interna del msculo bceps o en la zona media del espacio antecubital.

Pulso radial: se palpa realizando presin sua- ve sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral lo- calizada debajo del ligamento inguinal.

Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea.

Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrs del malolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.RECOMENDACIONESPARA LA VALORACIN DEL PULSOEl pulso se valora mediante la palpacin utilizando la porcin distal de los dedos n- dice y corazn. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa.

El pulso cardiaco apical, y los tonos car- diacos, se valoran mediante auscultacin con fonendoscopio.

Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contor- no, y en forma simultnea para detectar cambios en la sincronizacin y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asi- mtricos sugieren oclusin arterial.

El paciente debe adoptar una postura c- moda y relajada.

La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca.

Si el paciente ha realizado actividad fsica, es importante esperar entre 10 y 15 minu- tos antes de controlar el pulso.

Valorar las caractersticas del pulso.

Frecuencia: en la tabla 1 se presentan los valores normales de la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad.

Ritmo: el ritmo normal es regular. La irre- gularidad est asociada con trastornos del ritmo como fibrilacin auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventricualres o auriculares prematuras.

Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido. Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fcil- mente palpable, no desaparece de mane- ra intermitente y todos los pulsos son sim- tricos, con elevaciones plenas, fuertes y rpidas. El pulso disminuido, dbil, filiforme o hipoquinsico se asocia con disfuncin ventricular izquierda, hipovolemia o esteno- sis artica. Por el contrario, el pulso fuerte, rpido o hiperquinsico (pulso saltn) refle- ja la eyeccin rpida del ventrculo izquier- do, como en el caso de la regurgictacin artica crnica. La disminucin de la ampli- tud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece, se denomina pulso pa- radjico (derrame pericrdico). Cuando hay irregualridad en el pulso pero a cada pulsa- cin fuerte sigue una dbil se trata de un

TABLA 1. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACAEDADPULSACIONES POR MINUTO

Recin nacido120 170

Lactante menor120 160

Lactante mayor110 130

Nios de 2 a 4 aos100 120

Nios de 6 a 8 aos100 115

Adulto60 80

pulso alternante; este tipo de pulso se en- cuentra en casos de acentuada degenera- cin de la fibra miocrdica.

Elasticidad: es la capacidad de expansin o de deformacin de la pared arterial bajo la onda pulstil. Una arteria normal, por lo general, es lisa, suave y recta. La elastici- dad refleja el estado de los vasos sangu- neos.ALTERACIONES DEL PULSOTaquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico; se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.

Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y la frecuencia est por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.

Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica.

Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones entre

30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fe- nmenos asociados con la contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal.

RESPIRACINDEFINICINLa respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se ex- pulsa el anhdrido carbnico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin.

FASES DE LA VENTILACINLa ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el exte- rior de los pulmones para introducir oxgeno al alvelo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta por las propiedades anatmicas de la pared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores e inferiores.

Inspiracin: fase activa; se inicia con la con- traccin del diafragma y los msculos inter- costales.Espiracin: fase pasiva; depende de la elasti- cidad pulmonar.

En condiciones patolgicas intervienen los msculos accesorios de la inspiracin (esca- lenos y esternocleidomastoideo) y de la espi- racin (abdominales).

FACTORES QUE INFLUYENEl ejercicio por aumento del metabolismo.

El estrs.

El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.Ascenso a grandes alturas, debido a la dis- minucin de la presin parcial (tensin) de oxgeno en el aire ambiente.

Medicamentos que disminuyan la frecuen- cia respiratoria.

La edad.

RECOMENDACIONES PARA LA VALORACINSe valora el patrn respiratorio del pacien-

te. El patrn respiratorio normal se carac- teriza por ser suave, regular, con frecuen- cia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasiona- les. Normalmente, la respiracin no exige esfuerzos y es silenciosa.

Frecuencia respiratoria: en la tabla 2 se presentan los valores normales de frecuen- cia respiratoria.

TABLA 2. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIAEDADRESPIRACIONES POR MINUTO

Recin nacido30 80

Lactante menor20 40

Lactante mayor20 30

Nios de 2 a 4 aos20 30

Nios de 6 a 8 aos20 25

Adulto15 20

HALLAZGOS ANORMALESBradipnea: es la lentitud en el ritmo respira- torio con una frecuencia inferior a 12 respira- ciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, in- feccin respiratoria o pleuritis.

Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis.Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansie- dad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central.

Apnea: es la ausencia de movimientos respi- ratorios.Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es

prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.

Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica.

Ortopnea: es la incapacidad de respirar c- modamente en posicin de decbito.

Respiracin de Kussmaul: respiracin rpi- da (frecuencia mayor de 20 por minuto), pro- funda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metablica.Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protube- rancia y cerebelo.

Respiracin de Biot: se caracteriza por extre- mada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se pre- sentan periodos de apnea. Se observa en me- ningitis y lesiones de protuberancia y bulbo.

PRESIN ARTERIAL (PA)O TENSIN ARTERIAL (TA)DEFINICINEs una medida de la presin que ejerce la san- gre sobre las paredes arteriales en su impul- so a travs de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es la presin de la sangre debi- da a la contraccin de los ventrculos, es de- cir, la presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cuando los ven- trculos se relajan; sta es la presin mnima.

La Presin Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente frmula: Presin sistlica Pre- sin diastlica / 3 + Presin diastlica.

La PA est determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica; por ello la

PA refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.CIFRAS NORMALESEn la tabla 3, se presentan los valores norma- les de presin arterial por grupo de edad.

RECOMENDACIONESEl brazo y el antebrazo deben estar des- nudos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresin inadecuada.

El tamao del manguito debe escogerse de acuerdo con el dimetro del brazo (Ta- bla 4). La desigualdad relativa entre el ta- mao del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, ge- neralmente, se obtienen valores falsos ele- vados y en brazos muy delgados se obtie- nen valores por debajo de lo normal.

TABLA 3. PRESIONES SANGUNEAS NORMALESEdadPresin sistlica (mmHg)Presin diastlica (mmHg)

Lactante60 9030 62

2 aos78 11248 78

8 aos85 11452 85

12 aos95 13558 88

Adulto100 14060 90

TABLA 4. TAMAO DE LOS MANGUITOS DE PRESIN SANGUNEAEdadAncho (cm)Longitud (cm)

Recin nacido2,5 4,05,0 10,0

Lactante6,0 8,012,0 13,5

Nio9,0 10, 017,0 22,5

Adulto, estndar12,0 13,022,0 23,5

Adulto, brazo grande15,530,0

Adulto, muslo18,036,0

El fonendoscopio se coloca sin hacer de- masiada presin sobre el sitio donde se palpa la arteria humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir rui- dos adventicios.

La aplicacin del manguito demasiado flo- jo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal.

El paciente debe dejarse en reposo el tiem- po suficiente (10 a 15 min) antes de la toma de la presin arterial para eliminar la in- fluencia que ejerce el ejercicio previo o cual- quier estado emocional.

Existen factores que afectan la tensin arterial: la edad, en los ancianos se aumen- tan las cifras; el ejercicio, el estrs y la raza. Los varones negros mayores de 35 aos manejan cifras tensionales ms altas que los blancos de la misma edad.

Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presin diastlica >90 mmHg, coartacin o insuficiencia artica) se puede medir en el muslo, idealmente con el paciente en decbito prono, ubicando el pulso poplteo.

ALTERACIONESHipertensin arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensin arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensin est definida, por lo general, con base en la presin diastlica, puesto que es ms estable que la presin sistlica, que responde a gran variedad de estmulos. El diagnstico de hiper- tensin debe hacerse despus de encontrar cifras tensionales altas (diastlica >90 mmHg) en repetidos exmenes al paciente.

Hipotensin arterial: las cifras tensionales sistlicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminucin del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutricin y al- gunas enfermedades neurolgicas. Algunos signos y sntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias.

Hipotensin postural: disminucin de la pre- sin sistlica >15 mmHg y cada de la presin diastlica. Se caracteriza por mareo y snco- pe. Se diagnostica midiendo primero la pre- sin sangunea en decbito supino y repitien- do la medicin con el paciente de pie. El re- sultado normal es ligera o ninguna disminu- cin de la presin sistlica y ligero incremen- to de la presin diastlica.

TEMPERATURADEFINICINEs el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro termorre- gulador est situado en el hipotlamo. Cuan- do la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la tem- peratura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del me- tabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros.

SITIOS PARA LA OBTENCINOral: sublingual utilizando el clsico term- metro de mercurio durante un tiempo apro- ximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la ltima ingesta; se puede to- mar la temperatura mnimo 15 minutos des- pus de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, ex- cepto, en los que estn inconscientes, su-

fren confusin mental, convulsiones, afec- ciones de nariz, boca o garganta y los ni- os menores de 6 aos.

Rectal: lubricar el termmetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7C mayor que la temperatu- ra oral. La temperatura rectal es recomen- dable para el paciente menor de 6 aos, a menos, que se le haya practicado ciruga rectal o presente algn tipo de anormali- dad en el recto.

Axilar: es recomendable en adultos y nios mayores de 6 aos; se deja el termmetro durante cinco minutos. El resutlado es0,5C menor que la temperatura oral.

VALORES NORMALESEn la tabla 5, se muestra los valores norma- les de temperatura segn la edad.

FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURAEdad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminucin de los controles termorreguladores.Ejercicio: por aumento en la produccin de calor.

Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante la ovulacin aumenta la temperatura.

Estrs: la estimulacin del sistema nervio- so simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor.

Medio ambiente: las variaciones extrema- das de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas.HALLAZGOS ANORMALESPirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se presenta aumen- to de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin.Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favore- ce la inadecuada produccin de calor y la apa- ricin de hipotensin, disminucin de la diu- resis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra.

CLASIFICACIN DE LA FIEBRESegn la intensidad de la temperatura.

Febrcula: temperatura hasta 38C.

Fiebre moderada: temperatura entre 38 y

39C.Fiebre alta: temperatura superior a 39C.

Segn la forma de la curva trmica.

Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado.

TABLA 5. VALORES NORMALES TEMPERATURAEdadGrados centgrados (C)

Recin nacido36,1 37,7

Lactante37,2

Nios de 2 a 8 aos37,0

Adulto36,0 37,0

Fiebre remitente: oscilaciones diarias ma- yores de un grado.

Fiebre intermitente: la temperatura descien- de hasta lo normal, para luego ascender nuevamente.Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3C) alternados con pe- riodos de temperatura normal por das o semanas.

LECTURAS RECOMENDADAS1.Agirre A, Corpas A, Llimona A, et al. Enciclopedia de la Enfermera. Editorial Ocano. Barcelona,1998.2.Canobbio M. Trastornos cardiovascualres. Edicio- nes Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.3.Kosier B, Erb G, Olivieri R. Enfermera Fundamen- tal: Conceptos, procesos y prctica. Cuarta Edi- cin. McGraw-Hill Interamericana. Barcelona,1993.4.Rice K. Medicin de la presin arterial en el mus- lo. Nursing. 2000; 18:32-33.5.Sediel H, Ball J, Dains J, et al. Examen fsico.Cuarta edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 19906.Wilson S, Thompson J. Trastornos respiratorios.Ediciones Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.

CAPTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES

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