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Proforma Folio N°

CONTRATANTE

Nombre Rut

Dirección Comuna / Ciudad

E-Mail Teléfono

ASEGURADO: (Si es distinto al Contratante)

Nombre Rut

Dirección Comuna / Ciudad

E-Mail Teléfono

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN - REQUISITO PARA LA EMISIÓN El asegurado autoriza a la compañía a efectuar las notificaciones asociadas a esta póliza por el siguiente medio:

E-Mail al correo electrónico

ANTECEDENTES ACADÉMICOS Especialidad

Fecha de Nacimiento

CUESTIONARIO 1. ¿Ha sufrido alguna vez un accidente o ha padecido de alguna enfermedad de gravedad?

2. ¿Practica usted algún deporte de alto riesgo?

3. ¿Maneja usted vehículos motorizados?

4. ¿Ha sido alguna vez rechazado para un seguro de Accidentes Personales?

COBERTURA Según Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Accidentes Personales incorporada al Depósito de Pólizas de la SVS bajo el código POL 320130667. Extendiéndose exclusivamente a cubrir Cláusula Adicional CAD 320131370 Plan C, Incapacidad Temporal a causa de accidentes o enfermedad, para profesionales independientes.

Incapacidad Temporal a causa de Accidente o Enfermedad Cubre la Incapacidad temporal del profesional, causada por una enfermedad o accidente que ocurran tanto en Chile como en el extranjero y este accidente o enfermedad se encuentre en listado de accidentes y enfermedades cubiertas.

Accidentes: Fracturas, esguinces, quemaduras, caídas y accidentes en general, excluyendo solo aquellos accidentes de alto riesgo sufridos practicando deportes riesgosos, descritos más adelante como “Exclusiones”.

Enfermedades: Enfermedades de etiología infecciosa primaria, de etiología coronaria aguda con infarto del miocardio en evolución y las consistentes en accidentes cerebro vasculares agudos hemorrágicos o trombóticos; y las mencionadas más adelante como “Exclusiones”.

Nota especial: Esta póliza incluye todas aquellas licencias a raíz de un Cáncer

Quedan excluidas de cobertura todas las enfermedades y patologías que no han sido mencionadas en este artículo, haciendo especial mención a las psiquiátricas, sida, enfermedades congénitas o preexistentes y aquellas que no impidan el normal ejercicio de la profesión.

Planes Alternativa Monto mensual por persona Monto tope 6 meses por

persona Prima Bruta Mensual UF

Prima Bruta Anual UF Plan a contratar

1 UF 12,5.- UF 75.- 2 UF 25.- UF 150.- 3 UF 37,5.- UF 225.- 4 UF 50.- UF 300.- 5 UF 75.- UF 450.- 6 UF 150.- UF 900.- 7 UF 225.- UF 1.350.- 8 UF 300.- UF 1.800.-

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Tabla de Indemnización Días de

Incapacidad % Renta Mensual

Días de Incapacidad

% Renta Mensual

Días de Incapacidad

% Renta Mensual

Días de Incapacidad

% Renta Mensual

Días de Incapacidad

% Renta Mensual

6 5% 11 24% 16 44% 21 64% 26 84% 7 8% 12 38% 17 48% 22 68% 27 88% 8 12% 13 32% 18 52% 23 72% 28 92% 9 16% 14 36% 19 56% 24 76% 29 96%

10 20% 15 40% 20 60% 25 80% 30 100% Personas Aseguradas: Médicos y/u Odontólogos pertenecientes a la Asociación de Médicos de Integramédica y Médicos Staff que trabajan en los distintos centros de Integramédica. La relación contractual con Integramédica debe ser certificada por AMEDI. CONDICIONES PARTICULARES Queda expresamente convenido que las licencias médicas con reposo total deberán ser cumplidas en la dirección señalada, por el médico tratante. Queda expresamente convenido que las licencias médicas inferiores a 5 días no tienen cobertura bajo esta póliza. Carencia: este Seguro de Renta no otorga beneficios los 5 primeros días de Licencia Médica por cada evento. Sobre los 5 días se procederá a indemnizar según

Tabla de Indemnización. Pago: se paga el 100% del monto mensual del plan pactado a partir del día 30 de la licencia médica. Entre el día 6 y 29 se paga de acuerdo a Tabla de Indemnización. Período Máximo Indemnizable por evento y acumulado durante la vigencia: 180 días por asegurado. Acreditación y Pago de Siniestro 1. Queda entendido y expresamente convenido entre Asegurado y Asegurador que, no obstante cualquier disposición o estipulación en contrario que pueda figurar

en las condiciones generales y/o particulares de la presente póliza o en la respectiva propuesta, la suma asegurada señalada en las condiciones particulares sólo constituye el límite máximo de la indemnización asumido por la Compañía, toda vez que la indemnización en caso de siniestro cubierto por la presente póliza se regula sobre la base de la renta efectiva del asegurado por el ejercicio libre e independiente de su profesión, sea como persona natural o como miembro de una sociedad de profesionales, correspondiente al período de incapacidad. Sólo se otorgará cobertura a aquellas Sociedades de Profesionales en que el profesional asegurado es el único generador de ingresos y los otros socios actúan pasivamente.

2. En caso de siniestro por incapacidad temporal cubierto por la presente póliza, el Asegurado deberá acreditar: a) La renta efectiva percibida en los últimos 12 meses, mediante la declaración mensual efectuada en el formulario del Servicio de Impuestos Internos,

correspondiente al de declaración y pago simultáneo mensual, formulario 29 del Servicio antes señalado. b) Contar con licencia por incapacidad, debidamente visada por la Institución de Salud Previsional a la que se encuentre afiliado el Asegurado. En caso que el

asegurado no se encuentre afiliado a ninguna Institución de Salud Previsional, acreditar la incapacidad mediante informe del médico tratante, el cual deberá hacerse en el formulario que la Compañía proporcione para tal efecto al Asegurado.

3. Se deja constancia y se estipula lo siguiente: La Compañía determinará la pérdida real de ingreso por la diferencia entre el monto Indemnizado y el ingreso parcial percibido durante el período de licencia. La determinación del porcentaje del monto a indemnizar se aplicará de acuerdo a Tabla de Indemnización. El Asegurado deberá proveer los comprobantes necesarios que para estos efectos solicitará la Compañía. En caso de ampliación de licencia: La ampliación de licencia implicará una reliquidación de las licencias anteriores siempre y cuando los días de incapacidad no hubiesen superado los 30 días. Para efecto del cálculo de la reliquidación de indemnizaciones se determinará una renta diaria en función de la renta mensual indemnizada dividida por 30 días. De igual forma cuando se trate de una sola licencia o de aplicaciones de licencias cuyo período es mayor a 30 días, la indemnización se determinará igualmente en base a una renta diaria. (Renta mensual indemnizada dividido por 30 días).

4. En caso de producirse más de un evento durante el período de vigencia de la póliza la determinación del promedio de renta mensual se realizará de acuerdo a lo señalado en el punto N°1 y N°2 del presente anexo, sumándole las indemnizaciones por siniestros anteriores.

GARANTIAS DE SUSCRIPCION Las personas aseguradas deberán tener entre 24 y 65 años de edad. Adicionalmente se establece que la edad de ingreso máxima es de 65 años y permanencia hasta los 75 años, Quedando excluido cualquier profesional que no cumpla con este requisito. Toda alteración o modificación de la información proporcionada por el Corredor o Asegurado, da derecho a la Compañía a modificar los términos cotizados. EXCLUSIONES Personal y tripulación de aerolíneas. Contaminación radiactiva, sea directa o indirecta. Falta intencional (entendida como duelo, suicidio, intento de suicidio y otros similares). Respecto a terrorismo, huelga, motín y conmoción civil, se cubren riesgos pasivos pero se excluye completamente ataques terroristas por sustancias nucleares,

químicas y/o biológicas. Se considerarán riesgos pasivos cuando el asegurado muere o sufre daños porque están accidentalmente en un lugar cuando ocurre un acto de terrorismo, huelga, motín o conmoción civil.

Riesgos de aviación (excepto como pasajeros que hayan pagado el pasaje o una aeronave completamente licenciada en la cual el asegurado está viajando en calidad distinta a la de miembro de la tripulación).

Actividades deportivas profesionales. Participación en todo tipo de concursos de velocidad distintos a aquellos a pie. Cualquier personal que trabaje: Off shore; o como tripulante de una nave, o tripulante de una aeronave. Todo seguro que cubra fuerzas armadas, ejércitos y grupos de defensa. Policías, guardias de prisión, bomberos, con la excepción de guardias que no pueden portar armas de fuego. Invasión de poderes extranjeros. Resultante del consumo de alcohol o drogas y/o proveniente del tratamiento del profesional contra dichas adicciones. Vuelos chárter (comerciales y no comerciales) excepto cuando el transporte es realizado por líneas aéreas comerciales regulares.

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Trabajos peligrosos y la práctica de riesgos deportivos, tales como: Carreras en auto, Carreras de motores y carreras de lancha motoras, Boxeo, Competencias de surf y windsurf, Navegación a vela de larga distancia, Botes de navegación de grandes cruceros, Andinismo, rappel y espeleología, Escalada libre (montaña vertical o muralla artificial), Buzos profesionales, Buzos amateur, sumergidos en profundidades que excedan 40 metros, Bobsleigh, Salto en bungee, Caza, Carreras decaballo y salto ecuestre, Hípica, Corridas de toro y Rejoneadores, Amansamiento de caballos; rodeos, Ski (sólo saltos), Paracaidismo, Parapentes (para-gliding yhang-gliding), Planeadores.

ANTECEDENTES DEL PAGO FORMA DE PAGO DIA DE PAGO FACTURACIÓN PAGADOR

Contado 5 Contratante Cuotas 10 Asegurado

15 Otro (indicar datos) PAC Vigente Nuevo 20 Nombre PAT Vigente Nuevo 25 RUT

Dirección Contado: efectivo 2% de descuento o 3 cheques al día, 30 y 60 días sin descuento - Interés mensual 0,47% para pagos en cuotas, PAC y PAT

NOTA IMPORTANTE Con la emisión de la presente Propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento en que esta Propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la Póliza. Esta Propuesta forma parte integrante de las condiciones particulares de la póliza y de sus endosos.

DECLARACIÓN DE SINCERIDAD Por este medio declaro y confirmo la veracidad de las declaraciones proporcionadas en este documento, que están completas y son verídicas, y me doy por enterado que cualquier declaración falsa u omisión deliberada implicará la nulidad del seguro.

NOMBRE RUT

CORREDOR

FIRMA CONTRANTE FIRMA

FECHA

No Si

Anticipada Posterior al pago

Vigencia Término Hasta 12:00hrs

PERIODO DE DURACIÓN DEL CONTRATO

Vigencia Inicio Desde 12:00hrs