Contratacion, Facturacion y Glosas

CONTRATACION, FACTURACION Y GLOSAS

ANDRES RICARDO QUINTERO GARCIAESTEBAN TORO TRUJILLO

Contratación

Código Civil de 1887

Según el artículo 1.495, contrato o convención es un acto por el cual una parte se obliga para con otra, a dar, hacer o no hacer algo. En el objeto del contrato de prestación de servicios, la IPS o institución hospitalaria se compromete a atender a los usuarios afiliados a las EPS y/o a las personas bajo responsabilidad del ente territorial, y estas últimas se obligan a pagar una remuneración por el servicio prestado, según las tarifas acordadas.

Propósitos• Mejorar el estado de salud

de la población colombiana• Evitar la progresión y los

desenlaces adversos de la enfermedad

• Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica

• Disminuir las inequidades en salud de la población colombiana.

Objetivo• Garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una

respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad,

integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

Naturaleza Jurídica

Los contratos de prestación de servicios de salud, se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos

contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes

Marco Jurídico

• Los contratos de prestación de servicios de salud se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes.

• Las normas reglamentarias vigentes a contemplar y a adoptar y aplicar en los procesos de negociación y suscripción de los contratos de prestación de servicios de salud, incluyen:

• Ley 1122 de 2007• Decreto 4747 de 2007• Resolución 3047 de 2008• Resolución 416 de 2009• Acuerdo No. 415 del CNSSS de 2009• Conceptos jurídicos del Ministerios de la Proteccion Social No.

299743 y 373653 de 2009, 24995, 29943, 83857, 173470, 224297, 232309, 232313, 232356, 232383 y 235613 de 2010.

• Circular 066 de Diciembre de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud

• Ley 1438 de Enero de 2011.

Modalidades de Contratación

Pago por Capitación

Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago esta constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

Pago por Evento

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL

DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO

RELACIONADO POR DIAGNOSTICO

Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago a constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

REQUERIMIENTOS MINIMOS CONTRATO DE

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

• Término de duración• Monto o los mecanismos que

permitan determinar el valor total del mismo

• Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico

• Servicios contratados• Mecanismos y formas de pago• Tarifas que deben ser aplicadas a

las unidades de pago• Proceso y operación del sistema

de referencia y contrarreferencia

• Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de salud – RIPS

• Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.

• Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones durante la vigencia del acuerdo de voluntades

• Mecanismos para la solución de conflictos• Mecanismos y términos para la liquidación

o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable a cada caso.

FACTURACIÓNGLOSAS Y AUDITORIA

Facturación

• Facturación: Conjunto de procedimientos contables y operativos que realiza el vendedor

para generar una factura.

Facturación

• Factura: Recibo donde se detallan los géneros vendidos o los servicios prestados y su precio, que se ofrece al cliente como justificante del

pago realizado.

Facturación en Salud

• A nivel hospitalario….

Recopilar información que generan los diferentes servicios sobre la atención a un paciente

FACTURA Cobro a la entidad

responsable del pago


Descentralizada

FACTURACIÓN

RADIOLOGÍA

LABORATORIO

HOSPITALIZACIÓN

URGENCIAS

C. EXTERNA

CIRUGÍA

FARMACIA

APOYOS TX


FACTURACIÓN

RADIOLOGÍA

LABORATORIO

HOSPITALIZACIÓN

URGENCIAS

C. EXTERNA

CIRUGÍA

FARMACIA

APOYOS TX

Centralizada


• Errores en el sistema de facturación

SOBREFACTURACIÓN

SUBFACTURACIÓN


Requisitos

Información de la entidad que expide la

factura

Información completa del paciente

Descripción detallada de los servicios

prestados

Firmas


• Información de la entidad que emite la factura

Razón socialNITDirección y teléfonoNúmero consecutivo de la facturaFecha de la factura


• Información del paciente

Nombre y apellidos IdentificaciónNúmero de HCDirección y teléfonoFecha ingreso-egresoNúmero de referencia (remisiones)Estrato socioeconómico o nivel


• Descripción detallada del servicio prestado

Código Concepto Cantidad Valor unitario Valor total acción Valor total factura Valor a cargo del paciente Valor a cargo de la entidad contratante


Proceso

Contratación

Admisiones

Centros de costo o producción

Cargos

Liquidación

Revisión


• Contratación

Minuta del contrato Tipo de contratoOferta de servicioLapso del contratoValor del contrato


• Servicio de Admisiones

Identifica al usuarioVerifica la existencia o no de contratoSolicita autorizacionesRecopila soportesAutoriza actividades o procedimientos


• Centro de costos

Urgencias HospitalizaciónConsulta externa


• Proceso de facturación

LiquidaciónRevisiónProducción de la facturaArmada de cuenta medicaProducción de la cuenta de cobro


• Cuenta de cobro

Nombre de la institución NIT Número de contrato Periodo facturado Valor total por servicios prestados Valor amortización anticipo Valor otras deducciones Valor abono Valor saldo a favor de la institución

REQUERIMIENTOS


• Soportes de la factura

Remisión, referencia y autorización de servicios.Fotocopia del carné y documento de identidadRIPSEpicrísis o resumen de HCFormato de comité de farmacia para

medicamentos no POS


• Soportes de la historia clínica

Epicrísis o resumen de HCHoja de descripción de procedimientos QXHojas de evoluciónHojas de administración de medicamentosHoja de líquidosHoja de enfermería Informe de procedimientos de apoyo DX

AUDITORIA MÉDICA

Auditoria Médica

• Proceso técnico mediante el cual se ejerce control sobre los recursos asignados a la

prestación de servicios de salud.

Auditoria Médica

• Clasificación de las cuentas por tipo de afiliación al S.G.S.S.S

R. Contributivo

Población afiliada cotizante y beneficiaria

Regímenes especiales

Población usuaria de planes adicionales

Auditoria Médica


R.Subsidiado

Población de R. subsidiado usuaria de

servicios no POS-S

Población de R. subsidiado usuaria de

servicios POS-S

Auditoria Médica


Población no asegurada o en condiciones de

pobreza

Población pobre vinculada al SISBEN 1,2,3.

Población pobre vinculada sin clasificación del SISBEN

Población pobre vinculada usuaria de programas

especiales

Auditoria Médica


Población no asegurada con capacidad de pago

Población particular o privada que responde directamente

por su atención

Proceso de Revisión de CuentasPresentación de documentos

DOCUMENTOS

Cuenta de cobroListado consolidadoFacturas individualesSoportes respectivos

Revisión documental y matemática

Derecho del pte a recibir atención Requisitos de las facturasAcciones facturadas contra soportesCorrespondencia de valores con tarifas pactadasCódigosRevisión sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado generalCausas para revisión de auditoria médica

Proceso de Revisión de Cuentas

Derecho del pte a recibir atención Requisitos de las facturasAcciones facturadas contra soportesCorrespondencia de valores con tarifas pactadasCódigosRevisión sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado generalCausas para revisión de auditoria médica


• GLOSA: Objeción o reparo que se indica al encontrar inconsistencias en la revisión de la

cuenta.


• Tipos de glosa… • Transitorio• Definitiva

Carácter

• Médico• Técnico• Administrativo Índole


• Observaciones a la facturación- Aspectos Técnico científico

Con respecto a HC Completa/incompleta/inadecuada

Con respecto a los procedimientos Admisión/estadía/apoyoDX/tratamiento/complicaciones/infecciones/fallecimiento/epicrisis/Dx final


• Observaciones a la facturación- Aspectos Técnicos

Incompatibilidad con los manuales autorizados

Mala codificación de prestaciones% en intervenciones mal aplicadosFactura de insumos o prestaciones incluidos

en los derechos de sala o quirofano


• Observaciones a la facturación- Aspectos administrativos

Errores de suma o calculoFalta de documentación de apoyoPrestación fuera de convenio

Informe de la Glosa

1. Número de folio2. Número de la factura3. Nombres y apellidos del paciente4. Número de la HC5. Código del procedimiento6. Valor de la factura7. Valor de la glosa8. Observaciones y/o inconsistencias

GRACIAS

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