OBJETIVOS Presentar el Continuo de Atención de VIH, conocido como “La

Cascada de Tratamiento del VIH”.

Mostrar modelos gráficos del Continuo de Atención del VIH.

Integrar los modelos de Prevención y Atención del VIH.

Discutir beneficios y retos en la implementación del modelo.

Presentar estrategias y modelos de reducción de brechas en el Continuo de Atención de VIH.

Destacar los beneficios de la PARTICIPACIÓN ACTIVA de las personas/consumidores/pacientes en su atención clínica y en la reducción de las brechas en el Continuo de Atención de VIH

Introducción: El compromiso con la atención de salud es esencial

para el manejo exitoso de la infección por VIH Para el individuo Para los proveedores Para la población en general

Las brechas en el compromiso de la atención de salud

presenta retos en la prevención y el tratamiento del VIH

La Acción requiere repensar la manera en que proveemos servicios de calidad para lograr el manejo integrado del VIH

Introducción: Proceso Continuo De Prevención

El término «proceso continuo de prevención» hace

referencia a una ayuda complementaria a la

información, el apoyo y los servicios relacionados

con el VIH que ofrece una respuesta al desarrollo

de comportamientos, riesgos, vulnerabilidades y

oportunidades de las personas a medida que

avanzan por distintas fases de sus vidas.

Orientaciones terminológicas, octubre de 2011 | ONUSIDA

Compromiso con la salud “El continuum de atención y tratamiento del VIH

comienza desde el momento en el que una persona es

diagnosticada con VIH. El tratamiento efectivo del VIH

abarca más que los medicamentos, incluye también el

acceso a servicios complementarios que promuevan la

salud [y el bienestar] del individuo y aseguren su

retención a través de la cascada de tratamiento y el

alcance de la supresión viral a largo plazo.”

The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection,

Gardner E. et al, Received 4 August 2010; accepted 17 December 2010. Clinical Infectious Diseases 2011;52(6):793–

800 _ The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America.

All rights reserved. Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ on August 12, 2013

Beneficios para el Consumidor de la Prevención,

la Atención Clínica y la Terapia Antiretroviral: Conocer su estado serológico

Enlace a atención clínica

Inicio temprano de terapia antirretroviral

Mantenerse en atención clínica

Supresión de la carga viral

ADHERENCIA a su terapia antirretroviral

ADHERENCIA a atención clínica integrada

Atención a los determinantes sociales

APODERAMIENTO: INTEGRACIÓN ACTIVA EN SU ATENCIÓN CLÍNICA

¿Qué es “La Cascada”? La cascada de tratamiento es una representación

visual de la proporción de personas con VIH diagnosticadas, enlazadas a atención médica, en tratamiento antiretroviral y con carga viral suprimida. Una proporción alta de personas con VIH con cargas virales indetectables es un indicador del éxito de la terapia antirretroviral en la prevención de la transmisión del VIH y un componente importante de los programas para reducir la incidencia.

Cairns, G. Are we underestimating the proportion of virally-suppressed patients in the US? 15 March 2013

www.aidsmap.com/print/Are-we-underestimating-the-proportion-of-virally-suppressed-patients-in-the-US/page/2600686/

Antecedentes Outreach: Engaging People in HIV Care, Summary of a HRSA/HAB 2005

Consultation on Linking PLWH Into Care, August 2006

HIV Care Continuum, Eldred et al AIDS Patient Care STDs 2007;21(Suppl1):S1-

S2; Cheever LW Clin Infect Dis 2007;44:1500-2

The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat

Strategies for Prevention of HIV Infection. Gardner E. et al, Received 4 August

2010; accepted 17 December 2010. Clinical Infectious Diseases

2011;52(6):793–800 _ The Author 2011. Published by Oxford University Press

on behalf of the Infectious Diseases Society of America.

Monitoring HIV Care in the United States: Indicators and Data Systems, Morgan

A. Ford and Carol Mason Spicer, Editors; Committee on Review Data Systems for

Monitoring HIV Care; 329 pgs; Institute of Medicine, 2012

Modelo Cascada descrito inicialmente por Laura Cheever, de HRSA

Varios modelos

Modelo del Dr. Edward Gardner difundido y generalmente aceptado a nivel internacional

Data derivada de dos fuentes:

The National HIV Surveillance System, prevalencia y enlace a cuidado

The Medical Monitoring Project (MMP), retención en cuidado, ART y supresión viral (< 200 copies/mL.)

Datos acumulados hasta el 2009

Beneficios de la Cascada principio organizacional primario para identificar brechas y

oportunidades en el continuo de atención clínica del VIH

Reconoce los beneficios del tratamiento temprano en la salud de los pacientes y en prevenir la transmisión del VIH

Simplicidad, imagen visual con vocabulario común para enfocar las oportunidades de mejoramiento de la calidad del cuidado

Traduce y supera las barreras entre la epidemiología y el cuidado clínico

Enfoca en el entendimiento de los retos en el continuo de atención clínica y establece el marco para hacer los cambios estructurales que mejoren los resultados

Agins, Bruce. The HIV Care Cascade: Facing the Challenges of Scaling Up

Aug 19, 2013 www.medscape.com/viewarticle/809380 Accessed 8/22/2013

La prevención combinada pretende

obtener el máximo impacto en la

prevención del VIH a través de la

combinación de estrategias de

comportamiento, biomédicas y

estructurales basadas en los derechos

humanos y fundamentadas en

evidencias, en el contexto de una

epidemia local bien entendida y

estudiada. El principio de la

prevención combinada es el análisis

de deficiencias «conoce tu epidemia,

conoce tu respuesta». A term coined by Prof K Holmes, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.5

Prevención Combinada de Alto Impacto

Mo

de

lo P

reve

nció

n

VIH

- V

IH+

McNairy, El-Sadr AIDS 2012

Modelo - Continuo Atención VIH +

Eligible

Terapia Enlace

McNairy, El-Sadr AIDS 2012

VIH Positivo

Prueba VIH

Atención VIH

Vinculación,

Asesoramiento,

Monitoreo, Apoyo

Retención,

Asesoramiento,

Monitoreo, Apoyo

Terapia

Antiretroviral

Asesoramiento,

Monitoreo,

Adherencia

Supresión

Viral TAR

Prevención en Continuo Atención VIH -

Negativo

Prueba VIH

Asesoramiento,

Intervención,

Monitoreo y Apoyo

Vinculación,

Asesoramiento,

Apoyo Profilaxis Pre-Exposición,

Condones,

Reducción de Riesgos,

Circuncisión Masculina

Enlace

Asesoramiento,

Apoyo Adherencia (PrEP),

Monitoreo

McNairy, El-Sadr AIDS 2012

Repetición

Prueba VIH

Definiciones Enlace a atención: integrar personas recién

diagnosticadas a atención clínica primaria

Entrada a atención luego del diagnóstico: visita inicial al proveedor de atención de VIH

Retención en atención: asistir a las citas de servicios primarios

Compromiso y envolvimiento en atención clínica: procesos interrelacionados de enlace y retención en atención clínica primaria

Cascade of Care and its relevance to Seek, Test, Treat and Retain Strategy

Carlos del Rio, MD, Emory Center for AIDS Research

Continuum de Atención del VIH

Adapted from

Eldred et al AIDS Patient Care STDs 2007;21(Suppl1):S1-S2

Cheever LW Clin Infect Dis 2007;44:1500-2

Sin atención ni

tratamiento

Enlazado a atención

y tratamiento

Ignora

estado VIH

Conoce su

estado VIH

(sin atención)

Recibe atención

médica, no para

el VIH

Inicia atención

VIH pero la

deja

Atención VIH

intermitente

Enlazado y

comprometido

con atención VIH

No prueba/

nunca recibió

resultados

No referido a

atención /

perdió referido

“Perdidos” Entra y sale Atención

médica

primaria VIH

Para corregir

filtraciones:

• Realización pruebas

• Enlace a atención

VIH

• Supresión viral

• Disminución

infecciosidad

• Reducción

incidencia

Las “filtraciones” en la Cascada

La Cascada de Gardner

Gardner E, et al. CID 2011:52 (Mar 15)

Figure 1 – Example of an HIV cascade of prevention and care for British Columbia

From Hope To Health: Towards

An AIDS-Free Generation,

British Columbia Ministry Of

Health, December 2012 Nú

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Ca

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Vir

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Ind

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Número personas a riesgo de infección pero no infectadas

Número personas infectadas sin diagnosticar

Número personas infectadas no enlazadas a atención

Número personas enlazadas pero no retenidas

Número personas retenidas no necesitan Terapia Antiretroviral

Número personas elegibles no en Terapia Antiretroviral

Número personas no en Adherencia óptima

Número personas Adherentes

con carga viral detectable

Modelo Estadístico

Mejoramiento Calidad

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_

docman&task=doc_view&gid=19442&Itemid=

Retos #1: encontrar DATA para construir la cascada

#2: estandarizar las MÉTRICAS y definiciones: IOM, HHS, HRSA, CDC

#3: Diferencias en contexto: Raza, Edad, Riesgo

#4: Implementación del modelo, estrategias para superar brechas

#5: Impacto de los Determinantes Sociales de la Salud en cada

etapa: ► Discriminación ►Estigma ►Orientación/Identidad Sexual

►Racismo ►Pobreza ► Vivienda ► Empleo ► Nutrición

►Salud mental ►Uso de sustancias ► Riesgo de criminalización

► Transición e integración de personas encarceladas

#6: Efectos de la reforma de salud federal y estatal en la prestación

de servicios

Challenges of the US Cascade of Care, Melanie Thompson, MD, AIDS

Research Consortium of Atlanta, Georgia Department of Public Health

Modelo cierre brechas NY

Intensificar

esfuerzos para

pruebas de

rutina; más

diagnósticos

temprano.

Mejorar

procedimientos

manejo de casos;

facilitar procesos

elegibilidad a

cubierta de salud.

Monitorear sistemas

electrónicos para alcance

comunitario y reenlace de

“perdidos”; atender

determinantes sociales y

grupos de apoyo de pares.

Identificar patrones

adherencia; efectos

secundarios;

consejería;

herramientas de

apoyo.

Acción “[…] las soluciones no requieren de más investigaciones. Requieren

servicios, apoyo y educación para enfocar el estigma asociado al VIH en la industria de la salud y dentro de las comunidades.”

Intervenciones estructurales

Estrategias para normalizar las pruebas de VIH y el enlace a atención en centros primarios y otros entornos clínicos

Colaboraciones sostenibles para mejorar la literacia de VIH

Estrategias y financiamiento de adiestramientos continuos en VIH

Salir de la zona de confort.

Realizar los cambios operacionales necesarios para reducir los retos de las brechas en la cascada.

Fitzpatrick , Lisa. Enough With the HIV Treatment Cascade Research, Let's Do Something About It Already, June 7, 2013

http://www.thebodypro.com/content/71751/enough-with-the-hiv-treatment-cascade-research-let.html

“No basta conocer; debemos aplicar.

No es suficiente desear; debemos actuar.”

—Goethe

Camino al éxito [Proceso atención primaria multidisciplinario –

Comunicación; Conocimiento guías tratamiento VIH]

Retención: determinar fortalezas y debilidades para ofrecer cuidado comprensivo continuo [modelo PCMH]

Evaluación de personal y destrezas, funcionalidad récord médico electrónico, motivación del paciente

Capacidad de atender los determinantes sociales del paciente

Iniciativas de bajo costo y esfuerzo resaltando la importancia de asistir a las citas

Mejoras a procedimientos y recursos existentes

Sitapati, Amy. Implementing QI in HIV Clinics to Improve Retention in Care, Nov 29, 2012

www.medscape.com/viewarticle/775137

Población

Prueba VIH y

Asesoría Enlace ART

Enlace

VIH Negativo

VIH Positivo

PrEP, IUS, ITS Tx, CMMV

Retención, Monitoreo,

Apoyo Repetir

Prueba VIH, Asesoría

Monitoreo, Atención,

Apoyo

Adherencia y Retención

Pre- Intervención

TAR, PMTCT, IUS,

ITS Tx

Individuo

Comunidad Pareja

Pre- Intervención

TAR = Terapia Antiretroviral PMTCT (siglas en inglés) = Prevención Transmisión Madre a Hijo PrEP= Profilaxis Pre-Exposición ITS Tx = Tratamiento Infecciones Transmisión Sexual IUS = Intervención Uso Sustancias CMMV = Circuncisión Masculina Médica Voluntaria

El-Sadr, Wafaa: The US HIV Epidemic: Still Forgotten But Not Gone, AIDS 2012

Interrelaciones en Continuo Atención VIH

Estrategias reducción brechas Pruebas y diagnóstico: aumentar frecuencia y tasas de

pruebas.

[Cada visita es una oportunidad para hablar de riesgos de VIH y ofrecer las pruebas}

Enlace a atención y apoyo: enlace temprano a atención de salud accesible y servicios de apoyo.

[sistema de referidos eficiente a expertos en VIH]

Retención en atención y apoyo en adherencia: mejorar los resultados esperados.

This information was provided by CATIE (the Canadian AIDS Treatment Information Exchange) Available online at:

http://www.catie.ca/en/pif/spring-2013/hiv-treatment-cascade-patching-leaks-improve-hiv-prevention

Retos en Enlace y Retención Elegibilidad Ryan White y MiSalud

Transportación, cuido de niños

Horarios de servicios a tono con las necesidades de las personas que trabajan

Comorbilidades, referidos a otros proveedores

Frecuencia de las citas

Copagos y deducibles

Literacia en temas de salud

Salud mental; uso de sustancias

Retos Terapia Antiretroviral y

Supresión Viral Temor a toxicidades

Costos y deducibles

Revelación de estado serológico

Tratamientos comorbilidades

Efectos secundarios e interacciones

Comprensión de beneficios a largo plazo

Disminución en

Transmisión VIH

Mantenimiento

Supresión Viral

Tratamiento

Inicio atención

Atender inquietudes relacionadas,

e.g. depresión, uso sustancias,

dinámicas de las relaciones

Prevención Antiretroviral Combinada

Pruebas

Intervenciones para Aumentar Pruebas VIH

Adherencia

Terapia

Enlace a

Atención

Inicio Terapia

Antiretroviral

.

HPTN 065: Testing,

Linkage to Care,

Treatment, Plus Lots More

VIH Negativos

Prevención con Positivos,

Asesoría Adherencia

Evaluación Riesgos, PrEP, Asesoría

Adherencia

VIH Positivos

Necesidades de implementación Colaboración continua entre socios federales, estatales y

locales

Integración con Atención Clínica Primaria

Flexibilidad a nivel local de procesos burocráticos

Asistencia técnica a la fuerza laboral

Apoyo a cambio de paradigmas de procedimientos a resultados

Adherencia

Selección de las mejores opciones.

Limitaciones: Definiciones diversas de enlace y retención

Bases de datos no estandarizadas

Recopilación y entrada de datos

Recursos y asistencia técnica para desarrollar la

cascada individual, colectiva, grupal y regional

Recomendaciones Usar datos reales

Coordinar con Sistemas de recopilación de datos existentes: CareWare, Vigilancia Sida, MMP, otros

Definiciones estandarizadas de los indicadores de la cascada

Obtener recursos y asistencia para desarrollarla

Monitorear poblaciones clave: edad, riesgo, género

Monitorear áreas geográficas: local, clínicas, zip codes

Utilizar la cascada para educación y mejoramiento de la calidad

¡Muchas Gracias! Angel L. Hernández-Hernández, BBA

Educador Comunitario Prevención VIH angelhdz2863@hotmail.com

Teléfono: 787-919-6145

Afiliaciones:

Centro de Salud de Lares (Ryan White Part C Consortium Coordinating Grantee), Comité Asesor y Comité Mejoramiento Calidad

Junta Asesora de la Comunidad, ACTU, Recinto Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico

Grupo Planificación de Prevención del VIH en Puerto Rico

Grupo Planificación Ryan White Parte B – Comité Guía de Calidad

Otras Afiliaciones:

AVAC PxROAR (Research, Outreach, Advocacy and Representation) Program. New York.

NMAC TEAM (Treatment Education, Adherence and Mobilization) Navigators. Washington

AIDS Clinical Trials Group – Community Scientific Subcommittee (ACTG-CSS)

HealthHIV Pozitively Healthy Coalition – National Steering Committee