Bogot

Facultad de Derecho, Ciencias Polticas y Sociales

ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR EL PROGRAMA DE ACOMPAAMIENTO ACADMICO

INFORMACIN GENERAL

FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA

NOMBRES APELLIDOS

DOC. IDENTIDAD CC: TI: CDIGO EDAD

DIRECCIN ACTUAL PROPIA FAMILIAR ARRIENDO

DEPARTAMENTO BARRIO ESTRATO

CORREO INSTITUCIONAL ALTERNO

TELEFONOS CELULAR

REFERENCIA FAMILIAR CELULAR

DIRECCIN TELEFONO

INFORMACIN ACADMICA

AO DE INGRESO PROGRAMA CURRICULAR DERECHO CIENCIA POLTICA

MATRICULA N PAPA SEMESTRE ANTERIOR

CREDITOS FALTANTES FUNDAMENTACIN DISCIPLINAR LIBRE ELECCIN

% PLAN DE ESTUDIOS % MATERIAS INSCRITAS CREDITOS INSCRITOS

FACTOR DE RIESGO ACADMICO

SEMESTRES INICIALES FRONTERA REINTEGRO PERMANENCIA

SANCIONES DISCIPLINARIAS SI NO MOTIVO

PARTICIPACIN EN GRUPOS DE INVESTIGACIN

SI NO CUL (Es)

CONDICIONES DE VULNERABILIDAD

ESTUDIANTE EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD SI NO

VISUAL MOTRIZ AUDITIVA COGNITIVA PSICOSOCIAL

DIAGNSTICO MDICO

ANEXA SOPORTES SI NO CANTIDAD DE FOLIOS

ESTUDIANTE PROGRAMA DE ADMISIN ESPECIAL (PAES) SI NO

COMUNIDAD INDGENA

MUNICIPIOS POBRES

MEJORES BACHILLERES

MEJOR BACHILLER (NEGRO, PALENQUERO O RAIZAL)

ESTUDIANTE PROGRAMA ESPECIAL DE ADMISIN Y MOVILIDAD ACADMICA SI NO

SEDE UN CARIBE ORINOQUIA AMAZONIA

VULNERABILIDAD SOCIOECONMICA SI NO

COMPOSICIN FAMILIAR

N PERSONAS A CARGO PARENTESCO

N DE HIJOS

PUNTAJE BSICO DE MATRCULA (PBM)

TRABAJA SI NO EMPRESA /CARGO

BENEFICIARIO PROGRAMA BIENESTAR SI NO CUL?

MACROPROCESO : MISIONAL - FORMACIN Cdigo:

FORMATO: CONSTANCIA DESISTIMIENTO PARTICIPACIN PROGRAMA TUTORAS ESTUDIANTILES

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MOTIVOS DEL DESISTIMIENTO

Con la firma del presente documento el estudiante desiste de participar en el Programa de Tutoras Estudiantiles, a pesar de conocer los factores de riesgo que afectan su desempeo acadmico y las posibles consecuencias respecto al logro de los objetivos de formacin estipulados por el programa

curricular.

FIRMA DEL ESTUDIANTE

MACROPROCESO : MISIONAL - FORMACIN Cdigo:

FORMATO: DESISTIMIENTO PARTICIPACIN PROGRAMA TUTORAS ESTUDIANTILES

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