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INTRODUCCIÓN

La extracción de terceros molares noerupcionados (TMNE) es un procedimientoodontológico común debido a la reconocidaasociación de éstos con el desarrollo de di-versas condiciones patológicas (Stathopouloset al., 2011; Güven et al., 2000). Cuando es-tos dientes se encuentran asintomáticos, esteprocedimiento ha dado en llamarse “profilác-tico” (Van der Sanden et al., 2005) pues con-lleva maniobras interceptivas o de prevenciónpara evitar la potencial aparición de cuadrosclínicos no beneficiosos para el paciente. Sinembargo, la supuesta predictibilidad de estascondiciones y los riesgos que conllevan talesprocedimientos, han postulado una serie dedilemas aun no resueltos y falta de consen-

sos, con argumentos que defienden, cuestio-nan o aceptan bajo ciertos límites esa manio-bra (Güven et al.). Quienes están a favor afir-man que los terceros molares no poseen fun-ción en la cavidad oral, y que al extraerlos sedisminuye no solo la posibilidad de apariciónde enfermedades, sino también el riesgo defractura de ángulo mandibular mandibular enlos molares inferiores, la incidencia de com-plicaciones secundarias a la impactación y lasdesagradables respuestas inflamatorias anteuna eventual cirugía en pacientes ancianos;quienes prefieren conductas más conserva-doras consideran que es mejor esperar la apa-rición de los cambios patológicos antes de in-dicar el procedimiento. Sin embargo los da-

Int. J. Med. Surg. Sci.,1(1):21-30, 2014.

Consideraciones sobre la Extracción Profiláctica de Terceros Molares No

Erupcionados Asintomáticos

Considerations for the Prophylactic Extractionof Asymptomatic Unerupted Third Molars

Gabriel M. Fonseca*,***

FONSECA, G. M. Consideraciones sobre la extracción profiláctica de terceros molares no erupcionadosasintomáticos. Int. J. Med. Surg. Sci., 1(1):21-30, 2014.

RESUMEN: La extracción de terceros molares no erupcionados (TMNE) asintomáticos es conocidacomo “profiláctica” pues pretende anticipar la aparición de reconocidas condiciones patológicas que vandesde simples apiñamientos de los dientes anteriores, hasta el desarrollo de quistes y tumores. Esta su-puesta predictibilidad y los riesgos implícitos que conlleva ese acto quirúrgico han resultado en argumentosque defienden, cuestionan o aceptan bajo ciertos límites esa maniobra con dilemas en la actualidad todavíano resueltos. Sin embargo la actividad clínica parece ser mucho menos juiciosa, con informes que continúanpromoviendo la extracción indiscriminada de TMNE carentes totalmente de síntomas o procesos patológicos.Entendiendo que la extracción profiláctica de TMNE asintomáticos es un tópico recurrente de discusión por surelevancia según las diferentes disciplinas clínicas odontológicas, y que muchas de ellas acotan sus perspec-tivas solo a la clínica o a la biología, se presenta una revisión sobre diferentes consideraciones en estapráctica, se discuten sus riesgos y beneficios, y se exponen algunos dilemas éticos con vista a la promociónde una lex artis odontológica.

PALABRAS CLAVE: Tercer molar; Extracción profiláctica; Riesgo-beneficio.

* Profesor Titular, Cátedra de Anatomía Patológica B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba,Argentina.

** CIMA, Depto. Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

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tos provenientes de la actividad clínica pa-recen ser mucho menos juiciosos: casi el 65%de la población posee al menos un TMNE, yhasta un 40% de éstos han sido extraídos enausencia total de síntomas (Almendros-Mar-qués et al., 2008; Adeyemo, 2006; Costa etal., 2013).

Entendiendo que las extraccionesprofilácticas de TMNE continúan siendo tópicode discusión por sus pertinencias según las di-ferentes ramas clínicas odontológicas, y quemuchas de ellas acotan sus perspectivas soloa la clínica o a la biología, se presenta unarevisión sobre diferentes consideraciones enesta práctica, se postulan sus riesgos y bene-ficios, y se exponen algunos dilemas éticos convista a la promoción de una lex artisodontológica. ¿Se puede predecir la impactación de unTMNE?

Los fenómenos eruptivos establecen unadinámica biológica donde las posiciones y re-laciones espaciales de los gérmenes dentarios,las configuraciones de los arcos y la cronolo-gía de dichos fenómenos van a determinar su-cesos encadenados cuyo resultado podrá es-tablecer o no la normalidad morfofuncional delaparato dentario. Siendo los últimos enerupcionar, los terceros molares se han confi-gurado como los dientes más caprichosos ymenos predecibles en sus relaciones eruptivas,con lo que poder pronosticar cuándo, cómo ydónde van a hacerlo ha sido uno de los mayo-res y más seductores intentos desde hace dé-cadas (Ventä, 2012).

¿Por qué es importante anticipar si unTMNE va a resultar retenido o incluido?. ParaVentä la respuesta no es sencilla ya que la mis-ma cronología irregular de erupción (los ter-ceros molares pueden continuar haciéndolohasta los 26 años de edad) puede generar es-fuerzos y cirugías innecesarias para un dienteque ulteriormente podría llegar a ocupar suespacio en el arco. No es fácil predecir cam-bios de posición o eventuales impactacionesdentarias y menos aún planificar futuros tra-tamientos solo con el apoyo imagenológico.Se han informado certezas de solo un 50% eneste tipo de predicciones.

¿Se puede predecir la aparición de condi-ciones patológicas en relación a un TMNE?

Como se mencionó, la extracciónprofiláctica de TMNE se ha recomendado paraanticiparse y prevenir la aparición de enfer-medades locales (Costa et al.). Aunque exis-ten indicaciones muy precisas para la remo-ción de dientes cuando las patologías estánpresentes (Stathopoulos et al.), la potencia-lidad de estas condiciones anormales no hasido igualmente apoyada. Cuando se hablade evitar caries en la cara distal de los se-gundos molares como justificación de extrac-ción de TMNE (Ventä), se ha referido que estetipo de caries es común incluso con erupcio-nes completas de los terceros molares y quela posición posterior de los mismos favorece-ría una mala higiene y depósito de placabacteriana, elementos de fácil y rutinario con-trol para cualquier paciente que asista a unaconsulta periódica (Costa et al.; Boughner,2013). Similares consideraciones se han he-cho respecto de las extracciones profilácticasde TMNE para prevenir defectos periodontales.Las indicaciones para estas remociones de-ben ser cuidadosamente evaluadas en indivi-duos con periodonto sano en la región delsegundo molar dado que este procedimientoaumenta los riesgos de pérdida de inserciónincluso ocasionando los mismos defectos quese pretendía evitar en el segundo molar (Costaet al.).

Uno de los justificativos más referidospara la extracción profiláctica de TMNE lo com-pone la potencial aparición de quistes y tu-mores. Aunque algunos reportes han sugeri-do la remoción de estos dientes antes de quelos cambios patológicos ocurran, se ha afir-mado que la incidencia de estas condicioneses relativamente baja y no justificaría las ex-tracciones profilácticas (Stathopoulos et al.;Adeyemo). Sobre 9994 terceros molaresimpactados en 7582 pacientes, Güven et al.encontraron 231 quistes (2,31%) y 79 tumo-res (0,79%), de los cuales sólo dos fueronmalignos (0,02%). Stathopoulos et al. encon-traron un escaso 0,27% asociado con el de-sarrollo de ameloblastomas y una nula pre-sencia de neoplasias malignas sobre un totalde 7.782 terceros molares asintomáticos ex-traídos.

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Friedman (2007) asegura que no más del12% de los TMNE están asociados a condicio-nes patológicas, incidencia similar a la de unaapendicitis (10%) o una colecistitis (12%),donde las apendicectomías o colecistectomíasprofilácticas no son procedimientos sanitariosestandarizados. La evidencia científica pareceestablecer que la remoción quirúrgica de TMNEde manera profiláctica no se encuentra sufi-cientemente justificada para esta indicación(Stathopoulos et al.; Adeyemo). ¿Los TMNE predisponen a fracturas pato-lógicas?

Durante mucho tiempo se ha debatido latendencia a las fracturas de ángulo mandibularen presencia de TMNE, razón por la que se haindicado la remoción profiláctica especialmenteen adolescentes y adultos jóvenes con activi-dad deportiva intensa. La mandíbula constitu-ye la estructura ósea del tercio inferior de lacara y es uno de los huesos faciales más fre-cuentemente fracturados; el mecanismo porel cual los terceros molares aumentarían elriesgo de fractura es que al ocupar espacioóseo debilitarían la región angular (Adeyemo).Se ha afirmado que, aunque la evidencia en laliteratura es irrefutable es irrefutable sobre esterespecto, la presencia de TMNE disminuye laincidencia de fracturas condilares pues mini-miza las fuerzas transmitidas a esa región encasos de traumatismos. Dado que las fractu-ras de ángulo son accesibles con reduccionesy estabilizaciones de fácil realización con mí-nimas complicaciones postoperatorias relacióna las homólogas condilares, de las más difíci-les de tratar en la región maxilofacial por suseveridad, secuelas (maloclusión y dañoneurológico) y complicaciones a largo plazo,las remociones profilácticas de TMNEasintomáticos podrían no ser totalmente be-neficiosas (Adeyemo). ¿Se encuentra justificada la extracción deun TMNE como parte de una planificaciónortodóncica?

Se han utilizado otros criterios justifican-do la decisión de extraer un TMNE, los queincluyen indicaciones complementariasortodóncicas, protésicas o rehabilitadoras (Cos-ta et al.). En el primero de los casos, se ha

propuesto la remoción de estos dientes parapoder completar la terapéutica ortodóncica,atentos a predicciones eruptivas y disponibili-dad de espacios (Stathopoulos et al.), tópicode mayor interés para ortodoncistas y ciruja-nos bucomaxilofaciales. Se ha sugerido quelas extracciones de premolares o primero-se-gundo molar por propósitos ortodóncicos de-ben ser realizadas antes de los 20 años deedad, cuando se espera que los tercerosmolares erupcionen y compensen esas pérdi-das (Ventä). Sin embargo, la predicción deerupción es diferente para propósitos de in-vestigación y para uso clínico. En la investiga-ción, la elaboración de medidas puede ser uti-lizada para determinar las mejores variables;en la práctica clínica suelen buscarse métodossimples y sencillos, normalmente sin medicio-nes. En general, se ha enfatizado que la pre-dicción de erupción es relevante solo duranteun periodo corto de tiempo (hasta los 20 añosde edad) (Ventä). Con respecto al mito segúnFriedman de que la presión eruptiva de losTMNE inferiores podría originar apiñamientode los dientes anteriores, el autor afirma quede ninguna manera, el desarrollo de los terce-ros molares sin base firme en un tejido espon-joso, podría originar suficientes fuerzas de em-puje contra otros catorce dientes con raícesya formadas y verticalmente implantadas. ¿Deben extraerse los TMNE de mandíbu-las edéntulas?

La detección de un TMNE asintomáticoen mandíbulas edéntulas puede representarun problema si se planea extraerprofilácticamente. Conociendo que la masaósea mandibular decrece con el correr del tiem-po como resultado de la falta de función, lasaltas probabilidades de fractura deberán sersopesadas con los eventuales beneficios de laextracción. En caso de indicar la remoción, lapotencial fractura deberá ser prevenida con lacolocación de placas quirúrgicas y una planifi-cación protésica adecuada buscando rehabili-taciones estables y biocompatibles. Si se optapor un control y seguimiento de rutina, debe-rá informarse al paciente de que esta opciónterapéutica involucrará numerosas citas y exá-menes, no descartando con ello que deba so-meterse eventualmente al procedimiento qui-rúrgico (Sverzut et al., 2013).


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Diagnóstico del TMNE y toma de decisio-nes quirúrgicas.

Contar et al. (2010) afirman que aunquela extracción de un TMNE es uno de los procedi-mientos quirúrgicos más frecuentes en la ciru-gía oral, este no está exento de complicacionesy que estas van a disminuir su incidencia en lamedida en que se realice un adecuado diagnós-tico y planeamiento prequirúrgico. Los mismosautores afirman que intervenciones prolonga-das son típicamente asociables con mayor do-lor y que este aumenta proporcionalmente conla dificultad quirúrgica. Renton et al. afirmaronen 2001 que el establecer el grado de dificultaden la extracción de terceros molares es funda-mental para desarrollar un tratamiento óptimoy minimizar las complicaciones: la edad del pa-ciente (a mayor edad, mayor dificultad por latendencia a progresar la condensación ósea),el grado de impactación del diente, la forma-ción radicular desfavorable y la proximidad alcanal mandibular (Fig. 1). El correcto diagnós-tico de la impactación dental requiere de unadetallada anamnesis y examen clínico, y el uso

de pruebas complementarias permitirán unatoma correcta de decisiones en el tratamientoya que las diferentes posiciones del TMNE de-terminan patrones particulares de condicionespatológicas presentes (Almendros-Marqués etal.).

La presencia de dos raíces y la divergen-cia o desviación de las mismas puede aumentarconsiderablemente la posibilidad de complica-ciones (Echeverría & Pumarola, 2002). Raspall(2007) denomina extracción complicada a aque-lla que no puede realizarse según la técnica clá-sica con pinzas y que precisa de un abordajequirúrgico complejo, por ejemplo, dividiendo ocortando el diente para poder extraerlo. Estaodontosección se encuentra indicada en diver-gencias radiculares, con curvas importantes ocon presencia de hueso atrapado entre ellas(Raspall). El mismo autor advierte que la ma-yor proximidad al segundo molar va a dificultarademás la extracción y la posibilidad de compli-caciones involucrándolo (Fig. 2). De igual modo,el riesgo de parestesias no es el mismo en to-das las extracciones; es mayor en las

Fig. 1. Paciente sexo femenino de 74 años solicita rehabilitación con implantes oseointegrados en el sectormandibular inferior. La inspección de su ortopantomografía detecta los cuatro TMNE, incluidos y asintomáticos.Debido a las condiciones locales de los TMNE (molares en posiciones dificultosas, pérdidas óseas e importan-te relación de contacto bilateral con nervio alveolar inferior), y las condiciones sistémicas de la paciente(antecedentes severos de cardiopatías, osteoporosis y riesgo alto de fractura con 0,728 gs/cm2 en columnalumbar, T Score de -2,9 según evaluación de densidad mineral ósea), se sugirió la no realización de lasextracciones y la búsqueda de otras alternativas terapéuticas protésicas (Laboratorio de Pericias en Odonto-logía Forense –LPO-, Córdoba, Argentina).


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impactaciones mesioangulares con ángulos en-tre 30 y 45º hacia o contra la cara distal delsegundo molar ya que, de estar totalmente for-mado, las raíces suelen disponerse cercanas alnervio alveolar inferior (Friedman). ¿La edad del paciente influye en la tomade decisiones terapéuticas?

Los estudios indican que a mayor edad,los TMNE parecen ser más difíciles de remover,pueden llevar más tiempo en el procedimientolo que conduciría a un incremento de la inci-dencia de complicaciones asociadas con la ex-tracción. Los 25 años aparecen en muchos re-portes como una edad crítica luego de la cuallas complicaciones aumentan considerablemen-te, las recuperaciones son más complicadas,menos predecibles y menos completas (Pogrel,2012). El incremento de la edad acarrea dificul-tades intrínsecas al mismo procedimiento qui-rúrgico por el continuo desarrollo radicular, ladisminución del espesor periodontal (incluso conla anquilosis consecuente), una mayor esclero-sis mandibular, la presencia de hipercementosis,

o a complicaciones postoperatorias relativas auna mayor propensión a procesos inflamatorios,reparativos dificultosos o infecciosos (algo lógi-co de pensar si se asocian a condicionessistémicas del paciente –diabetes, hipertensión,etc-) (Pogrel).

Aunque la American Association of Oraland Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha reco-mendado que las extracciones de todos los ter-ceros molares sean realizadas en adultos jóve-nes (preferiblemente adolescentes –antes deque las raíces se hayan desarrollado totalmen-te-) para minimizar dolor e infecciónpostextracción, Friedman afirma que este pro-cedimiento es más traumático y doloroso quesimplemente mantenerlos en observación cuan-do están asintomáticos y sanos in situ. ¿Existen riesgos de complicación en las ex-tracciones de TMNE?

Dada la baja incidencia de condiciones pa-tológicas, según Friedman es engañosa la afir-mación de que “menos de tres días de malestar

Fig. 2. Paciente sexo femenino de 31 años consulta por importantes dolores en el segundo molar inferiorizquierdo, posteriores a la extracción del tercer molar inferior izquierdo. A: Radiografía prequirúrgica. Seobserva a ese TMNE impactado parcialmente contra el segundo molar. El TMNE (sin condiciones patológicasy asintomático) presenta sus raíces divergentes con una profunda desviación de la raíz mesial (*) lo quepronostica una extracción tan dificultosa como innecesaria; B: Radiografía postquirúrgica donde puede ob-servarse el alvéolo postextracción del tercer molar y pérdida de sustancia en la raíz distal del segundo molar(círculo), secuela de un procedimiento imprudente de remoción del tercer molar. Las características de estapérdida de sustancia permitieron inferir la acción del instrumental rotatorio en un intento de remoción delTMNE, sin los convenientes recaudos protectivos y en un posicionamiento erróneo tanto en angulación comoprofundización de la fresa quirúrgica (Laboratorio de Pericias en Odontología Forense –LPO-, Córdoba, Ar-gentina).


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o discapacidad son un pequeño precio a pagarsi logran evitarse futuros riesgos de reabsorciónradicular, infecciones y quistes”. Esto ignora losriesgos de accidentes tales como fracturas den-tarias, mandibulares, daño a la articulacióntemporomandibular y, especialmente, parestesiao disestesia permanente. Las complicacionesasociadas con la extirpación de un TMNE nodeben ser subestimadas. La cirugía implica in-cisiones, liberación de periostio, remoción detejido dentario y óseo y suturas. Dolor, inflama-ción y trismus son casi universales después deeste procedimiento, y la incidencia de daño alos nervios alveolar inferior y lingual son altas yen ocasiones permanentes (Adeyemo). Algunascomplicaciones intraoperatorias o post-operatorias tales como fracturas mandibulares,dolor, tumefacción, comunicación oroantral,alveolitis secas, trismos o daño a nervios conparestesias o anestesias consecuentes, son ra-zones que generar escepticismo en el cirujanoal plantear la remoción de TMNE asintomáticos(Stathopoulos et al.). El factor fundamentalinfluenciando la decisión de extraerlos es la per-cepción de riesgo de desarrollar manifestacio-nes clínicas derivadas de la impactación, la edaddel paciente y la posición del molar (Almendros-Marqués et al.).

El riesgo de daño a los nervios alveolarinferior o lingual es una reconocida razón por laque se ha reducido la frecuencia de extracciónde TMNE. Aunque es usualmente temporaria, laparestesia (probable neuropraxia) o la aneste-sia (probable axonotmesis) pueden persistir porun variable plazo de tiempo dependiendo deltipo de lesión (Almendros-Marqués et al.;Adeyemo). Reportes de parestesias del nervioalveolar inferior varían desde un mínimo de1,3% para las temporarias y un 0,33% para laspermanentes hasta un máximo de 4,4% y 1%,respectivamente. Siguiendo a Friedman, y con-siderando que 3,5 millones de personas hansufrido de la misma cantidad de terceros molaresinferiores extraidos anualmente en los EstadosUnidos, la incidencia de parestesias permanen-tes va de 11.500 a 35.000 casos. Considerandoque un 67% de estas cirugías era innecesario,entre 7.739 y 23.450 personas sufrenparestesias permanentes innecesarias cada año.

Las fracturas mandibulares durante o pos-teriores a las extracciones de TMNE han sido

también muy bien reportadas (Adeyemo). Es-tudios biomecánicos realizados por Subbasbraj(2009) han referido que terceros molares in-cluidos parcial o totalmente, originan un puntode debilidad en la mandíbula haciéndola mássusceptible a fracturas. Özçakir-Tomruk & Arslan(2012) han subrayado que de manera previa aestas extracciones, el paciente debería ser in-formado respecto a los riesgos, especialmentede fractura, y que una cuidadosa evaluacióndebe ser realizada para eliminar posibles facto-res de riesgo. Los autores mencionan que lasfracturas producidas durante el procedimientoson resultado de inadecuada instrumentación yaplicación de fuerzas excesivas durante la ex-tracción. Ethunandan et al. (2012) mencionanque el cirujano debería mantener conductas pre-ventivas al evaluar con exactitud el grado deinclusión del tercer molar, realizar una instru-mentación correcta y evitar fuerzas excesivas(Fig. 3). ¿El grado de especialización profesionalpuede influir en las tomas de decisiones oen las complicaciones?

Se ha informado que no existe significa-ción estadística entre el grado de experienciaprofesional y las decisiones de extraer o no unTMNE, aunque los cirujanos orales tienden aindicar más las extracciones que los odontólogosgeneralistas (Almendros-Marqués et al.). La in-seguridad diagnóstica y la falta de protocolospara las extracciones han sido claramente de-mostradas; cuando los odontólogos cuentan conuna buena guía práctica clínica, las indicacio-nes para estos TMNE caen drásticamente (Vander Sanden et al.; Costa et al.).

Barreiro et al. (2010) han encontrado queexiste una tendencia a subestimar las dificulta-des quirúrgicas de las extracciones de los ter-ceros molares por parte de los profesionales congrandes niveles de experiencia. ¿Existen guías o protocolos de práctica clí-nica?

Las guías de práctica clínica han ganadointerés en muchas áreas de las ciencias de lasalud, y han sido definidas como el desarrollosistemático de protocolos para asistir al profe-sional y al paciente en la toma de decisiones


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respecto de específicas situaciones clínicas (Vander Sanden et al.). La extracción profiláctica deun TMNE asintomático suele indicarse para an-ticiparse a futuros problemas y los riesgos de laremoción son aún mínimos. Estas extraccionesvan a indicarse si los eventuales problemas delos TMNE pueden complicar situaciones médi-co-sanitarias generales tales como embarazo,diabetes, accesibilidad a servicios odontológicoso intereses tales como deporte de alta compe-tencia, vida social, etc (Ventä).

Las guías de tratamientos son siempre na-cionales, disponibles para los países específicosdonde han sido publicadas ya que existen noto-rias y reportadas diferencias en cuanto a lascronologías de erupción, morfología dental,métodos de tratamiento, índice de complicacio-nes y compensación de las autoridades. Se hapropuesto emprender un estudio internacionalmulticéntrico enfocado en categorizar para cadapaís las edades de erupción, los índices deimpactación dentaria, la prevalencia de patolo-gías, las indicaciones de tratamiento, los méto-dos de remoción (anestesia local o general;odontólogos generalistas o especialistas; uso de

analgésicos y antibióticos, etc) y las complica-ciones relativas a la extracción (Ventä). Auncuando no logren modificarse sustancialmentelas actitudes clínicas de los profesionalesodontólogos, el lograr disminuir la derivaciónindiscriminada para extracción de estos TMNEparece ser, cuando menos, un efecto más quepositivo de la efectividad de estas guías prácti-cas (Van der Sanden et al.).

DISCUSIÓN

La extracción de un tercer molar es unode los procedimientos quirúrgicos más comu-nes realizados por los odontólogos, y si bienpueden presentarse complicaciones durante elacto, una correcta planificación y el desarrollode una técnica ordenada y protocolizada van apermitir disminuir la incidencia de estas dificul-tades (Contar et al., 2010). Se ha dicho tam-bién que la alta incidencia de complicaciones, yla probabilidad exagerada de que estos molaressufran de enfermedad en el futuro, han deter-minado que en la actualidad, los terceros

Fig. 3. Paciente sexo femenino de 44 años con antecedentes de osteopenia y signos de fractura mandibularconsecuente a extracción de primer y tercer molares inferiores izquierdos. A: Radiografía prequirúrgica; B:Radiografía postquirúrgica donde pueden observarse ambos alveólos postextracción, fractura desfavorablecon desplazamiento del ángulo mandibular a la altura del alvéolo del tercer molar y discontinuidad del canalpara el nervio alveolar inferior (círculo) e irregularidad por fractura coronaria del segundo molar (*), resul-tado de maniobras técnicas excesivas y descontroladas. Pudo corroborarse daño irreversible al nervio alveolarinferior con hiperestesia dolorosa en la hemimandíbula izquierda y parestesia en el hemilabio izquierdo(Laboratorio de Pericias en Odontología Forense –LPO-, Córdoba, Argentina).


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molares sanos o asintomáticos no necesaria-mente deben ser extraídos, en otras palabras,debe realizarse de manera consensuada con elpaciente estableciendo un balance entre riesgoy beneficio respecto de la extracción. El debatesobre los riesgos, méritos y mejores prácticasen la extracción de los terceros molares por le-jos aún continúa desarrollándose. Desde el año2008, la American Public Health Association noapoya las extracciones profilácticas de los TMNE,con similares recomendaciones en otras agen-cias en el Reino Unido, Australia, Bélgica o Sue-cia. En contraste, la AAOMS considera que to-dos los terceros molares –impactados o no-constituyen un riesgo significativo por lo quedeben ser extraídos. De hecho, la AAOMS refu-ta denosta la expresión “extracción profiláctica”pues todos los terceros molares poseen el po-tencial de asociarse con enfermedades, hayanerupcionado o no.

Según Friedman, la cirugía de tercerosmolares es una “industria multibillonaria de dó-lares” (sic) que genera significativos ingresos ala profesión odontológica, particularmente a loscirujanos orales y maxilofaciales; esto es conse-cuencia de algunos mitos y desinformaciones entorno a estos TMNE que aún continúan siendopromulgados por los profesionales: “poseen unaalta incidencia de patologías”; “la remoción tem-prana es menos traumática”; “la presión de erup-ción origina apiñamiento de los dientes anterio-res”; “la posibilidad de aparición de patologíasaumenta con la edad”; “existe un pequeño ries-go de daño en las extracciones”. El mismo autorse explaya afirmando que las dos tendencias res-pecto de estas remociones, a saber: la de quie-nes promulgan que todos los TMNE son poten-cialmente patológicos y deben ser extraídos; y lade quienes afirman que solo los que están aso-ciados a condiciones patológicas deben ser serremovidos, son falaces. Según Friedman, el sis-tema legal, en el cual las decisiones están nor-malmente basadas en normas de la práctica oestándares sanitarios locales o regionales, igno-ra las bases y fundamentos de la evidencia cien-tífica. “Este es el porqué los cirujanos orales ymaxilofaciales usualmente caen en demandas demalpraxis cuando los pacientes resultan daña-dos durante una cirugía convenida. Al fin y al cabo,si el experto dice que la cirugía es necesaria, en-tonces debe serlo”. Según su opinión, el hechoes que la mayoría de los terceros molares, no

necesariamente va a originar condiciones pato-lógicas y el riesgo de lesión iatrogénica prove-niente de la cirugía es mucho mayor que el ries-go de mantener en observación a ese dienteasintomático y sano. Costo, riesgo y beneficio de las extraccio-nes de TMNE

Diez millones de estos dientes son extraí-dos de aproximadamente cinco millones de indi-viduos anualmente solo en los Estados Unidos,con un costo anual que va por encima de los tresbillones de dólares. En Inglaterra y Gales, los gas-tos por extracciones profilácticas entre 1995 y1996 estuvieron aproximadamente en los 5,2millones de libras (Costa et al.). La ausencia dedatos científicos, la morbilidad y el aumento sig-nificativo de los costos de tratamiento, han lleva-do a algunos clínicos a cuestionar la validez cien-tífica de la remoción profiláctica de TMNEasintomáticos o no patológicos. Operar sin unabuena razón involucra gastos innecesarios, cos-tos para el paciente en lucro cesante y complica-ciones postoperatorias y, además, potencialesreclamos legales por malpraxis (por concepto, lavulneración de la lex artis). Adeyemo, citandoreportes finlandeses, ingleses y norteamericanos,afirma que las demandas por daños permanen-tes, la cadena de comprobaciones que se iniciaen las compañías de seguros o el rango hasta de10 días de licencias laborales solicitadas consti-tuyen costos solo justificables si la extracción deTMNE posee apropiadas indicaciones. ¿Cuáles son las indicaciones precisas parala extracción de un TMNE?

Las indicaciones para estas remocionesestán claramente establecidas: presenciasconstatables de celulitis, abscesos, osteomielitis,quistes o tumores odontogénicos, caries norestaurables o lesiones periodontales, o extrac-ciones profilácticas solo en presencia de condi-ciones médicas o quirúrgicas ineludibles. Unprimer episodio de pericoronaritis no debería serconsiderado motivo de extracción salvo que éstesea de gravedad (Friedman); si bien laspericoronaritis recurrentes son generalmenteaceptadas como indicación para estas extrac-ciones, en algunos casos una simple escisiónpara exponer la corona clínica del tercer molarpuede ser suficiente (Adeyemo; Friedman).


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El dilema ético

Según Ciocca Gómez (2010), el pacientetiene derecho a obtener una información sufi-ciente acerca de lo que se le va a hacer, y asídar su consentimiento de forma lo más cons-ciente posible. El propio odontólogo es el en-cargado de exponer el tratamiento planteado,sus peligros y otras posibilidades. El no infor-mar clara y concretamente a los pacientes delos riesgos y alternativas terapéuticas o –sin quemedie la urgencia- proceder sin su consenti-miento o el de sus representantes, constituyeuna inobservancia de reglamentos, expresiónde culpa (cuasi-delito) tan auténtica o real deresponsabilidad odontológica como la negligen-cia, la impericia o la imprudencia.

El paciente debe ser fehacientemente in-formado de las opciones de tratamiento menosinvasivas posibles, de los riesgos inherentes alos procedimientos que se le van a realizar y delos eventuales daños. Por desgracia, suele noproveerse la información suficiente y necesa-ria. Sobre las parestesias labiales y lingualesconsecuentes a las extracciones profilácticas deTMNE, Friedman conjetura sobre cuál sería lareacción de un paciente de saber que podríahaber evitado evitado el definitivo y permanen-te adormecimiento de su mandíbula, labio o len-gua, babeo, mordeduras de labio, mejilla o len-gua, desfiguración, las pérdidas del gusto, de lafacilidad para hablar o incluso para dar un beso,los hormigueos constantes o, en casos más crí-ticos, puntadas de dolor similares a las de unaneuralgia con síntomas que van a afectar tre-mendamente su calidad de vida. La malpraxisen odontología es más común de lo que se ad-mite, pero los recursos de la víctima para com-pensar las pérdidas físicas y financieras están

severamente limitados. Los montos que logranrecuperarse son demasiado pequeños inclusopara cubrir las costas de los abogados. La evi-dencia es convincente como para demostrar quelos más de 7 millones de TMNE extraídos soloen los Estados Unidos de manera profiláctica enprocedimientos que raramente ocupan más deunos 8 minutos pero que generan ingresos anua-les que superan los 500 mil dólares para cadauno de los profesionales, constituye un proble-ma de salud pública. Según Friedman, existeuna epidemia silenciosa de lesiones iatrogénicasque justifica el evitar las extracciones de cual-quier tercer molar en ausencia de condicionespatológicas o un problema específico(Friedman).

Se ha hecho especial hincapié en dos pre-guntas básicas tendientes a la resolución clarade indicaciones y contraindicaciones para la re-moción quirúrgica de los TMNE: 1-¿Cuáles sonlos riesgos para el paciente si se los extrae?? 2-¿Cualés son los riesgosi no se los extrae? Deacuerdo a algunos autores, una indicación fuer-te para la remoción debería ser complementa-da con una contraindicación fuerte de mante-nerlo en boca (Güven et al.). Cada caso requie-re de una evaluación cuidadosa e individual, yla decisión de extraerlos debe fundarse en elbalance de la probabilidad de que un TMNE oca-sione problemas en el futuro y el riesgo o bene-ficios de una cirugía temprana comparada conuna tardía (Stathopoulos et al.; Adeyemo). Aldía de hoy, la decisión terapéutica para planifi-car un tratamiento de TMNE debe basarse en laexistencia de evidencia clínica y científica (Al-mendros-Marqués et al.; Ventä). Las extraccio-nes profilácticas de TMNE en ausencia de espe-cíficas condiciones médicas o quirúrgicas debe-rían ser discontinuadas (Adeyemo; Friedman). FONSECA, G. M. Considerations for the Prophylactic Extraction of Asymptomatic Unerupted Third Molars. Int. J. Med.

Surg. Sci., 1(1):21-30, 2014.

SUMMARY: The extraction of asymptomatic unerupted third molars (TMNE) is called as "prophylactic" since ittry to anticipate the appearance of recognized pathological conditions that ranged from simple dental crowdings tothe development of cysts and tumors. This supposed predictability and the implicit risks of this surgery have resultedin arguments that defend, question or accept under certain limits this procedure with still unresolved dilemmas.Nevertheless the clinical activity seems to be much less judicious, with reports that continue promoting the indiscriminateextraction of TMNE with total lack of symptoms or pathological processes. Since the prophylactic extraction ofasymptomatic TMNE is a recurrent topic of discussion for its relevance according to the different clinical odontologicdisciplines, which many of them enclose its own perspectives only to clinics or to biology, a review on differentconsiderations of this practice is presented, the risks and benefits are discussed, and some ethical dilemmas areexposed to the promotion of a dental lex artis.

KEY WORDS: Third molar; Prophylactic extraction; Risk and benefits.


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Dirección para Correspondencia:Gabriel M. Fonseca, D.D.S., Ph.D.Mariano Moreno 937CordobaZip code: X5000MRSARGENTINA

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Recibido : 08-01-2014Aceptado: 27-01-2014


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