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CONSIDERACIONES PSIQUIA TRICAS SOBRE UN CASO DE TUMOH. CEREBRAL

J. PnAT Ho~1s

Infinitos en número son los tumores frontales hallados en la clínica y descritos por la literatura médir::a. Nosoh·os presentamos en este sen­cillo, a la vez que modesto trabajo, un solo, pero no menos aleccionador, caso clínico.

Siguiendo nuesb·o propósito de hacer una esquemática revisión sin­tomatológica, dejaremos tan sólo constanc1a de que enb·e los síntomas cl{tsicos de la patología del lóbulo frontal deben destacarse : la ataxia frontal, que aparece en los casos en que el tumor ocupa la superficie convexa del lóbulo frontal; los cuadros afásicos que acostumbran a acom­paiíar a los tumores del hemicerebro izquierdo en los sujetos diestros; los reflejos de prehensión descritos por GRASP y la incontinencia de orina.

Tampoco es posible desarrollar, pero sí apuntar, síntomas tao fre­cuentes como: el hambre patológica o bulimia; ni tantos otros fenó­menos de la patología frontal, como son : la parálisis facial de tipo cen­tral; la anosmia. aunque ésta tenga un gran valor de localización, y la hipersomnia, que suele aparecer en los periodos terminales ele toda hi­pertensión craneal.

Nuestro propósito tampoco es entrar en detalles sobre tantos ob·os síntomas al fin magníficamente expuestos en todo libro de texto, tales como: las alteraciones motoras -a título de ejemplo podríanse citar: las crisis epilépticas, las hemiparesias y las hemiplejías; las manifestacio­nes ocuJares con sus alteraciones campimétricas o é}..iasis papilares y las hiperrefiexivas, que suelen presentar los miembros pa.réticos.

Para no cansar al lector exponiendo los puntos que vamos a excluir, prefiero ser conciso y anunciar, de antemano, aquellos que voy a b·atar.

Sin embargo, desearía antes reseñar síntomas terminales tales como: las cefaleas matutinas, los vómitos en cohete, los vértigos en forma de crisis, las parálisis faciales contralaterales y las manifestaciones vegetati­vas tipo bradicardia o hipotensión.

No obstante la enumeración casi lineal de los síntomas expuestos, ·quisiera centrar la atención del posible lector en los trastornos psíquicos ·que acostumbra a presentaF casi todo tumor de lóbulo frontal. Si a pro­pósito extiendo mi exposición sobre este apartado y no sobre los prece­dentes, es porque - y haciendo referencia a unas palabras de BELL­

todo estudio de los tumores frontales debe ser siempre iniciado -diría­mos iniciado y concluido- con los síntomas de la esfera psíquica, dejan-

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do, sin embargo, buena constancia de que dichos trastornos no son pa­tonogmónicos de los tumores fronta les como se cre}'Ó dm·ante mucho tiempo, si bien todos los autores est~ín de acuerdo en la iniciación precoz de los mismos y de que hacen su aparición, generalmente, antes que las mismas manifestaciones hipertensivas. Otrosí, y que comprobaremos en nuestTo caso, es el de que los trastornos más aparatosos y precoces -<:laro está, contintJamos refiriéndonos a la esfera psíquica- acostumbran a en­contrarse -contrariamente a lo que parecería lógico- precisamente en ]ps meningiornas fron tales.

Si se revisan las publicaciones, tanto clásicas como modernas, halla­remos descritos como más habituales los fenómenos que a continuación paso a reseñarles brevemente }' c1ue podríamos dividir en cuatro apar­tados: trastornos del humor, de la actividad, de la inteligencia y de la orientación.

Dentro de los n·astomos del humor destacan la apariencia, muchas veces pueril, infantil, que los pacientes presentan. No son raros tam­poco las fases de initabilidad o exaltación, así como la desaparición de las nociones éticas más elementales que suelen traducirse clínicamente, por erotismo, perversiones sexuales, amoralidad, ele. Debe destacarse den­tro de los cambios del humor, la euforia, en su expresión menor jovia­lidad, asociada frecuentemente a puerilidad, estado al que BRuNS designó con el nombre de umolian, considerando, sin embargo, que dicho sín­toma no es tan sólo patonogmónico. ni tan siquiera tnHY frecuente -las estadísticas reselian su presentaci(m c Lí nica en un 50% de los casos-, Y que es factible de hallarlo como expresión clínica de otras localizacio­nes cerebrales.

El segundo apartado correspondería a los trastornos de la actividad: el enfermo se muestra con una falta de iniciativa, indiferente y apático, con un<~ inmovilidad de su mímica, que hacen recordar la parálisis grr neral en un período avanzado. Presenta también una reducción global de la personalidad, con embotam ien to sensorial y psíquico, al ti empo que muestra una pérdida de su i11tcr6s por el mundo circundante. Acom­paña a este estado apático un mutismo aquinético.

En la esfera intelectual, encontramos una dificultad de atraernos la atención del enfermo, que por otra parte es incapaz de concentrarse; ) denb-o de estos trastornos intelectuales, y como síntoma precoz .6guran los fallos de la memoria, particularmente de la memoria de fijación, al tiempo q11e se ven afectadas fw1damen talmente todas aquellas funciones psíquicas que necesitan de uua integración - síntesis- en el sentido de GoLSTEIN. En tal sentido existen fallos del raciocinio que se eviden­cian, clinicamente, por juicios elementales y simples, a la par que erró­neos.

Son también frecuentísimos, pasajeros cuadros conf usionales, que los autores relacionan esb·echamente con la hipertensión craneal y que afee-

PRAT. TU~rOR CElli:.BilAL 321

tan la orientación espacial, temporal y personal. Síndromes que, junto a los fallos de la memoria, suelen presentarse, precozmente, <tn tes que los mismos síntomas hipertensivos.

Vale la pena de constatar que denb·o de esta riqueza sintomatoló­gica, recogida a través de diversos autores, mayormente son destacados los sin tomas que corresponden a una excitación psíquica, tales como : la euforia, la "morían, la irritabilidad, etc., y que se mencionan en lugar apartado los de expresión inhibitoria, pero casi y únicamente en un seutido de apatía, de inhibición motora, de torpor mental, pero no en un significado de franca alteración de la esfera afectiva por el lado de la tristeza, el llanto y la hiperemotividad, como corresponde a nuestro caso clínico, y que, en los trabajos en que se hace alusión a dichos tras­tomos, sólo se les menciona en un sentido pmamente estadístico.

Una vez hecha esta breve revisión, creo prudente presentarles el caso clínico que ha hecho nos decidiéramos a aportar a la Asociación de Neuropsiquiatría ln presente comunicación, haciendo salvedad, antes, a 11nos breves pero, creo, necesarios comentarios preliminares.

Entre ellos, advertiremos, como hace prudentemente CmcHIL!'USKY,

que los métodos analorooclínicos que tan brillantes adquisiciones per­mitieron hacer a la Neurología en otros terrenos, se han mostrado, con respecto al lóbulo frontal, reacios y avaros, proporcionando solamente, a costa de ingentes esfuerzos, una luz tenue y poco convincente. Ello explic<l que duxante muchos años - continúa diciéndonos-, en las ins­tituciones psjquiátricas de Buenos Aires, en que se practicaban sistemá­ticamente las autopsias, e l hallazgo de Jos tumores frontales era frecuen­te, sin que los clínicos jamás hubiesen pensado en ellos. Errores fáciles de cometer por la gran cantidad de tumores frontales que se presen­tan, clínicamente, como cuadros psiquiátricos pums.

Ello pmeba que cuando J A KO.O afirmaba que no había nada especí­fko para diagnosticar la e>..-is tencia de un tumor frontal, tenia razón, no­minándola a esta dLfcultad diagnóstica, con 1ma irónica pero no menos evidenlc y cierta e>..']?resiÓn, n)a leyenda de Jos tumores deJJóbuJo frontaJn.

Xue~tro caso se tmta de un varón de 59 rdios, casado, de profesión pastor, que visitamos por primera vez en nuestro di!>pensario, en el mes de octubre de 1960.

A11tecedentes familwres· Debe reseñarse que abundan entre sus parientes l o~ trastornos mentales. Sn abuela había tenido, desde siempre, un raro can'tc­lf'J'. Una tia se suicidcí. Otra tía había sido ,.ecluida durante años en un ser­vicio psiqu itHrico.

Arrtecedentes personales: E l paciente no había recibido enseñanza escolar ~tlguna. Casó a los 25 años y sus relaciones rnatrimonialcs e interfamiliares •lleron siempre normales. Como antecedentes patológicos debe destacarse el h:tber ~ufriclo una tifoidea durante su servicio militar, y que hace un año se le chagnosticó un ulcus gástrico.

Enfermedad actual: IJncc un año -precisamente, coincidiendo con su ulcus

322 ANALES . SECCIÓN ESPECIALIDADES

gástrico- el enfermo sufre una contrariedad profesional y empieza a entris­tecerse, debido a que, en su profesión de pastor, le cambiun de tarea: antes cuidaba cabras, ahora tiene que guardar ovejas; ello. representa, aunque nos­otros tal vez no lleguemos a comprenderlo, una gran contraJiedad para aquel hombre enfermo que, en sí, no era sino un hombre primitivo. A pesar de que había sido siempre reservado, poco expresivo y pesimista, n partir de estos momentos se acc:1túan reserva y tristeza.

En mayo ele 1960 --cinco meses .mtes ele verlo po:.: primera vez nosotros pre­sentó unas hematemesis que fueron atribuidas a su uJcus gt1strico. Coincidiendo con estas fechas tuvo algún vómito y se inician tmas ligeras cefaleas.

Desde este momento el enfermo uo solamente se mostraba y sentía triste,

Ftc. t. - 2¡·to·6o. - 11 E.r:.G. ntH'mal. 1'\o se objetivan actualmente altcrnciones de la acthri· dad bioeléctrica cerebral, ni en estado de reposo ni durante la hiperpnca."

sino que aparecieron en él cnSts de llanto. Se vuelve inapetente. Sus fami­liares, además de verle triste y de comprobar los shltomas conjuntos, notan que el paciente se ha vuelto "soso, , pasándose gran parte del día tendido en la cama.

En septiembre - nn mes antes de visitarlo en nuestro dispensario- la io­apetencia pasa a anorexia, al tiempo que aparecen de nuevo cefaleas fronta­les, y por primera vez incontinencia de orina, que da lugar a que el enfermo se orine en la cama y, alguna que otra vez, incluso en plena calle.

El paciente es visto por un internista, al que los familiares consultan por su ulcus, causa, según ellos, de su cuadro clínico ::ctual. El internista, dada

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la intensidad del cuadro psíquico que ofrecía el paciente. lo remitió n nuestra consulta.

Y aquí empieza •la leyenda en el sentido de } AKOB.

E;tplorac·lón. -El enfermo se nos presenta COJ' Facies triste y grasos¡1, ojos hundidos y llorosos. Se muestra coo una actitud inhibida, tanto en In e~fern motora como en la verbal. E l in te PrOgf~ to rio ~e hace difícil, y no sólo porque el enfermo da respuestas breves e iJ 'comp1etas, sino porque, además du su torpor mental, cualquier pregtm ta es ~u ficie11 te para desencadenar en él el lhmto.

Puede apreciársele una intensa pérdida ele la memoria de fijación. Es in­capaz de repetir tres cifras, :10 sólo er ordcr; inverso, sino y también en ,el directo. No sabe interpretar refranes, ni dar definiciones de palabras sencillas.

La exploración neurológica, apare:ltemente, era negativa, su marcha normal y el Romberg también. Su presión arterial mlixima era ele 14.

Dada la apariencia ele organicichd de su cuadro depresivo-apático, so­licitamos un E.E.G. (fig. 1).

Curso.- En vistas de la normalidad de su E.E.G. v de S lL síndrome de­presivo, se le prescribió · un aotidepreo; ivo (narde'zine), a · razón de tres compri­midos d iarios. A los cuatro días de esln medicación desaparece la in~·on ti­neucia de orina, disminuye ostensiblemente su tr·istcza (5-U-60) y recobra el apetito,

No obshlnle y que la mejoría va acentuándose (15-11-60), se solicitó un nuevo E.E.G. (fig. 2).

Fra. •· :- '.S·••·6o. - E..E.G. cuyo dictamen dice "Se objetiva wta <;volutívidad l1aria la "~ormal,:ac-'6" bíacMctrica siendo de notar en la actualidad, la presencta de algunas forma­caone.t ltntificadas delta y' signos irritath'o~ regionales a l!ivel de la !l'OIIa temporal derecha,

en donde se traduce la existencia de un dismet3bolismo neuronal incipiente evolutivo''.

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324 ANAL.l!:S. SECCIÓN ESl'ECJAT.JDADES

Aumentamos la medicación de tres a cuatro comprimidos, y aunque seguía intensificáQdose la mejoría clínica solicitamos un fondo de ojo (26-l.l-60), cuyo dictamen copiamos: u El enfermo presenta un fondo de tipo arterioescleroso 111uy discreto. La papila del ojo izquierdo presenta unos bordes. superior, nasal e inferior, muy borrosos, pero no se ~precia un éstasis claro. En la papila d~?l ojo derecho esa borrosidad de bordes es menos marcada. Resumen : Podría ser un .comienzo de éstasi:; papilar O.I., pol' Jo que recomendamos nueva obser­vación dentro de una tempoi·ada.•

A fines de noviembre, el enfem10, · mucho más locuaz, se queja de que .. siE-nte las carnes coroo muertas, como fríasJ>. Hacen su aparición crisis de sudoración y algún temblor que desaparecen poco después.

Fra. 3· - 9·>2-6o. - E.E.G. anormal: Cuando este trazado se compara con e l prqcticado en f.ecb.a •s-n-6o - ·fig. 2 -, se observa una teu.dilJtcia a la no,~mati.sación del t ra:;ada con ~c.snp~n­c ión OC la asimetrí.t que Se observaba en aquel la fecha, peró persiste un;t ligera lenhftc.~CtOn s ui>alfa y theta de la octívidad de fondo, no obstan te aparece mas estable y mejor integr~da

que la exploración precCdtmtc.

Con fecha 6 de diciembre, enfenno y familia están sumamente compla­cido~ por la ostensible y objetiva 111ejoría experiment.:1da por el paciente. Del cuadro clínico restan, solamente, c!lHtS ligeras cefaleas matutinas. 1\ pe$ar de todo ello, solicitamos de Jmevo utl E.E.G . . (fig. 3). . .

En vísperas de Navidad, el enfermo está clínicamente recuperado y solictta el alta. Gracias al aparente restablecimiento del paciente, la familia, agrade­cida y aunque un poco a regañaclientes, permite que se le practiquen nuevas ex­ploraciones complementarias, entre ellas una artet·iografí.a, tma neumoencefalogrn· fía, \-lll nuevo E.E.G. y un examen de fondo de ojo (14-1-61), cuyo dictamen nos

PR.<\T. TU~IOR CEREBRAL 325

manifiesta: .El enfE'rmo presenta en fondo de O.I. la borrosidad discreta del borde papilar, que permanece inmutable desde la primera observación. Gran é~1asis papilar O.I. w1 tanto atípica, habiendo aumentado con respecto a la observación de fecha 26-ll-60. La visión es igual en ambos ojos. Sería con­veniente un tratamiento con B.l-Bl2 a altns dosis y nueva observación dentro d'c 20 días.,

Nuevo E.E.G. solicitado (fig. 4). Arteriografía (Dr. SoLÉ LLENAS).- 23,1-6.1 (fig. 5). Proyección anteriopostedor (fig. 6) : Neumoencefal.ografía. - Figura 7. En vista de los resultados conseguidos y de un diagnóstico ya cierto, so­

licitamos la colaboración del Dr. LEY, quien nos facilitó el siguiente infor­me: •El paciente fue intervenido el día 3 "de febrero, extirpándose por com­pleto un meningioma parasagiwl adherido al lado derecho de la parte anterior de la hoz del cerebro. •

Al principio de la exposición queda, anticipándome a los hechos clí­nicos, anunciarles los múltiples interrogantes que el caso qtte íbamos a presentarles suscitaría. Llegados a este punto, debemos destacar, entre todos, las siguientes conside1·aciones y comentarios:

f'"·. 4. ••· •2·6o. -.E.E.G. anormal : cu~ndo ~st~ trazado se compar~ con el ¡>rac.t icn~o con 1ee:h.L .9·,l~·ho y aute•·1o1es - Figs. 1, ~ )' 3 - , se observa una prachca normahz.acaón de a ='chvulad fundamental, t>ero persisten moder:u.Jas manifestaciones irrit.:"lti'\"3$ rc~ionales a

niv~l de lns á reas ten:pora lcs medias y anteriores del hemisferio dcrcch<1-.

326 A.'iALES. SECCION ESPECIALIDADES

·• l."~ Ningím lector podd dudar de que el paciente presentaba una apariencia psiquü'ttrica y que eJla hacia pensar en un cuadro depresivo, m!Jcho m<'ts si es valorada su evolución clínica.

2." Que los síntomas psíquicos no podían ser debidos a su cuadro hipertensivo -como clásicamente se describe- , debido a que

3." A los pocos días, con medicación antidepresiva, desaparece la incontinencia de orina, disminuye la tristeza, se ausenta la exprésión de angustia facial y reaparece el apetito. A que a últimos de noviembre ha regresado la inhibición motora y verbal a una aparente normalidad, y a finales de diciembre -dos meses de · iniciado el tratamiento- el pa-

flG. 5· N' J se ohscrvan modiflcaciones a nh·d de la carótida cervical. En el, cliché de (Jerfil aparece la t>orcilm supraclinoidca del \s i fóu" de:;>rim•da, y la porc•ón ¡>rox•!nal de la

arteria cerehral media forma una c urva haci;~. abajo con la concav idad supcraor.

ciente, recuperado, ha vuelto a una tonaüdad afectiva normal, presenta ya unos deseos ele iniciativa, establece una buena relación con el am­biente y solicita el alta.

4." Que los resultados conseguidos no confirman -aunque e11 tlll

solo caso- las afirmaciones hechas por HANTON, PuNET,L, CouLLA.tJT Y el mismo KuNz, ya que consideran que los antidepresivos tenclxían poca 0

ninguna eficacia en los cuadros depresivos reactivos o psicoorgánicos, Y especialmente en 6stos. Como broche de cierre está la casi rotunda afir­mación de 1\'hVELAZ, ~uando en una de sus comunicaciones afl rma que

PRAT. TU~IQII CEREBRAL 32'7

si un cuadro depresivo no mejora con antidepresivos es porque no es endógeno .

. 5.~ Ob·o interrogante planteado es el de valorar debidamente su ulcus y sus hematemesis, presentado, el primero, hacía un año, y las segundas, unos cuatro meses antes de ser visitado.

Si revisamos la literatura al respecto, encontramos 1·eseñas de los auto-

Ftc. 6. .'\parece una desviación de d<~ cent'nttlrt·s en les do~ tercios inferiores de la pericallooa hac:~ el lado opuesto. La rrc l:lOJll lar •e tt1C:JCntra tantbicn desplazada Y, se ob­serva '1cl signe· de la hoz ''. La ccrchrnl posterior aparer-c algo n-chazacla hacia fuera. Entre r.mbas artc1·ias se erlcuentra unn uma a\'::lscular. ocupada por una mnsa tumoral.

impresión: Tumor fro:.tal b.ual cl••rL·r·Jzo. de tiPo a·uascular.

res -OnEHLING y KALLO- qnc cousiguieron melenas y hemalemesis en una mitad ele los animales lesionados en sn di encéfalo; de K01rrs y Mo­GlLN lTSKY, que refieren tres y ocho cnsos, respectivameate, de tumores de mcsencéfalo asociados a ulcus g{,slrico; de GRA.'\'T, que describe dos ulcus de tipo centrógeno asoci•ldo;; a un espongioblastoma y a un epen­dimoma.

328 ANALES SECC!ÓN ESPECIALIDADES

En los comentarios hechos por RoKITru"SJ...'Y se admite también la exis­tencia de úlceras gastroduodenales de origen centrógeno, pero es Bun­UE~KO y colaboradores quienes han puesto fuera de duda que entre los principales factores determinantes de la aparición de un ulcus gastro­duodenal figuran las lesiones de determinadas zonas del sistema ner­vioso. En tal sentido se afirman MASTEN, BUNTS y CuSHb'IG, quienes, concretando ya más, refieren úlceras en relación con lesiones de los cen­tros parasimp~lticos del hipocampo y en varias ocasiones debidos a: abce-

J!1c. 7·- 'Proyección occipito~laca.- Se observa un desplazamier.to del sistema ventricpt¡.r~ septum lúcidum y tercer ventr:culo hacia el lado izquierdo, aproxirua.damente de unos t 0~

ccrüimetros de In linea sagital media.

:sos, encefalitis, tumores frontales qne invadían el cuerpo calloso, o a me-·ningiomas del surco olfatorio. ·

Hechas estas consideraciones, podríase considerar con RossLE ~ue 1os ulcus y hematemesis no son sino una -a veces- segunda en!er­medad producida por un estímulo reflejo del vago a partir de nn pro­rceso primario, que en nuestro caso podría mtJY bien ser el meningioma frontal.

l'RAT. TUMOR CEREBilAL 329

Frc. 8. - Cliché de 11erfil. - l .~s astas frontales a¡mrecen deformadas, y la ele! lado derecho está amputada. ¡;'¡¡;, 9. rmpresión: Tumor frontal bas~l para ventricular

derecho.

ANM, J,;S. SECCIÓN ESPJiC!ALTDADES

6." En este momento podemos comprender ya, porque hemos re­señado la irónica expresión de ]AKOB, ya que hemos podido apreciar, a través de la historia clínica, lo poco consistentes que resultaban Jos síntomas, y C]ue la misma exploración de fondo de ojo, a pesar de in­sinuar, no aprec..:ió ni confirmó un éstasis papilar claro hasta un segundo examen, y <1lU1 en éste la refiere como atípica, proponiendo una nueva observación y un tratamiento con Bl y Bl2.

7 ." Comcnta1io aparte merecen los resultados electroencefalográficos, ya que pudimos observar una mayor incertidumbre e incluso una franca tendencia evolutiva a la normalización bioeléctrica, y que a pesar de que los E .E.G. repetidos insinuaron, ellos no nos proporcionaron una coufilmaciún diagnóstica.

En tal sentido, creemos deben los electroencefalogramas repetirse periódicamente y que, si bien confirman en caso de ser positivos, no nie­gan o excluyen, «per se•, aun ni el caso de que, como en el nuestro, el pacieu te con tratamiento sintomático, remita clínicamente.

8." Las únicas explorac iones que facilitaron un diagnóstico de cer­teza fneron la arteriografía y la neumoencefalografía, y todo ello ya en un período en que el paciente había vuelto a una normalidad aparente, psíquica r fsica.

Como comentario final creemos prudente afirmarnos en el sentido de q11e, hoy por hoy, con tantos métodos diagnósticos, con tantísimos ca~nioos terapéuticos, el psirtuiab·a, como el neurólogo, no debe enca­sil larse en Sil especialidad para tma mejor interpretación de los rotllti­ple~ -r puede que cada día más variados- síndromes que a nuestras manos se confíen.

Cátedra drJ Patología y Clínica. Médicas "A" (Profesor A. PEono-PoNs). Departamento de Medicina Psicoso­miÍtica (Dr. S . . MONTSERRAT). Departamer~to de Elec­troe/lcefalografía (Dres. \'ILA BAoÓ y S.-\.\ISÓ DIEs).